les cancers gynécologiques - ifsi dijon · • atteinte du confluent cavosus hépatique chirurgie...
TRANSCRIPT
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Les cancers Les cancers gyngynéécologiquescologiques
Dr Laure Favier- Dr Leila Bengrine
Cours IFSI de Dijon
Le 13 janvier 2016
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Les cancers gynLes cancers gynéécologiquescologiques
� Le cancer de l’ovaire et des trompes
� Le cancer de l’utérus
� Cancer de vulve
� Cancer du vagin
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CANCER DE LCANCER DE L’’OVAIREOVAIRE
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Cancer de lCancer de l’’ovaireovaire
Adénocarcinome
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EpidEpidéémiologie de lmiologie de l’’ovaireovaire
Incidence du cancer de l’ovaire en 2008 : 4 300nouveaux cas en France
7ème cause de cancer en 2008 chez la femme
Incidence stable• Age médian au diagnostic : 65 ans
• 4éme cause de décès par cancer : 3000 décès en 2008
• Survie à 5 ans tous stades confondus : 45%
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Classification FIGO des cancers de Classification FIGO des cancers de ll’’ovaireovaire
75% diagnostiqués à un stade III-IV
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Facteurs de risquesFacteurs de risques
� Histoire familiale : prédisposition génétique retrouvée dans seulement 10% des cas (BRCA1, BRCA2, syndrome de lynch)
� Nulliparité, puberté précoce et ménopause tardive
� Age : taux multiplié par 100 entre 90 et 100 ans
� Diminution du risque : allaitement, grossesse gémellaire, hystérectomie et ligature des trompes
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Signes cliniquesSignes cliniques
� Douleur abdominale, augmentation du volume abdominal (ascite)
� Troubles digestifs :
Difficultés à s’alimenter, plénitude après un repas léger
Difficultés pour digérer
Nausées, vomissements
Trouble du transit- occlusion voire sub-occlusion
� Essoufflement
� Dyspnée, épanchement pleural
� Fatigue, altération état général
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Examens paraExamens para--cliniquescliniques
� Echographie abdomino-pelvienne par voie sus-pubienne et endo-vaginale
� IRM : à discuter en cas d’image pelvienne d’origine indéterminée, ne doit pas retarder la prise en charge – n’est pas indiquée si l’échographie est évocatrice d’une lésion cancéreuse.
� Scanner Thoraco-abdomino-pelvien
� CA125
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Quelle prise en charge ?Quelle prise en charge ?
Chirurgie : étape essentielle du traitement
� Premier temps thérapeutique : affirme le diagnostic
� Exploration soigneuse de la cavité abdominale
1er temps de cœlioscopie
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� Chirurgie d’emblée si possible
� Chirurgie d’emblée impossible :
• Atteinte mésentérique
• Envahissement du pédicule cave
• Atteinte du confluent cavo sus hépatique
� Chirurgie d’intervalle : 3 cures – chirurgie – 3 cures
ChirurgieChirurgie
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Chirurgie des stades IIIChirurgie des stades III
Stade IIIStade III
Tumeur résécable ? (laparoscopie, scanner)
Tumeur résécable ? (laparoscopie, scanner)
Chirurgie Chirurgie
Chimiothérapie adjuvante
Chimiothérapie adjuvante
Chimiothérapie 3 cures
Chimiothérapie 3 cures
Chirurgie possible ?Chirurgie possible ?
ChirurgieChirurgie
Chimiothérapie 3 cures
Chimiothérapie 3 cures
Chimiothérapie 3 cures
Chimiothérapie 3 cures
Chirurgie ?Chirurgie ?
Oui Non
NonOui
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Quelle prise en charge ?Quelle prise en charge ?
Chirurgie : étape essentielle du traitement
� Premier temps thérapeutique : affirme le diagnostic
� Exploration soigneuse de la cavité abdominale
� Hystérectomie totale
� Ovariectomie bilatérale
� Omentectomie
� Curage ganglionnaire lombo-aortique
� Lavage péritonéal pour examen cytologique et brecueil d’un éventuel ascite
� En fonction de l’extension tumorale : exérèse partielle vesse, rectum, sigmoïde, grêle
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Chirurgie : facteur pronostic essentielChirurgie : facteur pronostic essentiel
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La chimiothLa chimiothéérapierapie
� Quelles drogues ?� Association taxol-carboplatine
� Carboplatine AUC 5
� 6 cures, toutes les 3 semaines
� Objectif : Bénéfice en survie globale et en survie sans récidive
� Toxicités :� Taxol : réaction allergique
Alopécie
neuropathie
� Carboplatine : neuropathie
thrombopénie, anémie
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Mme BMme B……
� Patiente de 43 ans
� Antécédents de cancer du sein 3 ans auparavant
� Mère décédée d’un cancer de l’ovaire
� Douleur abdominale depuis 3 semaines, augmentation du volume abdominal
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Examens paraExamens para--cliniquescliniques
� CA125 : 560
� Echographie
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Examens paraExamens para--cliniquescliniques
� CA125 : 560
� Echographie
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Examens paraExamens para--cliniquescliniques
� CA125 : 560
� Echographie
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Examens paraExamens para--cliniquescliniques
� CA125 : 560
� Echographie
� TDM TAP
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Mme BMme B……..
� Cœlioscopie première : carcinose inextirpable
� Mise en route d’une chimiothérapie première de type taxolcarboplatine
� Evaluation à 3 cures : normalisation du CA125
� TDM TAP
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Mme BMme B……
� Chirurgie d’intervalle : Résection R0
� Reprise de chimiothérapie adjuvante 3 cures de taxol-carboplatine
� Cs oncogénétique : patiente porteuse d’une mutation BRCA
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Les rechutesLes rechutes
Délai traitement
initial rechute
Réponse au platine
en 2ème ligne
5 à 12 mois 27%
13 à 24 mois 35%
> 2 ans 58%
���� Reprise d’un platine si intervalle libre > 6 – 12 mois
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Quelles rechutes?Quelles rechutes?
� Platine réfractaire : progression lors d’une chimio avec platine
� Platine résistante : Rechute < 6 mois
� Platine sensible : Rechute > 6 mois
� Rechute tardive : Rechute > 24 mois
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Traitement des rechutesTraitement des rechutes
� Réfractaire et résistantes au platine :� Essais cliniques
� Soins plaliatifs
� Monothérapie
� Sensibles au platine :� Bithérapie par platine
� Essais cliniques
� Rechutes tardives :� Chirurgie
� Bithérapie par platine
� Essais cliniques
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Intervalle libre par rapport au Platine
> 1 an
Bithérapie par
Platine
Taxol-carboplatineCarbo-gemzar
+/- bevacizumabCarbo-caelyx
< 6 mois
Qualité de vieSymptômes
Monothérapie :
Taxol GemcitabineTopotécan
Caélyx
Reprise du Platine ?
6 mois – 1 an
Traitement des rechutesTraitement des rechutes
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ConclusionConclusion
� Maladie fréquente
� Diagnostic tardif
� Tumeur chimiosensible
� Rechutes fréquentes
� Pronostic catastrophique des formes chimiorésistantes
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CANCER DU CORPS DE L’UTERUS
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Adénocarcinome de l’endomètre
Sarcome
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Classification anatomoClassification anatomo--pathologique pathologique
� Type 1 : Adénocarcinome endométrioïde :
- Grade 1 5% de cellules indifférenciées
- Grade 2 : 5-50% de contingent indifférencié
- Grade 3 : plus de 50% de contingent indifférencié
� Type 2 : carcinomes à cellules claires, papillaires /séreux, carcinosarcome
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EpidEpidéémiologiemiologie
� Cancer de la femme âgée
� Pic de fréquence à 60 ans ( 75% après 50 ans)
� Terrain particulier :
� Obésité
� Diabète
� HTA
� Sur imprégnation oestrogénique (THS sans progestérone)
� Antécédents familiaux
� Nulliparité
� Tamoxifène
� Antécédents d’irradiation pelvienne
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DiagnosticDiagnostic
� Métrorragies spontanées post-ménopausiques
� Leucorrhées
� Examen clinique systématique :
� Frottis de dépistage endo-utérin
� Toucher vaginal : utérus globuleux, augmenté de volume
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Bilan diagnosticBilan diagnostic
� Biopsie à la pipette de cornier
� Examen sous anesthésie générale :� Hystéroscopie
� Pour prélèvement histologique endocol et endomètre (curetage étagé)
� TDM thoraco-abdomino-pelvienne
� IRM pelvienne
� RP, écho endo-vaginale
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Echographie endo-vaginale
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ClassificationClassification
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TraitementTraitement
� Chirurgie : première� Hystérectomie avec annexectomie bilatérale
� Prélèvement ganglionnaire externe
� Cytolavage péritonéal
� Curiethérapie vaginale à haut débit de dose post opératoire
� Radiothérapie :� En fonction des facteurs pronostic : age, stade, grade
histologique, cytologie péritonéale pour le stade
� Stade III et IV?
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� Chimiothérapie adjuvante :
- Type 1 : en cas d’atteinte ganglionnaire
- type 2
� Taxol-carboplatine, platine -anthracyclines
En situation palliative :
- chimiothérapie
- hormonothérapie si RH + ( endométrioïde)
TraitementTraitement
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PronosticPronostic
Survie à 5 ans
� IA 91%
� IB 88%
� IC 81%
� IIA 77%
� IIB 67%
� IIIA 60%
� IIIB 41%
� IIIC 32%
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Les sarcomes Les sarcomes
� Rares� Incidence 3,3 / 100000 en France
� 1 % des cancers utérins
� Registre de la Côte d’Or : 6,7 %
� Se développe initialement sur la portion fundique de l’utérus
� Histologie
� Léiomyosarcome
� Carcino sarcome
� Sarcome du stroma
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Clinique
� Méno-métrorragies si atteinte de la cavité utérine� La lésion peut être accouchée par le col� Symptômes liés à une masse centro-pelvienne
� Pesanteur� Douleur� Pollakiurie
� Diagnostic
� Biopsies (matériel pauvre et souvent nécrotique)� Bilan d’opérabilité et recherche de localisations secondaires� Biologie� Ca 125 ( augmenté si envahissement péritonéal - > carcinosarcomes)� TDM thoraco abdo pelvienne� Cystocopie� Rectosigmoïdoscopie� TDM cérébrale, scinti osseuse si signes d’appel
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� Evolution
� Franchissement de la séreuse puis fixation aux structure pelviennes et digestives (léiomyosarcomes)
� Métastases intra et rétro péritonéales fréquentes
� Forte propension à l’essaimage hématogène� Métastases pulmonaires +++
� Foie, os, cerveau
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Traitement
� La chirurgie :
� Traitement de choix
� Curative si localisé à l’utérus
� Radiothérapie
� chimiothérapie
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Les carcinomes du col de l’utérus
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Epidémiologie
� Deuxième cancer féminin à l’échelle mondiale
� Incidence de 50/100 000 entre 50 et 70 ans
� Incidence 9,5/ 100 000 en France
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Etiologie
� HPV : Agent étiologique majeur (80% des cas)
� HPV 16 : carcinome épidermoïde
� HPV18 : adénocarcinome
� HSV2 : co-facteur
� Age du premier rapport sexuel
� Nombre de partenaires
� Nombre élevé de partenaires de l’homme
� Contraception orale ?
� Maladies sexuellement transmissibles assoicées
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Diagnostic
� Frottis de dépistage
� Signes cliniques :
� Métrorragies provoquées
� Métrorragies spontanées
� Leucorrhées fétides
� Douleurs pelviennes
� Difficultés fonctionnelles vésicales et/ou rectales
� Névralgie crurale ou sciatique
� Lymphoedème du membre inférieur
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Dépistage
� Frottis cervico-vaginal :� Risque élevé ( rapports sexuels précoces, partenaires multiples)
: annuel
� Risque faible ( rapports sexuels tardifs, partenaire unique) : après 2 frottis normaux, vérification tous les 3 à 5 ans
� Classification de Papanicolaou :� Type I : cellules normales
� Type II : cellules épithéliales avec cellules inflammatoires
� Type III : cellules anormales douteuses : dysplasies
� Type IV : très suspect avec cellules tumotales en petit nombre
� Type V : cellules cancéreuses
� Biopsies ou conisation
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Frottis cervico-vaginal
Frottis cervico
vaginal bénin
Frottis cervico vaginal
avec carcinome
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Type histologique
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Colposcopie
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Bilan d’extension
� Examen gynécologique sous AG :
� Cystoscopie
� Hystéroscopie et rectoscopie à la demande
� Imagerie :
� IRM pelvienne / Pet-scanner
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Bilan d’extension
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Classification FIGOClassification FIGO
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Traitement
� Chirurgie
� Curiethérapie
� Radiothérapie
� Radio-chimiothérpaie
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Conisation
� Stade micro-invasif (IA1)
� Ablation de la totalité de la
zone de jonction
� Traitement conservateur
� Anesthésie générale ou
locale
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Chirurgie
� Trachélectomie (amputation du col utérin)
� Hystérectomie simple
� Hystérectomie élargie :
� Hystérectomie
� Colerette vaginale
� Tissu paramétrial
� lymphadénectomie
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Radiothérapie
� Volume cible :� Col
� Utérus
� 2/3 supérieur du vagin
� Paramètres
� Ganglions iliaques
� Irradiation lombo-aortique discutée
� Organes critiques :� Face antérieur du rectum
� Face postérieure de la vessie
� Sigmoïde
� Grêle
� Tête fémorale
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Radio-chimiothérapie
� Chimiothérapie concomittante :
� Tumeur de plus de 4 cm
� Tumeur de stade II
� Chimiothérapie :
� CDDP 40 mg/M2 hebdomadaire
� CDDP 100 mg/M2 toutes les 3 semaines
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Curiethérapie
� Utéro-vaginale
� En pré-opératoire (fonte tumorale)
� En complément de la
Radiothérapie (sur cicatrice
vaginale)
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Qu’est ce que la curiethérapie
� Utilisation de sources radioactives pour délivrer àl’intérieur de la tumeur une irradiation tumoricide
� A la différence de la radiothérapie externe, le rayonnement traverse d’abord la tumeur, où il s’atténue rapidement, avant d’irradier secondairement les tissus seins adjacents à la tumeur.
� On place des vecteurs creux inactifs ( tubes en plastique, applicateur gynécologique) sous anesthésie locale ou générale
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Curiethérapie à faible débit de dose
� Irradiation continue sur 1 à 5 jours ( 30 à 100 cGy/heure)
� Dose élevée au contact de la source
� Immobilisation des malades en salle plombée
� Appareil de stockage des sources
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Curiethérapie
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Curiethérapie
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Pronostic
� Survie à 5 ans :
� 95 à 99% stade Ia
� 85 à 95% stade Ib
� 60 à 80% stade II
� 30 à 60% stade III
� 10 à 20% stade IV
� Vaccins (Gardasil)
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GARDASIL
� Vaccin recombinant papillomavirus 6,11, 16, 18
� Indiqué : à partir de 9 ans pour la prévention des :- lésions génitales précancéreuses du col de l'utérus, de la vulve et du vagin et du cancer du col de l'utérus dus à certains types oncogènes de Papillomavirus Humains (HPV).- verrues génitales (condylomes acuminés) dues à des types HPV spécifiques.
� Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) recommande :• la vaccination des jeunes filles entre les âges de 11 et 14 ans, et que toute opportunité, y compris le rendez-vous vaccinal de 11-14 ans, soit mise àprofit pour initier la vaccination ou pour compléter un schéma vaccinal incomplet,• que l’âge de rattrapage soit limité à 20 ans (i.e. 19 ans révolus), la vaccination étant d’autant plus efficace que les jeunes filles n’ont pas encore été exposées au risque de l’infection HPV.
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� les jeunes filles âgées de 11 à 13 ans révolus à la première dose, pour lesquelles le vaccin GARDASIL a été choisi pour la vaccination HPV, soient vaccinées selon un schéma à 2 doses espacées de 6 mois ;
� pour les jeunes filles âgées de 14 ans à 19 ans révolus le schéma à 3 doses soit maintenu ;
� pour les jeunes filles âgées de 11 à 13 ans révolus à la première dose, si la deuxième dose de vaccin est administrée moins de six mois après la première dose, une troisième dose devra toujours être
GARDASIL
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� Etudes cas-témoins menées en France à partir du système PGRx [3].Objectif :- Évaluer une éventuelle association entre Gardasil et diverses pathologies auto-immunesRésultats finaux (Avril 2014) :- Les analyses ne montrent pas d’association entre la vaccination par Gardasilet la survenue des maladies auto-immunes.
GARDASIL
Grimaldi-Bensouda L et al. Autoimmune disorders and quadrivalent human papillomavirus vaccination in young femalesubjects. J. Intern. Med. 2013; 274:398-408
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Quels résultats ?
� Chute de 56% de l’infection à papillomas 6,11,16 et 18
� Canada : réduction de 70% des condylomes et des frottis anormaux
� Petit rappel papillomas 16 et 18 sont responsables de 75% des cancers du col.