leitura crítica em medicina
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Leitura Crítica de Artigos Científicos
Prof. Petrônio Fagundes de Oliveira Filho
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
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Bibliografia
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Introdução
• A quantidade de informações publicadas na área da saúde é surpreendente, gerando grande número de evidências
• Isto exige dos médicos (gestor) e dos pacientes (sociedade) o estabelecimento de critérios que apoiem as decisões tomadas para assegurar o máximo benefício com o mínimo risco e custo.
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Introdução
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Médicos generalistas, para conhecerem o que de interesse é publicado em revistas, teriam que examinar 19 artigos/dia durante 365 dias do ano Davidoff et al: Evidence based medicine: a new journal to help doctors identify the information they need. BMJ 1995; 310: 1085. 310: 1085,1995)
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Sem contar a confusão da imprensa!
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A ciência de “rejeitar” artigos
• Segundo fontes do BMJ* muito (senão a maioria) do que é publicado é puro lixo.
• Deste modo, devemos estar preparados para selecionar aqueles artigos que tem uma maior probabilidade de apresentar informação de qualidade
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Greenhalgh, T. How to read a paper. BMJ 1997; 315: 243-6.
Altman, D. The scandal of poor medical research. BMJ 1994; 308: 283-4.
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Coma assim, puro lixo?
• Se está publicado o artigo não deveria ser bom?
• Se isso fosse verdade revistas de ponta (e.g. BMJ, JAMA, Lancet, NEJM, AIM) não publicariam regularmente artigos metodológicos alertando sobre este fato.
• O corpo editorial procura ser cuidadoso, mas a responsabilidade final é do leitor.
• VOCÊ!
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Missão impossível?
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O que fazer?
• Procurar boa fontes
– São bastante úteis
• American College of Physicians (ACP Journal Club)
• Evidence-Based Medicine • Journal of Evidence-Based Health
Care • Bandolier
• Elaborar um sistema de leitura crítica de artigos que seja compatível com suas necessidades.
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CONHECER O BÁSICO
Primeiro passo para a leitura crítica:
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Primeiros passos
• Abordagens de pesquisa clínico-epidemiológica
• Delineamentos de pesquisa mais comuns
• Rudimentos de estatística
• Aplicar um protocolo específico para cada tipo de estudo
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Abordagens de pesquisa clínico-epidemiológica
• Terapia: testar a eficácia de tratamentos com drogas, procedimentos cirúrgicos, métodos alternativos de atendimento à população (serviços de saúde) ou outras intervenções.
• Diagnóstico: demonstrar se um novo teste ou procedimento diagnóstico é válido (podemos confiar nele?) e preciso (os resultados são os mesmos em múltiplas testagens?).
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• Etiologia: determinar se um potencial agente ou hábito “de risco” está relacionado com o desenvolvimento de doença.
• Prognóstico: demonstrar o que pode acontecer no curso natural de uma doença ou condição clínica (geralmente a partir de um estágio precoce).
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Delineamentos de pesquisa mais comuns
Primários
• Observacionais
– série de casos
– estudo transversal
– estudo de coorte
– estudo de caso-controle
• Experimentais
– experimento laboratorial
– ensaio clínico
Secundários
• Revisão sistemática (metanálise)
• Diretrizes (guidelines)
• Outros
– análise decisória
– análise econômica
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A hierarquia dos delineamentos de pesquisa
• Metanálise • Ensaio clínico randomizado • Coorte contemporânea
(est. Incidência) • Coorte histórica • Ca-co (c. Incidentes -
aninhado) • Ca-co (c. Prevalentes -
aninhado) • Estudo transversal/est.
Prevalência/est. Ecológico • Estudo de casos; série de
casos
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Estudos Transversais
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Abordagens de pesquisa clínico-epidemiológica:
• Delineamentos de pesquisa preferenciais
– Terapia: Ensaio clínico randomizado
– Diagnóstico: Estudo transversal/Estudo de coorte
– Etiologia: Estudo de coorte; Estudo de caso-controle
– Prognóstico: Estudo de coorte
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MONTANDO UMA ABORDAGEM
Segundo passo para a leitura crítica:
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Montando uma abordagem
• Avaliar se o título interessa e o resumo traz elementos informativos necessários e suficientes
• Avaliar aspectos de validade (pontos primários e secundários)
• Avaliar os resultados (utilidade)
• Aspectos práticos
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Aspectos da validade
• Problemas metodológicos e erros sitemáticos (vieses: seleção, aferição, confusão). Cada tipo de artigo deve sofrer uma avaliação específica (de acordo com sua abordagem clínico-epidemiológica), considerando pontos primários (mais grosseiros) e pontos secundários (mais detalhados).
• Questões estatísticas
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Pontos primários
• Terapia – randomização? – seguimento completo, longo e intention-to-treat?
• Diagnóstico – compara com padrão-ouro? – espectro adequado para prática clínica?
• Etiologia – grupos semelhantes no basal? – desfecho/exposição medidos igualmente nos grupos? – seguimento completo e longo?
• Prognóstico – amostra bem definida em ponto comum (pref. precoce) – seguimento completo e longo?
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A ciência de “rejeitar”
• Quando um artigo não atingir os pontos
primários no protocolo de avaliação crítica, o
melhor a se fazer é descartá-lo e passar para o
próximo.
• Artigos que atingem os pontos primários
(e secundários) possuem a maior
probabilidade de apresentar informação de
qualidade.
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Questões estatísticas
Nível de Medida Medida Sumário Medida de Associação
Nominal % RA, RR, OR, RRR
Ordinal Mediana/média -
Intervalar/razão Média/mediana TEP(E/S)
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Exposição Desfecho
Qualitativa Quantitativa
Qualitativa OR, RR, 2 t, ANOVA, MW, W, KW
Quantitativa t, ANOVA, MW, W, KW r, b, rs
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Questões estatísticas
• Ajuste para fatores de confusão
• General linear models – ANOVA multiway; ANCOVA, regressão linear múltipla – regressão logística – regressão de Cox (proportional hazards model)
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Aspectos dos Resultados
• Observar se eles foram descritos e apresentados de forma objetiva, clara, precisa e em uma sequência lógica, – Medidas resumidoras adequadas
• Analisar as tabelas, gráficos e figuras
• Valor P (papel do acaso)
• Verificar a magnitude do efeito – RR,RP, IC95%
• Os resultados estão de acordo com o delineamento proposto
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Aspectos dos Resultados
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Aspectos dos Resultados
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Aspectos dos Resultados
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Aspectos dos Resultados
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• Magnitude do efeito
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Aplicabilidade
• Os resultados ajudarão no cuidado dos pacientes
• Considerar o tipo de paciente
• Análise de subgrupo
• O desfecho tem importância clínica
• Balanço custo/benefício (NNT)
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