leptospirosis

KASUS KECIL

SEORANG PEREMPUAN USIA 20TAHUN KLINIS LEPTOSPIROSIS

DENGAN SEPSIS, ANEMIA HIPOKROMIK MIKROSITIK

Oleh:

Puspa Damayanti G99132007

Rizal Tahta M G99132008

Nurrasyidah G99132005

M. Idzham Reeza G99132010

Aditya Bawono G99132011

Residen

dr. Nur Hasan

Pembimbing

dr. Bayu Basuki Wijaya, SpPD, MKes

.

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A

2014

1

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESIS

A. Identitas Penderita

Nama : Nn. SR

Umur : 20 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status : Belum menikah

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Boneng RT 1/9 Pendem Mojogedang, Karanganyar

No. RM : 01122148

Masuk RS : 21September 2014

Pemeriksaan : 24 September 2014

B. Keluhan Utama

Penurunan kesadaran

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan penurunan kesadaran sejak 3 hari SMRS.

Penurunan kesadaran diawali dengan pasien merasa badannya lemas.

Lemas dirasakan pada seluruh tubuh. Lemas tidak dipengaruhi dengan

pemberian makanan. Setelah lemas pasien mulai merasakan mengantuk

sejak 2 hari SMRS. Mengantuk dirasakan terus menerus. 1 hari SMRS

penurunan kesadaran semakin memberat. Pasien sudah tidak dapat

melakukan aktivitas sama sekali dan susah diajak berkomunikasi.

Pasien juga mengeluhkan mual sejak 5 hari SMRS. Mual dirasakan

terus menerus, namun tidak disertai muntah. Pasien mengeluh nafsu

makannya karena rasa mual yang dirasakan. Pasien juga mengeluh mual

akan semakin dirasa memberat jika dipaksa makan. Pasien juga merasakan

nyeri perut beberapa saat setelah mual. Nyeri perut dirasakan di bagian

2

kanan atas. Nyeri perut dirasakan hilang timbul, semakin sakit jika

ditekan, dan terasa mbesesek.

7 hari SMRS pasien mengeluhkan demam. 2 hari pertama demam

dirasakan sumer-sumer, dan hari selanjutnya demam terus meninggi. Saat

demam tinggi pasien merasa menggigil, berkeringat, dan sakit kepala.

Demam tidak berkurang dengan pemberian obat penurun panas. Mimisan

(-), batuk (-), pilek (-). Pasien juga mengeluhkan mata dan tubuhnya

berwarna kuning tidak lama setelah demam.

BAK (+) warna seperti teh, sebanyak 3-4x/hari, ½-1 gelas

belimbing/BAK, nyeri (-), anyang-anyangan (-). BAB tidak ada keluhan,

frekuensi 1x/hari, warna kuning, lunak (+), lendir (-), darah (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Waktu Penyakit Tempat

Perawatan

Pengobatan dan Operasi

- - - -

Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat penyakit serupa : disangkal

2. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

3. Riwayat sakit gula : disangkal

4. Riwayat asma : disangkal

5. Riwayat sakit ginjal : disangkal

Riwayat Alergi

Riwayat Alergi

Tahun Bahan/Obat Gejala

- - -

Riwayat Kebiasaan

3

Merokok Disangkal

Alkohol Disangkal

Obat bebas Disangkal

Penggunaan tato Disangkal

Jamu Disangkal

Minuman suplemen Disangkal

Olahraga Jarang

D. Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien adalah seorang perempuan berusia 20 tahun dengan pekerjaan

sebagai pelajar. Pasien tinggal di rumah bersama ayah, ibu dan satu orang

adik. Pasien dirawat di RSUD Dr. Moewardi dengan fasilitas JKN. Pasien

tinggal di lingkungan rumah yang dekat dengan sungai dan sawah, serta

banyak tikus dirumahnya.

E. Riwayat Gizi

Sebelum sakit, pasien makan teratur 3x/hari, sebanyak masing-masing 1

piring nasi sayur dengan lauk tempe, tahu, jarang dengan daging atau ikan.

F. Anamnesis Sistemik

1. Keluhan Utama : penurunan kesadaran

2. Kulit : kuning (+), kering (-), pucat (-), menebal(-), gatal

(-), bercak-bercak kuning (-), luka (-).

3. Kepala : pusing (-), nyeri kepala (+), nggliyer(-),kepala

terasa berat (-), perasaan berputar-putar (-), rambut mudah rontok(-)

4. Mata : mata berkunang kunang(-), pandangan kabur (-),

gatal (-), mata kuning (+/+), mata merah (-/-).

5. Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau

air berlebihan (-), gatal (-).

4

6. Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau

darah (-), telinga berdenging (-).

7. Mulut :bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-),

sariawan (-), gigi mudah goyah (-), sulit berbicara (-)

8. Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan

(-), sakit tenggorokan (-), suara serak (-).

9. Leher : benjolan (-)

10. Sistem respirasi: sesak nafas (-),batuk (-), batuk darah (-), nyeri dada(-),

mengi (-).

11. Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-),

sering pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), ulu hati terasa

panas (-), denyut jantung meningkat (-), bangun malam karena sesak

nafas (-).

12. Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (-), perut sebah (+), nafsu

makan menurun (+), nyeri perut kanan atas(+), BAB cair (-), sulit

BAB (-), BAB berdarah (-), perut nyeri setelah makan (-), BAB warna

seperti dempul(-), BAB warna hitam (-), BAB warna seperti petis (-).

13. Sistem muskuloskeletal: lemas (-), badan pegal-pegal (-), kaku sendi (-),

nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang(-),

leher cengeng (-), nyeri tekan pada betis (-).

14. Sistem genitouterina : nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering

buang air kecil (-), air kencing warna seperti teh (+), BAK darah (-),

nanah (-), anyang-anyangan (-), sering menahan kencing (-), rasa pegal

di pinggang (-), rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa gatal pada alat

kelamin (-)

15. Ekstremitas :

Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa

dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-

lebam kulit (-/-)

5

Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa

dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-

lebam kulit (-/-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 24 September 2014

A. Keadaan Umum : Tampak lemah

B. Kesadaran : Compos mentis

C. Tanda Vital

Tensi : 110/63 mmHg

Nadi : 100x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

Frekuensi nafas : 18x/menit, thorakoabdominal

Suhu : 38,70C per aksila

D. Status gizi :

BB : 48 kg

TB :160 cm

BMI : 18,75 kg/m2

Kesan : normoweight

E. Kulit : warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi

(-), kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-),

ikterik (+), ekimosis (-)

F. Kepala : bentuk mesocephal, rambutwarna hitam, mudah

rontok (-), luka (-), atrofi m. temporalis (-).

G. Mata : mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+),

sklera ikterik (+/+) ,perdarahan subkonjungtiva

(-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm),

reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-),

strabismus (-/-), conjungtiva suffusion (+/+).

H. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri

tekan tragus (-)

I. Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)

6

J. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-),papil lidah atrofi(-),

luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-), foetor

hepaticum (-), mukosa bawah lidah ikterik (-)

K. Leher : JVP R + 2 cm,trakea ditengah,simetris, pembesaran

kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical

(-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-),

spider naevi (-)

L. Aksilla : rambut aksilla rontok (-)

M. Thorax : bentuk normochest, simetris, pengembangan

dadakanan = kiri,venektasi (-), retraksi intercostal

(-),spidernaevi (-),sela iga melebar(-), pembesaran

KGB axilla (-/-), atrofi m. pectoralis (-),

ginecomastia (-).

1. Jantung

Inspeksi : ictus kordis tidak tampak

Palpasi : ictus kordis tidak kuat angkat

Perkusi :

- Batas kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra

- Batas kanan atas : SIC II linea sternalis dextra

- Batas kiri bawah : SIC IV 1 cm medial linea midclavicularis

sinistra

- Batas kanan bawah : SIC IV linea sternalis dextra

Auskultasi :bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler,

bising(-), gallop (-).

2. Pulmo

a. Depan

Inspeksi

- Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga

tidak mendatar

- Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga

tidak melebar, retraksi intercostal (-)

7

Palpasi

- Statis : simetris

- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan =kiri

Perkusi

• Kanan : sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC

VI linea medioclavicularis dextra, pekak pada

batas absolut paru hepar di SIC VIII.

• Kiri : sonor, sampai batas jantung pada SIC VI 2 cm

linea medioclavicularis sinistra

Auskultasi

- Kanan :suara dasar vesikuler normal, suara tambahan

wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah

halus (-), krepitasi (-)

- Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan



b. Belakang

Inspeksi

- Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga

tidak mendatar

- Dinamis : pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela iga

tidak melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi

- Statis : simetris

- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan =kiri

Perkusi

- Kanan : Sonor, mulai redup pada batas paru bawah V. Th X

- Kiri : Sonor, mulai redup pada batas paru bawah V. Th XI

Peranjakan diafragma 5 cm kanan = kiri

Auskultasi

8

- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan



- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan


halus (-), krepitasi (-).

N. Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dinding thoraks,ascites (-),

venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-),

ikterik (-)

Auskultasi : bising usus (+) 10x/menit, bruit hepar (-)

Perkusi : timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)

Palpasi : defans muskular (-), nyeri tekan(+), hepar teraba 3

cm bawah arcus costa dekstra, 2 cm bawah procesus

xipoideus, konsistensi kenyal, tepi tajam, permukaan

rata, bruit (-) dan lien tidak teraba. Murphy sign (-).

O. Muskuloskeletal: nyeri tekan m.gastrocnemius (-).

P. Ekstremitas :

Ikterik (+)

Akral dingin O e d e m

- -

- -

- -

- -

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium

Pemeriksaan 21/09/14 Satuan Rujukan

HEMATOLOGI RUTIN

Hb 7,3 g/dl 12-15,6

Hct 21 % 33-45

9

AE 2,96 106 / L 4,50-5,90

AL 36,4 103 / L 4,5-11

AT 83 103/ L 150-450

Golongan darah A

ELEKTROLIT

Na 137 mmol/L 136-145

K 4,3 mmol/L 3,7-5,4

Cl 109 mmol/L 98-106

HEMOSTASIS

PT 19,6 detik 10,0-15,0

APTT 36,6 detik 20,0-40,0

INR 1,780

KIMIA KLINIK

GDS 146 mg/dl 60-140

SGOT 183 U/L 0,0-35

SGPT 120 U/L 0,0-45

Bilirubin total 16,22 mg/dl 0,00-1,00

Albumin 2,5 g/dl 3,5-5,2

Ureum 155 mg/dL <50

Kreatinin 3,2 mg/dL 0,7-1,3

KIMIA URIN

Berat jenis 1,030 1,015-1,025

pH 6,0 4,5-8,0

Leukosit + /ul negatif

Nitrit negatif negatif

Protein ++ mg/dl negatif

Glukosa ++ mg/dl normal

Keton negatif mg/dl negatif

Urobilinogen + mg/dl normal

Bilirubin +++ mg/dl negatif

Eritrosit ++ /ul negatif

10

IV. RESUME

Pasien mengeluhkan penurunan kesadaran sejak 3 hari SMRS.

Penurunan kesadaran diawali dengan pasien merasa badannya lemas. Lemas

dirasakan pada seluruh tubuh. Lemas tidak dipengaruhi dengan pemberian

makanan. Setelah lemas pasien mulai merasakan mengantuk sejak 2 hari

SMRS. Mengantuk dirasakan terus menerus. 1 hari SMRS penurunan

kesadaran semakin memberat. Pasien sudah tidak dapat melakukan aktivitas

sama sekali dan susah diajak berkomunikasi.

Pasien juga mengeluhkan mual sejak 5 hari SMRS. Mual dirasakan

terus menerus. Pasien mengeluh nafsu makannya karena rasa mual yang

dirasakan. Pasien juga mengeluh mual akan semakin dirasa memberat jika

dipaksa makan. Pasien juga merasakan nyeri perut beberapa saat setelah mual.

Nyeri perut dirasakan di bagian kanan atas. Nyeri perut dirasakan hilang

timbul, semakin sakit jika ditekan, dan terasa mbesesek.

7 hari SMRS pasien mengeluhkan demam. 2 hari pertama demam

dirasakan sumer-sumer, dan hari selanjutnya demam terus meninggi. Saat

demam tinggi pasien merasa menggigil, berkeringat, dan sakit kepala. Pasien

juga mengeluhkan mata dan tubuhnya berwarna kuning tidak lama setelah

demam. BAK warna seperti teh, sebanyak 3-4x/hari, ½-1 gelas

Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/63 mmHg,

nadi 67x/ menit, frekuensi nafas 16x/menit, suhu 36,70C, BMI 18,75 kg/m2.

Dari pemeriksaan fisik ikterik pada kulit dan ektremitas, konjungtiva pucat,

sklera ikterik conjungtiva suffusion. Hasil laboratorium darah didapatkan

penurunan Hemoglobin, hematokrit, eritrosit, trombosit,albumin dan terjadi

peningkatan leukosit, SGOT, SGPT, bilirubin total, ureum, kreatinin. Hasil

laboratorium kimia urin ditemukan peningkatan berat jenis, leukosit, protein,

bilirubin, eritrosit

11

Rencana Awal

No Diagnosis/

masalah

Pengkajian

(Assessment)

Rencana Awal

diagnosis

Rencana Terapi Rencana

Edukasi

Rencana

Monitoring

Prognosis

1. Klinis

leptospirosis

dan sepsis

Anamnesis:

Penurunan kesadaran

Mual

Nyeri perut kanan atas

Demam

BAK seperti teh

Rumah dekat sawah

dan sungai

Rumah banyak tikus

Pemeriksaan Fisik :

suhu 38,7 o C

Kulit ikterik

IgM anti

Leptospirosi

s

Bilirubin

Direk

Bilirubin

Indirek

USG

abdomen

Urine rutin

Kultur darah

Bed rest total

Diet sonde sepsis

2100 kkal

Infus asering 20

tpm

Infus aminoleban

1fl/hari

Inj. Ceftriaxone 2

gr/24 jam

Inj. Metronidazole

500 mg/8jam

Injeksi

Penjelasan

kepada pasien

tentang kondisi

dan

komplikasinya

Edukasi

mengenai diet

sonde sepsis

KUVS

Pemeriksaan

hematologi

rutin, ureum

creatinin dan

elektrolit

dubia ad bonam

12

Konjungtiva pucat

Sklera ikterik

Conjungtiva suffusion

Nyeri tekan abdomen

Hepatomegali

Ekstremitas ikterik

Pemeriksaan

penunjang :

Leukosit (36,4)

SGOT (183)

SGPT (120)

Albumin (2,5)

Ur (155)

Cr (3,2)

Kriteri Feine :

A. Gejala dan

laboratorium

Sakit kepala (2)

Conjungtiva suffusion

omeprazole 4

mg/12jam

Injeksi ketorolac

k/p

Curcuma 3x1

13

bilateral (4)

Demam (2)

Ikterik (2)

Azotemia (2)

B. Riwayat kontak

dengan bintang (10)

Total (22)

Kriteria Bone :

Demam (38,7)

Leukositosis (36,4)

2 Anemia

hipokromik

mikrositik

Pemeriksaan fisik :

Konjungtiva pucat

Pemeriksaan

penunjang :

Hb (7,3), Hct (21), AE

(2,96), MCV (70,94),

MCH (24,66)

GDT

SI

TIBC

Ferritin

Retikulosit

Transfusi PRC

O2 nasal 3 lpm

Edukasi pasien

mengenai

kondisi dan

komplikasinya

Edukasi pasien

tentang

komplikasi

transfusi darah

KUVS Dubia ad bonam

14

leptospirosis

Documents