les voies dabord et pathologies en chirurgie thoracique
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LES VOIES D’ABORD ET PATHOLOGIES EN CHIRURGIE THORACIQUE
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Remplacement de la valve aortique et/ou mitrale et/ou tricuspide
Dans quel cas?SténoseInsuffisance
Voie d'abord: sternotomie
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Traitement chirurgical: - prothèse biologique
- soit une homogreffe
- soit par une prothèse mécanique
- soit par une autogreffe
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Plastie mitrale
Voie d'abord: sternotomie
Traitement chirurgical: la réparation de la valve s'effectue lorsque celle-ci n'est pas trop abîmée.
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Pontages aorto-coronarien (PAC)
Dans quel cas? athérosclérose des coronaires = diminution du calibre coronaire = diminution du débit sanguin = ischémie = mort du muscle cardiaque.
Voie d'abord: sternotomie
Traitement chirurgical: CEC ou cœur battant.Le choix des greffons:• les artères mammaires• l’artère radiale• la veine saphène interne
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Bentall
Dans quel cas? Idem RVAo + anévrisme ou dissection aortique de la partie proximale de l'aorte ascendante
Voie d'abord: sternotomie
Technique chirurgicale: remplacement de l’aorte ascendante+ valve aortique : tube en dacron dans lequel s'aboucheront les coronaires et qui contient une prothèse aortique mécanique ou biologique.
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Tyrone David
Dans quel cas? Idem Bentall mais valve aortique en bon état.
Voie d'abord: sternotomie
Traitement chirurgical: Remplacement de la partie proximale de l'aorte ascendante avec inclusion de la prothèse aortique native à l'intérieur du tube de remplacement.
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THV
Dans quel cas? Pour les patients âgés étant à haut risque chirurgical (sternotomie, un arrêt du cœur, une CEC).
Voie d'abord: artère fémorale
Traitement chirurgical: prothèses valvulaires aortiques biologiques introduites dans le coeur à travers des micro-incisions, puis montées sur des guides métalliques pour le positionnement et le déploiement.
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Lobectomie/ Bilobectomie
Voie d'abord: thoracotomie postéro-latérale: 5ème espace intercostal. Le vide laissé par l'exérèse va engendrer des compensations
Ventilation sélective durant l’intervention
Résection musculaire associée
Mise en place de 2 drains (antero supérieur et postero-inferieur)
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Pneumonectomie
Voie d'abord: thoracotomie postéro-latérale
Exérèse complète d'un poumon.
Mêmes compensations que pour la lobectomie.
Drain unique postero inferieur clampé en sortie de bloc ATTENTION: - ne jamais posturer le patient en DL du coté sain
- le risque de posturer le patient sur le coté opéré est l'hernie cardiaque
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Pneumothorax Dans quel cas:
- idiopathique: surtout présent chez les hommes, jeunes, longilignes, tabagiques.
- Rupture de bulles d'emphysème
- maladie génétique: Maladie de Marphan, sd Ehlers Danlos, mucoviscidose
- fracture de côte
- plaie par balle ou arme blanche
- geste médical (ponction pleurale, pose d'une VVC eu niveau des veines sous clavières, ventilation assistée mal réglée ou sous de fortes pressions))
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Symptômes: - douleur thoracique isolée avec ou sans essoufflement suivant
l'étendu du pneumothorax,
- diminution de l'ampliation thoracique,
- diminution voire abolition du MV,
- arrêt de la transmission des vibrations vocales,
- percussion tympanique,
- à la radio pulmonaire une absence de parenchyme pulmonaire avec regroupement du poumon au niveau du hile si le pneumothorax est complet.
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Traitement: - traitement conservateur
- drainage thoracique
- Pleurodèse
- TVA ou mini thoracotomie
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Résection de bulles d’emphysème
Distension parenchymateuse + destruction des parois bronchiques au-delà des bronchioles terminales = cage thoracique + diaphragme en position d'inspiration forcée mais échanges gazeux réduits (zones dilatées ne sont pas des zones d'échanges gazeux) = compression des zones saines.
En clinique: syndrome obstructif et distensif, distention parenchymateuse avec hyperclarté et une horizontalisation des cotes et du diaphragme à la RP.
Voie d'abord: thoracotomie postéro latérale ou TVA.
Traitement chirurgical: réséquer les bulles qui compriment les zones saines et le diaphragme = laisser à nouveau une amplitude suffisante au diaphragme pour qu'il puisse de nouveau jouer son rôle de piston et décomprimer les zones saines = améliorer la circulation sanguine et donc la perfusion.