les troubles dys À l’Âge adulte · 2019. 12. 3. · les troubles dys À l’Âge adulte...
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LES TROUBLES DYS À L’ÂGE ADULTE
COMPRENDRE ET ACCOMPAGNER
Stéphanie Iannuzzi, psychologue spécialisée en neuropsychologie, CRTLA Toulouse
Isabelle Barry, orthophoniste, CRTLA Toulouse
Lundi 2 et mardi 3 décembre 2019
Journée 1
• Tour de table
• Les troubles neurodéveloppementaux DSM V
• L’évaluation - la démarche neuropsychologique
1.l’efficience intellectuelle
2.Les troubles du langage oral
3.Les troubles psychomoteurs
4.Les troubles du langage écrit
Journée 2
• Etudes de cas
• L’évaluation - la démarche neurospychologique
1. L’efficience intellectuelle
2. Les troubles du langage oral
3. Les troubles psychomoteurs
4. Les troubles du langage écrit
LES TROUBLES
NEURODÉVELOPPEMENTAUX
Les troubles de la communication
Le
bégaiement
Troubles de la
parole
Trouble de la
communication
sociale ou
pragmatique
Troubles du
langage
Troubles de la
communication
Le bégaiement
• Définition:
Trouble de la parole affectant le débit de la parole caractérisé par des répétitions et prolongations
involontaires des sons, syllabes, mots ou phrases, et par des pauses silencieuses involontaires dans
lequel le bègue est incapable de produire un son.
• Symptômes:
✓ le bégaiement clonique
✓Le bégaiement tonique
✓Le bégaiement tonico-clonique
Les troubles (spécifiques) du langage oral
Définition:
‘Troubles dans lesquels les modalités normales d'acquisition du langage sont
altérées dès les premiers stades du développement. Ces troubles ne sont
pas attribuables à des anomalies neurologiques, des anomalies
anatomiques de l'appareil phonatoire, des altérations sensorielles, un retard
mental ou des facteurs de l'environnement’, CIM-10
Prévalence :
✓Tomblin et al. (1997): 3 à 7%
✓Revue de Law et al. (1998): 5,95% 6%
✓Rapport Ringard (2000): 5%
✓Chevrie Muller (2007): 6,7 % des enfants de 3 à 4 ans ont des difficultés en LO
Sex ratio: 3 ♂ pour 1 ♀
Le trouble de la parole
• Prévalence: 2%
• La compréhension verbale est préservée
• Sur le versant expressif, les compétences syntaxiques sont préservées.
• L’enfant présente une incapacité à manipuler les phonèmes normalement acquis à son âge: trouble phonologique avec :
✓Des omissions de phonèmes
✓Des ajouts
✓Des inversions
✓Des assimilations de points d’articulation
✓Des complexifications…
Trouble de la communication sociale
A, Le trouble de la communication sociale est une altération de la pragmatique et est diagnostiqué d'après les difficultés éprouvées avec l'utilisation sociale des communications verbales et non verbales dans des contextes naturalistes; il affecte le développement des relations sociales et la compréhension du discours et ne peut s'expliquer par de piètres aptitudes dans les domaines de la structure des mots et de la grammaire ou le manque de capacité cognitive générale.
B. Les piètres aptitudes pour la communication sociale entraînent des limites fonctionnelles aux communications efficaces, à la participation sociale, à la réalisation scolaire ou au rendement professionnel, pris seuls ou ensemble.
C. Élimination du trouble du spectre de l'autisme (TSA). Le trouble du spectre de l'autisme, par définition, suppose des problèmes de communication pragmatique, mais inclut aussi des modèles de comportement, des activités ou des intérêts restreints et répétitifs qui sont propres au spectre de l'autisme. Par conséquent, la possibilité de TSA doit être écartée pour que le trouble de la communication sociale soit diagnostiqué.
D. Les symptômes doivent être présents depuis la petite enfance (mais il est possible qu'ils se manifestent pleinement seulement au moment où les demandes sociales dépassent les capacités limitées).
Les troubles des apprentissages
dysorthographie
Troubles des
apprentissages
Dyslexie dyscalculie
Les critères diagnostiquesA. Le patient a eu des difficultés persistantes dans l’acquisition de la lecture, l’écriture, l’arithmétique ou les capacités de raisonnement mathématiques au cours de la scolarité. Le patient doit présenter au moins un des huit éléments suivants:- une lecture incorrecte, lente ou nécessitant des efforts importants
- Une difficulté à comprendre ce qui est lu
- Une mauvaise orthographe
- Une mauvaise expression écrite (erreurs grammaticales, et de ponctuation, manque de clarté…)
- Des difficultés à se souvenir des faits arithmétiques
- Calculs arithmétiques inexacts ou lents
- Raisonnement mathématique inefficace ou inexact
- Évitement des activités nécessitant d’écrire, de lire, d’épeler ou de calculer
B. Les compétences actuelles dans un ou plusieurs de ces domaines académiques sont bien en dessous de la moyenne des enfants du même âge (< - 1,5 DS/moyenne) sur la base de tests standardisés.
C. Les difficultés d’apprentissage ne sont pas explicables par un trouble du développement intellectuel, par un retard global du développement, par des troubles neurologiques sensoriels ou par des troubles moteurs.
D. En l’absence d’outils, ou d’aides qui permettent à l’individu de compenser ses difficultés, ses troubles interfèrent de façon significative avec la réussite scolaire, la performance au travail et les activités de la vie quotidienne.
La dyscalculie
Définition:
« Trouble des compétences numériques et des habiletés arithmétiques qui se manifeste chez des enfants d ’intelligence normale qui ne présentent pas de déficits neurologiques acquis » Temple 1992
- Difficultés dans la maîtrise du sens du nombre (représentation de la quantité)
- Difficultés d’acquisition des faits mathématiques (tables d’opération) ou du calcul élémentaire (stratégies immatures : Objets > Doigts > verbal > mental)
- Difficultés à manipuler le code arabe et le code verbal
- Difficultés de raisonnement mathématiques (concepts, problèmes)
Sex ratio: 1/1 Prévalence: 3, 6 à 7, 7%
La dyslexie-dysorthographie
Définition
« La dyslexie est un trouble manifesté par une difficulté à apprendre à lire,
malgré un enseignement conventionnel, une intelligence adéquate et un bon
environnement socioculturel. Elle est dépendante de troubles cognitifs
fondamentaux qui sont souvent d’origine constitutionnelle. »
World Federation of Neurology (1968)
sex ratio: 4 ♂ pour 1 ♀
Prévalence: 6 à 8 % population
Les dyslexies développementales
La dyslexie dysphonétique, phonologique (70%)• Atteinte de la voie d’assemblage
• Voie d’adressage préservée
• Incapacité à lire des mots nouveaux, des non mots
• accès au sens relativement préservé
La dyslexie de surface, dyséïdétique (rare)• Atteinte de la voie d’adressage, incapacité à lire des mots irréguliers
• Voie d’assemblage préservée
• Lenteur de déchiffrage ++++
• Non accès au sens
La dyslexie mixte
Les troubles moteurs
T.D.CMouvements stéréotypés
Tics
Le trouble de l'acquisition de la coordination
A. L’acquisition et l’exécution d’habiletés motrices coordonnées sont nettement au-dessous du
niveau escompté compte tenu de l'âge chronologique du sujet et en dépit d’occasions
d’apprentissage et d’utilisation de ces habiletés. Les difficultés se traduisent par de la
maladresse (p. ex. laisser tomber ou heurter des objets) ainsi que de la lenteur et de l’imprécision
dans l’exécution des habiletés motrices (p. ex. attraper un objet, utiliser des ciseaux ou des couverts,
écrire, faire du vélo, pratiquer une activité sportive)
B. Le déficit en habiletés motrices du critère A interfère de façon significative et persistante avec
les activités de la vie courante appropriées à l’âge chronologique (p. ex. soins et entretien de soi)
et a des conséquences sur la réussite scolaire, les activités préprofessionnelles et
professionnelles, les loisirs et les jeux
Le trouble développemental de la coordination
C. Le début des symptômes se situe dans la première enfance
D. Le déficit en habiletés motrices n’est pas mieux expliqué par une déficience intellectuelle ou
un déficit visuel et n’est pas dû à affection neurologique affectant les mouvements (p. ex.
paralysie cérébrale, dystrophie musculaire, trouble dégénératif)
LE TROUBLE D’ATTENTION/
AVEC HYPERACTIVITÉ
(TDA/H)
L’inattention
1. Souvent, ne parvient pas à prêter attention aux détails ou fait des fautes d’étourderie dans les devoirs scolaires, le travail ou d’autres activités
2. A souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux
3. Semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement
4. Souvent ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations professionnelles
5. A souvent du mal à organiser son travail ou ses activités
6. Souvent, évite, a en aversion ou fait à contrecœur les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu
7. Perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités
8. Souvent, se laisse facilement distraire par des stimulus extérieurs
9. A des oublis fréquents dans la vie quotidienne
Hyperactivité-impulsivité
1. Remue souvent les mains ou les pieds ou se tortille sur son siège
2. Se lève souvent en classe ou dans d’autres situations où il est supposé rester assis
3. Souvent, court ou grimpe partout dans des situations où cela est inapproprié
4. A souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir
5. Est souvent sur la “brèche” ou agit souvent comme s’il était “monté sur ressorts”
6. Parle souvent trop
Impulsivité
7. Laisse souvent échapper la réponse à une question qui n’est pas encore entièrement posée
8. A souvent du mal à attendre son tour
9. Interrompt souvent les autres ou impose sa présence (p. ex., fait irruption dans les conversations ou dans les jeux).
Critères diagnostiques
A. Présence de (1) ou de (2)(1) 6 items/9 de la série Inattention
(2) 6 items/9 de la série Hyperactivité/impulsivité
5 pour les grands adolescents ou les adultes
B. Plusieurs symptômes I ou HI présents avant 12 ans
C, Symptômes présents dans au moins deux types d’environnement différents (maison, école ou travail, amis ou proches, etc.)
D. Altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel
E. Diagnostic différentiel avec Schizophrénie ou autre trouble psychotique, pas mieux expliqué par autre trouble mental (thymique, anxieux, trouble dissociatif, trouble de la personnalité, intoxication par une drogue ou sevrage)
Types TDA/H
• TDA/H mixte : Critères A1 et A2 sur les six derniers mois
• TDA/H type inattention prédominante : Critères A1 sur les six derniers mois mais pas les critères A2
• TDA/H type hyperactivité/impulsivité prédominante : Critères A2 sur les six derniers mois mais pas les critères A1
• En rémission partielle quand l’ensemble des critères existaient précédemment mais ne sont plus présents en totalité et que l’altération existe
• Sévérité : légère, modérée, sévère
EVALUATION DES TROUBLES
SPÉCIFIQUES DU LANGAGE ET DES
APPRENTISSAGES
Entretien initial• Indispensable
• Aborde l’histoire du trouble:
• Âge des premiers symptômes
• Parcours scolaire et professionnel (niveau d’études, redoublement,
aménagements, vécu scolaire, …)
• Symptômes actuels (poser des questions précises)
• Sommeil
• Alimentation
• Relations aux autres
• Antécédents médicaux
• Grossesse et accouchement
• Antécédents familiaux
• Centres d’intérêts
• ….
Questionnaires
• Utilisation de questionnaires spécifiques normés
• Attention/ Fonctions exécutives
• Motricité
• Dépression
• Anxiété
• Qualité de vie
• ….
TESTS NORMÉS ET VALIDÉS
EVALUATION INTELLECTUELLE:
POURQUOI, POUR QUI,
COMMENT?
Intérêts de l’évaluation intellectuelle
4 grandes fonctions remplies par l'évaluation intellectuelle
(J. Grégoire 2009)
1. Le diagnostic de certains troubles
= critère de diagnostic différentiel
• Déficience intellectuelle (QIT < 70)
• Troubles des apprentissages (exclusion d'une déficience intellectuelle)
Intérêts de l’évaluation intellectuelle
2. Prédire les performances futures, et donc la réussite scolaire/
professionnelle
Identifier les difficultés du patient et les compétences préservées = profil du patient
Obtention d’un indicateur global du fonctionnement mental
• Efficience cognitive actuelle => prédictions
• corrélations (Zimmerman et Woo-Sam, 1997)
➢ QIT et lecture = 0,54
➢ QIT et mathématiques = 0,64
• compréhension écrite liée au niveau intellectuel (Caroll, 1993)
Intérêts de l’évaluation intellectuelle
3. Fournir des informations cliniques
• mise en œuvre de processus cognitifs, de comportements et de
réactions émotionnelles
• Patient réservé / à son aise
• Regard fuyant ou bon contact oculaire
• Jugement sur le niveau de langage (expression - compréhension)
• Qualité de la concentration (contrôle, fatigue)
• Réactions face aux réussites et aux échecs (émotionnelles, motrices)
• Utilisation de stratégies compensatoires
• Intérêt et motivation pour la tâche
• …
Intérêts de l’évaluation intellectuelle
4. Répondre à un besoin administratif
• déterminer le degré du handicap et les aides à envisager
• ex. dossier MDPH, demande AVS, orientation scolaire, aménagements pédagogiques ou
professionnels, …
Intelligence: définitions
• "L'intelligence est la capacité complexe ou globale d'un
individu d'agir en fonction d'un but, de penser
rationnellement et d'avoir des rapports efficaces avec son
environnement." Weschler, 1944
• "La flexibilité, l'adaptation à des conditions changeantes
dans l'environnement sont sans doute des finalités de
l'intelligence. […] Plus banalement, l'intelligence est la
faculté de comprendre". M. Habib, 2014
Stabilité de l’intelligenceNiveau intellectuel = caractéristique stable au cours du temps
=> valeur prédictive du QI
• Stabilisation progressive au cours du temps
• Corrélations entre mesures durant l'enfance et mesure à 18 ans (Bayley, 1949)
atteignent un plafond vers 8-9 ans
corrélations entre mesures à
1 et 18 ans = 0,25
4 et 18 ans = 0,66
7 et 18 ans = 0,81
9+ et 18 ans = [0,87 ; 0,93]
(Résultats confirmés par d'autres études ultérieures)
Facteurs d’influences
• Facteurs génétiques -> influence démontrée par plusieurs
études
• Corrélation chez jumeaux monozygotes
• Vivant ensemble = +0,86
• Vivant séparément et milieux différents = +0,73
• Corrélation entre frères et sœurs ou dizygotes
• Vivant ensemble = +0,45
• Vivants séparément = +0,40
• Corrélation entre ½ frères ou sœurs vivant ensemble = +0,20 à
+0,30
Facteurs d’influences
• Facteurs environnementaux
• Comparaison enfants ghettos urbains vs périphérie périurbaine
• Régression de 5 points en moyenne indépendante du poids de
naissance, du QI de la mère, de son statut marital ou son niveau
scolaire
Breslau et coll. 2001
Facteurs d’influences
• Influence conjointe des deux facteurs
• Étude chez enfants adoptés en tenant compte du statut socio-
économique des parents biologiques et des parents adoptifs
Les échelles d’intelligence
• Les tests de QI permettent :
• de mettre le patient dans certaines situations qu'il serait difficile
d'observer en milieu écologique.
• d'obtenir une évaluation objectivée du fait de la standardisation du
test. Les résultats du patient sont comparés à ceux des individus
de sa classe d'âge.
• Nombreuses épreuves qui mesurent une diversité
d'aptitudes et de processus impliqués dans l'activité
intellectuelle.
Les échelles d’intelligence
• Par définition, la répartition du QI dans la population est homogène et
continue.
• Répartition suit la courbe en cloche
Les échelles d’intelligence
• Important d’utiliser la dernière version d’une échelle
• Risque de sur-évaluation avec une version plus ancienne (effet Flynn)
• Flynn 1984 -> entre 1932 et 1978, QI moyen des étasuniens a augmenté de 13,8 points
• Progression plus marquée sur les épreuves de raisonnement inductif non verbal (type
matrices de Raven)
Quid aujourd’hui??
Les échelles d’intelligence
• Offrent une standardisation des procédures de passation et de cotation ->
diminuent les biais de jugement
• Importance du respect
• des énoncés des questions
• du matériel
• des limites de temps
• des critères de cotation
• Et de fournir de bonnes conditions de passation
Les échelles de Wechsler
WPPSI IV
2a6m- 7a7m
WISC V
6a – 16a11m
WAIS IV
16a – 89a
WNV
4a – 21a11m
WAIS IV
• Version française 2011
• 10 subtests principaux et 5 supplémentaires
• 4 indices + une échelle totale
WAIS IV: normalisation
• Scores standardisés: moyenne = 100 et ET=15 pour les indices
< 70 => Inférieur à la norme (déficitaire)
70 à 79 => Limite faible
80 à 89 => Moyenne inférieure
90 à 109 => Moyenne
110 à 119 => Moyenne supérieure
120 à 129 => Limite supérieure
> 130 => Supérieur à la norme
WAIS IV: normalisation
• Notes standards de 1 à 19 (moyenne = 10, ET=3)
1 à 6 => déficitaire
7 => faible
8 à 12 => moyenne
13 => fort
14 à 19 => supérieur
Interprétation: 4 étapes
• Evaluer la validité du protocole
• Interpréter le QI total
• Interpréter les indices
• Interpréter les notes standard aux subtests
WAIS IV
Echelle Totale
Indice de compréhension verbale
Subtests principaux
Similitudes
Vocabulaire
Information
Subtest supplémentaire
Compréhension
Indice de Raisonnement Perceptif
Subtests principaux
Cubes
Matrices
Puzzles visuels
Subtests supplémentaires
Balances (16 – 69 ans)
Complètement d’images
Indice de Mémoire de travail
Subtests principaux
Mémoire des chiffres
Arithmétique
Subtest supplémentaire
Séquence Lettres-Chiffres (16-69 a)
Indice de Vitesse de Traitement
Subtests principaux
Symboles
Code
Subtest supplémentaire
Barrage (16 -69 ans)
Indice de Compréhension Verbale
Similitudes: « En quoi sédentaire et nomade se ressemblent? »
Vocabulaire
Information: « Comment appelle-t-on des animaux qui pondent des œufs? »
(Compréhension): « Pourquoi est-il important que les médecins soient tenus au
secret professionnel? »
Indice de Raisonnement Perceptif
Cubes
Matrices
Puzzles visuels
(Balances)
(Complètement d’images)
Indice de mémoire de travail
Mémoire des chiffres
Arithmétique: « Line court chaque jour, du lundi au
vendredi, pendant 22 minutes. Le samedi, elle court
pendant 30 minutes. Pendant combien de temps court-elle
en tout?
(Séquences lettres-chiffres)
Indice de Vitesse de Traitement
Symboles
Code
(Barrage)
LES TROUBLES SPÉCIFIQUES
DU LANGAGE ORAL
Les dysphasies
La communication
La communication
Verbale
(langage)
réceptive
expressive
Non verbale
(regard, gestes, postures…)
réceptive
expressive
Les troubles spécifiques du langage oral
Le versant réceptif
• Un trouble de la discrimination
• Un trouble de la compréhension lexicale
• Un trouble de la compréhension syntaxique
• Un trouble de la compréhension du langage élaboré
(ampoule ? Il tombe des cordes ?
Merci d’être arrivé à l’heure ? )
Le versant expressif
• Hypospontanéité verbale
• Trouble phonologique
• Trouble de l’évocation lexicale
• Agrammatisme – dysyntaxie
• Dissociation automatico-volontaire
L’évaluation du langage oral
Le versant réceptif
• La discrimination perceptive
• Le stock lexical passif
• La compréhension syntaxique pure
• La compréhension du langage élaboré
Le versant expressif
• La phonologie
• Le stock lexical actif et sa disponibilité
• L’encodage syntaxique
• L’organisation du discours
Le lexique• Une évaluation quantitative
▪ Désignation (compréhension
▪ Dénomination (expression)
• Une évaluation qualitative
▪ Fluence phonétique
▪ Fluence sémantique
Le langage élaboré• Homonymes: Assurancetourix est le … du village
Le boucher met une … autour du rôti.
• Langage figuratif : passer à travers les mailles du filet
Se coucher avec les poules
• Incongruités: ‘les français dépensent toujours plus pour leurs animaux à quatre pattes:
chiens chats, oiseaux, poissons’
• Inférences:
PELEA
La phonologie
La répétition de non-mots La dénomination rapide
L’encodage syntaxique
Reformulation de phrasesComplétude de phrases
Compréhension/expression
Le récit
Tble du dvpmt du langage oral
Affections
neurologiques
acquises (aphasies)
Surdité
Troubles du spectre
autistique
Carences
affectives
Retards globaux
du développementTroubles spécifiques
du développementdu langage oral
La question de la persistance
TSLO
• Manchester Longitudinal Study(Conti-Ramsden & Durkin,
2010)• 242 enfants accueillis dans des « unités de langage » (UK)• Age de 7 ans • Suivi longitudinal avec évaluation à 8 ans (234), 11ans (200), 14 ans
(130) et 16 ans (139)
Rice, 2012
Conséquences Académiques –Professionnelles
TSLO
Conti-Ramsden & Durkin, 2010
A l’adolescence (Adolescence) Difficultés de lecture
chez l’enfant TSLO à 16ans
Variables prédictives : le langage oral
puis le QI non verbal
• À l’âge Adulte (Adulthood)(Johnson et al., 2010)
– 112 avec Speech/LanguageImpairment, 20 ans
– Suivi longitudinal avec diagnostic à 5ans et réévaluation à 12a, 19a et 25a
• 76% seulement études secondaires contre 92 % population contrôle
• Niveau socioéconomique plus faible par rapport au groupe contrôle
– Emplois majoritairement dans des domaines exigeant un niveau de maitrise de langue ou d’alphabétisation moins élevé
Conséquences Socio-émotionnelles
• A l’adolescence (Adolescence) (Conti-Ramsden & Durkin, 2010) : • 32 % des adolescents ont des
difficultés pour relations amicales isolées
• 4 % des adolescents ont des troubles émotionnels isolés
• 7% des adolescents ont des difficultés pour relations amicales et troubles émotionnels
• 57 % des adolescents: aucun des 2 troubles
TSLO
• À l’âge Adulte (Adulthood) (Clegg et al., 2005)
– 17 SLI suivi longitudinal 10a, 13a, 24 a 30a
– Déficit théorie de l’esprit
– Faiblesse dans les relations amicales ou amoureuses
– Dépendance vis à vis des parents
– % plus important de chômage et de période plus de 2ans sans emploi
– Augmentation risque pathologies psychiatriques
Conti-Ramsden & Durkin, 2010
LE TROUBLE
DÉVELOPPEMENTAL DES
COORDINATIONS
Définitions
❖ Trouble du neurodéveloppement
❖ Caractérisé par des déficits dans l’acquisition et l’exécution de bonnes
compétences de coordination motrices
❖ Il se manifeste par :
▪ de la maladresse
▪ de la lenteur dans les tâches motrices
▪ de l’imprécision dans les tâches motrices
❖ interfèrence avec les activités de la vie quotidienne
Définitions
• « Ces troubles ne s’accompagnent pas de retard intellectuel, de
maladie neurologique acquise ou congénitale. S’il existe un retard
mental, les difficultés motrices dépassent alors celles
habituellement associées à celui-ci »
Terminologie
2 approches
• Une approche générale, centrée sur la notion de coordination: maladresse à
la réalisation des gestes (retard psychomoteur, maladresse à la manipulation
d’objet, difficultés en sport, en écriture….)
• Une approche cognitive qui prend en compte non seulement l’exécution du
mouvement mais aussi la maîtrise de son objectif. Le trouble de la réalisation
gestuelle est secondaire alors à des difficultés dans la programmation,
l’agencement, l’assemblage, et l’organisation spatio-temporelle des
gestes volontaires
Manifestations au quotidien
Difficultés pour:
❖ Habillage (boutonner, fermetures éclairs, endroit/envers, …)
❖ se brosser les dents
❖ se moucher
❖ se peigner les cheveux
❖ attacher ses chaussures
❖ utiliser les couverts
Manifestations dans les apprentissages
Difficulté pour
❖ le graphisme
❖ l’utilisation des outils scolaires qui sollicitent la motricité fine (ciseau, règle,
gomme, compas)
❖ organiser son cartable, son casier et ses cahiers
❖ Travailler au même rythme que les autres
❖ Organiser le calcul écrit
❖ la gestion du temps
Manifestations dans les loisirs
Difficulté pour apprendre toute nouvelle activité qui a une composante motrice
❖ vélo
❖ Natation
❖ Corde à sauter
❖ Danse
❖ Balançoire
Nécessité de beaucoup d’entraînement, de répétitions et de comprendre la
tâche une étape à la fois afin de la maîtriser.
Manifestations globales
❖ Maladresse: trébuche, fait tomber des objets, se cogne, etc.
❖ Fatigabilité
❖ Evitement des tâches motrices
❖ Tendance à s’isoler
❖ Mode de vie sédentaire
❖ Lenteur
❖ Estime de soi
❖ Obésité
Chez l’adulte
Difficultés pour:
❖ La conduite
❖ La cuisine
❖ L’utilisation des outils, des objets du quotidien
❖ L’organisation du quotidien (gestion des comptes, etc. )
❖ La gestion du temps
❖ Dépression
❖ Anxiété
La question de la persistance ?
• A l’adolescence (Adolescence)
(Losse et al., 1991)
• 17 enfants entre 15 & 17a
• Suivi longitudinal de 10
ans (6a à 16a)
• Faibles coordinations
motrices
• À l’âge Adulte (Adulthood)
(Cousins & Smyth, 2003)
– 19 adultes, 18 à 65 ans
• Lenteur et variabilité dans
l’exécution des gestes
• Difficultés dans l’exécution >
planification
• Motricité globale plus affectée
que la motricité fine
• L’importance des difficultés
motrices prédit la capacité à
conduire une voiture
TDC
Conséquences Académiques –Professionnelles ?
• A l’adolescence (Adolescence)
(Kirby et al., 2008) • 79 de 16 à 25a: dont 24 DCD
& 32 DCD + DD
• Groupe DCD :
• Plus de difficultés pour l’écriture
• Plus de difficultés au niveau organisationnel
• Plus grande dépendance vis à vis des parents
• Moins orientation vers sciences humaines, physiques et santé
• À l’âge Adulte (Adulthood)
(Kirby et al., 2013)
– 57 DCD adultes de 16 à 65a
• Comparaison DCD avec et sans travail
• Groupe DCD sans travail : score Adult DCD Check listplus élevé
• Groupe sans travail: Niveau plus faible de satisfaction autodéclarée de qualité de vie
TDC
Conséquences Socio-émotionnelles ?
• À l’âge Adulte (Adulthood)
(Hill & Brown, 2013):
– A l’âge adulte (18 à 59a) à partir de questionnaires (STAI & BDI)
– 2 groupes : 36 DCD & 49 TA
– Plus de signes d’anxiété et/ou de dépression par rapport à la population générale
– Tout en tenant compte du niveau d’activité physique de la semaine
TDC
Skinner & Piek, 2001
Egalement des conséquences Médicales ?
TDC
Revue systématique
de 40 études: • Plus de risque surpoids et obésité (Zhu et al., 2011)
• Capacité cardio-respiratoire moindre (Faught et al., 2005)
• Diminution force musculaire et endurance (Cantell et al.,
2008)
• Capacité anaérobique moindre et moins de puissance explosive (Hands 2008; Hands & Larkin, 2006)
• Niveau plus faible d’activité physique (Bouffard et al., 1996;
Castelli & Valley, 2007, Baerg, 2011)
Bilan motricité
• Motricité générale
• Motricité manuelle
• Graphisme et écriture
MABC 2• Enfants de 3 à 16 ans (3 versions)
• + Questionnaire pour les 5 – 12 ans
• 3 domaines évalués:
Bilan repères spatio-temporels
• Domaine spatial
• Repères spatiaux :devant/derrière, dessus/dessous, entre…
• visuo-spatial : orientation et direction
• visuo-construction : en 2 et 3 dimensions
• Domaine temporel
• Connaissance et manipulation des repères temporels
Journée 2
• L’évaluation - la démarche neurospychologique
1. l’efficience intellectuelle
2.Les troubles du langage oral
3.Les troubles psychomoteurs
4.Les troubles du langage écrit
• Les études de cas
LES TROUBLES SPÉCIFIQUES DE LA
LECTURE ET DE L’ORTHOGRAPHE
Les dyslexies-dysorthographies
Que se passe-t-il quand ?
Un enfant :
- normalement intelligent
- Scolarisé et stimulé
- Entouré familialement
- Sans trouble sensoriel
- Sans affection neurologique
- Sans trouble psychologique
n’apprend pas à lire ?
Normo lecteur dyslexique
Les signes d’appel
▪ Un trouble de la conscience
phonologique
▪ Un trouble de la dénomination
rapide
▪ Un trouble de la mémoire de
travail verbale
▪ Souvent un lexique insuffisant, un défaut
d’élaboration syntaxique
EVALAD
outil d’évaluation lycée-adultes
Troubles associés
Langage oral
• Conscience phonologique
• Mémoire verbale
• Dénomination rapide
Attention
Langage écrit
Lecture
• Mots irréguliers
• Non-mots
• Mots réguliers
• Définition d’homophones
• Lecture de texte
dictée
• Mots irréguliers
• Non-mots
• Mots réguliers
• Dictée de texte
La dénomination rapide d’images
La mémoire verbale
Mémoire de travail verbale
Empan endroit Empan envers
3729 9238
1658 7517
25361 63184
47829 85163
983572 493257
815839 973514
4527132
5398674
Mémoire à long terme sémantique
Apprentissage/rappel
Mots Récit
Étoile
Téléphone
Stylo
Immeuble
Sucre
Coton
Casquette
Rivière
Clé
Bouquet
Moineau
tabouret
L’attention
L’attention auditivo-verbale L’attention visuelle
Les stratégies de lecture
▪Indice de correction
▪Indice de précision
▪Indice de vitesse
leximétrie
Les homophones lexicaux
Thym/teint
Plinthe/plainte
Dessin/dessein
Foi/foie
Penser/panser
Mythe/mite
La compréhension écrite
Transcription
Mots réguliers Mots irréguliers Pseudo-mots
Bienveillance moelle raptule
Aiguiser estomac brocrin
Correspondance chorale charple
Bruyamment automne spongarde
Prestige oignon grosille
Capsule dixième cassodi
Insecte dixième mordure
Témoignage alcool frantolise
Obscurcir solennel piontage
Naturellement examen forpichon
Transcription
La question de la persistance ?
DD
Shaywitz 2003
• À l’âge Adulte (Adulhood) (Undheim, 2009):
– 21 adultes de 23 ans
– Suivi longitudinal depuis
l’âge de 10 ans -
Evaluation à 16a puis 23a
– Persistance d’un déficit au
niveau de la lecture, de
l’orthographe , de la
lecture de non mots
– Précision > Vitesse
Conséquences Académiques –Professionnelles
DD
• À l’âge Adulte(Adulthood)(Olafsson et al., 2015)
– 50 dyslexiques entre 19a et 49a
– La majorité des dyslexiques compensent leurs difficultés
– 2 domaines plus en difficultés : prise de notes en cours et la lecture dans une langue étrangère
– Plus de la moitié atteignent un niveau d’études normal par rapport à la moyenne nationale
– 1/5 nécessite un période d’apprentissage plus longue
• De l’Adolescence à l’âge Adulte
(Maughan et al., 2009)
– 42 adolescents entre 14a et 15a
– Réévaluation entre 44a et 45a
– Corrélation étroite entre les compétences en orthographe à 14a et à 44a : Stabilité du déficit
– Prédiction du niveau d’orthographe : niveau à l’adolescence, niveau social de la famille, l’exposition à la lecture.
Conséquences Socio-émotionnelles
DD
• À l’âge Adulte (Adulthood)
(Wilson et al., 2009)
- 2 à 5 fois plus de problèmes de
santé mentale lorsqu’on compare
adultes de 15 à 44a avec ou sans
difficultés d’apprentissages
- Notamment : anxiété, dépression
, idées suicidaires et consultation
d’un professionnel pour santé
mentale ou dépendance (alcool,
drogues)
• A l’adolescence (Adolescence) (Goldstonet al., 2007)• Comparaison de 2 groupes de
94 adolescents de 15a avec bon ou faible niveau de lecture
• Présence d’une fréquence plus élevée de troubles anxieux ++ et dépressifs
• Persiste après contrôle pour symptômes de TDAH
Réunion Société Européenne de Neurologie Pédiatrie
Vaivre-Douret, 1999
3- Les troubles ont ils des conséquences Socio-
émotionnelles?
• Réponse : OUI
100
ETUDE DE CAS
TSLO-TACLouis Navid – 18 ans
Scolarité et soins
Maternelle:
- difficulté à démarrer repérée dès la PSM
- rééducation orthophonique 3 x/Sem (MSM)
- Rééducation en psychomotricité 1x/sem
Primaire:
- CP redoublé, demande de l’enseignante d’une orientation IME
- CE1 et CE2 + classe de langage à Purpan (4 x RO; 2 x RPM)
Suivi neurospychologique
1ère Consultation neuropédiatrique pour manifestations absences + tble du
développement en juillet 2002 à 4 ans 8 mois
• EEG ( Juil 02): RAS
• 1ère évaluation neuropsy (nov 02)
✓ QIV: 95, QIP: 64
✓ Tble du LO, expression< compréhension - dyspraxie verbale ?
✓ Retard psychomoteur homogène
• EEG sommeil (dec 02): RAS
• Cycle glycémique (mars 03): RAS
• : TSLO expressif
2nde évaluation en juillet 2004 6 ans 8 mois
Bilan orthophonique
Capacités réceptives
- Lexique conceptuel passif: - 5 DS
- Morphosyntaxe: 9/19
Capacités expressives
- Praxies bucco-faciales: - -
- Phonologie: < - 3 DS
- Lexique: - 2 DS, temps de latence ++
- Syntaxe: 9/19 en dirigé
Des éléments dysyntaxiques dans le spontané: féminin et pluriel morphologiques, prépositions spatiales, pronoms compléments, voix passive, flexions verbales irrégulières du présent…
Bilan psychomoteur
• trouble de l’attention
• des difficultés de graphisme
• Trouble de la coordination
• Trouble de l’équilibre
Bilan du langage oral- écritentrée sur la classe à 7 ans 9 mois, CP redoublé
Langage oral
Capacités réceptives
- Discrimination perceptive +
- Lexique passif: 7/19
- Morphosyntaxe: p.10-25
Capacités expressives
- Praxies bucco-faciales –
- Phonologie: – 3 DS
- Lexique: 6/19, temps de latence ++
- Syntaxe: 9/19 en dirigé
Les ruptures de structures sont fréquentes avec de nombreuses conduites de recherche. Les éléments dysyntaxiques, discrets dans un échange spontané, s’intensifient dans le récit.
Langage écrit
Métaphonologie
- Inversion syllabes impossible
- Perception 1er phonème : - 1 DS
Lecture
- Syllabes simples : 3/10 (uniquement CV)
- Syllabes complexes: impossible
- En adressage: papa, maman, maison, chat, et, avec,
dans, est, des, un, le, la, une, école
Bilan du langage oral- écrit2 années/classe - 9 ans 7 mois, fin CE2
Langage oral
Capacités réceptives
- Discrimination perceptive +
- Lexique passif: +
- Morphosyntaxe: +
Capacités expressives
- Praxies bucco-faciales: +
- Phonologie: +
- Lexique: - 1/ - 2 DS, temps de latence +
- FLP: - 2 DS FLS: +
- Syntaxe: 11/19 en dirigé
Les reformulations et les ruptures de structures sont moins fréquentes mais Louis-Navid a toujours du mal à démarrer son récit. On ne note plus de réelles déviances dans le discours spontané.
Langage écrit
Métaphonologie
- Suppression phonème initial : +
- Fusion de phonèmes: +
Lecture
- Assemblage: - 2 DS
- Adressage: - 1/ - 2 DS
- Leximétrie: - 2 DS
- Compréhension: - 1 DS/CE1
Transcription
- Assemblage: - 2DS
- Adressage: - 2 DS
Bilan psychomoteur initial
• 6 ans 8 mois
• CP
• Ambidextre (questionnaire d’Oldfield)
• Motricité: (Batterie d’évaluation du mouvement chez l’enfant, ABC
movement)
• Score de dégradation = 25 (soit – 4,4 DS)
• Motricité manuelle=7 (inf centile 5)
• Coordination oculomanuelle=6 (inf centile 5)
• Coordination générale et équilibre=12 (inf centile 5)
•
Bilan psychomoteur initial
Dextérité manuelle (Purdue pegboard)
Main droite = 7, soit – 1,9 DS
Main gauche = 7, soit – 1,9 DS
Deux mains = 5, soit – 2,4 DS
Ecriture
« La prise du stylo est réalisée à gauche, avec une prise tripodique
(index cassé) qui paraît stable.
On remarque des difficultés dans la maîtrise de l’instrument.
La qualité de l’écriture est très mauvaise car certaines formes de
lettres ne sont pas automatisées»
Bilan psychomoteur initial
Attention soutenue (test de barrage du Thomas)
Score total = 51, soit – 1,6 DS
progression pas structurée (picorage) mais enfant très appliqué
beaucoup d’oublis
Attention sélective (test Jour/Nuit de Diamond)
Non interprétable : automatisme jour/nuit sans tenir compte de la consigne.
Attention sélective (test du Tapping)
« Les résultats sont mauvais mais on peut les attribuer soit à de l’impulsivité soit à l’oubli de la consigne »
Bilan psychomoteur 27 ans et 10 mois
Niveau moteur (Batterie d’évaluation du mouvement chez l’enfant, ABC movement)
Score de dégradation = 24 (inférieur au centile 5)
Motricité manuelle=10
Coordination oculomanuelle=4,5
Coordination générale et équilibre=9,5
« On retrouve des difficultés au niveau de la motricité manuelle, avec une
incapacité dans les séquences motrices et une absence d’amélioration avec
les essais. Dans l’interception de balle, on remarque un retard de fermeture
de la main, l’objet étant souvent intercepté avec le corps. L’enfant est plus
habile avec la main droite pour rattraper une balle. On remarque une
importante variabilité dans le lancer. L’équilibre statique est stable, ce qui
n’est pas le cas de l’équilibre dynamique. Le saut est incoordonné, immature
et mal contrôlé »
Bilan psychomoteur 2
Dextérité manuelle (Purdue Pegboard)
Main droite : 11 (-0,5 ET)
Main gauche: 12 (-0,7 ET)
2 mains : 13 (+2,4 ET)
Ecriture
« La prise du stylo est réalisée à gauche, avec une prise intermédiaire, ce qui est gênant car le modèle est caché.
L’écriture est de très mauvaise qualité, la trace est fluctuante, les espaces inter-mots mal respectés, les lettres hypertrophiées, la formation de certaines lettres ne semble pas bien intégrées. La fréquence d’inscription est de 11 lettres par minutes (<1er quartile) »
Bilan psychomoteur 2
• Visuoconstruction (Figure de Rey)
Score total = 15,5, inférieur au centile 10
Temps total = 50s
• « La figure comporte des déformations (le triangle est cabossé et mal
reproduit), les intrications mal perçues et le traits très imprécis »
Bilan psychomoteur 38 ans et 5 mois
Traité par ritaline (pris lors du bilan)
Niveau moteur (Batterie d’évaluation du mouvement chez l’enfant, ABC movement)
Score de dégradation = 13,5, soit – 1,5 DS
Motricité manuelle=8 (inf au centile 5)
Coordination oculomanuelle=0,5
Coordination générale et équilibre=5 (entre centile 5 et 15)
« On retrouve encore des difficultés dans la réalisation de séquences motrices orientées. Les gestes de motricité fine sont lents, et on retrouve une dégradation avec les essais. On remarque une progression dans les capacités de contrôle graphique, et dans les habiletés de balles (notamment pour l’interception), et pour l’équilibre statique. Il reste quelques difficultés au niveau de l’équilibre dynamique et des coordinations (saut peu ample, pieds mal synchronisés). A noter quelques difficultés pour le saut à cloche pied à gauche »
Bilan Psychomoteur 3
Bilan d’évolution de l’écriture
La vitesse est faible soit 60 lettres en 5 minutes, ce qui correspond à –
2 DS.
Le score qualitatif est de 21 points, soit – 1,3 DS
« Toutes les lettres sont maintenant bien formées, non ambiguës et reconnaissables.
Il existe encore des difficultés spatiales avec un maintien de la ligne un peu difficile, une
marge inclinée. Par ailleurs on trouve une variabilité encore importante au niveau
des lettres, des liens interrompus entre chacune de celles-ci »
Suivi et scolarisationOrientation au CESDDA
- Primaire en classe annexée
- Entrée au collège en classe annexée avec deux ans de retard
CFG (brevet simplifié) obtenu à 16 ans.
- Entrée au lycée agricole La Cadène + suivi au CESDDA car anxieux, difficultés de mémorisation
La Cadène + CESDDA
CAP horticole en 2 ans.
Cette année CAP paysagiste en cours
- A pris confiance en lui, a acquis la LSF
- contact ++ avec les adultes, sert de médiateur avec les jeunes; participe aux activités de l’internat sans y être inscrit.
- a acquis anglais/espagnol en compréhension mais ne le parle pas.
- Intégré au projet Handisport en athlétisme car a souvent besoin d’un 2nd démarrage.
A 18 ans
Des difficultés persistantes
• Les quantités, l’espace et le temps, l’argent
ne sont pas maîtrisés
• Les changements sont source d’anxiété
(terminer une activité, en commencer une
autre)
• La mémorisation
• L’organisation (ex: trajet en bus à prévoir)
Les projets
• Demande RQTH en cours
• Projet d’emploi à la mairie de Toulouse
(paysagiste)
• Projet: indépendance (domicile, travail) qui
sera travaillée avec le CESDDA
ETUDE DE CAS TSLEPaul – 23 ans
Anamnèse
• Né à terme, pas de complications particulières dans la petite enfance
• Acquisition correcte de la motricité générale et du langage oral
• Bon déroulement de la scolarité maternelle
• Échec de l’apprentissage de la lecture au CP, redoublement
• Scolarité primaire marquée par des rééducations orthophoniques successives, des changements
d’établissements, le CNED, la présence d’une AVS à partir du CM2
• Suivi psychologique dès le 2nd CP
• Combat des parents au quotidien, rencontre avec l’association APEDYS, le Dr Démonet
La scolarité (1)
• maternelle: RAS
• CP redoublé
Début de suivi ortho (s) et psy
• CE1 individualisé
• CE2 : demande d’orientation en janvier
• Entrée en école privée en janvier CE2
• CM1: dossier AVS refusé par la CCPE puis accepté par la CDES
cours du CNED réalisés avec AVS en classe
En // rv avec JF DEMONET,
• CM2 + étude PROGRES
• Entrée au collège sur les classes DYS.
• Proposition d’orientation en 4ème refusée par les parents.
• Brevet: aménagements lecteur/scripteur, temps, dictée aménagée en salle indiv.
• Orientation en CAP paysagiste (2 mois, trop facile)
• BAC PRO horticole au lycée agricole Lacadène (AVS + aménagements)
La scolarité (2)
• BTS sciences et technologie agro-alimentaire lycée agricole La ROQUE (12)
AVS en 1ère année, puis aménagements
+ logiciel medialexie
notes basses, BTS obtenu grâce à la pratique
• Licence commerce et vente en centre de formation IFRIA.
+ stage en abattoirs
Volonté de l’obtenir seul sans aménagements.
Beaucoup d’épreuves obtenues à l’oral, licence obtenue au rattrapage.
Le parcours de soins
• En CM1, l’écart se creuse → APEDYS → rencontre avec le Dr Démonet, inclusion dans le projet PROGRES en septembre 04
CM2 avec trois ½ journées + AVS + cours CNED + Protocole
Bilan Inserm
• Questionnaire de Conners: anxiété élevée
• D2, lenteur attentionnelle
Langage oral
• compréhension syntaxique + (p.25) , lexique +, expression syntaxique déficitaire (3/19)
• Métaphonologie: soustraction syllabique 13/16, en soustraction du phonème initial 5/16 en CVC, 0/10 en CCV
• Lecture: mots réguliers 4/25), irréguliers (5/25), pseudo-mots (2/25)
trouble du langage oral + trouble du langage écrit,
Paul est non lecteur en CM2
• Octobre 04, Protocole Inserm + début de la rééducation orthophonique ‘classique’
Les évaluations neuropsychologiques
• 2003, WISC III QIV: 80 QIP: 93 QIG: 85
• Avis de la psychologue en 2005:
- Présente un fond moins douloureux, parle du collège avec plaisir
- s’autorise des choses, a un temps d’adaptation moins long
- S’identifie aux adolescents, commence à s’opposer
passage en 5ème
WISC III QIV: 86 QIP: 105 QIG: 94
• Bilan neuropsychologique 2008
WISC IV ICV : 101 IRP : 96 IVT = 81
Similitudes : 8 Cubes : 13 Code : 6
Vocabulaire : 10 IDC : 9 Symboles : 7
Compréhension: 13 Matrices : 7
Mémoire des chiffres : 3
Premiers effets, bilans de mars 2005
Langage oral
• Trouble phonologique persistant
• Stock lexical actif +, pas de trouble de
l’évocation
• Expression syntaxique + (10/19)
• Compréhension syntaxique + (p.75)
Langage écrit
• Utilisation des règles de conversion grapho-phonémique
• Mémorisation des mots outils et qques mots ‘par cœur’
• Lecture de textes CE2 possible avec accès au sens
• Pas de stratégie de relecture, persévère dans ses erreurs
• Emergence d’une transcription phonétique simple
• Début d’acquisition des graphies complexes (eur, ail) et prépositions
Le point de vue de l’enseignante
Janvier :
• Intérêt pour la connaissance
• Bonne moyenne sur les interrogations orales
• Progrès sur la mémorisation des poésies
• Mathématiques: réalise des additions à retenue, début de multiplications
• Pas d’organisation matérielle, ne fait pas seul
Février:
• Régression, plus de participation en classe
• Pas d’initiative, moindres performances à l’oral
• Découragement
Mai :
• Plus motivé et volontaire, volonté de travailler, gain en autonomie
• Des progrès dans les apprentissages
• Difficulté d’abstraction, vocabulaire approximatif dans la restitution des devoirs
passage en 6ème + 15h/AVS
Février 2007, 13 ans 8 mois
Langage oral
• Trouble phonologique persistant
• Trouble de l’évocation phonémique et
sémantique
• Capacités mnésiques déficitaires
(endroit: 5/19; envers: 1/19)
• Progrès en métaphonologie,
Omission 1er phonème: 6/10 en CVC, 8/10 en
CCV
Langage écrit
• Des erreurs visuelles ou articulatoires (m/n),
des erreurs séquentielles io/oi, des élisions de
phonèmes , des substitutions aberrantes…
• Alouette: mars CP – 69 mots/3 min
• Transcription : quelques mots phonétiques,
fautes de segmentation, pas de lexique
orthographique
Juin 2008, 14 ans 11 mois
• Trouble phonologique persistant
• Trouble de l’évocation normalisé
• Capacités mnésiques déficitaires
(endroit: 3/19; envers: 2/19)
• Progrès en métaphonologie, accède aux acronymes (12/16)
-------------------------------------------------------
• Voie d’assemblage en progrès (LOG: 15/20, MR: 19/20 )
• Voie d’adressage émergente (MIR: 7/20)
• Alouette: juillet CP – 93 mots/3 min
• Accède au sens global d’un texte collège
• Dictée incotable (‘des sides’/ décide)
Février 10, 16 ans 8 mois
• Compréhension verbale +
• Trouble phonologique
• Capacités mnésiques déficitaires
(endroit: 5/19; envers: 4/19)
• Progrès en métaphonologie, réussit les acronymes (16/16)
-------------------------------------------------------
• Voie d’adressage, mots fréquents +
• Voie d’assemblage lente mais +
• Alouette: déc. CE1– 129 mots/3 min
• Accède à la compréhension fine d’une Fable de La Fontaine
• Transcription : peu de progrès, pas de transfert des acquis en rééducation
En Bac Pro
• Le nom des fleurs à connaître est difficile en français, impossible en latin
• Nécessité des photocopies des cours
• Espagnol difficile ++
• 2012, la responsable des Bac Pro propose de lui laisser les fiches de vocabulaire en espagnol
lors des contrôles, accepte de renoncer au latin, de diminuer le nombre de questions (…)
L’Alouette, leximétrie:
17 ans 7: février CE1– 138 mots/3 min
18 ans 7: fin CE1, 159 mots/3 min
23 ans: 216 mots
Leximétrie: L’Alouette
Transcription
Chronodictées – 01.02.12
19 ans
Chronodictées – 17.02.16
23 ans
A 23 ans
• Lecture non automatisée, difficultés à lire les documents professionnels mais lit des
articles, des documents sur le net
• Orthographe encore difficile avec des difficultés à rédiger les comptes-rendus, les
bons de commandes, les fiches clients
• Difficultés à mémoriser les différents noms des morceaux de viande pour la découpe
- Permis B du 1er coup
- Difficulté à trouver un emploi: demande RQTH
- CV, lettres de motivation → APC (aide pour l’emploi des cadres) + petite amie.