les troubles bipolaires dr jacques catteau clinique de lescrebieux société de médecine de douai...
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les troubles bipolaires
Dr Jacques CatteauClinique de l’Escrebieux
Société de Médecine de Douai 20/03/07
Troubles bipolaires Clinique Difficultés diagnostiques Neuro-biologie Prises en charge Médicamenteuse Psycho-éducation Pronostic
Troubles bipolaires Clinique Difficultés diagnostiques Neuro-biologie Prises en charge Médicamenteuse Psycho-éducation Pronostic
Un peu d’histoire De la folie circulaire (1854)
Aux troubles bipolaires (1980)
En passant par la PMD (1899)
la folie à double formeJules Baillarget (1809-1890)
Attaques isolées, intermittentes et continues
Attaques varient de 2 jours à une année
Dans les attaques brèves, la transition se fait souvent au cours du sommeil
La folie circulaire de FalretMagnan 1890 Congrès international de Médecine
La Psychose Maniaco-DépressiveE. Kraepelin 1899
Succession d’accès maniaques et Dépressifs Psychose : Anosognosie Altération du contact avec la réalité Idées délirantes mégalomaniaques / de persécution de ruine, d’incapacité d’indignité, incurabilité hallucinations
Trouble Bipolaire Type IDSM IV
D
M
D
temps
intensité
Trouble bipolaire type IIDSM IV
D Dm m m
temps
intensité
Trouble bipolaire non spécifiéDSM IV
D D
M ou m M ou m
temps
intensité
Troubles bipolaires futur DSM V ??
Bipolaire 1 / M Bipolaire 2 / m Bipolaire 2,5 = cyclothymiques Bipolaire 3 = induit Bipolaire 4 = hyperthymiques
Définition de la manie
Épisode de + de 4 jours d’humeur élevée 3 symptômes au moins parmi :• > de l’activité orientée vers un but (social, pro,
sexuel…)• > de l’estime de soi • > communicabilité • < du besoin de sommeil• Fuite des idées• Distractibilité, engagement dans activité
agréables mais dommageables (ex:achats inconsidérés…)
Définition d’une hypomanie
Pas de signe de sévérité Pas d’élément psychotique Pas d’hospitalisation Changement observé par entourage Symptômes non dus à substance, ou
à affection médicale
Pourquoi rechercher les symptômes de l’hypomanie ?
Non rapportés spontanément Non perçus comme pathologiques Perçus parfois comme socialement
avantageux, positifs Non associés à souffrance psychique Nécessité de collecter l’avis de
l’entourage Ils orientent vers le diagnostic de TB
Hypomanie côté « soleil » Moins d’heures de sommeil Plus d’énergie et de résistance Plus de confiance en soi Plus de motivation au travail Plus d’activités sociales Surcroît d’activité physique Plus de projets et d’idées créatives Moins de timidité, plus bavard Plus optimiste et euphorique Rires farces, calembours Pensées plus rapides
Hypomanie côté « sombre » Plus de déplacements, de voyagesplus de prise de risques Dépenses excessives Comportement déraisonnable dans les
affaires Plus d’impatience et d’irritabilité Concentration diminuée Augmentation des pulsions sexuelles Alcool, café, nicotine drogues
Hypomanie ou changement normal de l’humeur ?
Disproportion / événement déclenchant Perturbation du jugement social Colère et irritabilité Inquiétude de l’entourage face au
changement Conséquences relationnelles et
financières Virages brutaux de l’humeur
Trouble bipolairefréquent et sous identifié:
3,7 % de la population 80 % des bipolaires ne sont pas diagnostiqués Le plus souvent repérés comme EDM ou T
dépressif récurrent Or 40% des dépressions récurrentes sont
bipolaires Errance diagnostique : Pour 50% des patients il faut 5 ans pour faire
un diagnostic et 4 médecins consultés pour 2 patients / 3
Risques et souffranceschez les bipolaires
Risque suicidaire élevé : 19 % Aggravé par les AD prescrits seuls Morbidité psycho-sociale importante: Biographie orageuse Plus de divorces 57 à 73% Chômage 1 patient / 3 Risque pour addictions x 6 Conséquences médico-légales
Troubles bipolaires Clinique Difficultés diagnostiques : (Hypomanie) États mixtes Masques trompeurs comorbidités Neuro-biologie Prises en charge Pronostic
Suspecter un trouble bipolaire état mixte
Critères réunis à la fois pour : Épisode dépressif sévère Etat maniaque Tous les jours pendant au moins une
semaine
Difficultés / masques trompeurs enquête DMDA; Hirschfeld: 2003
Dépression unipolaire : 60% Comorbidité anxieuse : 26% Schizophrénies : 18% Personnalités pathologiques : 17% Addictions : 14% Troubles schizo-affectifs : 11%
Suspecter un trouble bipolairedevant un EDM :
Davantage de culpabilité Davantage d’idées de suicide Nombreuses plaintes somatiques Agitation, excitation Hypersomnie, hyperphagie Post partum Saisonnalité : moins bien en
automne, mieux au printemps
Suspecter un trouble bipolairehistoire du sujet
Début précoce du 1er EDM < 26 ans Irritabilité, impulsivité Traits cyclothymiques (hauts & bas) Biographie orageuse Histoire familiale Comorbidités alcool, drogue
Suspecter un trouble bipolaireréactivité aux antidépresseurs
Rémission trop rapide de l’ EDM Virage de l’humeur Insomnie aux hypnotiques Agitation, hostilité, irritabilité Conduites violentes ou bizarresou Résistance à plusieurs AD
Difficultés / comorbidités
Comorbidité addictive (TLUS) Alcool Drogues Comorbidité anxieuse TAG, TP, PS Plus il y a de diag. anxieux associés plus il
y a de risques de bipolarité TB & personnalités pathologiques Personnalité borderline
Comorbidité du T bipolaire BF Grant 2005
12 mois Vie entière
TLUS 12,9% 37,5%
Alcool 23,6% 58%
T. Anxieux 48,5% 56,3%
T. Perso. 70,8% 64,7%
% exposition aux substances chez les bipolaires Regier et al 1990
TLUS
% OR
DépAlcool% OR
Abus Alcool% OR
DépTox
% OR
AbusTox
% OR
T Bipol 56 6,6 28 4,6 16 3,3 22 8,3 12 5,2
Dép MajUnipol
27 1,9 12 1,6 5 0,9 11 3,7 7 3,3
Troubles bipolaires Clinique Difficultés diagnostiques Neuro-biologie Prises en charge Médicamenteuse Psycho-éducation Pronostic
Neurobiologie des troubles bipolaires
Pharmacologie Neuropathologie Neuro-imagerie Génétique Quel substratum biologique ?
pharmacologie
1/ systèmes monoaminergiques Dépression = déficit des transmissions
monoaminergiques TB ?? > du turnover de la noradrénaline < de la dopamine et de la sérotonine = état d’instabilité corticale plus que
déplétion 2/ anomalies de fonctionnement des G-protéines
2) G-Protéines & systèmes à 2nds messagers
Neuropathologie post-mortem
Réduction de la densité des cellules gliales dans le cortex préfrontal
Défaut de compaction de la myéline
Imagerie IRM
Zones d’hyperfixation inexpliquées au niveau de la substance blanche UBOs
= lésions pseudo-vasculaires des circuits neuronaux entre les régions frontales et temporales
PET-scan
< du métabolisme du glucose dans le cortex préfrontal
Comme chez déprimé Persiste lors des rémissions Perte de la balance d’activation
entre les différentes régions cérébrales
hypersynchronie
génétique
Épidémiologie génétique : Prévalence jumeaux monozygotes = 40 à
70% Apparentés 1er degré = 5 à 10% Population Gale = 1% Maladie à hérédité complexe, plusieurs
gènes en interaction avec environnement Gènes candidats: transporteur de la sérotonine, anomalies de la COMT
La piste chronobiologique
Dysfonctionnement de l’un des gènes impliqués dans la régulation chronobiologique du fonctionnement de l’organisme
Noyau supra-chiasmatique CLOCK BMAL 1 Autre horloge interne hépatique Pourrait expliquer : Anomalies du sommeil Extrême sensibilité aux modif. des routines
sociales
Substratum physiopathologique ?Les faits
Hyperactivité fronto sous cortico limbique ( G-protéines)
Inhibition des gênes impliqués dans la prolifération oligo- dendrocytaire préfrontale et dans la myélinisation des gaines axonales
Réduction des cellules gliales dans le cortex préfrontal
Substratum biologique :les hypothèses
Équilibre fonctionnel cérébral chaotique = tout déséquilibre localisé met en péril
l’ensemble du fonctionnement cérébral Comme dans l’épilepsie, l’hyperactivation
d’une région cérébrale va s’étendre à d’autres zones, révélant leur propre instabilité et l’inefficacité des processus de modulation cérébrale
Troubles bipolaires Clinique Difficultés diagnostiques Neuro-biologie Prises en charge Médicamenteuse Psycho-éducation Pronostic
La prise en charge
Traitement médicamenteux ECT Psychoéducation Indications d’hospitalisation
Indications d’hospitalisation HDT
Manie: Agitation & troubles du comportement Mise en danger de soi ou d’autrui (alcool) Idées délirantes Mélancolie Risque suicidaire Importance de l’anxiété ou de l’inhibition Idées délirantes
Les normothymiques
Lithium Anticonvulsivants Antipsychotiques Atypiques
Les normothymiques
Lithium Prévention des récidives maniaques +++ Des récidives dépressives + Prévention du suicide Effets secondaires gênants Dosages sériques obligatoires
Les normothymiques anticonvulsivants
• Valproates - efficaces que lithium sur manie aiguë + efficaces chez cycleurs rapides Intérêt du dosage plasmatique• Carbamazépine & oxcarbamazépine Intérêt dans manies non euphoriques Associations médicamenteuses difficiles• Lamotrigine Rechutes dépressives plus que maniaques Problèmes cutanés
Antipsychotiques atypiques
Olanzapine Récidives maniaques Niveau élevé d’anxiété Prise de poids et diabète Rispéridone Récidives maniaques Aripiprazole Quétiapine
Quelle place reste t-il aux antidépresseurs ?
Déstabilisent la maladie… Plus de virages maniaques sous TCA (En théorie) contre indiqués dans
états mixtes
De la synapse à la régulation des gènes
Stratégies thérapeutiquesBritish Association of Psychopharmacology 2003
Épisodes maniaques et mixtes M Md APA & lithium ou valproate m md mD Lithium, ou valproate, ou cbz, ou
APA Benzo en cas d’agitation Arrêt des antidépresseurs
Stratégies thérapeutiques
Traitement de 2ème ligne Si patient déjà sous NT : Vérifier observance, dosage
plasmatique Adapter posologie Si NT inefficace seul Association APA & NT
Place des APA dans le Ttt des bipolaires
Diminution progressive de la dose seulement après rémission symptomatique
Tous les traitements associés hypnotiques et sédatifs doivent être arrêtés lorsque l’amélioration ciblée est obtenue
Place des APA dans le Ttt des bipolaires
Le traitement au long cours, « pivot » est le NT
Les APA peuvent être maintenus si Stress important persistant Insomnie problématique Persistance de symptômes
subsyndromiques maniaques
Électro-convulsivothérapie Le traitement le plus efficace le moins pratiqué 1 seul hémisphère Moins de pbs mnésiques Quid du tt d’entretien ? Indications de choix : Femme enceinte PA
La psychoéducation familiale
L’entourage joue un rôle de 1er plan Soutien actif au quotidien Première ligne en cas d’alerte Exposé au stress de la vie avec un
malade et aux risques de déstabilisation
Objectifs de la psychoéducation
Comprendre la nature des troubles bipolaires
Déstigmatiser Prévenir les rechutes Par identification des facteurs déclenchant par repérage précoce des signes cliniques Apprendre à réagir Conforter la compliance Améliorer la qualité de vie
Soutien actif au quotidien
Règles de vie élémentaires Respect des routines sociales Évitement des toxiques Contrôle de l’expression
émotionnelle Aide à observance Dépistage du risque suicidaire
Recommandations à l’entourage
Ayez des activités avec votre proche, ne l’isolez pas
Sachez réagir devant les prodromes d’un accès maniaque :
Soins Protection financière Clés de voiture Ne vous isolez pas Gardez du temps pour vous Soyez en contact avec le système de soins
Devant prodromes maniaques Limitez stimulations et bruits Conversations brèves Ne tentez pas de raisonner Pas de chantage affectif Restez ferme Refusez de répondre à toutes les demandes Restez critique devant projets irréalistes
(gagnez du temps) Assurez la sécurité
Bénéfices cliniques et évolutifs de la psycho-éducation
Miklowitz et coll. 2003 110 patients bipolaires Suivi 2 ans 21 séances sur 9 mois Diminution de la fréquence des rechutes 35% vs 54% (p<0.005) 52% sans rechute à 2 ans vs 17%
(p<0.005) Meilleures rémission et observance si PEF
Troubles bipolaires Clinique Difficultés diagnostiques Neuro-biologie Prises en charge Médicamenteuse Psycho-éducation Pronostic
Pronostic des troubles bipolaires
19 % de DC par suicide 10 ans d’invalidité 10 ans d’espérance de vie en moins Biographie orageuse En phase intercritique, au moins
40% de périodes subsyndromiques
Sensibilisation exacerbée aux stress
Déclenchement des épisodes maniaques lors des modifications des routines sociales
Horaires des repas Activités Sommeil Abaissement du seuil de déclenchement
des épisodes aigus pour des stress d’intensité décroissante
Intercritique ne veut pas dire asymptomatique
Épisodes et symp. dépressifs subsyndromiques dominent la vie des bipolaires et sont plus handicapants et source de souffrance que les symptômes hypomaniaques
Cette souffrance subsyndromique fait le lit de la sensibilité exacerbée aux événements de vie
Conséquences
Traitement thymorégulateur permanent
En phase critique En phase intercritique Prise en charge psychoéducative
Conclusions Diagnostic difficile 5 à 10 ans pour faire le diag 4 médecins consultés Traitement souvent difficile Pronostic réservé 19% de mortalité par suicide
Mais… Beethoven Schumann Van Gogh Nietzsche Balzac S Beckett Écrivains NY… …
Thérapie génique ou créativité ??