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ECOLE NATIONALE VETERINAIRE DE LYON

Année 2008 - Thèse n° 27

PROPOSITION D’UNE METHODE STANDARDISEE DE RECONNAISSANCE DES ELEMENTS ANATOMIQUES VISIBLES LORS DE L’EXAMEN ENDOSCOPIQUE DES

POCHES GUTTURALES CHEZ LE CHEVAL. IMPLICATIONS DANS LA PRISE EN CHARGE DE LEURS

AFFECTIONS.

THESE

Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I (Médecine - Pharmacie)

et soutenue publiquement le 27 juin 2008 pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire

par

PIAT Perrine

Né (e) le 17 Juillet 1984 à Alès

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REMERCIEMENTS

A Monsieur le Professeur F. Disant De la Faculté de médecine de Lyon Qui nous a fait le grand honneur d’accepter la présidence de notre jury de thèse. Hommages respectueux.

A Monsieur le Professeur J.L. Cadoré

De l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon Pour avoir initié ce projet, et m’avoir guidé tout au long de son élaboration avec beaucoup de disponibilité et de bienveillance, Pour votre gentillesse, votre humilité, et votre amour du travail bien fait. En témoignage de mon admiration et de mon profond respect.

A Monsieur le Professeur O. Lepage

De l’école Nationale Vétérinaire de Lyon Qui nous a fait l’honneur de juger ce travail et de participer à notre jury de thèse. Pour votre gentillesse et votre aide dans beaucoup de mes projets. Très sincères remerciements.

A Monsieur le Professeur R. Barone

De l’école Nationale Vétérinaire de Lyon, Notre invité d’honneur, Qui nous a fait l’honneur de participer à l’élaboration de ce travail. Qu’il trouve ici l’expression de ma reconnaissance et de mon respect les plus sincères. Hommages respectueux.

Au Professeur JM. Denoix, au Professeur F. Audigié, au Dr Belly, à Anaïs, Juan, Fabien, Julien, JB et RoG.

Un grand merci pour votre aide précieuse dans l’élaboration de ce travail!

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A maman et papa,

Pour tout l’amour que vous nous avez donné, et que vous nous donnez encore tous les jours. Je vous aime.

A Kikou et Lolo,

A ces merveilleuses années de jeux et de confidences.

A papy Milou et mamie Cécile,

Merci pour tous ces souvenirs qui me sont si chers.

A tout le reste de la famille,

Avec tout mon amour.

A Thibault,

Pour tous ces moments merveilleux partagés avec toi.

A mes deux Tongues : Marion et Sandra

A nos 6 ans de craquages, de délires et de confidences, en espérant qu’il en reste encore beaucoup d’autres ! Merci d’être toujours là les filles, je vous adore.

A Méla,

Merci d’être là, merci d’être toi sœurette. Aux 75 ans de galops dans les flaques et de dépassement de forfait qu’il nous reste à vivre.

Au groupe 14,

Léo, Gégé, FX, Soph, Pockie, la Morue, Brunie. Les meilleurs !! Pour tous les craquages en clinique de cette année exceptionnelle passée avec vous. A Grand Tarvel,

La meilleure colloc du monde ! A nous 6, à la play station, aux pâtes carbo, aux batailles d’eau et à toutes les crémaillères… Que du bonheur !

A tous les vétos,

Pour ces 5 ans inoubliables.

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Aux chirurgiens,

A Nathalie, Hans et Bernard. Pour votre gentillesse, votre humour et votre patience. Merci de nous permettre de croire en nos rêves.

A Panpan et Jeanjean, A votre gentillesse, à vos encouragements, à toutes ces limites que vous nous avez fait repousser. Merci du fond du cœur de nous avoir permis de réaliser notre rêve. Merci d’avoir cru en nous.

“The future belongs to those who believe in the beauty of their dreams”

Eleanor Roosevelt

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SOMMAIRE REMERCIEMENTS .................................................................................................................. 5 

SOMMAIRE .............................................................................................................................. 8 

LISTE DES ABREVIATIONS ................................................................................................ 12 

TABLE DES ILLUSTRATIONS ............................................................................................ 13 

TABLE DES TABLEAUX ...................................................................................................... 16 

INDEX DES ELEMENTS ANATOMIQUES VISIBLES LORS DE L’ENDOSCOPIE DES POCHES GUTTURALES ....................................................................................................... 17 

INTRODUCTION .................................................................................................................... 19 

I.  Anatomie des poches gutturales ................................................................................... 21 

A.  TOPOGRAPHIE ET DEVELOPPEMENT ............................................................. 21 

1.  Topographie ....................................................................................................... 21 

2.  Forme propre ...................................................................................................... 23 

3.  Développement ................................................................................................... 23 

4.  Structure- histologie ........................................................................................... 24 

B.  MORPHOLOGIE ET RAPPORTS DES POCHES GUTTURALES ...................... 24 

1.  Compartiment latéral .......................................................................................... 25 

a.  La paroi supérieure (ou face dorsale ou plafond) ........................................... 25 

b.  La base (ou plancher) ..................................................................................... 25 

c.  La face latérale ................................................................................................ 26 

d.  La face médiale ............................................................................................... 26 

e.  Le sommet (ou extrémité postérieure) ............................................................ 26 

2.  Compartiment médial ......................................................................................... 27 

a.  Les faces ......................................................................................................... 28 

b.  Les bords : ...................................................................................................... 31 

c.  Les angles ....................................................................................................... 34 

3.  La trompe auditive (tuba auditiva) ..................................................................... 36 

4.  L’orifice pharyngien (ostium tubae auditivae ou entrée pharyngienne de la trompe) : ....................................................................................................................... 37 

C.  ETUDE SPECIFIQUE DE LA VASCULARISATION DES POCHES GUTTURALES ................................................................................................................ 37 

1.  Réalisation de l’examen angiographique ........................................................... 37 

a.  Cathétérisation de l’artère carotide interne : ................................................... 37 

b.  Cathétérisation de l’artère occipitale : ............................................................ 38 

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c.  Cathétérisation de l’artère carotide externe puis de l’artère maxillaire interne : ……………………………………………………………………………….38 

d.  Risques et conséquences de l’examen : .......................................................... 38 

2.  Anatomie angiographique normale ................................................................... 38 

a.  Artère carotide interne .................................................................................... 38 

b.  Artère occipitale ............................................................................................. 39 

c.  Artère carotide externe ................................................................................... 39 

3.  Variations anatomiques : .................................................................................... 40 

a.  Trifurcation carotidienne ................................................................................ 40 

b.  Anastomose carotido-basilaire ....................................................................... 41 

c.  Particularités vasculaires de l’âne : ................................................................ 41 

II.  Examen endoscopique des poches gutturales ............................................................... 42 

A.  MATERIEL ET TECHNIQUE ................................................................................ 42 

1.  L’équipement endoscopique .............................................................................. 42 

a.  Historique : ..................................................................................................... 42 

b.  Conception de base d’un endoscope : ............................................................. 43 

c.  Choix d’un endoscope destiné à l’exploration des poches gutturales : .......... 44 

2.  Réalisation de l’examen endoscopique des poches gutturales ........................... 46 

a.  Contention du cheval ...................................................................................... 46 

b.  Mise en œuvre de l’examen ............................................................................ 46 

3.  Risques et complications .................................................................................... 48 

a.  Saignements .................................................................................................... 48 

b.  Cas de la mycose des poches gutturales ......................................................... 48 

B.  IMAGES ENDOSCOPIQUES NORMALES DES POCHES GUTTURALES .... 48 

1.  Procédure expérimentale : .................................................................................. 48 

2.  Observations préliminaires à l’examen des poches gutturales ........................... 49 

a.  Observations du pharynx et du larynx ........................................................... 49 

b.  Etude des orifices pharyngiens des trompes auditives : ................................. 50 

3.  Eléments anatomiques visibles lors de l’endoscopie d’une poche gutturale normale ......................................................................................................................... 53 

a.  Os stylohyal : .................................................................................................. 53 

b.  Compartiment médial ..................................................................................... 54 

c.  Compartiment latéral ...................................................................................... 65 

d.  Ostium de la poche gutturale .......................................................................... 70 

III.  Intérêt de l’endoscopie dans la prise en charge des affections des poches gutturales ……………………………………………………………………………………...74 

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A.  AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DE LA PAROI DES POCHES GUTTURALES ................................................................................................................ 74 

1.  MYCOSE DES POCHES GUTTURALES ....................................................... 74 

a.  Etiologie : ....................................................................................................... 74 

b.  Signes cliniques : ............................................................................................ 75 

c.  Diagnostic : ..................................................................................................... 79 

d.  Traitements ..................................................................................................... 83 

e.  Pronostic : ....................................................................................................... 88 

f.  Complications ................................................................................................. 89 

2.  EMPYEME ........................................................................................................ 92 

a.  Etiologie .......................................................................................................... 92 

b.  Symptomatologie ............................................................................................ 92 

c.  Intérêt de l’examen endoscopique dans le diagnostic : .................................. 92 

d.  Utilisation de l’endoscopie dans le traitement ................................................ 94 

3.  NEOPLASIES IMPLICANT LES POCHES GUTTURALES ......................... 98 

a.  Etiologie : ....................................................................................................... 98 

b.  Symptomatologie : .......................................................................................... 98 

c.  Intérêt de l’examen endoscopique dans le diagnostic de néoplasie : ............. 98 

d.  Utilisation de l’endoscopie dans les traitements des néoplasies : ................ 100 

B.  AFFECTIONS MECANIQUES DES POCHES GUTTURALES ........................ 101 

1.  TYMPANISME DES POCHES GUTTURALES ........................................... 101 

a.  Définition ...................................................................................................... 101 

b.  Intérêt de l’examen endoscopique dans la caractérisation du tympanisme : 102 

c.  Utilisation de l’endoscope dans les différentes techniques de traitement du tympanisme : .......................................................................................................... 102 

d.  Pronostic : ..................................................................................................... 106 

2.  RUPTURE DU MUSCLE LONG ET/OU DROIT VENTRAL DE LA TETE ………………………………………………………………………………...107 

a.  Définition ...................................................................................................... 107 

b.  Diagnostic ..................................................................................................... 107 

c.  Traitement et pronostic : ............................................................................... 108 

3.  OSTEOARTHROPATHIE TEMPOROHYOIDIENNE ................................. 110 

a.  Définition ...................................................................................................... 110 

b.  Signes cliniques : .......................................................................................... 111 

c.  Intérêt de l’examen endoscopique dans le diagnostic: ................................. 112 

d.  Traitement ..................................................................................................... 113 

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e.  Pronostic : ..................................................................................................... 113 

CONCLUSION ...................................................................................................................... 125 

BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................. 127 

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LISTE DES ABREVIATIONS

AAC AAO ACE ACI AM AO ATH ATS CA CL CM CT GP IX IX’ MD MLT MOH MPI MSH MSP MTVP NLRL NLRM OP PC PG PJ P myc. RDP S SM TLF V VII VM X X’ X’’ XI XII

Artère auriculaire caudale Articulation atlanto-occipitale Artère carotide externe Artère carotide interne Artère maxillaire Artère occipitale Articulation temporo-hyoïdienne Artère temporale superficielle Cartilage auriculaire (processus styloïde) Compartiment latéral de la poche gutturale Compartiment médial de la poche gutturale Corde du tympan Glande parotide Nerf glossopharyngien Rameau du sinus carotidien (Nerf de Hering) Muscle digastrique (ventre caudal) Muscle long de la tête Muscle occipito-hyoïdien Muscle ptérygoïdien interne Muscle stylo-hyoïdien Muscle stylo-pharyngien Muscle tenseur du voile du palais Nœuds lymphatiques rétro-pharyngiens latéraux Nœuds lymphatiques rétro-pharyngiens médiaux Partie pétreuse de l’os temporal Plexus carotidien Poche gutturale Processus jugulaire de l’os occipital Plaque mycosique Recessus dorsal du pharynx Os stylohyoïdeum Septum médian Tronc linguo-facial Nerf mandibulaire Nerf facial Veine maxillaire (retro-mandibulaire) Nerf vague Rameau pharyngien du nerf vague Nerf laryngé crânial (issu du nerf vague) Nerf accessoire Nerf hypoglosse

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TABLE DES ILLUSTRATIONS

Figure 1 : Projection topographique de la poche gutturale gauche .......................................... 21 

Figure 2 : Vue radiographique latérale de la région gutturale .................................................. 22 

Figure 3 : Vue latérale de la poche gutturale gauche ............................................................... 27 

Figure 4 : Vue médiale de la poche gutturale gauche .............................................................. 29 

Figure 5 : Artères et nerfs de la région gutturale ...................................................................... 30 

Figure 6 : IRM – Coupe transversale de la région gutturale .................................................... 32 

Figure 7 : IRM – Coupe parasagittale de la région gutturale ................................................... 32 

Figure 8 : Vue postérieure du pharynx et de la poche gutturale gauche .................................. 35 

Figure 9 : Angiographie des deux artères carotides communes ............................................... 40 

Figure 11 : Examen endoscopique des voies ........................................................................... 42 

Figure 10: Dessin de la vue endoscopique du plancher de la poche gutturale gauche ............ 42 

Figure 12 : Coupe sagittale de tête de cheval montrant le trajet de l’endoscope dans les voies respiratoires ............................................................................................................... 43 

Figure 13 : Représentation schématique d’un fibroscope ........................................................ 44 

Figure 14 : Dispositif expérimental .......................................................................................... 49 

Figure 15: Pharynx et larynx d'âne ........................................................................................... 50 

Figure 16: Pharynx et larynx de cheval .................................................................................... 50 

Figure 17: Orifices pharyngiens ............................................................................................... 50 

Figure 18: Repli salpingopharyngien ....................................................................................... 51 

Figure 19: Trompe auditive ...................................................................................................... 51 

Figure 20 : Vue générale d’une poche gutturale droite ............................................................ 53 

Figure 21 : Compartiment médial droit .................................................................................... 54 

Figure 22 : Plafond du compartiment médial gauche .............................................................. 54 

Figure 23 : Artère carotide interne ........................................................................................... 55 

Figure 24 : Paroi caudale du compartiment médial droit ......................................................... 56 

Figure 25 : Processus jugulaire ................................................................................................ 57 

Figure 26 : Articulation atlanto-occipitale ............................................................................... 57 

Figure 27: Paroi caudale du compartiment médial ................................................................... 57 

Figure 29 : Poche gutturale droite ............................................................................................ 58 

Figure 28: Poche gutturale gauche ........................................................................................... 58 

Figure 30 : Plancher de la poche gutturale gauche ................................................................... 59 

Figure 31: Plancher de la poche gutturale droite ...................................................................... 60 

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Figure 32: Nerfs du compartiment médial ............................................................................... 60 

Figure 33: Nerf glosspharyngien .............................................................................................. 61 

Figure 34: Nerf hypoglosse ...................................................................................................... 61 

Figure 35: Nerf vague .............................................................................................................. 62 

Figure 36: Nerf vague et ses ramifications ............................................................................... 62 

Figure 37: Topographie des nerfs du plancher du compartiment médial ................................. 63 

Figure 38: Dessin schématique des différentes structures anatomiques visibles lors de l'examen endoscopique du compartiment médial de la poche gutturale droite ............ 64 

Figure 39: Compartiment latéral de la poche gutturale gauche ............................................... 65 

Figure 40: Artère maxillaire ..................................................................................................... 65 

Figure 41: Artère auriculaire caudale ....................................................................................... 66 

Figure 42: Artère temporale superficielle ................................................................................ 66 

Figure 43: Partie rostrale du compartiment latéral ................................................................... 67 

Figure 44: Veine maxillaire ...................................................................................................... 67 

Figure 45: Partie dorso-caudale du compartiment latéral ........................................................ 68 

Figure 46: Processus styloïde du cartilage auriculaire ............................................................. 69 

Figure 47: Vue d'ensemble du compartiment latéral droit ....................................................... 70 

Figure 48: Dessin schématique des différentes structures anatomiques visibles lors de l'examen endoscopique de la poche gutturale droite .................................................... 71 

Figure 51 : Plaques mycosiques ............................................................................................... 80 

Figure 50: Saignements provenant de la poche gutturale gauche ............................................ 80 

Figure 49: Saignements provenant de la poche gutturale droite .............................................. 80 

Figure 52: Mycose en regard de l'artère carotide interne ......................................................... 81 

Figure 53: Mycose en regard de l'artère carotide externe ........................................................ 81 

Figure 54: Hyperhémie de la muqueuse de la poche gutturale gauche .................................... 81 

Figure 56: Exemples d'hémiplégie laryngée et de déplacement dorsal du voile du palais induits par des mycoses de poches gutturales ........................................................... 82 

Figure 55: Fistule du septum médian secondaire à la mycose ................................................. 82 

Figure 57: Particules alimentaires dans le nasopharynx signant une dysphagie ...................... 83 

Figure 58: Adhérences conséquentes à une mycose (en regard de la paroi caudale ............... 84 

Figure 59: Pose d'un embole sous fluoroscopie ....................................................................... 86 

Figure 60: Radiographie mettant en évidence la présence ....................................................... 87 

Figure 61: Angiographie pré-opératoire normale (ACI, ACE et TLF) .................................... 88 

Figure 62: Fistule en regard du recessus dorsal du pharynx et lésion du torus tubaire ............ 89 

Figure 63: Drainage intra-guttural d'un abcès des NLRM ....................................................... 92 

Figure 64: Exsudat mucopurulent sur le plancher de la poche gutturale ................................. 92 

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Figure 65: Exsudat mucopurulent s'écoulent des orifices pharyngiens .................................... 93 

Figure 66: Gutturolytes sur le plancher du .............................................................................. 93 

Figure 67: Mélanome affectant la poche gutturale gauche ...................................................... 99 

Figure 68: Poulain présentant un tympanisme de la poche gutturale gauche ........................ 101 

Figure 69: Fenestration du septum médian au moyen d'un laser Nd: YAG ........................... 104 

Figure 71: Articulation temporohyoïdienne normale ............................................................. 110 

Figure 70: Exemple d'arthropathie temporohyoïdienne ......................................................... 110 

Figure 73: Articulation temporohyoïdienne normale ............................................................. 112 

Figure 72: Arthropathie temporohyoïdienne .......................................................................... 112 

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TABLE DES TABLEAUX

Tableau 1: Tableau récapitulatif des lésions susceptibles d’être observées à l’endoscopie en cas de mycose des poches gutturales, et signes cliniques conséquents ......... 91 

Tableau 2: Tableau récapitulatif des lésions susceptibles d’être observées à l’endoscopie en cas d'empyème et des signes cliniques conséquents ...................................... 97 

Tableau 3 : Tableau récapitulatif des lésions susceptibles d’être observées à l’endoscopie en cas de néoplasie, et signes cliniques conséquents .................................... 100 

Tableau 4 : Tableau récapitulatif des lésions susceptibles d’être observées à l’endoscopie en cas de tympanisme des poches gutturales, et signes cliniques conséquents. 106 

Tableau 5 : Tableau récapitulatif des lésions susceptibles d’être observées à l’endoscopie en cas de rupture des muscles long et droit ventral de la tête, et signes cliniques conséquents. ............................................................................................. 109 

Tableau 6: Tableau récapitulatif des lésions susceptibles d’être observées à l’endoscopie en cas d’arthropathie temporohyoïdienne, et signes cliniques conséquents. .... 114 

Tableau 7: Hypothèses à émettre et anomalies à rechercher à l'endoscopie en fonction de chaque signe clinique .......................................................................................... 115 

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INDEX DES STRUCTURES ANATOMIQUES VISIBLES LORS DE L’ENDOSCOPIE DES POCHES GUTTURALES

Structure anatomique

Numéro de page des illustrations correspondantes

Artère auriculaire caudale Artère carotide externe Artère carotide interne Artère maxillaire Artère occipitale Artère temporale superficielle Articulation atlanto-occipitale Articulation temporo-hyoïdienne Cartilage auriculaire (processus styloïde) Compartiment latéral de la poche gutturale Compartiment médial de la poche gutturale Corde du tympan Glande parotide Muscle digastrique (ventre caudal) Muscle long de la tête Muscle occipito-hyoïdien Muscle ptérygoïdien interne Muscle stylo-hyoïdien Muscle stylo-pharyngien Muscle tenseur du voile du palais Nerf accessoire Nerf facial Nerf glossopharyngien Nerf hypoglosse Nerf laryngé crânial (issu du nerf vague) Nerf mandibulaire Nerf vague Nœuds lymphatiques rétro-pharyngiens latéraux Nœuds lymphatiques rétro-pharyngiens médiaux Os stylohyoïdeum

65, 66, 67, 68, 70 60, 62, 63, 65, 66, 67, 70 54, 55, 57, 60, 61, 62, 63 65, 66, 67, 70 60 65, 66, 67, 68 56, 61 54, 55, 57, 69, 112 69, 70 53, 59, 65 53, 54, 59, 65 68 68, 70 56, 61, 62 58, 59, 60, 62, 63 56, 57, 61, 62 67, 70 56 59 54 60, 61, 62 68, 70 60, 61, 62, 63 60, 61, 62, 63 62 68 60, 62 57 59, 60, 63, 92 53, 55, 57, 59, 65, 66, 68, 69, 70

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Os temporal (partie pétreuse) Plexus carotidien Processus jugulaire de l’os occipital Rameau du sinus carotidien (Nerf de Hering) Rameau pharyngien du nerf vague Récessus dorsal du pharynx Repli salpingopharyngien Septum médian Trompe auditive Tronc linguo-facial Veine maxillaire (retro-mandibulaire)

54, 55 67 56, 57, 61 60, 62, 63 60, 62, 63 58, 59, 60, 89 51 58, 59, 82, 104 51 60, 63 65, 67, 70

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INTRODUCTION

Les poches gutturales des Equidés (diverticulum tubae auditivae) sont des dilatations sacculaires paires des trompes auditives, par lesquelles elles communiquent avec le nasopharynx. La membrane cartilagineuse de la trompe auditive présente en effet à sa partie inférieure une ouverture longue et étroite par laquelle la muqueuse du conduit s’échappe, et prend une expansion considérable dans la région rétro-pharyngienne en occupant tout l’espace libre situé sous la base du crâne, constituant ainsi un vaste sac empli d’air désigné sous le nom de poche gutturale.

Bien que ces formations manquent chez les animaux domestiques autres que les

Equidés, elles existent chez d’autres Mammifères : elles ont été décrites chez d’autres Périssodactyles tels que le tapir, certaines espèces de rhinocéros ; mais aussi chez certaines espèces de chauve-souris, chez le daman, et chez la souris de la forêt Sud Américaine. De plus, chez les Cétacés, l’oreille moyenne possède des diverticules aériens volumineux et compliqués dont certains, débouchant dans la trompe auditive, se trouvent être les homologues des poches gutturales du cheval. Il est intéressant de noter que la présence de diverticules aériens de l’oreille moyenne fait partie des caractères ayant permis de démontrer la parenté zoologique des Cétacés et des Périssodactyles.

Si leur anatomie et leur pathologie ont beaucoup été étudiées depuis leur première description par Claude Bourgelat en 1764, les poches gutturales font partie des rares organes dont la fonction n’est pas claire et reste un sujet de débat. L’hypothèse actuelle qui semble la plus probable leur donne un rôle important dans le refroidissement du sang irrigant le cerveau. Elles sembleraient ainsi destinées à protéger l’encéphale d’un choc thermique délétère lors de l’effort, suppléant ainsi à un rete mirabile artériel inexistant, et à des sinus veineux caverneux intracrâniens très peu développés chez le cheval, en dépit des capacités athlétiques hors du commun de cet animal.

Cependant, ces structures anatomiques intrigantes n’ont pas été maintenues sans

risques au cours de l’évolution : elles sont le siège de nombreuses affections plus ou moins sévères telles que les mycoses, le tympanisme, l’empyème ou encore les néoplasies. Malgré l’existence de ces risques, il est juste de reconnaître que les poches gutturales offrent au clinicien une vue unique de nombreuses structures anatomiques vitales, structures impossibles à visualiser chez toute autre espèce domestique. Elles constituent ainsi, grâce au développement de l’examen endoscopique, une fenêtre diagnostique hors du commun sur les affections de la région rétro-pharyngienne, ainsi qu’une nouvelle voie d’accès avantageuse pour les traitements de ces dernières. Cependant, cette région anatomique reste extrêmement complexe ; une bonne connaissance des structures sous-jacentes visibles lors de l’examen endoscopique des poches gutturales reste donc indispensable à la réalisation optimale de tout diagnostic et de tout traitement par cette voie.

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Ainsi l’objectif de ce travail est de proposer aux vétérinaires praticiens une méthode standardisée d’examen endoscopique des poches gutturales, illustrée d’une « cartographie » la plus exhaustive possible de leur vue endoscopique ; cela afin de leur fournir des indications et repères pratiques et précis, permettant de recueillir un maximum de renseignements lors de la réalisation de l’examen endoscopique.

Pour ce faire, nous nous attacherons dans une première partie à rappeler l’anatomie

dite « conventionnelle » des poches gutturales et de leurs rapports, bases indispensables à la compréhension de l’endoscopie de ces organes. Puis nous nous intéresserons à la technique d’examen endoscopique de ces dernières et à la description de leur anatomie « endoscopique ». Et enfin, dans une troisième partie, nous aborderons les implications de ces connaissances dans la prise en charge des différentes affections des poches gutturales, tant dans l’aide au diagnostic de ces affections que dans la réalisation de leur traitement.

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I. Anatomie des poches gutturales A. TOPOGRAPHIE ET DEVELOPPEMENT

1. Topographie

La poche gutturale est une cavité paire, dont la paroi est formée par une expansion de la muqueuse de la trompe auditive.

Accolées côte à côte sur le plan médian, les deux poches s’étendent sur les faces

dorsales et latérales du pharynx, qu’elles séparent de la région occipito-atloïdienne et des régions sous-parotidienne et ptérygoïdienne (Barone 2008). Elles viennent ainsi occuper tout l’espace libre compris entre les deux branches de l’hyoïde, le pharynx, la face inférieure du crâne et les muscles longs de la tête, en s’attachant plus ou moins solidement aux muscles et aux os qui limitent leur expansion (Dannacher 1956) (Figure 1).

Figure 1 : Projection topographique de la poche gutturale gauche

d’après  (Denoix  1982)  

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- La limite rostrale des poches est constituée par l’os basisphénoïde.

- Ventralement elles s’étendent jusqu’au pharynx, aux nœuds lymphatiques rétro-pharyngiens médiaux et à l’œsophage.

- Caudalement elles viennent se mouler sur l’articulation atlanto-occipitale.

- Dorsalement le plafond de la poche se moule sur la partie pétreuse de l‘os temporal et la bulle tympanique.

- Latéralement ce sont les muscles digastriques et ptérygoïdiens ainsi que les glandes parotides et mandibulaires qui leur imposent leur forme.

- Médialement les deux poches sont séparées par une fine lame de tissu conjonctif et par les muscles long et droit ventral de la tête (Pollock 2007).

Figure 2 : Vue radiographique latérale de la région gutturale

Image   :  CIRALE­ ENVA  

Chaque poche communique par l’intermédiaire de la trompe auditive avec la région rostro-latérale du pharynx. Elles sont ainsi accessibles par endoscopie à partir du pharynx, et via l’orifice pharyngien du tube auditif.

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2. Forme propre

Les formations anatomiques contre lesquelles se développe la poche gutturale imposent à celle-ci une forme irrégulière, très différente de celle que Dannacher a convenu d’appeler la « forme propre » de la poche gutturale. Une dissection méticuleuse visant à supprimer tous les organes voisins des poches gutturales et qui leur imposaient leur forme (pharynx, stylohyoïdeum, muscles, vaisseaux et nerfs), lui a permis de décrire précisément cette « forme propre » :

Une fois libérée de ses connexions et gonflée d’air, la poche gutturale apparaît comme un sac appendu à la trompe auditive ; ce sac possède quatre cônes pointus analogues aux « coins d’un sac en papier gonflé d’air » (Dannacher 1956).

• En arrière, deux cônes superposés :

- Le cône postéro-supérieur, peu net, qui est le cul-de-sac occipito-atloïdien.

- Le cône postéro-inférieur, plus dessiné, qui est le cul-de-sac carotidien.

• En avant :

- Un cône antérieur qui correspond au cul de sac pharyngien. - Un petit cône externe, qui est un appendice du cône antérieur, et qui

correspond en fait à l’extrémité antérieure du compartiment latéral de la poche gutturale.

De plus un tractus fibreux déprime la paroi externe de la poche, encaissé entre les cônes externe et postéro-inférieur, et orienté obliquement vers l’avant et vers le bas : il correspond à l’endroit où vient s’appliquer le stylohyoïdeum.

3. Développement

Le développement de la poche gutturale est encore assez méconnu. Il semblerait qu’elle se forme à partir de la première fente branchiale endodermique. Les recherches de Barone et Dannacher ont cependant permis d’apporter quelques précisions : La poche gutturale semble bien être une formation secondaire à la trompe auditive ; celle-ci en effet se forme de la même façon que celle des autres mammifères, puis la poche gutturale se développe par la suite. Sa formation est donc tardive, l’essentiel de son développement se déroulant vers le 4e mois de la vie fœtale. La première ébauche de la poche se forme alors par évagination de la muqueuse du bord ventral de la trompe auditive. Elle montre ses dispositions les plus caractéristiques au début du 6e mois : à cet âge-là, la poche gutturale est déjà étendue vers l’arrière et le bas, pratiquement en place sous la grande

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branche de l’os hyoïde, et elle atteint presque la trifurcation carotidienne. Elle présente en outre ses rapports vasculo-nerveux les plus caractéristiques. L’angle dorsal du compartiment médial n’est cependant pas encore bien dessiné, et le compartiment latéral n’est pas encore ébauché. Puis son développement est progressif, jusqu’au troisième mois après la naissance, où les poches gutturales présentent leur organisation définitive (Barone and Dannacher 1955).

4. Structure- histologie

La paroi des poches gutturales est constituée par une muqueuse fine qui vient s’appliquer et se mouler sur tous les organes alentours. L’épaisseur de la paroi varie de 0,1 à 0,5 mm: elle est épaisse dans les régions où elle est lâchement en rapport avec des formations anatomiques mobiles telles que le pharynx ou la région de la trifurcation carotidienne. Au contraire elle est mince et très fragile dans les régions où elle s’applique étroitement contre des plans fixes : branches de l’os hyoïde et face inférieure du crâne (Barone and Dannacher 1955). La paroi est en outre d’autant plus riche en tissus graisseux qu’elle repose sur des organes plus mobiles.

Comme celle des trompes auditives, la structure histologique des poches gutturales est identique à celle d’une muqueuse respiratoire :

- L’épithélium est cylindrique, stratifié, cilié, et contient des cellules à mucus.

- Le tissu conjonctif sous-jacent est constitué d’une couche sous-épithéliale et d’une couche glandulaire. Les glandes sont tubulo-acineuses, majoritairement muqueuses, et disposées en traînées ou en amas discoïdes (Barone 2008).

- L’adventice est formée par un conjonctif lâche, présentant des fibres élastiques abondantes et en plusieurs couches.

B. MORPHOLOGIE ET RAPPORTS DES POCHES GUTTURALES

Sur l’organe en place, une profonde dépression, caudale et verticale, loge le stylohyoïdeum et sépare ainsi la poche gutturale en deux compartiments :

- Un compartiment médial, dit aussi partie interne, post-hyoïdienne

- Un compartiment latéral, dit aussi partie externe ou pré-hyoïdienne, plus réduit et qui semble être un diverticule de la partie médiale.

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Ces deux parties communiquent dorso- crânialement au stylohyoïdeum (Dannacher 1956).

1. Compartiment latéral

Cette poche externe figure un sac allongé, oblique en avant, en bas et à l’intérieur, et aplati latéralement, enserré entre le stylohyoïdeum d’un côté et la glande parotide ainsi que les muscles masticateurs de l’autre (Dannacher 1956). Elle présente une forme pyramidale, avec un sommet, une base, et trois faces. Sa longueur est de 10 à 11 cm, sa largeur de 2 à 3 cm, et sa hauteur de 1 à 3 cm en augmentant d’avant vers l’arrière.

a. La paroi supérieure (ou face dorsale ou plafond) Elle se moule sous le plan horizontal du muscle ptérygoïdien externe majoritairement

(minoritairement sous le muscle tenseur du voile du palais médialement, et sous le plan oblique du muscle ptérygoïdien interne rostralement) (Barone and Dannacher 1955). Entre les deux muscles ptérygoïdiens se situe un espace où s’engagent les vaisseaux et les nerfs qui contractent avec ce plafond des rapports intéressants, et forment une incisure remarquable au niveau de la paroi dorsale du compartiment latéral :

- Du bas vers le haut, on rencontre tout d’abord la corde du tympan (mince filet nerveux étendu d’arrière en avant).

- Au dessus de la corde du tympan, et la croisant perpendiculairement, se trouve l’artère maxillaire qui se dirige crânialement et médialement. Celle-ci laisse échapper vers l’avant dans l’interstice des muscles ptérygoïdiens les artères ptérygoïdiennes et l’artère dentaire inférieure, et vers l’arrière et le haut l’artère tympanique.

- Au dessus de l’artère maxillaire passe, d’arrière en avant, le nerf mandibulaire (rameau du Trijumeau) qui se divise en plusieurs branches qui restent accolées et qui plongent dans l’interstice des deux muscles ptérygoïdiens en compagnie de la corde du tympan et des artères citées ci-dessus.

- Enfin, encore plus haut, le nerf auriculo-temporal part dans une direction perpendiculaire et se place à côté et en arrière de l’artère maxillaire, (Dannacher 1956).

b. La base (ou plancher)

Elle repose d’avant en arrière sur le fuseau graisseux inséré entre le stylohyoïdeum et le muscle ptérygoïdien interne (Barone and Dannacher 1955), puis plus caudalement sur l’artère carotide externe (au niveau de la partie moyenne du S qu’elle forme) et sur l’origine de l’artère auriculaire caudale.

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c. La face latérale

La paroi externe est délimitée en avant par le muscle ptérygoïdien interne (Figure 3), et en arrière par l’angle antéro-supérieur de la glande parotide.

Cette face-ci possède également des rapports vasculo-nerveux intéressants :

- De l’intérieur vers l’extérieur, on rencontre d’abord l’artère carotide externe au niveau de sa division en artère maxillaire et en artère temporale superficielle.

- Puis, croisant extérieurement l’artère temporale superficielle, le nerf facial surgit entre la parotide et la partie la plus dorso-caudale de cette face latérale de la poche gutturale. Il quitte ensuite la paroi de la poche lorsqu’il atteint le bord postérieur de la mandibule, et poursuit son parcours latéralement à la branche de celle-ci.

- La veine temporale superficielle croise le nerf facial, perpendiculairement et plus latéralement.

- Enfin, la veine maxillaire parcourt la paroi externe en plongeant d’arrière en avant et de haut en bas entre les deux muscles ptérygoïdiens (Dannacher 1956).

d. La face médiale Elle adhère à la face externe du stylohyoïdeum, au dessus duquel la paroi se réfléchit

pour délimiter la communication, plus large en avant qu’en arrière, entre les deux compartiments de la poche gutturale.

e. Le sommet (ou extrémité postérieure) Situé au voisinage du méat acoustique externe, il constitue la partie la plus

superficielle de la poche gutturale. En effet, il n’est séparé de la peau que par une épaisseur de glande parotide d’environ 1 cm. Cette extrémité se moule sur l’os temporal, de la base du conduit auditif jusqu’à la crête vaginale et de la partie antérieure du rocher jusqu’au processus rétro-articulaire.

Les vaisseaux et nerfs sont abondants autour de ce cul-de-sac, rendant malheureusement l’accès chirurgical impraticable : on y trouve en effet les artères, veines et nerfs auriculaires rostraux et temporaux superficiels ainsi que l’artère auriculaire caudale, et le nerf facial accompagné de son rameau cervical (Barone and Dannacher 1955) (Figure 3).

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Figure 3 : Vue latérale de la poche gutturale gauche

d’après  (Denoix  1982)  

2. Compartiment médial

Il présente une forme de triangle rectangle dont l’angle droit est représenté par le cul-de-sac sous condylien et l’hypoténuse par le côté qui repose sur le pharynx. On peut alors lui reconnaître deux faces, trois bords et trois angles. Sa longueur, mesurée du cul-de-sac pharyngien au cul-de-sac occipital est de 11 à 12 cm, sa hauteur, mesurée de la trifurcation carotidienne à la fosse sous-condylienne est de 10 à 11 cm. Sa largeur entre les faces interne et externes est en moyenne de 4 cm (Dannacher 1956).

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a. Les faces

• La face latérale :

- Ses rapports osseux sont la moitié supérieure de la face interne du stylohyoïdeum, et, plus haut, la face interne du processus jugulaire de l’os occipital.

- Elle tapisse également les muscles occipito-hyoïdien, stylo-hyoïdien, stylo-pharyngien, et une partie du ventre caudal du muscle digastrique.

- En arrière et ventralement, elle se moule sur l’extrémité postérieure de la glande maxillaire (Barone and Dannacher 1955).

- De plus, elle porte ventro-caudalement l’empreinte de la trifurcation carotidienne. L’artère occipitale forme la limite caudale de la face latérale, alors que l’artère carotide externe constitue sa limite ventrale (Figure 3).

- Le sillon formé par l’artère carotide externe est croisé obliquement par le sillon des nerfs glosso-pharyngien et hypoglosse. Le nerf glosso-pharyngien reste accolé à la paroi externe, en longeant le bord inférieur du stylohyoïdeum et en se dirigeant vers la langue, alors que le nerf hypoglosse passe extérieurement à l’artère carotide externe, près de son origine, et donc n’est plus en rapport avec la paroi à ce moment là. Sous le talon de l’os hyoïde, le nerf glosso-pharyngien laisse échapper son rameau pharyngien qui se place sous le stylohyoïdeum. Le rameau du sinus carotidien (nerf de Hering) naît un peu plus haut, il se dirige verticalement vers le bas, passe sous le nerf hypoglosse, et va rejoindre l’origine de l’artère carotide interne (Dannacher 1956).

- Puis les deux nerfs (glosso-pharyngiens et hypoglosse) se rejoignent au niveau du sillon du tronc linguo-facial qui court dans la moitié ventrale de la face latérale selon une direction ventro-crâniale.

• La face médiale :

Elle est apposée sur le plan sagittal et dans son tiers ventral à son homologue de la poche gutturale controlatérale, formant une cloison médiane appelée septum médian et que l’on peut comparer à un véritable « médiastin » des poches gutturales. En avant, elle repose sur le récessus dorsal du pharynx, et plus en arrière sur les muscles longs de la tête. Ce deux formations viennent s’insinuer entre les deux poches de part et d’autre de la zone d’accolement et constituent ainsi les limites crâniale et caudale du médiastin (Barone and Dannacher 1955). A mi-hauteur, elle se moule largement sur le muscle long de la tête (Figure 4).

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Ce dernier s’insère, entre autre, sur l’os basisphénoïde, et est le plus important des trois muscles fléchisseurs de la tête (Barone 1984).

Figure 4 : Vue médiale de la poche gutturale gauche

d’après  (Denoix  1982)  

Dans sa partie dorso-caudale, on peut dire que la paroi médiane présente un pli unique

et profond (ou parfois deux plis parallèles), où se logent l’artère carotide interne et le ganglion cervical crânial, ainsi que les quatre derniers nerfs crâniens (glosso-pharyngien, vague, accessoire et hypoglosse). Ce pli se prolonge ensuite sur le bord caudal de la poche gutturale en prenant une direction ventro-latérale (Figure 4).

Etant donné l’importance de ces structures vasculaires et nerveuses dans les affections des poches gutturales, et la complexité de leur disposition, il parait intéressant de les décrire plus précisément :

- L’artère carotide interne monte verticalement depuis la trifurcation carotidienne jusqu’au foramen carotidien, enveloppée sur toute sa longueur par le repli de la muqueuse qui lui permet de faire saillie à l’intérieur du

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compartiment médial (Dannacher 1956). Elle présente une inflexion sigmoïde juste avant d’atteindre la limite dorsale de la poche gutturale (Barakzai 2007). Cependant, selon Sisson, l’artère carotide interne longerait bien la partie caudo-dorsale du compartiment médial, mais l’anse sigmoïde ne serait présente qu’après pénétration de l’artère dans la boîte crânienne, et ne serait donc pas visible depuis l’intérieur de la poche (Sisson 1975).

- Le ganglion cervical crânial, de la taille d’une amande, est accolé à l’arrière de l’artère carotide interne (Figure 5). Il émet de nombreux rameaux sympathiques qui s’anastomosent rapidement avec différents nerfs crâniens alentours (nerf vague, nerf hypoglosse, rameau du sinus carotidien).

Figure 5 : Artères et nerfs de la région gutturale

d’après(Barone  1997)    

- A cette hauteur, le nerf vague court caudalement au ganglion cervical crânial, et n’est donc pas en rapport direct avec la poche. A la hauteur du ganglion il émet le rameau pharyngien qui court le long de la paroi interne, en avant de l’artère carotide interne, dans son repli. Un peu

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plus bas ce rameau pharyngien abandonne un rameau œsophagien qui décrit le long de la paroi et dans le plan vertical une courbe convexe qui l’amène au dessus de l’œsophage. Puis le rameau pharyngien parcourt horizontalement la paroi interne, à mi-hauteur. Il passe intérieurement au muscle long de la tête et va alimenter le plexus pharyngien situé entre le pharynx et la poche gutturale (Figure 5). Sur son trajet il est intimement associé aux nœuds lymphatiques rétro-pharyngés médiaux, et peut donc être rapidement lésé lors d’inflammation de ces derniers (Holcombe, Derksen et al. 1998). Ce rameau pharyngien est entre autres moteur pour les muscles palatin et palato-pharyngien, responsables en partie du maintien de la position du voile du palais. Une lésion de ce nerf-ci entraîne donc un déplacement dorsal du voile du palais (Holcombe, Derksen et al. 1998).

b. Les bords :

• Le bord ventro-rostral (ou plancher):

Il est apposé à la face dorsale du pharynx. Il se moule sur les muscles du pharynx, dont il épouse la convexité d’un côté à l’autre. Incliné vers le haut dans sa partie crâniale, la plancher s’horizontalise progressivement vers l’arrière, jusqu’au cul-de-sac carotidien. Il recouvre, en allant de l’avant vers l’arrière, le récessus médian du pharynx, la partie interne du muscle ptérygo-pharyngien, puis successivement les muscles hyo-, thyro-, et crico-pharyngiens. Entre cette paroi et le pharynx, se situent les ganglions rétro-pharyngiens médiaux, ainsi que le plexus pharyngien (réseau complexe alimenté par le nerf pharyngien, des branches du rameau oesophagien et le rameau pharyngien du nerf glosso-pharyngien).

• Le bord dorsal (ou plafond):

Il s’applique sous la face inférieure du crâne, du condyle de l’os occipital jusqu’à la partie antérieure du corps de l’os sphénoïde, en regard de l’extrémité caudale des crêtes ptérygo-palatines. Sa partie centrale tapisse plus précisément l’aile de l’os sphénoïde, le corps de cet os du foramen carotidien au foramen jugulaire, la fosse condylienne et le trou condylien de l’os occipital. Plus caudalement, il se moule sur l’articulation temporo-hyoïdienne qui assure l’attache de l’os stylohyoïdeum au processus styloïde de l’os temporal. Cette articulation est en fait une symphyse constituée par l’interposition du tympanohyoïdeum cartilagineux, particulièrement court chez les Equidés, entre les deux os (Barone 1984). En région antérieure, le muscle ptérygoïdien externe (situé entre la poche gutturale et la base du crâne) masque l’entrée de l’artère maxillaire dans le canal alaire. Latéralement, ce plafond du compartiment médial est bordé par la trompe auditive, qui le sépare ainsi du plafond du compartiment latéral (Dannacher 1956).

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Figure 6 : IRM – Coupe transversale de la région gutturale

  Image   :  J .  Olive  –  Université  de  St  Hyacinthe  

Figure 7 : IRM – Coupe parasagittale de la région gutturale

Image   :  J .  Olive  –  Université  de  St  Hyacinthe  

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• Le bord caudal :

Il s’applique dorsalement contre la partie interne et inférieure de l’aile de l’atlas et le

muscle petit droit latéral de la tête, et ventralement contre le muscle long de la tête (Barone and Dannacher 1955). Sur les côtés il est limité par le muscle droit ventral de la tête à l’intérieur, et par le ventre caudal du muscle digastrique à l’extérieur. Ces rapports imposent ainsi à la paroi postérieure un profil concave.

D’autre part, la paroi postérieure est en rapport avec les quatre derniers nerfs crâniens à leur sortie du crâne : elle est profondément échancrée par l’importante empreinte vasculo-nerveuse qui loge l’artère carotide interne et le départ des quatre nerfs. On trouve, du côté latéral au côté médial, les nerfs glosso-pharyngien, accessoire, hypoglosse, et vague.

- Le nerf glosso-pharyngien est le plus crânial et latéral des nerfs issus du foramen jugulaire. Il reste accolé au nerf vague sur 1 cm puis se porte sur la face latérale en passant intérieurement au stylohyoïdeum. A mi-parcours de la paroi caudale, il émet le rameau du sinus carotidien (nerf de Hering) qui se dirige vantralement vers la trifurcation carotidienne.

- Le nerf accessoire sort également du foramen jugulaire, un peu plus médialement. Il est accolé au nerf vague sur 2 cm puis quitte la paroi postérieure pour partir obliquement vers l’arrière et vers le bas en direction de l’encolure.

- Le nerf hypoglosse quant à lui, est issu de trou condylien, donc bien en arrière des autres, au fond de la paroi postérieure. Il se dirige alors vers l’avant et le bas, se plaçant entre le nerf accessoire et le nerf vague. Puis il croise médialement le nerf accessoire qui se dirige vers l’arrière, tout en restant accolé latéralement au nerf vague sur 2 cm. Ensuite il s’écarte de ce dernier pour gagner la paroi latérale et suivre ainsi, cinq centimètres plus bas le trajet du nerf glosso-pharyngien.

- Le nerf vague, contrairement aux autres nerfs qui s’échappent soit vers la paroi latérale (IX, XII), soit vers l’arrière (XI), reste le long de la paroi postérieure. Il est encadré caudalement par le nerf hypoglosse et crânialement par le ganglion cervical crânial qui le sépare donc de la paroi de la poche sur une courte distance.

- A mi-hauteur du ganglion, il émet le rameau pharyngien, puis un peu plus bas, sous le ganglion cervical crânial, il émet le nerf laryngé crânial qui part ventralement en direction du cartilage thyroïde.

Ce nerf laryngé crânial se divise en un rameau interne, fort, et un rameau externe, plus grêle.

Le rameau interne se termine par de multiples filets essentiellement sensitifs pour la glotte et toute la partie supraglottique du larynx. Une lésion de ce rameau est responsable de fausses déglutitions.

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Le rameau externe du nerf laryngé crânial est moteur pour le muscle crico-thyroïdien, responsable de la réduction de l’espace crico-thyroïdien ventral, et indirectement de la tension des cordes vocales et de l’allongement de la glotte (Barone 1997). Lors d’une paralysie de ce nerf, les hennissements peuvent théoriquement sembler modifiés.

Il est important de noter que le seul nerf moteur pour tous les autres muscles intrinsèques du larynx est le nerf laryngé récurrent (caudal). Seul le muscle crico-thyroïdien est innervé par le nerf laryngé crânial (Ducharme 2001).

c. Les angles

• L’angle dorso-caudal

Il est très proéminent et occupe la fosse condylaire ventrale. Il est donc en rapport avec la capsule articulaire de l’articulation atlanto-occipitale (Figure 7), même si la membrane n’adhère pas intimement à celle-ci.

• L’angle rostral

Il est situé sous l’os sphénoïde et est séparé de son homologue controlatéral par le recessus dorsal du pharynx.

• L’angle ventro-caudal Il est mousse et épais ; il constitue la partie déclive de la poche gutturale. Il est encadré

par son homologue controlatéral médialement et par la trifurcation carotidienne latéralement. En effet les deux poches sont accolées dans le plan médian, et cela est en particulier bien net en regard de leur extrémité ventro-caudale. On peut donc schématiquement dire que la poche gutturale repose dans la trifurcation carotidienne au niveau de son angle ventro-caudal, justement appelé cul-de-sac carotidien : l’artère occipitale marque le passage du bord caudal à la paroi externe, alors que l’artère carotide externe délimite la paroi externe de la paroi ventrale. Enfin l’artère carotide interne traverse obliquement la paroi caudale de la poche pour rejoindre sa face médiale dorsalement.

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Figure 8 : Vue postérieure du pharynx et de la poche gutturale gauche

(Barone  2008)  

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3. La trompe auditive (tuba auditiva)

C’est un conduit musculo-membraneux qui fait communiquer le nasopharynx et la

caisse du tympan, permettant d’équilibrer les pressions de part et d’autre de la membrane du tympan. Elle est longue de 10 à 12 cm et un peu oblique vers l’arrière, vers le haut, et vers l’extérieur, et comporte deux parties très inégales : l’une intra-osseuse, très réduite, et l’autre, beaucoup plus longue, à paroi cartilagineuse (Barone 2008). Elle s’élargit progressivement vers le pharynx, et s’ouvre en regard de la paroi dorso-latérale de ce dernier par l’orifice pharyngien.

La trompe auditive présente une morphologie particulière chez les Solipèdes puisqu’elle possède une sorte d’ouverture inférieurement dans la cavité des poches gutturales, les muqueuses des deux organes restant en continuité.

De plus, elle possède un squelette cartilagineux en forme de gouttière dont la partie

convexe s’attache sous le crâne et dont les bords libres constituent la lame interne et la lame externe. Cependant dans sa partie la plus dorsale, à la base de l’os temporal, la gouttière se referme et se transforme en canal osseux qui va à la caisse du tympan. En coupe transversale, cette gouttière présente une forme de « U » dans sa plus grande partie, excepté ventralement où la lame interne s’allonge pour donner au cartilage une forme de « J ». La lame externe, très courte, est complétée par les muscles tenseur et releveur du voile du palais qui atténuent ainsi la différence de hauteur des deux lames. Le plus interne est le releveur du voile du palais (levator veli palatini) qui semblerait avoir un rôle constricteur de la trompe auditive. Latéralement à celui-ci, le muscle tenseur du voile du palais (tensor veli palatini) est considéré comme dilatateur de la trompe auditive. Schématiquement, de l’extérieur vers l’intérieur, la disposition des éléments anatomiques est donc la suivante :

- Crête ptérygo-palatine - Ptérygoïdien interne - Tenseur du voile du palais - Releveur du voile du palais - Lame externe du cartilage

Bien que la trompe auditive soit en continuité avec la poche gutturale sur toute sa

longueur, il semblerait que les deux lames, appliquées l’une contre l’autre, empêchent la majorité du temps toute communication entre ces deux organes (Dannacher 1956). Ces observations semblent en accord avec les dernières études effectuées par Baptiste portant sur le mécanisme d’ouverture des poches gutturales, (Baptiste 1997). Ce dernier propose ainsi d’appeler cet orifice entre la trompe auditive et la poche gutturale : « Ostium de la poche gutturale ».

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4. L’orifice pharyngien (ostium tubae auditivae ou

entrée pharyngienne de la trompe) :

Il est constitué par une fente incurvée, à convexité antérieure, et dirigée obliquement ventralement et caudalement. Celle-ci est délimitée latéralement par la paroi du pharynx et médialement par un clapet cartilagineux nommé torus tubaire, et qui n’est autre que la partie la plus ventrale de la lame interne de la trompe auditive (Barone 2008).

La partie caudale du tunnel formé par la trompe auditive est un peu plus étroite étant

donné la présence ventralement d’un repli muqueux transverse appelé repli salpingopharyngien (plica salpingopharyngea). C’est la présence de ce repli qui peut rendre la cathétérisation des poches gutturales difficile (Lepage 1994).

C. ETUDE SPECIFIQUE DE LA VASCULARISATION DES POCHES GUTTURALES

Le meilleur moyen d’étude de la vascularisation des poches gutturales est l’angiographie (Colles and Cook 1983).

1. Réalisation de l’examen angiographique

L’angiographie carotidienne globale est réalisée par injection d’un produit de contraste au niveau de l’artère carotide commune, après incision cutanée, dissection du plan musculaire et isolement de l’artère. L’injection de produit de contraste peut être effectuée au moyen d’une canule ou d’un cathéter (18 cm).

Dans certains cas, la cathétérisation sélective d’une des branches de l’artère carotide commune peut être intéressante, en apportant des informations plus spécifiques mais de meilleure qualité. Celle-ci est réalisée au moyen d’un cathéter de 70 cm minimum, présentant une extrémité courbe.

a. Cathétérisation de l’artère carotide interne :

Le cathéter est avancé progressivement, son extrémité orientée dorso-médialement. Selon les auteurs, la carotide interne est la branche de la trifurcation carotidienne la plus facile à cathétériser.

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Un moyen de s’assurer que le cathéter est correctement positionné est de réaliser une fluoroscopie ou beaucoup plus simplement d’observer le passage du cathéter dans l’artère carotide interne via l’endoscopie de la poche gutturale correspondante.

b. Cathétérisation de l’artère occipitale : Le cathéter doit être orienté de façon à ce que son extrémité soit dirigée dorso-

latéralement. Ce vaisseau ne peut pas être observé directement par endoscopie des poches gutturales mais l’absence de passage d’un cathéter dans la carotide interne ainsi que dans la carotide externe constitue une indication intéressante. De plus le mouvement du cathéter dans les tissus profonds caudalement au compartiment médial de la poche gutturale est généralement détectable par endoscopie.

c. Cathétérisation de l’artère carotide externe puis de l’artère maxillaire interne :

Afin de ne pas introduire le cathéter dans l’artère maxillaire externe (ou tronc linguo-

facial), il est nécessaire d’orienter le cathéter dorsalement immédiatement après être entré dans l’artère carotide externe. Ceci peut être également assisté par endoscopie du compartiment latéral de la poche gutturale.

d. Risques et conséquences de l’examen :

La cathétérisation d’une artère pour l’angiographie a occasionnellement entrainé la thrombose de celle-ci. Mais cet incident est toujours resté une séquelle asymptomatique, et n’est qu’une conséquence de fautes techniques qui peuvent être évitées aujourd’hui. D’autre part, aucun effet néfaste de l’angiographie sur l’histologie et le fonctionnement des cellules du cerveau n’a pu être mis en évidence.

2. Anatomie angiographique normale

a. Artère carotide interne

Nous avons vu que l’artère carotide interne monte vers la base du crâne en prenant une direction dorsale, rostrale et médiale. Elle passe entre les muscles fléchisseurs de la tête et le compartiment médial de la poche gutturale, pour finalement entrer dans la boîte crânienne au niveau du foramen carotidien (portion du trou déchiré antérieur). Sur le plancher de la cavité crânienne elle est logée dans le sinus veineux caverneux, où elle y décrit une double courbure en S puis émet deux anastomoses : l’anastomose intercarotidienne

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qui se connecte à la carotide interne opposée, et l’anastomose carotido-basilaire qui s’abouche au tronc basilaire. Elle se termine enfin par les deux artères communicantes antérieure et postérieure qui rejoignent leurs homologues du côté opposé.

L’union de toutes ces branches artérielles forme ainsi en partie le cercle artériel cérébral ou cercle de Willis (circulus arteriosus cerebri), qui est responsable de l’irrigation de l’encéphale. Ce cercle de Willis est donc surtout alimenté par les deux artères carotides internes, mais aussi par l’artère basilaire (Tagand and Barone 1957).

Ces différentes sources de sang sont à l’origine de l’existence d’un flux sanguin rétrograde en cas d’hémorragie émanant d’une artère carotide interne par exemple. Nous étudierons plus loin les implications de cette particularité anatomique dans les affections des poches gutturales.

b. Artère occipitale L’artère occipitale se distribue à la région occipito-atloïdienne et participe à

l’irrigation du névraxe (Tagand and Barone 1957). Elle n’est pas directement accolée à la poche gutturale comme la carotide interne, du fait de son orientation dorso-caudale ; mais ses anastomoses lui donnent une importance non négligeable dans certaines affections des poches gutturales : en effet l’artère occipitale donne naissance à une branche caudale, l’artère rétrograde, qui s’anastomose avec l’artère vertébrale. Les artères vertébrales droite et gauche vont ensuite rejoindre l’artère spinale ventrale, formant ainsi l’artère basilaire qui rejoint elle-même caudalement le cercle de Willis via l’artère communicante caudale. L’artère occipitale participe donc au flux sanguin rétrograde en cas d’hémorragie de l’artère carotide interne (Lepage 1994).

c. Artère carotide externe

L’artère carotide externe, comme nous l’avons déjà vu plus haut, donne naissance au tronc linguo-facial en abordant la face ventrale de la poche gutturale. Puis elle continue son trajet en direction dorsale le long de la muqueuse du compartiment latéral, en donnant une collatérale : l’artère auriculaire caudale. Elle se termine ensuite sous l’articulation temporo-mandibulaire pour donner naissance à l’artère temporale superficielle et devenir l’artère maxillaire. L’artère maxillaire court sur le plafond du compartiment latéral en direction crâniale. Elle donne plusieurs collatérales avant de pénétrer dans le canal alaire ; puis, durant son trajet dans le canal alaire, elle dégage l’artère ophtalmique externe qui elle-même va donner l’artère ethmoïdale externe dont certaines branches rejoignent le cercle artériel cérébral. Enfin à sa sortie du canal alaire l’artère maxillaire rejoint l’artère palatine majeure qui court sous la muqueuse du palais dur (Lepage 1994).

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Figure 9 : Angiographie des deux artères carotides communes

Image   :  J .L.  Cadoré  ­ ENVL  

Ainsi, l’étude des trajets et des ramifications de ces artères nous a permis de souligner

le rôle de chacune dans l’alimentation du cercle de Willis. Il est en effet très important de comprendre que l’artère carotide interne et l’artère carotide externe ne sont pas des artères terminales, et qu’une circulation rétrograde est possible dans les deux cas : par le cercle ce Willis pour les deux artères, et également par l’artère palatine majeure pour l’artère carotide externe (Hardy, Robertson et al. 1990). La connaissance de l’existence de cette circulation rétrograde nous permettra de mieux comprendre les modalités de traitement de la mycose des poches gutturales.

3. Variations anatomiques : Un certain nombre d’anomalies vasculaires ont été décrites au niveau des poches gutturales. Elles ont également été mises en évidence en majeure partie par des travaux d’angiographie (Colles and Cook 1983).

a. Trifurcation carotidienne

Le plus souvent, la trifurcation carotidienne possède sa configuration classique, à savoir le départ de l’artère carotide interne à partir de la région dorsale de l’artère carotide

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commune, puis un peu plus crânialement, le départ de l’artère occipitale (Colles and Cook 1983). Cependant il existe une autre configuration anatomique, présente chez 8% des chevaux mais quasi exceptionnelle chez l’âne, qui consiste en un tronc unique prenant naissance au niveau de la région dorsale de l’artère carotide commune, et se divisant un peu plus loin en une artère carotide interne et une artère occipitale (Tagand and Barone 1957). Cette variation est importante à connaître, notamment dans la réalisation de certains traitements de mycose des poches gutturales.

b. Anastomose carotido-basilaire

L’autre variation anatomique la plus fréquemment rapportée consiste en la présence d’une branche aberrante de l’artère carotide interne. Dans certains cas celle-ci rejoint l’artère basilaire (Colles and Cook 1983; Freeman, Staller et al. 1993). En effet, suite à leurs importants travaux d’angiographie carotidienne, Colles et Cook rapportent l’existence de quelques cas présentant une division de l’artère carotide interne en deux branches, seulement d’un seul côté de la tête. D’après leurs observations, il leur semblerait que cette collatérale de l’artère carotide interne soit une modification congénitale, et semble prédisposée à la formation d’anévrisme.

Cependant, il faut préciser que selon Tagand et Barone cette anastomose entre l’artère carotide interne et l’artère basilaire est constante chez le cheval, et justement nommée anastomose carotido-basilaire. Ils reconnaissent par ailleurs que d’autres anatomistes la décrivent comme « à peu prés constante chez l’Ane, rare et très grêle chez le Cheval », mais exposent que selon leurs dissections, cette artère semble constante et parfaitement développée (Tagand and Barone 1957).

c. Particularités vasculaires de l’âne :

La différence majeure observée chez l’âne concerne le départ du tronc linguo-facial. En effet celui-ci est issu directement de l’artère carotide commune et non de la carotide externe comme chez le cheval. Ainsi on ne peut plus vraiment parler de trifurcation carotidienne car la carotide commune semble se diviser en quatre. De plus, différence plus prévisible, les artères auriculaires antérieure et postérieure ont un diamètre plus important que chez le cheval (Colles and Cook 1983).

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II. Examen endoscopique des poches gutturales

A. MATERIEL ET TECHNIQUE

1. L’équipement endoscopique

a. Historique :

L’apparition de l’endoscopie en médecine équine remonte à la fin du XIXe siècle, et traduit alors un besoin d’exploration de l’appareil respiratoire supérieur du cheval. Les premiers endoscopes utilisés étaient rigides, avec un champ de vision étroit, ne possédaient pas de système de nettoyage, ni de canal opérateur. De plus ils fonctionnaient sur batterie, et utilisaient une source de lumière générant de la chaleur. Toutes ces caractéristiques contribuaient à limiter la durée d’utilisation de l’appareil ainsi que les performances diagnostiques (Lane and Mair 1987). Malgré ces difficultés, Gratzl publie en 1943 les premières photographies prises au cours de l’examen endoscopique des voies respiratoire d’un cheval. Il réalise également le premier dessin de la vue endocopique d’une poche gutturale :

Figure 11 : Examen endoscopique des voies respiratoires supérieures d’un cheval

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                               Image  :  Gratzl  1943                                                                                                                      (Gratzl  1943)  

Légendes   :  a.  paroi  ventrale,  b.  artère  carotide  externe,  c.  artère  maxillaire  externe,  d.  muscle  stylohyoïdien,  e.  muscle  fléchisseur  de  la  tête,  f.  paroi  médiale  

Figure 10: Dessin de la vue endoscopique du plancher de la poche gutturale gauche

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Au cours du XXe siècle l’endoscopie s’impose peu à peu comme un examen complémentaire de choix et des progrès techniques notables permettent une meilleure connaissance de l’appareil respiratoire du cheval. Il faudra cependant attendre les années 70 avec les importants travaux de Cook sur ce sujet pour bénéficier de spécifications techniques très détaillées sur l’endoscope rigide (Cook 1970) et des premières descriptions de la fibroscopie chez le cheval (Cook 1974).

Figure 12 : Coupe sagittale de tête de cheval montrant le trajet de l’endoscope dans les voies respiratoires supérieures lors de l’examen des poches gutturales

D’après  (Cook  1970)  

Les avantages incomparables fournis par les fibroscopes ainsi que le développement de la vidéoendoscopie ont permis des progrès phénoménaux concernant la réalisation de l’examen endoscopique, les possibilités de prélèvement, mais aussi la qualité et le traitement des images acquises (Holcombe and Schott 1997). Ainsi l’utilisation de l’endoscope en routine s’est rapidement étendue, permettant d’ouvrir de nouvelles perspectives à la médecine équine.

b. Conception de base d’un endoscope :

Ce paragraphe se propose de résumer très simplement la constitution ainsi que le fonctionnement d’un endoscope. Un endoscope est constitué de plusieurs parties :

- Le fibroscope (ou vidéoendoscope) proprement dit

- Un générateur de lumière froide

- Un système de pompe permettant d’insuffler de l’air, ou de rincer à l’eau

- Un système d’aspiration

Le principe de la fibroscopie repose sur la transmission de la lumière par des fibres optiques :

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L’endoscope possède deux faisceaux de longues et fines fibres optiques, l’un conduisant de la lumière froide vers la zone à observer, et l’autre conduisant l’image vers l’oculaire (Dupuis 2006). Dans le cas d’un vidéoendoscope, celui-ci est constitué d’un tube flexible à l’extrémité duquel se trouve une caméra miniature, et l’image est numérisée. Dans les deux cas, les images transmises sont directes, c'est-à-dire que ce qui est observé à gauche se trouve à droite de l’animal.

Quel que soit l’appareil utilisé, il est muni d’une poignée de commande qui permet d’orienter l’extrémité distale de la sonde au moyen des molettes de béquillage, et de gérer les systèmes d’irrigation, d’insufflation et d’aspiration (Figure 13). Ceux-ci sont indispensables car ils permettent d’avoir en permanence un objectif propre et ainsi de réaliser l’examen dans les meilleures conditions. D’autre part il possède un canal opérateur dans lequel des instruments peuvent être introduits (pince à biopsie, pince à corps étranger, cathéter d’aspiration, laser,…) (Cadore 1992).

Figure 13 : Représentation schématique d’un fibroscope

D’après  (Cook  1974)  

c. Choix d’un endoscope destiné à l’exploration des

poches gutturales :

Une grande variété d’endoscopes est aujourd’hui disponible pour l’examen des voies respiratoires du cheval. En pratique équine courante, le vétérinaire recherche plutôt un endoscope polyvalent qui soit donc un outil utile de diagnostic, tout en restant un investissement économique abordable.

• Caractéristiques :

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- Le diamètre externe de l’endoscope est le critère le plus important. Dans le cas de l’examen des poches gutturales, l’idéal est qu’il soit faible (7 à 9 mm) afin de permettre facilement l’introduction de la sonde dans les orifices pharyngiens des poches gutturales (Barakzai 2007, Gaillard-Lavirotte et al. 2004). Cependant un diamètre standard de 11 à 12 mm chez l’adulte est tout à fait acceptable, cette taille permettant d’obtenir un champ de vision plus large et un meilleur éclairement, tout en autorisant encore l’introduction de la sonde dans les poches (Burns 2004). Chez les poney et poulains, un diamètre de 7 à 9 mm est par contre nécessaire dans tous les cas.

- En ce qui concerne la longueur de l’endoscope, l’examen des premières voies respiratoires du cheval nécessite seulement 40 à 60 cm de sonde selon Burns (2004). Cependant idéalement une sonde d’environs 1,50 m permettra une exploration plus complète comprenant la trachée et les premières bronches.

- De plus l’examen des poches gutturales nécessite de prévoir une pince à biopsie suffisament longue pour être introduite dans le canal opérateur (Gaillard-Lavirotte et al. 2004).

Dans le cas des examens endoscopiques réalisés dans le cadre de notre travail, nous avons utilisé un vidéoendoscope KARL STORTZ 60 914 PKS. Son diamètre externe est de 9,6 mm, et sa longueur de 1,40m, ce qui correspond parfaitement aux normes conseillées dans la littérature. En outre, le canal opérateur possède un diamètre interne de 2,8 mm, permettant l’introduction de la pince à biopsie, longue de 1,80 m, et possédant elle-même un diamètre de 2,2 mm.

• Fibroscope versus vidéoendoscope :

Le plus grand avantage du fibroscope est qu’il est aisément transportable et d’un prix raisonnable par rapport au vidéoendoscope. C’est pourquoi il est très apprécié des vétérinaires qui travaillent en pratique ambulatoire. Le fibroscope ne permet par contre la visualisation de l’image que par le manipulateur. Cependant il est maintenant possible d’adapter un appareil photographique ou une caméra afin de conserver les images.

Le vidéoendoscope quant-à lui produit des images de meilleure qualité et permet la visualisation de celles-ci par toutes les personnes présentes au cours de l’examen grâce à l’écran vidéo. Il possède également de nombreuses possibilités d’enregistrement, de traitement et d’exploitation des images. Son coût nettement élevé constitue cependant un facteur limitant majeur. De même que le volume de la colonne d’endoscopie qui la rend intransportable et nécessite des installations adaptées. Le vidéoendoscope est donc en général réservé aux hôpitaux universitaires ou aux cliniques importantes. Cependant on observe une nette tendance des fabricants à développer la vidéoendoscopie, par la mise au point de nouveaux systèmes portatifs adaptés à la pratique ambulatoire.

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2. Réalisation de l’examen endoscopique des poches

gutturales

a. Contention du cheval

L’examen endoscopique des poches gutturales est réalisé sur cheval debout. Le mode de contention est à adapter en fonction du caractère du cheval, mais le vétérinaire doit toujours rester conscient des dangers inhérents à l’examen, sa responsabilité étant engagée vis-à-vis de toutes les personnes présentes. L’observation rigoureuse de mesures de sécurité est indispensable

- Ainsi la contention du cheval nécessite au minimum la participation d’un aide qui tient le cheval à la tête. Ceci peut suffire chez certains chevaux.

- Dans la majorité des cas, l’utilisation du tord nez est très efficace et suffisante.

- Dans les cas délicats (jeune cheval, pur sang, cheval difficile…) une contention chimique peut s’avérer nécessaire. L’utilisation d’acépromazine, d’ α2- agonistes (détomidine, xylasine, romifidine) ou bien de dérivés morphiniques (butorphanol) est intéressante selon les cas. Cependant il faut savoir que ces molécules modifient l’évaluation fonctionnelle de certains éléments du pharynx et du larynx (voile du palais, cartilages arythénoïdes notamment) qui sont importants à évaluer lors de suspicion d’affection des poches gutturales. Certains auteurs (Barakzai 2007) considèrent cependant que dans le cas d’examen des poches gutturales, une sédation est indispensable sur la grande majorité des chevaux, étant donné le risque notable d’endommager des structures fragiles et vitales si le cheval bouge soudainement.

b. Mise en œuvre de l’examen

L’extrémité de l’endoscope doit être présentée parallèlement à l’axe des cavités nasales, puis positionnée ventralement et médialement dans le naseau afin de pénétrer dans le méat ventral de la cavité nasale (Gaillard-Lavirotte and Cadore 2004). L’introduction de l’endoscope à ce niveau constitue l’étape la plus délicate, les 10 premiers centimètres étant les plus sensibles (Cook 1970). Elle doit être assez rapide, afin d’éviter de trop chatouiller l’animal. Il est souvent pratique d’appliquer un peu gel anesthésique à l’entrée du vestibule nasal et sur l’extrémité de la sonde. Une fois ce point critique passé, le cheval est en général plus calme, et la progression de l’endoscope sur le plancher de la cavité nasale doit être lente et facile jusqu’à son entrée dans le pharynx.

Dans le cas d’un examen des poches gutturales, il est très important de prendre le temps de réaliser un examen complet des voies respiratoires supérieures : évaluer également le pharynx et l’entrée du larynx, puis l’ethmoïde et les deux cavités nasales. En effet plusieurs affections peuvent coexister, nous verrons même que certaines affections des poches

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gutturales peuvent avoir des conséquences fonctionnelles ou structurelles sur d’autres éléments (comme entrainer une hémiplégie laryngée ou encore un affaissement du plafond du nasopharynx par exemple).

L’introduction de l’endoscope dans les poches gutturales nécessite une bonne contention permettant de maintenir la tête du cheval dans l’axe. Il est également parfois nécessaire de modifier la hauteur ou l’extension de la tête afin d’obtenir une meilleure voie d’abord (Gaillard-Lavirotte and Cadore 2004). Il est à noter qu’il est plus facile d’examiner une poche gutturale en introduisant la sonde de l’endoscope par le naseau ipsilatéral (Cadore 1992; Barakzai 2007). Cependant, pour un opérateur expérimenté, et qui ne souhaite pas ressortir la sonde pour entrer par l’autre naseau, il est possible d’examiner les deux poches sans changer l’endoscope de naseau.

Rappelons que l’examen des poches gutturales nécessite un endoscope de diamètre inférieur ou égal à 12 mm. Il est également nécessaire de disposer d’un guide rigide et fin qui permettra de faciliter l’introduction de l’endoscope à travers l’orifice pharyngien. Ce guide est le plus souvent représenté par une pince à biopsie transendoscopique (Cadore 1992; Holcombe and Schott 1997). Il existe cependant depuis peu une sonde spécifique pour l’examen des poches gutturales (Guttural pouch probe. Mila International) (Barakzai 2007). C’est un cathéter solide mais flexible, en polytétrafluoroéthylène d’une dimension de 2,5 mm 180 cm.

L’endoscope est positionné en face du clapet de l’orifice pharyngien, le plus parallèlement possible à la paroi pharyngienne. La pince à biopsie en position fermée est ensuite introduite sur environ 10 cm dans la fente formée par l’apposition du cartilage sur la paroi latérale du pharynx. Il est souvent préférable d’introduire le guide dans le tiers dorsal de la fente, cela évite que ce dernier ne bute dans le repli salpingopharyngien ventro-caudalement.

Etant donné que le canal opérateur est situé de façon excentrique à l’extrémité de l’endoscope, celui-ci doit subir une rotation de 180° afin de se retrouver placé entre la pince à biopsie et la paroi du pharynx. Cette position permet de décoller légèrement le torus tubaire et évite que l’endoscope ne vienne buter médialement contre celui-ci lors de son introduction (Holcombe and Schott 1997). En ce qui concerne l’orifice pharyngien controlatéral, il n’est en théorie pas nécessaire d’effectuer une rotation de 180° puisque le canal opérateur étant toujours excentré de la même façon, la pince à biopsie est déjà située médialement si l’endoscope est bien orienté (Barakzai 2007). Cependant, cette rotation est quand même réalisée par la majorité des opérateurs car elle semble aider à l’abduction du cartilage. Il suffit ensuite de faire progresser l’endoscope avec une légère direction dorsale et latérale si possible pour entrer dans la poche gutturale. La pince à biopsie est retirée dès que l’intérieur de la poche est visualisable.

Pour examiner la poche gutturale controlatérale, on retire l’endoscope et on réitère la manœuvre en passant par l’autre naseau.

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3. Risques et complications

a. Saignements

Ceux-ci peuvent survenir, en particulier lors de lésion traumatique du méat moyen ou de la grande volute de l’ethmoïde. Ils peuvent durer une dizaine de minutes, nécessitent de retirer l’endoscope et de différer l’examen, mais sont sans gravité. Ces accidents restent rares du fait du revêtement souple et de la flexibilité de la section terminale, mais la possibilité d’une hémorragie doit toujours être signalée au propriétaire avant le début de la procédure, d’autant plus que c’est un incident souvent impressionnant. En cas de saignement, il est recommandé de mettre le cheval au calme, de lui rafraichir la tête, et éventuellement d’utiliser une irrigation d’adrénaline (10 mg dans 10 mL de sérum physiologique) (Gaillard-Lavirotte and Cadore 2004).

b. Cas de la mycose des poches gutturales

L’examen endoscopique n’est pas sans risque lors d’épistaxis due à une mycose des poches gutturales. En effet d’une part le stress induit par la réalisation de l’examen peut entrainer une augmentation de pression artérielle et relancer une hémorragie fatale ; d’autre part, l’introduction de l’endoscope dans la poche risque de disloquer un récent hématome, voire une plaque diphtérique fragile, relançant également les saignements. C’est pourquoi certains auteurs conseillent, après un épisode récent d’épistaxis, de se limiter à l’observation des écoulements hémorragiques en regard des orifices pharyngiens des poches gutturales. Le cheval pourra ensuite être référé dans un centre de référence où une équipe chirurgicale sera prête à prendre le cheval en charge en cas de saignement au cours de l’examen endoscopique complet des poches gutturales.

B. IMAGES ENDOSCOPIQUES NORMALES DES POCHES GUTTURALES

1. Procédure expérimentale :

Afin de pouvoir être sûrs de l’identité des éléments anatomiques qu’il est possible d’observer à l’endoscopie des poches gutturales, nous avons réalisé un travail en deux étapes :

- Nous avons d’abord réalisé plusieurs dissections « classiques » de poches

gutturales, nous permettant de mettre en évidence leurs rapports, particulièrement leurs rapports nerveux qui sont les plus complexes.

- Puis nous avons effectué l’examen endoscopique d’une des poches gutturales disséquées, et confronté simultanément nos observations depuis l’intérieur de la poche à celles de l’extérieur. Cela nous a permis d’identifier avec plus de certitude les différentes structures anatomiques visibles par endoscopie.

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Figure 14 : Dispositif expérimental

Image   :  JL.  Cadoré  ­ ENVL  

2. Observations préliminaires à l’examen des poches

gutturales

a. Observations du pharynx et du larynx

Avant de rentrer dans les poches gutturales, rappelons qu’il est important de bien

examiner le pharynx ainsi que le larynx. Il faut en effet rechercher toute anomalie telle que la présence de particules alimentaires dans le nasopharynx, une hyperhémie ou une folliculite pharyngienne, une parésie pharyngée caractérisée par un affaissement du plafond du pharynx ou encore un déplacement dorsal du voile du palais ou une asymétrie des cartilages arythénoïdes. Toutes ces anomalies peuvent être conséquentes à une affection des poches gutturales.

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b. Etude des orifices pharyngiens des trompes auditives :

Les deux orifices pharyngiens des trompes auditives apparaissent comme des fentes

longues de 4 à 6 cm, couvertes médialement par deux replis fins et allongés obliquement en direction ventro-caudale. La couleur blanchâtre de ces replis est due à leur support cartilagineux qui constitue deux sortes de clapets (Sautet, Ruberte et al. 1989). Ce sont les torus tubaires. Certaines matières comme du sang ou du pus peuvent s’écouler d’un ou des deux orifices, et suggèrent fortement une affection des poches gutturales. Cependant le sang aussi bien que le pus peut provenir d’autres parties de l’appareil respiratoire et être occasionnellement aspiré par l’orifice pharyngien de la poche gutturale au cours de la déglutition. Il semble ainsi à tord être drainé par celui-ci (Freeman and Hardy 2006). L’exploration directe de la poche gutturale est donc nécessaire pour déterminer l’origine de ces écoulements.

Figure 16: Pharynx et larynx de cheval Image   :  ENVL­ DH   Figure 15: Pharynx et larynx d'âne

Image   :  ENVL­ DH  

Figure 17: Orifices pharyngiens Image   :  ENVL­ DH  

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Figure 18: Repli salpingopharyngien

                                     Image   :  ENVL­DH                                              

                                                                                                                             

Une fois l’endoscope légèrement introduit dans l’orifice pharyngien, il est possible d’observer à la face ventrale de celui-ci le repli salpingopharyngien.

Puis en orientant

l’endoscope dorsalement, on peut mettre en évidence la partie la plus distale de la trompe auditive. Celle-ci semble se rétrécir vers le haut.

                                                                                                   Image   :  ENVL­ DH  

• Spécificités des orifices pharyngiens du cheval

Une étude menée par Baptiste, et portant sur l’anatomie fonctionnelle de l’orifice

pharyngien de la poche gutturale, a permis de mettre en évidence quelques points importants (Baptiste 1997): Les orifices chez le cheval semblent être bien plus rostraux dans le nasopharynx, et avoir une largeur deux fois plus importante que chez les autres espèces. Selon Baptiste, cela correspondrait à des adaptations permettant au cheval de réaliser une ventilation plus efficace des poches gutturales durant l’effort : des orifices plus larges pourraient être le moyen de permettre une entrée d’air suffisante avec une ouverture seulement partielle des replis, évitant ainsi à ces derniers de trop perturber le flux d’air présent dans le pharynx, particulièrement important lors de l’effort. De plus la position rostrale des orifices leur permettrait de mieux drainer l’air provenant des cavités nasales et ainsi d’optimiser la ventilation des poches gutturales.

Figure 19: Trompe auditive

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• Mécanisme d’ouverture des orifices pharyngiens :

Il existait une croyance bien établie selon laquelle l’air contenu dans poches gutturales est renouvelé à chaque respiration chez le cheval au repos. Cependant depuis l’utilisation de l’endoscope, il a été mis en évidence que les orifices pharyngiens s’ouvrent au moment de la déglutition (Holcombe and Schott 1997). Enfin Cook rapporte que chez les poulains atteints de tympanisme des poches gutturales, celles-ci semblent se remplir d’air lors de l’expiration (Cook 1987). Il existait donc de réelles interrogations quant-au fonctionnement de ces orifices. Baptiste réussit à prouver au cours de son étude fonctionnelle l’absence de ventilation régulière des poches gutturales durant la respiration au repos. Il introduit également l’hypothèse du rôle d’un « second orifice » appelé ostium de la poche (représenté par l’orifice d’entrée ultime dans la poche gutturale, entre le tube auditif et la poche) qui interviendrait dans l’échange de l’air entre le tube auditif, la poche gutturale et l’oreille moyenne. Enfin il apporte la preuve théorique que la ventilation des poches gutturales fait appel à deux mécanismes différents, l’un actif et l’autre passif :

- Le processus actif comprend deux étapes :

L’ouverture des orifices pharyngiens par les contractions simultanées des muscles tenseur et releveur du palais (Ducharme et al. 2001), et des muscles ptérygo-pharyngiens.

Puis l’ouverture de l’ostium des poches par contraction de la partie dorsale des muscles palato-pharyngiens.

- La voie passive alternative comprend la réduction du tonus des muscles

stylo-pharyngiens et ptérygo-pharyngiens accompagnée de l’augmentation de la pression respiratoire (présente durant l’effort).

• Intérêt de l’examen endoscopique des orifices pharyngiens dans le diagnostic de dysphagie :

Il est intéressant de noter que le fait de comprendre quels muscles sont impliqués dans

l’ouverture des orifices pharyngiens pourrait permettre de mieux interpréter l’examen endoscopique dans un cas de dysphagie. En effet les muscles ptérygo-pharyngiens et palato-pharyngiens, indissociables chez le cheval, sont innervés tous deux par les rameaux pharyngiens des nerfs glossopharyngien et vague, et ont également pour fonction la constriction du pharynx ainsi que le déplacement rostral du larynx et de l’œsophage durant la déglutition. Ainsi le fait d’observer si les orifices pharyngiens sont capables de s’ouvrir correctement lors de cas de dysphagie pourrait permettre de comprendre quels sont les muscles du pharynx et les nerfs crâniens précisément impliqués dans le problème de déglutition (Baptiste 1997).

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3. Eléments anatomiques visibles lors de l’endoscopie

d’une poche gutturale normale

Cette partie est le résultat de notre expérience reposant sur de nombreuses dissections, de nombreux examens endoscopiques classiques, et l’examen endoscopique d’une tête disséquée.

Une poche gutturale normale possède une muqueuse translucide et brillante,

suffisamment fine pour laisser deviner les structures sous-jacentes. Cependant il existe de grandes variations physiologiques concernant l’anatomie endoscopique de ces poches, d’un cheval à l’autre, mais aussi parfois même d’une poche à l’autre chez un même cheval. Cela rend la reconnaissance plus difficile. Nous allons décrire un à un et dans un ordre qui nous semble logique et pratique, les différents éléments anatomiques visibles lors de l’endoscopie, en précisant les différentes variations qui peuvent être présentes, sans pour autant être pathologiques.

a. Os stylohyal :

Le premier élément anatomique constant et aisément reconnaissable est l’os stylohyal. Il sert ainsi de premier point de repère une fois l’endoscope introduit dans la poche gutturale. Il apparait comme un cylindre très blanc, incliné en direction dorso-caudale et légèrement médiale vers l’articulation temporohyoïdienne. Il fait hernie dans la muqueuse caudale de la poche et lui est très adhérent.

Il divise ainsi la poche en un

compartiment médial, vaste, et un compartiment latéral, plus petit. Le compartiment médial apparaît environ trois fois plus grand que le compartiment latéral (Hardy and Leveillé 2003). Différencier tout d’abord les deux compartiments par leur taille permet de s’orienter aisément et rapidement (Savage 1997).  

                                                   

Figure 20 : Vue générale d’une poche gutturale droite

Image  ENVL  –  DH  

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b. Compartiment médial

Son examen se réalise en

plusieurs étapes, afin de permettre l’observation de toutes les faces du compartiment, et donc de toutes les structures sous-jacentes. De par notre expérience, il nous parait intéressant de commencer par l’examen du plafond de la poche, de descendre ensuite sur la paroi caudale, puis d’observer la paroi médiale, et enfin de descendre encore pour examiner le plancher de la poche.

Durant cette première partie de l’observation, il est conseillé de s’attacher seulement à observer les structures musculo-squelettiques, vasculaires et glandulaires. Les nerfs, dont l’anatomie est plus inconstante et

complexe, font l’objet spécifique de la deuxième partie de l’examen.  

• PLAFOND

- Articulation temporohyoïdienne (ATH)

Nous commençons l’examen du compartiment médial par l’observation de son plafond : En effet, celui-ci recouvre des structures osseuses constamment visibles, et aisément reconnaissables. En remontant le long de l’os stylohyoïdeum, on peut observer en regard du plafond de la poche, un relief blanchâtre qui prolonge l’os mais apparait plus épais que ce dernier. C’est l’articulation temporohyoïdienne, qui se situe par définition entre l’appareil hyoïde et la partie pétreuse de l’os temporal.

Figure 21 : Compartiment médial droit Image   :  ENVL  ­DH  

Figure 22 : Plafond du compartiment médial gauche Image   :  ENVL­ DH  

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Il est important de noter que des exostoses en regard de l’articulation temporohyoïdienne sont présentes sur 80% des chevaux de plus de 11 ans autopsiés au cours d’une étude anatomique (Habel and King 1975).

- Partie pétreuse de l’os temporal (OP)

La face ventrale de la partie pétreuse de l’os temporal est également visible, juste médialement à l’articulation, et participe à la constitution du plafond de la poche. Elle est représentée également par un relief blanchâtre.

- Muscle tenseur du voile du palais (MTVP)

Il est en rapport avec le plafond de la poche sur une partie importante de son trajet. Depuis l’intérieur de la poche, on peut observer son origine dorso-rostralement à l’articulation temporohyoïdienne. Ses fibres prennent une direction crâniale le long du plafond de la poche (Muylle, Van Loon et al. 1997).

- Artère carotide interne (ACI) Juste un centimètre rostralement et médialement à ces structures osseuses, on observe

l’artère carotide interne quitter la paroi de la poche : elle pénètre alors dans l’échancrure carotidienne du foramen lacerum pour rejoindre le cercle de Willis un peu plus haut (Habel and King 1975). Si cette partie terminale de son trajet n’est pas visible, il est par contre possible de remonter le trajet de l’artère : en effet elle longe médialement la paroi caudale de la poche en formant un arc de cercle, et est visible sur toute la hauteur du compartiment médial. Elle est contenue dans un repli de la muqueuse, donc apparait bien en relief dans la poche, comme une corde d’arc de

couleur bleu-violette orientée verticalement. Il est même souvent possible d’observer les pulsations artérielles en regard de celle-ci. L’inflexion sigmoïde de l’artère n’est cependant pas constamment visible à travers la muqueuse du plafond. De plus la portion d’artère carotide interne accolée à la poche peut être plus ou moins longue, et est fonction des variations de l’origine de l’artère (Otto, Ohnesorge et al. 1995).

Certains cas de morphologie aberrante de l’artère carotide interne sont visibles à l’endoscopie : Colles et Cook, au cours de leurs travaux d’angiographie carotidienne et d’endoscopie de poches gutturales, ont recensé plusieurs cas susceptibles de présenter une branche aberrante de l’artère carotide interne. Ils rapportent un cas présentant ce qui semblait être une boucle complète formée par la carotide interne, et trois cas chez qui l’on pouvait

Figure 23 : Artère carotide interne Image   :  ENVL­ DH  

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observer nettement à l’endoscopie une bifurcation de l’artère carotide interne en regard de la paroi de la poche (Colles and Cook 1983).

• PAROI CAUDALE Caudalement et médialement à l’os stylohyal, il est très facile d’observer les muscles occipito-hyoïdien et stylohyoïdien qui sont très adhérents à la paroi latérale du compartiment médial de la poche. Figure 24 : Paroi caudale du compartiment médial droit                                                                                                              Image  :  ENVL  ­ DH  

- Muscle occipito-hyoïdien (MOH)

Il s’insère sur le talon de l’hyoïde, et ses fibres sont orientées dans une direction plutôt caudale, vers le processus jugulaire de l’os occipital auquel elles s’attachent (Muylle, Van Loon et al. 1997).

- Muscle digastrique (ventre caudal) (MD) Il est caudal au muscle occipito-hyoïdien, et s’insère également sur le processus

jugulaire de l’os occipital, mais prend une direction plus ventrale. Seule sa partie dorsale est adhérente à la poche et visible endoscopiquement.

- Muscle stylo-hyoïdien (MSH) Il est parfois visible ventralement au muscle occipito-hyoïdien, le long de l’os

stylohyoïdeum, mais cela est plus inconstant. Son orientation est la même que celle du muscle digastrique, et, comme pour ce dernier, seule sa partie dorsale est adhérente à la poche et visible endoscopiquement (Otto, Ohnesorge et al. 1995).

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Processus jugulaire de l’os occipital (PJ)

Il n’est lui-même pas directement visible,

mais est représenté par une petite surface blanchâtre au dessus des deux muscles précités, et en dessous de l’articulation temporohyoïdienne. Avec la pince à biopsie il est possible d’appuyer dans cette zone et de sentir une consistance osseuse.

Articulation atlanto-occipitale (AAO)

La muqueuse de la poche, dans sa portion la

plus caudale, vient se mouler sur l’articulation atlanto-occipitale. Cela correspond à l’endoscopie au renfoncement le plus caudal de la poche, que l’on observe juste latéralement à l’artère carotide interne, à mi-hauteur. On remarque que la concavité de l’articulation se dessine plus ou moins distinctement en fonction du port de la tête.

Nœuds lymphatiques rétro-pharyngiens latéraux (NLRL)

Ils sont très rarement observables. Il est cependant parfois possible de les visualiser lorsqu’ils sont inflammés: leur volume est alors augmenté, et ils font légèrement saillie dans la partie ventrale de la paroi caudale, entre l’artère carotide interne et le muscle stylo-hyoïdien (Otto, Ohnesorge et al. 1995).

Figure 25 : Processus jugulaire Image   :  ENVL­ DH  

Figure 26 : Articulation atlanto-occipitale Image   :  ENVL­ DH  

Figure 27: Paroi caudale du compartiment médial Image   :  ENVL­ DH  

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• PAROI MEDIALE

- Septum médian Médialement, le septum séparant les deux poches est très bien visible. Il est représenté

par une membrane opaque souple, et ne montrant aucune structure sous-jacente par transparence.

Figure 29 : Poche gutturale droite                                                    Image   :  ENVL­ DH                                                                    

- Muscle long de la tête (MLT) Le septum médian est limité dorso-caudalement par le muscle long de la tête, qui est

identifiable également. Ce dernier possède une partie charnue ainsi qu’un tendon, blanc et brillant qui dessine une bande orientée verticalement sur la face médiale, et qui semble séparer la partie charnue en deux. Le muscle droit ventral de la tête n’est pas directement visible depuis l’intérieur de la poche.

- Recessus dorsal du pharynx (RDP)

La partie la plus rostrale du septum est localisée juste en arrière du recessus du pharynx. Celui-ci n’est pas très bien identifiable mais se situe au niveau de la partie la plus ventrale, médiale et rostrale du compartiment. Il est directement en rapport avec la poche, ainsi durant l’endoscopie, il est possible d’observer les mouvements du pharynx dus à la respiration (Hardy and Leveillé 2003).

Figure 28: Poche gutturale gauche Image   :  ENVL­ DH  

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• PLANCHER

Figure 30 : Plancher de la poche gutturale gauche

Image   :  ENVL­ DH  

- Artère carotide externe (ACE)

L’artère carotide externe est visible la majorité du temps, elle court rostro-ventralement sur la paroi latérale du compartiment médial. Elle prend alors une direction dorsale et latérale, passe sous la partie ventrale de l’os stylohyoïdeum, quittant ainsi rapidement la paroi du compartiment médial pour rejoindre celle du compartiment latéral (Hardy and Leveillé 2003).

- Tronc linguo-facial (TLF) Il se devine souvent plus qu’il ne se voit, dessinant un relief sous la partie rostro-latérale du plancher. En effet il nait à partir de l’artère carotide externe juste sous le plancher de la poche, et se dirige ensuite rostralement.

- Muscle stylo-pharyngien caudal (MSP)

Il se présente sous la forme d’une bandelette qui prend origine sur la face médiale de la partie ventrale de l’os stylohyoïdeum. Les fibres sont orientées vers le bas et s’élargissent légèrement. Il est très bien visible à l’endoscopie car la muqueuse lui adhère fortement.

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Figure 31: Plancher de la poche gutturale droite

Image   :  ENVL­ DH  

- Nœuds lymphatiques rétro-pharyngiens médiaux (NLRM) Tout à fait ventralement, sous le plancher de la poche, se situent les nœuds

lymphatiques rétropharyngiens médiaux. Ceux-ci sont parfois visibles à travers la muqueuse, et se présentent sous la forme de nombreux nodules un peu transparents, contenus dans du tissus graisseux, plus blanchâtre.

• OBSERVATION SPECIFIQUE DES NERFS :

Les trajets des nerfs crâniens adjacents au compartiment médial, bien qu’étant clairement définis par les anatomistes, ne se traduisent pas toujours de la même façon à l’examen endoscopique. En effet, selon l’épaisseur et l’opacité de la paroi de la poche, selon la quantité de graisse et de tissu conjonctif, les nerfs sont plus ou moins observables sur leur longueur en contact avec la poche. Cela rend leur reconnaissance difficile. Il est cependant possible de mettre en évidence des éléments constants pouvant servir de repères de base à l’observateur : Tout d’abord il est judicieux de bien discerner deux couples de nerfs : les nerfs crâniens IX et XII qui peuvent être facilement observés latéralement à la

Figure 32: Nerfs du compartiment médial vue générale

Image   :  ENVL­ DH  

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carotide interne, et les nerfs X et XI qui restent accolés à celle-ci, et sont plus difficiles à identifier. Juste caudo-médialement à l’articulation temporohyoïdienne se situe le foramen jugulaire d’où émergent les nerfs glossopharyngien, vague et accessoire. Ceux-ci, enfermés dans un repli de la poche, longent latéralement l’artère carotide interne sur quelques centimètres le plus souvent. Puis ils se séparent :

- Nerf glossopharyngien (IX)

Le nerf glossopharyngien s’éloigne de l’artère en prenant une direction ventro-latérale derrière la paroi caudale du compartiment médial de la poche. Depuis l’intérieur de la poche, on remarque que le nerf glossopharyngien se situe dans le bord libre rostral du repli muqueux et est donc le plus vulnérable en conséquent. Dans tous les cas, il faut se souvenir que le nerf glossopharyngien est le plus dorsal et le plus latéral de tous. Rameau du sinus carotidien (IX’)

Il est parfois possible d’observer une ramification très grêle qui quitte le nerf glossopharyngien à mi-largeur de la paroi caudale du compartiment, et se dirige vers le bas de la poche. Celle-ci correspond au rameau du sinus carotidien, appelé également nerf de Hering, qui va rejoindre la trifurcation carotidienne sous le plancher de la poche.

(Le rameau pharyngien du nerf glossopharyngien s’individualise plus bas, lorsque le

nerf glossopharyngien passe sous l’os stylohyoïdeum, puis rejoint le plexus pharyngien. Il n’est pas visible depuis l’intérieur de la poche.)

- Nerf hypoglosse (XII) Le nerf hypoglosse, émergeant plus

caudalement du foramen hypoglosse, ne se projette pas autant que les nerfs glossopharyngien et vague sur la partie dorso-caudale de la poche. Cela pourrait expliquer entre autre le fait que la paralysie de la langue soit un signe clinique rare dans la pathologie des poches gutturales (Habel and King 1975). Il rejoint par contre le nerf glossopharyngien un peu plus bas, lorsque celui-ci s’écarte de l’artère carotide interne. A ce moment là, les deux nerfs peuvent se confondre dans un même repli, ou bien rester individualisés. Dans ce dernier cas le

Figure 34: Nerf hypoglosse Image   :  ENVL­ DH  

Figure 33: Nerf glosspharyngien Image   :  ENVL­ DH  

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nerf glosso-pharyngien est toujours au dessus du nerf hypoglosse. Une autre façon de bien les distinguer est de comparer leur taille : le nerf hypoglosse est plus épais. Puis le nerf hypoglosse quitte à nouveau le glossopharyngien vers le centre de la paroi caudale, et prend une direction plus ventrale pour passer derrière l’artère carotide externe, alors que le nerf glossopharyngien passe devant : entre la muqueuse de la poche et la carotide externe. Nerfs vague et accessoire (X et XI)

Les nerfs vague et accessoire passent quant-à eux derrière l’artère carotide interne puis la longent et ne sont plus clairement visibles. Le moyen le plus simple de les différencier quand ils sont visibles est d’identifier d’abord le rameau pharyngien du nerf vague, puis de le remonter afin de trouver son départ.

Rameau pharyngien du nerf vague (X’)

Ventralement, le compartiment médial recouvre les nœuds lymphatiques rétropharyngiens ainsi que la branche pharyngienne du nerf vague. Cette branche parcourt la paroi médiale de la poche en direction rostro-ventrale, et est souvent très bien visible lorsqu’elle passe sur la partie ventrale du muscle long de la tête (Muylle et al. 1997). Elle va ensuite rejoindre le plexus pharyngé au niveau de la paroi dorsale du pharynx (Habel et King 1975). Sur son trajet elle est intimement associée aux nœuds lymphatiques rétro-pharyngiens médiaux, et peut donc être rapidement lésée lors d’inflammation de ces derniers (Holcombe 1998).

Figure 35: Nerf vague Image   :  ENVL­DH  

Figure 36: Nerf vague et ses ramifications

Image   :  ENVL­ DH  

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Nerf laryngé supérieur (X’’) Le nerf laryngé supérieur, issu également du nerf vague, est très rarement visible. Il

nait un peu plus bas que le nerf pharyngien, et perd très vite son contact avec la poche car prend une direction très ventrale.

- Ganglion cervical crânial et tronc sympathique

Le ganglion cervical crânial et le tronc sympathique sont eux aussi difficiles à voir car intimement liés à l’artère carotide interne, et cachés derrière celle-ci. Il est cependant possible de localiser approximativement le ganglion cervical crânial en prenant comme repère le départ du rameau pharyngien du nerf vague. Celui-ci nait en effet à la hauteur du ganglion.

Figure 37: Topographie des nerfs du plancher du compartiment médial

Image   :  ENVL­ DH  

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Figure 38: Dessin schématique des différentes structures anatomiques visibles lors de l'examen endoscopique du compartiment médial de la poche gutturale droite

(P.  Piat)  

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c. Compartiment latéral

Son examen est plus

simple car il est plus petit, et les éléments anatomiques visibles par transparence sont plus constants et faciles à identifier. On distingue par ordre d’importance les structures vasculaires, musculaires, cartilagineuses, et nerveuses. Les vaisseaux sont les éléments prédominants dans tout le compartiment latéral. Ce sont donc eux que l’on étudie en premier ; il est ensuite plus aisé de s’orienter par rapport à eux pour localiser et reconnaitre les autres structures.

• ARTERES:

On observe très bien l’artère carotide externe, l’artère maxillaire, la veine maxillaire,

et parfois les départs des artères auriculaire caudale et temporale superficielle. Ces artères sont toutes issues de l’artère carotide externe. Il est donc plus facile d’identifier d’abord cette dernière, puis, en suivant son trajet, d’en déduire le nom de chaque ramification. L’artère carotide externe (ACE)

Elle apparaît ventralement et

médialement puis traverse la paroi caudale du compartiment en prenant une direction dorso-latérale. On la reconnait aisément de par son gros diamètre et sa trajectoire. Elle forme sur son trajet une profonde empreinte (infléchie deux fois) dans la muqueuse de la poche, et donne l’artère auriculaire caudale, puis plus dorsalement l’artère temporale superficielle.

Figure 39: Compartiment latéral de la poche gutturale gauche Image   :  ENVL­ DH  

Figure 40: Artère maxillaire Image   :  ENVL­ DH  

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- L’artère maxillaire (AM) Elle fait suite à la carotide externe après la naissance de l’artère temporale

superficielle. Elle est facilement reconnaissable car c’est elle qui possède le diamètre le plus important. De plus elle est entourée par le plexus carotidien (PC), se présentant comme un ensemble de petits filets nerveux blanchâtre. Sa trajectoire décrit une courbe autour du compartiment : elle monte le long de la paroi latérale, puis court dans le plafond de la poche avec une direction médiale et crâniale. L’artère auriculaire caudale (AAC)

C’est la première ramification de

l’artère carotide externe visible depuis le compartiment latéral. Elle nait dorsalement à la carotide, dans la région ventrale du compartiment. Elle est le plus souvent visible et monte en direction dorsale, le long de l’os stylohyoïdeum.

L’artère temporale superficielle

(ATS)

Le départ de l’artère temporale superficielle est plus rarement observable, on le distingue vers le centre de la paroi caudale, dorsalement à l’artère carotide externe, et latéralement au départ de l’artère auriculaire caudale. Une fois les artères identifiées, on peut diviser le compartiment en deux régions : une région dorsale à l’artère carotide externe et médiale à l’artère maxillaire qui

correspond approximativement à la face caudale du compartiment, et une région latérale est ventrale, de l’autre côté des deux artères, qui correspond plutôt à la face latérale du compartiment.

Figure 42: Artère temporale superficielle Image   :  ENVL­ DH  

Figure 41: Artère auriculaire caudale Image   :  ENVL­ DH  

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• MOITIE ROSTRALE:

Figure 43: Partie rostrale du compartiment latéral                                                                Image  :  ENVL­ DH  

Elle recouvre la

veine maxillaire, le muscle digastrique, ptérygoïdien interne, ainsi qu’une partie des glandes parotide et mandibulaires. Il semble cependant que seulement une partie du muscle ptérygoïdien interne soit discernable ventralement, le long de la paroi latérale de ce compartiment (Otto, Ohnesorge et al. 1995).

- Le muscle ptérygoïdien interne (MPI)

Il est bien visible, quasiment accolé latéralement, ventralement et rostralement à la

veine maxillaire. La muqueuse de la poche est adhérente à ses fibres qui sont orientées vers l’arrière et vers le bas.

-La veine maxillaire (ou rétro-mandibulaire) (VM)

Elle est représentée par une plage

bleutée ovale, moins en relief que l’artère maxillaire, et juste en dessous de celle-ci, en regard de son origine. Elle est orientée dorsalement et latéralement, comme l’artère carotide externe et le début de l’artère maxillaire. Elle semble encadrée entre le trajet de l’artère et le muscle ptérygoïdien interne.

Figure 44: Veine maxillaire Image   :  ENVL­ DH  

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- Le nerf mandibulaire (V) et la corde du tympan (CT)

Ils ne sont pas nettement visibles la plupart du temps, car leur couleur se confond avec celle du tissu conjonctif. Cependant il est bon de pouvoir les situer car ils peuvent être lésés lors de mycose ou d’autre atteinte du compartiment latéral. Ils se situent dans un des replis du plafond du compartiment latéral, rostralement à l’artère maxillaire, et décrivent ensemble un arc de cercle en se dirigeant latéralement, ventralement et crânialement (Otto, Ohnesorge et al. 1995). Le meilleur moyen de les différencier, si jamais il est possible de les distinguer, est de retenir que la corde du tympan est grêle et légèrement inclinée, alors que le nerf mandibulaire et beaucoup plus épais, avec un trajet plus vertical (Figure 45).

Une fois ces éléments identifiés, il convient ensuite de réorienter l’endoscope vers le fond de la poche afin d’examiner la moitié caudale du compartiment.

• MOITIE CAUDALE :

Figure 45: Partie dorso-caudale du compartiment latéral

Image   :  ENVL­ DH  

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- Le cartilage auriculaire (CA)

Le cartilage auriculaire, plus

exactement son processus styloïde, est adjacent à la paroi dorsolatérale de la poche, à tel point qu’un mouvement de l’oreille durant l’endoscopie permet de visualiser au travers de la muqueuse un déplacement du cartilage (Hardy and Leveillé 2003). Il apparait comme une tête d’allumette blanchâtre qui fait plus ou moins saillie dans la muqueuse selon les mouvements de l’oreille (Muylle, Van Loon et al. 1997).

- Le nerf facial (VII) Les nerfs facial et vestibulocochléaire passent latéralement à proximité de

l’articulation temporohyoïdienne. Le nerf facial lui-même est en contact avec le cul de sac dorsal du compartiment latéral de la poche dans sa course à partir de son émergence du foramen stylomastoïdien (Habel and King 1975). Concrètement il est rarement visible depuis l’intérieur de la poche, car il se confond avec la parotide. On peut par contre aisément le situer dans le triangle constitué par le cartilage auriculaire, l’artère auriculaire caudale et l’artère tympanique superficielle. Il est ventral et latéral au cartilage, entoure l’artère auriculaire caudale et longe ensuite la paroi sur 1 à 2 cm en prenant une direction ventro-latérale, puis entoure à son tour l’artère temporale superficielle. Lorsqu’il est visible il apparait comme une bande blanche, large, striée longitudinalement, et inclinée légèrement (Figure 45).

- Le nerf vestibulocochléaire Le nerf vestibulocochléaire n’est pas en contact lui-même avec la paroi de la poche,

mais court dorsalement au nerf facial. Il n’est donc pas visible par examen endoscopique, mais peut être lésé lors d’inflammation importante de l’articulation temporo-hyoïdienne. Il est donc important de savoir le situer.

Figure 46: Processus styloïde du cartilage auriculaire Image   :  ENVL­ DH  

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La glande parotide (GP)

Elle est en contact avec

la paroi caudo-latérale du compartiment latéral, au dessus et au dessous du nerf facial. Elle est très rarement visible depuis l’intérieur de la poche. Cependant lorsque la muqueuse est particulièrement transparente, il est possible de distinguer de petits lobules rosés, en particulier dans la région ventrale au nerf facial, c'est-à-dire dans le petit espace compris entre les trois artères (carotide externe, auriculaire caudale et temporale superficielle).

Enfin, en avançant plus profondément l’endoscope dans la poche gutturale, une vue en rétroflexion du tube auditif et de son ouverture dans la poche gutturale est possible (Holcombe and Schott 1997).

d. Ostium de la poche gutturale

L’ostium de chaque poche gutturale est situé en partie dorso-crâniale du compartiment médial. Il apparait comme une fente encadrée par deux lèvres muqueuses. La plus médiale correspond à la lame médiale du cartilage du tube auditif, et la plus latérale à la lame latérale, complétée elle par les muscles tenseur et releveur du voile du palais. L’ostium étant situé plutôt dorsalement, cela explique bien que le drainage naturel de la poche s’effectue mal, et qu’il soit facilité lorsque le cheval a la tête baissée (Hardy and Giraudet 1990).

Figure 47: Vue d'ensemble du compartiment latéral droit Image   :  ENVL­ DH  

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Ainsi, cette étude anatomique particulière a été réalisée à partir de nombreux examens

endoscopiques de chevaux sains, et validée grâce à la réalisation de dissections et d’examens endoscopiques de poches gutturales disséquées. Cela nous a permis également de récolter de nombreuses photographies qui illustrent dans cette deuxième partie la description des différents éléments anatomiques visualisables depuis l’intérieur de la poche gutturale du cheval. Enfin, toutes ces observations ont participé à l’élaboration d’un dessin schématique synthétisant la topographie et l’aspect de toutes les structures anatomiques étudiées. L’acquisition de ces connaissances anatomiques et endoscopiques possède un intérêt notable dans l’amélioration de la prise en charge des affections des poches gutturales. C’est ce que nous allons voir dans une troisième partie. Figure 48: Dessin schématique des différentes structures anatomiques visibles lors de l'examen endoscopique de la poche gutturale droite (P.  Piat)  

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73

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III. Intérêt de l’endoscopie dans la prise en charge des affections des poches gutturales

A. AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DE LA PAROI DES POCHES GUTTURALES

1. MYCOSE DES POCHES GUTTURALES

a. Etiologie :

La mycose des poches gutturales a été décrite pour la première fois en 1868 par Rivolta. Il nomma tout d’abord cette affection « Gutturomyces equi », et conclut, au vu de l’aspect du champignon et des lésions, que l’organisme responsable appartenait à la famille des Aspergillus sp.

Il existe de façon physiologique une flore bactérienne et fongique dans les poches

gutturales (Streptococcus sp., Staphylococcus sp., Corynebacterium sp., Moraxella sp.) (Chiesa, Vidal et al. 1999).

La mycose des poches gutturales semble être due à plusieurs espèces de champignons, cependant les Aspergillus spp sont impliqués dans la large majorité des cas : en 1968 Cook et al. isolent principalement Aspergillus nidulans, A. flavus et A. fumigatus. Plus tard, une étude rétrospective à l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon a révélé la présence de A. fumigatus, A. niger et A. versicolor dans les échantillons de plaques mycosiques prélevés sur 18 chevaux atteints (Gatineau and Ludwig 2002).

La question de savoir pourquoi ce champignon, trouvé communément dans les voies respiratoires du cheval ainsi que dans l’environnement, est capable de devenir pathogène chez des animaux ni débilités ni immunodéprimés, reste encore un mystère. Cette question soulève de nombreux débats, tout comme celle de savoir pourquoi cet organisme se développe spécifiquement dans cette aire confinée : de nombreux paramètres ont été évoqués, tels qu’une faible pression en oxygène, une faible luminosité, une température et une humidité assez constantes et élevées… mais sans avoir été scientifiquement prouvés. De même, la présence d’anévrisme des artères adjacentes (Colles and Cook 1983), les migrations erratiques larvaires (Owen 1974), une infection de l’oreille moyenne ou encore les traitements prolongés antibiotiques et corticoïdes ont été également proposés comme causes possibles de croissance fongique (Guillot, Ribot et al. 1996).

Apparemment les chevaux adultes semblent plus communément affectés, cependant la maladie a déjà été mise en évidence sur un poulain de 6 mois d’âge.

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Il semble en outre ne pas y avoir de prédisposition de sexe ni de race (Cook 1966). Une incidence plus élevée a cependant été notée en période chaude, et lorsque le cheval est confiné à l’intérieur (Cook, Campbell et al. 1968). De plus, dans de rares cas cliniques rapportés, l’étiologie de la mycose semble plus évidente : Mc Laughlin et O’Brien ont ainsi émis l’hypothèse d’un lien entre une mycose des poches gutturales compliquée d’une encéphalite mycosique et un liquide de préparation de moulée en cube contaminé de façon importante par Aspergillus et ajouté aux granulés normaux par erreur. Les premiers signes cliniques ont été rapportés cinq jours après l’ingestion de ce mélange contaminé (McLaughlin and O'Brien 1986).

b. Signes cliniques :

Les manifestations cliniques lors de mycose des poches gutturales sont conséquentes d’une part à la nature des structures anatomiques (vasculaires ou nerveuses) situées sous la plaque mycosique, et d’autre part au stade d’érosion de la muqueuse (Hardy and Leveillé 2003). Il existe donc une grande diversité de signes cliniques, en relation avec la multiplicité des structures vasculaires et nerveuses adjacentes aux poches gutturales. Cependant il est rare que le même cheval présente tous les signes à la fois et généralement seuls trois ou quatre symptômes sont présents (Cook 1987).

Tant que les structures nerveuses et vasculaires ne sont pas atteintes et que l’inflammation reste limitée, la mycose peut rester asymptomatique plusieurs semaines voire plusieurs mois. Une fois déclarée, elle peut conduire très rapidement à la mort du cheval ou au contraire avoir une évolution chronique sur plusieurs mois, présentant des séquelles variables (Guillot, Ribot et al. 1996).

• Symptômes conséquents à une atteinte vasculaire :

- Epistaxis

Une épistaxis, modérée à sévère, et non associée à l’exercice (Cook 1966), est de loin le plus fréquent des signes clinique observé. Dans leur étude rétrospective, Lepage et Piccot-Crézollet rapportent que l’épistaxis constituait le motif de consultation chez 74% des chevaux atteints de mycose amenés à la clinique (Lepage and Piccot-Crezollet 2005). Cette épistaxis est conséquente à l’érosion fongique de la paroi de l’artère carotide interne dans deux tiers des cas, ou bien de l’artère carotide externe ou d’une de ses branches. Un jetage muco-hémorragique est commun pendant les quelques jours suivant un épisode hémorragique aigüe. La plupart des chevaux atteints présentent plusieurs épisodes d’épistaxis modérée avant l’hémorragie fatale, mais ce n’est pas toujours le cas (Pollock 2007).

• Symptômes conséquents à des lésions inflammatoires simples :

- Jetage mucopurulent

Chez de nombreux chevaux, la seule anomalie évidente est représentée par un jetage mucopurulent qui traduit une forte inflammation de la muqueuse des poches.

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• Symptômes conséquents à des lésions nerveuses :

- Pathogénie:

Les signes nerveux conséquents à une mycose des poches gutturales résultent dans la majorité des cas de lésions du système nerveux périphérique, et plus particulièrement d’atteinte des nerfs crâniens. Ces lésions semblent provenir :

d’une inflammation ou d’une infiltration des nerfs par des

mycéliums (Kipar and Frese 1993)

de la sécrétion de toxines fongiques diffusibles et d’endotoxines. Certaines d’entre elles sont même neurotropes, comme par exemple la fumigatoxine, isolée chez certaines souches d’Aspergillus fumigatus, et qui semblerait inhiber les récepteurs de la contraction musculaire de type GABA (Gatineau and Ludwig 2002)

d’un emprisonnement des nerfs dans le tissu cicatriciel (Barber 1999).

En effet, l’examen histologique de nerfs lésés a révélé d’une part, en regard du site de lésion mycosique de la poche gutturale, une névrite nécrosante et purulente associée à la présence d’hyphes fongiques entre les fibres nerveuses myélinisées, et d’autre part, distalement à la lésion primaire, des modifications dégénératives compatibles avec une dégénérescence Wallerienne (Kipar and Frese 1993). De tels types de lésions sont susceptibles d’être induits sur tous les nerfs possédant un rapport avec la poche gutturale, en fonction de la localisation de la plaque mycosique et de son agressivité. Ainsi les signes cliniques qui en découlent sont très variables et complexes, et leur interprétation nécessite une bonne connaissance du trajet et de la distribution de tous les nerfs adjacents aux poches gutturales.

- Dysphagie

Le second signe clinique le plus fréquent est représenté par la dysphagie. En effet les troubles de la déglutition peuvent être conséquents à la lésion de différents nerfs crâniens :

Les nerfs les plus fréquemment impliqués sont le rameau pharyngien du nerf glossopharyngien et le rameau pharyngien du nerf vague, qui participent à la constitution du plexus pharyngien, et sont moteurs pour les muscles constricteurs et élévateurs du pharynx et sensitifs pour la muqueuse de celui-ci.

Le nerf laryngé crânial, en grande partie sensitif pour la muqueuse glottique et sus-glottique, peut également être responsable de fausses déglutitions lorsqu’il est lésé.

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Enfin, une lésion du nerf hypoglosse est aussi à l’origine de dysphagie, car elle entraîne une hémiplégie linguale unilatérale ainsi qu’une parésie des muscles sous-hyoïdiens (Chatelain 1993). Dans ce cas il est possible d’observer une atrophie sévère des muscles de la langue, et une déviation de la langue du côté lésé lorsqu’on extériorise celle-ci (Kipar and Frese 1993).

Dans les cas les plus sévères, une pneumonie par fausse déglutition, conséquente à la

dysphagie, peut être observée.

- Bruits respiratoires anormaux à l’exercice

Hémiplégie laryngée

Les chevaux affectés de mycose des poches gutturales peuvent présenter du cornage (bruit respiratoire anormal à l’effort, ressemblant à un ronflement) dans le cas d’hémiplégie laryngée en particulier. Cette anomalie est due à une atrophie unilatérale des muscles du larynx (en particulier du muscle crico-arythénoïdien), secondaire à une dénervation du nerf laryngé récurrent, elle-même conséquente à des lésions dégénératives plus proximales du nerf vague (Cook 1966). L’hémiplégie laryngée est une lésion relativement fréquemment rapportée lors de mycose des poches gutturales (10 chevaux atteints d’hémiplégie sur 22 examinés pour mycose). Il est intéressant de noter que dans tous ces cas, l’hémiplégie est apparue du côté correspondant à la poche gutturale atteinte (Cook 1966). De plus, il a été mis en évidence dans une étude rétrospective portant sur les paralysies laryngées que plus de la moitié des cas d’hémiplégie laryngée acquise s’étaient révélés conséquents à une mycose des poches gutturales (Dixon, McGorum et al. 2001). La mycose des poches gutturales fait donc partie des hypothèses principales à inclurent dans le diagnostic différentiel des hémiplégies laryngées acquises.

Déplacement dorsal du voile du palais

Les bruits respiratoires anormaux survenant lors de l’exercice peuvent également être dus à un déplacement dorsal du voile du palais. Dans ce cas, le bruit induit est assez caractéristique, et se différencie facilement d’un cornage classique. En effet il est représenté par l’apparition soudaine d’une obstruction des voies respiratoires hautes durant la course. Le cheval « casse l’allure » et ne finit pas sa course. Cette affection semble due à une parésie, voire paralysie du palais mou (Cook 1966). En réalité sa pathogénie n’est pas précisément connue et est plus complexe que cela. Elle semble faire intervenir plusieurs causes possibles telles qu’une hypoplasie de l’épiglotte, une malformation, ou plus fréquemment un dysfonctionnement nerveux. Dans le cas de la mycose des poches gutturales, c’est l’hypothèse de lésion nerveuse qui prédomine : une lésion du rameau pharyngien du nerf X, moteur pour les muscles palatin et palato-pharyngien entre autres, est la cause la plus probable de déplacement du voile du palais (Holcombe, Derksen et al. 1998). En effet, il est intéressant de noter ici que contrairement à ce qui est pensé communément, ni une atteinte isolée du nerf glossopharyngien, ni un dysfonctionnement du muscle tenseur du voile du palais (induit par une atteinte du nerf mandibulaire lors de mycose) n’induit un déplacement dorsal du voile du palais (Holcombe, Derksen et al. 1999).

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- Syndrome de Claude Bernard Horner et autres signes oculaires

L’ensemble de signes caractéristiques tels qu’un myosis, une ptose de la paupière, une énophtalmie, une sudation unilatérale, ainsi qu’une congestion de la muqueuse nasale peuvent apparaitre en cas de lésion du ganglion cervical crânial ou des fibres sympathiques post-ganglionnaires.

D’autres signes oculaires (tels qu’une photophobie, un épiphora, une conjonctivite, une kératite d’exposition ou encore un ulcère cornéen) sont plus rares en cas de mycose, et peuvent être conséquents à une lésion du nerf facial. En effet certaines fibres du nerf facial destinées à la glande lacrymale, et liées à quelques fibres sympathiques destinées à l’orbite, possèdent une partie de leur trajet adjacente au cul de sac dorsal du compartiment latéral des poches gutturales.

La ptose palpébrale peut ainsi être causée par une paralysie faciale affectant le muscle releveur de l’angle médial de l’œil, ou bien par un déficit sympathique résultant d’une lésion du ganglion cervical crânial et entraînant une perte de tonus du muscle tarsal et du muscle de Müller (Habel and King 1975).

- Paralysie faciale unilatérale

Comme cela vient d’être vu, une atteinte du nerf facial peut être associée à une mycose des poches gutturales. Elle entraine une paralysie faciale qui se traduit communément par une déviation du bout du nez du côté sain, ainsi qu’une ptose palpébrale et une position anormale de l’oreille du côté atteint. Plus rarement s’ajoutent à cela les lésions oculaires précitées.

- Port de tête anormal

Les chevaux atteints portent leur tête en extension et souvent basse. Ils peuvent également présenter des difficultés à la flexion de la nuque du côté des lésions de mycose. Ceci peut être dû à différentes lésions :

Une lésion du nerf accessoire entraînant une atrophie du muscle sterno-céphalique

Plus fréquemment une arthropathie temporohyoïdienne conséquente à la mycose, et se complicant elle-même parfois en atteinte du nerf vestibulo-cochléaire

Ou encore une atteinte de l’articulation atlanto-occipitale : en effet plusieurs cas d’arthrites atlanto-occipitales consécutives à une mycose des poches gutturales ont été décrits dans la littérature (Cook 1966; Dixon and Rowlands 1981; Walmsley 1988).

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• Autres symptômes rares Les autres signes cliniques moins communément associés à la mycose des poches gutturales incluent :

Coliques de stase (provenant d’une atteinte du nerf vague ou du ganglion cervical crânial).

Ataxie (secondaire à une arthropathie atlanto-accipitale (Cook 1966) ou à une encéphalite mycosique (McLaughlin and O'Brien 1986)).

Abcès de la glande parotide (Cook 1966).

Encensement (secondaire à un dysfonctionnement du nerf laryngé récurrent ou à une arthropathie temporohyoïdienne) (Cook 1992).

c. Diagnostic :

L’examen endoscopique du pharynx et des poches gutturales est indispensable au diagnostic de mycose, et doit être combiné à l’anamnèse et aux signes cliniques (Freeman and Hardy 2006).

• Difficultés liées au diagnostic endoscopique

Le diagnostic est très difficile dans les stades précoces de la maladie, car à ce moment l’affection est asymptomatique et l’examen endoscopique est le seul moyen d’aider le vétérinaire mais il n’est en général réalisé qu’une fois que les signes cliniques sont présents, ce qui implique le plus souvent des lésions déjà bien avancées.

Le problème du diagnostic endoscopique prend toute son importance ici. En effet la mise en évidence et la localisation de la lésion diphtérique constituent des facteurs pronostiques et décisionnels importants. Cependant nous avons vu que l’examen endoscopique des poches gutturales représente un risque non négligeable chez les chevaux présentés pour épistaxis. En effet il est susceptible de réamorcer une hémorragie fatale. Il semble donc important d’insister sur ce point, et de préconiser les plus grandes précautions lors de la prise en charge d’un tel animal. Une trousse d’urgence comportant le matériel nécessaire à la ligature des deux carotides communes doit être à disposition. Dans le cas où l’épistaxis est toujours présente lors de la consultation, il est quand même important de réaliser l’examen endoscopique du pharynx afin de mettre en évidence avec certitude quel est le côté atteint.                                                                                                

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Chez les chevaux présentant des signes de dysphagie, l’endoscopie ne présente pas de risque particulier. Elle révèle en général la présence de matières alimentaires dans les cavités nasales et le pharynx (Figure 57), le plafond du pharynx est souvent collapsé, et un déplacement dorsal permanent du voile du palais peut être parfois présent.

• Aspect endoscopique des lésions mycosiques

Figure 51 : Plaques mycosiques Images   :  ENVL­ DH  

Lorsque l’endoscopie de la poche affectée est réalisée, la ou les lésions mycosiques apparaissent comme des plaques diphtériques de couleur variant entre le blanc, le jaune, le brun et le noir. L’étendue de la plaque tout comme sa localisation est très variable. Les lésions sont le plus souvent unilatérales, et atteignent indifféremment la poche gauche ou la poche droite. Le compartiment médial est par contre plus souvent touché que le droit. Alors que l’étendue de la lésion ne peut être corrélée à la sévérité des signes cliniques (Lepage and Piccot-Crezollet 2005), sa localisation, par contre, constitue un facteur pronostique important.

Figure 49: Saignements provenant de la poche gutturale gauche

Image   :  ENVL­ DH  

Figure 50: Saignements provenant de la poche gutturale droite

Image   :  ENVL­ DH  

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Le site de prédilection des infections mycosiques concerne le plafond caudal du compartiment médial, en regard de l’artère carotide interne, médialement à l’articulation temporohyoïdienne (deux tiers des cas d’épistaxis due à une mycose).

L’artère carotide externe et l’artère maxillaire sont impliquées dans environ un tiers des cas.

Il arrive également que l’artère auriculaire caudale soit affectée, mais cela reste rare (Freeman and Hardy 2006).

Enfin, il est tout à fait possible que la plaque mycosique ne se situe en regard d’aucune grosse structure vasculaire, à n’importe quel endroit de la poche.

L’érosion graduelle de l’artère affectée provoque des hémorragies sévères, parfois

fatales. Lorsqu’une hémorragie est récente, il peut être difficile d’identifier toutes les structures anatomiques de la poche, et la mise en évidence du vaisseau atteint peut vite devenir un véritable challenge. Parfois le fait de reconnaître au moins si l’hémorragie provient du compartiment médial ou latéral permet d’aider à l’identification du vaisseau endommagé.

• Autres anomalies des poches gutturales visibles à l’endoscopie

Chez la plupart des chevaux atteints de

mycose des poches gutturales, il est souvent possible de mettre en évidence un nombre augmenté de petits vaisseaux qui irriguent les muqueuse et sous-muqueuse inflammées de la poche touchée (Colles and Cook 1983).

Figure 52: Mycose en regard de l'artère carotide interne

Image   :  ENVL­ DH  

Figure 53: Mycose en regard de l'artère carotide externe

Image   :  ENVL­ DH  

Figure 54: Hyperhémie de la muqueuse de la poche gutturale gauche Image   :  ENVL­ DH  

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Les autres trouvailles

endoscopiques incluent une fistule entre le plafond du pharynx et la paroi ventrale de la poche, ou entre les poches entre elles, et dans de rares cas des adhésions à l’intérieur de la poche.

• Réalisation d’un bilan lésionnel

L’examen endoscopique des voies respiratoires supérieures et des poches gutturales permet, outre l’observation des lésions internes aux poches gutturales, la réalisation d’un bilan lésionnel de toutes les structures anatomiques de l’appareil respiratoire supérieur. Il constitue donc un outil de choix pour comprendre et interpréter les signes cliniques, en particulier neurologiques, observés.

Figure 56: Exemples d'hémiplégie laryngée et de déplacement dorsal du voile du palais induits par des mycoses de

poches gutturales Images   :  ENVL­ DH  

Figure 55: Fistule du septum médian secondaire à la mycoseImage   :  ENVL­ DH  

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En effet c’est cet examen qui permet de mettre en évidence une hémiplégie laryngée (et donc d’expliquer le bruit de cornage par exemple), ou encore un déplacement dorsal du voile du palais, une instabilité de la partie rostrale du palais mou, une parésie ou paralysie pharyngée. Il permet donc d’évaluer la gravité de la dysphagie, en observant non seulement la mobilité du pharynx, mais aussi la quantité de particules alimentaires dans le nasopharynx et la trachée.

Cela permet ensuite au clinicien, après avoir

identifié ces anomalies, de localiser précisément la lésion neurologique grâce à ses connaissances concernant les rapports des nerfs crâniens avec les poches gutturales et leur distribution. Il peut ainsi préciser son pronostic et établir une conduite à tenir en connaissance de cause.

d. Traitements

Différentes approches thérapeutiques des mycoses des poches gutturales ont été proposées depuis la description de cette affection. De nos jours, les traitements chirurgicaux visant à oblitérer les artères affectées ou potentiellement exposées s’imposent comme le traitement de choix. Le traitement médical est une option aujourd’hui désuète, mais qui peut être tenté en l’absence d’autre recours possible et en l’absence de lésions vasculaires. Ainsi le choix de la modalité de traitement dépend des signes cliniques, de la localisation de la lésion, de facteurs économiques, et des préférences personnelles du clinicien impliqué (Pollock 2007).

• Traitement médical :

Plusieurs antifongiques et antiseptiques ont été utilisés dans le traitement médical des mycoses, ils comprennent l’usage systémique de thiabendazole, et les instillations locales d’iode organique à 0,1%, de miconazole, d’enilconazole, de natamycin, de nystatin, ou d’amphotéricine B (Hardy and Giraudet 1990). Lorsque la thérapeutique locale est envisagée, un cathéter est introduit par voie nasale et le traitement est instillé via l’orifice pharyngien de la poche impliquée. La cathétérisation peut être réalisée en aveugle ou sous contrôle endoscopique, et le cathéter laissé à demeure le temps du traitement ou réintroduit pour chaque traitement. C’est au praticien de décider des modalités de réalisation du traitement, sachant qu’une cathétérisation long terme est susceptible d’entrainer une inflammation de la poche gutturale, et qu’une cathétérisation intermittente est plus contraignante, augmente les risques dus au stress de l’animal et aux possibilités de trauma des tissus.

Figure 57: Particules alimentaires dans le nasopharynx signant une dysphagie

Image   :  ENVL­ DH  

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De plus, les lésions mycosiques étant majoritairement localisées au plafond des poches, il est fortement probable qu’une proportion importante du produit n’atteigne pas ces plaques lorsque celui-ci est administré en aveugle (Lepage 1995). Ainsi, il est préconisé d’administrer le traitement sous visualisation endoscopique, soit via un cathéter que l’on rentre en parallèle, soit via le canal opérateur de l’endoscope (Freeman and Donawick 1980).

L’administration par cathétérisation du canal opérateur de l’endoscope flexible est la

technique actuellement la plus utilisée, et possède l’avantage de déposer le produit directement sur les lésions, et d’utiliser la quantité juste nécessaire. Cela permet entre autre de diminuer les risques de réaction inflammatoire de la muqueuse de la poche, et d’être plus efficace sur la lésion précisément.

Enfin, outre l’administration visuelle du produit, l’endoscopie permet d’évaluer la réponse au traitement, de contrôler la réaction de la muqueuse et de modifier la thérapie si les lésions inflammatoires progressent (Lepage 1995).

Figure 58: Adhérences conséquentes à une mycose (en regard de la paroi caudale du compartiment médial de la poche gutturale)

Image   :  ENVL­ DH  

Cependant la réponse à de tels traitements est lente et incomplète. Il est en effet prouvé

que les traitements médicaux donnent des résultats insatisfaisants (48% de mortalité chez les chevaux présentés pour épistaxis et traités médicalement (Freeman, Lepage et al. 2006)) ou du moins imprédictibles (Speirs, Harrison et al. 1995). De plus, ils ne sont pas sans risque pour les chevaux. En effet, si la lésion mycosique se situe à proximité de vaisseaux sanguins ou de structures nerveuses, une hémorragie fatale ou des dommages neurologiques irréversibles iatrogènes sont des complications possibles de ce type de traitement (Pollock 2007). Ainsi cette option thérapeutique n’est à prendre en compte que dans les cas où le budget est très limité ET où la plaque fongique n’implique aucune artère. Ce sont les options chirurgicales qui restent le traitement de choix :

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• Traitement chirurgical :

Il a pour but premier de prévenir ou de stopper l’hémorragie en oblitérant la ou les artères mises en jeu. L’intérêt second de la chirurgie est d’éliminer définitivement la mycose, et repose sur un postulat. Selon celui-ci l’oblitération de l’artère affectée conduit à l’élimination des champignons, et ce en enlevant les nutriments sanguins nécessaires à leur croissance. Cependant l’existence de cas de régression spontanée des plaques fongiques, ainsi que de localisations atypiques qui n’impliquent aucune artère laisse à penser que cette hypothèse est une vision simplifiée de ce qui serait un processus probablement plus complexe (Baptiste 2004).

- Ligature de l’artère carotide commune

C’est une procédure d’urgence, qui permet de juguler les hémorragies rencontrées au niveau de la tête, notamment en cas de mycose des poches gutturales. La ligature peut être permanente ou temporaire, et effectuée sur cheval debout ou en décubitus (Perrin 1993). Il peut être intéressant de réaliser une occlusion bilatérale temporaire des deux artères carotides communes dans les cas d’épistaxis sévère. C’est une procédure couramment employée lors de chirurgie des voies nasales afin de prévenir une hémorragie fatale. Aucune séquelle n’a été rapportée après une telle occlusion, ce qui s’explique par un apport suffisant de sang au cercle de Willis par l’artère spinale ventrale, évitant ainsi le risque d’ischémie cérébrale (Lepage 1995).

- Ligature de l’artère carotide interne

La ligature est réalisée à l’origine de la carotide interne, au niveau de la trifurcation carotidienne. Bien qu’utile pour réduire le risque d’hémorragie fatale, cette technique n’est pas une option thérapeutique efficace à elle seule de par l’existence du flux sanguin rétrograde à partir du cercle de Willis qui maintient une pression artérielle dans la partie lésée de l’artère, et peut donc entrainer une hémorragie malgré la ligature.

Pour cette raison, d’autres techniques ont été développées afin de permettre l’occlusion des artères mises en jeu des deux côtés de la lésion. L’accès chirurgical et la ligature directe des vaisseaux affectés est difficile ou impossible selon l’artère touchée, et peut conduire à des complications graves voire irréversibles lors de lésions nerveuses iatrogènes. En conséquent ce sont des techniques chirurgicales moins invasives qui ont été mises au point :

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- Occlusion par cathéters à ballonnets:

Cette technique est utilisée principalement pour l’occlusion de l’artère carotide interne. Un cathéter à ballonnet est inséré dans l’artère carotide commune puis avancé jusqu’à l’inflexion sigmoïde de la carotide interne, et le ballonnet est gonflé, ainsi placé, rostralement à la lésion. Puis l’artère carotide interne est ligaturée du côté cardiaque de la lésion (Freeman and Donawick 1980).

Lorsque l’artère carotide externe ou l’une de ses branches est atteinte, la

cathétérisation est plus difficile. L’artère doit alors être obturée le plus près possible de la lésion afin de permettre une irrigation rétrograde de l’artère ophtalmique externe. Il est donc nécessaire d’introduire un cathéter par l’artère palatine majeure, et de gonfler le ballonnet en arrière du foramen alaire. En effet, lors de ligature de la partie rostrale de l’artère palatine majeure, il a été rapporté une cécité ipsilatérale. Des complications associées à la chirurgie ont été décrites et comprennent, outre la cécité, l’hémorragie fatale, les infections de plaies, la migration du cathéter vasculaire. (Hardy, Robertson et al. 1990), ainsi que l’échec total de la chirurgie lors de vascularisation aberrante (Freeman, Staller et al. 1993).

Il est intéressant de noter que l’endoscopie per-opératoire des poches gutturales possède dans ce dernier cas un intérêt majeur : elle permet de contrôler que le cathéter est bien dirigé dans l’artère souhaitée. En effet, il est possible de voir avancer le cathéter dans l’artère à partir de l’intérieur de la poche. De plus l’endoscopie peut parfois être utile pour mettre en évidence une vascularisation aberrante, mais c’est une technique très peu sensible par rapport à l’angiographie. Afin d’éviter ces complications ainsi que la contrainte due au retrait obligatoire des cathéters, une autre technique plus sûre a été mise au point :

- Embolisation transartérielle :

C’est une technique peu invasive et

élégante, décrite récemment (Leveille, Hardy et al. 2000), et qui apparait actuellement comme l’option thérapeutique de choix, de par ses excellents résultats et l’absence de complications rapportées : en effet le pronostic de survie est très bon (84%), de même que le pronostic de retour au niveau d’entraînement souhaité (71%) (Lepage and Piccot-Crezollet 2005).

Elle consiste à mettre en place, sous contrôle

fluoroscopique, des emboles (ou coïls) spécifiquement dans la ou les artères lésées. Ces derniers sont positionnés proximalement et distalement à la lésion de façon à bloquer le flux normograde ainsi que le flux rétrograde. Le « coil »

Figure 59: Pose d'un embole sous fluoroscopie Image   :  O.  Lepage  

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est un filament métallique flexible en forme de spirale, et qui possède des fibres de Dacron sur toute sa surface. Sa forme spiralée lui permet de se fixer dans le vaisseau choisi et les fibres de Dacron favorisent la formation d’un thrombus.

Ceux-ci sont positionnés au moyen d’un cathéter d’angiographie radio-opaque courbé à son extrémité, qui est introduit dans l’artère carotide commune au niveau du tiers moyen de l’encolure. Sous radioscopie et par injection intra-artérielle d’un produit de contraste (iohexol), le cathéter est guidé dans les vaisseaux jusqu’à ce que son extrémité soit placée au niveau du site d’occlusion choisi. L’embole est alors introduit dans le cathéter et poussé avec un guide ; à sa sortie il va adopter sa forme spiralée et obturer l’artère (Leveille, Hardy et al. 2000).

L’étude de l’anatomie des artères en rapport avec les poches gutturales permet de comprendre la localisation de la pose des emboles :

- En ce qui concerne l’artère carotide interne, les premiers seront posés près de l’os basisphénoïde, juste en dessous de l’inflexion sigmoïde de l’artère, donc au niveau du plafond de la poche, là où l’artère perd son contact avec cette dernière. L’occlusion du côté cardiaque s’effectue à mi-distance entre le premier site d’embolisation et l’origine de l’artère.

- L’artère maxillaire est obturée distalement au départ de l’artère temporale superficielle, et proximalement à l’artère alvéolaire mandibulaire, à savoir là où elle perd contact avec le compartiment latéral de la poche.

- Enfin l’artère carotide externe est obturée proximalement au départ de l’artère auriculaire caudale, c'est-à-dire au début de son contact avec la partie ventrale de la poche.

Il a été prouvé que lors de l’occlusion réussie de tous les vaisseaux lésés, les plaques

mycosiques disparaissent dans les 30 à 60 jours suivants, et ce même sans traitement médical complémentaire (Leveille, Hardy et al. 2000). Un contrôle endoscopique à intervalles réguliers est recommandé jusqu’à résolution complète des lésions.

Figure 60: Radiographie mettant en évidence la présence d'emboles en place

Image   :  O.  Lepage  

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Pour résumer, la technique des cathéters à ballonnets sans angiographie donne de bons résultats, sous réserve que l’anatomie vasculaire soit normale.

Cependant la vascularisation anormale ou la néovascularisation sont fréquentes dans cette affection (8 chevaux présentant de la néovascularisation ou une branche aberrante de l’artère carotide interne sur 31 atteints de mycose dans l’étude rétrospective de Lepage et Piccot-Crézollet 2005). De plus, ce sont souvent ces rameaux artériels aberrants qui sont alors identifiés comme site primaire d’hémorragie (Hardy and Leveillé 2003).

L’angiographie préopératoire de contrôle apparait ainsi clairement comme un examen nécessaire. De plus, ces rameaux aberrants doivent être spécifiquement obturés, ce qui n’est possible qu’avec la technique d’embolisation transartérielle qui permet de réaliser une occlusion sélective des vaisseaux sous contrôle fluoroscopique.

Cette approche invasive minimale apparait ainsi en tous points comme le traitement

chirurgical de choix (Lepage and Piccot-Crezollet 2005).

e. Pronostic :

Non traitée, une mycose des poches gutturales peut aboutir à une hémorragie fatale ou à des troubles nerveux irréversibles. Il est en effet rapporté qu’en l’absence de traitement elle entraîne la mort chez la moitié des chevaux présentant de l’épistaxis (Cook 1968).

Le pronostic de ces affections est lié d’une part à la durée de la maladie, d’autre part à la présence éventuelle d’une inflammation secondaire affectant en particulier les structures nerveuses sous-jacentes (Hardy and Giraudet 1990). En effet, le pronostic le plus sombre est réservé aux cas présentant des symptômes nerveux (Baptiste 2004). Les chevaux présentant une hémiplégie laryngée de grade III peuvent s’améliorer, mais celles de grade IV nécessitent le plus souvent une laryngoplastie. Les chevaux dysphagiques récupèrent difficilement, cela peut prendre plusieurs mois. Lorsque des déficits neurologiques sont présents, le traitement doit être initié le plus rapidement possible afin d’augmenter la probabilité de retour à une fonction normale des nerfs (Hardy and Leveillé 2003). La présence de tissu cicatriciel, plusieurs mois après traitement, autour des nerfs mis en cause peut être une explication à la persistance de la dysphagie ou de tout autre signe nerveux malgré la régression des lésions mycosiques (Lepage, Perron et al. 2004). De ce fait, même avec un traitement chirurgical, un pronostic réservé doit être donné si des signes de dysphagie sont déjà présents avant la chirurgie.

Figure 61: Angiographie pré-opératoire normale (ACI, ACE et TLF) Image   :  O.  Lepage  

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Ainsi, le pronostic favorable lors de mycose est lié à l’identification préopératoire précise du ou des vaisseaux affectés, ainsi qu’à la réussite de leur oblitération chirurgicale, mais aussi à l’absence de signes neurologiques.

f. Complications

Les complications imputables à la mycose sont très variées et plus ou moins fréquentes : on peut ainsi retrouver un panel divers de signes cliniques causés par la lésion des nerfs crâniens V , VII, IX, X, XI ou XII, ou encore du tronc sympathique crânial, qui ont été décrits plus haut. De plus l’infection des structures adjacentes peut entraîner des lésions rares et très variables telles que la formation d’une fistule avec le pharynx, l’érosion du septum médian séparant les deux poches, une encéphalite mycosique par diffusion hématogène (McLaughlin and O'Brien 1986), une arthropathie temporohyoïdienne (Blythe, Watrous et al. 1984), une otite de l’oreille moyenne (Dixon and Rowlands 1981), une ostéite des os adjacents (pétreux, stylohyoïdeum, occipital, sphénoïde) (Cook, Campbell et al. 1968) ou encore une arthrite septique atlanto-occipitale (Dixon and Rowlands 1981; Walmsley 1988). Nous nous intéresserons plus particulièrement aux complications pour lesquelles l’examen endoscopique revêt un intérêt notable :

• Fistule entre le repli dorsal du pharynx et les deux poches gutturales :

Jacobs et Fretz rapportent un cas inhabituel d’épistaxis unilatérale, imputable à une infection mycosique des poches gutturales. Celle-ci, débutant en regard de l’artère carotide interne, avait progressivement envahi l’aspect dorso-médian de la poche gutturale droite et formé une fistule, entre le recessus dorsal du pharynx et les deux poches gutturales. Lors de l’examen endoscopique, un petit ulcère était identifiable au niveau du recessus dorsal du pharynx, et, en y introduisant un fibroscope de 2mm de diamètre, il était possible d’entrer dans les poches gutturales droite et gauche. La fistule fut tout d’abord utilisée pour réaliser, à l’aide d’un cathéter, des nettoyages à base de solution antifongique, cela parallèlement à un traitement chirurgical. Puis elle se referma progressivement par seconde intention (Jacobs and Fretz 1982). Il est intéressant de noter que la connaissance des rapports anatomiques des poches gutturales a permis de mieux comprendre cette complication peu fréquente. En effet les poches ne sont séparées du recessus dorsal du pharynx que par une fine épaisseur de muqueuse, et cette particularité pourrait être utilisée dans des traitements chirurgicaux, notamment celui du tympanisme.

Figure 62: Fistule en regard du recessus dorsal du pharynx et lésion du torus tubaire Image   :  ENVL­ DH  

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• Arthropathie atlanto-occipitale:

L’arthropathie atlanto-occipitale est une complication sévère de mycose des poches gutturales qui a été rarement rapportée. Les signes cliniques correspondant sont une hyperextension permanente de la tête, une raideur du cou et une douleur à la manipulation de la tête (Dixon and Rowlands 1981).

La radiographie n’apparait pas comme une méthode sensible de diagnostic dans le cas de cette affection. Au contraire, la scintigraphie semble très sensible et permet un diagnostic précis de remaniement osseux localisé à cette région (Walmsley 1988). L’endoscopie reste cependant indispensable pour confirmer l’étiologie fongique de ces remaniements.

En outre, en l’absence de scintigraphie, l’endoscopie est cependant très intéressante car elle permet de mettre en évidence des lésions diphtériques (situées sur la paroi dorso-caudale du compartiment médial dans les deux cas rapportés). Ces observations, bien que localisées en regard de l’articulation atlanto-occipitale, ne sont pas spécifiques d’une arthropathie de cette dernière, mais combinées aux signes cliniques, peuvent permettre d’orienter le diagnostic.

Dans les deux cas, les autopsies ont révélé une communication entre la paroi de la poche et l’articulation, conséquente à l’érosion de la capsule articulaire, ainsi qu’un liquide synovial septique (Dixon and Rowlands 1981 ; Walmsley 1988). Cette lésion ne semblait pas être visible lors de l’examen endoscopique, probablement dissimulée sous la plaque diphtérique.

Cela souligne une des limites de l’endoscopie dans la caractérisation des mycoses des poches gutturales : elle ne permet d’apprécier que l’étendue des lésions mycosiques, et non pas le degré d’érosion.

La recherche reste encore grandement nécessaire en ce qui concerne la mycose des poches gutturales. Il serait intéressant de trouver de meilleurs moyens d’établir un diagnostic précoce afin de prévenir et de réduire les risques d’hémorragie fatale et de complications neurologiques qui assombrissent le pronostic des chevaux affectés (Baptiste 2004). Cela passe également par une meilleure connaissance de l’agent causal : S’il s’agit d’Aspergillus nous avons besoin de savoir qu’est-ce qui le rend pathogène et quels sont les facteurs prédisposant à sa croissance et à son invasion (Lepage, Perron et al. 2004) ?

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Tableau 1: Tableau récapitulatif des lésions susceptibles d’être observées à l’endoscopie en cas de mycose des poches gutturales, et signes cliniques conséquents

ANOMALIE RELEVEE A

L ENDOSCOPIE

LESION

SIGNES CLINIQUES

Plaque mycosique : ‐ en région dorso-caudale

du compartiment médial

‐ Erosion de l’artère carotide interne

‐ Atteinte du nerf IX ‐ Atteinte du nerf X ‐ Atteinte du nerf XI ‐ Atteinte du nerf XII

‐ Atteinte du ganglion

cervical crânial et des fibres sympathiques post-ganglionnaires

‐ Arthropathie atlanto-occipitale

Epistaxis

Dysphagie Dysphagie, cornage, coliques Port de tête anormal Dysphagie (paralysie de la

langue) Syndrome de C.B.Horner

Coliques

Port anormal de la tête, ataxie

‐ en regard de l’artère carotide externe

‐ Erosion de l’artère carotide externe

Epistaxis

‐ en regard de l’artère auriculaire caudale

‐ Erosion de l’artère auriculaire caudale

‐ Atteinte du nerf facial

Epistaxis

Paralysie faciale Lésions oculaires

‐ en regard de l’artère

maxillaire

‐ Erosion de l’artère maxillaire

‐ Atteinte du nerf VII

‐ Atteinte du nerf VIII ‐ Atteinte du nerf

mandibulaire (V) ‐ Atteinte de la corde du

tympan

Epistaxis

Paralysie faciale, lésions oculaires

Syndrome vestibulo-cochléaire Dysphagie

Diminution de la sécrétion

salivaire Perte du goût ( ?)

Sécrétions mucopurulentes ‐ Inflammation de la muqueuse de la paroi

Jetage mucopurulent unilatéral ou bilatéral

Epaississement de l’articulation temporohyoïdienne

‐ Arthropathie temporo-hyoïdienne

Encensement Syndrome vestibulo-cochléaire Paralysie faciale + conséquences ….

(voir tableau spécifique de l’arthropathie temporohyoïdienne)

Fistule en regard de la partie ventrale du septum médian

‐ Communication entre le pharynx et les 2 poches au niveau du recessus dorsal

(Aucun élément spécifique)

92

2. EMPYEME

a. Etiologie

L’empyème des poches gutturales se développe généralement secondairement à une infection des voies respiratoires supérieures, ou au drainage intra-guttural d’un abcès des nœuds lymphatiques rétropharyngiens médiaux adjacents. Les streptocoques, notamment Streptococcus Equi responsable de la gourme, représentent les pathogènes les plus fréquents (Hardy and Giraudet 1990). De façon générale, toute condition causant une occlusion de l’orifice pharyngien du tube auditif est susceptible de résulter en un empyème des poches gutturales (Freeman and Hardy 2006). La sténose congénitale de l’orifice pharyngé en est un bon exemple.

b. Symptomatologie

Le diagnostic d’empyème se base sur l’anamnèse d’un jetage nasal mucopurulent abondant, intermittent, et non relié à l’exercice, accentué le plus souvent lorsque le cheval baisse la tête. Ces signes cliniques sont parfois accompagnés d’une atteinte des nerfs crâniens, souvent lors de cas plus chroniques. Ceux-ci se manifestent majoritairement par de la dysphagie (Modransky, Reed et al. 1982). L’hémiplégie laryngée ou le Syndrome de Claude Bernard Horner sont rapportés mais beaucoup plus rares (Freeman 1980). Dans certains cas chroniques, l’exsudat purulent présent dans la poche gutturale affectée peut se solidifier, formant alors des concrétions ovoïdes, dures et lisses appelées chondroïdes ou gutturolytes. Ils sont responsables d’un jetage nasal mucopurulent chronique, mais n’entrainent que rarement une distension évidente de la poche (Seahorn and Schumacher 1991).

c. Intérêt de l’examen endoscopique dans le diagnostic :

• Mise en évidence de sécrétions mucopurulentes, et de gutturolytes :

Figure 64: Exsudat mucopurulent sur le plancher de la poche gutturale Image :  ENVL­ DH

Figure 63: Drainage intra-guttural d'un abcès des NLRM http://www.merckvetmanual .com/mvm/htm/bc/reshs915.htm

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Figure 65: Exsudat mucopurulent s'écoulent des orifices pharyngiens

Images   :  ENVL­ DH  

L’endoscopie constitue l’examen complémentaire de choix : Il est alors fréquent

d’observer un exsudat mucopurulent s’écoulant des orifices pharyngiens, de même qu’une quantité plus ou moins importante de pus sur le plancher de la poche (partie la plus déclive), ou encore la présence de gutturolytes à ce même endroit (Seahorn and Schumacher 1991). Figure 66: Gutturolytes sur le plancher du compartiment médial de la poche gutturale                                     Image : ENVL­ DH 

De plus, il est rare mais possible

de noter une épistaxis légère mais chronique, résultant non pas d’une atteinte des artères majeures, mais d’hémorragies diffuses du tissu de granulation de la poche impliquée (Lepage 1994).

• Diagnostic des lésions nerveuses associées :

Il est possible de noter une position anormale du voile du palais dans les cas de

lymphadénopathie rétro-pharyngée : en effet nous avons vu que les branches pharyngiennes des nerfs vague et glossopharyngien sont intimement associée à ces nœuds lymphatiques dans leur trajet sous la paroi ventrale de la poche gutturale ; la branche pharyngienne du nerf X est responsable entre autre de l’innervation des muscles palato-pharyngiens et palatins qui

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contrôlent en partie la position du voile du palais. Une affection inflammatoire et ou infectieuse des nœuds lymphatiques rétro-pharyngiens est donc susceptible, en causant des lésions du rameau pharyngien du nerf X, d’entraîner une parésie ou paralysie du voile du palais se traduisant par un déplacement dorsal visible à l’endoscopie (Modransky, Reed et al. 1982; Holcombe, Derksen et al. 1999).

De la même façon, les rameaux pharyngiens des nerfs IX et X sont également moteurs pour les muscles ptérygo-pharyngiens et stylo-pharyngiens. Hors ces muscles, ainsi que le muscle palato-pharyngien, jouent un rôle important dans les mécanismes d’ouverture de l’orifice pharyngien et de l’ostium de la poche gutturale (Baptiste 1997). De plus, il a été remarqué par certains auteurs que dans les cas d’empyème chronique réfractaire aux traitements, les orifices pharyngiens ne semblaient pas s’ouvrir correctement pour permettre un drainage satisfaisant de la poche (Hawkins, Frank et al. 2001). Cela permet d’établir une nouvelle hypothèse concernant l’origine de ces empyèmes chroniques réfractaires : Une lésion des rameaux pharyngiens au cours d’un premier accès d’empyème pourrait entrainer un dysfonctionnement de l’ouverture de l’orifice pharyngien, rendant le drainage de la poche difficile, et favorisant ainsi la récurrence de l’affection.

Cependant l’hypothèse la plus répandue et la plus probable dans la plupart des cas reste celle d’une inflammation du repli salpingopharyngien, faisant obstruction à l’écoulement des sécrétions (Hawkins, Frank et al. 2001). Un examen endoscopique minutieux avec recherche de tous les signes de dysfonctionnement nerveux (déplacement dorsal du voile du palais, dysphagie,…), observation de l’orifice pharyngé et du repli salpingopharyngien, peut permettre de faire la différence.

• Réalisation de prélèvements sous contrôle endoscopique :

De plus le canal opérateur de l’endoscope peut être utilisé pour réaliser un prélèvement de l’exsudat destiné à une culture bactériologique accompagnée d’un antibiogramme (Seahorn and Schumacher 1991).

d. Utilisation de l’endoscopie dans le traitement

Le traitement de l’empyème des poches gutturales comporte trois volets : d’une part le traitement de la cause primaire, d’autre part le drainage et le traitement des poches gutturales, et enfin le traitement des éventuelles complications. Nous allons voir que l’endoscopie joue un grand rôle dans la réalisation du second volet du traitement :

• Lavage et drainage des poches gutturales :

Le drainage de la poche gutturale s’effectue mal dans les cas d’empyème en raison de la localisation dorsale de l’orifice pharyngé mais aussi de l’œdème inflammatoire à ce niveau. L’installation d’un cathéter temporaire permet de faciliter le traitement local ainsi que le drainage. Sous contrôle endoscopique, un cathéter de Foley, de polyéthylène (Hardy and Giraudet 1990), ou encore de polypropylène (Seahorn and Schumacher 1991) est introduit dans la

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poche par l’orifice pharyngé et est utilisé pour effectuer un lavage à l’aide d’une solution non irritante (NaCl 0,9% ou Ringer Lactate). L’emploi d’un antiseptique est possible mais doit se limiter aux solutions peu irritantes (iode actif à 0,1%, chlorexidine à 0,005%) afin d’éviter l’inflammation, la nécrose de l’épithélium (Hardy and Giraudet 1990) et l’apparition de lésions neurologiques irréversibles (Sherlock, Hawkins et al. 2007).

• Utilisation de l’acétylcystéine pour la dissolution des gutturolytes

L’actétylcystéine, reconnue pour son activité protéolytique et notamment mucolytique, peut être utilisée en irrigation pour dissoudre les gutturolytes (Bentz, Dowd et al. 1996). De plus une solution d’acétylcystéine à 20%, additionnée d’hydroxyde de sodium pour son effet tampon, ne possède aucun caractère nocif pour la muqueuse des poches gutturales. L’instillation de 60 mL de solution d’acétylcystéine s’effectue de la même manière que pour le lavage vu précédemment, sous contrôle endoscopique. Il est préférable d’empêcher le cheval de baisser la tête durant les 20 minutes suivantes pour éviter le drainage de la solution. Il est souvent nécessaire de répéter le traitement quelques fois (espacées de 10 à 15 jours) avant dissolution complète des concrétions. Cette technique mérite encore d’être validée par un nombre plus important de cas, mais apparait d’ores et déjà comme une alternative intéressante au retrait chirurgical ou endoscopique des gutturolytes.

Tous ces lavages donnent cependant parfois des résultats peu satisfaisants, notamment lors d’obstruction de l’orifice pharyngien, ou pour la dissolution des concrétions. Des options chirurgicales doivent alors être envisagées. Plusieurs approches chirurgicales sont décrites : l’hyovertébrotomie, l’approche par le Triangle de Viborg, l’approche de Whitehouse modifiée (Freeman and Hardy 2006), et dernièrement l’approche par la Technique de Garm modifiée (Munoz, Stephen et al. 2007). Il est possible de les combiner pour obtenir un meilleur drainage. Cependant il est intéressant de noter qu’il existe encore d’autres alternatives au drainage chirurgical des poches et au retrait chirurgical des gutturolytes. Celles-ci utilisent l’endoscope :

• Retrait des gutturolytes sous endoscopie :

Les gutturolytes assez petits pour passer par l’orifice pharyngé sont retirés directement à l’aide d’une pince endoscopique de préhension en panier (Seahorn and Schumacher 1991).

Les plus gros doivent être sectionnés à l’intérieur de la poche à l’aide d’une anse diathermique qui est un instrument endoscopique composé d’une boucle de fil de fer que l’on peut resserrer et qui est reliée à un courant haute fréquence. Puis les fragments sont aspirés par un système de succion passé par le canal opérateur ou bien retirés un à un à l’aide d’une pince.

Les avantages de cette technique sont l’absence de complications chirurgicales telles qu’une hémorragie, une infection ou même une lésion des nerfs crâniens, mais aussi l’absence

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de temps d’attente pour la cicatrisation de la plaie. De plus cela évite les risques et le coût d’une anesthésie générale qui peut s’avérer nécessaire selon l’abord chirurgical choisi. Les problèmes potentiels rencontrés lors de cette intervention sont une difficulté à sectionner les gutturolytes, fonction de leur nombre et de leur taille, et d’autre part la petite taille de certains équidés tels que les shetlands et les poneys miniatures (Seahorn and Schumacher 1991).

Dans de rares cas, la présence de gutturolytes peut être associée à une obstruction de l’orifice pharyngien par des adhérences, qui rendent la cathétérisation de la poche gutturale, et donc la réalisation de l’endoscopie impossible. Une technique originale, s’inspirant de celle utilisée dans le traitement du tympanisme des poches gutturales, a été décrite par Gehlen et Ohnesorge en 2005, et permet de résoudre ce problème : elle consiste à introduire l’endoscope dans la poche saine et à réaliser une fenestration du septum médian au moyen d’un laser transendoscopique Nd :YAG. Cela permet ensuite d’extraire les gutturolytes et de réaliser des lavages de la poche affectée par le biais de cette nouvelle voie d’accès. Cette procédure est astucieuse et permet de contourner les problèmes d’adhérence liés aux empyèmes. Cependant elle n’est réalisable bien sûr que lorsque l’obstruction de l’orifice pharyngien est unilatérale (Gehlen and Ohnesorge 2005).

Ainsi le retrait des gutturolytes sous endoscopie est une technique intéressante, peut-être pas appropriée à tous les cas, mais qu’il semblerait avantageux de considérer avant l’option chirurgicale classique.

• Réalisation d’une fistule salpingopharyngée au moyen d’un laser transendoscopique :

Les cas d’empyème chronique peuvent s’avérer difficile à résoudre malgré tous les

traitements médicaux, voire chirurgicaux. Dans les cas où un problème concernant l’ouverture des orifices pharyngiens est suspecté (inflammation importante du repli salpingopharyngien,…), une autre alternative au drainage classique, en plus de celle présentée par Gehlen et Ohnesorge, peut être proposée (Hawkins, Frank et al. 2001). Elle correspond elle aussi à une adaptation de ce qui est réalisé dans les cas de tympanisme des poches gutturales, affection pour laquelle un dysfonctionnement de l’ouverture des orifices pharyngien est également suspecté (Tate, Blikslager et al. 1995). Il s’agit de créer une fistule dans le cartilage de l’orifice pharyngien afin de faciliter les écoulements depuis la poche gutturale. Pour ce faire, un cathéter de Chambers est introduit dans la poche gutturale par l’orifice pharyngien, puis la partie du cartilage située directement au dessus du cathéter est incisée au moyen d’un laser neodymium : yttrium-aluminium-garnet (Nd :YAG) sous contrôle endoscopique. Ensuite un cathéter de Foley est inséré dans la fistule et laissé en place 15 jours. Il permet ainsi d’une part de prévenir une cicatrisation prématurée de la plaie, et d’autre part de réaliser des lavages de la poche si nécessaire. Il faut savoir que généralement la nécrose thermale latente induite par le laser entraine un élargissement de la fistule dans les jours suivant la chirurgie. Le résultat final obtenu est une ouverture en forme de C renversé, à convexité vers le haut, qui permet d’introduire directement l’endoscope dans la poche, sans l’aide d’un guide. Ainsi, l’orifice pharyngien et son repli salpingopharyngien ne font plus obstacle au drainage des poches gutturales.

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Cette procédure possède l’avantage d’être facilement réalisable debout, et d’éviter toutes les complications associées aux différents abords chirurgicaux (dysphagie, lésion iatrogène des nerfs crâniens…).

Lors de traitement de cas d’empyème chronique réfractaire, les auteurs recommandent d’associer cette technique à un lavage des poches gutturales ainsi qu’à un traitement antibiotique et anti-inflammatoire par voie générale (Hawkins, Frank et al. 2001).

Il est à noter cependant que l’existence d’une fistule salpingopharyngienne pourrait théoriquement perturber la dynamique des voies respiratoires supérieures, et ainsi le fonctionnement des poches gutturales, du pharynx, voire du voile du palais chez un cheval athlète mais cela n’a jamais été prouvé (Hawkins, Frank et al. 2001).

Tableau 2: Tableau récapitulatif des lésions susceptibles d’être observées à l’endoscopie en cas d'empyème et des signes cliniques conséquents

ANOMALIE RELEVEE A

L ENDOSCOPIE

LESION

SIGNES CLINIQUES

Bombement du plancher du compartiment médial de la poche

Nœuds lymphatiques rétro-pharyngiens médiaux hypertrophiés

‐ Dysphagie ‐ Dyspnée ‐ Douleur à la palpation

Exsudat mucopurulent au fond de la poche

‐ Abcédation des NL rétro-pharyngiens médiaux

‐ Sécrétion de la paroi muqueuse

‐ Jetage mucopurulent, intermittent, non lié à l’exercice, augmenté lorsque le cheval baisse la tête.

Concrétions ovoïdes et lisses dans la poche

Gutturolytes

‐ Jetage muco-purulent chronique ‐ Distension évidente de la poche

(très rare)

Muqueuse du plancher de la poche déchirée, fibrosée, hyperhémiée

‐ Atteinte de la branche pharyngée du nerf X

‐ Abcédation des NLRM

‐ Dysphagie ‐ Déplacement dorsal du voile du

palais

Parois de la poche inflammées, fibrosées,

Atteinte de la muqueuse et possiblement des nerfs crâniens IX, X, XI, XII, du ganglion cervical crânial

‐ Epistaxis ‐ Dysphagie ‐ Hémiplégie laryngée ‐ Syndrôme de Horner

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3. NEOPLASIES IMPLICANT LES POCHES

GUTTURALES

a. Etiologie :

Les tumeurs des poches gutturales sont des affections rares de ces organes. Les masses néoplasiques les plus couramment décrites sont les mélanomes (notamment ceux provenant de la glande parotide (Freeman and Hardy 2006), mais des cas de carcinomes épidermoïdes (Trigo and Nickels 1981), hémangiomes (Greene and O'Connor 1986), hémangiosarcomes (Baptiste, Moll et al. 1996) et fibromes ont été rapportés (Hardy and Leveillé 2003). La majorité des chevaux présentant des tumeurs dans les poches gutturales ont plus de 10 ans, et la plupart des tumeurs se sont révélées malignes. Certaines tumeurs primaires de poches gutturales ont été décrites (Trigo and Nickels 1981), cependant elles sont le plus souvent secondaires à des métastases (Baptiste, Moll et al. 1996).

b. Symptomatologie :

Les masses les plus petites sont généralement asymptomatiques et non décelables à l’examen physique. Dans les cas les plus graves et les plus invasifs, la présence de néoplasie peut se traduire par du jetage nauséabond, voire de l’épistaxis en cas d’ulcération, de nécrose de la muqueuse de la poche (Trigo and Nickels 1981; Baptiste, Moll et al. 1996). L’épistaxis observée est plus souvent du sang mélangé à un jetage (Lepage 1994). L’envahissement de la région rétro-pharyngienne est susceptible d’entraîner une compression des structures adjacentes telles que le pharynx, le larynx ou encore les nerfs crâniens V, VII, IX, X, XI, XII, causant des signes neurologiques variables : dyspnée, dysphagie, paralysie faciale, syndrome vestibulaire… (Baptiste, Moll et al. 1996; Freeman and Hardy 2006) (Tableau 3).

c. Intérêt de l’examen endoscopique dans le diagnostic de néoplasie :

• Bilan d’extension d’un processus tumoral

Les plus petites masses sont le plus souvent asymptomatiques. L’examen

endoscopique est le seul moyen de les mettre en évidence dans ce cas. Il est particulièrement intéressant quand il s’agit de faire un bilan d’extension, notamment en ce qui concerne les mélanomes malins multicentriques. Il révèle alors de petites plages noirâtres multiples, sous forme de nodules ou simplement de coloration de la muqueuse.

• Aide au diagnostic différentiel des affections des poches gutturales

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Ici encore l’examen endoscopique constitue principalement une aide au diagnostic différentiel des affections des poches gutturales. En effet, les signes cliniques conséquents à la présence d’une masse ne sont absolument pas spécifiques, et l’endoscopie apparait comme le moyen le plus simple et le plus sensible pour différencier les causes possibles, et identifier une néoplasie : L’observation de masses extraluminales peut être associée à la présence d’abcès ou de tumeurs (Hardy and Leveillé 2003). Selon leur localisation (en regard des nœuds lymphatiques rétropharyngiens médiaux pour les abcès, beaucoup plus variable pour les néoplasies), et leur aspect endoscopique, il est possible de faire la différence. De même, les masses néoplasiques et les lésions mycosiques peuvent paraître semblables à l’examen endoscopique mais la tumeur a souvent un aspect plus prolifératif et une consistance plus ferme, et sa localisation est plus variable (Cook 1968).

• Aide au diagnostic différentiel des différentes néoplasies ds poches gutturales

Figure 67: Mélanome affectant la poche gutturale gauche                                                              Image  :  ENVL­ DH  

D’autre part, l’examen

endoscopique peut s’avérer utile pour différencier la nature des masses néoplasiques, d’une part en permettant d’observer leur aspect macroscopique, mais aussi en permettant de réaliser des biopsies, et donc un examen histologique.

- Les mélanomes sont facilement reconnaissables de par leur couleur noire (Figure 67). Ils se présentent le plus souvent sous forme de nodules de consistance ferme, ou seulement de coloration de la muqueuse. Leur taille et leur nombre sont très variables. Leur vitesse de croissance est variable également, elle peut s’avérer rapide après une longue phase de croissance très lente (Freeman and Hardy 2006).

- Les hémangiosarcomes ont été décrits comme des « masses gélatineuses noires », de tailles variables, et semblent représenter les néoplasies les plus susceptibles d’induire une épistaxis (Baptiste, Moll et al. 1996).

- Les carcinomes épidermoïdes, au contraire, sont généralement décrits comme des masses nodulaires, lisses, encapsulées, de couleur claire (blancs à jaunes) ; il semblerait que leur localisation préférentielle concerne le

100

septum médian des poches gutturales, mais la faible quantité de cas ne permet pas de généraliser (Trigo and Nickels 1981).

• Réalisation d’une biopsie permettant un diagnostic de certitude

Ces observations, bien que donnant une orientation sur le diagnostic, ne sont pas fiables à 100%. Une biopsie transendoscopique suivie d’une analyse histologique est indispensable au diagnostic de certitude, et à l’établissement d’un pronostic. Cependant, cet acte n’est pas sans risque, et des précautions doivent être prises afin d’éviter toute lésion les structures vitales sous-jacentes. De plus les petites lésions peuvent s’avérer difficiles à visualiser et à biopser, tout comme les masses importantes peuvent obstruer l’entrée de la poche et rendre l’examen impossible. Dans ce cas, l’utilisation combinée de l’endoscopie et de la radiographie peut aider à différencier une tumeur d’un processus inflammatoire plus courant (Baptiste, Moll et al. 1996).

d. Utilisation de l’endoscopie dans les traitements des néoplasies :

L’exérèse chirurgicale est rarement conseillée. Dans la plupart des cas elle est rendue

impossible par l’infiltration importante de la tumeur et par la proximité des structures vitales (Freeman and Hardy 2006). Certaines tentatives ont été faites mais se sont révélées infructueuses, le plus souvent en relation avec le stade déjà avancé de l’affection. Cela concerne notamment la réalisation de cryothérapie sous anesthésie générale, par voie nasale, via l’orifice pharyngien de la poche gutturale atteinte (Trigo and Nickels 1981). On peut espérer que les techniques transendoscopiques de traitement des tumeurs des poches gutturales constituent une voie de recherche importante, et soientt en plein développement. Tableau 3 : Tableau récapitulatif des lésions susceptibles d’être observées à l’endoscopie en cas de néoplasie, et signes

cliniques conséquents

ANOMALIE RELEVEE A L’ENDOSCOPIE

LESION

SIGNES CLINIQUES

Inflammation, ulcération, nécrose de la muqueuse

Infiltration tumorale de la paroi de la poche

Jetage nauséabond

Epistaxis

Masse envahissant la paroi et la cavité du compartiment médial de la poche gutturale

Envahissement tumoral de la poche

Compression du pharynx

Bruits respiratoires Dyspnée Dysphagie

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Compression ou infiltration des nerfs crâniens adjacents :

‐ Atteinte du nerf IX ‐ Atteinte du nerf X

‐ Atteinte du nerf XI ‐ Atteinte du nerf XII

‐ Atteinte du ganglion cervical

crânial et des fibres sympathiques post-ganglionnaires

Dysphagie Dysphagie, cornage, DDVP,

coliques Port de tête anormal Dysphagie (paralysie de la

langue) Syndrome de C.B.Horner,

coliques

Masse envahissant la paroi et la cavité du compartiment latéral de la poche gutturale

Envahissement tumoral de la poche

Compression ou infiltration des nerfs crâniens adjacents :

‐ Atteinte du nerf VII

‐ Atteinte du nerf VIII ‐ Atteinte du nerf V ‐ Atteinte de la corde du tympan

Paralysie faciale, lésions oculaires

Syndrome vestibulo-cochléaire Dysphagie Diminution de la sécrétion

salivaire (Perte du goût)

B. AFFECTIONS MECANIQUES DES POCHES GUTTURALES

1. TYMPANISME DES POCHES GUTTURALES

a. Définition

Comme son nom l’indique le tympanisme

correspond à une distension aérique des poches gutturales, pouvant s’accompagner parfois d’une légère accumulation de fluides.

Il est le plus souvent unilatéral, peut se développer chez les poulains peu après la naissance et jusqu’à l’âge de 1 an, et affecte

Figure 68: Poulain présentant un tympanisme de la poche gutturale gauche Image   :  JL.  Cadoré  

102

environ trois fois plus les femelles que les mâles pour une raison inconnue (Freeman and Hardy 2006).

Il semblerait être dû à la présence d’un excès de muqueuse en partie ventrale de

l’orifice pharyngien de la poche affectée, qui agirait comme une valve unidirectionnelle, permettant l’entrée de l’air dans la poche mais n’autorisant pas sa sortie (Freeman 1980). Cela peut être congénital, lorsque le repli salpingopharyngien est trop développé, ou bien acquis suite à une inflammation des voies respiratoires supérieures, l’orifice pharyngé étant alors secondairement oedémacié. Une toux persistante et sévère, ainsi qu’une paralysie musculaire ont également parfois été évoquées comme facteurs causaux (Hardy and Giraudet 1990).

Les signes cliniques rapportés sont tout d’abord un stridor inspiratoire qui s’accentue avec l’excitation et qui est dû à un écrasement de la paroi dorsale du pharynx par la ou les poches distendues. En effet, la paroi du pharynx étant le point de moindre résistance, c’est elle qui va se déformer en premier. Lorsque la distension progresse, celle-ci devient visible en arrière de la mandibule, dans la région du triangle de Viborg. Elle se traduit par un gonflement non douloureux et souple. Un tympanisme sévère peut être à l’origine de dyspnée, de dysphagie, et plus rarement de pneumonie par fausse déglutition (Hardy and Léveillé 2003).

b. Intérêt de l’examen endoscopique dans la caractérisation du tympanisme :

Bien que le diagnostic se base largement sur les signes cliniques, l’examen

endoscopique peut se révéler nécessaire pour distinguer une affection unilatérale d’une bilatérale, distinction qui est indispensable car elle influe notablement sur le choix du traitement (Freeman and Hardy 2006).

En effet la distension affecte principalement le compartiment médial, en raison de la

plus grande rigidité du compartiment latéral, limité par les muscles du cou. Ainsi, même si cette affection est plus fréquemment unilatérale, une distension sévère peut donner l’apparence d’une atteinte bilatérale, et seul l’examen endoscopique direct des deux poches gutturales permet dans ce cas de faire la différence (Freeman 1980).

En outre, les orifices pharyngés semblent généralement normaux à l’endoscopie, mais

le plafond du pharynx est souvent affaissé comme nous l’avons vu plus haut (Freeman and Hardy 2006).

c. Utilisation de l’endoscope dans les différentes techniques de traitement du tympanisme :

Le traitement du tympanisme comporte 2 buts :

- Le traitement temporaire qui est une décompression immédiate, souvent urgente, afin de diminuer la détresse respiratoire associée à une distension sévère.

103

- Le traitement définitif du tympanisme qui permettra d’éviter les récidives.

• Traitement temporaire

- Décompression d’urgence de la poche :

Elle peut s’effectuer sous endoscopie par le passage d’un cathéter de polyéthylène dans l’orifice pharyngé. Cette méthode peut s’avérer difficile chez un poulain dyspnéique, ou si l’orifice est anormal, mais permet de maintenir une évacuation permanente de l’air en attendant un traitement définitif (Hardy and Giraudet 1990).

• Traitement définitif

Le traitement définitif du tympanisme a pour but de restaurer la fonction normale de l’orifice pharyngien de la poche. Dans les cas où une infection des voies respiratoires supérieures semble responsable d’un œdème du repli salpingopharyngé, une approche médicale peut être tentée. Une cathétérisation à long terme de la poche affectée associée à un traitement médical adapté à l’infection et à l’inflammation du tractus respiratoire permet le plus souvent de résoudre le problème (Hardy and Leveillé 2003).

Cependant, il est à noter qu’une cathétérisation prolongée pendant plusieurs semaines

est susceptible de causer certaines complications : un empyème, ainsi que des lésions du cartilage de l’orifice pharyngien entraînant une déformation permanente de celui-ci ont été rapportées (Schambourg, Marcoux et al. 2006).

En général le traitement chirurgical est nécessaire. Plusieurs techniques sont décrites,

et peuvent être réalisée séparément ou en combinaison :

- Fenestration du septum médian des deux poches :

Abord chirurgical classique

Cette technique consiste en la création d’une communication d’au minimum 2cm de diamètre entre les deux poches gutturales. Cela peut être réalisé par une approche chirurgicale soit au niveau du triangle de Viborg, soit ventralement à la veine lingo-faciale (approche de Whitehouse modifiée). La chirurgie est alors réalisée sous contrôle endoscopique : l’endoscope est introduit dans la poche saine, et est appuyé contre le septum, ce qui permet de repousser ce dernier et ainsi de l’exposer au chirurgien. De plus l’endoscope permet d’avoir une meilleure visualisation de la membrane à inciser, et ainsi d’être plus précis (Freeman and Hardy 2006).

Cette approche chirurgicale, utilisée également dans le traitement chirurgical de l’empyème, est efficace mais comporte un risque important de lésions nerveuses iatrogènes. Un cas de dysphagie sévère due à la lésion des nerfs IX et XII a été rapporté récemment suite à cette intervention (Bell 2007).

De nouvelles techniques invasives minimales sont actuellement en plein

développement afin d’éviter ce type de complications :

104

Technique transendoscopique Une approche nasale par endoscopie peut également être utilisée. Dans ce cas, un laser

néomydium-YAG, voire un bistouri électrique, permet d’exciser le septum médian. Cette technique transendoscopique possède l’avantage d’être nettement moins traumatique, évitant ainsi les risques iatrogènes dus aux approches chirurgicales.

La technique de fenestration est classiquement réalisée sur cheval couché. Cependant l’utilisation du laser transendoscopique possède l’avantage majeur de permettre de réaliser cette résection sur cheval debout.

Quelle que soit l’approche utilisée, des précautions importantes doivent être prises lors de la résection du septum, afin de ne pas léser les nerfs passant à proximité (le rameau pharyngé du X en particulier). Cependant une ouverture d’au minimum 2 cm est nécessaire, afin d’éviter une fermeture prématurée qui entraînerait une récurrence du tympanisme (Hardy and Leveillé 2003).

La fenestration seule est suffisante dans le cas d’une affection unilatérale car elle permet à l’air contenu dans la poche affectée de s’évacuer dans l’autre poche gutturale. Cependant si le tympanisme est bilatéral, cette technique doit être associée à une seconde procédure visant à rétablir une communication entre les poches et le pharynx. Différentes options sont possibles :

- Résection du repli salpingopharyngien

La procédure la plus courante consiste en une résection du repli de muqueuse redondant situé ventralement à l’orifice pharyngien (repli salpingopharyngien).

Mc Cue et al. recommandent d’associer cette technique à une fenestration du septum médian pour obtenir de meilleurs résultats (McCue, Freeman et al. 1989). Cette procédure semble être la plus adaptée au traitement du tympanisme, étant donné l’étiologie supposée de cette affection.

Cependant Freeman et Hardy s’interrogent sur une nouvelle alternative : la résection du volet cartilagineux de l’orifice pharyngien. Pour eux cette méthode permettrait d’éviter les récidives de tympanisme dues à l’inflammation ou à la fermeture par cicatrisation de la partie ventrale de l’orifice (Freeman and Hardy 2006). Cela se rapproche en quelque sorte de la technique d’ouverture d’une fistule salpingo-pharyngienne décrite ci-dessous :

Figure 69: Fenestration du septum médian au moyen d'un laser Nd: YAG

http://www.acvs.org/AnimalOwners/HealthConditions/LargeAnimalEquineTopics/EquineLaserSurgery/ 

105

- Ouverture d’une fistule entre le pharynx et la poche gutturale

Une autre alternative, plus simple, est de réaliser une fistule entre le pharynx et la

poche gutturale. Cette technique est très bien réalisable sur cheval debout, elle nécessite l’utilisation d’un bistouri électrique ou d’un laser Nd :YAG transendoscopique. Deux localisations sont possibles :

Juste caudalement et dorsalement à l’orifice pharyngien de la poche : c’est la fistule salpingo-pharyngienne (Tate, Blikslager et al. 1995), réalisée également dans les cas d’empyème chronique (Hawkins, Frank et al. 2001).

Au niveau du recessus pharyngé qui, nous l’avons vu, est directement appliqué contre la partie ventro-médiale des poches gutturales.

Dans les deux cas un cathéter est maintenu en place dans la fistule pendant 7 à 10 jours

pour éviter à celle-ci de se refermer, et permettre un lavage de la poche (Freeman and Hardy 2006). De la même façon, les auteurs recommandent d’associer la formation d’une fistule à une fenestration du septum médian dans les cas d’atteinte bilatérale (Tate, Blikslager et al. 1995). Cependant, comme cela a été vu dans le cas du traitement de l’empyème des poches gutturales, l’existence d’une fistule salpingopharyngienne pourrait théoriquement perturber la dynamique des voies respiratoires supérieures chez un cheval athlète, mais cela n’a jamais été prouvé (Hawkins, Frank et al. 2001).

- Salpingoscopie et traitement d’un tympanisme récurrent :

Il parait intéressant de mentionner ce cas original où une salpingoscopie a été réalisée au moyen d’instruments laparoscopiques. Ceux-ci ont été introduits dans les poches gutturales sous contrôle endoscopique, et ont permis de disposer de différentes portes pour réaliser une chirurgie singulière : la résection du cartilage médial et de la muqueuse du tube auditif à la hauteur de l’ostium de la poche gutturale. Celle-ci concerne un croissant de tissu d’environ 5 mm d’épaisseur, sur environ 75% de la longueur de l’ostium, et est réalisée bilatéralement (Schambourg, Marcoux et al. 2006).

L’intérêt de la salpingoscopie est ici encore d’éviter l’abord chirurgical par la technique de Whitehouse modifiée. De plus cette méthode de traitement du tympanisme s’adapte bien à l’étude de Baptiste portant sur l’anatomie fonctionnelle de l’orifice pharyngé des poches gutturales, et selon laquelle le mécanisme de circulation de l’air ferait intervenir un second orifice plus interne: l’ostium de la poche gutturale (Baptiste 1997).

Ce premier cas décrit est une réussite et n’a présenté aucune complication, mais la validation de cette technique nécessiterait des cas et des publications plus nombreuses.

106

d. Pronostic :

Le pronostic vital et sportif du tympanisme est très bon après chirurgie, du moment

que les lésions neurologiques iatrogènes sont évitées. La complication chirurgicale la plus fréquente est la récurrence du tympanisme suite à une fermeture de la fenestration ou de la fistule, ou encore à une résection insuffisante ou inadéquate du repli salpingopharyngien (Tate, Blikslager et al. 1995; Schambourg, Marcoux et al. 2006). Une ré intervention est alors nécessaire, et souvent efficace.

Les empyèmes, dyspnée, dysphagie et pneumonie secondaires se résolvent habituellement spontanément suite au traitement chirurgical du tympanisme. En effet, la dysphagie induite par le tympanisme, contrairement à celle induite par une mycose par exemple, n’est que mécanique, et n’implique aucune lésion nerveuse. Le problème se résout donc avec la disparition de la distension. Par contre le pronostic est réservé en cas de dysphagie ou de bronchopneumonie par fausse déglutition secondaires à des traumatismes nerveux causés par la chirurgie (Freeman and Hardy 2006).

Bien que les chirurgiens traitent le tympanisme des poches gutturales depuis de nombreuses années, et que cette affection soit bien connue et aisée à diagnostiquer, son étiologie reste encore un mystère.

Tableau 4 : Tableau récapitulatif des lésions susceptibles d’être observées à l’endoscopie en cas de tympanisme des poches gutturales, et signes cliniques conséquents.

ANOMALIE RELEVEE A

L’ENDOSCOPIE

LESION

SIGNES CLINIQUES

Anomalie d’ouverture d’un ou des orifices pharyngiens

‐ Œdème du repli salpingopharyngien

‐ Malformation congénitale

Gonflement en région

parotidienne

Plafond du pharynx affaissé

Dilatation aérienne d’une ou des poches gutturales

Compression du pharynx

Bruits respiratoires

Dyspnée

Dysphagie

107

2. RUPTURE DU MUSCLE LONG ET/OU DROIT

VENTRAL DE LA TETE

a. Définition

C’est une affection traumatique des muscles long et droit ventral de la tête, qui se traduit le plus souvent par une hémorragie à l’intérieur des poches gutturales et donc une épistaxis. La rupture est due à l’étirement brutal de ces muscles fléchisseurs de la tête, notamment lors d’un traumatisme entraînant une hyperextension de la tête. Elle peut être associée à une fracture de l’os basisphénoïde lors de l’arrachement de l’insertion du muscle long de la tête (Perrin 1993), et à des signes neurologiques plus ou moins sévères.

b. Diagnostic

Le diagnostic se base sur l’histoire d’un traumatisme, et sur l’examen clinique, endoscopique et radiographique :

• Diagnostic clinique :

Une épistaxis unique, modérée à sévère, d’apparition brutale, le plus souvent bilatérale avec du sang frais, et qui est suivie d’un écoulement sanguinolent peu productif dans les jours qui suivent, associée à des commémoratifs de traumatisme (Sweeney, Freeman et al. 1993) ou d’hyperextension de la tête (panachage, cheval qui se renverse en tirant au renard…) (Perrin 1993) doit faire penser à une rupture des muscles long et/ou droit ventral de la tête.

De plus des signes nerveux peuvent être concomitants ou conséquents à ces lésions : de l’ataxie, de la dysphagie (Sweeney, Freeman et al. 1993), ou encore des signes nerveux centraux tels que de la dépression, une incapacité à se lever ont été rapportés. Les symptômes centraux et l’ataxie sont à associer au trauma crânien : ils sont généralement dus à une hémorragie sous-durale comprimant le cortex et le tronc cérébral (Darien, Watrous et al. 1991). Par contre la dysphagie est plutôt conséquente à la formation d’un hématome dans la région rétropharyngée, suite à la déchirure du muscle.

De la même façon, la compression du pharynx, voire de la trachée, causée par l’hématome, peut entrainer une obstruction des voies respiratoires se traduisant par une dyspnée plus ou moins prononcée (Sweeney, Freeman et al. 1993).

Enfin, aucun signe évident de lésion des nerfs crâniens en rapport avec les poches n’a été rapporté. Cependant un cas de coliques de stase récurrentes faisant suite à une rupture du muscle long de la tête associée à une fracture de l’os basisphénoïde a été décrit. Il semble possible d’attribuer cette apparition soudaine d’impactions chroniques à une lésion du nerf vague qui altèrerait la motilité du tractus gastro-intestinal (Alexander, Baird et al. 2002).

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• Diagnostic endoscopique :

L’endoscopie du pharynx révèle du sang s’écoulant d’un ou des deux orifices pharyngiens, ainsi qu’un plafond du pharynx collapsé. Le rétrécissement du pharynx peut parfois être tel qu’il entraîne un risque d’obstruction et d’étouffement et nécessite une trachéotomie (Perrin 1993).

Dans la poche gutturale affectée, la zone rostromédiale du compartiment médial ressemble à une masse rétropharyngée comprimant le pharynx (Lepage 1994). Il s’agit en fait de l’hématome provenant de la déchirure musculaire, situé dans l’espace rétropharyngien entre les deux poches, et qui peut être plus ou moins important selon les cas. Il est accompagné ou non de caillots sanguins et d’un écoulement de sang, et sa surface peut apparaitre rugueuse à l’endoscopie (Sweeney, Freeman et al. 1993). Les deux poches sont atteintes généralement, mais souvent l’une plus que l’autre.

Il est important de noter que les artères et la paroi caudale des poches ne sont généralement pas impliquées, ce qui permet en partie de faire le diagnostic différentiel avec une mycose des poches gutturales (Freeman 2003). Cependant la présence de sang frais ou de caillots dans la partie rostrale de la poche peut rendre l’examen et le diagnostic différentiel difficile. Il est alors utile de réaliser une rétroflexion de l’endoscope afin d’obtenir une vue plus complète de l’hémorragie et des muscles lésés (Freeman and Hardy 2006).

Enfin il est important de rechercher une fracture de l’os basisphénoïde par avulsion du muscle long de la tête. Celle-ci n’est identifiable la plupart du temps qu’à la radiographie latérale de la tête: on peut observer alors un fragment osseux à la surface ventrale de l’os basisphénoïde (Lepage 1994). Cependant l’anomalie est souvent subtile car ces fractures sont typiquement peu déplacées et se traduisent seulement par une irrégularité ou une encoche au niveau de la jonction sphéno-occipitale (Alexander, Baird et al. 2002). Dans de rares cas (un seul rapporté), le fragment osseux est assez gros et déplacé pour être visible à l’examen endoscopique de la poche : il apparait alors comme une masse recouverte par la muqueuse de la poche et qui fait protrusion dans la paroi caudale du compartiment médial de la poche (Alexander, Baird et al. 2002). On peut imaginer que dans ce cas une lésion des nerfs crâniens est possible.

Ainsi le diagnostic de certitude nécessite l’association d’un examen endoscopique des poches gutturales et d’une radiographie latérale de la tête incluant le pharynx, les poches gutturales et la base du crâne (Perrin 1993).

c. Traitement et pronostic :

Il semblerait que les cas de rupture du muscle droit ventral de la tête entrainent une épistaxis moins sévère que dans les cas de rupture du long de la tête (Lepage 1995).

Le traitement est le plus souvent conservateur dans les cas d’épistaxis rétrocédant raisonnablement, et non associée à des complications neurologiques. Il consiste en 4 à 6 semaines de repos au box, en limitant si possible les mouvements de la tête et de l’encolure. Une antibiothérapie peut être mise en place afin de prévenir les infections secondaires à travers la muqueuse lésée (Freeman and Hardy 2006).

109

L’hémorragie est importante mais s’arrête la grande majorité du temps d’elle-même. Dans les cas sévères, certains auteurs recommandent la ligature de la carotide commune du côté qui semble majoritairement atteint pour limiter l’irrigation des muscles déchirés (Perrin 1993), mais ce n’est en général pas nécessaire.

Le pronostic dépend des complications nerveuses. Il est bon, en l’absence de signes neurologiques sévères (Lepage 1995). Il est cependant important de bien surveiller le cheval pendant sa période de rétablissement car la dyspnée et la dysphagie peuvent apparaitre quelques jours après l’incident initial, suite à l’inflammation et à l’hématome (Sweeney, Freeman et al. 1993). La dyspnée, si elle est sévère, peut nécessiter la réalisation d’une trachéotomie (Perrin 1993), et la dysphagie la pause d’une sonde naso-oesophagienne. Les symptômes nerveux centraux conduisent par contre souvent à l’euthanasie.

Tableau 5 : Tableau récapitulatif des lésions susceptibles d’être observées à l’endoscopie en cas de rupture des muscles long et droit ventral de la tête, et signes cliniques conséquents.

ANOMALIE RELEVEE A

L’ENDOSCOPIE

LESION

SIGNES CLINIQUES

Sang en nature tapissant les parois médiale et rostrale de la poche, et s’écoulant par l’orifice pharyngien

Hémorragie provenant de la rupture des muscles long et/ou droit ventral de la tête

Epistaxis modéré à sévère, bilatéral

Caillots sanguins dans la partie rostrale de la poche

Restes de l’hémorragie récente Jetage sérosanguineux intermittent et faible

Masse à surface rugueuse située dans l’espace rétropharyngien entre les deux poches

Hématome dû à la déchirure des muscles long et droit ventral de la tête

Compression du pharynx

Epistaxis

Dyspnée

Dysphagie

Masse faisant protrusion sous la muqueuse de la paroi caudale du compartiment médial

Fragment osseux (volumineux et déplacé) issu de la fracture de l’os basisphénoïde par avulsion du muscle long de la tête.

Lésions nerveuses possibles :

• Nerfs IX, X, XI, XII

dysphagie, coliques de stase, DDVP…

110

3. OSTEOARTHROPATHIE

TEMPOROHYOIDIENNE

a. Définition

C’est une affection progressive de l’oreille moyenne et des composants de l’articulation temporohyoïdienne, à savoir l’os stylohyoïdeum, le cartilage tympanohyoïdeum, et la portion pétreuse de l’os temporal.

Elle semblerait due le plus souvent à une otite interne ou moyenne qui s’étendrait aux os mentionnés ci-dessus, causant une ostéoprolifération et une ankylose de l’articulation temporohyoïdienne. Les mécanismes proposés à l’origine d’une otite moyenne ou interne sont un traumatisme (Firth 1977), une salpingite ascendante provenant d’une infection du tractus respiratoire (Power, Watrous et al. 1983), ainsi que l’extension d’une otite externe à l’oreille moyenne et interne (Hassel, Schott et al. 1995). L’autre cause possible est une infection ou inflammation des poches gutturales, notamment la mycose, qui entrainerait parfois par extension une ostéoarthrite temporohyoïdienne (Lepage, Perron et al. 2004). Figure 71: Articulation temporohyoïdienne normale

D’après  (Cook  1966)  

Une fois l’articulation ankylosée, les forces, générées par les mouvements de la langue et du pharynx durant la déglutition, par ceux de la tête et du coup durant le travail, ou encore par l’ouverture forcée des mâchoires lors d’examen dentaire par exemple, sont transférées par le biais de l’appareil hyoïdien, et peuvent induire des fractures de la partie pétreuse de l’os temporal (Blythe, Watrous et al. 1984).

Figure 70: Exemple d'arthropathie temporohyoïdienneD’après  (Cook  1966)  

111

b. Signes cliniques : Les signes cliniques sont le plus souvent unilatéraux, bien que des atteintes bilatérales aient déjà été observées.

• Signes précoces

Les signes précoces incluent de l’encensement (headshaking) (Cook 1992), du prurit au niveau de l’oreille, de la douleur à la pression de la base de l’oreille, une réticence à mettre le mors ou à se placer au travail, de la dysphagie orale (difficultés à mâcher) (Hardy and Léveillé 2003).

Suite à l’extension de l’ankylose ou à l’apparition d’une fracture, il est fréquent de

noter une aggravation aigüe des signes cliniques, provenant le plus souvent de la lésion des nerfs facial et vestibulo-cochléaire dont le trajet se situe à proximité de l’articulation (Hassel, Schott et al. 1995) :

• Symptômes associés à une lésion du nerf vestibulo-cochléaire

L’apparition d’une ataxie asymétrique, d’une inclinaison de la tête du côté affecté, de nystagmus anormal, et de strabisme unilatéral traduisent ainsi une lésion du nerf vestibulo-cochléaire (Power, Watrous et al. 1983).

• Symptômes associés à une lésion du nerf facial

Les signes cliniques conséquents à une atteinte du nerf facial comprennent quant-à eux une parésie ou une paralysie de l’oreille, une déviation du bout du nez du côté sain, une diminution de la production lacrymale, une ptose de la paupière supérieure ainsi qu’une incapacité à fermer celle-ci. Ces trois derniers signes cliniques peuvent entrainer l’apparition d’ulcères cornéens, de kératoconjonctivite sèche (Spurlock, Spurlock et al. 1989), et de kératite d’exposition.

• Dysphagie

La dysphagie est rarement rapportée. Elle peut résulter de l’atteinte du départ des nerfs glossopharyngien et vague dans les cas d’ostéoprolifération ou d’inflammation sévères qui s’étendent en arrière de la partie pétreuse de l’os temporal jusqu’au trou déchiré (Power, Watrous et al. 1983).

• Ataxie, troubles centraux

Enfin, toujours en cas de fracture, il est possible d’observer dans les cas les plus

graves une détérioration sévère et brutale de l’état du patient, avec notamment de l’ataxie prononcée, voire des crises convulsives ou du décubitus permanent (Hardy and Léveillé 2003).

Ainsi, les symptômes sont variés et non spécifiques d’une arthropathie temporohyoïdienne.

112

Le diagnostic de cette affection repose donc non seulement sur un examen clinique et neurologique complet, mais surtout sur un examen endoscopique des poches gutturales, et des radiographies du crâne.

c. Intérêt de l’examen endoscopique dans le diagnostic:

A l’endoscopie l’os stylohyoïdeum apparait modifié au niveau de sa jonction avec l’os temporal, dans le plafond de la poche gutturale. Selon le degré d’évolution du remaniement osseux, l’anomalie observée peut varier d’une discrète irrégularité du stylohyoïdeum à la hauteur de l’articulation à une multiplication par deux voire trois du diamètre du tiers proximal du stylohyoïdeum. Il est important, dans la recherche de ce type d’affection, de réaliser un examen endoscopique méticuleux, qui comprend en particulier l’estimation de la symétrie des deux os stylohyoïdeum, et de leur articulation avec l’os temporal (Hassel, Schott et al. 1995). Figure 73: Articulation temporohyoïdienne normale

Image   :  ENVL­ DH  

Selon l’expérience de Hassel et al. (1995), les lésions osseuses impliquant l’extrémité dorsale du stylohyoïdeum et l’articulation temporohyoïdienne sont mieux visibles à l’endoscopie qu’à la radiographie. Ils rapportent même un cas pour lequel le diagnostic d’arthropathie était évident à l’endoscopie, alors qu’il n’avait pas été fait au moyen des radiographies seules. Ainsi l’examen endoscopique des poches gutturales apparait comme une procédure plus sensible que les radiographies de crâne pour la détection des remaniements osseux, même précoces, de cette articulation. Par conséquent, il apparait aussi comme un moyen simple et non invasif de diagnostic des otites internes ou moyennes chez des chevaux présentant des signes cliniques encore subtils tels que de l’encensement ou du prurit. De plus, si le diagnostic peut être établi par ce moyen avant que l’articulation fusionne, cela permet de mettre en place si besoin un traitement prévenant l’apparition d’une fracture.

L’examen endoscopique apparait ainsi comme la méthode diagnostique la plus sensible (Freeman and Hardy 2006) et la plus spécifique (Hardy and Léveillé 2003). Par contre il est important de préciser la limite de cet examen: les fractures ne sont pas visibles par endoscopie, leur diagnostic nécessite la réalisation de radiographies.

Figure 72: Arthropathie temporohyoïdienne Image   :  ENVL­ DH  

113

d. Traitement

Les options thérapeutiques incluent la gestion médicale de l’inflammation, de l’infection, et des complications oculaires, accompagnée ou non d’un traitement chirurgical préventif.

• Traitement médical :

De part l’étiologie infectieuse supposée de la maladie, un traitement systémique antibiotique à long terme est recommandé. Des anti-inflammatoires non stéroïdiens ainsi que du diméthyl sulfoxide peuvent être utilisés afin de limiter l’inflammation et donc certaines séquelles neurologiques (Freeman and Hardy 2006). Les ulcères cornéens sont difficiles à traiter de par l’existence du problème sous-jacent et permanent de la fermeture des paupières et des sécrétions lacrymales. Une tarsorraphie temporaire peut aider à gérer les complications oculaires jusqu’à ce que le nerf facial retrouve sa fonctionnalité (Hardy and Léveillé 2003).

• Traitement chirurgical :

Le traitement chirurgical a pour but de prévenir le risque de fracture de l’os temporal en empêchant le transfert des forces appliquées sur l’appareil hyoïdien. Il existe deux techniques décrites : L’ostéotomie partielle unilatérale du stylohyoïdeum (Blythe 1994), et la cératohyoïdectomie, plus récemment décrite, et qui apparait comme plus sûre, plus facile à réaliser, et sans risque de récidive (Freeman and Hardy 2006). Ces chirurgies ne seront pas développées car elles ne font intervenir aucunes techniques endoscopiques.

e. Pronostic :

En général, le pronostic d’une arthropathie temporohyoïdienne est réservé, et fonction de la sévérité des signes cliniques. Les symptômes nerveux peuvent persister, notamment en ce qui concerne le nerf facial qui conserve fréquemment une certaine parésie. Il est fréquent d’observer une bonne amélioration du syndrome vestibulaire, mais cela correspond en général plus à une bonne compensation de la part du cheval qu’à une récupération importante du nerf. En effet dans ces cas le test du bandeau reste souvent positif.

La récupération fonctionnelle des nerfs est fonction de la résolution de l’inflammation

locale voire de l’emprisonnement du nerf dans le cale osseux (Spurlock, Spurlock et al. 1989). Dans les cas les plus avancés, l’histologie post-mortem des nerfs révèle une démyélinisation sévère, une destruction des axones, ainsi que de la fibrose, ce qui traduit bien un pronostic de récupération très faible (Blythe, Watrous et al. 1984). Les complications oculaires sont fréquentes également, et les ulcères cornéens sévères peuvent nécessiter l’énucléation (Hardy and Léveillé 2003).

114

Tableau 6: Tableau récapitulatif des lésions susceptibles d’être observées à l’endoscopie en cas d’arthropathie temporohyoïdienne, et signes cliniques conséquents.

ANOMALIE RELEVEE A

L ENDOSCOPIE

LESION

SIGNES CLINIQUES

Hypertrophie de l’articulation temporohyoïdienne visible en regard du plafond, entre les deux compartiments

‐ Ostéoprolifération, formation d’un cal osseux Ankylose de l’articulation

Encensement

Dysphagie orale

‐ Atteinte du nerf VII

Paralysie faciale Symptômes oculaires

‐ Atteinte du nerf VIII

Syndrome vestibulaire

(Port de tête anormal, ataxie asymétrique, nystagmus anormal, strabisme unilatéral)

‐ Atteinte des nerf IX , X (par extension de l’ostéoprolifération et de l’inflammation) (rare)

Dysphagie

‐ Fracture de la partie pétreuse de l’os temporal

Aggravation brutale des signes cliniques

Ataxie sévère, troubles centraux

115

Tableau 7: Hypothèses à émettre et anomalies à rechercher à l'endoscopie en fonction de chaque signe clinique

SIGNE

CLINIQUE

HYPOTHESES

ANOMALIES A RECHERCHER

A L’ENDOSCOPIE

EPISTAXIS : Présent, important.

MYCOSE

Hémorragie provenant de l’érosion mycosique d’une artère courant le long des poches gutturales

‐ Sang s’écoulant d’un orifice

pharyngien (rarement des 2)

‐ Sang en quantité plus ou moins importante dans la poche, provenant plutôt de la paroi caudale

‐ Plaque mycosique sur la paroi de la poche

RUPTURE DES MUSCLES DROIT VENTRAL ET LONG DE LA TETE

Hémorragie provenant de la déchirure récente des muscles, entre les deux poches gutturales

‐ Plancher du pharynx collapsé

‐ Ecoulement de sang des 2

orifices pharyngiens (parfois d’un seul)

‐ Sang en nature provenant

plutôt de la paroi médiale du compartiment médial de la poche

‐ Masse souvent rugueuse, dans

l’espace rétropharyngé entre les deux poches (gonflement des muscles, hématome)

Rapporté, intermittent, sérohémorragique.

MYCOSE

Erosion mycosique d’une artère :

1- Carotide interne

2- Carotide externe

3- Maxillaire

4- Auriculaire caudale

Plaque mycosique, caillot sanguin :

En région caudo-dorsale du compartiment médial 

En région centrale du compartiment latéral 

En région dorso-latérale du compartiment latéral 

En région médiale du compartiment latéral 

116

RUPTURE DES MUSCLES DROIT VENTRAL ET LONG DE LA TETE

(arrêt progressif de l’hémorragie durant les jours suivant l’épisode aigüe)

‐ Plafond du pharynx collapsé

‐ Ecoulements

sérohémorragiques par les orifices pharyngiens

‐ Caillots sanguins en région rostrale de la poche

‐ Masse souvent rugueuse, dans

l’espace rétropharyngé entre les deux poches (gonflement des muscles, hématome)

NEOPLASIE

Erosion, nécrose de la paroi des PG

‐ Ecoulements

sérohémorragiques par les orifices pharyngiens

‐ Caillots sanguins dans la poche

‐ Masse(s) anormale(s) faisant

hernie dans la PG, et lésant sa muqueuse

EMPYEME

Inflammation, érosion de la paroi des PG

‐ Ecoulements séro-

hémorragiques, purulents par les orifices pharyngiens

‐ Accumulation de pus sur le

plancher des poches gutturales

‐ Irrégularité de la paroi du

plancher du CM, abcédation des ganglions rétro-pharyngiens médiaux

‐ Hyperhémie de la paroi des

poches

117

DYSPHAGIE MYCOSE

Atteinte des nerfs crâniens par sécrétion de toxines fongiques, infiltration fongique, inflammation ou fibrose de la paroi.

1- Nerf IX

2- Nerf X

3- Nerf XII

4- Nerf V

P myc. paroi caudale CM Parésie, paralysie du pharynx et du voile du palais

P myc. paroi caudale CM Hémiplégie laryngée Parésie, paralysie du pharynx et du voile du palais

P myc. Paroi dorso-caudale CM Paralysie unilatérale de la langue

P myc. Paroi latérale CL Parésie du voile du palais

EMPYEME

Dysfonctionnement du pharynx dû à :

1- un écrasement par les PG

contenant du pus

2- l’inflammation des rameaux pharyngiens des nerfs IX et X

‐ Plafond du pharynx écrasé

‐ Ecoulements purulents par les

orifices pharyngiens

‐ Accumulation de pus sur le

plancher des poches gutturales

‐ Irrégularité de la paroi du

plancher du CM, abcédation des ganglions rétro-pharyngiens médiaux

‐ Congestion de la paroi des

poches

TYMPANISME

Ecrasement du pharynx par les PG emplies d’air

‐ Plafond du pharynx écrasé

‐ Absence d’anomalies dans les

PG

RUPTURE DES MUSCLES DROIT VENTRAL ET LONG DE LA TETE

1- Ecrasement du pharynx par

‐ Plafond du pharynx écrasé

‐ Masse souvent rugueuse, dans l’espace rétropharyngé entre

118

l’hématome dû à la déchirure des muscles

2- Atteinte nerveuse (rare)

les deux poches (gonflement des muscles, hématome)

‐ Caillots sanguins, signes d’hémorragie antérieure au niveau du septum médian

NEOPLASIE

1- Ecrasement du pharynx par

la tumeur

2- Lésion des nerfs IX, X, XII par envahissement de la tumeur ou compression

‐ Plafond du pharynx collapsé

‐ Masse envahissant la cavité de

la PG

‐ Masse en regard de la paroi caudale du CM

PORT DE TETE ANORMAL

MYCOSE ‐ Atteinte du nerf XI

( atrophie du m. sternocéphalique)

‐ Atteinte de l’articulation

atlanto-occipitale

( artrite septique atlanto-occipitale)

‐ Atteinte du nerf VIII

( syndrome vestibulo-cochléaire)

Plaque mycosique en région dorso-

caudale du compartiment médial

Plaque mycosique en région dorso-

caudale du compartiment médial

Plaque mycosique en région dorso-latérale du compartiment latéral

Hypertrophie de l’articulation

temporohyoïdienne (arthropathie temporohyoïdienne conséquente à la mycose

ARTHROPATHIE TEMPOROHYOIDIENNE

‐ Atteinte du nerf VIII par

ostéoprolifération ou extension de l’inflammation

( syndrome vestibulo-cochléaire)

Hypertrophie de l’articulation

visible au niveau du plafond de la poche, entre les deux compartiments

119

PARALYSIE FACIALE

MYCOSE

‐ Atteinte du nerf VII

(conséquente à une lésion mycosique ou à une arthropathie temporohyoïdienne secondaire à la mycose)

Plaque mycosique en région caudale du compartiment latéral

Hypertrophie de l’articulation temporohyoïdienne (plafond CM)

ARTHROPATHIE TEMPOROHYOIDIENNE

‐ Atteinte du nerf VII

(par ostéoprolifération ou extension de l’inflammation)

Hypertrophie de l’articulation

visible au niveau du plafond de la poche, entre les deux compartiments

NEOPLASIE

‐ Atteinte du nerf VII (par envahissement de la tumeur ou compression)

Inflammation, nécrose, infiltration

tumorale de la paroi caudale du CL

Masse envahissant la paroi caudale

du CL

SYNDROME VESTIBULO-

COCHLEAIRE

ARTHROPATHIE TEMPOROHYOIDIENNE

‐ Atteinte du nerf VIII

(par ostéoprolifération ou extension de l’inflammation)

Hypertrophie de l’articulation

visible au niveau du plafond de la poche, entre les deux compartiments

MYCOSE

‐ Atteinte du nerf VIII

(conséquente à une lésion mycosique ou à une arthropathie temporohyoïdienne secondaire à la mycose)

Plaque mycosique en région dorso-

latérale du compartiment latéral

Hypertrophie de l’articulation temporohyoïdienne (plafond CM)

NEOPLASIE

‐ Atteinte du nerf VIII (par envahissement de la tumeur ou compression)

Inflammation, nécrose, infiltration

tumorale de la paroi dorso-latérale du CL

Masse envahissant la paroi dorso-

latérale du CL

120

DYSPNEE TYMPANISME

Ecrasement du pharynx par les PG emplies d’air

‐ Plafond du pharynx écrasé

‐ Absence d’anomalies dans les

PG

EMPYEME

Dysfonctionnement du pharynx dû à :

1- un écrasement par les PG

contenant du pus

2- l’inflammation des rameaux pharyngiens des nerfs IX et X

‐ Plafond du pharynx écrasé

‐ Ecoulements purulents par les

orifices pharyngiens

‐ Accumulation de pus sur le

plancher des poches gutturales

‐ Irrégularité de la paroi du

plancher du CM, abcédation des ganglions rétro-pharyngiens médiaux

‐ Congestion de la paroi des

poches

MYCOSE

Atteinte des nerfs crâniens par sécrétion de toxines fongiques, infiltration fongique, inflammation ou fibrose de la paroi.

1- Nerf IX

2- Nerf X

3- Nerf V

P myc. paroi caudale CM Parésie, paralysie du pharynx et du voile du palais

P myc. paroi caudale CM Hémiplégie laryngée Parésie, paralysie du pharynx et du voile du palais

P myc. Paroi latérale CL Parésie du voile du palais

RUPTURE DES MUSCLES LONG et/ou DROIT VENTRAL DE LA TETE

1- Ecrasement du pharynx par l’hématome dû à la déchirure des muscles

‐ Plafond du pharynx collapsé

‐ Masse souvent rugueuse, dans

l’espace rétropharyngé entre les deux poches (gonflement des muscles, hématome)

‐ Caillots sanguins, signes

121

2- Atteinte nerveuse (rare)

d’hémorragie antérieure au niveau du septum médian

NEOPLASIE

1- Ecrasement du pharynx par

la tumeur

2- Lésion des nerfs IX, X par envahissement de la tumeur ou compression

Parésie, paralysie du pharynx et/ou du voile du palais

Plafond du pharynx écrasé

Inflammation, nécrose, infiltration tumorale de la paroi caudale du CM

Masse envahissant la paroi caudale, médiale ou le plancher du CM

SYNDROME DE CLAUDE

BERNARD HORNER

MYCOSE

Atteinte du ganglion cervical crânial ou du tronc sympathique

(par sécrétion de toxines fongiques, infiltration fongique, inflammation et/ou fibrose)

Plaque mycosique en regard de la paroi caudale du CM

EMPYEME

Atteinte du ganglion cervical crânial ou du tronc sympathique

(par inflammation de la paroi de la poche)

‐ Accumulation de pus sur le

plancher des poches gutturales

‐ Irrégularité de la paroi du

plancher du CM, abcédation des ganglions rétro-pharyngiens médiaux

‐ Congestion de la paroi des

poches

NEOPLASIE Lésion du ganglion cervical crânial par infiltration de la tumeur ou compression

Inflammation, nécrose, infiltration

tumorale de la paroi caudale du CM

Masse envahissant la paroi caudale

du CM

122

DEPLACEMENT DORSAL DU VOILE DU

PALAIS

MYCOSE

Atteinte du rameau pharyngien du nerf vague (ou du nerf vague)

(par sécrétion de toxines fongiques, infiltration fongique, inflammation et/ou fibrose)

Plaque mycosique en regard de la

paroi caudale, médiale ou du plancher du CM

EMPYEME

Atteinte du rameau pharyngien du nerf vague

(par inflammation des nœuds lymphatiques rétro-pharyngiens médiaux adjacents)

‐ Accumulation de pus sur le

plancher des poches gutturales

‐ Irrégularité de la paroi du

plancher du CM, abcédation des ganglions rétro-pharyngiens médiaux

NEOPLASIE Lésion du rameau pharyngien du nerf vague ou du nerf vague par infiltration de la tumeur ou compression

‐ Inflammation, nécrose,

infiltration tumorale de la paroi caudale, médiale ou du plancher du CM

‐ Masse envahissant la paroi caudale, la paroi médiale ou le plancher du CM

ARTHROPATHIE TEMPOROHYOIDIENNE

Atteinte du nerf vague (rare)

Hypertrophie de l’articulation

temporohyoïdienne visible en regard du plafond, entre les deux compartiments

ENCENSEMENT ARTHROPATHIE TEMPOROHYOIDIENNE

Hypertrophie de l’articulation temporohyoïdienne visible en regard du plafond, entre les deux compartiments

123

ATAXIE TROUBLES CENTRAUX

RUPTURE DES MUSCLES LONG et/ou DROIT VENTRAL DE LA TETE

Fracture de l’os basisphénoïde par avulsion du muscle long de la tête.

Traumatisme crânien

‐ Masse souvent rugueuse, dans

l’espace rétropharyngé entre les deux poches (gonflement des muscles, hématome)

‐ Caillots sanguins, signes d’hémorragie antérieure au niveau du septum médian

ARTHROPATIE TEMPOROHYOIDIENNE

Fracture de la partie pétreuse de

l’os temporal

Hypertrophie de l’articulation temporohyoïdienne visible en regard du plafond, entre les deux compartiments

MYCOSE

Encéphalite mycosique

(par voie hématogène probablement)

Plaque mycosique en regard de la paroi caudale du CM

Ainsi, l’étude des différentes affections des poches gutturales nous a permis de

souligner le rôle prépondérant de l’endoscopie dans leur prise en charge : D’une part, l’examen endoscopique des poches gutturales est un outil indispensable au diagnostic de certitude de la majorité de ces affections, mais aussi à la réalisation d’un bilan lésionnel complet, particulièrement nécessaire dans ces affections où des structures anatomiques très variables peuvent être touchées, et à l’établissement d’un pronostic plus précis. D’autre part, les techniques chirurgicales transendoscopiques, ou réalisées sous contrôle endoscopique, s’imposent peu à peu comme les techniques de choix. Elles permettent en effet un accès aisé aux poches gutturales, ainsi qu’une très bonne visualisation de celles-ci ; et représentent une alternative intéressante aux méthodes chirurgicales classiques, en limitant les risques liés à l’anesthésie générale et aux complications iatrogènes.

124

125

CONCLUSION

126

127

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135

136

PIAT Perrine PROPOSITION D’UNE METHODE STANDARDISEE DE RECONNAISSANCE DES ELEMENTS ANATOMIQUES VISIBLES LORS DE L’EXAMEN ENDOSCOPIQUE DES POCHES GUTTURALES CHEZ LE CHEVAL. IMPLICATIONS DANS LA PRISE EN CHARGE DE LEURS AFFECTIONS. Thèse Vétérinaire : Lyon, le 27 Juin 2008 RESUME : Les poches gutturales du cheval constituent, grâce au développement de l’examen endoscopique, une fenêtre diagnostique hors du commun sur les affections de la région rétro-pharyngienne, ainsi qu’une nouvelle voie d’accès avantageuse pour les traitements de ces dernières. Cependant, cette région anatomique reste extrêmement complexe ; une bonne connaissance des structures sous-jacentes visibles lors de l’examen endoscopique des poches gutturales reste donc indispensable à la réalisation optimale de tout diagnostic et de tout traitement par cette voie. Ainsi l’objectif de ce travail est de proposer aux vétérinaires praticiens une méthode standardisée d’examen endoscopique des poches gutturales, illustrée d’une « cartographie » la plus exhaustive possible de leur vue endoscopique ; cela afin de leur fournir des indications et repères pratiques et précis, permettant de recueillir un maximum de renseignements lors de la réalisation de l’examen endoscopique. MOTS CLES : - poches gutturales

- anatomie - endoscopie - cheval

JURY :

Président : Monsieur le Professeur François DISANT 1er Assesseur : Monsieur le Professeur Jean-Luc CADORE 2ème Assesseur : Monsieur le Professeur Olivier LEPAGE Invité d’honneur : Monsieur le Professeur Robert BARONE

DATE DE SOUTENANCE : 27 juin 2008 ADRESSE DE L’AUTEUR : 24 Boulevard du Midi 30100 ALES