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Les pyélonéphrites à entérobactéries productrices de bêta-lactamase à spectre étendu (BLSE) de l’enfant
Dr. Romain BasmaciMCU-PH, Chef de service
Pédiatrie-UrgencesHôpital Louis-Mourier, Colombes, APHP
Journées Parisiennes de PédiatrieSamedi 6 octobre 2018
Dr. Romain Basmaci, Pr Robert Cohen
Cet intervenant :
n’a pas de conflit d’intérêt
Tous les orateurs ont reçu une déclaration de liens d’intérêt.
Les entérobactéries : Escherichia coli
• Espèce bactérienne aérobie commensale la plus fréquente du microbiome digestif
• Également un pathogène majeur chez l’homme
– Pathologies intestinales (gastro-entérite)
– Pathologies extra-intestinales (infections urinaires, bactériémies et méningites néonatales)
• Naturellement, E. coli est sensible aux pénicillines, aux céphalosporines et aux pénèmes
• MAIS 50% ont acquis une pénicillinase résistance à l’amoxicilline
• Émergence des BLSE risque d’échec thérapeutique
Épidémiologie : APHPDepuis 2007 leur incidence pour 100 admissions est devenue supérieure à celle de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) à l’AP-HP
ONERBA. Rapport d’activité 2015
La résistance naturelle des entérobactéries aux bêta-lactamines
D’autres entérobactéries peuvent porter naturellement des gènes de résistance aux bêta-lactamines : pénicillinase ou céphalosporinase.
Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3
E. coli, Proteus,
Salmonella
Klebsiella,
C. koseri
Enterobacter, Serratia,
C. freundii
Pas de b-lactamase Pénicillinase bas
niveau
Céphalosporinase bas
niveau
Amox S R R
Ticar S R S
Pipé S I/R S
C1G S S R
C3G S S S
Carba S S S
La résistance acquise des entérobactéries aux bêta-lactamines
• Les pénicillinases de bas niveau
• Les pénicillinases de haut niveau
• Les pénicillinases résistantes aux inhibiteurs de BL
• Les céphalosporinases de bas niveau
• Les céphalosporinases de haut niveau
• Les BLSE
• Les carbapénémases
C3G actives
C3G inactives
Comment les reconnaître une BLSE ?
• Résistant à toutes les pénicillines et céphalosporines
SAUF :– Témocilline
– Moxalactam
– Céfoxitine
• Partiellement inhibée par les inhibiteurs des b-lactamase– Aspect en « bouchon de champagne »
• Résistances associées fréquentes(cotrimoxazole, fluoroquinolones, aminosides)
Céfotaxime
Amox-clav
Portage asymptomatique
• En France : 1886 enfants communautaires (6 - 24 mois) entre 2010 et 2015 – Taux global de portage : 7,6%
– Doublement entre 2010 et 2015 : 4,8% 10,2%
• En Europe– Suède : 2,9% (2010)
– Espagne 24% (2014)
• Dans le monde– > 30% en Afrique
– > 90% en Asie (Inde)
Birgy et al. J Antimicrob Chemother 2016Kaarme et al. Acta Paediatr 2013Fernandez-Reyes et al. Antimicrob Agents Chemother 2014OMS 2014
Facteurs de risque de colonisation
• Avoir reçu une antibiothérapie dans les 3 mois précédents (notamment une céphalosporine de 3ème génération)
• Avoir voyagé dans les 6 derniers mois (notamment en Asie/Océanie et en Afrique/pourtour méditerranéen)
• Être gardé à domicile (controversé)
Birgy et al. J Antimicrob Chemother 2016Kaarme et al. Acta Paediatr 2013
Pyélonéphrites : caractéristiques cliniques
• Étude française (GPIP/ACTIV) : 301 enfants avec pyélonéphrite à entérobactérie BLSE (E. coli 88% ; K. pneumoniae 10%)
Madhi et al. Plos One 2018
Caractéristiques N=301
Âge (méd, min-max) (années) 1 (0,02-17,9)
M/F 44,5%
Hospitalisation dans l’année précédente
37,3%
Voyage à l’étranger dans l’année précédente
31%
Infection urinaire récurrente 27,3%
Reflux vésico-urétéral 10,3%
Malformation congénitale du rein ou des voies urinaires
22,3%
Rationnel infectiologique
• Carbapénèmes = Traitement de référence, mais…
• Amikacine : >95% des souches BLSE sont sensibles en France
• Fluoroquinolone
• Cotrimoxazole
• Céfoxitine, témocilline, associations BL/BLI (pip-taz) : quelques données
< 50% de souches sensibles
Recommandations françaises
Traitement initial probabiliste :
• Pour les patients hospitalisés : – cefotaxime 150mg/kg/j en 3 injections IV (ou ceftriaxone 50 mg/kg/j
en 1 injection IV ou IM) et amikacine 15-30 mg/kg/j en 1 injection par jour sur 30 minutes.
• Pour les patients ambulatoires : – amikacine 15-30 mg/kg/j en 1 injection par jour sur 30 minutes
– ou ceftriaxone 50 mg/kg/j en 1 injection IV ou IM
– ou cefixime 8 mg/kg/j en 2 prises orales.
Traitement initial de 2 à 4 jours, durée totale de 10 jours
GPIP Arch Ped 2018
Recommandations françaises
Après l’identification d’une BLSE, si le traitement empirique était efficace, relais oral selon l’antibiogramme :
1) cotrimoxazole (si >1 mois) : 30 mg/kg/j de sulfaméthoxazole en 2 prises
2) ciprofloxacine 30 mg/kg/j en 2 prises (si sensible à l’acide nalidixique)
3) céfixime-acide clavulanique : après avoir été testé in vitro
La durée totale du traitement est de 10 jours
Si le traitement empirique était inefficace, un traitement oral de première intention par cotrimoxazole ou ciprofloxacine suffit si la bactérie est sensible
GPIP Arch Ped 2018
Évolution des pyélonéphrites à BLSE
Madhi et al. Plos One 2018
Temps pour obtenir l’apyrexie après le début du traitement [1,8 jour (0-10)]
Durée d’hospitalisation[3,4 jours (0-38)]
Pas de différence significative pour le délai avant apyrexie et la durée d’hospitalisation que le traitement empirique ait été efficace ou inefficace
• Augmentation préoccupante des infections et du portage d’entérobactéries BLSE à l’échelle mondiale mais aussi en France
• Cette augmentation concerne aussi la population pédiatrique– Nécessité d’adapter les protocoles d’antibiothérapie probabiliste ?– Risque accru de décès, de séquelles, d’échec de traitement
• Nécessité d’une surveillance épidémiologique étroite• Importance des mesures de prévention contre leur transmission
• Peu de nouvelles molécules disponibles : – Diminuer la consommation des céphalosporines et des pénèmes– Réduire les prescriptions d’antibiotiques inutiles
Conclusions