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L’epidemiologia nella diagnosi dello stato di salute delle popolazioni
e nell’individuazione delle cause di malattia
Dr. Valerio GENNARO Dipartimento Epidemiologia e Prevenzione, Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro (IST), Genova
CTS Medici per l’Ambiente (ISDE - Italia)Tel: 010.5600957 – Fax: 010.5600781
Castrovillari, 22 maggio 2009
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Epidemiologia è
la disciplina che studiala disciplina che studia
nelle popolazioni umanenelle popolazioni umane
la diffusione delle malattie la diffusione delle malattie
e delle cause di malattia e delle cause di malattia
al fine di conoscereal fine di conoscere
fare Prevenzione Primaria fare Prevenzione Primaria (rimanere sani)(rimanere sani)
in modo tempestivo
ed efficace
ma è anche
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10 strumenti (componenti) dell’epidemiologia
1.Esposizioni
2.Patologie
3.Letteratura scientifica
4.Metodo di studio
5.Riferimenti / Controlli / gold standard
6.Fattori confondenti
7.Statistica
8.Rigore scientifico
9.Etica
10. Indipendenza
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potenzialità
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Dilution Effect (DE): 0->100% (Comparison Bias=0%)
Rischio Reale
Rischio
stimatoDE=0%
DE=100%
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a) Falsi allarmi: si sovrastima l’entità del vero rischio
Gli errori in epidemiologia provocano:
b) False rassicurazioni: si sottostima il vero rischio
Conseguenze negative (certe): danni alla salute pubblica, all’economia, alla società, alla credibilità istituzionale,..
Conseguenze negative (possibili): ansia, danni economici,…
per un breve periodo
per un lungo periodoper tutte le persone esposte
per una quota di popolazione
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…e il riesame di.. Obiettivi, Materiali, Metodi, Risultati e Conclusioni?
Lo studio epidemiologico non ha evidenziato
alcun rischio per la salute pubblica
(lo studio è negativo).
le rassicurazioni sono basate su evidenze scientifiche? (ovvero…Verificabili e Condivise ?)
Vero negativo o Falso negativo?
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Perché (non) si fa lo studio?
Popolazione in studio (e di controllo)
Esposizioni
Effetti e Malattie
Tempi e Follow-up (brevi)
Significatività statistica ed Epidemiologia
Coerenza tra Obiettivi, Risultati, Conclusioni
Sottostime e sottovalutazioni del rischio
Principio di Prevenzione e di Precauzione
Metodo di studio
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Perché non si falo studio? (1)
2. l2. la richiesta è ignorata, scoraggiata, ritardata, ridicolizzata, minimizzata, strumentalizzata, esagerata, criminalizzata, sviata(con studi inidonei),…;
1. L’assenza di dati (e/o studi) sulle esposizioni (ed effetti) èconsiderata una prova di assenza di rischi;
3. carenza di risorse (dati, collaborazioni, fondi);
4. epidemiologi e ricercatori (dis)orientati alla ricerca…di finanziamenti;
5. censura da sovrabbondanza di risorse per ricerche che non criticano gli attuali stili di vita economico-sociali (L.Tomatis)
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Perché non si falo studio? (2)
6. si fa credere che l’epidemiologo abbia sempre bisogno di grandi risorse economiche, organizzative, tempi lunghi,..;
7. si propone uno studio epidemiologico troppo complesso (o costoso o fuori tema o perfetto). Risultato? Scoraggiare o ritardare le evidenze e le possibili modifiche allo status quo;
8. timori/convenienze: economiche, politiche, sociali, giudiziari;
9. ignoranza epidemiologica: tutti i casi sono dovuti a quell’espo?
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Perché si falo studio?
10. si fa uno studio veloce, superficiale o non pertinente al quesito: il lettore verrà distratto e convinto che tutto è nella norma;
9. per ritardare i cambiamenti e mantenere lo status quo(spesso lo studio non serve: i rischi sono già noti: PUBMED);
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Quale popolazionestudiamo?
1111.. le le popolazionpopolazionii (periodi, aree,...) e(periodi, aree,...) espostsposte e none e non--esposteesposte sono sono mescolatemescolate invece che invece che confrontateconfrontate; ;
1212.. non sinon si analizzanoanalizzano lle e sottosotto--popolazionpopolazionii pipiùù fragilfragili (oppure + esposte)i (oppure + esposte);;
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Quale riferimento?
1313.. popolazione di riferimento popolazione di riferimento troppo diversa da quella in studio: da quella in studio: lavoratori, soldati, ecc.) VS. pop. generale (lavoratori, soldati, ecc.) VS. pop. generale (HealthyHealthy EffectEffect); );
14. popolazione di riferimento troppo simile a quella in studio: stessa esposizione o altra esposizione con stesso target
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Quali esposizioniconsideriamo?
1818.. nnon on si collegasi collega ((si separasi separa?)?) esposizionesposizione ed effetto sae ed effetto sanitarinitarioo;;
17. si dimentica che le 17. si dimentica che le interazioni (negative) tra fattori avvengono anche (negative) tra fattori avvengono anche entro ientro i limiti di legge (WTO vs. WHO)limiti di legge (WTO vs. WHO);;
16. si misura l’inquinamento dopo ampio preavviso (scegliendo in modo arbitrario aree, tempi, composti, metodi, popolazioni, ecc.;
1515.. si considerasi considera un un singolosingolo inquinante (inquinante (eses: amianto, benzene, diossina, : amianto, benzene, diossina, CVM, PM10,..) o singola fonte (un solo camino, ecc..);CVM, PM10,..) o singola fonte (un solo camino, ecc..);
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Quali malattie analizziamo?
19. si scelgono solo 19. si scelgono solo alcunealcune patologiepatologie ((alcunialcuni tumori raritumori rari)), ma non , ma non ll’’insieme di insieme di tutte tutte le patologie, malformazioni, aborti, ecc.;le patologie, malformazioni, aborti, ecc.;
20. si mescolano le patologie bersaglio e non bersaglio dell’agente in studio (diluizione del rischio attribuibile alla causa);
21. si separano le patologie omogenee (sarà difficile reggiungere la significatività statistica);
22. si studia solo la mortalità (ed alcune patologie) invece di incidenza e ricoveri (le SDO sono disponibili da almeno 10 anni): visione (storica) delle cause di malattia;
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Quale metodoutilizziamo?
23. studi Caso23. studi Caso--Controllo invece che studi Coorte (tutte le patologie); Controllo invece che studi Coorte (tutte le patologie);
24. analisi per anelli (distanza) invece che per livelli (isoconcentrazioni)
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Valerio Gennaro (IST) Genova
Castrovillari, 22 maggio 2009 20
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FEMMINE (1990-2003) residenti almeno 5 anni entro 3.5 km dagli impianti.
Esposizione a metalli pesanti (ng/m3) ed NO2 in aria. Enhance Health
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Gli inceneritori Gli inceneritori Gli inceneritori Gli inceneritori Gli inceneritori Gli inceneritori Gli inceneritori Gli inceneritori
sono classificati industrie insalubri: Classe 1 sono classificati industrie insalubri: Classe 1 sono classificati industrie insalubri: Classe 1 sono classificati industrie insalubri: Classe 1 sono classificati industrie insalubri: Classe 1 sono classificati industrie insalubri: Classe 1 sono classificati industrie insalubri: Classe 1 sono classificati industrie insalubri: Classe 1
(Art.216 T.U. Leggi Sanitarie/ G.U. n 220 del 20/09/1994 (Art.216 T.U. Leggi Sanitarie/ G.U. n 220 del 20/09/1994
s.o.n.129).s.o.n.129).
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LIMITI AUTORIZZATI PER LE EMISSIONI: l’esempio di un inceneritore di Forlì
Quantità annua autorizzata del 21.10.1999
Quantità annua autorizzata del 5.11.2001
Quantità annua autorizzata del 25.7.2006
Quantità autorizz. rifiuti (t/anno) 11.000 16.000 32.000
Portata fumi (Nm3/h) 12.500 21.500 42.000
Monossido di carbonio (CO) (kg/anno) 5.475 9.417 5.475
Polveri Totali (kg/anno) 1.095 1.883 1.095
Sostanze organiche sottoforma di gas e vapori con il carbonio organico totale
(kg/anno)
1.095 1.883 1.095
HCl (kg/anno) 1.095 1.883 1.095
HF (kg/anno) 110 188 110
SO2 (kg/anno) 10.950 18.834 10.950
NOx (kg/anno) 21.900 37.668 21.900*
* Il limite autorizzato per le concentrazione degli NOx è pari a 59 mg/ Nm3 nonostante la normativa italiana ed europea preveda un limite di 200 mg/Nm3. Le emissioni sono quindi pari a meno di un terzo di tutti gli altri impianti italiani
Fonte: http://www.mengozzi.com/Sistema%20Integrato/Il%20Termovalorizzatore/Limiti%20emissioni.aspx
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P. Fabre, C. Daniau, S. Goria, P. de Crouy-Chanel, P. Empereur-BissonnetÉtude d’incidence des cancers à proximité des usines d’incinération d’ordures ménagères. Synthèse. Santéenvironnement. www.invs.sante.fr/publications/
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Fabre P. Etude d’incidence des cancers a proximitè des usines d’incineration d’ ordures menagereshttp://www.cniid.org/espace_mailing/cp_20080402.htm
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Tempi e Follow-up…
26. Effetti a breve latenza si studiano dopo troppo tempo (o mescolati);
25. follow-up troppo breve: molte patologie hanno lunga latenza;
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La Statistica è importante. PERO’…
30. l’eccesso di rischio SS, è ignorato e minimizzato (confr. multipli);
27. il metodo statistico è troppo generico ed elementare (univariato);
29. si pretendono solo rischi altissimi (es: RR=2);enfasi sulla non significatività statistica dei LC al 95%; significatività statistica o causalità in epidemiologia (Bradf. Hill);
32. si confonde il risultato Statistico con Epidemiologia, Scienza, Verità.
28. si standardizza, ma non si stratifica (per età, sesso, ecc..);
31. non si stimano i casi in eccesso (e attribuibili);
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Risultati, Presentazione, Commenti…
35. si aspetta l’evidenza mancante (epidemiologica o sperimentale) prima di eliminare la possibile causa di malattia;
34. si aspetta sempre l’assoluta certezza del danno. Risultato: Esposizioni (ed Effetti) continuano;
33.33. si comunicasi comunica solo il il risultatrisultatoo tranquillizzanttranquillizzante, in ritardo, e, in ritardo, in modo poco comprensibile (tabelle, statistiche,in modo poco comprensibile (tabelle, statistiche,……); );
36. E i Principi di Precauzione e di Prevenzione?
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Effetti sulla salute umana (in %) per ogni incremento di 10 microgrammi / m3
di PM10 e PM2.5
Effetti PM10* PM10** PM2.5***
Mortalità generica 0.6 1.3 6
Mortalità per patologie respiratorie 1.3 2.1
Mortalità per patologie cardiovascolari 0.9 1.4 12
Ricoveri ospedalieri
Pazienti oltre 65 anni0.7
Mortalità per cancro al polmone 14
*Anderson HR, WHO Regional Office for Europe, 2004
**MISA Meta Analisi Italiana su otto grandi città italiane
***Pope A.C., Journal American Association, 2002 - Pope Circulation, 2004
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Effetti:Effetti:
LungoLungo termine: 8220 decessi/anno (9%)termine: 8220 decessi/anno (9%)
BreveBreve termine: 1372 decessi/anno (1.5%)termine: 1372 decessi/anno (1.5%)
OMS Europa, 2006 OMS Europa, 2006 www.euro.www.euro.whowho..intint
MortalitMortalitàà per per tuttetutte le cause le cause
da PMda PM1010 oltre 20 oltre 20 micro grmicro gr/m/m33
Periodo 2002 Periodo 2002 -- 20042004
13 citt13 cittàà italiane: oltre 200.000 abitanti;italiane: oltre 200.000 abitanti;
9 milioni di persone (16%) 9 milioni di persone (16%)
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Loss in statistical life expectancy (months)
due to anthropogenic PM2.5 emitted in 2000Agenzia EuropeaAgenzia Europea per per ll’’AmbienteAmbiente (10/10/2007)(10/10/2007)
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LLLLLLLL’’’’’’’’incenerimento di 1 tonnellata di rifiuti incenerimento di 1 tonnellata di rifiuti incenerimento di 1 tonnellata di rifiuti incenerimento di 1 tonnellata di rifiuti incenerimento di 1 tonnellata di rifiuti incenerimento di 1 tonnellata di rifiuti incenerimento di 1 tonnellata di rifiuti incenerimento di 1 tonnellata di rifiuti
immette circa 1 tonnellata di gas serraimmette circa 1 tonnellata di gas serraimmette circa 1 tonnellata di gas serraimmette circa 1 tonnellata di gas serraimmette circa 1 tonnellata di gas serraimmette circa 1 tonnellata di gas serraimmette circa 1 tonnellata di gas serraimmette circa 1 tonnellata di gas serra
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28 miliardi di Euro solo in Italiaogni anno
Riducendo Riducendo ll’’inquinamento atmosferico inquinamento atmosferico si potrebbero risparmiaresi potrebbero risparmiare
Fonte:Fonte: Organizzazione Mondiale SanitOrganizzazione Mondiale Sanitàà (OMS, 22.06.2005)(OMS, 22.06.2005)
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Dove reperirle?
Servono risorse!
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30% Riduzione spese militari
UNESCO 2001:
780 miliardi di dollari (mondo, 2001)
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CONCLUSIONI (1/2)
Alcuni studi negativi (rassicuranti) hanno limiti importanti:
solo un fattore nocivo,
nessuna sinergia tra più inquinanti (limiti di legge),
disegno dello studio inadeguato,
la popolazione di riferimento inadatta,
popolazione esposta diluita,
Osservazione (follow-up) troppo breve (vs lunga latenza)
Principi di Precauzione e Prevenzione
distorsione nell’interpretazione e comunicazione dei risultati,
Statistica o Epidemiologia
solo un tumore (raro),
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Prima di diffondere risultati rassicuranti (così come quelli allarmanti)
CONCLUSIONI (2/2)
L’epidemiologia è una tra le discipline scientifiche più preziose perché è orientata a difendere la salute pubblica;
risulta quindi indispensabile evitare sottostime e sottovalutazione del rischio eziologico.
….come si cerca di escludere le possibili cause
sarebbe bene verificare con rigore
i vari settori dello studio
(obiettivi / materiali / risultati / conclusioni / commenti)
…o si magnificano gli effetti su farmaci!
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Lorenzo TOMATIS ( 1929 – 21.9.2007)International Agency for the Research on Cancer (IARC)
Medici per l’Ambiente (ISDE)
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Valerio Gennaro (IST) Genova
Castrovillari, 22 maggio 2009 43
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Grazie!
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Bibliografia (1/2)
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