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Les syncopes
Société de Médecine de DOUAI14 décembre 2010
Dr EM PRETORIANCH DOUAI - Cardiologie
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Epidémiologie
• Symptôme fréquent– 3-5% des admissions aux urgences– 1-3% des hospitalisations– récidives nombreuses– deux pics de fréquence : à l’adolescence / après 65 ans
• Incidence sous-évaluée– moins de 1 patient sur 3 consulte son médecin– moins de 3% des patients consultent à l’hôpital
• Gravité extrêmement variable mais le plus souvent faible liée– soit au risque fonctionnel– soit au risque vital
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1.S’agit-il d’une SYNCOPE? Un examen = INTERROGATOIRE
2.Est-ce grave? Un élément = ETAT CARDIAQUE
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Elpidoforos N Enl J Med 2002;347:878-885
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Le pronostic des patients est corrélé à l’existence d’une cardiopathie sous-jacente
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Sémantique floue : MALAISE
Déf : état de mal être.
Terme approprié : LIPOTHYMIE
Déf : faiblesse généralisée avec sensation d’évanouissement imminent
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SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance
à début rapide, de durée généralement brève,
spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec
retour rapide à un état de conscience normal et dû à une
baisse globale et passagère du débit cérébral
en dehors d’un traumatisme
SYNCOPE
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SYMPTOME défini comme comme une
perte de connaissance à début rapide,
de durée généralement brève,
spontanément résolutive,
s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec
retour rapide à un état de conscience normal et dû à une
baisse globale et passagère du débit cérébral
en dehors d’un traumatisme
SYNCOPE
Ce n’est pas une LIPOTHYMIECe n’est pas une CHUTE MECANIQUECe n’est pas une DROP ATTACK
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SYMPTOME défini comme comme une
perte de connaissance
à début rapide, de durée généralement brève,
spontanément résolutive,
s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec
retour rapide à un état de conscience normal et dû à une
baisse globale et passagère du débit cérébral
en dehors d’un traumatisme
SYNCOPE
Ce n’est pas un COMA
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SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance
à début rapide,
de durée généralement brève,spontanément résolutive,
s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec
retour rapide à un état de conscience normal et dû à une
baisse globale et passagère du débit cérébral
en dehors d’un traumatisme
SYNCOPE
Ce n’est pas un COMA
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SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance
à début rapide,
de durée généralement brève,
spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec
retour rapide à un état de conscience normal et dû à une
baisse globale et passagère du débit cérébral
en dehors d’un traumatisme
SYNCOPE
Ce n’est pas un COMACe n’est pas une HYPOGLYCEMIE
Ce n’est pas une MORT SUBITE RESUSCITEE
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SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance
à début rapide,
de durée généralement brève,
spontanément résolutive,
s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une
baisse globale et passagère du débit cérébral
en dehors d’un traumatisme
SYNCOPE
Ce n’est pas une ABSENCE
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SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance
à début rapide,
de durée généralement brève,
spontanément résolutive,
s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une
baisse globale et passagère du débit cérébral
en dehors d’un traumatisme
SYNCOPE
Ce n’est pas une CRISE COMITIALE*
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SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance
à début rapide,
de durée généralement brève,
spontanément résolutive,
s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec
retour rapide à un état de conscience normal et dû à une
baisse globale et passagère du débit cérébral
en dehors d’un traumatisme
SYNCOPE
Ce n’est pas un AVC ni un AIT
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SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance
à début rapide, de durée généralement brève,
spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec
retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral
en dehors d’un traumatisme
SYNCOPE
Ce n’est pas une PERTE DE CONNAISSANCE POST
TRAUMATIQUE (KO du boxeur)
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A éliminer encore
Une crise d’épilepsie
Une hystérie
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Vous voyez-vous en train de tomber ? Vous souvenez-vous exactement de la chute ?Avez-vous essayé de vous rattraper ?
• Se méfier des « J’ai du glisser »
• Rôle fondamental de l ’ENTOURAGE
• Symptômes avant et après la PDC pour le diagnostic différentiel avec l’épilepsie et pour l’orientation étiologique
Le plus difficile: Confirmer la perte de
connaissance
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Syncope neuro-médiée Hypotension orthostatique
Syncope cardiologique
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Diagnostic d’orientation et de gravité
• 4 éléments clé:
InterrogatoireExamen clinique
Prise de la TA couché puis deboutECG 12 dérivations
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1. Interrogatoire
• TERRAIN :– ATCD de syncopes / lipothymies (fréquence,
circonstances)– ATCD de syncope ou de mort subite familiales
(notion de maladie rythmique génétique familiale)– cardiopathie connue– pathologies associées– traitements (antiHTA, AA, hypoK, allongeant le QT)
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1. Interrogatoire• CIRCONSTANCES :
– Facteur favorisant :• Physiologique (toux, défécation, miction…) ∑ réflexe• Environnemental (chaleur, douleur, émotion, après effort…) ∑ vagale• Positionnel (rasage, mouvements de la tête…) SSC• Postural (passage en orthostatisme, station debout prolongée) hTOS
– Prodromes :• Lipothymie, nausées, voile noir, sueurs, pâleur• Palpitations, douleur thoracique ∑ plutôt cardiaque
– Timing de la convulsion (APRES le début de la PDC !!)
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Y’a un truc que
je ne comprends pas…
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2. Examen clinique
• Cardiopathie sous-jacente?– Souffle cardiaque– Signes d’insuffisance cardiaque
• Signes de comitialité (morsure de langue)
• Lésions traumatiques
la perte d ’urines est un signe de profondeur de la perte de connaissance et de la perte du tonus et
non pas un stigmate d’épilepsie
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Massage SinoCarotidien
1. Méthode :
• en décubitus• pression de 5 - 10 sec à 1mn d ’intervalle sur chaque bulbe
2. Contre-indiqué si :
• souffle carotidien non exploré• ATCD d’AVC/AIT
3. Contributif si :
• pause de plus de 3 sec et/ou chute de la TAs de plus de 50 mmHg + SYNCOPE
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3. Prise de la TA
• Couché: y a-t-il une hypoTA permanente?
• Recherche d’hypotension orthostatique
hTOS = baisse de la TAs d’au moins 20mmHg et/ou de la TAd d’au moins 10mmHg dans les 3 minutes qui suivent le passage en orthostatisme
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3. Prise de la TA
Hypovolémie (d ’apport ou iatrogène) Vasodilatation (iatrogène) Diminution de la sensibilité des récepteurs (âge) Dysautonomie
Primitive (Parkinson, Shy-Drager)Secondaire (Diabète, Alcoolisme, IRénC, IHC)Iatrogène (Tricycliques, Antihistaminiques)
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4. ECG Anomalies DIRECTES pouvant expliquer un bas débit d ’origine « fonctionnelle »:
Bradycardie Dysfonction Sinusale
BAV Mobitz II ou Complet Dysfonction de PM
Tachycardie TSV (plutôt lipothymies)
Torsades de pointe TV / FV
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4. ECGArguments INDIRECTS pouvant faire suspecter une aggravation transitoire à l’origine des
symptômes par le biais:
Bradycardie Bloc bifasciculaire (BBDc + HBAG/HBPG)
Bloc bifasciculaire + PR long IDM à la phase aiguë
Tachycardie IDM à la phase aiguë (ou séquelle d ’IDM)
QT long ou court Syndrome de BRUGADA
Dysplasie Arythmogène du VD
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AUTRES EXAMENS
Echocardiographie:Recherche d ’arguments pour un bas débit d ’origine
« organique » (cardiopathie sous-jacente):• RAo• CMH• RM
• Myxome de l ’oreillette• Embolie Pulmonaire• Dissection Aortique
• Tamponnade• HTAP
• Cardiopathie ischémique
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AUTRES EXAMENS Tilt Test :
Arguments en faveur d’une origine vaso-vagale
Négatif, il n’élimine pas le diagnostic
N’a pas de valeur pronostique
N’a pas d’intérêt dans la surveillance de l’efficacité des traitements
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•Phase de décubitus 10-20mn•Phase d’orthostatisme 70° 20-40mn•Sensibilisation avec TNT SL ou ISUPREL
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AUTRES EXAMENS
Epreuve d’EffortEn cas de syncope d’effort
CoronarographieEn cas de suspicion d’ischémie myocardique
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AUTRES EXAMENS EEP et SVP :
Arguments en faveur d’une origine conductive
(EEP - état de la conduction AV)
Arguments pour une origine rythmique ventriculaire
(SVP - hyperexcitabilité ventriculaire)
Négatif, il n’élimine pas le diagnostic
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AUTRES EXAMENS Holter rythmique :
Cherche à corréler les symptômes avec des anomalies rythmiques (OU PAS)
24h ou événementiel (jusqu’à 21 jours)
Rentabilité très importante de l’MEI (moniteur ECG implantable)
Autonomie jusqu’à 24 mois
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REVEAL Plus™REVEAL Plus™
Bipole5mm
15mm
55mm
![Page 37: Les syncopes Société de Médecine de DOUAI 14 décembre 2010 Dr EM PRETORIAN CH DOUAI - Cardiologie](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062404/551d9d8e497959293b8c459c/html5/thumbnails/37.jpg)
REVEAL Plus™REVEAL Plus™
![Page 38: Les syncopes Société de Médecine de DOUAI 14 décembre 2010 Dr EM PRETORIAN CH DOUAI - Cardiologie](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062404/551d9d8e497959293b8c459c/html5/thumbnails/38.jpg)
AsystolieAsystolie
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TVTV
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Torsades de pointes*Torsades de pointes*
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Rythme sinusalRythme sinusal
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EXAMENS INUTILES
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Imagerie cérébrale (TDM, IRM)
Echo Doppler des vaisseaux du cou
Recherche de potentiels tardifs ventriculaires
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ARBRE DECISIONNEL
Interrogatoire, Examen clinique, ECG, Prise de TA
Diagnostic établi Origine inexpliquée
Echocardiographie
Risque élevé
Bas risque
EEP / SVP Tilt Test
Traitement approprié MEI
++
- -
∑ fréquente, traumatisante, handicapante, en situations à risque
OUINON
STOP
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Qui hospitaliser?
Pour diagnostic:
• Cardiopathie connue• Anomalies ECG• Syncope d’effort
• Syncope traumatisante• Mort Subite familiale
• Récurrences fréquentes
Pour traitement:
• Arythmie responsable objectivée
• IDM aigu• Dysfonction de PM
• Pathologie CP aiguë
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Syncope et Conduite automobile
Conduite priée Conduite professionnelle
1. Cause Rythmique Traitement médicalAprès validation de
l’efficacité du trtAprès validation de
l’efficacité du trt
Implantation de PM 1 semaine aprèsAprès validation du bon
fonctionnement
Ablation par RFAprès validation de l’efficacité de la RF
Après validation de l’efficacité à long terme
Implantation de DAIRecommandations
spécifiquesINTERDICTION
DEFINITIVE
2. Syncope Réflexe Unique / Peu sévère RIENRIEN sauf si pdt activité à
risque
Récidivante / SévèreAprès contrôle des
symptômesINTERDICTION
DEFINITIVE
3. Syncope Inexpliquée
RIEN sauf si
absence de prodromes
pendant la conduite
cardiopathie
Après diagnostic et trt efficace
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En cas de besoin :
1. C’est GRAVE :
2. C’est URGENT :
3. J’ai besoin d’un coup de main:QuickTime™ et undécompresseur
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QuickTime™ et undécompresseur
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03.27.94.88.10Cardiologue référent
CH DOUAI
03.xx.xx.xx.xxCardiologue correspondant
PIM POM