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Les syncopes
Société de Médecine de DOUAI14 décembre 2010
Dr EM PRETORIANCH DOUAI - Cardiologie
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Epidémiologie
• Symptôme fréquent– 3-5% des admissions aux urgences– 1-3% des hospitalisations– récidives nombreuses– deux pics de fréquence : à l’adolescence / après 65 ans
• Incidence sous-évaluée– moins de 1 patient sur 3 consulte son médecin– moins de 3% des patients consultent à l’hôpital
• Gravité extrêmement variable mais le plus souvent faible liée– soit au risque fonctionnel– soit au risque vital
1.S’agit-il d’une SYNCOPE? Un examen = INTERROGATOIRE
2.Est-ce grave? Un élément = ETAT CARDIAQUE
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Elpidoforos N Enl J Med 2002;347:878-885
Le pronostic des patients est corrélé à l’existence d’une cardiopathie sous-jacente
Sémantique floue : MALAISE
Déf : état de mal être.
Terme approprié : LIPOTHYMIE
Déf : faiblesse généralisée avec sensation d’évanouissement imminent
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SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance
à début rapide, de durée généralement brève,
spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec
retour rapide à un état de conscience normal et dû à une
baisse globale et passagère du débit cérébral
en dehors d’un traumatisme
SYNCOPE
SYMPTOME défini comme comme une
perte de connaissance à début rapide,
de durée généralement brève,
spontanément résolutive,
s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec
retour rapide à un état de conscience normal et dû à une
baisse globale et passagère du débit cérébral
en dehors d’un traumatisme
SYNCOPE
Ce n’est pas une LIPOTHYMIECe n’est pas une CHUTE MECANIQUECe n’est pas une DROP ATTACK
SYMPTOME défini comme comme une
perte de connaissance
à début rapide, de durée généralement brève,
spontanément résolutive,
s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec
retour rapide à un état de conscience normal et dû à une
baisse globale et passagère du débit cérébral
en dehors d’un traumatisme
SYNCOPE
Ce n’est pas un COMA
SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance
à début rapide,
de durée généralement brève,spontanément résolutive,
s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec
retour rapide à un état de conscience normal et dû à une
baisse globale et passagère du débit cérébral
en dehors d’un traumatisme
SYNCOPE
Ce n’est pas un COMA
SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance
à début rapide,
de durée généralement brève,
spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec
retour rapide à un état de conscience normal et dû à une
baisse globale et passagère du débit cérébral
en dehors d’un traumatisme
SYNCOPE
Ce n’est pas un COMACe n’est pas une HYPOGLYCEMIE
Ce n’est pas une MORT SUBITE RESUSCITEE
SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance
à début rapide,
de durée généralement brève,
spontanément résolutive,
s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une
baisse globale et passagère du débit cérébral
en dehors d’un traumatisme
SYNCOPE
Ce n’est pas une ABSENCE
SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance
à début rapide,
de durée généralement brève,
spontanément résolutive,
s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une
baisse globale et passagère du débit cérébral
en dehors d’un traumatisme
SYNCOPE
Ce n’est pas une CRISE COMITIALE*
SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance
à début rapide,
de durée généralement brève,
spontanément résolutive,
s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec
retour rapide à un état de conscience normal et dû à une
baisse globale et passagère du débit cérébral
en dehors d’un traumatisme
SYNCOPE
Ce n’est pas un AVC ni un AIT
SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance
à début rapide, de durée généralement brève,
spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec
retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral
en dehors d’un traumatisme
SYNCOPE
Ce n’est pas une PERTE DE CONNAISSANCE POST
TRAUMATIQUE (KO du boxeur)
A éliminer encore
Une crise d’épilepsie
Une hystérie
Vous voyez-vous en train de tomber ? Vous souvenez-vous exactement de la chute ?Avez-vous essayé de vous rattraper ?
• Se méfier des « J’ai du glisser »
• Rôle fondamental de l ’ENTOURAGE
• Symptômes avant et après la PDC pour le diagnostic différentiel avec l’épilepsie et pour l’orientation étiologique
Le plus difficile: Confirmer la perte de
connaissance
Syncope neuro-médiée Hypotension orthostatique
Syncope cardiologique
Diagnostic d’orientation et de gravité
• 4 éléments clé:
InterrogatoireExamen clinique
Prise de la TA couché puis deboutECG 12 dérivations
1. Interrogatoire
• TERRAIN :– ATCD de syncopes / lipothymies (fréquence,
circonstances)– ATCD de syncope ou de mort subite familiales
(notion de maladie rythmique génétique familiale)– cardiopathie connue– pathologies associées– traitements (antiHTA, AA, hypoK, allongeant le QT)
1. Interrogatoire• CIRCONSTANCES :
– Facteur favorisant :• Physiologique (toux, défécation, miction…) ∑ réflexe• Environnemental (chaleur, douleur, émotion, après effort…) ∑ vagale• Positionnel (rasage, mouvements de la tête…) SSC• Postural (passage en orthostatisme, station debout prolongée) hTOS
– Prodromes :• Lipothymie, nausées, voile noir, sueurs, pâleur• Palpitations, douleur thoracique ∑ plutôt cardiaque
– Timing de la convulsion (APRES le début de la PDC !!)
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Y’a un truc que
je ne comprends pas…
2. Examen clinique
• Cardiopathie sous-jacente?– Souffle cardiaque– Signes d’insuffisance cardiaque
• Signes de comitialité (morsure de langue)
• Lésions traumatiques
la perte d ’urines est un signe de profondeur de la perte de connaissance et de la perte du tonus et
non pas un stigmate d’épilepsie
Massage SinoCarotidien
1. Méthode :
• en décubitus• pression de 5 - 10 sec à 1mn d ’intervalle sur chaque bulbe
2. Contre-indiqué si :
• souffle carotidien non exploré• ATCD d’AVC/AIT
3. Contributif si :
• pause de plus de 3 sec et/ou chute de la TAs de plus de 50 mmHg + SYNCOPE
3. Prise de la TA
• Couché: y a-t-il une hypoTA permanente?
• Recherche d’hypotension orthostatique
hTOS = baisse de la TAs d’au moins 20mmHg et/ou de la TAd d’au moins 10mmHg dans les 3 minutes qui suivent le passage en orthostatisme
3. Prise de la TA
Hypovolémie (d ’apport ou iatrogène) Vasodilatation (iatrogène) Diminution de la sensibilité des récepteurs (âge) Dysautonomie
Primitive (Parkinson, Shy-Drager)Secondaire (Diabète, Alcoolisme, IRénC, IHC)Iatrogène (Tricycliques, Antihistaminiques)
4. ECG Anomalies DIRECTES pouvant expliquer un bas débit d ’origine « fonctionnelle »:
Bradycardie Dysfonction Sinusale
BAV Mobitz II ou Complet Dysfonction de PM
Tachycardie TSV (plutôt lipothymies)
Torsades de pointe TV / FV
4. ECGArguments INDIRECTS pouvant faire suspecter une aggravation transitoire à l’origine des
symptômes par le biais:
Bradycardie Bloc bifasciculaire (BBDc + HBAG/HBPG)
Bloc bifasciculaire + PR long IDM à la phase aiguë
Tachycardie IDM à la phase aiguë (ou séquelle d ’IDM)
QT long ou court Syndrome de BRUGADA
Dysplasie Arythmogène du VD
AUTRES EXAMENS
Echocardiographie:Recherche d ’arguments pour un bas débit d ’origine
« organique » (cardiopathie sous-jacente):• RAo• CMH• RM
• Myxome de l ’oreillette• Embolie Pulmonaire• Dissection Aortique
• Tamponnade• HTAP
• Cardiopathie ischémique
AUTRES EXAMENS Tilt Test :
Arguments en faveur d’une origine vaso-vagale
Négatif, il n’élimine pas le diagnostic
N’a pas de valeur pronostique
N’a pas d’intérêt dans la surveillance de l’efficacité des traitements
•Phase de décubitus 10-20mn•Phase d’orthostatisme 70° 20-40mn•Sensibilisation avec TNT SL ou ISUPREL
AUTRES EXAMENS
Epreuve d’EffortEn cas de syncope d’effort
CoronarographieEn cas de suspicion d’ischémie myocardique
AUTRES EXAMENS EEP et SVP :
Arguments en faveur d’une origine conductive
(EEP - état de la conduction AV)
Arguments pour une origine rythmique ventriculaire
(SVP - hyperexcitabilité ventriculaire)
Négatif, il n’élimine pas le diagnostic
AUTRES EXAMENS Holter rythmique :
Cherche à corréler les symptômes avec des anomalies rythmiques (OU PAS)
24h ou événementiel (jusqu’à 21 jours)
Rentabilité très importante de l’MEI (moniteur ECG implantable)
Autonomie jusqu’à 24 mois
REVEAL Plus™REVEAL Plus™
Bipole5mm
15mm
55mm
REVEAL Plus™REVEAL Plus™
AsystolieAsystolie
TVTV
Torsades de pointes*Torsades de pointes*
Rythme sinusalRythme sinusal
EXAMENS INUTILES
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Imagerie cérébrale (TDM, IRM)
Echo Doppler des vaisseaux du cou
Recherche de potentiels tardifs ventriculaires
ARBRE DECISIONNEL
Interrogatoire, Examen clinique, ECG, Prise de TA
Diagnostic établi Origine inexpliquée
Echocardiographie
Risque élevé
Bas risque
EEP / SVP Tilt Test
Traitement approprié MEI
++
- -
∑ fréquente, traumatisante, handicapante, en situations à risque
OUINON
STOP
Qui hospitaliser?
Pour diagnostic:
• Cardiopathie connue• Anomalies ECG• Syncope d’effort
• Syncope traumatisante• Mort Subite familiale
• Récurrences fréquentes
Pour traitement:
• Arythmie responsable objectivée
• IDM aigu• Dysfonction de PM
• Pathologie CP aiguë
Syncope et Conduite automobile
Conduite priée Conduite professionnelle
1. Cause Rythmique Traitement médicalAprès validation de
l’efficacité du trtAprès validation de
l’efficacité du trt
Implantation de PM 1 semaine aprèsAprès validation du bon
fonctionnement
Ablation par RFAprès validation de l’efficacité de la RF
Après validation de l’efficacité à long terme
Implantation de DAIRecommandations
spécifiquesINTERDICTION
DEFINITIVE
2. Syncope Réflexe Unique / Peu sévère RIENRIEN sauf si pdt activité à
risque
Récidivante / SévèreAprès contrôle des
symptômesINTERDICTION
DEFINITIVE
3. Syncope Inexpliquée
RIEN sauf si
absence de prodromes
pendant la conduite
cardiopathie
Après diagnostic et trt efficace
En cas de besoin :
1. C’est GRAVE :
2. C’est URGENT :
3. J’ai besoin d’un coup de main:QuickTime™ et undécompresseur
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03.27.94.88.10Cardiologue référent
CH DOUAI
03.xx.xx.xx.xxCardiologue correspondant
PIM POM