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LES NOYADES
Rendez-vous de l’urgence GENDRAUD Sarah Jeudi 22/05/14 SAMU 67-SMUR Strasbourg Interne DESC MU
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DÉFINITION
OMS : Insuffisance respiratoire aigue résultant de l’immersion ou de la submersion
Submersion : ensemble du corps dans l’eau
Immersion : une partie du corps dans l’eau, dont les VAS
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EPIDÉMIOLOGIE
Troisième cause de mort par accident
Enfants sur-représentés
Principaux facteurs de risque :
- Défaut de surveillance chez les enfants - Consommation de substances/comportement à
risque chez les adultes
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EPIDÉMIOLOGIE
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EPIDÉMIOLOGIE
Noyades accidentelles en France métropolitaine, 1er juin-30 septembre 2009
InVS 2009
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LES CAUSES
Primitive : Incapacité de maintenir la tête hors de l’eau:
- Patient ne sachant pas nager - Incapacité de se maintenir à l’air libre même si
sait nager (incarcération..) - Incapacité de fournir l’effort nécessaire
(épuisement, crampes..)
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LES CAUSES
Secondaire : facteur précipitant empêchant de réagir:
- Médicale : convulsions, AVC, troubles du rythme, hypoglycémie, OH…
- Traumatique : TC + PC préexistants à l’inhalation d’eau
- Syncope thermo-différentielle
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MÉCANISME
Spasme laryngé pendant les premières minutes, suite à l’entrée d’eau dans l’arbre trachéo-bronchique.
Mouvements de déglutition sous l’effet de l’hypoxie avec entrée d’eau dans l’estomac
Levée du laryngospasme (85% des cas) avec inhalation massive de liquide, sous l’effet des mouvements respiratoires persistants
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CONSÉQUENCES
La gravité est respiratoire
Le pronostic est neurologique
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CONSÉQUENCES PULMONAIRES
Œdème pulmonaire quasi-constant
Mécanisme principalement lésionnel
Eau de mer, hypertonique : lésion de la membrane alvéolo-capillaire, avec mouvements d’eau et de protéines vers intersticium et alvéoles
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CONSÉQUENCES PULMONAIRES
Eau douce, hypotonique : issue d’eau intra vasculaire, surcharge cardiaque, troubles hydro-électrolytiques.
Inactivation du surfactant pulmonaire provoquant des micro-atéléctasies diffuses
Facteurs surajoutés : - Eau avec particules solides (sable..) ou des
germes (eau croupie) augmente le risque d’atélectasies et d’infection parenchymateuse.
- Risque d’inhalation du contenu gastrique
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CONSÉQUENCES NEUROLOGIQUES
Conditionne le pronostic!
Anoxie cérébrale initiale s’aggravant sur 3 à 4j
HTIC retardée
Informations dissociées entre imagerie et gravité
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CONSÉQUENCES HÉMODYNAMIQUES
Instabilité hémodynamique fréquente
Troubles du rythme en lien avec l’hypoxie, l’hypothermie et la nécrose myocardique
Hypovolémie par fuite de liquide vers l’intersticium pulmonaire, et par les diarrhées
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AUTRES CONSÉQUENCES
Hypothermie :
- Perte calorique vers l’extérieur (amplifié chez les nourrissons et les enfants)
- Refroidissement interne (surtout par le liquide dégluti)
Troubles de l’hémostase : de la thrombopénie isolée à la coagulopathie de consommation
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AUTRES CONSÉQUENCES
Troubles hydro-électrolytiques :
- Résorption secondaire du liquide dégluti, avec diarrhées
- Acidose métabolique par hypoxie tissulaire, hypokaliémie par hémodilution, hypernatrémie par ingestion d’eau de mer..
Infectieuse : pneumopathie, foyers ORL avec un délai allant jusqu’à 6 semaines
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CONDUITE À TENIR
Le pronostic se fixe lors de la prise en charge initiale
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CAT
Sortir le patient de l’eau, en position horizontale, respect de l’axe tête-cou-tronc
Bilan initial : - Ventilation - Circulation - Neurologique - Circonstances - Suspecter une lésion traumatique de principe
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CAT
Premiers gestes : - Libération des VAS, MCE - Gestes non spécifiques (ne devant pas retarder la
réanimation cardio-respiratoire): Déshabillage sans gestes brusques, installation à
l’abri du vent, séchage prudent, couverture isothermique
Prise en charge spécialisée : OXYGENER ++, VVP avec sérum isotonique, puis…
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CATÉGORISATION DE LA VICTIME
I = Aquastress
II = Petit Hypoxique
III = Grand Hypoxique
IV = Anoxique
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AQUASTRESS
Pas d’inhalation d’eau apparente
Symptôme : toux
Rassurer, réchauffer, contrôle glycémie
Oxygéner au MHC 15L/min
Transfert aux urgences : RXT (HO et H12), surveillance 24h
Sortie possible si évolution simple, absence de complication neurologique ou infectieuse
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PETIT HYPOXIQUE
Inhalation sans troubles de conscience
Clinique : toux, gêne respiratoire, tachypnée, râles bronchiques +/- crépitants, conscience normale, tachycardie, stabilité HD
O2 au MHC +/- VNI, scope sat, réchauffement, vidange gastrique
Transport médicalisé en USI
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PETIT HYPOXIQUE
Surveillance 48h : ECG, GDS, bio, prévention MTEV
RXT H1, H6, H12, H24, H48
Restaurer la volémie, O2
Pas d’ATB systématique
Prélever toxiques sanguins et urinaires, OH si doute
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PETIT HYPOXIQUE
Syndrome post immersion :
Survenue secondaire de manifestations respiratoires liées à l’inhalation particulaire:
- Toux persistante sans hypoxémie : kiné respi et LBA thérapeutique
- Jusqu’aux atéléctasies segmentaires nécessitant une VM secondaire
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GRAND HYPOXIQUE Inhalation avec troubles de conscience
Inondation de l’arbre trachéo-bronchique avec état de conscience variable : obnubilation jusqu’au coma. Détresse respiratoire, tachypnée, cyanose, désaturation, râles diffus
VNI, IOT + VM séquence rapide, sédation par Hypnovel/Sufenta
SNG avec vidange gastrique, réchauffement et transfert en réa.
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ANOXIQUE
ACR d’origine anoxique
RCP standard, IOT + VM
Réanimation prolongée en cas d’hypothermie profonde, la poursuivre en réchauffant le patient
Arrêt uniquement en cas d’inefficacité après réchauffement, au-delà de 33-34°C
DSA possible sans risque particulier pour la victime/le sauveteur
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PRISE EN CHARGE GÉNÉRALE
Transport médicalisé après stabilisation
Hospitalisation de tout noyé!
Scope, sat, PNI, t°C
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PRISE EN CHARGE GÉNÉRALE
Contrôle de l’hypoxie
Préservation de l’état neurologique : Hématose, maintien PPC (>60 adultes et > 40
enfants) Pas de solutés hypotoniques, ou glucosés
Traitement de l’état de choc : - Correction de l’hypoxémie - Optimisation du remplissage vasculaire - Support inotrope selon l’hémodynamique
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PRISE EN CHARGE GÉNÉRALE
Correction de l’hypothermie :
- ≥ 32°C : réchauffement passif externe - 28-32°C : réchauffement actif externe: matelas à
air chaud, solutés réchauffés, DP chez l’enfant - < 28°C : CEC
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PRISE EN CHARGE GÉNÉRALE
Indications de l’IOT :
- Glasgow < 8 ou agitation importante - SpO2 < 90% sous O2 - T° < 33 °C, épuisement - ACR… - Vt 6-8 mL/kg FR 12-15/min PEP 5 adaptée
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FACTEURS DE BON PRONOSTIC
Âge > 3 ans Sexe féminin T° eau < 10 °C, T° corporelle < 35 °C Submersion < quelques minutes, récupération
rapide d’un rythme cardiaque, réponse pupillaire présente
Absence d’inhalation Gly < 11.2 mmol/l, pH > 7.10 Glasgow > 6 à
l’admission Réanimation débutée dans les 10 min après la
submersion
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PRÉVENTION
Facteur clé de la diminution de la morbi-mortalité
Actions actives: surveillance des enfants, baignade en zone surveillée, apprentissage de la natation, éviction des substances modifiant la vigilance…
Actions passives: dispositifs de sécurité
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CONCLUSION
Accident encore trop fréquent, qui reste en partie évitable
Gravité respiratoire et pronostic neurologique
Hospitalisation systématique de tout noyé
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MERCI DE VOTRE ATTENTION
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Bibliographie
MERCIER L, RONDEAU N, RONCHI L. Noyades. Encycl Med Chir. Médecine d’urgence. 2007;25-030- G- 10.
THÉLOT B, LASBEUR L. Surveillance épidémiologique des noyades – Enquête noyades 2009, 1er juin- 30 septembre 2009 – Synthèse des résultats. Institut de veille sanitaire,juillet 2010. www.invs.sante.fr
Fritz C., Surdey C., Losser M.-R. Pathologies circonstancielles- Le livre de l’interne en réanimation, 2014, 657-655
Urgences médico-chirurgicales de l’adulte, Carli