lesión pulmonar aguda/síndrome de distrés respiratorio agudo josé manuel añón elizalde...

Lesión Pulmonar Lesión Pulmonar Aguda/Síndrome de Distrés Aguda/Síndrome de Distrés

Respiratorio AgudoRespiratorio Agudo

José Manuel Añón ElizaldeJosé Manuel Añón Elizalde

Servicio de Medicina IntensivaServicio de Medicina Intensiva

Hospital Virgen de la LuzHospital Virgen de la Luz

Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Acute respiratory distress

in adults. Lancet 1967;2:319-23

Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Acute respiratory distress

in adults. Lancet 1967;2:319-23

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/utils/fref.fcgi?PrId=3048&itool=AbstractPlus-def&uid=18406864&db=pubmed&url=http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140-6736(08)60564-4

DEFINICIÓNDEFINICIÓNDEFINICIÓNDEFINICIÓN

Lesión pulmonar Lesión pulmonar agudaaguda

• Insuficiencia Respiratoria de comienzo agudo

• PaO2/FiO2 < 300 • Infiltrados bilaterales

en Rx tórax• PCP < 18 mm Hg o

ausencia de aumento de presión en AI.

Lesión pulmonar Lesión pulmonar agudaaguda

• Insuficiencia Respiratoria de comienzo agudo

• PaO2/FiO2 < 300 • Infiltrados bilaterales

en Rx tórax• PCP < 18 mm Hg o

ausencia de aumento de presión en AI.

Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al. The Consensus Comittee. Intensive Care Med 1994;20:225-232

Síndrome de Distrés Síndrome de Distrés Respiratorio AgudoRespiratorio Agudo

Los mismos criterios a excepción de PaO2/FiO2 < 200

Síndrome de Distrés Síndrome de Distrés Respiratorio AgudoRespiratorio Agudo

Los mismos criterios a excepción de PaO2/FiO2 < 200

DEFINICIÓNDEFINICIÓNDEFINICIÓNDEFINICIÓN

American-European Consensus Conference (1994)

American-European Consensus Conference (1994)

Sensibilidad: 75%

Sensibilidad: 75%

Especificidad: 84%Especificidad: 84%

Más exacta en el SDRA de origen extrapulmonar

S: 84% vs 61% (p=0,009)

E: 78% vs 69% (p=0,25)

Más exacta en el SDRA de origen extrapulmonar

S: 84% vs 61% (p=0,009)

E: 78% vs 69% (p=0,25)

CAUSAS DE LPA/SDRACAUSAS DE LPA/SDRACAUSAS DE LPA/SDRACAUSAS DE LPA/SDRA

INCIDENCIAINCIDENCIA

LPA/SDRALPA/SDRA

INCIDENCIAINCIDENCIA

LPA/SDRALPA/SDRA

Krafft P, Fridrich P, Pernerstorfer T, Fitzgerald RD, Koc D, Schneider B, et al. The acute respiratory distress syndrome:definitions, severity and clinical outcome. An analysis of 101 clinical investigations. Intensive Care Med. 1996;22:519-29.

Krafft P, Fridrich P, Pernerstorfer T, Fitzgerald RD, Koc D, Schneider B, et al. The acute respiratory distress syndrome:definitions, severity and clinical outcome. An analysis of 101 clinical investigations. Intensive Care Med. 1996;22:519-29.

N=3.264 Pacientes. Mortalidad:

53±22%

N=3.264 Pacientes. Mortalidad:

53±22%

MORTALIDADMORTALIDAD

LPA/SDRALPA/SDRA

MORTALIDADMORTALIDAD

LPA/SDRALPA/SDRA

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

LesiónLesión


LesiónLesión

1. Daño epitelial y endotelial

2. Activación de células inflamatorias

3. Balance entre citokinas pro y anti-inflamatorias

4. Necrosis y apoptosis celular

5. Estrés mecánico en relación con V.M.

6. Factores genéticos (mayor susceptibilidad ante f. riesgo)

1. Daño epitelial y endotelial

2. Activación de células inflamatorias

3. Balance entre citokinas pro y anti-inflamatorias

4. Necrosis y apoptosis celular

5. Estrés mecánico en relación con V.M.

6. Factores genéticos (mayor susceptibilidad ante f. riesgo)

Proliferación y diferenciación de

células tipo II

Proliferación y diferenciación de

células tipo II

Progresiva resolución de la fibrosis

Progresiva resolución de la fibrosis

Repoblación del epitelio bronquial

Macrófago alveolar

Fagocitosis de proteínas

Célula tipo I

Neutrófilo

Apoptosis de neutrófilos

Células tipo II

Fibronectina

Miofibroblasto

Colágeno tipo I y III

Fibroblasto

Macrófago Alveolar

Endocitosis de proteínas

Difusión de proteínas

Reabsorción de líquido alveolar y

proteínas

Reabsorción de líquido alveolar y

proteínas

AguaAcuaporinas

Fagocitosis de neutróficos tras apoptosis

Na+/K+ ATPasa

K+

Na+

Líquido rico en proteínas

Na+

CENa

Cl-


ReparaciónReparación


ReparaciónReparación

•TGF- •b-FCF

•IGF

•PDGF

•TGF- •b-FCF

•IGF

•PDGF

•Señales inhibitorias

•PGE2

•COX-2

•Señales inhibitorias

•PGE2

•COX-2

•KGF

•HGF•KGF

•HGF

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

• Anomalías del intercambio gaseoso (shunt)

• Hipertensión Pulmonar

• Disminución de la Compliance Pulmonar

• Anomalías del intercambio gaseoso (shunt)

• Hipertensión Pulmonar

• Disminución de la Compliance Pulmonar

Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo

Concepto matemático de Concepto matemático de shuntshunt

Concepto matemático de Concepto matemático de shuntshunt

Qs/Qt= CcOQs/Qt= CcO22-CaO-CaO22/CcO/CcO22--CvOCvO22

Estrategias terapéuticasEstrategias terapéuticasEstrategias terapéuticasEstrategias terapéuticas

• Ventilación mecánica Ventilación mecánica • Estrategias coadyuvantes a la Estrategias coadyuvantes a la

ventilación mecánicaventilación mecánica• Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

• Ventilación mecánica Ventilación mecánica • Estrategias coadyuvantes a la Estrategias coadyuvantes a la

ventilación mecánicaventilación mecánica• Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

1.- Ventilación mecánica1.- Ventilación mecánica1970 – 801970 – 80

1.- Ventilación mecánica1.- Ventilación mecánica1970 – 801970 – 80

OBJETIVOS

Normal PaO2 y PaCO2 arteriales ( VT)

OBJETIVOS

Normal PaO2 y PaCO2 arteriales ( VT)

Elevada FiO2

PEEP

Elevada FiO2

PEEP

Elevado volumen

Elevada presión

Elevado volumen

Elevada presión

Barotrauma por elevadas presiones

Det. hemodinámico por PEEP

Lesión por elevada FiO2

E. secundarios

E. secundarios

E. secundarios

E. secundarios

1.- Ventilación mecánica1.- Ventilación mecánica1.- Ventilación mecánica1.- Ventilación mecánica

Apariencia de enfermedad difusa en radiología Apariencia de enfermedad difusa en radiología convencionalconvencionalApariencia de enfermedad difusa en radiología Apariencia de enfermedad difusa en radiología convencionalconvencional

S DRA : Lesión heterogénea

S A N O EN FERM O RECLU T A BLE

M odelo pulmonar de tres zonas

(Gat inoni et al J T hor ac I maging 19 8 6 )

1.- Ventilación mecánica1.- Ventilación mecánica1.- Ventilación mecánica1.- Ventilación mecánica

• “Baby lung” (Gattinoni et al 1987)

• Volutrauma (Dreyfuss et al 1988)

• “Baby lung” (Gattinoni et al 1987)

• Volutrauma (Dreyfuss et al 1988)

Daño producido por ventilación mecánica (VILI)

Liberación de mediadores

inflamatorios, activación celular,

etc

Liberación de mediadores

inflamatorios, activación celular,

etc

Sobredistensión (volutrauma)

Apertura y cierre cíclicos

(atelectrauma)

S.D.R.A

S.D.M.O

S.D.R.A

S.D.M.O

Estrategias de ventilación protectora Prevención de daño pulmonar por

sobredistensión

Estrategias de ventilación protectora Prevención de daño pulmonar por

sobredistensión Nº

pacientes Vol tidal/kg peso Mortalidad (%)

Stewart et al (1998) Brochard et al (1998) Brower et al (1999) ARDS Network (2000)

120

116

52

861

Tradicional/ Protección 12,2/8,1

11,3/7,1

10,2/7,3

11,8/6,2

Tradicional/ Protección

47/50

38/47

46/50

40/31

Nº pacientes

Vol tidal/kg peso Mortalidad (%)

Stewart et al (1998) Brochard et al (1998) Brower et al (1999) ARDS Network (2000)

120

116

52

861

Tradicional/ Protección 12,2/8,1

11,3/7,1

10,2/7,3

11,8/6,2

Tradicional/ Protección

47/50

38/47

46/50

40/31

Estrategias de ventilación protectoraEstrategias de ventilación protectora Prevención de daño pulmonar por Prevención de daño pulmonar por

sobredistensiónsobredistensión

Estrategias de ventilación protectoraEstrategias de ventilación protectora Prevención de daño pulmonar por Prevención de daño pulmonar por

sobredistensiónsobredistensión

ARDS Network. N Engl J Med 2000

• Estrategia tradicional. -VT inicial: 12 ml/kg peso teórico (~9,9 ml/kg medido) -Reducción de 1 ml/kg si

P plat > 50 cm H2O

• Estrategia tradicional. -VT inicial: 12 ml/kg peso teórico (~9,9 ml/kg medido) -Reducción de 1 ml/kg si

P plat > 50 cm H2O

• Estrategia protección –VT a las 4 hs de random: 6 ml/kg peso teórico (~5,2 ml/kg medido) -Reducción de 1 ml/kg si P plat > 30 cm H2O

• Estrategia protección –VT a las 4 hs de random: 6 ml/kg peso teórico (~5,2 ml/kg medido) -Reducción de 1 ml/kg si P plat > 30 cm H2OFR: 6-35 rpm para mantener pH:7,3-7,45

Objetivo: PaO2 55-60 mm Hg o SaO2 88%-95%

N. 861 pacientes

OBJETIVO:OBJETIVO: Mantener oxigenación: PaOMantener oxigenación: PaO22: 55-80 mmHg. : 55-80 mmHg.

SaOSaO22 88%-95% 88%-95%

OBJETIVO:OBJETIVO: Mantener oxigenación: PaOMantener oxigenación: PaO22: 55-80 mmHg. : 55-80 mmHg.

SaOSaO22 88%-95% 88%-95%

ModalidadA/C.

Relación: 1:1-1:3

VtInicial: ajustar hasta 6 ml/kg

Si Ppl >30 Vt: 5 o 4

ml/kg

Si Ppl < 25 y Vt < 6 ml/kg

aumentar Vt 1 ml/kg

FrAjustar para mantener Vm. No

> 35 rpm.

AcidosispH < 7,3 aumentar Fr No >

35 rpm. Si persiste considerar bicarbonato

Acute Respiratory Distress Syndrome Network

FiO2: 0,3-0,4 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

PEEP 5 8 8-10 10 10-14 14 16-18 18

N Engl J Med 1998;338:347-354.

Estrategias de ventilación protectora Prevención de daño pulmonar por atelectraumaEstrategias de ventilación protectora Prevención de daño pulmonar por atelectrauma

http://content.nejm.org/

Estrategias de ventilación protectora Estrategias de ventilación protectora Prevención de VILI por atelectasia al final Prevención de VILI por atelectasia al final

de la espiraciónde la espiración

Estrategias de ventilación protectora Estrategias de ventilación protectora Prevención de VILI por atelectasia al final Prevención de VILI por atelectasia al final

de la espiraciónde la espiración

Estrategia de protección:

• PEEP>PFLEXVT<6 ml/kg.

• Presiones < 20 cm H2O por encima de PEEP.

• Hipercapnia permisiva• Presión limitada

Estrategia de protección:

• PEEP>PFLEXVT<6 ml/kg.

• Presiones < 20 cm H2O por encima de PEEP.

• Hipercapnia permisiva• Presión limitada

Ventilación convencional:

• PEEP óptima.

• VT: 12 ml/kg

• CO2 (35-38 mm Hg)

Ventilación convencional:

• PEEP óptima.

• VT: 12 ml/kg

• CO2 (35-38 mm Hg)

N. 53 pacientes

Amato et al. N Engl J Med 1998;338:347-354.

VT: 360 ml PEEP: 16 Pplateau

32VT: 360 ml PEEP: 16 Pplateau

32

VT: 760 ml PEEP: 7 Pplateau

44VT: 760 ml PEEP: 7 Pplateau

44

Estrategias de ventilación protectoraEstrategias de ventilación protectora Prevención de daño pulmonar por atelectraumaPrevención de daño pulmonar por atelectraumaEstrategias de ventilación protectoraEstrategias de ventilación protectora Prevención de daño pulmonar por atelectraumaPrevención de daño pulmonar por atelectrauma

http://content.nejm.org/

Estrategia de ventilación Estrategia de ventilación protectoraprotectora

Estrategia de ventilación Estrategia de ventilación protectoraprotectora

1. VT corriente bajo

2. Presión plateau < 30 cm H20

1. VT corriente bajo

2. Presión plateau < 30 cm H20

Disminución mortalidad

Disminución mortalidad

¿Nivel de PEEP?

¿Nivel de PEEP óptimo?¿Nivel de PEEP óptimo?

¿Cómo ajustar el nivel de PEEP en la LPA/SDRA?

¿Cómo ajustar el nivel de PEEP en la LPA/SDRA?

¿Ventajas de la PEEP alta frente a niveles de PEEP convencionales?

¿Ventajas de la PEEP alta frente a niveles de PEEP convencionales?

Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, et al. Ventilation Strategy Using Low Tidal Volumes, Recruitment Maneuvers, and High Positive End-Expiratory Pressure for Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome. A Randomized Controlled Trial. JAMA 2008;299:637-645.

Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, et al. Ventilation Strategy Using Low Tidal Volumes, Recruitment Maneuvers, and High Positive End-Expiratory Pressure for Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome. A Randomized Controlled Trial. JAMA 2008;299:637-645.

Sin diferencias significativas en mortalidad hospitalaria, en UCI o durante VM.

Sin diferencias en barotrauma

Diferencias significativas a favor del grupo de PEEP elevada en cuanto a hipoxemia refractaria y necesidad de recurrir a tratamientos de rescate.

Sin diferencias significativas en mortalidad hospitalaria, en UCI o durante VM.

Sin diferencias en barotrauma

Diferencias significativas a favor del grupo de PEEP elevada en cuanto a hipoxemia refractaria y necesidad de recurrir a tratamientos de rescate.

Mercat A, Richard JC, Vielle B, et al. Positive End-Expiratory Pressure Setting in Adults With Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome. A Randomized Controlled Trial. JAMA 2008;299:646-655

Mercat A, Richard JC, Vielle B, et al. Positive End-Expiratory Pressure Setting in Adults With Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome. A Randomized Controlled Trial. JAMA 2008;299:646-655

Sin diferencias significativas en mortalidad.

Diferencias significativas a favor del grupo de PEEP elevada en cuanto a días libres de VM y fracaso de órganos.

Sin diferencias significativas en mortalidad.

Diferencias significativas a favor del grupo de PEEP elevada en cuanto a días libres de VM y fracaso de órganos.

Obj: Determinar si el uso de maniobras de reclutamiento y una estrategia de PEEP decreciente junto con volumenes corrientes bajos en pacientes con SDRA conduce a una menor mortalidad que el protocolo del ARDSnet.

Obj: Determinar si el uso de maniobras de reclutamiento y una estrategia de PEEP decreciente junto con volumenes corrientes bajos en pacientes con SDRA conduce a una menor mortalidad que el protocolo del ARDSnet.

ARDSnet Protocol vs. the Open Lung Approach (O.L.A) for the Ventilatory Management of Severe, Established ARDS: A Global Randomized Controlled Trial

ARDSnet Protocol vs. the Open Lung Approach (O.L.A) for the Ventilatory Management of Severe, Established ARDS: A Global Randomized Controlled Trial

Estudio multicéntrico internacional del que todavía no se conocen

resultados

Estudio multicéntrico internacional del que todavía no se conocen

resultados

2.- Tratamiento 2.- Tratamiento coadyuvante a la VMcoadyuvante a la VM

2.- Tratamiento 2.- Tratamiento coadyuvante a la VMcoadyuvante a la VM

POSICIÓN PRONAPOSICIÓN PRONAPOSICIÓN PRONAPOSICIÓN PRONA

2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A 2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A LA V.M.LA V.M.


•Posición pronaPosición prona

•La primera comunicación del beneficio sobre la oxigenación de la posición prona en pacientes con Insuf. Respiratoria aguda 1976 y 1977*.

•Desde entonces, amplia documentación de su beneficio en el SDRA

•Grado de mejoría variable

•Respuesta sugerida en diferentes estudios 50-70%.

*Douglas WW. Am Rev Respir Dis 1977. Phiel MA. Crit Care Med 1976



• Mecanismos de mejoría en oxigenación

a. Aumento de la CRF, diferencia en el movimiento diafragmático, redistribución de la perfusión a áreas mejor ventiladas (disminución del shunt), mejoría en el G.C, mejoría en aclaramiento de secreciones, etc.

b. Otros estudios: papel del corazón en la compresión de segmentos pulmonares

• Mecanismos de mejoría en oxigenación

a. Aumento de la CRF, diferencia en el movimiento diafragmático, redistribución de la perfusión a áreas mejor ventiladas (disminución del shunt), mejoría en el G.C, mejoría en aclaramiento de secreciones, etc.

b. Otros estudios: papel del corazón en la compresión de segmentos pulmonares



• Mecanismos propuestos de mejoría en la oxigenación

• Albert et al AJRCCM (2000); en sujetos normales en supino el corazón puede ejercer una compresión entre el 16% al 42% del pulmón, mientras solo el 1% al 4% es comprimido en posición prona.

• Malbouisson et al AJRCCM (2000); en pacientes con SDRA el corazón es más grande y más pesado y capaz de producir mayor compresión que en sujetos sanos.

• Mecanismos propuestos de mejoría en la oxigenación

• Albert et al AJRCCM (2000); en sujetos normales en supino el corazón puede ejercer una compresión entre el 16% al 42% del pulmón, mientras solo el 1% al 4% es comprimido en posición prona.

• Malbouisson et al AJRCCM (2000); en pacientes con SDRA el corazón es más grande y más pesado y capaz de producir mayor compresión que en sujetos sanos.

•Múltiples estudios se han llevado a cabo

•Rápida mejoría en la oxigenación (PaO2/FiO2) en 11 estudios.

•Otros categorizaron los pacientes como respondedores o no respondedores (criterios más rigurosos). Analizados colectivamente al menos 460 de 613 pacientes (75%) tenían alguna mejoría en la oxigenación con PPV


Posición pronaPosición prona







Autor N

enfermos Duración

prono Prospect/

Aleat Desenlace Resultado

Gattinoni (N Engl J Med 2001)

Guerin (JAMA 2004)

304

791

> 6 hs/día

> 8 hs/día

Si/Si

Si/Si

Muerte 10 días, al alta de UCI o

a los 60 días

Muerte a los 28 días, 90 días, duración de

VM, incidencia de NAV,

oxigenación

Sin diferencias en mortalidad

Sin diferencias en mortalidad.

Autor N

enfermos Duración

prono Prospect/

Aleat Desenlace Resultado

Gattinoni (N Engl J Med 2001)

Guerin (JAMA 2004)

304

791

> 6 hs/día

> 8 hs/día

Si/Si

Si/Si

Muerte 10 días, al alta de UCI o

a los 60 días

Muerte a los 28 días, 90 días, duración de

VM, incidencia de NAV,

oxigenación

Sin diferencias en mortalidad

Sin diferencias en mortalidad.

N: 136 pacientes (60 supino, 76 prono)

Mortalidad en UCI: 58% en pacientes ventilados en supino y 43% en pacientes ventilados en prono (p = 0.12).

Analisis multivariante: SAPS II a la inclusión (OR, 1.07; p < 0.001), días transcurridos entre el diagnóstico de SDRA y la inclusión (OR, 2.83; p < 0.001), y aleatorización a supino (OR, 2.53; p = 0.03)

N: 136 pacientes (60 supino, 76 prono)

Mortalidad en UCI: 58% en pacientes ventilados en supino y 43% en pacientes ventilados en prono (p = 0.12).

Analisis multivariante: SAPS II a la inclusión (OR, 1.07; p < 0.001), días transcurridos entre el diagnóstico de SDRA y la inclusión (OR, 2.83; p < 0.001), y aleatorización a supino (OR, 2.53; p = 0.03)

Mancebo J, Fernandez R, Blanch L et al. A Multicenter Trial of Prolonged Prone Ventilation in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome 2006; 173: 1233-9

http://ajrccm.atsjournals.org/

N: 40 patients (19 supine, 21 prone)

PaO2/FiO2 tended to be higher in prone than in supine patients after 6 hours (202 ± 78 vs. 165 ± 70 mmHg,p .16); this difference reached statistical significance on day 3 (234 ± 85 vs. 159 ± 78, p .009). Prone-related side effects were minimal and reversible. 60-day survival reached the targeted 15% absolute increase in prone patients (62% vs. 47%) but failed to reach significance due to the small sample.

N: 40 patients (19 supine, 21 prone)

PaO2/FiO2 tended to be higher in prone than in supine patients after 6 hours (202 ± 78 vs. 165 ± 70 mmHg,p .16); this difference reached statistical significance on day 3 (234 ± 85 vs. 159 ± 78, p .009). Prone-related side effects were minimal and reversible. 60-day survival reached the targeted 15% absolute increase in prone patients (62% vs. 47%) but failed to reach significance due to the small sample.

3.- TRATAMIENTO 3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOFARMACOLÓGICO3.- TRATAMIENTO 3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOFARMACOLÓGICO

•OXIDO NÍTRICOOXIDO NÍTRICO

Factor derivado del endotelio con efecto relajante de la musculatura vascular y acción vasodilatadora a

nivel local.

Palmer RMJ, Ferrige AG, Moncada SA. Nature 1987.

3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

OXIDO NÍTRICO INHALADOOXIDO NÍTRICO INHALADO

Vasodilatación en unidades pulmonares sin producir hipotensión

sistémica

Derivación del flujo sanguíneo de zonas no ventiladas a zonas

ventiladas

Mejoría de V/Q Reducción de

PAP

OXIDO NÍTRICO INHALADOOXIDO NÍTRICO INHALADO

Vasodilatación en unidades pulmonares sin producir hipotensión

sistémica

Derivación del flujo sanguíneo de zonas no ventiladas a zonas

ventiladas

Mejoría de V/Q Reducción de

PAP Frostell CG, Blomqvist H, Hedenstierna G et al. Anesthesiology 1993.


•OXIDO NÍTRICOOXIDO NÍTRICO

Primer estudio donde se objetivó el beneficio del NO sobre la

oxigenación en el SDRA utilizando dos fracciones de NO inhalado: 18 y

36 ppm sin encontrar diferencias entre ambas dosis.

Rossaint R et al. N Engl J Med 1993


Estudios Criterios n Dosis (ppm)

Objetivo Respon- dedores

Eficacia

Troncy et al

Dellinger et al (Multicéntrico)

Lundin et al (Multicéntrico)

Payen et al (Multicéntrico)

Taylor RW

(Multicentrico) JAMA 2004

SDRA, ALI

SDRA en 72 horas

SDRA precoz

SDRA en 72 horas

SDRA 72

horas

30

177

180

203

385

0,5-40

1,25-5-20-40-

80

La dosis menor

efectiva

10 5

Eficacia en resultado. Morbilidad

Seguridad

E.fisiológicos

Revertir ALI

Retirada VM al día 28

Días vivos y

desconectados. Mortalidad

80%

60%

67%

60%

Vivos y desconecta dos de VM

(NS) Sin

diferencias en mortalidad o días de VM.

Sin diferencias entre NO (61% ) y control (54% )

Sin diferencias

Sin

diferencias en mortalidad ni

en otros objetivos


•SURFACTANTESURFACTANTE

•Sustancia producida por los neumocitos tipo 2 y compuesta fundamentalmente por fosfolípidos y proteínas (SP-A, SP-B, SP-C, SP-D) cuya función es disminuir la tensión

superficial y evitar el colapso alveolar.

•SURFACTANTESURFACTANTE

•Sustancia producida por los neumocitos tipo 2 y compuesta fundamentalmente por fosfolípidos y proteínas (SP-A, SP-B, SP-C, SP-D) cuya función es disminuir la tensión

superficial y evitar el colapso alveolar.

3.- TRATAMIENTO FARMACOLOGICO3.- TRATAMIENTO FARMACOLOGICOSURFACTANTESURFACTANTE

3.- TRATAMIENTO FARMACOLOGICO3.- TRATAMIENTO FARMACOLOGICOSURFACTANTESURFACTANTE

Autor N

enfermos Surfactante

Prosp/ Rand

Desenlace Resultado

García de Lorenzo A, Añón JM, Gómez

V et al (Med Intensiva 1996)

Anzueto A, Baughman RP,

Guntupalli KK et al (N Engl J Med 1996)

Spragg RG, Lewis JF, Walmrath HD et

al (N Engl J Med 2004)

10

725

448

Porcino

Sintetico

Recombinante

Si/No

Si/Si

Si/Si

Dosis-respuesta

Oxigenación,duración VM, estanciaUCI, mortalidad a los 30 días

Oxigenación,

VM, mortalidad a los 28 días

Sin resultados en conseguir dosis minima

eficaz

Sin diferencias

Sin diferencias

Autor N

enfermos Surfactante

Prosp/ Rand

Desenlace Resultado

García de Lorenzo A, Añón JM, Gómez

V et al (Med Intensiva 1996)

Anzueto A, Baughman RP,

Guntupalli KK et al (N Engl J Med 1996)

Spragg RG, Lewis JF, Walmrath HD et

al (N Engl J Med 2004)

10

725

448

Porcino

Sintetico

Recombinante

Si/No

Si/Si

Si/Si

Dosis-respuesta

Oxigenación,duración VM, estanciaUCI, mortalidad a los 30 días

Oxigenación,

VM, mortalidad a los 28 días

Sin resultados en conseguir dosis minima

eficaz

Sin diferencias

Sin diferencias

Critical Care 2006, 10:R41 (doi:10.1186/cc4851)

6 RCT incluidos:

O. principal: Mortalidad 28-30 días: Sin diferencias

O. secundarios:

Mejoría en oxigenación: Sin diferencias significativas.

Duración de VM y días libres de ella: No pudo someterse a análisis

6 RCT incluidos:

O. principal: Mortalidad 28-30 días: Sin diferencias

O. secundarios:

Mejoría en oxigenación: Sin diferencias significativas.

Duración de VM y días libres de ella: No pudo someterse a análisis


• N-acetylcisteina. RCT. Sin beneficios a altas dosis (Jepsen S et al. Crit Care Med 1992). RCT a dosis moderadas: aceleró la recuperación de LPA. No diferencias en mortalidad (Bernard GR et al. Chest 1997)

• Prostaglandinas (PGE1): sin beneficios RCT. (Bone et al. Chest 1989)

• Ketoconazol: no beneficios RCT. (The ARDS Network . JAMA 2002)

• Pentoxifilina: sin beneficios. Montravers P et al. Chest 1993.

• Ibuprofen. No beneficios. Bernard et al N Engl J Med 1997

• Ventilación líquida (Perfluorocarbono). Sin diferencias en mortalidad o días de VM.

3.- TRATAMIENTO 3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO FARMACOLÓGICO

CorticoidesCorticoides•Fase tardía

Hooper RG & Kearl RA. Chest 1990.

Meduri GU et al. Chest 1991.

Meduri GU et al. Chest 1994.(n: 25 pac. Supervivencia: 86% respond vs 25% No respond)

Kollef & Schuster. N Engl J Med 1995

Meduri GU. JAMA 1998. Estudio con limitaciones. Resultados no concluyentes.


Steinberg KP, et al. Efficacy and Safety of Corticosteroids for Persistent Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2006;354:1671-84

Steinberg KP, et al. Efficacy and Safety of Corticosteroids for Persistent Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2006;354:1671-84

Seguimiento a 180 díasSeguimiento a 180 días

N: 180 pacientes

aleatorizados

N: 180 pacientes

aleatorizados

N: 91 placeboN: 91 placeboN: 89 Metil-

prednisolonaN: 89 Metil-

prednisolona

No beneficios en supervivencia hospitalaria

El inicio de corticoides dos o más semanas tras el comienzo del SDRA se asoció con una mayor mortalidad a los 60 y 180 días que en el grupo de placebo.

Corticoides:

Mejoría en situación hemodinámica

Menor tiempo VM, menos estancia en UCI y menos días en shock durante los primeros 28 días.

No beneficios en supervivencia hospitalaria

El inicio de corticoides dos o más semanas tras el comienzo del SDRA se asoció con una mayor mortalidad a los 60 y 180 días que en el grupo de placebo.

Corticoides:

Mejoría en situación hemodinámica

Menor tiempo VM, menos estancia en UCI y menos días en shock durante los primeros 28 días.

Steinberg KP, et al. N Engl J Med 2006;354:1671-84

Conclusiones: Los resultados no apoyan el uso de metilprednisolona en el SDRA refractario Conclusiones: Los resultados no apoyan el uso de metilprednisolona en el SDRA refractario

CONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONES

• La ventilación mecánica continúa siendo hoy día la base de la terapéutica del SDRA.

Estrategia de protección (Grado de Recomendación A).

• El tratamiento farmacológico con antioxidantes, pentoxifilina, prostaciclina, AINEs y ketoconazol no pueden ser recomendados.


CONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONES

• Óxido nítrico (Grado A), y posición prona (Grado A) no recomendados para

su uso de rutina.

• Terapia con corticoides en fase tardía del SDRA no recomendada (Grado A).


¿Futuro?¿Futuro?¿Futuro?¿Futuro?

Modulación de la Modulación de la respuesta inflamatoria respuesta inflamatoria en el SDRA….en el SDRA….

Polimorfismo Polimorfismo genético…..genético…..

Modulación de la Modulación de la respuesta inflamatoria respuesta inflamatoria en el SDRA….en el SDRA….

Polimorfismo Polimorfismo genético…..genético…..

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