Page 1/7

27/10/2021 UE2 Clara BLANCHON Pr. FROUDARAKIS Appareil respiratoire Pauline DAVID

Sémiologie tumorale thoracique 40% de personnes sont touchées par la pathologie tumorale thoracique. Les personnes atteintes sont de plus en plus jeunes avec une prédominance de fumeurs, mais aussi de non-fumeurs. Il n’y a pas d’amélioration exceptionnelle des traitements et le pronostic est assez péjoratif. Nous allons nous intéresser dans ce cours à l’étude des signes des cancers thoraciques.

I. Signes généraux =signes non spécifiques.

1. La fièvre

La température normale du corps humain est de 37°C le matin et 37,5°C le soir. Elle est mesurée au niveau cutané, tympanique, buccal, et rectal ; la rectale est la plus fiable, mais actuellement peu utilisée pour des raisons d’hygiène. La recherche de son étiologie passe par l'anamnèse qui porte sur les ATCD, les circonstances du début, les variations quotidiennes, les signes d'accompagnement, la prise médicamenteuse (antipyrétiques). La température augmente par la production de cytokines pyrogènes (TNF, IL1, IL6, IL10, Interféron) au cours de processus infectieux, inflammatoires ou tumoraux et sous l'influence de facteurs endocriniens qui agissent sur le centre hypothalamique. Elle est assez caractéristique au niveau tumoral.

Concernant l’orientation diagnostique la fièvre d'origine tumorale est en principe une fièvre en plateau. La prescription d'un traitement anti inflammatoire, après avoir éliminé l'hypothèse d'une origine infectieuse, entraîne une défervescence thermique immédiate (test diagnostic).

2. L’asthénie

Il s’agit d’une sensation subjective (= s'exprime pour chaque patient différemment) de fatigue et d'incapacité physique. Elle est organique ou psychique. Plus la durée de cette fatigue est longue, plus l'évolution de la maladie est importante. Le cancer est une fatigue musculaire s’accompagnant d’autres signes comme l'altération de l'état général, l'anorexie et l'amaigrissement.

3. L’amaigrissement La formule du poids idéal est calculée par l’IMC (ou BMI) = poids/taille2 et la formule de Lorenz majoritairement. La

formule de Creff est quant à elle moins utilisée car elle tient compte du morphotype. Selon l’OMS, l’IMC définit l’état nutritionnel qui peut être :

- Dénutrition profonde < 14 (cas des patients porteurs de néoplasme) - Dénutrition < 18 - Normal : 18,5 à 25 - Surpoids : > à 25 - Obésité > 30 (risque métabolique modéré = 34, grave >34)

L’anorexie est une forme d’amaigrissement qui correspond à la perte du plaisir ou du besoin de s’alimenter. Elle est

considérée comme grave si l’apport calorique est inférieur à 30% des besoins (=600kcal), c’est le cas des patients avec un IMC < 14. Elle est souvent accompagnée de l’AEG. Lors d’une hospitalisation, on commence par l’évaluation de l’état nutritionnel du patient afin d’adapter la nutrition et le traitement. Cette mesure est importante car la tumeur détourne le métabolisme à son profit. Pour que le traitement soit efficace, il faut que l’état nutritionnel du patient soit bon afin de limiter le risque d’aggravation de la tumeur.

Ce diagramme illustre l’effet plateau. Il s’agit d’une zone de température comprise entre 38 et 38,5°C. Elle est bien supportée par le patient, ne baisse pas et n’implique pas de frissons. La prise d’AINS fait baisser la température par l’inhibition des cytokines au niveau de la tumeur. L’effet est quasi immédiat. Il s’agit d’un moyen de faire le diagnostic du syndrome néoplasique.

Page 2/7

Signes liés à la dénutrition Signes de gravité - Rides, cheveux/ongles cassants - Peau sèche, pâleur, extrémité froide - Fonte musculaire - Constipation - Aménorrhée - Hypotension / bradycardie / hypothermie - Arrêt croissance

- IMC < 14 kg/m2 - Amaigrissement rapide - PA < 80/50 / bradycardie < 50 bpm - Hypothermie - Troubles de la conscience - Hypokaliémie, pancytopénie - Anomalie ECG (onde T négative)

En fonction de la dénutrition il est possible de remettre en forme certains patients afin de pouvoir réaliser un diagnostic. Si le patient n'est pas en état de réaliser des examens, il faut expliquer à l'entourage qu'il n'y a pas d'issue et que le patient va décéder. La prise en charge découle de l'état du patient.

II. Signes fonctionnels = spécifiques

1. La toux La toux est un réflexe déclenché par l'irritation des voies respiratoires qui provoque une expulsion brusque du contenu. La toux est un moyen de défense de l'organisme contre les poussières pénétrant dans l'arbre trachéo-bronchique. On distingue 3 types de poussières de quoi les particules supérieures à 5 microns qui s’insèrent au niveau des gros troncs de la trachée et des bronches (insertion), les particules entre 1 et 5 microns s'insère dans les bronches de petits et moyens calibre (sédimentation) et les particules inférieures à 1 micron passent dans les bronchioles terminales et surtout dans les sacs alvéolaires (diffusion).

La toux est une phase rapide de purification qui apparait dans les premières 24h. Elle est responsable de 80% des défenses de l’organisme contre les poussières qui sont à nouveau expulsées dans le milieu extérieur. C’est un mécanisme physiologique de défense qui permet le drainage bronchique si la toux est productive. Il existe une toux sèche dite irritative donc non productives caractéristiques des cancers du poumon. Les patients atteints de cancer du poumon sont souvent aussi atteints de BPCO qui elle donne une toux productive. L'interrogatoire est très important car le changement de caractère (aigue ou chronique), le mode de survenu et les signes associés à la toux détermineront la prise en charge.

La toux est souvent aussi associée à une hémoptysie qui est un signe d'alarme important notamment chez le fumeur,

en cas de sang dans les crachats il faut prescrire une radio pulmonaire, un scanner ou une fibroscopie bronchique.

Page 3/7

La toux peut être dite aiguë pendant les 4 premières semaines, subaiguë de la 4e à la 8e semaine et chronique au-delà de la 8e semaine, ces 3 types sont susceptibles d'être retrouvés chez un patient cancéreux. L’approche diagnostique de la toux est complexe chez ces patients.

L'interrogatoire est très important entre (antécédents, tabagisme, caractères, mode de survenue, signes associés). Le caractère de la toux peut être

- D’origine tumorale : soit récente, soit aggravation d'une toux chronique (BPCO), souvent sèche, sujet tabagique, non calmé par les antitussifs + hémoptysie, AEG.

- Toux bitonale = avec dysphonie, envahissement tumoral du nerf récurent gauche le plus souvent avec paralysie de la corde vocale gauche.

- Toux rauque (=caverneuse avec écho) = compression de la trachée par une tumeur médiastinale, changement de pression au niveau des cordes vocales.

- Toux au changement de position = pleurésie, provoquée par épanchement pleural (atteinte pleurale secondaire).

2. L’hémoptysie

L’hémoptysie est une expectoration de sang rouge vif, aéré, à la suite d’une toux provenant des voies respiratoires sous glottiques. Il est important de faire le diagnostic différentiel face à l’hématémèse qui est un vomissement de sang venant de l’appareil digestif, face à l’épistaxis qui un écoulement de sang de l'appareil ORL (du nez) et face au saignement buccal qui est un problème stomato dans le cas de patients avec antécédents de soins dentaire et troubles parodontiques. Il existe 2 types de mécanismes de saignement : le premier provenant de la circulation systémique bronchique qui peut être due à une inflammation (bronchite, cancer, dilatation des bronches) ou à une rupture de vaisseaux et le 2e provenant de la circulation pulmonaire (plus complexe) qui consiste au passage de hématies dans les alvéoles (membrane alvéolo capillaire), infection, hyperpression capillaire ou à une embolie pulmonaire. Dans le pas d'une atteinte de la circulation pulmonaire la mort du patient est l'issue la plus fréquente. Elle est due à une défaillance respiratoire et non pas circulatoire, il y a une inondation des alvéoles et une hypoventilation alvéolaire contrairement à l’hémoptysie provenant de la circulation systémique bronchique.

Page 4/7

Rappel : Les artères bronchiques

- 2 à gauche, 1 à droite, naissent de l’aorte descendante en général, plus rarement des artères subclavières, thyroïdiennes et mammaire interne

- Très fines : 0,5 à 2mm sinon risque hémorragique - Faciles à voir grâce à l’insertion d’une petite sonde dans l’aorte,

permettant le diagnostic des fuites et le traitement des patients faisant une hémoptysie à la suite d’une défaillance bronchique (en cas de dilatation bronchique il faut obstruer l’artère bronchique)

L’interrogatoire est important, il porte sur les ATCD, la prise d’anticoagulants, la consommation de tabac, d’alcool, les circonstances de survenue, les signes associées et l’abondance (indique s’il s’agit d’une situation urgente ou non : patient cancéreux avec une hémoptysie peu massive vs hémoptysie massive en cas de rupture d’un vaisseau ou de dilatation des bronches)del’hémoptysie. Chez le patient avec un cancer broncho pulmonaire, la toux est importante, les expectorations hémoptoiques répétées et en petites quantités, avec des signes généraux associés. Chez le sujet tabagique présentant une hémoptysie, on réalise automatiquement un TDM et une bronchoscopie (=fibroscopie bronchique) pour éliminer l’hypothèse de la tumeur. Abondance :

- Faible <50ml - Modérée 50-200ml - Grave >200ml

3. La douleur thoracique

Les signes généraux associés sont à rechercher systématiquement. L’interrogatoire est très important. L’origine peut être :

- Pleurale : positionnelle, rythmée par les mouvements respiratoires, irradiant l’épaule, signifie un épanchement pleural liquidien (cancer, infection) ou aérique (pneumothorax)

- Pariétale thoracique : permanente, rythmée par les mouvements respiratoires, atteinte de la paroi thoracique par carcinome, pneumopathie, infarctus pulmonaire

A différencier de l’angor = angine de poitrine (médiothoracique), de la douleur péricardique (associée à un frottement péricardique), de la douleur œsophagienne (constrictive à la déglutition de type spasme, levée de la douleur au passage des aliments).

Diagnostic différentiel Hémoptysie Hématémèse

Histoire clinique

Toux Maladie respiratoire (BPCO) Dyspnée Répétée (en petites quantités)

Nausées et vomissements Maladie Gastro (cirrhose) Pas de dyspnée Durée limitée (quantité conséquente)

Expectoration Bulles d’air Sang rouge-rosé (provenance des poumons

Pas de bulles d’air Sang marron-noir (provenance de l’estomac)

Examens pH alcalin (des bronches) Macrophages et Polynucléaires neutrophiles

pH acide (de l’estomac) Aliments

Page 5/7

Évolution de la douleur en relation avec la maladie sous-jacente :

- La douleur évolue de façon subaiguë : paroi thoracique - La douleur évolue de façon chronique : EP/ mésothéliome - La douleur évolue de façon aiguë : EP / Pneumopathie

Examen clinique :

- Épanchement pleural liquidien = abolition MV et CV, matité - Envahissement de la paroi = troubles esthésiques, douleur à la pression, tuméfaction palpable si le sujet est maigre

Tumeur de Pancoast :

- Tumeur de l’apex pulmonaire (=dôme pleural) - Douleur du dôme, de l’épaule irradiant au bras et au cou avec des troubles esthésiques MS par atteinte du plexus

brachial - Perte de la force musculaire et hypersudation du MS - Syndrôme de Claude Bernard – Horner : envahissement du sympathique

cervical (ganglion stellaire) àMyosis, ptosis, enophtalmie à Pronostic péjoratif car peu de TTT, tumeurs très évoluées, TTT par chimiothérapie associée à de la radiothérapie

4. La dyspnée

La dyspnée est la perception d'une gêne respiratoire anormale et désagréable. Les mécanismes de cause tumorale sont l’obstruction des voies aériennes (trachée, bronches) qui entraine une dyspnée à évolution rapide aiguë/subaiguë inspiratoire et doit être prise en charge de façon urgente (désobstruction par un bronchoscope) ainsi que l'amputation des volumes, dyspnée à évolution progressive de façon chronique (parenchyme pulmonaire = atélectasie, pleurésie). Examen clinique :

è Signes d'obstruction bronchique - Auscultation : sifflement inspiratoire ou aussi expiratoire mais très rare, il faut évaluer le risque vital pour effectuer

un geste urgent è Signes d’atélectasie - Abolition du murmure vésiculaire - Submatité (partiellement aboli mais pas autant que lors d'un épanchement pleural) à la

percussion - CV augmenté è Signes d’épanchement pleural = pleurésie - Abolition du murmure vésiculaire - Matité à la percussion - CV diminué

Page 6/7

5. Autres syndromes

a) Syndrome cave supérieur

- Tumeur LSD, médiastinale ou ADP droite obstruant la VCS - Œdème en pèlerine intéressant le territoire cave supérieur : les bras,

le cou, la face et le haut du thorax, avec comblement des creux sus-claviculaires

- L'œdème est plus marqué le matin et en décubitus car on a une diminution du retour veineux - Cyanose du territoire cave supérieur augmenté par la toux et

l'effort - Turgescence veineuse bilatérale non pulsatile des veines

jugulaires - Épistaxis et toux avec hémoptysies - Dyspnée, des céphalées, somnolence voire trouble de la

vigilance de fin de nuit car la stase est plus importante la nuit - Sifflement inspiratoire par compression (wheezing)

b) Syndrome de Pierre Marie (paranéoplasique) - Ostéoarthropathie hypertrophiante - Douleurs articulaires - polyarthrite - Hippocratisme digital - Œdème des extrémités - Périostite engainante - Atteinte bilatérale et symétrique - Cause : Inconnue, hypothèse : sécrétion des facteurs de croissance (VEGF, PDGF), CBNPC

(adénocarcinome)

c) Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton (paranéoplasique) - Cause immunologique par présence d'anticorps pathogéniques dirigés contre les canaux calciques. La diminution

de ces canaux entraîne une inhibition de la libération de l'acétylcholine des terminaisons présynaptiques, donc une inhibition de la transmission des messages entre les nerfs et les muscles.

- Sujet jeun (40 ans) porteur d'un CBPC (cancer thoracique) - Triade de symptômes : faiblesse des muscles proximaux, perturbation du système nerveux autonome et diminution

des réflexes tendineux. - Faiblesse musculaire des muscles proximaux (perte des mouvements, difficulté à mastiquer, difficulté à monter les

marches, difficulté à soulever des objets)

d) Syndrome de Cushing (paranéoplasique)

- Sécrétion ectopique d'ACTH, patient porteur d'un CBPC (= cancer thoracique) - Imprégnation corticoïde rapidement installée : aspect Cushinoïde, visage rond avec comblement des creux sus-

claviculaires, prise de poids tronculaire (thorax&cou), fonte musculaire des membres avec faiblesse musculaire notamment du quadriceps.

- Pression artérielle élevée - Diabète - Diagnostic clinique par l'aspect et la rapidité d'installation + sujet fumeur

Page 7/7

e) Syndrome de Swartz-Barter

- Sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique (SIADH). L'ADH entraîne une réabsorption d'eau, régulant l'osmolarité. L'hypersécretion entraine une hyponatrémie de dilution.

- Diminution de la diurèse - Hypoosmolarité plasmatique <280mmol/kg - Excrétion rénale de Na+ maintenue normale >20meg/L - Osmolarité rénale élevée (>500mmol/kg) - CBPC

QCM Patiente âgée de 54 ans, non tabagique, consulte pour AEG avec dyspnée récente. L’examen clinique met en évidence des ADP cervicales, une circulation veineuse collatérale pariétale thoracique et un œdème en pèlerine. La radiographie du thorax de face montre une opacité à limites nettes et concaves vers le poumon. à De quels syndromes cliniques s’agit-il ?

A. Condensation B. Épanchement aérique C. Tumoral D. Atélectasie E. Syndrome cave supérieur

Réponse C et E à De quel syndrome radiologique s’agit-il ?

A. Condensation B. Épanchement aérique C. Tumoral D. Épanchement pleural E. Atélectasie Réponse D