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Simon MSIKA Chirurgie bariatrique : Le suivi à
distance - Connaitre les résultats attendus - Connaitre les modalités de suivi d’un patient
Journées Francophones d’Hépato-gastroentérologie et d’Oncologie Digestive 2010
CONFLITS D’INTÉRÊT
Journées Francophones d’Hépato-gastroentérologie et d’Oncologie Digestive 2010
• Le Docteur Simon MSIKA déclare ne pas être en situation d’intérêt particulier
Le Suivi en
Chirurgie Bariatrique
Les résultats attendus Les différentes prises en charge
Simon MSIKA Louis Mourier Colombes AP-HP Université Denis Diderot Paris 7
FMC JFHOD Mars 2010
Résultats de la SOS Study
• A 10 ans, dans la population opérés: – IMC: 40.8 à 31.5 chez l’homme – 42.3 à 32.5 chez la femme – Perte moyenne de poids: 20Kg (16.1%)
• Essentiel interventions restrictives
• En revanche, les non opérés: – Pas de perte de poids en moyenne
Résultats* de la SOS Study Perte de poids moyenne (Kg)
Pourcentage de perte d’excès de poids (%)
Anneau de gastroplastie
20 40%
Court circuit gastrique
45-50 65%
*: acquis en 2 ans en moyenne
Efficacité sur les co-morbidités
1: Sjostrom N Engl J Med 2004 2: Christou Ann Surg 2004 3: Buchwald JAMA 2004
SOS study1
Enquête Canadienne2
Méta-analyse3
Diabète +++
(CCG) +++ (CCG) +++ (CCG)
Dyslipidémies +++ (CCG)
+++ (CCG) +++ (CCG)
Cardio vasculaire 0: HTA ++: HTA +++ HTA
Respiratoires SAS:++ SAS:++ SAS:++
Rhumato ++ ++ ?
Cancers ? ++ ?
Efficacité sur la mortalité
• Pour SOS study1: amélioration significative de la mortalité à 10 ans dans la sous population des diabètiques
• Pour Christou2: amélioration à 5 ans de 89% (0.68% à 6.7%)
• Pour Flum3: amélioration à 15 ans: 11.6% vs 16.3% (non opérés)
1: Sjostrom N Engl J Med 2004 2: Christou Ann Surg 2004 3: Flum JACS 2004
Efficacité du Gastric Bypass sur la Perte de Poids à court et long terme
Auteur Perte de poids PEP
Buchwald Méta analyse 2004
61.6% (date de point non renseigné)
Chapman revue 2004 2 ans: 61 à 78%
Maggard Méta analyse 2005
41.5 Kg à 1 an 43 Kg à 3 ans
Classif op : N°2
EAES conf consensus 2005
60 à 70%
O’Brien Méta analyse 2006
2 ans: 67.5% 10 ans: 52.5% Après 2 ans pas de Diff avec AGA !!!
SOS Study cohorte 2007 2 ans: 32%, 10 ans: 25 % 15 ans: 27%
Coupaye 2010 2 ans: 70.5 %.
Efficacité du Bypass sur les co-morbidités
Auteur/Co-morbidité
Diabète Dyslipidémie Cardiovasc (HTA)
SASO
Buchwald Méta analyse 2004
Résolution:77% Amélioration:84%
Résolution:67% Résolution:86%
Maggard Méta analyse 2005
Résolution:64% Amélioration:100%
Amélioration: 64 à 100 %
Résolution:25 à 100% Amélioration:95 à 100%
Parikh 2007 13% à 2 ans de traités sous ADO ou sous Insuline
White 2005 Résolution:85% Amélioration:95%
SOS Study cohorte 2007
10 fois de diabète chez les opérés que chez les nonop à 10 ans
0.8% vs 7.7% à 2 ans (op vs nonop)
Pas de différence à 10 ans
8% vs 20 % à 2 ans (op vs nonop)
Efficacité en terme de Perte de poids
• Patients Superobèses* (dans l’objectif d’une intervention en 2 temps)
• PEP 6 mois: 35 à 41% • PEP 12 mois : 45 à 49%
• Ensemble des obèses opérés*: • PEP 6 mois : 46 à 72% • PEP 12 mois : 56 à 83% (70% une ER petit effectif **)
• PEP 36 mois : 66% (une étude)
*HAS 2008 **:Karamanakos, Ann Surg 2008
Efficacité en terme d’Amélioration des co-morbidités
• Patients Superobèses* – Après 1 an:
• Résolution complète du diabète T2: 47 à 70% • Amélioration: 38 à 22% • Définitions peu claires
• Ensemble des obèses opérés*: – Après 1 an:
• Résolution complète du diabète T2 : 100 % dans 1 étude
• Définitions peu claires *:HAS 2008
Resolution du DT2
51.4% 62% 33% 17% 59% NS
•Vidal, Lacy Obes Surg 2008): –GBP (52) vs Sleeve (39) –Resolution du DT2 à 1 an: 84,6% vs 84,6%
Efficacité de la Sleeve
• A Court Terme : démontrée • A Long Terme: • En ce qui concerne la perte de poids à long
terme: – Besoin d’autres résultats
• En ce qui concerne les co morbidités ( DT2) – Définitions du DT2 et critères d’amélioration
standadisés – Besoin d’évaluation sur le long terme
• Indispensable • Au mieux par une équipe pluri-disiciplinaire • Démontré comme étant un facteur de
succès • Rythme
• variable, intercalant les intervenants • Au mieux:
– Tous les 3 mois la première année – Puis tous les 6 mois jusqu’à 5 ans – Puis une fois par an
Les 4 aspects essentiels du suivi en chirurgie bariatrique
• Les carences nutritionnelles et vitaminiques • Les complications mécaniques des
anneaux de gastroplastie • L’évolution des co-morbidités • Le retentissement psycho-social de
l’intervention et de la perte de poids
En pratique • Dans l’urgence
– Vomissements répétés – Douleurs abdominales intenses – Intolérance alimentaire brutale – Hématémèse
• Contact urgent avec l’équipe chirurgicale responsable de l’intervention – A défaut, service hospitalier des urgences – A condition: rodé à la chirurgie bariatrique+++
Problèmes et solutions après Anneau de gastroplastie
• Régurgitations, pyrosis, dysphagie anormalement fréquentes:
Penser • DILATATION de POCHE GASTRIQUE ou Slippage • DILATATION DE L’ŒSOPHAGE
CAT • TOGD:
– Images contributives: Desserrage de l’anneau • Si inefficace: ablation de l’AG
– Images non contributives: Fibro
Problèmes et solutions après Anneau de gastroplastie
• Pyrosis isolé et permanent – Penser oesophagite petique: RGO
CAT • Deserrage
• IPP au long cours • Contrôle endoscopique
• Question : Quand resserrer?
• Hématémèse – Rare – Penser migration intra gastrique
CAT • Fibro
• Ablation de l’AG si migration confirmée
Problèmes et solutions après Anneau de gastroplastie
• Arrêt inexpliqué de la perte de poids – Penser Rupture de la tubulure du cathéter de l’AG
CAT • ASP
• Réintervention locale pour reconnexion
– Penser Migration intra-gastrique
Problèmes et solutions après Anneau de gastroplastie
• Suppuration ou douleurs sur le boitier – Penser migration intra- gastrique
• Douleurs tardives au niveau du boitier – Mobilisation sous costale du boitier du fait
d’un important amaigrissement CAT
Repositionnement
Problèmes et solutions après Gastric Bypass
• Dumping syndrome: – Peut prendre tous les aspects: – Malaises, palpitations, sueurs, frissons douleurs abdominales, crampes – A rapprocher des « hypoglycémies fonctionnelles » – Survenant cependant plus tardivement après le repas – Exceptionnellement hypo organiques (nésidioblastose pancréatique)
CAT
• Suppression des sucres rapides et graisses de l’alimentation • Fractionnement des repas
• Glucor®
Problèmes et solutions après Gastric Bypass
• Régurgitations et Dysphagie – Si de survenue précoces (a partir du 3eme mois):
Penser Sténoses anastomotiques gastro-jéjunales ou ulcères anastomotiques (pathogénie proche parfois)
– Plus fréquentes avec des anastomoses mécaniques circulaires et manuelles ; moins fréquentes avec anastomoses mécaniques linéaires
CAT • Fibroscopie
• IPP ; HP éradication si besoin (rarement) • Dilatations endoscopiques répétées souvent efficaces
Problèmes et solutions après Gastric Bypass
• Carences vitaminiques: – En fait rarement observées dans notre expérience * – Liées à la qualité du suivi – À la compliance du patient – Et donc à la sélection pré-opératoire – A noter chute des cheveux dans les 3 mois post-opératoire : en rapport avec la
perte initiale importante de poids – Seul problème persistant dans le temps: Anémie et carence en Fer
CAT • Corriger suffisamment tôt les carences en Fer per os
• Supplémenter en B12 IM (stock important; donc besoin réel après le 6 ème mois
• Apporter un complément vitaminiques (Azinc optimal) si besoin (cheveux)
*:Coupaye Obes Surg 2009
Problèmes et solutions après Gastric Bypass
• Les douleurs abdominales Soit peu génantes fugaces et associées à des borgborysmes:
• Classiques
CAT: Charbon ou rien
Soit plus tenaces répétitives Survenue tardive par rapport à l’intervention
• Penser à une complication chirurgicale à distance type occlusion sur bride (particulière dans le bypass)
CAT • TOGD ou Scanner et si doute persistant
• Coelioscopie exploratrice
Soit ressemblant à des crises de coliques hépatiques ou non • Penser à la lithiase vésiculaire
CAT • Echographie et traitement chirurgical :cholécystectomie
coelioscopique
Problèmes et solutions après Gastric Bypass
• Signes de dénutrition et/ou carence protéique: – Rares si le gastric bypass est bien fait….
– En rapport le plus souvent avec une anse commune trop courte
CAT • Exploration de malabsorption approfondie en
hospitalisation (Imagerie, Explo Fonctionnelles) • Nutrition parentérale
• Réévaluation chirurgicale
Conclusions
• Le suivi est CAPITAL en chirurgie bariatrique
• Le succès à distance en dépend • Mais il dépend aussi de la sélection en
amont qui est un facteur facilitant du suivi Cercle vertueux…..
Indispensable compte tenu du nombre croissant de procédures
Les points forts - L’anneau gastrique ajustable donne surtout des complications chirurgicales et mécaniques à distance de la chirurgie. - Les complications postopératoires précoces du court circuit gastrique sont plus graves qu’avec l’anneau gastrique. - A distance de l’intervention, le court circuit gastrique donne essentiellement des complications nutritionnelles. - Le rôle du médecin traitant est fondamental pour coordonner le suivi des patients opérés en collaboration avec l’équipe médicochirurgicale responsable de l’intervention. - Le suivi à long terme des patients opérés est indispensable en raison du risque de complications tardives.
Journées Francophones d’Hépato-gastroentérologie et d’Oncologie Digestive 2010