L’épidémiologie, ses apports et ses limites

Bernard Junod

Conférence nationale des présidents de CLI

Paris, 8 décembre 2004

Définition de l’épidémiologie

Etude quantitative des problèmes de santé dans la population et de leurs causes

Quelle épidémiologie, dans quel but?

Descriptive pour mesurer les problèmes de santé

Analytique pour identifier les causes

Expérimentale pour mesurer l’impact des interventions

Enjeux de l’épidémiologie

La santé publique :

champ de décision et d’action pour améliorer la santé de la population

EpidémiologieMédecine Statistique

Enjeu interdisciplinaire

Enjeu interdisciplinaire

Sciences humaines

Histoire

Débats interdisciplinaires

Apports interdisciplinaires épidémiologie - statistique

L’épidémiologie précise l’objectif d’utilisation des techniques statistiques

Condition d’un apport : respect des règles • Acquisition des données

– Validité du choix des unités d’observation– Validité des procédures de classification

• Analyse des données– Appréciation de la qualité d’une classification– Clarification des sources de biais (ou d’erreur)– Appréciation des risques de se tromper dus au hasard

Apports interdisciplinaires épidémiologie - médecine

Clarification de la définition d’une maladie par l’évaluation des procédures diagnostiques

Exploration des facteurs de risque d’une maladie

Evaluation de l’efficacité d’un traitement

Condition :

Respecter les règles de la déontologie médicale

Exemple d’apport de l’épidémiologie au niveau interdisciplinaire

Question :

Comment définir un cancer du sein ?

Investigation épidémiologique de la fiabilité du diagnostic de

cancer du sein

Par des études comparatives

En définissant pour chaque étude : la population Les critères de classification

En comptant les cas

Résultats comparatifs(estimations pour 1000 femmes)

Population A (1980-5)• 1000 femmes décédées

(accident... âge moyen 60 ans)

• Recherche histologique systématique

• Lecture des lames selon critères xyz

Résultat : 131 « cancers du sein »

(24 invasifs et 107 in situ)

Population B (1980-5)• 1000 femmes de 60 ans (suivies 6 ans pour les décès)• Observation des diagnostics et des

décès par cancer du sein confirmés par histologie

Résultat :

8 diagnostics « cancer du sein »

dont 4 ayant causé le décès

Conclusion épidémiologique

Plus on en cherche, plus on en trouve !

Un cancer évolutif a une histologie positive

Une histologie positive peut exister pour des lésions cellulaires qui n’évoluent

pas en cancer métastatique létal

Courrier international – mars 2004Source : article de la revue « Nature »

Etre cancéreux et en pleine santé à la fois

C’est un truc bénin ou malin, docteur ?

Faut pas chipoter !

Apport de l’épidémiologie à la médecine :Distinguer cancer et pseudocancer

Modalité de la découverte

chez 1000 femmes Cancers évolutifs

Cancers non évolutifs

Total Pronostic (survie)

Problème perçu par la femme ou son conjoint, confirmé par histologie (année 1960)

4 décès 2 guérisons 6 Sombre (33 %)

Palpation plus systématique (année 1980)

4 décès 4 guérisons 8 Moyen (50 %)

Mammographie surtout (année 2000)

4 décès 12 guérisons 16 Bon (75%)

Modification de la perception du risque par période de détection

Probabilité de décéder du cancer du sein : 4/1000 en 6 ans

Cancer du sein : diagnostics et décès France 1980 - 2000

Décès par année

308 mammographes 2511 mammographes

Source des nombres de diagnostics : Remontet et al 2004 - Source des nombres de décès : CépiDC – INSERM 2004

2588 décès de plus en 2000 qu’en 1980

20634 diagnostics de plus en 2000 qu’en 1980

Surface du carré : 53000 cas(total des cas de sida maladie déclarés de 1980 à 2000)

1990 20001995 Année19851980

20000

30000

40000

Effectif par an

10000

Diagnostics par année

Selon le National Cancer Institute (USA)

• L’existence d’un bénéfice lié au dépistage est incertain• La mammographie est associée à un surplus d’investigations

diagnostiques, d’intervention chirurgicales, de radiothérapie et d’anxiété

• Certains des cancers dépistés n’auraient jamais eu d’importance clinique si bien que leur diagnostic et leur traitement constituent des diagnostics et des traitements en excès

Source : Breast Cancer Screening – Summary of Evidence (www.cancer.gov)

Limites de l’épidémiologie descriptive du cancer du sein

– Surestimation massive (facteur ~30) de la prévalence du «cancer» par la recherche diagnostique histologique systématique (autopsies)

– Surestimation (facteur ~3) du nombre annuel de nouveaux cas de «cancer» dans un contexte de dépistage

– Possible sousestimation du nombre annuel de nouveaux cas de cancers évolutifs en se limitant aux données de mortalité spécifique

Production d’artefacts et de biais

Localisations de cancer et importance des faux positifs

Peu de faux positifssuspectés

Poumon Œsophage Leucémie aiguë

Beaucoup de faux positifssuspectés

Prostate Sein Colon

Apports et limites de l’épidémiologie au niveau transdisciplinaire

Enjeu transdisciplinaire : sortir du dilemme manichéen

enferparadis

Conditions d’un apport de l’épidémiologie

Oser poser les questions de fond

(par exemple celle de la définition du cancer)

Accepter ce questionnement

Ouvrir un débat sur• le bien-fondé des représentations des maladies• les pratiques actuelles de la recherche et des soins

Conclusion

Pour améliorer la cohérence entre actions et santé de la population :

accepter que la science n’est pas un savoir, mais

« une voie qui trace les limites de l’erreur infinie »

Citation de Bertolt Brecht, La Vie de Galilée