lectura. drogas vasoactivas

Gua de estudio Nmero 1: Drogas Vasoactivas y antibiticos.

Catecolaminas, Frmacos simpaticomimticos y antagonistas de los receptores

adrenrgicos.

Las catecolaminas segregadas por el sistema nervioso simptico y mdula

suprarrenal, participan en el control de estrs y tensin para no comprometer el mecanismo

homeosttico.

La noradrenalina es el primer neurotransmisor del SNS perifrico, la adrenalina es

el primario de la glndula suprarrenal. Estmulos que activan el SNS son la actividad fsica,

tensin sicolgica, hemorragia y otros estados de enfermedad. Los frmacos alteran,

modifican o imitan de acuerdo a los requerimientos de las acciones del SNS.

Las acciones de agonistas y antagonistas que inhiben o activan receptores

adrenrgicos se pueden entender con los efectos fisiolgicos de las catecolaminas. A veces

se usan catecolaminas endgenas como la adrenalina, pero tambin se usan catecolaminas

sintticas que son mejores por su biodisponibilidad, accin prolongada y especificidad.

Las reacciones fisiolgicas metablicas que ocurren despus de los estmulos de los

nervios simpticos pueden ser mediadas por la noradrenalina (neurotransmisor) pero

tambin existen los cotransmisores que potencian la accin de la noradrenalina como por

ejemplo los pptidos. En relacin al estrs se activa la mdula suprarrenal que aumenta la

concentracin plasmtica de adrenalina que acta a niveles distantes y que son guiados por

la circulacin. A pesar que adrenalina y noradrenalina tienen iguales efectos, difieren en

algunos casos. La adrenalina dilata vasos sanguneos del msculo estriado del corazn, la

noradrenalina vasocontrae los riones, piel y mucosas.

La otra catecolamina natural es la dopamina y se encuentra en ganglios Basales del

SNC y en terminaciones nerviosas dopaminrgicas especficas para esta catecolamina, lo

importante es que los frmacos que imitan o antagonizan hacen que se constituyan los

grandes grupos de vasoactivos.

Catecolaminas y frmacos simpticos.

Son siete los efectos de las catecolaminas:

1. Accin excitadora perifrica de vasos sanguneos que irrigan piel, rin, mucosas,

glndulas sudorparas y salivales.

2. Accin inhibidora perifrica del msculo liso de pared intestinal y msculo del

corazn.

3. Accin excitadora cardiaca que aumenta la frecuencia cardiaca y contractilidad.

4. Accin metablica que aumenta la glucogenlisis del hgado y msculo, y

liberacin de cido grasos libres del tejido adiposo.

5. Accin endocrina, modulacin de secrecin de insulina, renina y hormona hipofisial

(aumenta insulina por aumento de la glucogenlisis)

6. Accin en SNC, estimula respuesta aumentando la vigilia y actividad psicomotora y

reduccin del apetito.

7. Accin presinptica que da por resultados inhibicin o facilitacin de la descarga de

noradrenalina y acetilcolina.

Desde el punto de vista fisiolgico la accin inhibidora es ms importante que la

excitadora.

Receptores ? y ? adrenrgicos.

Receptor adrenrgico Sitio Accin? 1 Miocardio

Nodo sinoauricularConduccin AV

Aumenta contractilidad AVAumenta frecuencia cardiacaAumenta conduccin AV

? 2 ArteriolasPulmonesMiocardioNodo sinoauricular

VasodilatacinBroncodilatacinAumento contractilidadAumento frecuencia cardiaca

?1 Arteriolas perifricasMiocardio

VasoconstriccinAumento contractilidad

I.- ADRENALINA.

Estmulo poderoso ? y ?, principales efectos en el corazn, msculo liso vascular y otras

clases.

Efectos de la Adrenalina:

a) Presin arterial: vasopresor ms potente, el mximo aumento de la presin arterial es

dosis dependiente por va endovenosa. Aumenta ms la presin sistlica que la presin

diastlica, por lo tanto, la presin de pulso se incrementa, pero cuando la respuesta

disminuye los niveles plasmticos, la PAM puede disminuir incluso ms que antes. Los

efectos son:

- Inotropismo (+), aumenta la contraccin.

- Cronotropismo (+), aumenta la frecuencia cardiaca.

- Vasocontraccin de muchos lechos vasculares tanto arteriales como venosos.

Al aumentar la presin de pulso sobre lmites se desencadena una reaccin vagal

compensatoria que disminuye la frecuencia cardiaca. Con dosis pequeas (0,01 ?/kg/min)

disminuye la presin arterial porque vasodilata al actuar sobre los receptores ?2.

Con dosis teraputicas actan en receptores ? produciendo vasoconstriccin (respuesta

bifsica) Por inyeccin subcutnea es ms lenta por vasoconstriccin local. Adems se usa

en dosis bajas estimulando los receptores ?2 y se puede mantener en infusin continua a

dosis bajas disminuyendo la resistencia perifrica lo que trae como consecuencia una

disminucin de la presin diastlica, dado que la PAM no se incrementa porque no

estimula los barorreceptores, sino que actan directamente sobre el corazn.

Acta sobre la frecuencia cardiaca, el gasto cardaco, volumen por contraccin y trabajo

ventricular izquierdo, y por la vasoconstriccin aumenta el retorno venoso aumentando la

presin de aurcula izquierda (PVC) A dosis un poco ms altas no hay tantos cambios, pero

de haberlos aumentara la resistencia perifrica y la presin diastlica.

b) Efectos vasculares: las acciones principales vasculares, ocurren en las arteriolas ms

pequeas y esfnteres precapilares, pero tambin en las venas y arterias ms grandes.

Redistribuyen flujo sanguneo porque acta a distintos niveles de lechos vasculares.

La adrenalina incrementa el flujo sanguneo en el msculo estriado y se debe a una

accin vasodilatadora poderosa por estimulacin de los receptores ?2 , que se contrarresta

de forma parcial porque tambin se estimulan los receptores ? .

Adrenalina + Antagonistas ? adrenrgicos vasodilatacin potente pero con

Disminucin de la RVP.

Adrenalina + Antagonistas ? adrenrgicos vasoconstriccin y aumento de la

Presin arterial.

c) Circulacin Cerebral y Adrenalina : es una respuesta fisiolgica que el cerebro no se

active junto con la actividad del SNS (ejemplo: el estrs) La autorregulacin limita que el

flujo cerebral (FSC) aumente al aumentar la presin arterial, por lo tanto, la adrenalina no

produce vasoconstriccin cerebral. La adrenalina no acta sobre la PAM razn por la cual

no afecta el FSC. La adrenalina disminuye en un 40% el flujo sanguneo renal por aumento

de la resistencia vascular perifrica renal.

La adrenalina incrementa la presin arterial pulmonar tanto venosa como arterial,

hay una vasoconstriccin pulmonar directa. Concentraciones altas de adrenalina pueden

generar edema agudo de pulmn por aumento de la presin de filtracin capilar pulmonar,

tambin algunos capilares pueden presentar fugas.

La adrenalina por su estmulo simptico del corazn, aumenta el flujo sanguneo

coronario, aun con dosis que no aumente la presin artica aumenta el flujo sanguneo

coronario, esto se atribuye a dos factores:

- Duracin relativa del distole: se produce un aumento tanto de la distole como de

la frecuencia cardiaca (por disminucin de flujo sanguneo coronario durante la

sstole porque la contraccin es ms forzada) se produce un efecto intropo (+) en el

ventrculo izquierdo aumentando la compresin mecnica de los vasos coronarios

(compensatorio) Si la presin artica aumenta, el flujo coronario aumenta

mayormente.

- Efecto dilatador metablico: porque al aumentar la fuerza de contraccin aumenta el

consumo de oxgeno del miocardio (produce efecto en los miocitos cardacos, los

cuales liberan adenosina la cual supera el efecto vasoconstrictor de la adrenalina

porque activa los receptores ? de los vasos coronarios)

d) Efectos Cardacos: Estimulante poderoso del msculo cardaco. Activa directamente

receptores ?1 que predominan en el miocardio, clulas del marcapaso y tejidos de

conduccin. Tambin receptores ?2 y ? pero diferentes. Aumenta la frecuencia cardiaca y se

trastorna a menudo el ritmo, la sstole cardiaca es ms breve pero ms poderosa. Fomenta el

aumento del gasto cardaco, aumenta el trabajo cardaco y por ende el consumo de oxgeno,

pero disminuye la eficacia cardiaca. Entre sus efectos cardacos estn:

- Aumenta la fuerza contrctil.

- Aumento de la tensin isomtrica.

- Mayor rapidez de relajacin.

- Menos tiempo para alcanzar la tensin mxima.

- Mayor excitabilidad.

- Frecuencia ms alta en el latido espontneo.

- Induccin del automatismo n las regiones especializadas del corazn.

Al acelerar el ritmo cardaco la adrenalina acorta la sstole y activa clulas latentes del

marcapaso, y a altas dosis puede producir extrasstoles ventriculares, arritmias cardacas y

fibrilacin. (al actuar la adrenalina altera la funcin elctrica y por consecuencia la funcin

mecnica). La adrenalina puede evitar bloqueos por activacin elctrica de las fibras de

purkinge cuando estas decaen su accin, al incrementar potenciales de membrana,

mejorando la conduccin del impulso cardaco. La adrenalina acorta el perodo refractario

del Nodo Auriculoventricular y tambin puede prolongarlo de manera indirecta, por medio

de descarga vagal refleja. Pueden producirse arritmias supraventriculares al combinar

adrenalina con otro estimulante colinrgico. El propanolol antagoniza el efecto de la

adrenalina intensificando el automatismo y su accin en la produccin de arritmias. La

adrenalina disminuye la amplitud de la onda T del electrocardiograma (ECG) en personas

normales. La adrenalina puede producir cambios en el ST que se parecen a los cambios

observados en ECG de pacientes con angina, tambin puede causar isquemia miocrdica

(muerte celular miocrdica asociada a la adrenalina) Al estimular prolongadamente el

corazn con estimulacin simptica (como en la cardiomiopata congestiva) se produce la

apoptosis de los cardiomiocitos (dosis txicas agudas)

e) Efectos en el msculo liso: el efecto depende del receptor ? en cada msculo, tiene gran

importancia su efecto en el msculo liso vascular, y en menor cantidad en el msculo liso

gastrointestinal, produce efecto de relajacin, se debe a que hay receptores ? adrenrgicos

y ? adrenrgicos que reducen el tono intestinal, frecuencia y amplitud de las contracciones

espontneas. El estmago se relaja pero se contrae el esfnter pilrico e ileocecal y esta

contraccin depende del grado de contraccin previa, es decir:

msculo tono alto se relaja

msculo tono bajo se contrae

En el msculo uterino vara segn fase del ciclo sexual, gestacional y lo que hace es

contraer por accin de los receptores ?, pero en el ltimo mes del embarazo y parto la

adrenalina relaja el tero (es por eso que se usan agonistas ?2 que retrasan el trabajo de

parto)

La adrenalina en la vejiga produce relajacin por estimulacin de los receptores ?,

pero contrae los esfnteres por estimulacin de los receptores ? , razn por la cual se

produce retencin urinaria y pujo, en hombres aumenta la contraccin prosttica y fomenta

la retencin urinaria.

f) Efectos respiratorios La adrenalina produce relajacin de la musculatura bronquial, esto

se hace evidente en pacientes con asma bronquial, en estos casos es beneficiosa. Cuando se

activan receptores ? adrenrgicos se inhibe la secrecin bronquial y cuando se activan

receptores ? disminuye la congestin de la mucosa (respuesta inflamatoria), de todas

formas los corticoides tienen una accin ms poderosa.

g) Efectos en el SNC no hay gran cantidad de efectos pero se puede producir inquietud,

cefalea y ansiedad. Esto puede ser no por efecto del SNC, sino por efecto por ejemplo

cardaco. Hay otros simpaticomimticos que cruzan la barrera hematoenceflica y esos s

producen efectos ms importantes.

h) Efectos Metablicos

- Incrementa la concentracin de glucosa y lactato.

- Inhibe la secrecin de insulina por estimulacin de los receptores ? pero se

intensifica por estimulacin de los receptores ?2 (predomina la inhibicin)

- Intensifica secrecin de glucagn por activacin de receptores ? de las clulas alfa

de los islotes pancreticos.

- Disminuye la captacin de glucosa en los tejidos perifricos en parte por efecto en

la secrecin de insulina, pero tambin por efecto del msculo estriado.

- Estimula glucogenlisis (estimulacin receptores ? )

- Aumenta la concentracin de cidos grasos libres ( estimulacin de receptores ? )

- Activa la lipasa de los triglicridos formando cidos grasos libres y glicerol.

- Manifiesta un 20 a 30% de consumo de oxgeno con dosis ordinaria.

i) Efectos diversos:

- Reduce volumen plasmtico circulante a causa de prdida de lquido libre de

protenas hacia el espacio extracelular.

- Acelera la coagulacin, favorece la fibrinolisis.

- Las glndulas secretoras inhiben la secrecin y aumentan la produccin de lgrimas.

- No hay sudoracin ni actividad pilomotora.

- Midriasis fisiolgica, con disminucin en la presin ocular.

- En las fibras musculares blancas el efecto directo genera contraccin rpida,

prolonga el estado activo.

- Aumenta el temblor fisiolgico por estimulacin de los receptores ?2 del huso

muscular.

- La adrenalina tiene la capacidad de disminuir el potasio plasmtico, lo capta y lo

manda a las clulas del msculo estriado, por lo tanto, disminuye la excrecin renal

de potasio.

Absorcin, biotransformacin y excrecin:

- La adrenalina no es eficaz va oral porque se oxida en el tubo digestivo y el hgado.

- En el tejido subcutneo su accin es lenta por vasoconstriccin local y puede ser

ms lenta si el paciente est en shock por hipotensin severa.

- Su accin es ms rpida por va intramuscular, pero su va de eleccin es la

endovenosa.

- En nebulizaciones e inhaladores, la concentracin es de 1%, la accin se restringe a

las vas respiratorias, pero se pueden producir reacciones sistmicas en dosis

mayores.

- Se inactiva con rapidez en el cuerpo, porque el hgado es rico en dos enzimas

encargadas de destruir la adrenalina circulante. Estas enzimas son la COMPT y la

MAO.

- La adrenalina es inestable en solucin alcalina, al exponerla al aire o luz se pone

color rosa y luego parda porque se oxida.

- Se cuenta con adrenalina inyectable en soluciones de 1:100, 1: 1000 y 1:10000. la

dosis subcutnea ordinaria para el adulto varan entre 0,3 y 0,5.mg. por va

endovenosa la dosis debe ser titulada segn requerimientos, la dosis casi nunca llega

a ser de 0,25 Mg., salvo en paros cardacos.

Toxicidad, efectos adversos y contraindicaciones

- Inquietud.

- Cefalea pulstil.

- Temblor.

- Palpitaciones.

Reacciones de mayor gravedad (infusin endovenosa excesivamente rpida)

- Hemorragia cerebral (causada por incremento agudo de la presin arterial)

- Arritmias cardacas.

- Dolor anginoso.

Contraindicaciones

En pacientes que usan frmacos de bloqueo o antagonistas ? adrenrgicos porque

puede ocasionar hipertensin arterial grave y consecuente hemorragia cerebral.

Aplicacin Teraputica

- Vasos sanguneos.

- Miocardio.

- Musculatura bronquial.

- Anafilaxis.

- Respiratorio (broncodilatacin)

- Puede ayudar a mantener efecto de anestsicos locales.

- En paro cardaco aumenta el ritmo cardaco.

- Hemostasia local en zonas sangrantes (lcera)

- Se puede absorber en forma sistmica al aplicar en encas (precaucin).

Atencin de Enfermera

a) Monitorizar presin arterial continua: a dosis bajas existe un predominio ? , es

mayor la vasodilatacin en el territorio muscular que la vasoconstriccin de la piel y otras

zonas. El gasto cardaco aumenta por accin intropa (+) aunque la presin arterial no se

modifique o incluso disminuya levemente.

A dosis ms altas (0,2 ?/ kg/min) el predominio es ? , se produce vasoconstriccin de

venas y arterias y aumenta la resistencia perifrica de forma tal que al aumentar la

postcarga el gasto cardaco disminuye aunque la presin arterial aumente.

b) Monitorizacin ECG: a dosis bajas no se modifica la frecuencia cardiaca, a dosis

altas la frecuencia cardiaca aumenta. La adrenalina acta en el nodo sinoauricular

aumentando la frecuencia cardiaca, en el miocardio se aumenta la contraccin auricular y

ventricular, la conduccin aurcula ventricular aumenta. Activa clulas latentes del ndulo

sinoauricular por lo que puede haber arritmias ventriculares e incluso fibrilacin. Evaluar

aumento de segmento ST por posible destruccin de cardiomiocitos y subsecuente isquemia

miocrdica.

c) Monitorizar gasto cardaco, RSV y Clculos de oxidinamia: la adrenalina a dosis

bajas aumenta el gasto cardaco y las resistencias vasculares descienden. A dosis ms altas

aumenta la resistencia perifrica por tanto aumenta la postcarga y disminuye el gasto

cardaco. A nivel de resistencias vasculares pulmonares tambin existe vasoconstriccin de

los precapilares, por lo tanto, aumenta el riesgo de EPA y aumenta la presin pulmonar. La

adrenalina aumenta en un 20 a 30% el consumo de oxgeno por aumento del metabolismo.

d) Funcin renal: monitorizar diuresis continua ya que incrementa la resistencia

vascular renal y disminuye hasta en un 40 % el flujo urinario.

e) Disminucin de flujo sanguneo perifrico: valoracin de piel y mucosas, valoracin

del llene capilar, cambios frecuentes de posicin, lubricacin de zonas de apoyo y

aplicacin de escalas de valoracin de UPP.

f) Preparacin de la droga: suero glucosado al 5% 250cc + 8mg de adrenalina.

Ampolla de color mbar de 1ml = 1 mg.

1cc = 32 ?

Va exclusiva para drogas Vasoactivas

Va central

Unidad de administracin ?/kg/min

II.- NORADRENALINA

ADRENALINA NORADRENALINA

Acta en receptores ? y ? Agonista potente de los receptores ?

Equipotente en los receptores ?1 Poca accin en los receptores ?2

Menos potente que la adrenalina enreceptores ? de casi todos los rganos.

Efectos de la Noradrenalina

a) Efectos cardiovasculares: incrementa la presin sistlica, la presin diastlica y la

presin diferencial. El gasto cardaco persiste sin cambios o esta disminuido y la resistencia

vascular perifrica se eleva. Actividad vagal refleja compensadora disminuye la frecuencia

cardiaca, supera la accin cardioaceleradora de la noradrenalina y aumenta el volumen por

contraccin. La RVP aumenta en la mayor parte de los lechos vasculares pero se reduce en

el rin, hgado y msculo estriado. Produce una venocontriccin en los lechos por lo que

aumenta la RVP total. La tasa de filtracin glomerular se conserva, a excepcin que

disminuya el flujo sanguneo renal por otras razones. La noradrenalina genera constriccin

de los vasos sanguneos mesentricos y reduce el flujo sanguneo esplcnico y heptico.

Aumenta en grado importante el flujo coronario de manera indirecta y la presin arterial.

En angina variante de prinzmetal no es recomendado porque reduce el flujo sanguneo

coronario y puede producir infarto al miocardio.

Dosis bajas de noradrenalina no causan vasodilatacin ni disminuye la presin arterial

porque los vasos sanguneos del msculo estriado entran en constriccin ms que

dilatacin. Los agentes de bloqueo de receptores ? adrenrgicos abolen los efectos presores

pero no producen inversin. El volumen sanguneo circulante se reduce por prdida de

lquido libre de protenas al LEC por la venocontriccin postcapilar. Se prolonga el

intervalo PR, ritmo nodal, disociacin AV, bigeminismos, TV y fibrilacin.

Otros Efectos:

- Causa hiperglicemia.

- Solo produce contraccin en el tero grvido pero no en el resto del msculo liso.

Absorcin, destino y eliminacin:

Se inactivan y metabolizan en el hgado, con las enzimas COMPT y MAO

Efectos adversos:

- Menos que la adrenalina.

- Ansiedad.

- Dificultad respiratoria.

- Cefalea.

Efectos teraputicos:

- Valor teraputico limitado.

- Se titula segn PAM.

Preparacin de la droga: suero glucosado al 5% 250cc + 8mg de noradrenalina.

Ampolla de 4ml = 4 mg.

1cc = 32 ?

Va exclusiva para drogas vasoactivas

Va central (idealmente, excepciones en caso de emergencia)


III.- DOPAMINA

Precursor metablico inmediato de noradrenalina y adrenalina. Es un

neurotransmisor central de importante participacin de la regulacin del movimiento. Posee

propiedades farmacolgicas importantes.

La Dopamina es un sustrato de la COMPT y la MAO su metabolismo es heptico.

a) Efectos cardacos: en concentraciones bajas disminuye receptores dopaminrgicos D1en el lecho renal, mesentrico y cardaco. La dosis baja aumenta la filtracin glomerular, el

flujo sanguneo renal y la excrecin de sodio. Tiene efecto especial en el tratamiento del

gasto cardaco bajo que alteren el flujo renal, por ejemplo: shock cardiognico y shock

hipovolmico. Hasta 3 ?/Kg/min.

A dosis ms altas; se produce efecto intropo (+) en el miocardio ya que acta en los

receptores ?1 adrenrgicos. La dopamina libera noradrenalina de las terminaciones

nerviosas contribuyendo en los efectos cardacos. Suele aumentar la presin arterial

sistlica y la presin diferencial, carece de efectos e la presin diastlica. La RVP

permanece sin cambios con dosis bajas o intermedias por lo que el flujo se favorece a

corazn, rin y mesenterio. De 3 a 8 ?/Kg/min.

A dosis ms altas acta a nivel de receptores ?1 adrenrgicos, lo que produce

vasoconstriccin por lo tanto, hay que vigilar en estado de shock, presin arterial y funcin

renal. Ms de 8 ?/Kg/min. No cruza fcilmente la BHE.

Precauciones: Corregir previamente hipovolemia.

Efectos adversos:

- Nauseas.

- Vmito.

- Dolor anginoso.

- Taquicardia.

- Cefalea.

- Arritmias

- Hipertensin

- Vasoconstriccin.

La vida media es leve, disminuye los sntomas al disminuir la dosis. Tiene un gran

efecto vesicante, se debe usar catter venoso central.

Terapia:

- til en algunos tipos de shock.

- Paciente oligrico con RV renal baja o normal.

- Eficacia en shock cardiognico y sptico.

- Hipotensin profunda post eliminacin de feocromocitoma.

Preparacin de la droga: suero glucosado al 5% 250cc + 400mg de dopamina.

Ampolla de 5ml = 200 mg.

Frasco de 10 ml = 800 mg.

1cc = 1600 ?


Va central


Cuidados de enfermera:

- Monitorizar presin arterial idealmente invasiva.

- ECG continuo.

- Diuresis horaria (mnimo 1mg/kg/hora)

- Swan Ganz en caso de dosis mayor a 0,1 ?/kg/min o segn indicacin mdica.

Inodilatadores

IV.- MILRINONA

El lactato de milrinona es una bipiridina inotrpica y agente vasodilatadora con

actividad inhibidora de la fosfodiesterasa. Es estable e incolora, pudiendo adquirir un tinte

amarillento en solucin.

Farmacologa:

La milrinona es un agente inotrpico (+) y vasodilatador con escasa actividad

cronotrpica, cuya estructura y mecanismo de accin difieren tanto de los digitlicos, como

de las catecolaminas. La milrinona en concentraciones inotrpicas y vasodilatadoras es un

inhibidor selectivo de la isoenzima III de la fosfodiesterasa del AMP cclico del msculo

cardaco y liso vascular. Esta accin inhibidora es consistente con los aumentos mediados

por el AMP cclico del calcio inico intracelular y de la fuerza contrctil del miocardio.

Estudios clnicos en pacientes con insuficiencia cardiaca han demostrado que la milrinona

aumenta, dependiendo de la dosis y de las concentraciones plasmticas del frmaco, la

presin mxima ventricular izquierda. Estudios en sujetos normales han evidenciado que la

milrinona produce incremento en la curva de la relacin entre la presin del ventrculo

izquierdo y su tamao, lo que indica que existe un efecto inotrpico directo del

medicamento. La milrinona produce vasodilatacin con disminucin subsecuente de la

RVS e incrementa tanto la fuerza de contraccin, como la rapidez de la relajacin del

msculo cardaco.

Farmacocintica:

La dosis de carga de la milrinona es generalmente de 50 ?/Kg. y la dosis de

administracin por va endovenosa lenta es de 0,25 a 1 ?/kg/min , aunque en otra literatura

se habla de 0,2 a 0,7 ?/kg/min. A su vez la vida media de eliminacin es de 30 a 60 minutos

hasta 2 horas segn referencias. Estos parmetros farmacocinticas no fueron dosis

dependiente (dosis de carga) y el rea bajo la curva de concentracin plasmtica versus el

tiempo despus de las inyecciones fue significativamente dosis dependiente. La milrinona

se une aproximadamente en un 70% de las protenas plasmticas humanas. La principal va

de excrecin del lactato de milrinona en los seres humanos es la urinaria. La eliminacin

urinaria es rpida, recuperndose aproximadamente en un 60% dentro de las primeras 2

horas de administracin de la dosis y un 90% dentro de las primeras 8 horas de

administracin. El Clearence renal promedio del lactato de milrinona es aproximadamente

0,3 lt/min lo que demuestra que existe una secrecin activa.

Farmacodinamia:

En pacientes con funcin miocrdica deprimida, la milrinona produjo un rpido

aumento del gasto cardaco y disminucin de la presin de capilar pulmonar, as como de la

resistencia vascular sistmica, sin un aumento significativo de la frecuencia cardiaca o del

consumo miocrdico de oxgeno. Estas mejoras hemodinmicas se relacionan con la dosis

y concentracin plasmtica de la milrinona, la gran mayora de los pacientes presenta una

mejora en la funcin hemodinmica dentro de los primeros 5 a 15 minutos de iniciada la

terapia. Debido a su mayor selectivismo por la isoenzima III de la fosfodiesterasa, la vida

media es ms breve y tiene menos efectos colaterales, la milrinona constituye el frmaco

ms adecuado entre los inhibidores de la fosfodiesterasa disponibles en la actualidad para

apoyo inotrpico y parenteral a corto plazo en insuficiencia cardiaca grave. La milrinona es

10 veces ms potente que la amrinona.

Estudios revelan que: con dosis de carga promedio de 50 ?/Kg. y dosis de mantencin

promedio de 0,5 a 0,7 ?/kg/min , los pacientes presentaron una mejora del ndice cardaco

de aprox. Un 30%, la PCP se redujo significativamente en un 20% y la resistencia vascular

sistmica disminuy en un 20%. La frecuencia cardiaca no vari sustancialmente, solo en

promedio un 5%, a su vez la presin arterial disminuy aproximadamente en un 10%

dependiendo de la dosis. La duracin de la terapia depende de la respuesta del paciente,

algunos han sido tratados hasta 5 das.

Indicaciones:

Se indica la milrinona en la terapia aguda de pacientes con insuficiencia cardiaca. Se ha

observado una mejora en la funcin ventricular izquierda de los pacientes con cardiopata

isquemia, sin que aparezcan signos electrocardiogrficos de isquemia miocrdica.

Advertencia y precauciones generales:

Contraindicada en personas con hipersensibilidad al compuesto. No debe indicarse

como sustituto de la ciruga en pacientes con enfermedad artica obstructiva severa o

valvulopata pulmonar.

Se han observado arritmias supraventriculares y ventriculares en poblacin de alto

riesgo. En algunos casos la milrinona aumenta la frecuencia de los latidos ectpicos

ventriculares, incluida la taquicardia ventricular autolimitada, por esta razn, los pacientes

deben ser atentamente monitorizados durante la infusin. La milrinona produce un

acortamiento del tiempo de conduccin del ndulo Auriculoventricular, lo que indica que

se podra producir un aumento de la frecuencia de respuesta ventricular en pacientes con

flutter o FA no controlada. En estos casos se debera considerar una digitalizacin previa o

tratamiento con algn otro agente a fin de prolongar el tiempo de conduccin del ndulo

Auriculoventricular. Se deber monitorizar presin arterial y frecuencia cardiaca durante la

terapia con milrinona, disminuir la infusin o suspender en caso de presentar una

disminucin excesiva de la presin arterial.

Debe administrarse con cautela en pacientes con tratamiento diurtico previo por existir

posible disminucin de la presin de llene cardaco. Las variaciones hidroelectrolticas y de

funcin renal debern ser altamente monitorizadas durante la terapia con milrinona. La

mejora del gasta cardaco y la diuresis pueden aconsejar la disminucin de la dosis de

diurticos, puesto que una diuresis excesiva puede llevar a perdidas importantes,

predisponiendo a los pacientes a arritmias, por lo tanto, la hipokalemia debe ser corregida

durante la terapia. No se ha observado efectos relacionados con la edad en la incidencia de

efectos adversos. En pacientes con insuficiencia renal se aumenta significativamente la vida

media de eliminacin, puede ser necesario ajustar dosis segn Clearence de creatinina.

Interacciones:

Solo se sabe de precipitado de la solucin cuando se inyecta por la misma va de

infusin de la furosemida.

Precauciones farmacuticas:

Almacenar a temperatura ambiente sin refrigerar, debe eliminarse si hay evidencia de

material en suspensin o cambio de coloracin. La milrinona es estable en solucin hasta 5

das.

Sobredosificacin:

La dosis de milrinona endovenosa puede producir hipotensin por efecto vasodilatador.

No existe antdoto para la milrinona, si esto sucede debe suspenderse o disminuir la

infusin y apoyar con otras medidas generales de soporte circulatorio.

Dosis y va de administracin:

La milrinona debe ser administrada con una dosis de carga de 50 ?/Kg. a pasar en 10

minutos y una dosis de mantencin endovenosa de 0,375 a 0,75 ?/kg/min. la velocidad de

infusin y la duracin del tratamiento deben ser ajustadas segn respuesta hemodinmica y

clnica del paciente. No exceder de 1,13 mg/kg. en 24 horas de dosis total.

Preparacin de la droga:

Su laboratorio sugiere: suero glucosado al 5% o suero fisiolgico 250 cc + 20mg de

milrinona.

Frasco de 10ml = 10 mg.

1cc = 74 ?


Va central


Agonistas ?- Adrenrgicos

En la actualidad los agonistas de los receptores ? adrenrgicos, tienen uso de

primer orden solo en el tratamiento de la broncoconstriccin en pacientes asmticos o como

estimulantes cardacos.

Los agonistas ? adrenrgicos se pueden emplear para estimular la frecuencia y la

fuerza de la contraccin cardiaca. El efecto cronotrpico es de utilidad en el tratamiento

urgente de trastornos del ritmo cardaco, como taquiarritmia helicoidal (torsin de punta)

bradicardia o bloqueo, en tanto que el efecto inotrpico resulta til cuando es conveniente

incrementar la contractilidad miocrdica.

V.- DOBUTAMINA

La Dobutamina es similar a la dopamina desde el punto de vista estructural, pero

posee un sustitutivo aromtico voluminoso en el grupo amino. Los efectos farmacolgicos de

la Dobutamina se deben a interacciones directas con receptores adrenrgicos ? y

?; sus acciones no parecen resultar de descarga de noradrenalina desde las terminaciones

simpticas ni a travs de receptores dopaminrgicos. Aunque en un principio se consider

que la Dobutamina era un agonista ?1 adrenrgico relativamente selectivo, esta claro ahora

que sus efectos farmacolgicos son complejos. El ismero (-) de la Dobutamina es una

agonista potente de los receptores ? 1 y genera reacciones presoras notables. En contraste el

ismero (+) de la Dobutamina es un antagonista potente del receptor ? 1 adrenrgico, y

puede bloquear los efectos de l ismero (-) de la Dobutamina. Las acciones de estos dos

ismeros son mediadas por receptores ? adrenrgicos, el ismero (+) es casi 10 veces ms

potente como agonista de los receptores ? adrenrgicos que e l ismero (-).

a) Efectos Cardiovasculares Estos efectos de la Dobutamina racmica presentan una

composicin de las distintas propiedades farmacolgicas de los estereoismeros (+) y (-) . En

el corazn la Dobutamina tiene efectos inotrpicos relativamente ms intensos que los

cronotrpicos, a diferencia del isoproterenol. Esta selectividad quizs se deba en parte al

hecho de que la resistencia perifrica se conserva relativamente inalterada o bien pueden

contribuir al efecto intrpico los receptores ? 1 cardacos.

A dosis inotrpicas equivalentes, la Dobutamina intensifica el automatismo del nodo

sinusal pero en menor grado que el isoproterenol, sin embargo, el fomento de la conduccin

AV e intraventricular es similar con ambos frmacos.

En animales la administracin de Dobutamina a un ritmo de 2,5 a 15 ?/Kg/min aumenta

la contractilidad y el gasto cardaco. No se ve afectada en gran medida la resistencia

vascular sistmica total.

La constancia relativa de la resistencia vascular sistmica manifiesta al parecer un

contraequilibrio de la vasoconstriccin mediada por el recetor ? adrenrgico y la mediada

por el receptor ?2 adrenrgico. Despus de utilizar agentes de bloqueo ?

adrenrgicos, la administracin de Dobutamina en solucin intravenosa no incrementa el

gasto pero si la resistencia vascular sistmica total , lo cual confirma que la Dobutamina

tiene efectos directos moderados en los receptores ? de los vasos sanguneos.

b) Efectos adversos: En algunos pacientes la presin arterial y la frecuencia cardiaca se

incrementan en grado importante durante la administracin de Dobutamina (esto puede

requerir que se reduzca el ritmo de suministro en personas con hipertensin arterial ya que

pueden estar en peligro de desarrollar una reaccin presora excesiva).

Como la Dobutamina facilita la conduccin AV, los pacientes con FA se encuentran en

riesgo de un incremento notable de las tasas de reaccin ventricular (quizs sea necesario

digoxina para prevenir lo anterior).

Algunos sujetos desarrollan actividad ventricular ectpica. Como sucede con

cualquier agente inotrpico, la Dobutamina puede aumentar el tamao del IAM al aumentar

la demanda miocrdica de oxgeno.

c) Aplicaciones teraputicas: La Dobutamina esta indicada en el tratamiento a corto plazo de

la descompensacin cardiaca que puede ocurrir despus de operaciones del corazn o en

pacientes con ICC o IAM. Incrementa el gasto cardaco y el volumen por contraccin en

estos sujetos, por lo general sin aumentar en un grado notable la frecuencia cardiaca. Los

trastornos de la presin arterial o de la resistencia perifrica suelen ser menores, aunque

algunos individuos presentan aumento de la presin arterial o frecuencia cardiaca.

La Dobutamina posee una vida media de 2 minutos, el efecto comienza pronto por

lo que no se requiere dosis de carga. El ritmo de administracin requerido para aumentar el

gasto cardiaco suele ser de 2,5 a 10 ?/Kg/min. Existe un uso diagnstico de la Dobutamina

para realizar los test de Dobutamina (administracin en combinacin con ecocardiogarfa,

lo que resulta til en la valoracin no invasiva en pacientes con arteriopata coronaria.

La Dobutamina como intropo para aumentar el flujo una vez obtenida una presin de

perfusin mnima

La Dobutamina es un estimulante selectivo tipo ?1 y ?2, til en reanimacin

avanzada del shock sptico, para optimizar el gasto cardaco o distribucin regional de ste,

con PAM estable. En el shock sptico puede haber disminucin de la fraccin de eyeccin,

dilatacin ventricular, respuesta contrctil disminuida al volumen y edema miocrdico con

disfuncin de receptores y del calcio.

La Conferencia de Consenso recomienda el uso de la Dobutamina si luego de tener

una buena PAM, el IC es menor de 2,5 l/min. luego de aportar volumen . El grupo de

Hernndez tambin inicia Dobutamina en pacientes con hipoperfusin clnica persistente

(piel fra, pulso dbil y oliguria) hiperlactacidemia persistente o isquemia esplcnica

tonomtrica, siempre con una buena PAM. Es importante mencionar que la Dobutamina

puede causar hipotensin y taquicardia si la administran muy precozmente.

Con reanimacin de volumen adecuada, la Dobutamina aumenta ms el gasto

cardaco que la dopamina , y esta poco claro si influye selectivamente en el flujo

esplcnico y renal. Se ha visto efectos favorables con bajas dosis de Dobutamina en el

flujo de la mucosa gastrointestinal, pese a que no mejora por completo el pHi (pH

intestinal). Algunos autores encuentran que la mejora de la perfusin esplcnica es paralela

al aumento del DO2 global, sin afectar el VO2. El estmulo ?2 producira una vasodilatacin

selectiva de la mucosa gastrointestinal (dopamina ni adrenalina lo hacen).

Por lo tanto, su rol es en la reanimacin avanzada, luego de una PAM adecuada

(mayor a 70 mmHg). Persigue optimizar la perfusin global y regional, aprovechando las

propiedades inotrpicas y vasodilatadoras de la Dobutamina, a fin de superar todas las

evidencias metablicas residuales de disoxia global o regional, tales como la

hiperlactacidemia o la acidosis intra mucosa gstrica .

IV.- VASOPRESINA

Hormona con efectos antidiurticos y vasoconstrictores , se libera en respuesta al

aumento de la osmolaridad plasmtica, hipovolemia grave y/o hipotensin.

Produce vasoconstriccin por interaccin con los receptores V1 (musculatura lisa

vascular) y efecto antidiurtico por activacin de receptores V2 (en ductos colectores

renales aumentando la absorcin de agua libre).

En bajas concentraciones promueve vasodilatacin coronaria, cerebral y de la

circulacin pulmonar. Principalmente ha sido usada en el tratamiento de varices esofgicas

y en diabetes inspida. Es ms til en PCR que en resucitacin posterior, mejorando el flujo

a rganos vitales y cerebro. En FV resistente a desfibrilacin versus adrenalina.

Tambin ha tenido buena respuesta su uso en el control de la hipotensin por

vasodilatacin generalizada luego de CEC y Shock Sptico. Para PAM mayor a 70 mmHg,

se infunde 0,05 a 0,1 U/min (menor que para sangramiento de varices esofgicas para

evitar vasoconstriccin coronaria y mesentrica, adems de promover intensa absorcin de

agua con intoxicacin hdrica e hiponatremia). Bajas dosis de vasopresina permiten bajar

las dosis de drogas vasoactivas y son suficientes para aumentar la RVS y la presin arterial

sin alterar el gasto cardaco.

La vasopresina contrae las arteriolas glomerulares eferentes manteniendo filtracin

glomerular (la mayora de las drogas vasoactivas contrae las arteriolas aferentes y eferentes

disminuyendo la filtracin glomerular).

En shock sptico los niveles de vasopresina endgenos estn generalmente

disminuidos, por alteracin en la liberacin de la hormona, se depleta el stock de

vasopresina en la hipfisis por la liberacin intensa en las fases iniciales del shock,

disfuncin autonmica, elevacin de los niveles de noradrenalina con efecto inhibitorio

central de vasopresina y aumento de la produccin de oxido ntrico endotelial.

Los pacientes con shock sptico son muy sensibles a infusin de baja dosis de

vasopresina, pues su accin vasoconstrictora ocurre independientemente de receptores

adrenrgicos, frecuentemente deprimidos por la sepsis. La vasopresina aumenta la

sensibilidad vascular a otros agentes vasopresores y aumenta la liberacin de cortisol,

cuyos niveles estn comprometidos por insuficiencia adrenal relativa en la sepsis, por lo

tanto en el shock vasopljico refractario a vasopresores adrenrgicos, la vasopresina

restablece la perfusin tisular.

Vasodilatadores

VII .- NITROGLICERINA

PROPIEDADES QUMICAS

Los nitritos orgnicos tienen capacidad de desnitracin para liberar xido ntrico:

activa a la ciclasa de guanililo lo que incrementa las propiedades de GMO cclica lo que

produce vasodilatacin.

EFECTOS CARDIOVASCULARES

HEMODINMICOS:

- La baja concentracin de NTG produce dilatacin de las venas que predomina sobre las

arteriolas. La venodilatacin origina decremento de la cavidad y las presiones al final de la

distole en ambos ventrculos. La presin arterial no cambia, el gasto cardaco y resistencia

pulmonar se reducen escasamente.

- A dosis ms altas causan estancamiento venoso y pueden disminuir la resistencia

arteriolar lo que aminora la resistencia pulmonar y gasto cardaco, con produccin de

reflejos simpticos: aumento de frecuencia cardaca y vasocontriccin compensadora con lo

que se reconstituye la resistencia vascular sistmica.

- Es posible que exista aumento transitorio del flujo sanguneo coronario, pero disminucin

en la presin arterial, si existe baja del gasto cardaco.

EFECTOS SOBRE EL FLUJO SANGUNEO CORONARIO TOTAL Y REGIONAL:

- Los nitratos orgnicos causan redistribucin del flujo sanguneo coronario en el corazn

cuando hay obstruccin parcial de la circulacin coronaria y adems a las regiones

subendocrdicas que estn sujetas a la mayor compresin extravascular durante la sstole.

- Evita vasocontriccin de grandes vasos sin alterar la autorregulacin de los vasos de

pequeo calibre que constituyen el 90% de la circulacin cardaca (presin).

- Un mecanismo indirecto sera el aumento del flujo sanguneo subendocrdico que reduce

la presin sistlica y diastlica intracavitaria. Hay una disminucin de los requerimientos

de oxgeno ya que el flujo sanguneo aumenta en una zona, se equilibra con la disminucin

en las reas no isqumicas, por lo tanto es necesario que ocurra un incremento general del

flujo sanguneo coronario.

- En pacientes con angina con espasmo coronario, para dilatar las coronarias epicrdicas y

en zona con espasmo coronario, tal vez constituyen mecanismos primarios para irrigar la

zona afectada: no aumenta el flujo, se redistribuye, no hay sobrecarga cardaca.

EFECTOS SOBRE REQUERIMIENTOS MIOCRDICOS DE O2:

- Los nitratos aumentan la capacitancia, lo que disminuye la RV cardaca, el volumen en

distole con el consecuente requerimiento de O2: disminucin de la precarga.

- Otro beneficio de la disminucin de la precarga es que hay un aumento de la perfusin de

la pared muscular con lo que disminuye la distribucin de O2 entre capas (sub endocrd.)

- Cuando no hay valvulopata artica la post carga se relaciona slo con resistencia

perifrica, el decremento de la resistencia arterial perifrica disminuye la post carga y as el

trabajo y el consumo de O2 del miocardio.

- Los nitratos orgnicos no alteran el inotropismo y cronotropismo, disminuye la precarga y

poscarga por dilatacin de las venas y arteriolas, su efecto principal es la disminucin de el

consumo miocrdico de oxgeno.

- Los nitritos vasodilatadores disminuyen la agregacin plaquetaria y el depsito de

trombocitos (efecto moderado que no influye tanto en la Angina).

MECANISMOS DE ALIVIO DE SNTOMAS DE ANGINA DE PECHO:

- Al dilatar las coronarias, incluso en reas estenticas, cae el trajo miocrdico y el

consumo de O2, asociado a disminucin de la Pr. Art. Sistlica.

- A mayor dosis puede caer la presin arterial a tal punto que disminuye el fujo coronario,

lo que asociado a la taquicardia refleja y el aumento del efecto adrenrgico compensatorio,

puede aumentar la demanda de O2 y agravar la isquemia.

OTROS EFECTOS:

- Relajan casi todo el msculo liso (bronquial, va biliar, tubo digestivo, urinario y uterino).

Por lo que ceden espasmos esofgicos y biliares con uso de NTG.

ABSORCIN, BIOTRANSFORMACIN Y EXCRECIN

BIOTRANSFORMACIN:

-Heptica por la enzima glutatin-nitrato-orgnico-reductasa

- Metabolitos desnitrados (hidrosolubles) son vasodilatadores mucho menos potentes que el

original (liposoluble)

TOLERANCIA:

- Por va sublingual debe tomarse en el momento de una crisis de angina, o cuando se

anticipa ejercicio o estrs.

- La exposicin repetida y continua a dosis altas de nitratos orgnicos origina gran

atenuacin de la magnitud de casi todos sus efectos farmacolgicos. Mientras ms aumenta

la dosis, tambin lo hace la tolerancia.

- La tolerancia puede ser consecuencia de la incapacidad del msculo de fibra lisa de vasos

de convertir nitroglicerina en xido ntrico, que sera la tolerancia vascular verdadera, o

por activacin de mecanismos que no son propios de de la pared vascular y en este caso se

habla de seudotolerancia.

- Para recuperar la eficacia y horarios de administracin, de acuerdo con la patologa del

paciente, se recomienda en tratamiento oral, tener 8 a 12 horas de descanso (privilegiar, por

ejemplo, su adm. En la noche a pacientes con disnea paroxstica nocturna).

- Los parches de NTG obtienen un mejor efecto si se utilizan en forma intermitente, en vez

que continuos.

- Administracin endovenosa debe ser titulada gradualmente a la dosis, en aumento para

superar tolerancia.

TOXICIDAD Y RESPUESTAS ADVERSAS:

- Casi siempre son consecutivas a efectos sobre el aparato cardiovascular.

- La cefalea es frecuente y puede ser grave, disminuye luego de unos das si se contina

tratamiento y a menudo se controla mediante disminucin de la dosis.

- Quizs aparezca desvanecimiento, debilidad, hipotensin postural y puede progresar a

prdida de conocimiento. En caso de sncope se debe colocar al enfermo en posicin

adecuada para favorecer la circulacin venosa.

- Todos los nitratos orgnicos pueden originar exantema medicamentoso.

INTERACCIN CON VIAGRA

El GMPcclico asociado con NTG aumenta la vasodilatacin causando una

disminucin de la Presin Arterial de hasta 25mmHg.

CUIDADOS GENERALES

- Envase de vidrio

- Proteger contra la humedad, luz y condiciones extremas

- Sensacin de ardor en el paciente

- Efecto de accin rpido de 3 minutos

- Si luego de administracin por tres veces en 45 minutos el dolor no ha cedido,

quiere decir que el enfermo est cursando un infarto.

- Profilaxis en pacientes con Angina Crnica

- Control espordico

VIII.- NITROPRUSIATO

SITIO Y MECANISMO DE ACCIN

- Se metaboliza en las clulas de msculo liso hacia su metabolito activo, xido ntrico.

Este ltimo activa la ciclasa de guanililo, lo cual genera formacin de GMP cclico y

vasodilatacin,

- Es catalizado por un sistema generador de xido ntrico diferente al de la Nitroglicerina,

lo que explica la potencia diferente y la no tolerancia.

- En sujetos con una funcin normal del ventrculo izquierdo, el estancamiento venoso

afecta ms el gasto cardaco que la reduccin de la post carga; de este modo el gasto

cardaco tiende a disminuir.

- Por el contrario, en sujetos con deterioro grave de la funcin del ventrculo izquierdo y

distensin ventricular diastlica, el efecto predominante es el decremento de la impedancia

arterial, lo cual conduce a un aumento del gasto cardaco.

- El nitroprusiato es un vasodilatador no selectivo y el frmaco afecta poco la distribucin

regional del flujo sanguneo. Conserva el flujo sanguneo glomerular, aumenta la actividad

de renina plasmtica.

- Causa un aumento moderado de la frecuencia cardaca y una disminucin general de la

demanda de oxgeno.

ABSORCIN METABOLISMO Y ELIMINACIN

- Es una molcula inestable se descompone en condiciones alcalinas, a la luz y se debe

administrar endovenosa en forma lenta.

- El inicio de accin ocurre en los primeros treinta segundos; el efecto hipotensivo mximo

aparece antes de dos minutos y cuando se suspende la administracin, el efecto desaparece

antes de tres minutos.

- En el msculo liso hay una reduccin del nitroprusiato , que va seguida de una liberacin

y despus xido ntrico. El cianuro se metaboliza en el hgado y es convertido en tiocianato

que se elimina por la orina. La vida media es de tres das en pacientes con insuficiencia

renal.

EFECTOS ADVERSOS A CORTO PLAZO:

- Vasodilatacin excesiva con hipotensin y sus consecuencias.

- Tal vez ocurra acumulacin txica de cianuro, lo que genera acidosis lctica grave si se

proporcionan ms de 5???kg/min de nitroprusiato.

- El suministro de manera concomitante de azufre (tiosulfato de sodio), evita la

acumulacin de cianuro, no cambia la eficacia del medicamento. El riesgo de toxicidad por

tiocianato aumenta cuando el nitroprusiato se administra durante ms de 24 a 48 horas, en

particular si hay falla renal.

- No se debe administrar en pacientes con EPOC porque favorece la vasoconstriccin

pulmonar y la desproporcin en la relacin vasodilatacin/perfusin.

- Es posible una Hipertensin de rebote por suspensin brusca.

APLICACIONES TERAPETICAS:

- Primaria: urgencia hipertensiva

- Disminucin precarga, poscarga o ambas

- Aumento de Gasto Cardaco en Insuficiencia Cardaca

- Disminucin de la demanda de oxgeno en el miocardio, luego de un infarto

- Se ocupa en la anestesia para reducir hipotensin en disecciones articas, siempre junto

aun beta adrenrgico.

- Frasco ampolla de 50mg. se disuelve en 250 a 1000cc de SG5%

- Envoltura opaca, el compuesto se descompone si es expuesto a la luz.

- Paciente HTA crnico en tratamiento necesita menos dosis

lectura. drogas vasoactivas

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