LE IBDLE IBD

11

Ovvero:Ovvero:

Le malattie Le malattie infiammatorie infiammatorie

intestinaliintestinali

22

�� Con il termine di Con il termine di malattie malattie infiammatorie intestinaliinfiammatorie intestinali(inflammatory bowel disease: (inflammatory bowel disease: IBDIBD) si ) si intende indicare due forme di colite intende indicare due forme di colite particolari:particolari:

1.1. Rettocolite ulcerosa (CU)Rettocolite ulcerosa (CU)2.2. M. di Crohn (MC)M. di Crohn (MC)

33

EpidemiologiaEpidemiologia

1.1. La La maggiore incidenzamaggiore incidenza si registra nei si registra nei paesi settentrionali (USA, Inghilterra, paesi settentrionali (USA, Inghilterra, Norvegia e Svezia)Norvegia e Svezia)

2.2. I paesi dellI paesi dell ’’Europa meridionale, Europa meridionale, delldell ’’Africa meridionale e LAfrica meridionale e L ’’Australia Australia hanno i hanno i pipi ùù bassi tassi di incidenzabassi tassi di incidenza

3.3. In Asia e SudIn Asia e Sud --America le IBD sono America le IBD sono rarerare , con tassi di incidenza che sono la , con tassi di incidenza che sono la metmet àà circa di cui al punto 2circa di cui al punto 2

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�� Gli effetti del fumo sono differenti nella CU e nel MC. Gli effetti del fumo sono differenti nella CU e nel MC. NeiNei fumatorifumatori il rischio di il rischio di CUCU èè del 40% maggiore rispetto del 40% maggiore rispetto ai ai nonnon fumatorifumatori�� Al contrario, il fumo si associa a un rischio Al contrario, il fumo si associa a un rischio duedue voltevoltesuperioresuperiore di sviluppare la di sviluppare la MCMC�� UnUn’’altra associazione altra associazione èè quella tra lquella tra l ’’uso dei uso dei contraccettivicontraccettivi oraliorali e un maggiore rischio di sviluppare la e un maggiore rischio di sviluppare la MCMC, con un rischio relativo pari a circa 1,9 , con un rischio relativo pari a circa 1,9 �� Esiste anche una sorta di Esiste anche una sorta di predisposizionepredisposizione familiarefamiliare (in (in un parente di primo grado di un paziente affetto da IBD, il un parente di primo grado di un paziente affetto da IBD, il rischio di sviluppare, nel corso della vita, la mal attia, rischio di sviluppare, nel corso della vita, la mal attia, èèdel 10%). del 10%). Se entrambi i genitori sono affetti da una IBD, Se entrambi i genitori sono affetti da una IBD, ciascun figlio ha una probabilitciascun figlio ha una probabilit àà del 36% di essere del 36% di essere colpitocolpito

66

�� EE’’ stata anche segnalata una certa stagionalitstata anche segnalata una certa stagionalit àà delldell ’’esordio della esordio della Colite Ulcerosa con un picco a dicembreColite Ulcerosa con un picco a dicembre --gennaiogennaio che farebbe pensare che farebbe pensare ad un concorso di fattori ambientali stagionali. E' c onfermata uad un concorso di fattori ambientali stagionali. E' c onfermata u na na maggiore incidenza di IBD nelle maggiore incidenza di IBD nelle zone urbane ed industrializzate zone urbane ed industrializzate (questo (questo ha aperto il campo a speculazioni riguardanti un poss ibile contrha aperto il campo a speculazioni riguardanti un poss ibile contr ibuto di ibuto di fattori inquinanti)fattori inquinanti)

�� BenchBench èè non siano disponibili dati sicuri, sembra che lnon siano disponibili dati sicuri, sembra che l ’’ incidenza della incidenza della malattia di Crohn (soprattutto colica) sia in aumentomalattia di Crohn (soprattutto colica) sia in aumento

�� La malattia colpisce maschi e femmine con pari freque nza anche La malattia colpisce maschi e femmine con pari freque nza anche se il se il sesso femminile, soprattutto se al di sotto dei 45 anni, presentsesso femminile, soprattutto se al di sotto dei 45 anni, present a un a un rischio di ammalarsi di Morbo di Crohn del 20 rischio di ammalarsi di Morbo di Crohn del 20 –– 30% maggiore rispetto 30% maggiore rispetto ai maschiai maschi . L. L’’etetàà di insorgenza specie della RCU ha un andamento di insorgenza specie della RCU ha un andamento bimodale. bimodale. Nel 50% dei casi la malattia insorge tre i 15 e 30 an ni Nel 50% dei casi la malattia insorge tre i 15 e 30 an ni mentre mentre un un secondo picco di incidenza si osserva tra i 55 ed i 6 5 annisecondo picco di incidenza si osserva tra i 55 ed i 6 5 anni

�� Si sta sempre piSi sta sempre pi ùù confermando la diagnosi di IBD in soggetti di etconfermando la diagnosi di IBD in soggetti di et ààavanzata con forme cliniche rappresentate da RCU local izzate a savanzata con forme cliniche rappresentate da RCU local izzate a s inistra inistra o a livello rettoo a livello retto --sigmasigma senza grossa tendenza allsenza grossa tendenza all ’’aggressivitaggressivit àà

�� Spesso le IBD si associano ad altre sindromi ad imp ronta Spesso le IBD si associano ad altre sindromi ad imp ronta genetica: genetica:

1.1.Sia la CU che la MC si associano alla Sia la CU che la MC si associano alla S. di TurnerS. di Turner2.2.La colite granulomatosa si associa alla La colite granulomatosa si associa alla S. di HermanskyS. di Hermansky --Pudlak Pudlak ((La sindrome di HermanskyLa sindrome di Hermansky --Pudlak Pudlak èè un disordine complesso che si manifesta con un disordine complesso che si manifesta con albinismo oculocutaneo, diatesi emorragica modesta e accumulo dialbinismo oculocutaneo, diatesi emorragica modesta e accumulo di sostanza ceroide che coinvolge sostanza ceroide che coinvolge principalmente polmoni e intestinoprincipalmente polmoni e intestino . . La fibrosi polmonare porta a una grave malattia res trittiva. In La fibrosi polmonare porta a una grave malattia res trittiva. In molti molti pazienti pazienti èè stato osservato anche lo sviluppo di coliti granulo matose che sstato osservato anche lo sviluppo di coliti granulo matose che s i manifestano con dolore i manifestano con dolore addominale e diarrea ematica. In conseguenza di ciò , le piastrinaddominale e diarrea ematica. In conseguenza di ciò , le piastrin e, quando stimolate, non vanno e, quando stimolate, non vanno incontro ad aggregazione secondaria irreversibile. Questo deficiincontro ad aggregazione secondaria irreversibile. Questo defici t causa episodi emorragici di modesta t causa episodi emorragici di modesta entitentit àà in molti degli affetti: ecchimosi per modeste contu sioni, epistin molti degli affetti: ecchimosi per modeste contu sioni, epist assi, emottisi, sanguinamento assi, emottisi, sanguinamento gengivale durante il lavaggio dei denti o in occasi one di estrazgengivale durante il lavaggio dei denti o in occasi one di estraz ioni dentarie ed emorragie postioni dentarie ed emorragie post --partumpartum ))

3.3.La glicogenosi di tipo 1b La glicogenosi di tipo 1b può presentarsi con lesioni del può presentarsi con lesioni del colon e del piccolo intestino simili a quelle della M. di Crohncolon e del piccolo intestino simili a quelle della M. di Crohn4.4.Anche altre immunodeficienze, come Anche altre immunodeficienze, come ll ’’ ipogammaglobulinemia, il deficit selettivo di IgA e ipogammaglobulinemia, il deficit selettivo di IgA e ll ’’angioedema ereditarioangioedema ereditario , possono associarsi alle IBD, possono associarsi alle IBD

ETIOPATOGENESIETIOPATOGENESI

��Sulla base del fatto che per molti soggetti Sulla base del fatto che per molti soggetti ll ’’etiologiaetiologiasembra essere ancora sembra essere ancora sconosciutasconosciuta , si ipotizza che la, si ipotizza che lagenesi delle IBD sia dovuta a due fattori concomita nti: genesi delle IBD sia dovuta a due fattori concomita nti: 1.1.Fattori esogeni Fattori esogeni ((infettiviinfettivi , flora intestinale, chimici, , flora intestinale, chimici, fumo,etc.)fumo,etc.)2.2.Fattori dellFattori dell ’’ospite ospite (perdita della funzione di barriera ad (perdita della funzione di barriera ad opera delle cellule epiteliali intestinali, della n ormale opera delle cellule epiteliali intestinali, della n ormale vascolarizzazione, dellvascolarizzazione, dell ’’attivitattivit àà neuronale, che sommate neuronale, che sommate insieme causerebbero uno stato cronico di alterazio ne insieme causerebbero uno stato cronico di alterazio ne della funzione immunitaria della mucosa)della funzione immunitaria della mucosa)

GENETICA della CUGENETICA della CU

HLAHLA -- DR2DR2nella CUnella CU

il 14,3% il 14,3% con con

pancolitepancoliteulcerosaulcerosaesprimeesprime

DRB1*0103DRB1*0103(solo il 3,2% nei (solo il 3,2% nei controlli senza controlli senza

IBD)IBD)

Si associa grave malattia Si associa grave malattia estesa e manifestazioni estesa e manifestazioni

extraintestinali, quali extraintestinali, quali ulcere orali, artrite e ulcere orali, artrite e

uveiteuveite

Legato alla presenza Legato alla presenza delldell ’’allele 2, recettore allele 2, recettore antagonista dellantagonista dell ’’ IL1IL1

GENETICA del M. di Crohn GENETICA del M. di Crohn

HLAHLA --DR1/DQ5DR1/DQ5((DQB1*0501 e/o DQB1*0501 e/o

DQA1*0101 DQA1*0101 sono i 2 sono i 2 eterodimeri che eterodimeri che

compongono il compongono il DQ5DQ5) ) (DRB1*0101 = DR1)(DRB1*0101 = DR1)

ALTERAZIONE DELLA ALTERAZIONE DELLA REGOLAZIONE IMMUNITARIAREGOLAZIONE IMMUNITARIA

Allo stato normale, il sistema immunitario dellAllo stato normale, il sistema immunitario dell ’’ intestino inibisce le intestino inibisce le risposte immunitarie verso i contenuti luminali in seg uito alla risposte immunitarie verso i contenuti luminali in seg uito alla tolleranza tolleranza

orale presente in condizioni normali. Nellorale presente in condizioni normali. Nell ’’ induzione della tolleranza induzione della tolleranza orale sono coinvolti multipli meccanismi, quali la d elezione o lorale sono coinvolti multipli meccanismi, quali la d elezione o l ’’anergia anergia

di cellule T antigenedi cellule T antigene --reattive o lreattive o l ’’attivazione delle cellule T CD4+ che attivazione delle cellule T CD4+ che bloccano lbloccano l ’’ infiammazione intestinale attraverso la secrezione di infiammazione intestinale attraverso la secrezione di

citochine inibitorie (ILcitochine inibitorie (IL --10, TGF10, TGFββ))

�� La tolleranza orale può essere responsabile della perd ita della La tolleranza orale può essere responsabile della perd ita della risposta immunitaria agli antigeni alimentari e alla f lora commerisposta immunitaria agli antigeni alimentari e alla f lora comme nsale nsale del lume intestinaledel lume intestinale�� Nelle IBD questo meccanismo strettamente regolato di soppressioNelle IBD questo meccanismo strettamente regolato di soppressio ne ne delldell ’’ infiammazione risulta alterato, portando ad una infia mmazione infiammazione risulta alterato, portando ad una infia mmazione incontrollata.incontrollata.

�� Sia nella CU che nella MC, le cellule T CD4+ attiva te e presentSia nella CU che nella MC, le cellule T CD4+ attiva te e present i nella i nella lamina propria e nel sangue periferico secernono citoch ine lamina propria e nel sangue periferico secernono citoch ine infiammatorie: alcune attivano direttamente altre cel lule infiaminfiammatorie: alcune attivano direttamente altre cel lule infiam matorie, matorie, i macrofagi e cellule B, altre agiscono indirettament e reclutandi macrofagi e cellule B, altre agiscono indirettament e reclutand o altri o altri linfociti, leucociti infiammatori e cellule mononucl eari dal sislinfociti, leucociti infiammatori e cellule mononucl eari dal sis tema tema vascolare periferico nellvascolare periferico nell ’’ intestino attraverso le interazioni tra i intestino attraverso le interazioni tra i recettori situati sui leucociti (come lrecettori situati sui leucociti (come l ’’ integrina integrina αα44ββ7) e sull7) e sull ’’endotelio endotelio vascolare (come la Madvascolare (come la Mad --CAM1)CAM1)�� Le cellule T CD4+ possono essere suddivise in due ca tegorie Le cellule T CD4+ possono essere suddivise in due ca tegorie principali ed entrambe possono associarsi alla principali ed entrambe possono associarsi alla colite nel colite nel modello animale e nellmodello animale e nell ’’uomo:uomo:

cellule TH1cellule TH1(IFN(IFNγγ, TNF), TNF)

inducono uninducono un ’’ infiammazione infiammazione granulomatosa transmurale granulomatosa transmurale

simile a quella della M. di Crohnsimile a quella della M. di Crohn

cellule TH2cellule TH2(IL(IL--4, IL4, IL--5, IL5, IL--13)13)

determinano undeterminano un ’’ infiammazione infiammazione mucosa superficiale pimucosa superficiale pi ùùcaratteristica della CUcaratteristica della CU

1313

Anticorpi che bloccano le Anticorpi che bloccano le citochine proinfiammatorie citochine proinfiammatorie

(anti(anti --TNFTNF--αα, anti, anti --ILIL--12)12)

Molecole associate Molecole associate al reclutamento al reclutamento

leucocitario (come leucocitario (come antianti -- integrina integrina αα44ββ7)7)

Citochine che inibiscono Citochine che inibiscono ll ’’ infiammazione (ILinfiammazione (IL --10) o 10) o promuovono la funzione promuovono la funzione della barriera intestinale della barriera intestinale

(IL(IL--11)11)

TUTTOTUTTOCIOCIO’’

Può risultare Può risultare utile nella colite utile nella colite

delldell ’’uomouomo

CASCATA INFIAMMATORIACASCATA INFIAMMATORIAUna volta sviluppata una IBD, la risposta infiammato ria immunitaUna volta sviluppata una IBD, la risposta infiammato ria immunita ria ria èè

perpetuata come conseguenza dellperpetuata come conseguenza dell ’’attivazione delle cellule T:attivazione delle cellule T:

ILIL--1 IL1 IL--6 e TNF6 e TNFpromuovonopromuovono

la fibrogenesi, la produzione di la fibrogenesi, la produzione di collagene, lcollagene, l ’’attivazione di metalloattivazione di metallo --proteinasi tissutali, lproteinasi tissutali, l ’’ incremento incremento

di altri mediatori di altri mediatori delldell ’’ infiammazioneinfiammazione

sono sono prodotteprodotte

durante le infezioni, ma la durante le infezioni, ma la loro azione viene loro azione viene

attenuata o inibita al attenuata o inibita al tempo giusto per limitare tempo giusto per limitare

il danno tissutaleil danno tissutale

Nelle IBD lNelle IBD l ’’attivitattivit àà di queste di queste citochine non citochine non èè pipi ùù regolata con regolata con

conseguente squilibrio tra i conseguente squilibrio tra i mediatori proinfiammatori e quelli mediatori proinfiammatori e quelli

antinfiammatoriantinfiammatori

FATTORI ESOGENIFATTORI ESOGENILe IBD possono avere unLe IBD possono avere un ’’etiologia ben definita legata non etiologia ben definita legata non

pipi ùù alla presenza dellalla presenza dell ’’agente infettivo responsabile, ma agente infettivo responsabile, ma bensbens ìì dalldall ’’ immunomediazioneimmunomediazione messa in atto messa in atto

dalldall ’’organismo nei suoi confrontiorganismo nei suoi confronti

�� Gli agenti infettivi verso cui si sta rivolgendo la Gli agenti infettivi verso cui si sta rivolgendo la maggiore attenzione sono i seguenti:maggiore attenzione sono i seguenti:1.1.Mycobacterium paratubercolosis, Paramyxovirus, alcu ne Mycobacterium paratubercolosis, Paramyxovirus, alcu ne specie di Helicobacter (compreso il pylori)specie di Helicobacter (compreso il pylori)2.2.Yersinia enterocolitica O:3 e O:9Yersinia enterocolitica O:3 e O:93.3.batteri emergenti: batteri emergenti: Campylobacter jejuni, lysteria Campylobacter jejuni, lysteria monocytogenesmonocytogenes4.4.rari: rari: shigelle e salmonelleshigelle e salmonelle

1616

per quanto riguarda i per quanto riguarda i paramyxovirus paramyxovirus si si èè notato un notato un aumento dellaumento dell ’’ incidenza della incidenza della

M. di Crohn in Inghilterra M. di Crohn in Inghilterra parallelo allparallelo all ’’uso del vaccino uso del vaccino

antianti --morbillomorbillo

per quanto riguarda per quanto riguarda Helicobacter, Helicobacter,

ll ’’hepaticushepaticus e ile il pyloripylorisembrano essere i sembrano essere i

maggiori responsabilimaggiori responsabili

batteri del genere batteri del genere lactobacilluslactobacillus invece invece

attenuano decisamente attenuano decisamente ll ’’ infiammazione locale infiammazione locale

Anche eventi particolari della vita quotidiana (lutto Anche eventi particolari della vita quotidiana (lutto familiare, divorzio, separazione, conflitto familiare, divorzio, separazione, conflitto

interpersonale) possono creare uninterpersonale) possono creare un’’accentuazione dei accentuazione dei sintomi specie il dolore, le alterazioni intestinali, il sintomi specie il dolore, le alterazioni intestinali, il

sanguinamento.sanguinamento.

Per contro in base al SIP (sickness impact profile: Per contro in base al SIP (sickness impact profile: sistema di valutazione della qualitsistema di valutazione della qualitàà di vita riferito alla di vita riferito alla funzione fisica e psicologica globale) i pazienti con funzione fisica e psicologica globale) i pazienti con IBD sembrano avere una personalitIBD sembrano avere una personalitàà caratteristica caratteristica che li rende piche li rende piùù suscettibili agli stress emozionali.suscettibili agli stress emozionali.

Tuttavia la patologia emozionale potrebbe essere Tuttavia la patologia emozionale potrebbe essere anche il risultato della malattia cronica e ciò anche il risultato della malattia cronica e ciò deve deve

essere tenuto presente nella valutazione e nel essere tenuto presente nella valutazione e nel trattamento di questi pazientitrattamento di questi pazienti

Manifestazioni cliniche della Manifestazioni cliniche della CUCU(segni e sintomi)(segni e sintomi)

�� diarrea diarrea (nella proctite e proctosigmoidite il transito pros simale (nella proctite e proctosigmoidite il transito pros simale èèrallentato e quindi si può avere stipsi: malattia a localizzaziorallentato e quindi si può avere stipsi: malattia a localizzazio ne distale)ne distale)

�� proctorragiaproctorragia�� tenesmotenesmo�� muco nelle fecimuco nelle feci�� raramente dolore addominale raramente dolore addominale (maggiormente (maggiormente sensazione di evacuazione incompleta)sensazione di evacuazione incompleta)

�� gravitgravit àà dei sintomi in funzione dei sintomi in funzione delldell ’’estensioneestensione�� Inizio acuto, a volte sintomi sfumati con Inizio acuto, a volte sintomi sfumati con sanguinamenti occasionali e intermittenti sanguinamenti occasionali e intermittenti

�� Se la malattia si estende oltre il retto il Se la malattia si estende oltre il retto il sangue sangue èè commisto alle feci o addirittura si commisto alle feci o addirittura si ha ha diarrea francamente ematicadiarrea francamente ematica�� Nelle fasi gravi, emissione di feci liquide Nelle fasi gravi, emissione di feci liquide contenenti sangue e puscontenenti sangue e pus�� diarrea spesso notturna o postdiarrea spesso notturna o post --prandialeprandiale�� anoressiaanoressia�� nauseanausea�� vomitovomito�� febbrefebbre�� calocalo ponderaleponderale

Segni obbiettiviSegni obbiettivi�� proctalgiaproctalgia�� sangue allsangue all ’’esplorazione rettaleesplorazione rettale�� dolenzia alla palpazione del colon dolenzia alla palpazione del colon �� i pazienti con colite tossica hanno un i pazienti con colite tossica hanno un dolore acuto e sanguinamento, quelli con dolore acuto e sanguinamento, quelli con megacolon tossico presentano megacolon tossico presentano timpanismo epatico (entrambi hanno segni timpanismo epatico (entrambi hanno segni di peritonite se di peritonite se èè in atto una perforazione)in atto una perforazione)�� Mc Burney positivoMc Burney positivo

Aspetti BIOUMORALI, Aspetti BIOUMORALI, ENDOSCOPICI e RADIOLOGICIENDOSCOPICI e RADIOLOGICI

�� aumentoaumento degli indici della fase acuta (degli indici della fase acuta ( PCRPCR, , VESVES, , Fibrinogeno,etcFibrinogeno,etc .).)�� aumentoaumento delle delle PLTPLT�� riduzioneriduzione dei valori dei valori delldell ’’HbHb�� LeucocitosiLeucocitosi nelle fasi di maggiore attivitnelle fasi di maggiore attivit àà di malattia e di malattia e riduzioneriduzione rapida rapida delldell ’’albuminaalbumina siericasierica�� Coproculture per evidenziare patogeni particolari (Coproculture per evidenziare patogeni particolari ( ClostridiumClostridium difficiledifficile , , YersinieYersinie entent . . O:3O:3 e/o e/o O:9O:9, , CampylobacterCampylobacter jejunijejuni , , E.E. colicoli , etc.), etc.)�� LL’’Rx dellRx dell ’’addome si preferisce nelle fasi di maggiore attivitaddome si preferisce nelle fasi di maggiore attivit àà in cui il in cui il profilo colico appare profilo colico appare edematoso e irregolareedematoso e irregolare . Si evidenziano altresi . Si evidenziano altresi ispessimento e dilatazioneispessimento e dilatazione�� AspettoAspetto granulosogranuloso delladella mucosamucosa nellenelle primeprime fasifasi didi malattiamalattia allall ’’Rx, Rx, successivamente, nelle fasi gravi, successivamente, nelle fasi gravi, ulcereulcere superficialisuperficiali (quelle pi(quelle pi ùù escavate escavate prendono il nome di prendono il nome di ““ ulcereulcere aa bottonebottone didi camiciacamicia ”” ))�� la TC non la TC non èè di valore diagnostico elevato e mostra ldi valore diagnostico elevato e mostra l ’’ ispessimento ispessimento murale, disomogeneitmurale, disomogeneit àà della densitdella densit àà parietale, ispessimento del piccolo parietale, ispessimento del piccolo intestino, presenza di adenopatie intestino, presenza di adenopatie

�� pp--Anca: Anca: indicano fasi avanzate e gravi di UC (marcatori di va sculite)indicano fasi avanzate e gravi di UC (marcatori di va sculite)�� Ab anti gliadina: Ab anti gliadina: elevati nei casi di UCelevati nei casi di UC�� Ab anti Chlamydia trachomatis IgG elevati: Ab anti Chlamydia trachomatis IgG elevati: frequente frequente nellnell ’’associazione associazione S. di Reiter + UCS. di Reiter + UC�� Omocisteina (elevata): Omocisteina (elevata): determina un aumentato rischio determina un aumentato rischio tromboembolico. Marcatore dello stato di attivittromboembolico. Marcatore dello stato di attivit àà della malattia della malattia (l(l ’’omocisteina agisce come fattore procoagulante sul si ero: trombosomocisteina agisce come fattore procoagulante sul si ero: trombos i e i e quindi emorragie delle cripte, etc.) quindi emorragie delle cripte, etc.) �� DD--dimero(aumentato): dimero(aumentato): quindi aumento dellquindi aumento dell ’’attivitattivit àà protrombotica. protrombotica. Legato spesso alla presenza di specifici inneschi in fettivi: Legato spesso alla presenza di specifici inneschi in fettivi: Mycoplasma Mycoplasma pn., HBV, Chlamydia pn. e trachomatis, CMV, EBV, Parv ovirus B19,pn., HBV, Chlamydia pn. e trachomatis, CMV, EBV, Parv ovirus B19,Adenovirus Adenovirus (tutti responsabili di sviluppo di vasculite)(tutti responsabili di sviluppo di vasculite)�� Aumento dellAumento dell ’’espressione di espressione di CD13CD13 (sia nel Crohn che nella UC) (sia nel Crohn che nella UC) specie durante infezioni sostenute da CMV e H. pylori )specie durante infezioni sostenute da CMV e H. pylori )�� Possibili inneschi infettivi: Possibili inneschi infettivi: CMV, EBV, Parvovirus B19 (con aplasia CMV, EBV, Parvovirus B19 (con aplasia della serie rossa), H. pylori (quadri di UC associata a bronchiedella serie rossa), H. pylori (quadri di UC associata a bronchie ctasie), ctasie), Yersinia ent. O:3 e/o O:9, Clostridium difficile, Camp ylobacter Yersinia ent. O:3 e/o O:9, Clostridium difficile, Camp ylobacter jejuni, jejuni, Chlamydia Pn (raro), Fusobacterium varium (piuttosto f requente),Chlamydia Pn (raro), Fusobacterium varium (piuttosto f requente),Lysteria monocitogenesLysteria monocitogenes

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Colite ulcerosaColite ulcerosaMacroMacro : eritema diffuso confluente, aspetto granulare : eritema diffuso confluente, aspetto granulare grossolano, ulcerazioni della mucosa, dalla giunzio ne grossolano, ulcerazioni della mucosa, dalla giunzio ne anorettale, fino a una linea di demarcazione netta, tra anorettale, fino a una linea di demarcazione netta, tra colon coinvolto e colon indennecolon coinvolto e colon indenne

MicroMicro : : diffuse ulcerazioni superficiali e pseudopolipi; diffuse ulcerazioni superficiali e pseudopolipi; attiva infiammazione della mucosa, con criptite e a scessi attiva infiammazione della mucosa, con criptite e a scessi delle cripte; non granulomi; non flogosi transmural edelle cripte; non granulomi; non flogosi transmural e

Ascesso Ascesso criptacripta

Danno semplice della mucosaDanno semplice della mucosa

Complicazioni extraintestinali nella colite ulceros aComplicazioni extraintestinali nella colite ulceros a: : lesionilesioni cutaneecutanee (pyoderma gangrenosum/erythema (pyoderma gangrenosum/erythema nodosum), nodosum), colangitecolangite sclerosantesclerosante primitivaprimitiva , , artriteartrite , ,

amiloidosiamiloidosi , , spondilitespondilite anchilosanteanchilosante , , uveiteuveite

Manifestazioni cliniche della M. Manifestazioni cliniche della M. di CROHNdi CROHN(segni e sintomi)(segni e sintomi)

�� Evoluzione verso due quadri tipici: Evoluzione verso due quadri tipici: fibrostenoticofibrostenotico --ostruttivoostruttivoo o fistolizzantefistolizzante --penetrante penetrante (le modalit(le modalit àà di presentazione di presentazione clinica dipendono dalla sede di malattia)clinica dipendono dalla sede di malattia)

ILEOCOLITEILEOCOLITE�� episodi ricorrenti di dolore addominale in corrispo ndenza episodi ricorrenti di dolore addominale in corrispo ndenza della fossa iliaca dx con della fossa iliaca dx con diarreadiarrea�� il quadro clinico il quadro clinico spesso simula unspesso simula un ’’appendicite acutaappendicite acuta , con , con dolore pidolore pi ùù intenso localizzato in fossa iliaca dx, presenza di intenso localizzato in fossa iliaca dx, presenza di massa palpabile, febbre e leucocitosi, Mc Burney po sitivomassa palpabile, febbre e leucocitosi, Mc Burney po sitivo�� il dolore il dolore èè di tipo colico, predi tipo colico, pre --evacuativo e viene alleviato evacuativo e viene alleviato dalldall ’’evacuazioneevacuazione .. Spesso Spesso èè presente febbricolapresente febbricola�� calo ponderale (del 10calo ponderale (del 10 --20%), conseguente alla diarrea, 20%), conseguente alla diarrea, allall ’’anoressia e alla anoressia e alla paura di mangiarepaura di mangiare

�� Può essere palpabile una massa infiammatoria a live llo Può essere palpabile una massa infiammatoria a live llo della fossa iliaca dx: della fossa iliaca dx: essa essa èè costituita dallcostituita dall ’’ intestino intestino infiammato, dal mesentere adeso e indurito e dai li nfonodi infiammato, dal mesentere adeso e indurito e dai li nfonodi addominali ingrossatiaddominali ingrossati . . LL’’estensione della massa può estensione della massa può causare ostruzione dellcausare ostruzione dell ’’uretere dx o infiammazione uretere dx o infiammazione vescicale, che si manifestano con disuria e febbre. vescicale, che si manifestano con disuria e febbre. �� LL’’edemaedema , l, l ’’ ispessimentoispessimento e la e la fibrosifibrosi della parete della parete intestinale nel contesto della massa intestinale nel contesto della massa caratterizzano il segno caratterizzano il segno radiografico radiografico ““ a cordaa corda ”” del lume intestinale ristrettodel lume intestinale ristretto�� LL’’ostruzione intestinale può assumere diverse forme:ostruzione intestinale può assumere diverse forme:-- stadio inizialestadio iniziale : edema della parete e lo spasmo inducono episodi : edema della parete e lo spasmo inducono episodi intermittenti di ostruzione con accentuazione del dol ore postintermittenti di ostruzione con accentuazione del dol ore post --prandialeprandiale-- stadio avanzatostadio avanzato (dopo diversi anni): progressiva riduzione del calibro e (dopo diversi anni): progressiva riduzione del calibro e formazione di una vera e propria stenosi (la diarrea dimi nuisce formazione di una vera e propria stenosi (la diarrea dimi nuisce portando portando talvolta alltalvolta all ’’ostruzione cronica e alla stipsi)ostruzione cronica e alla stipsi)-- stadio avanzato gravestadio avanzato grave (della regione ileocecale): assottigliamento (della regione ileocecale): assottigliamento parietale localizzato, microperforazione e formazione d i fistoleparietale localizzato, microperforazione e formazione d i fistole in in comunicazione con le anse vicine, la cute e la vesc ica, oppure dcomunicazione con le anse vicine, la cute e la vesc ica, oppure d i caviti cavit ààascessuali nel mesentereascessuali nel mesentere

DIGIUNOILEITE:DIGIUNOILEITE:�� Malattia infiammatoria estesa a cui si associa Malattia infiammatoria estesa a cui si associa perdita di superficie perdita di superficie digestiva e di assorbimentodigestiva e di assorbimento , con conseguente malassorbimento e , con conseguente malassorbimento e steatorreasteatorrea�� Deficit nutrizionali a causa del malassorbimento di p roteine e Deficit nutrizionali a causa del malassorbimento di p roteine e nutrientinutrienti�� Ipoalbuminemia, ipocalcemia, ipomagnesemia, coagulo patia, Ipoalbuminemia, ipocalcemia, ipomagnesemia, coagulo patia, iperossaluria con nefrolitiasiiperossaluria con nefrolitiasi�� fratture vertebrali fratture vertebrali legate al malassorbimento della Vit. D, del calcio e legate al malassorbimento della Vit. D, del calcio e del prolungato uso di corticosteroididel prolungato uso di corticosteroidi�� pellagrapellagra (carenza di Vit. PP), descritta nei casi di estese l esioni(carenza di Vit. PP), descritta nei casi di estese l esioni�� malassorbimentomalassorbimento didi Vit.Vit. B12B12 con sviluppo di anemia megaloblasticacon sviluppo di anemia megaloblastica�� La diarrea La diarrea èè caratteristica delle fasi attive di malattia; le caus e sono:caratteristica delle fasi attive di malattia; le caus e sono:1)1)Contaminazione batterica nella stasi ostruttiva o n ella fistolizContaminazione batterica nella stasi ostruttiva o n ella fistoliz zazionezazione2)2)Malassorbimento di acidi biliari secondario a resez ione o malattMalassorbimento di acidi biliari secondario a resez ione o malatt ia dellia dell ’’ ilo ilo terminaleterminale3)3)Infiammazione intestinale con ridotto assorbimento di acqua e aInfiammazione intestinale con ridotto assorbimento di acqua e a umentata umentata escrezione di elettrolitiescrezione di elettroliti

COLITE E MALATTIA PERIANALE:COLITE E MALATTIA PERIANALE:�� caratterizzata spesso da: caratterizzata spesso da: febbricola, malessere, diarrea, dolore febbricola, malessere, diarrea, dolore addominale crampiforme e talvolta ematochezia addominale crampiforme e talvolta ematochezia (sanguinamento (sanguinamento dovuto alla presenza delle ulcere profonde che non ragg iunge maidovuto alla presenza delle ulcere profonde che non ragg iunge mai i i livelli che si riscontrano nella CU: solo llivelli che si riscontrano nella CU: solo l ’’11--2% dei pazienti lamenta 2% dei pazienti lamenta sanguinamento massivo)sanguinamento massivo)�� Il dolore addominale Il dolore addominale èè dovuto al passaggio del materiale fecale dovuto al passaggio del materiale fecale attraverso i segmenti del grosso intestino infiammati e ridotti attraverso i segmenti del grosso intestino infiammati e ridotti di calibrodi calibro�� La ridotta compliance rettale La ridotta compliance rettale èè unun ’’altra causa di diarrea nella M. di altra causa di diarrea nella M. di Crohn Crohn (si associa spesso megacolon tossico)(si associa spesso megacolon tossico)�� La formazione di stenosi da luogo alla presenza di do lori da La formazione di stenosi da luogo alla presenza di do lori da ostruzioneostruzione�� Fistolizzazione nello stomaco e nel duodeno o nel p iccolo intestFistolizzazione nello stomaco e nel duodeno o nel p iccolo intest ino ino (circa il 10% delle donne con colite di Crohn svilupp a una fisto(circa il 10% delle donne con colite di Crohn svilupp a una fisto la rettola retto --vaginale)vaginale)�� la malattia perianale colpisce 1/3 dei pazienti con colite di Crla malattia perianale colpisce 1/3 dei pazienti con colite di Cr ohn e si ohn e si manifesta con incontinenza, gravi emorroidi, stenosi a nale, fistmanifesta con incontinenza, gravi emorroidi, stenosi a nale, fist ola anoola ano --rettale e ascessi perirettalirettale e ascessi perirettali

MALATTIA GASTRUDUODENALE:MALATTIA GASTRUDUODENALE:�� In queste localizzazioni alte del tubo digerente In queste localizzazioni alte del tubo digerente predominano: predominano: nausea, vomito ed epigastralgianausea, vomito ed epigastralgia�� presenza di gastrite presenza di gastrite H. pylori H. pylori ––negativanegativa�� colpita picolpita pi ùù spesso al 2spesso al 2 °° porzione duodenaleporzione duodenale�� fistole gastriche e duodenali fistole gastriche e duodenali (provenienti dal piccolo (provenienti dal piccolo o dal grosso intestino)o dal grosso intestino)�� nelle fasi avanzate prevalgono i sintomi di nelle fasi avanzate prevalgono i sintomi di ostruzione gastrica cronicaostruzione gastrica cronica

Aspetti bioumorali, endoscopici Aspetti bioumorali, endoscopici e radiologicie radiologici

�� aumento della aumento della VESVES, , PCRPCR e, nelle forme gravi, e, nelle forme gravi, ipoalbuminemiaipoalbuminemia , , anemiaanemiae e leucocitosileucocitosi�� allall ’’Rx assenza di lesioni del retto, Rx assenza di lesioni del retto, ulcere aftoidiulcere aftoidi , , fistolefistole e e lesionilesioni aa saltosalto((skip lesionsskip lesions ). Nelle fasi iniziali ). Nelle fasi iniziali ispessimento delle pliche e ulcere aftoidiispessimento delle pliche e ulcere aftoidi . . LL’’aspetto ad aspetto ad ““ acciottolatoacciottolato ”” determinato delle ulcerazioni longitudinali o determinato delle ulcerazioni longitudinali o trasversali interessa pitrasversali interessa pi ùù frequentemente il piccolo intestinofrequentemente il piccolo intestino . Con il . Con il progredire della malattia le ulcere aftoidi diventano piprogredire della malattia le ulcere aftoidi diventano pi ùù ampie, profonde ampie, profonde e occasionalmente sono congiunte ad altre, formando u lcere lineae occasionalmente sono congiunte ad altre, formando u lcere linea ri, ri, serpiginose e stellate. serpiginose e stellate. Il segno radiografico Il segno radiografico ““ a cordaa corda ”” indica estese aree indica estese aree di infiammazione circonferenziale e di fibrosi, che p ortano alladi infiammazione circonferenziale e di fibrosi, che p ortano allaformazione di lunghi segmenti di restringimento del lu me intestiformazione di lunghi segmenti di restringimento del lu me intesti nalenale . . La La natura segmentaria del Crohn si traduce con la presen za di aerenatura segmentaria del Crohn si traduce con la presen za di aere e di e di intestino normali intervallate ad altre francamente co involte intestino normali intervallate ad altre francamente co involte �� la colonscopia rimane lla colonscopia rimane l ’’esame desame d ì’ì’elezione anche perchelezione anche perch éé permette di permette di evidenziare levidenziare l ’’aspetto macroscopico della mucosa (con tutte le sue aspetto macroscopico della mucosa (con tutte le sue caratteristiche, ulcere, fistole, etc.) nonchcaratteristiche, ulcere, fistole, etc.) nonch éé quello microscopico quello microscopico attraverso la possibilitattraverso la possibilit àà di prelievo di campioni di tessuto di prelievo di campioni di tessuto

�� AbAb antianti ASCAASCA (anticorpi anti saccaromyces (anticorpi anti saccaromyces cerevisiae): cerevisiae): patognomonicipatognomonici�� AumentoAumento delldell ’’espressioneespressione didi CD13CD13 (specie durante (specie durante infezioni sostenute da infezioni sostenute da CMVCMV e e H. pyloriH. pylori ))�� DD--DimeroDimero (aumento): aumentato rischio (aumento): aumentato rischio protrombotico (vasculite: vedi anche UC)protrombotico (vasculite: vedi anche UC)�� Possibili inneschi infettivi: Possibili inneschi infettivi: EBV, Tbc (mimetismo con EBV, Tbc (mimetismo con hsp 60 umane), H. pylori, Parvovirus B19 (raro), hsp 60 umane), H. pylori, Parvovirus B19 (raro), Chlamydia Pn (raro) e trachomatis, Lysteria Chlamydia Pn (raro) e trachomatis, Lysteria monocitogenes, Campylobacter jejunimonocitogenes, Campylobacter jejuni

31

M. Di CrohnM. Di CrohnMacroMacro : : parete intestinale ispessita, con ulcerazione parete intestinale ispessita, con ulcerazione evidente longitudinale (serpiginosa) della mucosaevidente longitudinale (serpiginosa) della mucosa

MicroMicro : : ulcerazione fissurante transmurale, colite ulcerazione fissurante transmurale, colite focale, con normali focale, con normali ““ balzibalzi ”” , granulomi, granulomi

Fissurazione transmuraleFissurazione transmuraleAscessi cripteAscessi cripte

Decorso clinico: Decorso clinico: 1.1. Esacerbazioni e remissioni, con possibili Esacerbazioni e remissioni, con possibili

complicazioni (complicazioni ( fistolefistole , , aderenzeaderenze e e occlusioneocclusione , etc.), etc.)2.2. Complicazioni da malassorbimento (soprattutto Complicazioni da malassorbimento (soprattutto

vita B12vita B123.3. Aumento del rischio tumorale Aumento del rischio tumorale (piccolo e grosso (piccolo e grosso

intestino)intestino)

Complicazioni extraintestinaliComplicazioni extraintestinaliPoliartrite, Uveite, Spondilite anchilosante, Erite ma Poliartrite, Uveite, Spondilite anchilosante, Erite ma

nodoso, Amiloidosinodoso, Amiloidosi

Meccanismo della Meccanismo della diarrea: diarrea:

1.1.Malattia ileo Malattia ileo terminale (diarrea da terminale (diarrea da sali biliari)sali biliari)

2.2.Perdita area di Perdita area di assorbimentoassorbimento

3.3.ProliferazioneProliferazionebattericabatterica

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Malattia di CrohnMalattia di Crohn

�� Ulcerazioni, Ulcerazioni, fistolefistole……..

�� Sigmoidoscopia, Sigmoidoscopia, ColonoscopiaColonoscopia

33Trattamento...non omeoTrattamento...non omeo paticopatico

34

M. INFIAMMATORIA INTESTINALE M. INFIAMMATORIA INTESTINALE (CD(CD--UC, celiachia, intolleranze alimentari)UC, celiachia, intolleranze alimentari)

�� Costituzione HLA: Costituzione HLA: DR2DR2--UC, UC, DR1/DQ5DR1/DQ5--CDCD, , B8B8--DR3DR3--DQ2 celiachiaDQ2 celiachia

�� Innesco infettivo: Innesco infettivo: clostridium d., mycobacter. clostridium d., mycobacter. parat., morbillo v., mycoplasma, yersinia parat., morbillo v., mycoplasma, yersinia O:3/O:9, coli e proteus patogeni, shigellae, O:3/O:9, coli e proteus patogeni, shigellae, campylobacter jejuni, lysteria monocytogenescampylobacter jejuni, lysteria monocytogenes

�� MimetismoMimetismo molecolare: molecolare: adenovirus/gliadinaadenovirus/gliadina�� Malattia psorica evolutivaMalattia psorica evolutiva

3535

colite ulcerosa malattia di CrohnAspetti clinici- Sangue nelle feci SI occasionalmente- Muco SI occasionalmente-Sintomi sistemici occasionalmente spesso- Dolore occasionalmente spesso- Massa addominale raramente SI- Grave malattia perianale NO spesso- Fistole NO SI- Occlusione intestinale (tenue) NO spesso- Occlusione colica raramente spesso - Risposta agli antibiotici NO SI- Recidiva post-intervento NO SI- Positività per gli ANCA Spesso raramente

Aspetti endoscopici- Risparmio del retto raramente spesso- Malattia continua SI occasionalmente- Aspetto ad “acciottolato” NO SI- Granulomi all’esame istologico NO occasionalmente

Aspetti radiologici- alterazioni significativedel profilo del tenue NO SI

- Ileo terminale anomalo occasionalmente SI- Colite segmentaria NO SI- Colite asimmetrica NO SI- Stenosi occasionalment e spesso

Complicanze delle Complicanze delle IBDIBD�� Complicanze cutanee:Complicanze cutanee:-- Eritema nodosoEritema nodoso : (15%dei pazienti con M. di Crohn, 10%dei casi di U C): (15%dei pazienti con M. di Crohn, 10%dei casi di U C)Le lesioni sono caratterizzate da noduli dolenti, caldi, rossi, Le lesioni sono caratterizzate da noduli dolenti, caldi, rossi, che misurano 1che misurano 1--5 5 cm di diametro, localizzati sulla faccia anteriore delle gambe, cm di diametro, localizzati sulla faccia anteriore delle gambe, caviglie, caviglie, polpacci, cosce e bracciapolpacci, cosce e braccia

-- Pioderma gangrenosoPioderma gangrenoso : (12% dei casi di UC molto meno nel Crohn): (12% dei casi di UC molto meno nel Crohn)Precede di anni le manifestazioni intestinali, segue un decorso Precede di anni le manifestazioni intestinali, segue un decorso indipendente indipendente dalla malattia intestinale, risponde poco alla colectomia. Si asdalla malattia intestinale, risponde poco alla colectomia. Si associa spesso a socia spesso a malattia con decorso grave. Le lesioni colpiscono la superficie malattia con decorso grave. Le lesioni colpiscono la superficie dorsale dei dorsale dei piedi e delle gambe, raramente braccia, torace e viso. Esordiscepiedi e delle gambe, raramente braccia, torace e viso. Esordisce con una con una pustola che si estende in modo concentrico su cute sana. Si svilpustola che si estende in modo concentrico su cute sana. Si sviluppano uppano successivamente ulcere a bordi violacei e margine eritematoso. Lsuccessivamente ulcere a bordi violacei e margine eritematoso. Le lesioni e lesioni possono essere singole o multiple e raggiungere dimensioni fino possono essere singole o multiple e raggiungere dimensioni fino a 30 cm di a 30 cm di diametrodiametro

-- PsoriasiPsoriasi : (colpisce il 5: (colpisce il 5 --10% dei pazienti con IBD)10% dei pazienti con IBD)Non Non èè correlata con lcorrelata con l’’attivitattivitàà intestinale. Le lesioni si riscontrano nel 75intestinale. Le lesioni si riscontrano nel 75--80% 80% dei pazienti con M. di Crohn (specie la localizzazione colica). dei pazienti con M. di Crohn (specie la localizzazione colica). Rara nella UCRara nella UC

�� ComplicanzeComplicanze reumatiche:reumatiche:-- LL’’artrite periferica si manifesta nel 20% dei pazienti c on IBD, moartrite periferica si manifesta nel 20% dei pazienti c on IBD, mo lto lto comune nella M. di Crohn e peggiora con la riacutizzaz ione dellacomune nella M. di Crohn e peggiora con la riacutizzaz ione della malattia malattia intestinale. intestinale. EE’’ asimmetrica, poliarticolare e migrante e molto spesso asimmetrica, poliarticolare e migrante e molto spesso colpisce le grosse articolazioni delle estremitcolpisce le grosse articolazioni delle estremit àà superiori e inferiori (superiori e inferiori ( èè una una vera e propria vera e propria ARTRITE REATTIVA IMMUNOMEDIATAARTRITE REATTIVA IMMUNOMEDIATA ))

-- La La spondilite anchilosante spondilite anchilosante si sviluppa nel 10% dei pazienti con IBD. Esi sviluppa nel 10% dei pazienti con IBD. E ’’molto pimolto pi ùù comune nel M. di Crohn che nella UC. comune nel M. di Crohn che nella UC. CIRCA I 2/3 DEI PAZIENTI CIRCA I 2/3 DEI PAZIENTI SONO HLASONO HLA --B27 POSITIVI. B27 POSITIVI. EE’’ svincolata dalla malattia intestinale e svincolata dalla malattia intestinale e risponde male alla terapia con corticosteroidei. Colp isce spessorisponde male alla terapia con corticosteroidei. Colp isce spesso la la colonna vertebrale e la pelvicolonna vertebrale e la pelvi determinando lombalgia diffusa, dolore alle determinando lombalgia diffusa, dolore alle natiche e RIGIDITAnatiche e RIGIDITA ’’ MATTUTINAMATTUTINA

--La La sacrosacro --ileite ileite èè simmetrica simmetrica e si manifesta in egual misura sia nella UC e si manifesta in egual misura sia nella UC che nel M. di Crohn. Spesso che nel M. di Crohn. Spesso èè asintomatica e non asintomatica e non èè mai correlata con mai correlata con ll ’’attivitattivit àà della malattia intestinale. della malattia intestinale. NonNon necessariamentenecessariamente evolve verso la evolve verso la SPONDILITE ANCHILOSANTESPONDILITE ANCHILOSANTE-- Altre manifestazioni rare sono: osteoporosi e osteomal acia da Altre manifestazioni rare sono: osteoporosi e osteomal acia da malassorbimento della Vit. D o da corticosteroidi, ost eomielite,malassorbimento della Vit. D o da corticosteroidi, ost eomielite, etc.etc.

�� Artriti indotte o accompagnate a malattie Artriti indotte o accompagnate a malattie infiammatorie intestinaliinfiammatorie intestinali

�� Una risposta immunitaria locale, ad Una risposta immunitaria locale, ad allergeni che attraversano intatti allergeni che attraversano intatti ll ’’ intestino, potrebbe indurre anche intestino, potrebbe indurre anche sintomi extraintestinali mediati sia da sintomi extraintestinali mediati sia da anticorpi che da anticorpi che da ““ traffico intestinaletraffico intestinale ””

�� Ormoni intestinali quando presenti Ormoni intestinali quando presenti localmente in eccesso avrebbero localmente in eccesso avrebbero potenzialitpotenzialit àà flogogene.flogogene.

ARTRITI ENTEROPATICHEARTRITI ENTEROPATICHE

1.1. ARTRITI IN CORSO DI IBDARTRITI IN CORSO DI IBD

�� Colite ulcerosaColite ulcerosaartrite perifericaartrite periferica-- sieronegativa, oligoarticolare asimmetrica sieronegativa, oligoarticolare asimmetrica migrantemigrante-- inizia inizia dopodopo le manifestazioni intestinalile manifestazioni intestinaliinteressamento spinaleinteressamento spinale-- anche anche anni prima anni prima delldell ’’ inizio della coliteinizio della colite

ARTRITI ENTEROPATICHE ARTRITI ENTEROPATICHE

�� GinocchiaGinocchia�� CaviglieCaviglie��Colonna vertebrale in toto (con la Colonna vertebrale in toto (con la possibilitpossibilit àà di insorgenza di una vera e di insorgenza di una vera e propria propria spondilitespondilite ))�� S. di Reiter nei soggetti HLA B27 S. di Reiter nei soggetti HLA B27 positivipositivi

LOCALIZZAZIONI ELETTIVELOCALIZZAZIONI ELETTIVE

1.1. ARTRITI IN CORSO DI IBDARTRITI IN CORSO DI IBD

�� Morbo di CrohnMorbo di Crohnartrite perifericaartrite periferica-- nel 10nel 10 --20% simile a quella della RCU20% simile a quella della RCU-- pipi ùù alta incidenza in pazienti con estese alta incidenza in pazienti con estese lesioni intestinalilesioni intestinali

interessamento spinaleinteressamento spinale-- primaprima , , durantedurante o o dopodopo ll ’’esordio intestinale.esordio intestinale.

ARTRITI ENTEROPATICHEARTRITI ENTEROPATICHE

LOCALIZZAZIONI ELETTIVELOCALIZZAZIONI ELETTIVE

�� GinocchiaGinocchia�� CaviglieCaviglie�� Articolazione sacroiliacaArticolazione sacroiliaca�� Articolazione coxoArticolazione coxo --femoralefemorale�� PossibilitPossibilit àà di di S. di Reiter se HLA B27 S. di Reiter se HLA B27 positivopositivo

2. 2. SINDROME ARTRITESINDROME ARTRITE-- DERMATITE DA BYDERMATITE DA BY --PASS INTESTINALEPASS INTESTINALE

�� ArtriteArtriteentro un anno dallentro un anno dall ’’ interventointervento

�� Lesioni cutanee Lesioni cutanee macule, papule, orticaria, pustole, macule, papule, orticaria, pustole, eritema nodosoeritema nodoso

ARTRITI ENTEROPATICHEARTRITI ENTEROPATICHE

sedi elettive di localizzazione articolare nei casi di artrite isedi elettive di localizzazione articolare nei casi di artrite i n corso di IBDn corso di IBD

Colonna Colonna lombarelombare

sacroiliachesacroiliache

coxofemoralicoxofemorali

�� Complicanze oculari:Complicanze oculari:Sono pari al 10% nei pazienti con IBD. Le manifestaz ioni piSono pari al 10% nei pazienti con IBD. Le manifestaz ioni pi ùù comuni comuni sono:sono:1)1)congiuntivitecongiuntivite2)2)irite/uveite anteriore acuta (specie nei soggetti HLAirite/uveite anteriore acuta (specie nei soggetti HLA --B27 positivi)B27 positivi)3)3)episclerite (disturbo benigno con lieve bruciore oculare . Si manepisclerite (disturbo benigno con lieve bruciore oculare . Si man ifesta ifesta nel 3nel 3 --4% dei pazienti con M. di Crohn con sede colica)4% dei pazienti con M. di Crohn con sede colica)

LL’’uveite uveite èè associata sia alla UC che al M. di Crohn e può presen tarsiassociata sia alla UC che al M. di Crohn e può presen tarsianche nelle fasi di remissione della malattia intest inale. I sinanche nelle fasi di remissione della malattia intest inale. I sin tomi tomi comprendono:comprendono:1)1)dolore ocularedolore oculare2)2)fotofobiafotofobia3)3)offuscamento visivooffuscamento visivo4)4)cefaleacefalea

�� Complicanze ematiche e biliariComplicanze ematiche e biliari-- Steatosi epatica: Steatosi epatica: (in circa la met(in circa la met àà dei pazienti con M. di Crohn e UC) dei pazienti con M. di Crohn e UC) legata alla malattia, al malassorbimento e ai cortico steroidilegata alla malattia, al malassorbimento e ai cortico steroidi-- Colelitiasi:Colelitiasi: nel 20nel 20 --35% dei pazienti con M. di Crohn specie con sede 35% dei pazienti con M. di Crohn specie con sede ileocolica (malassorbimento degli acidi biliari con conseguente ileocolica (malassorbimento degli acidi biliari con conseguente deplezione del pool di sali biliari e secrezione di bile litogendeplezione del pool di sali biliari e secrezione di bile litogen a)a)-- La CSP La CSP (Colangite Sclerosante Primitiva): infiammazione e f ibrosi dei (Colangite Sclerosante Primitiva): infiammazione e f ibrosi dei dotti biliari intraepatici e extraepatici. Evolve frequ entementedotti biliari intraepatici e extraepatici. Evolve frequ entemente verso la verso la cirrosi biliare con insufficienza epatica (solo lcirrosi biliare con insufficienza epatica (solo l ’’11--5% dei pazienti con IBD 5% dei pazienti con IBD sviluppa una CSP). sviluppa una CSP). TRA LE CAUSE PIUTRA LE CAUSE PIU ’’ FREQUENTI DI QUESTA FREQUENTI DI QUESTA FORMA SI RITENGONO RESPONSABILI FORME PARTICOLARI DI FORMA SI RITENGONO RESPONSABILI FORME PARTICOLARI DI HELICOBACTER (PULLORUM, BILY, HEPATICUS)HELICOBACTER (PULLORUM, BILY, HEPATICUS)I sintomi, quando presenti, sono:I sintomi, quando presenti, sono:1)1)AsteniaAstenia2)2)ItteroIttero3)3)Dolore addominaleDolore addominale4)4)FebbreFebbre5)5)Anoressia e malessere generaleAnoressia e malessere generale

-- La diagnosi si effettua con la CPRE (colangiopancrea tografia La diagnosi si effettua con la CPRE (colangiopancrea tografia retrograda endoscopica). Raro retrograda endoscopica). Raro èè lo sviluppo di colangiocarcinomalo sviluppo di colangiocarcinoma

Altre complicanzeAltre complicanze�� La nefrolitiasi La nefrolitiasi èè la pila pi ùù frequente, seguono lfrequente, seguono l ’’ostruzione ureterale e le ostruzione ureterale e le fistole. La maggiore frequenza di nefrolitiasi si risc ontra nel fistole. La maggiore frequenza di nefrolitiasi si risc ontra nel M. di Crohn M. di Crohn sottoposti a resezione intestinale o con ileostomia. I calcoli ssottoposti a resezione intestinale o con ileostomia. I calcoli s ono di ono di ossalato di calcio a causa del maggiore assorbimento di ossalatiossalato di calcio a causa del maggiore assorbimento di ossalatialimentari (nei pazienti con IBD gli acidi grassi no n assorbiti alimentari (nei pazienti con IBD gli acidi grassi no n assorbiti legano il legano il calcio e rilasciano ossalato libero. Questo viene libe rato poi ncalcio e rilasciano ossalato libero. Questo viene libe rato poi n el colon, el colon, che a causa dellche a causa dell ’’ infiammazione, viene rapidamente assorbito)infiammazione, viene rapidamente assorbito)�� Aumento rischio di malattia tromboembolica Aumento rischio di malattia tromboembolica (vasculite dei vasi di (vasculite dei vasi di piccolo, medio e grosso calibro): trombosi venosa profo nda, embopiccolo, medio e grosso calibro): trombosi venosa profo nda, embo lia lia polmonare, accidenti cerebrovascolari ed embolia arteri osa. polmonare, accidenti cerebrovascolari ed embolia arteri osa. �� OsteoporosiOsteoporosi da carenza di assorbimento della Vit. Dda carenza di assorbimento della Vit. D�� Manifestazioni cardiopolmonariManifestazioni cardiopolmonari : endocardite, miocardite, pleuro: endocardite, miocardite, pleuro --pericardite, polmonite interstizialepericardite, polmonite interstiziale�� Amiloidosi secondaria Amiloidosi secondaria nei pazienti con IBD di lunga durata (specie nei pazienti con IBD di lunga durata (specie nella M. di Crohn). Si deposita in tutto lnella M. di Crohn). Si deposita in tutto l ’’organismo e causa diarrea, stipsi organismo e causa diarrea, stipsi e insufficienza renalee insufficienza renale�� La pancreatite La pancreatite èè rara, ma non troppo, maggiormente legata a CSP, rara, ma non troppo, maggiormente legata a CSP, calcolosi biliare, fistole duodenali, da farmaci (6calcolosi biliare, fistole duodenali, da farmaci (6 --mercaptupurina, mercaptupurina, azatioprina), autoimmune (spesso legata a H. pylori del tipo Cagazatioprina), autoimmune (spesso legata a H. pylori del tipo Cag A)A)

ITER DIAGNOSTICO DA OSSERVARE ITER DIAGNOSTICO DA OSSERVARE

NEL CASO SI SOSPETTI UNA NEL CASO SI SOSPETTI UNA IBDIBD�� VESVES, , PCRPCR, , emocromoemocromo concon formulaformula , , elettroforesielettroforesi proteicaproteica , , fibrinogenofibrinogeno�� RxRx digerentedigerente , meglio , meglio rettocolonscopiarettocolonscopia�� Ricerca del possibile Ricerca del possibile innescoinnesco infettivoinfettivo , in funzione della storia clinica , in funzione della storia clinica del malato e della sintomatologia in corsodel malato e della sintomatologia in corso�� CEACEA (si (si èè visto in studi molto recenti che la riduzione in circ olo del visto in studi molto recenti che la riduzione in circ olo del colesterolo riduce lcolesterolo riduce l ’’espressione apicale del CEA e ne aumenta invece espressione apicale del CEA e ne aumenta invece ll ’’espressione a livello della zona basocellulare della membrana. Qespressione a livello della zona basocellulare della membrana. Q uesto uesto fenomeno si traduce in un aumento dellfenomeno si traduce in un aumento dell ’’effetto antinfiammatorio effetto antinfiammatorio intestinale da parte del CEA mediato dai CD8/suppres sor) intestinale da parte del CEA mediato dai CD8/suppres sor) �� Anticorpi Anticorpi anticitoplasmaanticitoplasma deidei neutrofilineutrofili ((pp--AncaAnca ))�� Anticorpi Anticorpi antianti saccaromycessaccaromyces cerevisiaecerevisiae ((AscaAsca ))�� Anticorpi Anticorpi antianti --pancreaspancreas�� Anticorpi Anticorpi anticelluleanticellule caliciformicaliciformi intestinaliintestinali�� CalprotectinaCalprotectina

4949

Carcinoembryonic antigen (CEA, also named CEACAM5, gp180 or CD66Carcinoembryonic antigen (CEA, also named CEACAM5, gp180 or CD66e) is a 180 kDa glycoprotein that e) is a 180 kDa glycoprotein that belongs to a subfamily of the immunoglobulin superfamily. In thebelongs to a subfamily of the immunoglobulin superfamily. In the intestine, intestine, CEA is mainly localized at the apical CEA is mainly localized at the apical membrane of the goblet cells and colonic enterocytes. Although Cmembrane of the goblet cells and colonic enterocytes. Although CEA has been used extensively as a tumor EA has been used extensively as a tumor marker for colon carcinoma, its physiological function remains umarker for colon carcinoma, its physiological function remains unclearnclear. The induction of CEA by cytokines, its . The induction of CEA by cytokines, its in in vitrovitro cellcell--cell adhesion properties and its inhibitory effect on natural kicell adhesion properties and its inhibitory effect on natural killer cells have suggested a significant role ller cells have suggested a significant role on immune function. on immune function. It has been shown that apically expressed CEA can b ind to severaIt has been shown that apically expressed CEA can b ind to severa l microorganisms l microorganisms like like E.coli, Salmonella, NeisseriaE.coli, Salmonella, Neisseria or or Haemophilus,Haemophilus, and possibly function as a sensor to trigger or and possibly function as a sensor to trigger or prevent bacterial infection.prevent bacterial infection. On the other hand, basolateral expression of CEA has been shown On the other hand, basolateral expression of CEA has been shown to act as a to act as a CD8 ligand that is involved in the activation of suppressor T ceCD8 ligand that is involved in the activation of suppressor T cells. Interestingly, patients with inflammatory bowel lls. Interestingly, patients with inflammatory bowel disease (IBD) show a significantly reduced expression of CEA regdisease (IBD) show a significantly reduced expression of CEA regardless of the activity of the diseaseardless of the activity of the diseaseTherefore, it has been suggested, that reduced expression of CEATherefore, it has been suggested, that reduced expression of CEA may be an inherited defect in IBDmay be an inherited defect in IBD. . Immunohistochemical staining of CEA in intestinal tissues has shImmunohistochemical staining of CEA in intestinal tissues has shown that in normal mucosa, CEA is located own that in normal mucosa, CEA is located predominately at the apical, but possibly also at the basolaterapredominately at the apical, but possibly also at the basolateral membrane of the enterocytes. l membrane of the enterocytes. These findings These findings are different in IBD patients. are different in IBD patients. There is loss of staining in the basolateral membrane in ulceratThere is loss of staining in the basolateral membrane in ulcerative colitis and ive colitis and reduction of both apical and basolateral staining in patients wireduction of both apical and basolateral staining in patients with Crohnth Crohn’’s diseases disease..Whereas cholesterol depletion reduced apical secret ion proteins by 35%, at the same time, the basolateral secretion increased by 39%. Under normal cell culture conditions, CEA family pr oteins are soUnder normal cell culture conditions, CEA family pr oteins are so rted predominately to the apical rted predominately to the apical membrane. In polarized Cacomembrane. In polarized Caco --2 cells, there was no significant staining of CEA a t the basolat2 cells, there was no significant staining of CEA a t the basolat eral eral membrane. In addition, no significant basolateral s ecretion of Cmembrane. In addition, no significant basolateral s ecretion of C EA could be measured by Western blot EA could be measured by Western blot analyses. However, in cholesterol depleted cells, t here was signanalyses. However, in cholesterol depleted cells, t here was sign ificant secretion of CEA from the ificant secretion of CEA from the basolateral membrane basolateral membrane Quantification of secreted CEA within 2 h after cholesterol deplQuantification of secreted CEA within 2 h after cholesterol depletion using a CEA etion using a CEA specific electrochemoluminiscence immunoassay revealed that apicspecific electrochemoluminiscence immunoassay revealed that apical secretion was reduced by 39% al secretion was reduced by 39% ±± 15%. In 15%. In nonnon-- depleted cells, no significant secretion of CEA was detected indepleted cells, no significant secretion of CEA was detected in the basolateral medium after 2 h (i.e., still the basolateral medium after 2 h (i.e., still below the detection level), whereas in depleted cells a concentrbelow the detection level), whereas in depleted cells a concentration of 0.26 ation of 0.26 ±± 0.06 mg/L was obtained.0.06 mg/L was obtained.

CHE COSCHE COS’’EE’’ IL CEA?IL CEA?

5050

Therefore, under normal cell culture conditions, mo st of the CEA is sorted to the apical membrane and secreted into the apical medium. This picture chang es following cholesterol depletion. CEA is sorted and secreted in the basolateral membrane , suggesting that it is no longer associated with lipid raftsCEA release from the membrane is dependent upon the action of phospholipase D. It has been shown recently that its activity is increased after remov al of cholesterolInfluencing the sorting of CEA may be relevant, since the compartmentation of the protein may have distinct functions. Whereas its apical expression may serve to bind mucus and microoWhereas its apical expression may serve to bind mucus and microorganismsrganisms[6[6--9]9], its basolateral , its basolateral expression influences the activation of antiexpression influences the activation of anti--inflammatory suppressor Tinflammatory suppressor T--cells that is important in controlling the cells that is important in controlling the inflammatory response of the gutinflammatory response of the gut[28[28]. Therefore, an increased basolateral expression of C EA may be Therefore, an increased basolateral expression of C EA may be beneficial in the clinical course of IBD. IBD is th ought to be tbeneficial in the clinical course of IBD. IBD is th ought to be t he result of an uncontrolled intestinal he result of an uncontrolled intestinal inflammatory response. inflammatory response. While the exact pathogenesis of the disease is not understood, it is likely that both the immune system as well as luminal agents (e.g. ingested nutrients or microbial agents) are important.It has been shown that intestinal epithelial cells from patientsIt has been shown that intestinal epithelial cells from patients with IBD have reduced ability to activate with IBD have reduced ability to activate suppressor Tsuppressor T --cells and this correlates with the level of express ion of CEA. Icells and this correlates with the level of express ion of CEA. I t is interesting to note that t is interesting to note that whereas in normal intestinal tissue faint basolater al staining owhereas in normal intestinal tissue faint basolater al staining o f CEA is detected, in patients with f CEA is detected, in patients with ulcerative colitis the basolateral staining is lostulcerative colitis the basolateral staining is lost . Therefore, it is intriguing to speculate that cholesterol depletion of enterocytes in these patients may enhance the basolateral expression and therefore increase the reduced ability to activate CD8+ T-cells. One therapeutic approach that has already been used in clinical One therapeutic approach that has already been used in clinical studies in IBD is to alter the lipid composition of studies in IBD is to alter the lipid composition of the cellular membranesthe cellular membranes. Lipid-based therapies such as the use of fish oil and phospholipids have been found to be successful. In addition, animal experiments employing gangliosi de enriched dIn addition, animal experiments employing gangliosi de enriched d iets and short chain iets and short chain fatty acids have shown reduction in intestinal infl ammation. Intfatty acids have shown reduction in intestinal infl ammation. Int erestingly, reducing cholesterol by erestingly, reducing cholesterol by systemic inhibition of HMGsystemic inhibition of HMG --CoA with pravastatin has also been found to reduce inflammation CoA with pravastatin has also been found to reduce inflammation of DDSof DDS --induced colitis in ratsinduced colitis in ratsCarcinoembryonic antigen (CEA) is a GPICarcinoembryonic antigen (CEA) is a GPI--anchored glycoprotein that is believed to have distinct functionanchored glycoprotein that is believed to have distinct functions s depending upon its expression at the apical or basolateral plasmdepending upon its expression at the apical or basolateral plasma membranea membrane. Whereas it is possible to . Whereas it is possible to interact with bacteria with the apical location, ba solateral expinteract with bacteria with the apical location, ba solateral exp ression may be involved in the activation ression may be involved in the activation of suppressor Tof suppressor T --cells and thus have an anticells and thus have an anti --inflammatory effect. A reduced expression at the ba solateral inflammatory effect. A reduced expression at the ba solateral compartment has been implicated in the pathogenesis of inflammatcompartment has been implicated in the pathogenesis of inflammat ory bowel disease (IBD). Thus ory bowel disease (IBD). Thus influencing the apical to basolateral transport rat io may be a pinfluencing the apical to basolateral transport rat io may be a p otential tool in the treatment of IBD. otential tool in the treatment of IBD.

Anticorpi anticitoplasma dei Anticorpi anticitoplasma dei neutrofili (pneutrofili (p --Anca)Anca)

Sono considerati i principali markers sierologici delle vasculitSono considerati i principali markers sierologici delle vasculiti i e sono statie sono stati

ritrovati nella granulomatosi di Wegener, nella poliarterite micritrovati nella granulomatosi di Wegener, nella poliarterite microscopicaroscopica

nodosa, nella glomerulonefrite progressiva, nella nodosa, nella glomerulonefrite progressiva, nella colite ulcerosa e nel Morbocolite ulcerosa e nel Morbo

di Crohndi Crohn. Gli anca (c. Gli anca (c--anca e panca e p--anca) possono venire determinati con lanca) possono venire determinati con l’’I.F.I.I.F.I.

(Immunofluorescenza indiretta) e con tecniche E.L.I.S.A. Con la (Immunofluorescenza indiretta) e con tecniche E.L.I.S.A. Con la 11°° metodicametodica

in I.F.I. si possono distinguere 3 differenti patterns:in I.F.I. si possono distinguere 3 differenti patterns:1) 1) un pattern granulare citoplasmatico un pattern granulare citoplasmatico con accentuazione della fluorescenza nellcon accentuazione della fluorescenza nell’’area interlobulare area interlobulare (c(c--anca). anca). LL’’antigene bersaglio antigene bersaglio èè la proteinasi 3 (PRla proteinasi 3 (PR--3);3);

2) 2) pattern perinucleare, caratterizzato da una fluorescenza del nucpattern perinucleare, caratterizzato da una fluorescenza del nucleo e/oleo e/o

delldell’’area intorno al nucleo (parea intorno al nucleo (p--anca); anca); essi hanno antigeni bersaglio diversi daessi hanno antigeni bersaglio diversi da

quello dei cquello dei c--anca, anca, rappresentati da mieloperossidasi, (MPO), elastasi (E), rappresentati da mieloperossidasi, (MPO), elastasi (E), lattoferrina (LF), catepsina G (caTG) e lisozima (LZ) e manifestlattoferrina (LF), catepsina G (caTG) e lisozima (LZ) e manifestano una ano una

fluorescenza perinucleare dei neutrofili fissati in etanofluorescenza perinucleare dei neutrofili fissati in etanololo

3) 3) Accanto ai precedenti pattern ne Accanto ai precedenti pattern ne èè stato descritto, seppure raramente unstato descritto, seppure raramente un

terzo, caratterizzato terzo, caratterizzato una fluorescenza che una fluorescenza che èè una peculiare mistura di quella dei cuna peculiare mistura di quella dei c--anca e anca e

dei pdei p--anca, chiamata atipica o xanca, chiamata atipica o x--anca e che anca e che èè spesso associata alla Colite Ulcerosa o al spesso associata alla Colite Ulcerosa o al

Morbo di Crohn.Morbo di Crohn.

Proteinasi 3 (PR3). EProteinasi 3 (PR3). E ’’ una glicoproteina di 29 kd costituita da 228 aminoa cidi.una glicoproteina di 29 kd costituita da 228 aminoa cidi.

EE’’ presente nei monociti, nei granulociti ed appare precocemente dpresente nei monociti, nei granulociti ed appare precocemente durante il processo di urante il processo di differenziazione della linea mielodifferenziazione della linea mielo--monocitica. La PR3 si libera dai neutrofili attivati in seguito monocitica. La PR3 si libera dai neutrofili attivati in seguito ad ad un processo di fusione delle membrane dei granuli azzurrofili coun processo di fusione delle membrane dei granuli azzurrofili con la plasmamebrana stessa. En la plasmamebrana stessa. E’’inibita dalla alfa 1inibita dalla alfa 1--antitripsina e svolge:antitripsina e svolge:

1. attivit1. attivitàà proteolitica verso lproteolitica verso l’’elastina, emoglobina e fibronectinaelastina, emoglobina e fibronectina

2. attivit2. attivitàà antimicrobica verso E. Coli e Candida Albicansantimicrobica verso E. Coli e Candida Albicans

3. attivit3. attivitàà regolatrice nella differenziazione della linea mieloide.regolatrice nella differenziazione della linea mieloide.

Mieloperossidasi (MPO): EMieloperossidasi (MPO): E ’’ una proteina cationica di 146 Kduna proteina cationica di 146 Kd , , contenuta nei granulicontenuta nei granuli

azzurrofili dei PMN. Tale proteina azzurrofili dei PMN. Tale proteina èè spesso responsabile del pattern fluoroscopico perinucleare spesso responsabile del pattern fluoroscopico perinucleare (p(p--ANCA) su neutrofili fissati in etanoloANCA) su neutrofili fissati in etanolo

Proteina cationica CAP EProteina cationica CAP E ’’ una proteina antimicrobica una proteina antimicrobica contenutacontenuta neinei granuli azzurrofili dei granuli azzurrofili dei polimorfonucleati. Ha un peso di 57 Kd e determina un quadro flupolimorfonucleati. Ha un peso di 57 Kd e determina un quadro fluoroscopico coroscopico c--ANCAANCA

Elastasi leucocitaria umana (HLE) Elastasi leucocitaria umana (HLE) EE’’ una serin proteasi contenuta nei granuli azzurrofili e una serin proteasi contenuta nei granuli azzurrofili e quando presente (generalmente meno dello 0,5% dei sieri positiviquando presente (generalmente meno dello 0,5% dei sieri positivi) produce un quadro ) produce un quadro fluoroscopico pfluoroscopico p--ancaanca

Catepsina G (CG). Catepsina G (CG). EE’’ anchanch’’essa contenuta nei granuli azzurrofili e produce un quadro essa contenuta nei granuli azzurrofili e produce un quadro fluoroscopico cfluoroscopico c--ANCA atipico (omogneo)ANCA atipico (omogneo)

Azurocidina: Conosciuto come CAP37Azurocidina: Conosciuto come CAP37 . E. E’’ una proteina cationica ed una proteina cationica ed èè una proteina una proteina battericidabattericida

LattoferrinaLattoferrina (LF). (LF). Produce un quadro cProduce un quadro c--ANCA omogeneo come la catepsinaANCA omogeneo come la catepsina

G ed G ed èè contenuta nei granuli azzurrofilicontenuta nei granuli azzurrofili

Difensine (HPN 1Difensine (HPN 1 --22--3). 3). Sono molto attive come battericide particolarmente nei confrontiSono molto attive come battericide particolarmente nei confrontidelle filarie, batteri funghi e virusdelle filarie, batteri funghi e virus

AlfaAlfa --EnolasiEnolasi

Bactericidial permeability increasing protein (BPI) . Bactericidial permeability increasing protein (BPI) . EE’’ una proteina cationica contenuta nei una proteina cationica contenuta nei granuli azzurrofili delle cellule mieloidi e presenta molte analgranuli azzurrofili delle cellule mieloidi e presenta molte analogie con la CAP 37ogie con la CAP 37

LL’’associazione degli Anca con IBD fu riportata la pri ma volta nel associazione degli Anca con IBD fu riportata la pri ma volta nel 1966 da1966 daFoler ed Elling che evidenziarono Foler ed Elling che evidenziarono ““ fattori antinucleari specifici fattori antinucleari specifici ““ leucocitarileucocitari

associati a colite ulcerosaassociati a colite ulcerosa . . I pI p--anca o anca con pattern atipico (xanca o anca con pattern atipico (x --anca) furonoanca) furonoriscontrati in alcune malattie infiammatorie dellriscontrati in alcune malattie infiammatorie dell ’’ intestino. Sono infatti presentiintestino. Sono infatti presenti

ad alti livelli nei soggetti con UC, mentre si ritr ovano in quanad alti livelli nei soggetti con UC, mentre si ritr ovano in quan tittit àà minoreminorenei soggetti con CD.nei soggetti con CD. Non Non èè ancora chiarita la specificitancora chiarita la specificit àà antigenica. Alcuniantigenica. Alcuni

Autori hanno proposta la catepsina G e la BetaAutori hanno proposta la catepsina G e la Beta --glucuronidasi, altri la glucuronidasi, altri la lattoferina.lattoferina.

Di recente la microscopia elettronica ha dimostrato che la speciDi recente la microscopia elettronica ha dimostrato che la speci ficitficit ààantigenica degli xantigenica degli x --anca anca èè localizzata prevalentemente a livello della localizzata prevalentemente a livello della

eterocromatina,eterocromatina,che che èè disposta maggiormente nella parte interna della per iferia deldisposta maggiormente nella parte interna della per iferia del

nucleo. Questo dato correla con lnucleo. Questo dato correla con l ’’osservazione che gli xosservazione che gli x --anca rimangonoanca rimangonopositivi su granulociti fissati con metanolo. positivi su granulociti fissati con metanolo.

5454

World J Gastroenterol.World J Gastroenterol. 2006 Jun 7;12(21):34062006 Jun 7;12(21):3406 --9.9.

Perinuclear antiPerinuclear anti --neutrophil cytoplasmic antibodies neutrophil cytoplasmic antibodies (p(p--anca) in chronic ulcerative colitis: Experience in a anca) in chronic ulcerative colitis: Experience in a

Mexican institution.Mexican institution.YamamotoYamamoto --Furusho JKFurusho JK , , TakahashiTakahashi --Monroy TMonroy T , , VergaraVergara --Fernandez OFernandez O , , Reyes EReyes E , , Uscanga LUscanga L ..

Chief of Postgraduate Medical Education, Instituto Nacional de CChief of Postgraduate Medical Education, Instituto Nacional de C iencias Medicas y Nutricion Salvador iencias Medicas y Nutricion Salvador Zubiran. Vasco de Quiroga 15, Colonia Seccion XVI, Delegacion TlZubiran. Vasco de Quiroga 15, Colonia Seccion XVI, Delegacion Tl alpan C.P. 14000, Mexico City, Mexico. alpan C.P. 14000, Mexico City, Mexico.

uscanga@quetzal.innsz.mx.uscanga@quetzal.innsz.mx.

AIMAIM: To assess the prevalence and clinical value of p: To assess the prevalence and clinical value of p --ANCA in a sample ANCA in a sample of Mexican ulcerative colitis (UC) patients. of Mexican ulcerative colitis (UC) patients. METHODSMETHODS: In a prospective, : In a prospective, IRBIRB--approved protocol, papproved protocol, p --ANCA was determined in 80 patients with UC ANCA was determined in 80 patients with UC

(mean age, 32 +/(mean age, 32 +/ -- 12.9 years). 12.9 years). The severity and extension of disease were The severity and extension of disease were determined by clinical methods, searching a statisti cal associatdetermined by clinical methods, searching a statisti cal associat ion with pion with p --

ANCA status.ANCA status. RESULTSRESULTS: : pp--ANCA were detected in 41 (51%) patientsANCA were detected in 41 (51%) patients . . Severity of disease was the only clinical variable st atisticallySeverity of disease was the only clinical variable st atistically associated associated with their presence with their presence (P<0.0001; OR = 9; CI 95% = 3.2(P<0.0001; OR = 9; CI 95% = 3.2 --24.7). 24.7). CONCLUSIONCONCLUSION: : The prevalence of pThe prevalence of p --ANCA was similar to that reported in other countries. ANCA was similar to that reported in other countries.

Their presence was associated to UC severityTheir presence was associated to UC severity , but offered no more , but offered no more information than the obtained by clinical methods.information than the obtained by clinical methods.

5555

Rom J Gastroenterol.Rom J Gastroenterol. 2005 Dec;14(4):3572005 Dec;14(4):357 --60.60.

Prevalence and significance of perinuclear anti-neutrophil antibodies (p-ANCA) in Romanian

patients with Crohn's disease and ulcerative coliti s.Preda CM , Vermeire S , Rutgeerts P , Joosens S , Diculescu M , Marica C , Ciocarlan M , Mirea V , Oproiu A .

INTRODUCTION: Antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) are known as a serologic marker of immune disturbances in IBD. The most specific are perinuclear ANCA (pANCA). The aim of this study was to investigate their significance for the diagnosis of inflammatory bowel disease (IBD) in Romania. MATERIAL AND METHODS : A prospective longitudinal study, comprising all patients

admitted to our Center in 2000 with ulcerative colitis--UC group (33 patients) and with Crohn's disease--CD group (40 patients). The control group (C) included 22 healthy individuals, with

similar age and sex distribution. ANCA was tested in serum by indirect immunofluorescence at Leuven University, Belgium. RESULTS: ANCA prevalence in UC group was 12/33 (36.4%), in CD

group was 6/40 (15%), while in the C group all sera tested negative (p=0.004). All ANCA antibodies in patients with IBD were perinuclear type. In the UC group, the prevalence of pANCA

was higher in females compared to males (52.9% versus 16.7%, p=0.04). The phenotype pANCA+ did not correlate with disease extension, severity, the evolutive form or complications. In

the CD group, the phenotype pANCA+, although more frequently found in colonic involvement and in non-obstructive non-fistulizing forms to associate with pANCA+, did not reach statistical significance (p=0.59). A higher severity of CD was associated with higher pANCA titers

(p=0.05). CONCLUSION: p-ANCA prevalence in UC in Romania was lower in comparison with other studies (36.4% versus 50-80%). The highest prevalence was found in females with UC. In CD, pANCA+ was associated with a higher severity. pANCA assessment remains at a research

level, further in-vestigations being necessary in order to demonstrate its clinical importance.

5656

World J Gastroenterol. 2006 Mar 14;12(10):1617-20.

Association of the HLA-DRB1*0701 allele with perinu clear anti-neutrophil cytoplasmatic antibodies in Mexican patients

with severe ulcerative colitis.Yamamoto-Furusho JK , Uscanga-Dominguez L , Lopez-Martinez A , Granados J

AIM: To determine the association between the HLA-DRB1 alleles and perinuclear anti-neutrophil cytoplasmatic antibodies (p-ANCA) positive in Mexican patients with ulcerative

colitis (UC). METHODS: Ninety Mexican mestizo patients (45 females) with UC, confirmed by biopsy, were studied. High resolution HLA typing was performed by PCR-SSO reverse

dot blot and PCR-SSP. Molecular typing techniques were applied to define HLA-DRB1 alleles. Enzyme-linked immunosorbent assay and immunofluorescence techniques were used to detect p-ANCA. RESULTS: Forty-eight (53%) UC patients were positive for p-ANCA by ELISA and IF. We found that p-ANCA-positive UC patients had a significantly

increased frequency of HLA-DR7 compared with p-ANCA-negative controls (22% vs 5.1%; pC=0.02, OR=5.2, CI 95%: 1.06-37.82). Disease activity was scored as severe in 20

patients, moderate in 8, mild in 14 and no activity in the remaining 38 patients according to the Truelove and Witts criteria. Subgroup analysis showed a significantly increased

frequency of the HLA-DRB1*07 allele in 15 of 20 UC patients with severe activity of UC and p-ANCA positivity [100% vs 0%; pC=0.0000001; OR=35]. No significant differences

were found between p-ANCA positive patients, HLA-DR alleles and other clinical features such as extraintestinal manifestations, proctocolectomy and extension. CONCLUSION:

The HLA-DRB1*07 is associated with p-ANCA positive UC Mexican patients.

Anticorpi anti saccaromyces Anticorpi anti saccaromyces cerevisiaecerevisiae

�� Negli ultimi anni ha assunto notevole importanza la determinazioNegli ultimi anni ha assunto notevole importanza la determinazione degli anticorpi antine degli anticorpi anti--saccharomyces cerevisiae in pazienti affetti da Morbo di Crohn. saccharomyces cerevisiae in pazienti affetti da Morbo di Crohn. Le metodiche comunemente Le metodiche comunemente usate sono sia lusate sono sia l’’I.F.I. che le metodiche E.L.I.S.A. in grado di rilevare sia gli I.F.I. che le metodiche E.L.I.S.A. in grado di rilevare sia gli isotipi IgG che le IgA isotipi IgG che le IgA con frequenze variabili (45 con frequenze variabili (45 -- 85%)85%)

�� Gli anticorpi ASCA riconoscono un antigene carboidratico ricco iGli anticorpi ASCA riconoscono un antigene carboidratico ricco in mannani n mannani (fosfopeptidomannani) della parete cellulare del Saccharomyces. (fosfopeptidomannani) della parete cellulare del Saccharomyces. Da studi condotti da gruppi Da studi condotti da gruppi diversi non emerge una correlazione tra andamento clinico e presdiversi non emerge una correlazione tra andamento clinico e presenza e/o titolo degli Asca.enza e/o titolo degli Asca.

�� Sembrano esistere tuttavia sostanziali differenze tra pazienti Sembrano esistere tuttavia sostanziali differenze tra pazienti con morbo di Crhon con con morbo di Crhon con interessamento del piccolo intestino, coloro i quali presentano interessamento del piccolo intestino, coloro i quali presentano un quadro di malattia silente e un quadro di malattia silente e coloro i quali vanno picoloro i quali vanno piùù frequentemente incontro a fibrostenosi e perforazioni intestinafrequentemente incontro a fibrostenosi e perforazioni intestinali come li come dimostra uno studio di Giaffer et al. dimostra uno studio di Giaffer et al. Secondo questi autori (furono testati 49 pazienti c on Secondo questi autori (furono testati 49 pazienti c on Morbo di Crohn), i pazienti con interessamento del piccolo intesMorbo di Crohn), i pazienti con interessamento del piccolo intes tino presentavano valori tino presentavano valori di ASCA IgG elevatidi ASCA IgG elevati�� EE’’ tuttavia possibile che elevati titoli di IgG antituttavia possibile che elevati titoli di IgG anti --ASCA riflettano una situazione di ASCA riflettano una situazione di aumentata permeabilitaumentata permeabilit àà a livello della mucosa intestinalea livello della mucosa intestinale�� La percentuale di positivitLa percentuale di positivit àà per gli ASCA era del 62%, 46% e 74% in pazienti per gli ASCA era del 62%, 46% e 74% in pazienti rispettivamente con CD che presentavano interessame nto del piccorispettivamente con CD che presentavano interessame nto del picco lo intestino, del colon lo intestino, del colon ed nteressamento di entrambe le zone. Al tempo stes so la positived nteressamento di entrambe le zone. Al tempo stes so la positiv itit àà per gli ASCA era per gli ASCA era significativamente pisignificativamente pi ùù elevata in pazienti con interessamento del piccolo intestino elevata in pazienti con interessamento del piccolo intestino rispetto a pazienti con interessamento colico rispetto a pazienti con interessamento colico (70% circa per il primo gruppo, contro il 46% (70% circa per il primo gruppo, contro il 46% del secondo gruppo).del secondo gruppo).

�� Stephen Targan del Centro per le MCI di Los Angeles sostiene cheStephen Targan del Centro per le MCI di Los Angeles sostiene che ai pai p--anca ed anca ed agli ASCA si potrebbe attribuire un valore prognostico nella MC:agli ASCA si potrebbe attribuire un valore prognostico nella MC:

1. l1. l’’espressione dei pespressione dei p--anca (DNA sensibili) ad alto titolo anca (DNA sensibili) ad alto titolo èè associata ad unaassociata ad una

localizzazione colonica ed a caratteristiche endoscopiche e istolocalizzazione colonica ed a caratteristiche endoscopiche e istologichelogiche

similsimil--colite ulcerosacolite ulcerosa

2. La pesenza di ASCA (sia IgG che IgA) in assenza di p2. La pesenza di ASCA (sia IgG che IgA) in assenza di p--anca pare inveceanca pare invece

essere associata ad una MC stenosante e fistolizzante, con coinvessere associata ad una MC stenosante e fistolizzante, con coinvolgimentoolgimento

del piccolo intestino con frequente necessitdel piccolo intestino con frequente necessitàà di intervento chirurgicodi intervento chirurgico

�� Secondo il gruppo di Targan, questi tests potrebbero avere valoSecondo il gruppo di Targan, questi tests potrebbero avere valore come re come screening screening ““firstfirst--lineline”” in soggetti con sospetta in soggetti con sospetta MICIMICI ((Malattia Infiammatoria Cronica Malattia Infiammatoria Cronica IntestinaleIntestinale). Inoltre poich). Inoltre poichéé ll’’espressione degli autoanticorpi riflette uno espressione degli autoanticorpi riflette uno specifico specifico profilo mucosale di citochine, questi markers potrebbero essere profilo mucosale di citochine, questi markers potrebbero essere utili come guida al utili come guida al trattamento con nuove forme di terapia con gli antitrattamento con nuove forme di terapia con gli anti--TNFTNFαα

�� I pI p--anca e gli ASCA sono stati ritrovati anche nei parenti di primo anca e gli ASCA sono stati ritrovati anche nei parenti di primo grado di grado di soggetti MICI soggetti MICI ((pp--anca 30% presenti in parenti di soggetti con CU e nel 25% dei anca 30% presenti in parenti di soggetti con CU e nel 25% dei parenti di quelli con colangite sclerosante; ASCA nel 20% dei paparenti di quelli con colangite sclerosante; ASCA nel 20% dei parenti di soggetti renti di soggetti con CD)con CD). .

�� Nei parenti di primo grado sani Nei parenti di primo grado sani èè stato evidenziato un aumento della permeabilitstato evidenziato un aumento della permeabilitààintestinale che potrebbe essere alla base della presenza degli Aintestinale che potrebbe essere alla base della presenza degli ASCASCA. Rutgeers, . Rutgeers, asserisce che il dosaggio dei marcatori sierici potrebbe essere asserisce che il dosaggio dei marcatori sierici potrebbe essere utile per valutare la utile per valutare la predisposizione allo sviluppo di MICIpredisposizione allo sviluppo di MICI

5959

Markers Ac.Markers Ac. CrohnCrohn UCUC Correlazione con Correlazione con attivitattivit àà della della

malattiamalattia

Interessam. Interessam. dei familiaridei familiari

PP--AncaAnca +/- +++ - +/-

ASCAASCA +++ - - +

PABPAB ++ - - -

AEAAEA--1515 +++ + - ?

AECAAECA + + -

Anti.epit.cell.Anti.epit.cell. + - - +

Anti pAnti p--4040 - +/- +/- ?

**PAB,pancreatic autoantibody; AEA**PAB,pancreatic autoantibody; AEA --15, antierytrocyte antibody; 15, antierytrocyte antibody; AECA, antiAECA, anti --endothelial cell antibody;antiendothelial cell antibody;anti --p40,ac.p40,ac.Antiepithelial autoantibody descritti da DASAntiepithelial autoantibody descritti da DAS

Markers anticorpali nel Crohn e UCMarkers anticorpali nel Crohn e UC .

6060

TestTest UC (n = 101)UC (n = 101) CD (n = 100)CD (n = 100) sensibilitsensibilit àà specificitspecificit àà PPVPPV

PP--Anca +Anca + 6666 1515 6565 8585 7474

ASCA +ASCA + 1212 6161 6161 8888 8989

PP--Anca +/ASCAAnca +/ASCA -- 5858 33 5757 9797 92,592,5

PP--AncaAnca --/ASCA+/ASCA+ 33 4949 4949 9797 9595

Impiego degli anticorpi ASCA ed ANCA per porre Impiego degli anticorpi ASCA ed ANCA per porre diagnosi di CD e/o UC e loro valore predittivo posi tivo.diagnosi di CD e/o UC e loro valore predittivo posi tivo.

6161

Can J Gastroenterol. 2005 Dec;19(12):717-21.

The anti-Saccharomyces cerevisiae antibody assay in a province-wide practice: accurate in identifyin g

cases of Crohn's disease and predicting inflammatory disease.

Kaila B , Orr K , Bernstein CN .Department of Internal Medicine, University of Mani toba, Winnipeg.

OBJECTIVE: To determine the utility of the anti-Saccharomyce s cerevisiae antibody (ASCA) ELISA test developed in Manitoba in 2001 in a population-wide sample referred from physicians across Manitoba in

their investigation of patients with gastrointestin al symptoms. METHODS: Patients whose serum was referred for ASCA testing in 2001 and 2002 were eli gible for the present study. ELISA was performed by a

technologist, blind to patient diagnoses . A single investigator contacted physicians to fac ilitate chartreview. Data collected included demographics, final diagnoses and tests used to substantiate the final

diagnosis. RESULTS: Of 482 subjects identified, 410 charts were availab le for review and 29 of those were unavailable for follow-up or had incomplete charts. The present study population included Crohn's

disease (CD, n=114), ulcerative colitis (n=74), ind eterminate colitis (n=31), celiac disease (n=9), ir ritable bowel syndrome (n=75), other diagnoses (n=33) and n o disease (n=45) . ASCA had a sensitivity of 37%

(95% CI 27.8 to 46.8) and specificity of 97% (95% C I 93.8 to 98.6) for diagnosing CD and an odds ratio for a diagnosis of CD of 18.4 (95% CI 8.2 to 41.3). The 47 ASCA-positive patients included the followin g

diagnoses: CD=39, ulcerative colitis=3, indetermina te colitis=1, celiac disease=3 and no disease=1 . The likelihood of having an inflammatory disease if ASC A is positive was nearly 40-fold. CONCLUSION: A

positive ASCA test using this assay nearly clinches a diagnosis of some form of inflammatory intestina l disease, which is highly likely to be CD . In symptomatic patients, a positive ASCA test sho uld encourage

the clinician to pursue further investigations.

Anticorpi antiAnticorpi anti --pancreaspancreas

�� EE’’ stata evidenziata unstata evidenziata un ’’elevata specificitelevata specificit àà tra la presenza nel siero tra la presenza nel siero di anticorpi contro il pancreas esocrino e ldi anticorpi contro il pancreas esocrino e l ’’ insorgenza del Morbo di insorgenza del Morbo di CrohnCrohn . . �� LL’’ ipotesi piipotesi pi ùù accreditata accreditata èè che tale malattia sia causata da che tale malattia sia causata da unun ’’ immunoreazione contro il secreto pancreatico.immunoreazione contro il secreto pancreatico.�� LL’’antigene pancreatico passando nellantigene pancreatico passando nell ’’ intestino tramite il dotto intestino tramite il dotto pancreatico potrebbe diffondere nella parete intestinal e e pancreatico potrebbe diffondere nella parete intestinal e e successivamente unito agli anticorpi formare immunoc omplessi chesuccessivamente unito agli anticorpi formare immunoc omplessi cheattiverebbero il complemento dando origine a fatti in fiammatori attiverebbero il complemento dando origine a fatti in fiammatori cronicicronici ..�� La metodica usata per la determinazione di questo ant icorpo La metodica usata per la determinazione di questo ant icorpo èèll ’’ I.F.I.; il substrato ottimale I.F.I.; il substrato ottimale èè rappresentato da pancreas umanorappresentato da pancreas umano�� Oggi si sa per certo che una reazione autoimmune nei c onfronti Oggi si sa per certo che una reazione autoimmune nei c onfronti del pancreas esocrino del pancreas esocrino èè legata alla presenza della variante CagA di legata alla presenza della variante CagA di H. pylori determinando una reazione crociata attraverso il H. pylori determinando una reazione crociata attraverso il mimetismo con ANIDRASI CARBONICA (CA: isoforma I e II ). mimetismo con ANIDRASI CARBONICA (CA: isoforma I e II ).

Anticorpi anti cellule caliciformi Anticorpi anti cellule caliciformi intestinaliintestinali

Gli anticorpi anti cellule caliciformi Gli anticorpi anti cellule caliciformi intestinali si ritrovano nei soggetti affetti da intestinali si ritrovano nei soggetti affetti da colite ulcerosacolite ulcerosa

Dati presenti in letteratura dimostrano Dati presenti in letteratura dimostrano come nel 28% dei pazienti affetti da tale come nel 28% dei pazienti affetti da tale patologia siano presenti a titoli significativipatologia siano presenti a titoli significativi

Anche per queste determinazioni la Anche per queste determinazioni la metodica di riferimento metodica di riferimento èè ll ’’ I.F.I. ed il I.F.I. ed il substrato substrato èè ll ’’ intestino umano, ancor meglio intestino umano, ancor meglio se fetale (duodeno fetale)se fetale (duodeno fetale)

LA CALPROTECTINALA CALPROTECTINALa CALPROTECTINA La CALPROTECTINA èè una proteina legante il calcio. Euna proteina legante il calcio. E’’ presente nei neutrofili, dove presente nei neutrofili, dove èè

largamente rappresentata nel citosol, e a pilargamente rappresentata nel citosol, e a piùù basse concentrazioni nei monociti e nei macrofagi.basse concentrazioni nei monociti e nei macrofagi.

La Calprotectina, in vitro, sembra possedere attivitLa Calprotectina, in vitro, sembra possedere attivitàà batteriostatiche e fungistatichebatteriostatiche e fungistatiche..

Dal momento che la Calprotectina Dal momento che la Calprotectina èè fondamentalmente presente nei neutrofili, la sua fondamentalmente presente nei neutrofili, la sua determinazione nelle feci può essere utilizzata come determinazione nelle feci può essere utilizzata come marcatore dellmarcatore dell’’infiltrazione dei neutrofili nel infiltrazione dei neutrofili nel lume intestinale e di conseguenza come marcatore indiretto delllume intestinale e di conseguenza come marcatore indiretto dell’’infiammazione intestinaleinfiammazione intestinale..

Studi a supporto di questa applicazione indicano che Studi a supporto di questa applicazione indicano che aumentati livelli di Calprotectina fecale si aumentati livelli di Calprotectina fecale si riscontrano soprattutto nelle riscontrano soprattutto nelle IBD IBD –– Inflammatory Bowel DiseaseInflammatory Bowel Disease (rettocolite ulcerosa, Morbo di (rettocolite ulcerosa, Morbo di Crohn), in alcune neoplasie del tratto gastroentericoCrohn), in alcune neoplasie del tratto gastroenterico. Ovviamente livelli aumentati vengono . Ovviamente livelli aumentati vengono anche riscontrati in tutte le patologie che implicano un processanche riscontrati in tutte le patologie che implicano un processo infiammatorio, acuto o cronico, o infiammatorio, acuto o cronico, a carico della carico dell’’apparato gastroenterico includendo le patologie peptiche, apparato gastroenterico includendo le patologie peptiche, le diverticoliti, le le diverticoliti, le enterocoliti infettive, il trattamento con alcuni farmaci.enterocoliti infettive, il trattamento con alcuni farmaci.

La misura della Calprotectina non può rimpiazzare le pratiche inLa misura della Calprotectina non può rimpiazzare le pratiche invasive per la diagnosi di vasive per la diagnosi di Morbo di Crohn; infatti le tecniche endoscopiche di imaging e lMorbo di Crohn; infatti le tecniche endoscopiche di imaging e l’’istologia rimangono il istologia rimangono il ““goldgoldstandardstandard”” per la diagnosi definitiva di Crohn.per la diagnosi definitiva di Crohn.

Tuttavia la determinazione della Calprotectina fecale Tuttavia la determinazione della Calprotectina fecale èè un potenziale marcatore, semplice, un potenziale marcatore, semplice, nonnon--invasivo e poco costoso: invasivo e poco costoso:

1.1.per monitorare lper monitorare l’’attivitattivitàà infiammatoria intestinaleinfiammatoria intestinale

2.2.come indicatore di ricorrenza della patologiacome indicatore di ricorrenza della patologia

3.3.nel follownel follow--up terapeuticoup terapeutico

4.4.per escludere IBD in soggetti con diarrea cronica o dolore addomper escludere IBD in soggetti con diarrea cronica o dolore addominale cronico sconosciutoinale cronico sconosciuto

NUOVE ACQUISIZIONI SULLE NUOVE ACQUISIZIONI SULLE POSSIBILI RECIDIVE LEGATE A POSSIBILI RECIDIVE LEGATE A

DIVERSI INNESCHI INFETTIVIDIVERSI INNESCHI INFETTIVI�� Diverse specie batteriche, non comuni per tale Diverse specie batteriche, non comuni per tale patologia, sembrano acquistare notevole importanza patologia, sembrano acquistare notevole importanza specie nei confronti delle recidive legate alla mal attia di specie nei confronti delle recidive legate alla mal attia di base. Tra queste quelle che stanno destando maggior e base. Tra queste quelle che stanno destando maggior e interesse sono le seguenti:interesse sono le seguenti:

1)1)Clostridium difficileClostridium difficile2)2)Chlamydie (Pn e trachomatis)Chlamydie (Pn e trachomatis)3)3)CMV e EBV (questCMV e EBV (quest ’’ultimo solo come fattore di rischio ultimo solo come fattore di rischio per linfoma nei pazienti con IBD)per linfoma nei pazienti con IBD)4)4)Fusobacterium variumFusobacterium varium

6666

J Gastroenterol. 2003;38(2):111-20.

Bacterial hemorrhagic enterocolitis.Bacterial hemorrhagic enterocolitis.Ina KIna K, , Kusugami K , Ohta MOhta M. .

First Department of Internal Medicine, Nagoya University School First Department of Internal Medicine, Nagoya University School of Medicine, 65 Tsurumaiof Medicine, 65 Tsurumai--cho, cho,

ShowaShowa--ku, Nagoya 466ku, Nagoya 466--8550, Japan.8550, Japan.

Bacterial diarrhea can be classified into two clinical entities,Bacterial diarrhea can be classified into two clinical entities,

noninflammatory diarrhea and inflammatory diarrhea syndromesnoninflammatory diarrhea and inflammatory diarrhea syndromes. . The latter The latter

type of diarrhea is characterized by bloody and puruloid mucus stype of diarrhea is characterized by bloody and puruloid mucus stool, and is tool, and is

often accompanied by fever, tenesmus, and severe abdominal painoften accompanied by fever, tenesmus, and severe abdominal pain. .

Pathogenic bacteria causing the inflammatory diarrhea syndrome iPathogenic bacteria causing the inflammatory diarrhea syndrome include nclude

Salmonella, Vibrio, Shigella, enteroinvasive and enterohemorrhagSalmonella, Vibrio, Shigella, enteroinvasive and enterohemorrhagic ic

Escherichia coli, Campylobacter, Yersinia, Chlamydia, and ClostrEscherichia coli, Campylobacter, Yersinia, Chlamydia, and Clostridium idium

difficiledifficile. . The pathologic changes in the inflammatory diarrhea syndrome The pathologic changes in the inflammatory diarrhea syndrome

range from a superficial exudative enterocolitis to a transmuralrange from a superficial exudative enterocolitis to a transmural enterocolitis enterocolitis

with overt ulcerationwith overt ulceration. . This syndrome is also designated as bacterial This syndrome is also designated as bacterial

hemorrhagic enterocolitis because of its usual manifestation by hemorrhagic enterocolitis because of its usual manifestation by bloody bloody

diarrheadiarrhea. . The diagnostic approach needs information on the patient's age, The diagnostic approach needs information on the patient's age,

travel history, epidemiological associations, sexual practice, atravel history, epidemiological associations, sexual practice, and medical nd medical

history, including history, including usage of antibioticsusage of antibiotics. Bacterial information can be obtained . Bacterial information can be obtained

by microscopic study, culture, and the identification of specifiby microscopic study, culture, and the identification of specific bacterial c bacterial

toxins. Flexible colonoscopy with biopsy is useful for the diffetoxins. Flexible colonoscopy with biopsy is useful for the differentiation of rentiation of

bacterial hemorrhagic enterocolitis from idiopathic ulcerative cbacterial hemorrhagic enterocolitis from idiopathic ulcerative colitis and olitis and

ischemic colitisischemic colitis. Physicians should be familiar with the diagnostic modalities . Physicians should be familiar with the diagnostic modalities

used to detect the specific pathogens causing hemorrhagic bacterused to detect the specific pathogens causing hemorrhagic bacterial ial

enterocolitis; namely, bacterial culture, serology, histology, aenterocolitis; namely, bacterial culture, serology, histology, and nucleic acid nd nucleic acid

technologies.technologies.

6767

Ital J Gastroenterol.Ital J Gastroenterol. 1994 Apr;26(3):1161994 Apr;26(3):116 --20.20.

Circulating D dimer in inflammatory bowel Circulating D dimer in inflammatory bowel disease.disease.

••Biancone LBiancone L, , Scopinaro FScopinaro F, , Maletta MMaletta M, , Monteleone GMonteleone G, , Luzza FLuzza F, Banci M.,, Banci M.,Mercantini PMercantini P,,

Renda TRenda T, , Pallone FPallone F. .

Divisione Medicina Nucleare, Universita La Sapienza, Roma, ItalyDivisione Medicina Nucleare, Universita La Sapienza, Roma, Italy..

An activated thrombogenesis has been reported in inflammatory An activated thrombogenesis has been reported in inflammatory

bowel disease (IBD). bowel disease (IBD). In this study we evaluated whether a fibrin In this study we evaluated whether a fibrin

degradation product, the D dimer, is increased in patients with degradation product, the D dimer, is increased in patients with IBD. IBD.

D dimer plasma levels were evaluated by sandwich ELISA in patienD dimer plasma levels were evaluated by sandwich ELISA in patients ts

with Crohn's disease (24), ulcerative colitis (25), gastrointestwith Crohn's disease (24), ulcerative colitis (25), gastrointestinal inal

(GI) disease controls (10), hospital controls (13) and healthy (GI) disease controls (10), hospital controls (13) and healthy

subjects (14). subjects (14). Circulating D dimer was significantly higher in Circulating D dimer was significantly higher in

ulcerative colitis ulcerative colitis (median 651; 95% CI 89(median 651; 95% CI 89--1275 ng/ml) 1275 ng/ml) than in than in

healthy subjects healthy subjects (median 412; 95% CI 112(median 412; 95% CI 112--672 ng/ml; p = 0.002), 672 ng/ml; p = 0.002),

Crohn's disease Crohn's disease (median 466; 95% CI 6(median 466; 95% CI 6--931 ng/ml; p = 0.005) 931 ng/ml; p = 0.005) and and

GI disease controls GI disease controls (median 446; 95% CI 196(median 446; 95% CI 196--688 ng/ml; p = 688 ng/ml; p =

0.023). 0.023). In ulcerative colitis, plasma D dimer was related to In ulcerative colitis, plasma D dimer was related to

inflammatory parameters such as Cinflammatory parameters such as C--reactive protein reactive protein (p < 0.01) and (p < 0.01) and

seromucoids (p < 0.001). seromucoids (p < 0.001). Circulating D dimer was ageCirculating D dimer was age--related in all related in all

groupsgroups (p < 0.05). (p < 0.05). Fibrin degradation, as reflected by plasma D Fibrin degradation, as reflected by plasma D

dimer, is detected in patients with ulcerative colitis exhibitindimer, is detected in patients with ulcerative colitis exhibiting a g a

marked acute phase response.marked acute phase response.

6868

J Autoimmun. 2006 Mar 31; [Epub ahead of print]

Detection of cytotoxic CD13Detection of cytotoxic CD13 --specific autoantibodies specific autoantibodies in sera from patients with ulcerative colitis and in sera from patients with ulcerative colitis and

Crohn's disease.Crohn's disease.Rahbar A , Bostrom L , Soderberg-Naucler C .

Department of Medicine, Center for Molecular Medicine, Karolinska Institutet, L8:03, Karolinska Hospital, S-171 76 Stockholm, Sweden.

Recent evidence suggests an association between inf lammatory bowRecent evidence suggests an association between inf lammatory bow el disease (IBD) and el disease (IBD) and human cytomegalovirus (HCMV) infectionhuman cytomegalovirus (HCMV) infection , but the exact pathogenic role of HCMV in this , but the exact pathogenic role of HCMV in this

disease remains unclear. disease remains unclear. HCMV infection has for a long time been known to be associated HCMV infection has for a long time been known to be associated with various autoimmune manifestations and the form ation of autowith various autoimmune manifestations and the form ation of auto antibodiesantibodies . . Previous Previous

studies from our group have shown that HCMV is asso ciated with astudies from our group have shown that HCMV is asso ciated with a human protein, CD13 human protein, CD13 (aminopeptidase N) and that autoantibodies against this protein (aminopeptidase N) and that autoantibodies against this protein are frequently found in are frequently found in

HCMV infected bone marrow transplant patients with chronic graftHCMV infected bone marrow transplant patients with chronic graft versus host diseaseversus host disease . . We We have recently observed that 90% of IBD patients hav e an active Hhave recently observed that 90% of IBD patients hav e an active H CMV infection.CMV infection. In this study, In this study, we examined the presence and cytotoxicity of CD13we examined the presence and cytotoxicity of CD13 --specific autoantibodies in sera obtained specific autoantibodies in sera obtained

from 28 patients with ulcerative colitis and 26 pat ients with Crfrom 28 patients with ulcerative colitis and 26 pat ients with Cr ohn's disease, and in sera ohn's disease, and in sera obtained from healthy blood donorsobtained from healthy blood donors by using flow cytometric assays against mouse cells by using flow cytometric assays against mouse cells transfected with human CD13 or a microcytotoxicity assay againsttransfected with human CD13 or a microcytotoxicity assay against different CD13 positive different CD13 positive

human cellshuman cells . Cytotoxic CD13. Cytotoxic CD13 --specific autoantibodies were identified in 66% of t he sera specific autoantibodies were identified in 66% of t he sera obtained from HCMVobtained from HCMV --IgG positive patients with ulcerative colitis and i n 58% of the IgG positive patients with ulcerative colitis and i n 58% of the sera sera

obtained from HCMVobtained from HCMV --IgG positive patients with Crohn's disease, but not in control IgG positive patients with Crohn's disease, but not in control individuals. individuals. These cytotoxic autoantibodies may interfere with b iological celThese cytotoxic autoantibodies may interfere with b iological cel l functions and l functions and

could thereby contribute to the chronic inflammatio n in patientscould thereby contribute to the chronic inflammatio n in patients with IBDwith IBD ..

6969

J Gastroenterol Hepatol. 2006 Apr;21(4):739-43 .

Plasma total homocysteine in the active stage of ulcerative colitis.

Drzewoski J, Gasiorowska A, Malecka-Panas E, Bald E, Czupryniak LDepartment of Gastroenterology and Metabolic Diseases, Medical University of Lodz, Lodz,

Poland.

BACKGROUND: Homocysteine, an independent risk factor for thromboembolism, has been recently shown to be elevated in ulcerative colitis (UC). However, its

relation to the activity of the disease remain unclear. METHODS: Two groups were studied: group consisted of 1-30 patients with UC (17 men, 13 women, mean age 50.3 +/- 14.7 years), including 15 patients with active disease. Group 2 (controls) consisted of 21 age-, sex-, bodyweight-matched healthy persons (12 men, nine women, mean age 53.1 +/- 12.8 years). Total plasma homocysteine (tHcy) and serum folate and vitamin B12 as well as selected coagulation parameters were assessed. RESULTS: Mean tHcy in UC patients was significantly higher than in healthy controls: 10.8 +/- 3.1 mmol/L versus 6.8 +/- 2.5 mmol/L (P < 0.001). Patients with active disease had higher tHcy than patients in remission: 11.2 +/-

3.5 mmol/L versus 9.0 +/- 2.3 mmol/L (P = 0.048). Patients with > or =4 recurrences of the disease had also higher tHcy than the others: 11.5 +/- 3.6

mmol/L versus 9.0 +/- 2.1 mmol/L (P = 0.035). The tHcy correlated with duration of disease: r = 0.6632 (P < 0.05). Folate and B12 levels were within their

reference ranges in all subjects. However, in the patients with active disease the platelet count, fibrinogen and D-dimer were significantly higher than in the patients in remission and the controls. CONCLUSIONS: Ulcerative colitis is

associated with elevated tHcy concentration, particularly in the active stage, and in more recurrent types of the disease; this elevation does not seem to be

prevented by a normal folate status and might have an enhancing effect on the procoagulation blood profile.

7070

Trop Gastroenterol. 2003 Jan-Mar;24(1):13-6.

Simultaneous assays for Clostridium difficile Simultaneous assays for Clostridium difficile and faecal lactoferrin in ulcerative colitis.and faecal lactoferrin in ulcerative colitis.

••Vaishnavi CVaishnavi C, , Kochhar RKochhar R, , Bhasin DBhasin D, , Thennarasu KThennarasu K, , Singh KSingh K. .

Department of Gastroenterology, Postgraduate Institute of MedicaDepartment of Gastroenterology, Postgraduate Institute of Medical Education and l Education and

Research, ChandigarhResearch, Chandigarh--160012. 160012. medinst@pqi.chd.nic.inmedinst@pqi.chd.nic.in

Infectious agents may be one of the important factors in initiatInfectious agents may be one of the important factors in initiating ing

or perpetuating ulcerative colitisor perpetuating ulcerative colitis. . Increasing evidence has Increasing evidence has

accumulated regarding the role of Clostridium difficile (C. diffaccumulated regarding the role of Clostridium difficile (C. difficile) icile)

infection in the exacerbation of ulcerative colitisinfection in the exacerbation of ulcerative colitis. The present work . The present work

was undertaken to study the implications of was undertaken to study the implications of C. difficile toxin (CDT) C. difficile toxin (CDT)

and faecal lactoferrin (FL) positivity in patients with idiopathand faecal lactoferrin (FL) positivity in patients with idiopathic ic

ulcerative colitis ulcerative colitis (IUC) in a north Indian hospital. Ninety(IUC) in a north Indian hospital. Ninety--four faecal four faecal

samples from patients of IUC were processed for CDT and FL samples from patients of IUC were processed for CDT and FL

simultaneously. Clinical details of patients, including antibiotsimultaneously. Clinical details of patients, including antibiotic ic

intake in the past 6 weeks, were recorded. Eightyintake in the past 6 weeks, were recorded. Eighty--one of the 94 one of the 94

patients (86.2%) had diarrhoea and 48 (51.1%) had received patients (86.2%) had diarrhoea and 48 (51.1%) had received

antibiotics. antibiotics. There was a statistically significant (p < 0.001) increase There was a statistically significant (p < 0.001) increase

in the prevalence of diarrhoea among individuals receiving in the prevalence of diarrhoea among individuals receiving

antibiotics.antibiotics. Twelve of the 94 samples (12.8%) were CDT positive Twelve of the 94 samples (12.8%) were CDT positive

while 16 were FL positivewhile 16 were FL positive. No statistical significance (p > 0.05) was . No statistical significance (p > 0.05) was

seen while comparing the positivity of CDT and FL in relation toseen while comparing the positivity of CDT and FL in relation to the the

receipt of antibiotics. receipt of antibiotics. A statistically significant (p < 0.001) positive A statistically significant (p < 0.001) positive

correlation was present between CDT and FL assays. correlation was present between CDT and FL assays. FL positivity in FL positivity in

IUC may depend on the intestinal inflammation precipitated by C.IUC may depend on the intestinal inflammation precipitated by C.

difficile infection.difficile infection.

7171

An Med Interna.An Med Interna. 2002 Dec;19(12):6372002 Dec;19(12):637 --99

[Role of Clostridium difficile infection in [Role of Clostridium difficile infection in the relapse of ulcerative colitis]the relapse of ulcerative colitis]

Vilalta Castel E, Alcazar Montero MS, Navarro Gaspar C, Gimeno Aranguez M.

Servicio de Medicina Interna V. Hospital General Universitario GServicio de Medicina Interna V. Hospital General Universitario Gregorio Maranon, regorio Maranon,

Cantoblanco, Madrid. med022829@nacom.esCantoblanco, Madrid. med022829@nacom.es

A case of nosocomial diarrhea by Clostridium difficile in an A case of nosocomial diarrhea by Clostridium difficile in an

older woman with an old history of increasing stool frequency, older woman with an old history of increasing stool frequency,

is reported. is reported. Colonoscopy and biopsy was performed due to an Colonoscopy and biopsy was performed due to an

incomplete response to vancomicyn, and the diagnosis of incomplete response to vancomicyn, and the diagnosis of

underlying ulcerative colitis was made. underlying ulcerative colitis was made. The incidence of The incidence of

Clostridium difficile infection associated with the relapse of Clostridium difficile infection associated with the relapse of

ulcerative colitis is nearly 10%ulcerative colitis is nearly 10%. In patients with ulcerative . In patients with ulcerative

colitis, macroscopic pseudomembranes and the usual colitis, macroscopic pseudomembranes and the usual

predisposing factors for Clostridium difficile infection, usuallpredisposing factors for Clostridium difficile infection, usually, y,

are not present. are not present. It seems to exist a significant correlation It seems to exist a significant correlation

between the severity of the relapse and Clostridium difficile.between the severity of the relapse and Clostridium difficile.

The specific treatment of the pseudomembranous colitis, in the The specific treatment of the pseudomembranous colitis, in the

majority of the cases, is sufficient for a correct control of majority of the cases, is sufficient for a correct control of

relapse of ulcerative colitis.relapse of ulcerative colitis.

7272

J R Soc Med.J R Soc Med. 1990 Jan;83(1):151990 Jan;83(1):15 --7.7.

Chlamydia trachomatis and inflammatory Chlamydia trachomatis and inflammatory bowel diseasebowel disease ----a coincidence?a coincidence?

Orda ROrda R , , Samra ZSamra Z , , Levy YLevy Y , , Shperber YShperber Y , , Scapa EScapa E ..Department of Surgery A, Assaf Harofeh Medical Cent er, Zerifin, Department of Surgery A, Assaf Harofeh Medical Cent er, Zerifin, Israel.Israel.

Serological tests of 35 patients suffering from inflam matory bowSerological tests of 35 patients suffering from inflam matory bow el el disease were compared to those of 35 healthy control s. The testsdisease were compared to those of 35 healthy control s. The tests were were performed using the indirect immunoperoxidase assay. performed using the indirect immunoperoxidase assay. NinetyNinety --three three

per cent of 15 patients with Crohn's disease had IgG a ntibodies per cent of 15 patients with Crohn's disease had IgG a ntibodies against Chlamydia, compared to 26% in the control grou p.against Chlamydia, compared to 26% in the control grou p. In the 20 In the 20

patients with ulcerative colitis, 45% had IgG antibo dies againstpatients with ulcerative colitis, 45% had IgG antibo dies againstChlamydia, compared to 10% in the control group. High serum titrChlamydia, compared to 10% in the control group. High serum titr es of es of

IgG antibodies were found in most of the patients wi th inflammatIgG antibodies were found in most of the patients wi th inflammat ory ory bowel disease, mainly with Crohn's disease, while we ak reactionsbowel disease, mainly with Crohn's disease, while we ak reactions

appeared in most of the controls in which antibodies were detectappeared in most of the controls in which antibodies were detect ed. ed. These results suggest a high incidence of Chlamydia infection inThese results suggest a high incidence of Chlamydia infection in the the studied patients with inflammatory bowel disease, e specially in studied patients with inflammatory bowel disease, e specially in those those with Crohn's disease.with Crohn's disease. The possible association between Chlamydia The possible association between Chlamydia

trachomatis and inflammatory bowel disease is discus sed.trachomatis and inflammatory bowel disease is discus sed.

7373

J Gastroenterol Hepatol.J Gastroenterol Hepatol. 2002 Sep;17(9):9872002 Sep;17(9):987 --9393.

Detection of Chlamydia pneumoniae by polymerase cha in Detection of Chlamydia pneumoniae by polymerase cha in reactionreaction --enzyme immunoassay in intestinal mucosal enzyme immunoassay in intestinal mucosal

biopsies from patients with inflammatory bowel dise ase biopsies from patients with inflammatory bowel dise ase and controls.and controls.

Chen WChen W , , Li DLi D , , Wilson IWilson I , , Chadwick VSChadwick VS ..Wakefield Gastroenterology Research Institute, Wakefield HospitaWakefield Gastroenterology Research Institute, Wakefield Hospital, Wellington South, New Zealand. Wangxue.Chen@nrc.cal, Wellington South, New Zealand. Wangxue.Chen@nrc.ca

BACKGROUND AND AIM: BACKGROUND AND AIM: It has been suggested that Chlamydia is an organism that may havIt has been suggested that Chlamydia is an organism that may hav e the e the potential to cause inflammatory bowel disease (IBD) in susceptibpotential to cause inflammatory bowel disease (IBD) in susceptib le individuals. Chlamydia le individuals. Chlamydia

pneumoniae has emerged as an important human pathog en in the laspneumoniae has emerged as an important human pathog en in the las t decadet decade . The objective of the . The objective of the present study was to investigate the frequency of t he presence opresent study was to investigate the frequency of t he presence o f C. pneumoniae DNA in intestinal f C. pneumoniae DNA in intestinal

biopsies from patients with IBD and from nonbiopsies from patients with IBD and from non --IBD controls. IBD controls. METHODSMETHODS: The DNA was extracted from : The DNA was extracted from 222 colonoscopic biopsies, which were obtained from 11 patients 222 colonoscopic biopsies, which were obtained from 11 patients with Crohn's disease (CD), 18 with Crohn's disease (CD), 18 patients with ulcerative colitis (UC) and from 37 n onpatients with ulcerative colitis (UC) and from 37 n on --IBD control patients. The presence of the C. IBD control patients. The presence of the C.

pneumoniae omp1 gene and C. trachomatis 16S rRNA ge ne was determpneumoniae omp1 gene and C. trachomatis 16S rRNA ge ne was determ ined using a rapid and ined using a rapid and sensitive polymerase chain reactionsensitive polymerase chain reaction --enzyme immunoassay (PCRenzyme immunoassay (PCR --EIA). EIA). RESULTSRESULTS: : The C. pneumoniaeThe C. pneumoniae --

specific DNA was detected in 32 (14.4%) of 222 endo scopic biopsispecific DNA was detected in 32 (14.4%) of 222 endo scopic biopsi es. Among them, C. pneumoniae es. Among them, C. pneumoniae DNA were found in nine of 42 (21.4%) biopsies from patients withDNA were found in nine of 42 (21.4%) biopsies from patients with CD, nine of 59 (15.3%) biopsies from CD, nine of 59 (15.3%) biopsies from

patients with UC, and 14 out of 122 (11.4%) biopsie s from nonpatients with UC, and 14 out of 122 (11.4%) biopsie s from non --IBD control patients, respectively. IBD control patients, respectively. Moreover, the percentage of patients with at least one biopsy poMoreover, the percentage of patients with at least one biopsy po sitive for C. pneumoniae was higher, sitive for C. pneumoniae was higher,

although not statistically significant, in CD (36.4 %) and UC patalthough not statistically significant, in CD (36.4 %) and UC pat ients (38.9%) compared to nonients (38.9%) compared to non --IBD IBD controls (16.2%). In contrast, C. trachomatis DNA w as detected icontrols (16.2%). In contrast, C. trachomatis DNA w as detected i n only two of 222 (0.9%) biopsy n only two of 222 (0.9%) biopsy

samplessamples . . CONCLUSIONCONCLUSION: The C. pneumoniae DNA was detected in the intesti ne of both pa: The C. pneumoniae DNA was detected in the intesti ne of both pa tients with tients with IBD and in nonIBD and in non --IBD control patients, probably reflecting the high prevalence ofIBD control patients, probably reflecting the high prevalence of this organism in the this organism in the

environment. The moderate yield of positive biopsie s in our IBD environment. The moderate yield of positive biopsie s in our IBD patients and the fact that the detection patients and the fact that the detection rate of C. pneumoniae DNA was similar in endoscopic biopsies frorate of C. pneumoniae DNA was similar in endoscopic biopsies fro m IBD patients and nonm IBD patients and non --IBD IBD

controls does not support a direct role for this or ganism in thecontrols does not support a direct role for this or ganism in the pathogenesis of IBD.pathogenesis of IBD.

7474

Pol Merkuriusz Lek.Pol Merkuriusz Lek. 1997 Jan;2(7):401997 Jan;2(7):40 --1.1.

[Development of ulcerative colitis in a male patient during exacerbation of Reiter's

syndrome symptoms]Karas Z , Zaba R, Zabel J , Jazienicki B , Witoszynski S .

Oddzialu Dermatologicznego WSZ w Poznaniu.

Three years observation of a male patient was prese nted, Three years observation of a male patient was prese nted, who manifested who manifested Reiter's syndrome with two relapses of the disease, associated wReiter's syndrome with two relapses of the disease, associated w ith the typical ith the typical

triad of symptoms (acute arthritis, conjunctivitis, urethritis).triad of symptoms (acute arthritis, conjunctivitis, urethritis). Both relapses Both relapses were accompanied by diarrhoeawere accompanied by diarrhoea . . In course the first relapse skin lesions were In course the first relapse skin lesions were

observed on both shanks, diagnosed as erythema nodo sumobserved on both shanks, diagnosed as erythema nodo sum . Complex studies . Complex studies on diarrhoea, performed during the first relapse, f ailed to doxyon diarrhoea, performed during the first relapse, f ailed to doxy cyclin and cyclin and

diclofenac. diclofenac. During the second relapse of Reiter's syndrome the diarrhoea wasDuring the second relapse of Reiter's syndrome the diarrhoea wasdiagnosed to result from codiagnosed to result from co --existing colitis ulcerosaexisting colitis ulcerosa . . Serum titers of Serum titers of

Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis antibodies were low during relapse, increased durin g antibodies were low during relapse, increased durin g patient's recovery and persisted at the high during asymptomaticpatient's recovery and persisted at the high during asymptomatic periodperiod . . High High titers of such antibodies were noted also in the se rum of the patiters of such antibodies were noted also in the se rum of the pa tient's wife in tient's wife in whom neither anamnesis nor physical examination cou ld demonstratwhom neither anamnesis nor physical examination cou ld demonstrat e any e any

pathology.pathology.

7575

Scand J Gastroenterol.Scand J Gastroenterol. 2006 Jun;41(6):7062006 Jun;41(6):706 --11.11.

Cytomegalovirus infection in ulcerative colitis.Cytomegalovirus infection in ulcerative colitis.Kojima TKojima T , , Watanabe TWatanabe T , , Hata KHata K , , Shinozaki MShinozaki M , , Yokoyama TYokoyama T , , Nagawa HNagawa H ..

Department of Surgical Oncology, University of Toky o Graduate ScDepartment of Surgical Oncology, University of Toky o Graduate Sc hool of Medicine, Tokyo, Japan.hool of Medicine, Tokyo, Japan.

ObjectiveObjective . . Cytomegalovirus (CMV) infection has been reported a s an exacerbaCytomegalovirus (CMV) infection has been reported a s an exacerba ting factor ting factor in inflammatory bowel disease but the relationship between CMV iin inflammatory bowel disease but the relationship between CMV i nfection and ulcerative nfection and ulcerative

colitis (UC) remains unclearcolitis (UC) remains unclear . There has been no detailed research to elucidate the . There has been no detailed research to elucidate the clinicopathologic features of CMV infection in UC u sing surgicalclinicopathologic features of CMV infection in UC u sing surgical specimens. The aim of specimens. The aim of

this study was to investigate the clinicopathologic features of this study was to investigate the clinicopathologic features of CMV infection in UC CMV infection in UC patients who had undergone colectomy. patients who had undergone colectomy. Material and methodsMaterial and methods . Surgical specimens taken . Surgical specimens taken from UC patients were examined for CMV infection. T he patients wfrom UC patients were examined for CMV infection. T he patients w ere divided into three ere divided into three

groups: severe, refractory, and UCgroups: severe, refractory, and UC --associated dysplasia or cancer according to the associated dysplasia or cancer according to the operative indications. CMV infection rates were eva luated and a operative indications. CMV infection rates were eva luated and a comparison of clinical comparison of clinical parameters was made between CMVparameters was made between CMV --positive and CMVpositive and CMV --negative patients, and the risk negative patients, and the risk factors for CMV infection were analyzed using multi variate analyfactors for CMV infection were analyzed using multi variate analy sesses .Results.Results . It was . It was

found that 25% of 32 patients were positive for CMV in the severfound that 25% of 32 patients were positive for CMV in the sever e UC group; 8.3% of 72 e UC group; 8.3% of 72 patients were positive for CMV in the refractory UC group. None patients were positive for CMV in the refractory UC group. None of the 22 patients was of the 22 patients was

positive for CMV in the UCpositive for CMV in the UC --associated dysplasia or cancer groupassociated dysplasia or cancer group . . The CMVThe CMV--positive rate positive rate in the severe UC group was significantly higher tha n that in thein the severe UC group was significantly higher tha n that in the other groups (p<0.05). other groups (p<0.05). Patients' age at the time of operation was higher i n the CMVPatients' age at the time of operation was higher i n the CMV --positive group than in the positive group than in the CMVCMV--negative group among the patients with severe UC (p <0.01), and anegative group among the patients with severe UC (p <0.01), and a ge at operation ge at operation

was an independent risk factor for CMV infectionwas an independent risk factor for CMV infection . Conclusions: . Conclusions: CMV is found more CMV is found more frequently in severe UC than refractory UC and UCfrequently in severe UC than refractory UC and UC --associated cancer or dysplasia. associated cancer or dysplasia.

Higher age can be a risk factor for CMV infection i n patients wiHigher age can be a risk factor for CMV infection i n patients wi th severe UCth severe UC . . However, a However, a high steroid dose may not always be a risk factor f or CMV infecthigh steroid dose may not always be a risk factor f or CMV infect ion.ion.

7676

Gastroenterol Hepatol.Gastroenterol Hepatol. 2005 May;28(5):2852005 May;28(5):285 --8.8.

Cecal cytomegalovirus infection following Cecal cytomegalovirus infection following appendicectomy in a patient with ulcerative colitisappendicectomy in a patient with ulcerative colitis

Netto CNetto C , , Vergara MVergara M , , Calvet XCalvet X , , Brullet EBrullet E , , Bella RBella R , , Musulen EMusulen E ..Servei de Medicina, Corporacio Parc Tauli, Sabadell , Barcelona, Servei de Medicina, Corporacio Parc Tauli, Sabadell , Barcelona, Spain.Spain.

We report a patient who, 3 months after being diagn osed with ulcWe report a patient who, 3 months after being diagn osed with ulc erative colitis, erative colitis, was admitted to hospital because of malaise and rig ht lower abdowas admitted to hospital because of malaise and rig ht lower abdo minal pain. An minal pain. An open appendectomy was performedopen appendectomy was performed . Histological study showed ulcerative colitis . Histological study showed ulcerative colitis affecting the appendix.affecting the appendix. After surgery, the patient presented a refractory o utbreak After surgery, the patient presented a refractory o utbreak of ulcerative colitis requiring treatment with ster oids and cyclof ulcerative colitis requiring treatment with ster oids and cycl osporin Aosporin A . Despite . Despite this treatment, the patient continued to pass abund ant fresh blothis treatment, the patient continued to pass abund ant fresh blo od associated od associated with severe anemia. Colonoscopy showed only granula r and congestwith severe anemia. Colonoscopy showed only granula r and congest ive cecal ive cecal

mucosa. Biopsies showed intracytoplasmic inclusion bodies with mucosa. Biopsies showed intracytoplasmic inclusion bodies with immunohistochemical stains positive for cytomegalov irus (CMV) inimmunohistochemical stains positive for cytomegalov irus (CMV) in fectionfection . .

Rectorrhagia and anemia quickly disappeared after b eginning treaRectorrhagia and anemia quickly disappeared after b eginning trea tment with tment with ganciclovirganciclovir . Appendicular ulcerative colitis is not uncommonly associated w. Appendicular ulcerative colitis is not uncommonly associated w ith ith distal colitis. distal colitis. In addition, diffuse CMV infection complicating ulc erative colitIn addition, diffuse CMV infection complicating ulc erative colit is is

treatment is not unusualtreatment is not unusual . By contrast, isolated, segmentary infection by CM V in . By contrast, isolated, segmentary infection by CM V in the proximal colon is extremely rare. Until now, on ly three patithe proximal colon is extremely rare. Until now, on ly three pati ents with localized ents with localized CMV infection have been described, and all three ca ses occurred CMV infection have been described, and all three ca ses occurred in the context in the context

of ileoanal anastomosis.of ileoanal anastomosis.

7777

Ned Tijdschr Geneeskd.Ned Tijdschr Geneeskd. 2005 Aug 13;149(33):18592005 Aug 13;149(33):1859 --63.63.

[Epstein[Epstein --Barr virusBarr virus --related lymphomas in patients related lymphomas in patients with inflammatory bowel disease]with inflammatory bowel disease]Juffermans NPJuffermans NP , , Jager AJager A , , Kersten MJKersten MJ , , van van Oers MHOers MH, , Hommes DWHommes DW ..

Afd. Interne Geneeskunde, divisie Hematologie, Acad emisch MediscAfd. Interne Geneeskunde, divisie Hematologie, Acad emisch Medisc h Centrum/Universiteit van h Centrum/Universiteit van Amsterdam, Amsterdam.Amsterdam, Amsterdam.

During treatment for inflammatory bowel disease (IB D) 2 men withDuring treatment for inflammatory bowel disease (IB D) 2 men with ulcerative ulcerative colitis, aged 52 and 38 years, and a 37colitis, aged 52 and 38 years, and a 37 --yearyear --old man with Crohn's disease old man with Crohn's disease

developed Epsteindeveloped Epstein --Barr virus (EBV)Barr virus (EBV) --related nonrelated non --Hodgkin's BHodgkin's B --cell lymphomacell lymphoma . The . The first 2 patients underwent proctocolectomy and the use of immunofirst 2 patients underwent proctocolectomy and the use of immuno suppressive suppressive

agents was discontinued, after which the lymphoma d isappeared. agents was discontinued, after which the lymphoma d isappeared. The third The third patient had icterus, hepatosplenomegaly and pancyto penia; he diepatient had icterus, hepatosplenomegaly and pancyto penia; he die d from d from multiple organ failuremultiple organ failure . . Azathioprine and 6Azathioprine and 6 --mercaptopurine are first choice mercaptopurine are first choice

therapy in the treatment of steroidtherapy in the treatment of steroid --refractory IBDrefractory IBD . These immunomodulating . These immunomodulating agents are associated with the development of EBVagents are associated with the development of EBV --positive lymphomas in the positive lymphomas in the

setting of solid organ transplantation. setting of solid organ transplantation. This type of lymphoma is a rare This type of lymphoma is a rare complication in IBD, although the incidence in refe rral centres complication in IBD, although the incidence in refe rral centres appears to be appears to be increasing. Since azathioprine is an important drug in IBD, therincreasing. Since azathioprine is an important drug in IBD, ther e is a need for e is a need for identification of IBD patients at risk of developin g a lymphomaidentification of IBD patients at risk of developin g a lymphoma . . EBVEBV--DNA in DNA in

plasma or in faeces may be a candidate tumour marke r.plasma or in faeces may be a candidate tumour marke r.

7878

Scand J Gastroenterol. 2005 Nov;40(11):1334-42.

Effectiveness of antibiotic combination therapy Effectiveness of antibiotic combination therapy in patients with active ulcerative colitis: a in patients with active ulcerative colitis: a

randomized, controlled pilot trial with longrandomized, controlled pilot trial with long --term term followfollow --up.up.

•Ohkusa T, Nomura T, Terai T, Miwa H, Kobayashi O, Hojo M, Takei Y, Ogihara T, Hirai S, Okayasu I, Sato N.

OBJECTIVEOBJECTIVE: : It is proposed that It is proposed that FusobacteriumFusobacterium variumvarium might be one of the might be one of the

elusive pathogenic factors in ulcerative colitis (UC). elusive pathogenic factors in ulcerative colitis (UC). Our goal was to assess whether an antibiotic Our goal was to assess whether an antibiotic

combination therapy against F. varium is effective for inductioncombination therapy against F. varium is effective for induction and maintenance of remission of and maintenance of remission of

UC. UC. MATERIALMATERIAL ANDAND METHODSMETHODS: : Twenty chronic, active UC patients with F. varium infection wereTwenty chronic, active UC patients with F. varium infection were

enrolled consecutively and were randomly assigned to receive amoenrolled consecutively and were randomly assigned to receive amoxicillin, tetracycline or xicillin, tetracycline or

metronidazole per os for 2 weeks (treatment group; n=10), or no metronidazole per os for 2 weeks (treatment group; n=10), or no antibiotics (control group; antibiotics (control group;

n=10).n=10). F. varium was sensitive to the antibiotics. Symptom assessment,F. varium was sensitive to the antibiotics. Symptom assessment, endoscopic and endoscopic and

histological evaluations were performed blind before enrollment histological evaluations were performed blind before enrollment at 3at 3--5 months and 125 months and 12--14 months 14 months

after the treatment. after the treatment. Serum immunoglobulins to F. varium were measured using an enzymeSerum immunoglobulins to F. varium were measured using an enzyme--linked linked

immunosorbent assay (ELISA). immunosorbent assay (ELISA). Immunohistochemical detection of F. varium in biopsy specimens Immunohistochemical detection of F. varium in biopsy specimens

was carried out using the avidinwas carried out using the avidin--biotin complex method. biotin complex method. RESULTSRESULTS: : The clinical activity, endoscopic The clinical activity, endoscopic

and histological scores in the treatment group decreased signifiand histological scores in the treatment group decreased significantly at 3cantly at 3--5 and 125 and 12--14 months 14 months

after the end of treatment compared with those in the control grafter the end of treatment compared with those in the control group oup (p=0.001(p=0.001--0.036). 0.036). The The

remission rate in the treatment group was higher than that in thremission rate in the treatment group was higher than that in the control group (p=0.037). In e control group (p=0.037). In

addition, the titers of antibody to F. varium and the F. varium addition, the titers of antibody to F. varium and the F. varium density in the mucosa decreased at density in the mucosa decreased at

both the shortboth the short-- and longand long--term followterm follow--ups in the treatment group (p=0.0002ups in the treatment group (p=0.0002--0.049). No serious 0.049). No serious

drugdrug--related toxicity was observed during the trial. related toxicity was observed during the trial. CONCLUSIONS: CONCLUSIONS: The 2The 2--week antibiotic week antibiotic

combination therapy against F. varium was effective and safe in combination therapy against F. varium was effective and safe in patients with chronic, active patients with chronic, active

ulcerative colitis in this longulcerative colitis in this long--term followterm follow--up study.up study.

Chi Chi èè Fusobacterium Fusobacterium VariumVarium ??

�� Batterio GramBatterio Gram --negativo, asporigeno, anaerobio, appartenente negativo, asporigeno, anaerobio, appartenente alla famiglia dei alla famiglia dei FusobatteriFusobatteri�� Le sedi dove Le sedi dove èè pipi ùù facilmente reperibile sono: 1) facilmente reperibile sono: 1) App. App. respiratorio respiratorio (polmoniti, etc.); 2) (polmoniti, etc.); 2) App. orofaringeo App. orofaringeo (parodontopatie); (parodontopatie); 3) 3) App.genitoApp.genito --urinario femminileurinario femminile�� Importante componente delle infezioni miste sostenut e da piImportante componente delle infezioni miste sostenut e da pi ùùanaerobianaerobi�� si si èè riscontrato in alta percentuale nei soggetti che soff rono di riscontrato in alta percentuale nei soggetti che soff rono di frequenti recidive di UCfrequenti recidive di UC�� Fusobacterium nucleatum Fusobacterium nucleatum e e Fusobacterium necrophorum Fusobacterium necrophorum sono sono le specie pile specie pi ùù frequentemente isolate a livello clinicofrequentemente isolate a livello clinico , mentre le , mentre le infezioni causate da infezioni causate da Fusobacterium varium Fusobacterium varium sono raresono rare ; tale specie, ; tale specie, èè stata prevalentemente isolata da infezioni intrastata prevalentemente isolata da infezioni intra --addominaliaddominali

8080

Reference or Reference or sourcesource Age (yr)/sexAge (yr)/sex

Underlying Underlying condition(s)condition(s)

Bacteremia from Bacteremia from cultureculture aa

Bacterium Bacterium isolatedisolated

Source of Source of infectioninfection OutcomeOutcome

11 29/M29/M Cervical Cervical fracture, fracture, bronchitisbronchitis

LRTLRT F. variumF. varium HospitalHospital CuredCured

11 77/F77/F Aspiration Aspiration pneumoniapneumonia

LRTLRT F. variumF. varium CommunityCommunity CuredCured

11 86/M86/M DiverticulitisDiverticulitis GI tractGI tract F. varium, F. varium, Bacteroides Bacteroides uniformis, K. uniformis, K. pneumoniae, pneumoniae, Eubacterium Eubacterium lentum, P. lentum, P. aeruginosaaeruginosa

CommunityCommunity CuredCured

Present casePresent case 83/F83/F Type II diabetes Type II diabetes hypertension, hypertension, total hip total hip replacement, replacement, decubitus ulcersdecubitus ulcers

ScarsScars F. variumF. varium , , Bacteroides Bacteroides fragilisfragilis

CommunityCommunity CuredCured

Fusobacterium varium bacteremia: clinical featuresaLRT, lower respiratory tract; GI, gastrointestinal.J Clin Microbiol. 2005 August; 43(8): 4293–4295. doi:

10.1128/JCM.43.8.4293-4295.2005. Copyright © 2005, American Society for Microbiology

8181Fusobacterium nucleatum. Courtesy of the University of Adelaide.

8282

J Clin Microbiol. 2004 Feb;42(2):660-4.

Detection of species-specific helicobacter ribosomal DNA in intestinal biopsy samples from

a population-based cohort of patients with ulcerative colitis .

Streutker CJ, Bernstein CN, Chan VL, Riddell RH, Croitoru K.

The inflammatory bowel diseases are considered an abnormal host The inflammatory bowel diseases are considered an abnormal host immune response immune response

to an environmental stimulus. to an environmental stimulus. Evidence suggests a role for intestinal bacteria in Evidence suggests a role for intestinal bacteria in

initiating and/or providing an ongoing stimulus for inflammationinitiating and/or providing an ongoing stimulus for inflammation in inflammatory in inflammatory

bowel disease. Helicobacter pylori is the major cause of active bowel disease. Helicobacter pylori is the major cause of active chronic gastritis and chronic gastritis and

peptic ulcers in humans and has been linked to gastric carcinomapeptic ulcers in humans and has been linked to gastric carcinoma and lymphomaand lymphoma. .

Studies in various animal models, particularly mice, have identiStudies in various animal models, particularly mice, have identified enterohepatic fied enterohepatic

Helicobacter species that are capable of causing hepatitis and eHelicobacter species that are capable of causing hepatitis and enterocolitis. nterocolitis. We We

hypothesize that Helicobacter species may have a role in maintaihypothesize that Helicobacter species may have a role in maintaining inflammation in ning inflammation in

humans with inflammatory bowel disease. In order to investigate humans with inflammatory bowel disease. In order to investigate this, biopsy this, biopsy

specimens were obtained from patients with and without inflammatspecimens were obtained from patients with and without inflammatory bowel ory bowel

diseasedisease. DNA was extracted from the tissues and subjected to PCR with p. DNA was extracted from the tissues and subjected to PCR with primers rimers

designed to detect the ribosomal DNA of members of the Helicobacdesigned to detect the ribosomal DNA of members of the Helicobacter species. DNA ter species. DNA

from six biopsy samples from 60 inflammatory bowel disease patiefrom six biopsy samples from 60 inflammatory bowel disease patients tested nts tested

positive. positive. This included 5 of 33 ulcerative colitis patients that were posiThis included 5 of 33 ulcerative colitis patients that were positive compared tive compared

to 0 of 29 ageto 0 of 29 age--matched controls (P < 0.04). Sequencing of the bands produced bymatched controls (P < 0.04). Sequencing of the bands produced by

PCR amplification revealed >or=99% homology with H. pyloriPCR amplification revealed >or=99% homology with H. pylori. . These results indicate These results indicate

that a member of the Helicobacter species may be involved in somthat a member of the Helicobacter species may be involved in some cases of e cases of

ulcerative colitis.ulcerative colitis.

8383

J Autoimmun. 2001 May;16(3):241-56

Molecular mimicry in Campylobacter jejuni and Helicobacter pylori lipopolysaccharides:

contribution of gastrointestinal infections to autoimmunity.Moran AP, Prendergast MM

Department of Microbiology, National University of Ireland, Galway, Ireland. anthony.moran@nuigalway.ie

Molecular mimicry of host structures by the saccharide portion of lipopolysaccharides (LPS) of the gastrointestinal pathogens Campylobacter jejuni and Helicobacter pylori is thought to be associated with the development of autoimmune sequelae. C. jejuni, a leading cause of gastroenteritis, is the most common antecedent infection in Guillain-

Barre syndrome (GBS), an inflammatory neuropathy. Chemical analyses of the core oligosaccharides of neuropathy-associated C. jejuni strains

have revealed structural homology with human gangliosides. Serum antibodies against gangliosides are found in one third of GBS patients but are

generally absent in enteritis cases. Collective data suggest that the antibodies are induced by antecedent infection with C. jejuni, and subsequently react with nerve tissue causing damage. The O-chains of most H. pylori strains express Lewis blood group antigens which are thought to have a role in camouflage of the bacterium as these antigens are also present on human gastric epithelial cells. In chronic H. pylori infections, bacterial expression of Lewis antigens is suggested to be involved in the induction of autoantibodies against the Lewis antigen-expressing gastric proton

pump. Many aspects of the autoimmune mechanisms in C. jejuni -associated GBS and H. pylori -induced atrophic gastritis remain unclear, such as the involvement of T cells

and the role of host factors

8484

Dig Dis Sci. 2001 Nov;46(11):2529-35.

High prevalence of Mycoplasma pneumoniae in intestinal mucosal biopsies from patients with

inflammatory bowel disease and controls.Chen W, Li D, Paulus B , Wilson I , Chadwick VS .

Wakefield Gastroenterology Centre and Research Inst itute, Wakefield Hospital, Newtown, New Zealand.

Intestinal microflora are believed to play an impor tant role in the pathogenesis of inflammatory bowel disease (IBD). Mycoplasma have been suggested previously as

organisms of ubiquitous distribution with the poten tial to cause inflammatory diseases, including IBD in susceptible individuals . The aim of this study was to determine the

frequency of the presence of M. pneumoniae DNA in i ntestinal biopsies from patients with IBD and non-IBD controls using a microplate polymerase chain reaction-hybrid ization

assay (PCR-ELISA). A total of 260 endoscopic biopsi es (49 from 19 patients with Crohn's disease, 76 from 27 patients with ulcerative coliti s, and 135 from 43 non-IBD controls)

were used in this study. Overall, M. pneumoniae-specific DNA was detected in 100 endoscopic biopsy samples (38.5%). Among them, the detection rate of M. pneumoniae

DNA was significantly higher in biopsies from patie nts with CD (59.2%) than in those from patients with UC (26.3%) or non-IBD controls (37.7% ) (chi2 = 13.65, P < or = 0.001). The

high prevalence of M. pneumoniae in both IBD patien ts and controls suggest this organism is ubiquitous and may persist in the intes tinal mucosa . Epidemiological studies

in IBD suggest acquisition of some agents early in life probably during epidemics in temperate latitudes. M. pneumoniae could be one of the ubiquitous agents implicated in

the pathogenesis of IBD.

8585

Dig Dis Sci. 2003 Oct;48(10):2104-7.

Pure red cell aplasia associated with parvovirus B19 infection in a patient with

ulcerative colitis.Isomoto H , Fukuda Y , Bando Y , Machida I , Machida H , Omagari K , Mizuta Y , Murase K , Fukushima T , Murata I , Kohno SSecond Department of Internal Medicine, Nagasaki Un iversity School of Medicine, 1-7-1 Sakamoto, Nagasa ki 852-8501,

Japan. hajimei2002@yahoo.co.jp

Anemia is a common problem that results from variou s causes in patients with ulcerative colitis (UC), but there is little inform ation on the association of UC with pure

red cell aplasia (PRCA). We describe the first case of parvovirus-induced PR CA in UC. A 28-year-old woman with chronic UC was admitted to t he hospital for treatment of active pancolitis. Three courses of pulse therapy with methylprednisol one provided complete remission. However, the patient developed reticulocytopenia an d a subsequent fall in

hemoglobin to 6.2 g/dl. Bone marrow examination rev ealed selective aplasia of red cell precursors and giant pronoromoblasts . Enzyme immunoassay identified specific immunoglobulin M antibody against parvovirus B19 in the serum . Based on these

findings, the diagnosis of PRCA caused by the virus was made. The patient was treated with a 3-day course of intravenous immunoglobulin ( 5 g/day), resulting in brisk

reticulocytosis, folowed by normalization of hemogl obin level. In conclusion, Chronic or acute blood loss in UC associated with enhanced red cell turnover might be a risk factor

for PRCA when affected patients contract parvovirus B19 infection.

TOSSINFEZIONI ALIMENTARI TOSSINFEZIONI ALIMENTARI DA BATTERI PATOGENI DA BATTERI PATOGENI

EMERGENTI: EMERGENTI:

LISTERIA MONOCYTOGENES LISTERIA MONOCYTOGENES EECAMPYLOBACTER JEJUNICAMPYLOBACTER JEJUNI

LE TOSSINFEZIONI ALIMENTARI LE TOSSINFEZIONI ALIMENTARI COSTITUISCONO COSTITUISCONO

UN DIFFUSISSIMO PROBLEMA UN DIFFUSISSIMO PROBLEMA PER LA SALUTE PUBBLICAPER LA SALUTE PUBBLICA

8787

Dimensioni delle tossinfezioni alimentariDimensioni delle tossinfezioni alimentari

L’incidenza globale è difficile da stimare perchéun’enorme parte di episodi di tossinfezioni non arriva all’osservazione del medico o non viene adeguatamente segnalata.

TOSSINFEZIONE ALIMENTARE:TOSSINFEZIONE ALIMENTARE:PROBLEMA UNIVERSALEPROBLEMA UNIVERSALE

19981998

L’OMS riporta che 2,2 milioni di persone, tra cui 1,8 milioni di bambini, sono morte per malattie diarroiche.

Nei paesi industrializzati si stima che circa il 30% della popolazione soffra ogni anno di un episodio di Tossinfezione Alimentare

8888

MODIFICAZIONI DELLMODIFICAZIONI DELL ’’EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA DELLE TOSSINFEZIONI ALIMENTARIDELLE TOSSINFEZIONI ALIMENTARI

�� Diversi sistemi di approvvigionamento degli alimenti.Diversi sistemi di approvvigionamento degli alimenti.�� Modifiche della popolazione esposta al rischio.Modifiche della popolazione esposta al rischio.�� Modifiche dei comportamenti sociali.Modifiche dei comportamenti sociali.�� Maggiore mobilitMaggiore mobilitàà della popolazione.della popolazione.�� Indagini epidemiologiche tempestive che bloccano la Indagini epidemiologiche tempestive che bloccano la

diffusione dei casi.diffusione dei casi.�� Sensibilizzazione della popolazione.Sensibilizzazione della popolazione.�� Aumento delle specie microbicheAumento delle specie microbiche..

8989

CARATTERISTICHE COMUNI DELLE CARATTERISTICHE COMUNI DELLE TOSSINFEZIONI ALIMENTARITOSSINFEZIONI ALIMENTARI

�� Sintomatologia predominante a carico dellSintomatologia predominante a carico dell’’apparato apparato digerentedigerente

�� Periodo dPeriodo d’’incubazione di solito breveincubazione di solito breve, da poche ore a , da poche ore a 11--2 giorni2 giorni

�� Interessamento simultaneo di tutti coloro che hanno Interessamento simultaneo di tutti coloro che hanno consumato lconsumato l’’alimento contaminatoalimento contaminato

�� Si manifestano spesso in piccoli focolai epidemiciSi manifestano spesso in piccoli focolai epidemici

�� Assenza, nella maggior parte dei casi, di alterazioni Assenza, nella maggior parte dei casi, di alterazioni dei caratteri organolettici delldei caratteri organolettici dell’’alimento contaminatoalimento contaminato

�� Carica batterica spesso elevataCarica batterica spesso elevata..9090

EVOLUZIONE DELLEVOLUZIONE DELL ’’ETIOLOGIA DELLE TOSSINFEZIONI ALIMENTARI ETIOLOGIA DELLE TOSSINFEZIONI ALIMENTARI DAL 1940 AI NOSTRI GIORNIDAL 1940 AI NOSTRI GIORNI

1940

• Clostridium Botulinum• Salmonella spp.• Staphylococcus aureus

1969

• Clostridium Botulinum• Salmonella spp.• Staphylococcus aureus• Bacillus cereus• Clostridium perfrigerns• Vibrio parahaemolyticus

1979

• Clostridium Botulinum• Salmonella spp.• Staphylococcus aureus• Bacillus cereus• Clostridium perfrigerns• Vibrio parahaemolyticus• Escherichia coli• Shigella• Vibrio cholerae non 0139

1999

• Clostridium Botulinum• Salmonella spp.• Staphylococcus aureus• Bacillus cereus• Clostridium perfrigerns• Vibrio parahaemolyticus• Escherichia coli• Shigella• Vibrio cholerae non 0139• Campylobacter jejuni• Listeria monocytogenes• Plesiomonas shigelloides• Vibrio vulnificus• Yersinia enterocolitica• Escherichia coli enteroemorragica

9191

Tossinfezioni alimentari

Patogeni Patogeni ““ classiciclassici ”” PatogeniPatogeni ““ emergentiemergenti ””

Salmonella spp Bacillus cereusSalmonella spp Bacillus cereus

Staphyloccoccus aureus E. coli enteroemorragiStaphyloccoccus aureus E. coli enteroemorragicoco

Clostridium botulinumClostridium botulinum Campylobacter jejuniCampylobacter jejuni

Clostridium perfringens Clostridium perfringens Listeria monocytogenes Listeria monocytogenes Salmonella typhimurium DT104Salmonella typhimurium DT104

9292

PATOGENI EMERGENTIPATOGENI EMERGENTI

Si registra attualmente un incremento di incidenza Si registra attualmente un incremento di incidenza di tossinfezioni alimentari sostenute da:di tossinfezioni alimentari sostenute da:

Listeria monocytogenesListeria monocytogenes

Campilobacter jejuniCampilobacter jejuni

E.Coli enteroemorragicoE.Coli enteroemorragico

Yersinia enterocoliticaYersinia enterocolitica

9393

PERCHEPERCHE’’ TALE INCREMENTO?TALE INCREMENTO?

�� Diffusione delle terapie antibioticheDiffusione delle terapie antibiotiche

�� CapacitCapacitàà da parte di alcuni patogeni di proliferare a da parte di alcuni patogeni di proliferare a temperatura di frigoriferotemperatura di frigorifero

�� Alimenti sottoposti a minimi trattamenti per la loro Alimenti sottoposti a minimi trattamenti per la loro conservazioneconservazione

9494

LISTERIA MONOCYTOGENESLISTERIA MONOCYTOGENES

9595

9696

9797

9898

9999

100100

101101

102102

103103

104104

105105

106106

107107

108108

109109

110110

111111

112112

113113

114114

115115

116116

117117

118118

119119

120120

121121

122122

123123

124124

125125

126126

127127

128128

129129

130130

131131

132132

133133

134134

135135

136136

137137

138138

139139

140140

141141

142142

143143

144144

145145

AGENTE EZIOLOGICOAGENTE EZIOLOGICOcaratteristichecaratteristiche

�� Si chiama Si chiama ““monocytogenesmonocytogenes”” per la spiccata per la spiccata monocitosi che monocitosi che provoca nellprovoca nell’’ospite ospite

�� Corto bastoncello pleomorfo Gram + Corto bastoncello pleomorfo Gram + �� Sprovvisto di capsula e asporigeno Sprovvisto di capsula e asporigeno �� AerobioAerobio--Anaerobio facoltativo Anaerobio facoltativo �� Sierotipi infettanti per lSierotipi infettanti per l’’uomo: 1/2A, 1/2B, 4Buomo: 1/2A, 1/2B, 4B�� Mobile solo a 22Mobile solo a 22--25 25 °°C per la presenza di flagelli polariC per la presenza di flagelli polari�� Può presentarsi singolo o riunito in corte catenePuò presentarsi singolo o riunito in corte catene�� CapacitCapacitàà di crescita fra di crescita fra --0,1 0,1 °°C e 45 C e 45 °°C, con un optimum tra 30C, con un optimum tra 30--

37 37 °°CC�� Sensibile al calore Sensibile al calore �� Moltiplicazione favorita a pH elevati ed inibita a pH Moltiplicazione favorita a pH elevati ed inibita a pH ≤≤5,65,6�� Resistenza a condizioni ambientali sfavorevoliResistenza a condizioni ambientali sfavorevoli

146146

SERBATOI DSERBATOI D ’’ INFEZIONEINFEZIONEAmbiente naturale:Ambiente naturale: suolo, liquami e acque superficiali, suolo, liquami e acque superficiali,

da cui il microrganismo può diffondere alla catena da cui il microrganismo può diffondere alla catena alimentare.alimentare.

ALIMENTI COINVOLTI:ALIMENTI COINVOLTI:�� Carni crude 13%Carni crude 13%�� Ortaggi e insalata 11%Ortaggi e insalata 11%�� Latte crudo 3Latte crudo 3--4%4%�� Prodotti caseari 3%Prodotti caseari 3%

Particolarmente a rischioParticolarmente a rischio: : alimenti refrigerati, alimenti refrigerati, processati e pronti, consumati senza una fase di processati e pronti, consumati senza una fase di cottura o di riscaldamentocottura o di riscaldamento

147147

Alimenti di origine animalee vegetale

Piante, suolo, acque

UOMO

Ruminanti, vegetali

DIFFUSIONEDIFFUSIONE

148148

EPIDEMIOLOGIA:EPIDEMIOLOGIA:IncidenzaIncidenza

Secondo i dati pubblicati nei rapporti OMS sul rischio di Secondo i dati pubblicati nei rapporti OMS sul rischio di Listeria: Listeria:

�� Nel mondo: 0,1 a 11,3 casi per milione di Nel mondo: 0,1 a 11,3 casi per milione di persone/anno persone/anno

�� Europa (2001Europa (2001--2002): 0,32002): 0,3--7,8 casi per milione di 7,8 casi per milione di persone/annopersone/anno

�� Australia: 3 casi per milione di persone/anno Australia: 3 casi per milione di persone/anno 149149

EPIDEMIOLOGIA:EPIDEMIOLOGIA:Soggetti piSoggetti piùù suscettibilisuscettibili

�� Feti e neonatiFeti e neonati�� Donne incinteDonne incinte�� Adulti ultraquarantenniAdulti ultraquarantenni�� Anziani Anziani �� ImmunocompromessiImmunocompromessi�� Soggetti affetti da patologie debilitantiSoggetti affetti da patologie debilitanti

La popolazione dei pazienti immunocompromessi conti nua La popolazione dei pazienti immunocompromessi conti nua ad aumentare e include anche i soggetti HIV positiv i, in cui ad aumentare e include anche i soggetti HIV positiv i, in cui

il rischio di listeriosi invasiva il rischio di listeriosi invasiva èè da 500 a 1000 volte pida 500 a 1000 volte pi ùùelevato che nella popolazione generaleelevato che nella popolazione generale 150150

EPIDEMIOLOGIA:EPIDEMIOLOGIA:Tasso di letalitTasso di letalitàà

La Listeriosi La Listeriosi èè definita una malattia relativamente rara, definita una malattia relativamente rara, ma preoccupante per lma preoccupante per l’’elevato tasso di letalitelevato tasso di letalitàà che la che la caratterizza. caratterizza.

�� Oltre il 20Oltre il 20--30% tra i pazienti ospedalizzati (secondo 30% tra i pazienti ospedalizzati (secondo OMS) OMS)

�� 25% tra i soggetti con et25% tra i soggetti con etàà <60aa<60aa

�� 41% tra i soggetti con et41% tra i soggetti con etàà >60aa>60aa151151

EPIDEMIEEPIDEMIELa listeriosi alimentare ha prevalentemente un La listeriosi alimentare ha prevalentemente un

andamento sporadico ma sono stati segnalati andamento sporadico ma sono stati segnalati in Europa e negli USA episodi che hanno in Europa e negli USA episodi che hanno

coinvolto un ampio numero di personecoinvolto un ampio numero di personePRIME EPIDEMIEPRIME EPIDEMIE

ANNOANNO PAESEPAESE NN°° CASICASI NN°°DECESSIDECESSI

ALIMENTOALIMENTO

CONTAMINATOCONTAMINATO

19811981

( 1( 1°° caso)caso)

Nuova Nuova

ScoziaScozia

41 casi (7 adulti 41 casi (7 adulti

e 34 bambini)e 34 bambini)

2 adulti2 adulti

17 bambini17 bambini Insalata di cavoliInsalata di cavoli

19851985 USA USA 142 casi142 casi 4848 Formaggio molleFormaggio molle

19831983--

19871987

SvizzeraSvizzera 122 casi122 casi 3434 Formaggio molleFormaggio molle152152

EPIDEMIE RECENTIEPIDEMIE RECENTI

ANNOANNO PAESEPAESE NN°° CASICASI NN°° DECESSIDECESSI ALIMENTOALIMENTO

CONTAMINATOCONTAMINATO

19921992 FranciaFrancia 279279 8585 Lingua in gelatinaLingua in gelatina

19971997 ItaliaItalia 15001500 00 Insalata di mais e Insalata di mais e

tonnotonno

19981998--

19991999

FinlandiaFinlandia 1818 44 BurroBurro

20022002 USAUSA 5454 1111

(3 morti fetali)(3 morti fetali)

Carne di tacchinoCarne di tacchino

153153

MODALITAMODALITA ’’ DI TRASMISSIONEDI TRASMISSIONE�� Consumo di alimenti contaminatiConsumo di alimenti contaminati

�� Altre modalitAltre modalitàà: : Infezioni congeniteInfezioni congenite

•• Trasmissione verticaleTrasmissione verticale Infezioni perinataliInfezioni postnatali

•• Infezioni nosocomialiInfezioni nosocomiali

•• Contagio interumanoContagio interumano154154

PATOGENESIPATOGENESIBatterio Batterio internalinainternalina

Penetrazione nellPenetrazione nell’’enterocitaenterocita ((fagosomafagosoma))

Uscita dal Uscita dal fagosomafagosoma ((listeriolisinalisteriolisina))

Polimerizzazione dellPolimerizzazione dell’’actinaactina

cellulare e riproduzione del germe lungo le fibre di cellulare e riproduzione del germe lungo le fibre di actinaactina

Formazione di protrusioni cellulariFormazione di protrusioni cellulari

Passaggio del germe in altre cellulePassaggio del germe in altre cellule

Riproduzione del cicloRiproduzione del ciclo 155155

CARATTERISTICHE CARATTERISTICHE CLINICHE DELLA LISTERIOSICLINICHE DELLA LISTERIOSI

La Listeriosi La Listeriosi èè generalmente una malattia sistemica, generalmente una malattia sistemica, caratterizzata da diverse forme cliniche:caratterizzata da diverse forme cliniche:

�� Forme asintomaticheForme asintomatiche

�� Forme sintomaticheForme sintomatiche

•• Forme Forme gastroenterichegastroenteriche

•• Forme Forme extragastroentericheextragastroenteriche

•• Forme Forme similsimil--influenzaliinfluenzali156156

FORME GASTROENTERICHEFORME GASTROENTERICHEPeriodo dPeriodo d’’incubazioneincubazione:: 2020--30 ore30 ore

Sintomi e segni clinici:Sintomi e segni clinici:

�� FebbreFebbre

�� Dolori muscolariDolori muscolari

�� Nausea Nausea

�� DiarreaDiarrea

�� Crampi addominaliCrampi addominali

�� SpossatezzaSpossatezza

Risoluzione della malattia:Risoluzione della malattia: dopo 3dopo 3--5 giorni5 giorni 157157

FORME FORME EXTRAGASTROENTERICHEEXTRAGASTROENTERICHE

Periodo dPeriodo d’’incubazione:incubazione: da 30da 30-- 90 giorni90 giorni

Sintomi e segni clinici:Sintomi e segni clinici:

�� A carico del A carico del sistema nervososistema nervoso : : •• MeningoencefalitiMeningoencefaliti (confusione mentale, cefalea, (confusione mentale, cefalea,

opistotono, perdita dellopistotono, perdita dell’’equilibrio, convulsioni).equilibrio, convulsioni).

�� A carico del A carico del sistema riproduttivosistema riproduttivo ::•• Infezioni intrauterine o cervicaliInfezioni intrauterine o cervicali

�� SetticemiaSetticemia

�� Altre manifestazioni Altre manifestazioni (endocarditi, lesioni (endocarditi, lesioni granulomatose, ascessi, lesioni cutanee)granulomatose, ascessi, lesioni cutanee) 158158

DIAGNOSIDIAGNOSI

�� Clinica:Clinica:•• AnamnesiAnamnesi

•• Esame ObiettivoEsame Obiettivo

�� Diagnosi di laboratorioDiagnosi di laboratorio•• Isolamento del batterio dal sangue, dal liquor, Isolamento del batterio dal sangue, dal liquor,

liquido amniotico e dal meconio e altri siti liquido amniotico e dal meconio e altri siti dd’’infezione normalmente steriliinfezione normalmente sterili

•• Isolamento del batterio dagli alimentiIsolamento del batterio dagli alimenti

•• Titolo delle IgG specifiche nel sieroTitolo delle IgG specifiche nel siero159159

TRATTAMENTOTRATTAMENTO

�� Terapia antibioticaTerapia antibiotica ::

•• GentamicinaGentamicina

•• AmpicillinaAmpicillina

•• Trimethoprim/sulfamidiciTrimethoprim/sulfamidici

•• Combinazione di antibiotici ad ampio spettro Combinazione di antibiotici ad ampio spettro (nei (nei soggetti a rischio fino alla diagnosi di certezza)soggetti a rischio fino alla diagnosi di certezza) 160160

MISURE PREVENTIVEMISURE PREVENTIVE��Evitare di mangiare carne cruda o poco cottaEvitare di mangiare carne cruda o poco cotta��Prevenire la contaminazione crociata tra cibi crudi e Prevenire la contaminazione crociata tra cibi crudi e cotti durante la preparazione e la conservazione degli cotti durante la preparazione e la conservazione degli alimentialimenti��Lavare molto bene le verdureLavare molto bene le verdure��Sanificare i frigoriferiSanificare i frigoriferi e le attrezzature in generee le attrezzature in genere��Evitare la prolungata refrigerazione (non piEvitare la prolungata refrigerazione (non piùù di 3 gg)di 3 gg)��Controllare attentamente la data di scadenza dei Controllare attentamente la data di scadenza dei prodotti prodotti ��Astenersi dal mangiare formaggi a crosta molleAstenersi dal mangiare formaggi a crosta molle

A queste devono attenersi piA queste devono attenersi piùù scrupolosamente i soggetti a rischioscrupolosamente i soggetti a rischio161161

SICUREZZA ALIMENTARESICUREZZA ALIMENTARE

Sia in Europa che negli USA sono state stabilite reti di Sia in Europa che negli USA sono state stabilite reti di sorveglianza sulla sicurezza alimentare con obbligo sorveglianza sulla sicurezza alimentare con obbligo

di denuncia. di denuncia.

Scopo di queste reti:Scopo di queste reti:

�� Individuare focolai di infezione e determinarne la Individuare focolai di infezione e determinarne la causacausa

�� Ritirare prodotti a rischio dal mercatoRitirare prodotti a rischio dal mercato

�� Far adottare le necessarie misure di prevenzione Far adottare le necessarie misure di prevenzione agli impianti di produzioneagli impianti di produzione

�� Informare la popolazione a rischio Informare la popolazione a rischio 162162

FATTORI DI CONTROLLO DELLA FATTORI DI CONTROLLO DELLA CONTAMINAZIONE E DELLA CONTAMINAZIONE E DELLA

MOLTIPLICAZIONEMOLTIPLICAZIONE

Nella preparazione degli alimenti la salubritNella preparazione degli alimenti la salubritàà e la e la conservabilitconservabilitàà dei prodotti dei prodotti èè assicurata dallassicurata dall’’adozione adozione

di procedimenti che consentono di inattivare i di procedimenti che consentono di inattivare i microrganismi potenzialmente pericolosi.microrganismi potenzialmente pericolosi.

LL’’industria alimentare fa ricorso a:industria alimentare fa ricorso a:

�� Metodi tradizionali fisiciMetodi tradizionali fisici (trattamento termico, (trattamento termico, congelamento, refrigerazione e irraggiamento)congelamento, refrigerazione e irraggiamento)

�� Metodi chimiciMetodi chimici (addizione di conservanti, (addizione di conservanti, acidificanti, estratti aromatici, disinfettanti, ecc.)acidificanti, estratti aromatici, disinfettanti, ecc.) 163163

CAMPYLOBACTER CAMPYLOBACTER JEJUNIJEJUNI

165165

Campylobacter jejuniCampylobacter jejuni

Genere:Genere: Campylobacter Campylobacter Caratteristiche morfologiche: Caratteristiche morfologiche: bastoncelli ricurvi bastoncelli ricurvi

((καµπύλοςκαµπύλος=curvo; =curvo; βακτέριονβακτέριον=batterio), mobili, =batterio), mobili, GramGram--, asporigeni., asporigeni.

Caratteristiche metaboliche: Caratteristiche metaboliche: microaerofili, termofili; microaerofili, termofili; crescita ottimale in atmosfera composta da 5% di crescita ottimale in atmosfera composta da 5% di O2, 10% di CO2, 85% di N2, ad un pH compreso O2, 10% di CO2, 85% di N2, ad un pH compreso tra 4.9 e 8.0 (optimum a 6.5tra 4.9 e 8.0 (optimum a 6.5--7.5) e a temperature 7.5) e a temperature comprese tra 30 e 45 comprese tra 30 e 45 ººC C (optimum a 42(optimum a 42--45 45 ººCC). ). Sensibile al calore: inattivato a partire da T 48 Sensibile al calore: inattivato a partire da T 48 ººCC

Inizialmente classificati come Vibrio Fetus, sono stati Inizialmente classificati come Vibrio Fetus, sono stati riclassificati dopo il 1973 in un nuovo genere, riclassificati dopo il 1973 in un nuovo genere,

riconoscendo la loro distinzione con altri vibrioni.riconoscendo la loro distinzione con altri vibrioni.

AGENTE EZIOLOGICO Caratteristiche

166166

CAMPYLOBACTER CAMPYLOBACTER JEJUNIJEJUNI

ASPETTI EPIDEMIOLOGICIASPETTI EPIDEMIOLOGICI

E’ la causa più comune di enterite in molti paesi industrializzati . In USA il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) stima una percentuale di incidenza di circa 2-4 milioni di casi/anno. In Europa è l’agente etiologico più comune nei paesi del Nord, mentre nell’Europa centrale e Mediterranea è la seconda cau sa più comune dopo le Salmonellosi.

Incidenza in EuropaIncidenza in Europa

KIST M., International J Infective Disease 2002; 6: 3S44-3S48168168

�� LL’’infezione interessa tutte le etinfezione interessa tutte le etàà ed entrambi i sessi con ed entrambi i sessi con una maggiore prevalenza nelluna maggiore prevalenza nell’’ infanzia e nel sesso infanzia e nel sesso maschile.maschile.

�� Gruppi a rischio sono: Gruppi a rischio sono: soggetti affetti da IBD soggetti affetti da IBD (4,5% dei (4,5% dei relapse) e soggetti immunodepressi (AIDS con incidenza relapse) e soggetti immunodepressi (AIDS con incidenza 39 volte pi39 volte piùù alta della popolazione generale) alta della popolazione generale)

SOPWITH W., Journal of Infection (2003), 46: 35-45 169169

� Nel 99% dei casi l’infezione è sporadica, ma possono verificarsi delle epidemie associate ad assunzione di acqua e latte contaminati, l’incidenza di tali epidemie presenta un andamento stagionale, con un picco in estate (giugno-settembre).

�� LL’’infezione dovuta allinfezione dovuta all’’assunzione di cibo assunzione di cibo contaminato si verifica durante tutto lcontaminato si verifica durante tutto l’’anno a anno a livelli pilivelli piùù bassibassi. .

Aumento temperatura ambientale

Viaggi all’estero

170170

Incidenza stagionaleIncidenza stagionale

SOPWITH W., Journal of Infection (2003), 46: 35-45 171171

SOPWITH W., Journal of Infection (2003), 46: 35-45 172172

Esiste una correlazione tra andamento stagionale dell’infezione e consumo di latte da bottiglie beccate dagli uccelli con picco a Maggio

SOPWITH W., Journal of Infection (2003), 46: 35-45 173173

SOPWITH W., Journal of Infection (2003), 46: 35-45

� Da questo studio epidemiologico condotto nel Nord England emerge un nuovo picco di infezione a Marzo attribuito alle migrazioni primaverili e autunnali di uccelli responsabili dell’inquinamento delle acque superficiali.

174174

EPIDEMIEEPIDEMIEI casi di I casi di CampilobacteriosiCampilobacteriosi documentati, documentati, per la maggior per la maggior

parte sono sporadici.parte sono sporadici.

Tuttavia in letteratura sono stati riportati diversi episodi Tuttavia in letteratura sono stati riportati diversi episodi epidemici con riferimento al periodo compreso tra il epidemici con riferimento al periodo compreso tra il 1983 e il 19951983 e il 1995

ANNOANNO PAESEPAESE N. DEI CASIN. DEI CASI ALIMENTO ALIMENTO

CONTAMINATO CONTAMINATO

O VEICOLOO VEICOLO

19831983 GREENVILLEGREENVILLE 865865 ACQUA NON ACQUA NON

CLORURATACLORURATA

19871987 BEAUCEBEAUCE 1313 ACQUA NON ACQUA NON

CLORURATACLORURATA

19901990--9191 TROMSOTROMSO 680680 ACQUAACQUA

19951995 OXFORDOXFORD 110 110

(41 con conferma (41 con conferma

microbiologica)microbiologica)

LATTE NON LATTE NON

PASTORIZZATOPASTORIZZATO 175175

SITUAZIONE IN ITALSITUAZIONE IN ITAL IAIANel nostro Paese non esiste a tuttNel nostro Paese non esiste a tutt’’oggi un sistema di oggi un sistema di sorveglianza di laboratorio per le infezioni da sorveglianza di laboratorio per le infezioni da CampylobacterCampylobacter, , tuttavia, i risultati di diversi studi effettuati ad hoc e di sttuttavia, i risultati di diversi studi effettuati ad hoc e di studi udi multicentrici evidenziano come anche nel nostro territorio multicentrici evidenziano come anche nel nostro territorio le le infezioni da infezioni da CampylobacterCampylobacter giocano un ruolo di primaria giocano un ruolo di primaria importanza nel vasto scenario delle infezioni intestinaliimportanza nel vasto scenario delle infezioni intestinali..

ANNI DI STUDIOANNI DI STUDIO ETAETA’’ PAZIENTE PAZIENTE

(Range in anni)(Range in anni)

N. Di pazienti affetti N. Di pazienti affetti

da gastroenteriteda gastroenterite

N. Di pazienti positivi N. Di pazienti positivi

per per CampylobacterCampylobacter

19811981--9090 00--1414 6.4036.403 10.8 %10.8 %

19811981 00--33 119119 4.3 %4.3 %

19881988 TUTTE TUTTE

(pazienti ospedalizzati e (pazienti ospedalizzati e

ambulatoriali)ambulatoriali)

5.7235.723 2.3 %2.3 %

19891989 TUTTETUTTE 5.8765.876 3.2 %3.2 %

19891989--9292 TUTTETUTTE 23.44323.443 2.64 %2.64 %

19921992 00--1010 618618 4.9 %4.9 %

19931993 TUTTETUTTE 415415 10.8 %10.8 %

MODALITAMODALITA ’’ DI TRASMISSIONEDI TRASMISSIONE

Contatto Contatto animali animali infettiinfetti

Assunzione Assunzione alimenti alimenti

contaminaticontaminati

TrasmissioneTrasmissioneMaternoMaterno --fetalefetale Trasmissione Trasmissione

interumanainterumana

177177

ITIT’’S A S A FOODBORNEFOODBORNE DISEASE!DISEASE!

178178

di origine di origine alimentarealimentare

SerbatoiSerbatoi�� PolliPolli

�� UccelliUccelli

�� BoviniBovini

�� Maiali Maiali

�� PecorePecore

SerbatoiSerbatoiprobabiliprobabili�� RoditoriRoditori

�� Cani Cani

�� GattiGatti

Serbatoi possibiliSerbatoi possibili�� TacchiniTacchini

�� Oche Oche

�� AnatreAnatre

179179

Assunzione di alimenti Assunzione di alimenti contaminaticontaminati

�� La principale fonte di infezione La principale fonte di infezione èèrappresentata dal pollame crudo o poco cotto rappresentata dal pollame crudo o poco cotto (30(30--60% pollame contaminato sul mercato 60% pollame contaminato sul mercato USA). USA).

�� Anche vegetali e frutta, funghi commestibili, Anche vegetali e frutta, funghi commestibili, hamburger, formaggi, frutti di mare, carne di hamburger, formaggi, frutti di mare, carne di maialemaiale, , uovauova possono essere contaminati.possono essere contaminati.

�� Le maggiori epidemie non sono generalmente Le maggiori epidemie non sono generalmente associate a pollame crudo associate a pollame crudo ma allma all’’assunzione assunzione di latte non pastorizzato o acqua contaminata.di latte non pastorizzato o acqua contaminata.180180

ModalitModalit àà di contaminazione dei di contaminazione dei polli nella catena alimentarepolli nella catena alimentare

�� AutoinoculazioneAutoinoculazione, durante la macellazione, , durante la macellazione, dalldall’’intestino dello stesso animaleintestino dello stesso animale

�� Contatto con strumentazioni di produzione Contatto con strumentazioni di produzione industriale e con il personale addetto alla industriale e con il personale addetto alla lavorazione e al trasporto lavorazione e al trasporto (carrelli, elevatori a (carrelli, elevatori a forca, piattaforme di scorrimento, indumenti forca, piattaforme di scorrimento, indumenti del personale)del personale)

�� CrossCross--contaminazione nel punto vendita contaminazione nel punto vendita o o durante la preparazione del cibodurante la preparazione del cibo

181181

Contaminazione dei vegetaliContaminazione dei vegetaliPuò avvenire:Può avvenire:

�� prima o dopo la venditaprima o dopo la vendita

�� per contatto con suolo contaminato da feciper contatto con suolo contaminato da feci

�� per contatto con acqua contaminata per contatto con acqua contaminata (irrigazione)(irrigazione)

�� lungo il percorso della commercializzazionelungo il percorso della commercializzazione

�� per crossper cross--contaminazione durante la preparazione del contaminazione durante la preparazione del cibocibo

182182

Contaminazione dellContaminazione dell ’’acqua in acqua in bottigliabottiglia

�� LL’’acqua minerale deve essere biologicamente acqua minerale deve essere biologicamente pura alla fonte pura alla fonte e non può essere trattata in e non può essere trattata in alcun modo che possa alterarne le alcun modo che possa alterarne le caratteristiche chimiche (legislazione CEE).caratteristiche chimiche (legislazione CEE).

�� Studi ipotizzano che anche lStudi ipotizzano che anche l’’acqua in bottiglia acqua in bottiglia possa essere un veicolo dpossa essere un veicolo d’’infezioneinfezione, ma il , ma il Campylobacter non Campylobacter non èè mai stato isolato mai stato isolato

�� Significativa lSignificativa l’’associazione tra consumo di associazione tra consumo di acqua in bottiglia e diarrea in soggetti HIV+ acqua in bottiglia e diarrea in soggetti HIV+ 183183

Contatto con animali infettiContatto con animali infetti

�� Rappresenta la principale fonte di infezione Rappresenta la principale fonte di infezione nei casi in cui non nei casi in cui non èè presente lpresente l’’assunzione di assunzione di alimenti contaminati.alimenti contaminati.

�� Oltre ai volatili, i serbatoi animali sono Oltre ai volatili, i serbatoi animali sono molteplici (molteplici (bovini, ovini, caprini, cani e gattibovini, ovini, caprini, cani e gatti))

�� In alcuni Paesi (Australia), dove il possesso In alcuni Paesi (Australia), dove il possesso di animali domestici di animali domestici èè frequente, rappresenta frequente, rappresenta un importante fattore di rischio in etun importante fattore di rischio in etààpediatrica.pediatrica.

SOPWITH W., Journal of Infection (2003), 46: 35-45 184184

Trasmissione maternoTrasmissione materno --fetalefetale

�� Le donne in gravidanza, anche se Le donne in gravidanza, anche se asintomatiche, sono portatrici di CJ rettale asintomatiche, sono portatrici di CJ rettale nel 0.2nel 0.2--1.6% dei casi (<1% adulti non in 1.6% dei casi (<1% adulti non in gravidanza).gravidanza).

�� La trasmissione maternoLa trasmissione materno--fetale fetale èè causa di causa di abortoaborto, , parto pretermine parto pretermine e, se non trattata, e, se non trattata, pone in pericolo la sopravvivenza del feto.pone in pericolo la sopravvivenza del feto.

McDONALD S.Prim Care Update Ob/Gyns 2001; 8: 253-257 185185

ContagioContagiodeldel

FetoFeto

Via EmatogenaVia Ematogena

Via AscendenteVia Ascendente FecaleFecale --OraleOrale

McDONALD S.Prim Care Update Ob/Gyns 2001; 8: 253-257 186186

Trasmissione interumanaTrasmissione interumana

�� Rappresenta la modalitRappresenta la modalitàà di trasmissione di trasmissione meno comunemeno comune. .

�� Avviene in caso di contatto con soggetti Avviene in caso di contatto con soggetti infetti in etinfetti in etàà infantile o tramite il contatto infantile o tramite il contatto con feci umane contaminatecon feci umane contaminate..

187187

La malattia da C. jejuni consegue a:La malattia da C. jejuni consegue a:�� Invasione e flogosi della mucosa Invasione e flogosi della mucosa

delldell’’intestino tenue e del grosso intestinointestino tenue e del grosso intestino

�� Produzione di unProduzione di un’’enterotossinaenterotossina

PATOGENESI (1)PATOGENESI (1)

188188

- Ipervariabilità delle sequenze nucleotidiche che codificano per gli antigeni di superficie

- Strutture di superficie di interazione intercellulare (proteina legante la fibronectina)

- Plasmide contenente informazioni per l’adesione del batterio

- Struttura capsulare resistente a opsonizzazione e lisi complementare

- Tossina batterica Cdt (cytolethal distending toxin) coinvolta nella degradazione del DNA cellulare e nel blocco del ciclo cellulare in G1. (C.jejuni e C. coli)

PATOGENESI (2)PATOGENESI (2)FATTORI DI VIRULENZAFATTORI DI VIRULENZA

189189

190190

ASPETTI ANATOMOASPETTI ANATOMO --PATOLOGICIPATOLOGICI

Sedi colpite: Sedi colpite: digiuno, ileo e colon digiuno, ileo e colon Reazione infiammatoria acuta non specifica,

con danno epiteliale, consistente nella perdita di muco, degenerazione ghiandolare , ascessi nelle cripte e con intenso infiltrato di monociti, neutrofili ed eosinofili nella lamina propria. (DD con Chron e RCU)

191191

CAMPYLOBACTER JEJUNICAMPYLOBACTER JEJUNI

Aspetti Aspetti cliniciclinici

192192

Le manifestazioni cliniche dellLe manifestazioni cliniche dell’’infezione infezione possono essere:possono essere:

-- malattia diarroica malattia diarroica (80(80--90% dei casi 90% dei casi determinato dal determinato dal C. jejuniC. jejuni) )

-- malattie extraintestinali malattie extraintestinali (maggiore (maggiore specie responsabile specie responsabile èè il il C. fetusC. fetus))

193193

�� Enterite autolimitante Enterite autolimitante (solo raramente richiede una (solo raramente richiede una terapia antimicrobica)terapia antimicrobica)

�� Periodo dPeriodo d’’incubazioneincubazione: 1: 1--7 giorni7 giorni�� Periodo prodromicoPeriodo prodromico: 12: 12--48 h prima della malattia 48 h prima della malattia

conclamata, con uno o piconclamata, con uno o piùù dei seguenti sintomidei seguenti sintomi1.1. Febbre;Febbre;2.2. Cefalea;Cefalea;3.3. Mialgia;Mialgia;4.4. Malessere.Malessere.�� Sintomi della fase intestinale conclamata:Sintomi della fase intestinale conclamata:1.1. Diarrea;Diarrea;2.2. Dolore addominale di tipo colico;Dolore addominale di tipo colico;3.3. Febbre;Febbre;4.4. Nausea e vomito.Nausea e vomito.

QUADRO CLINICOQUADRO CLINICO

194194

LABORATORIOLABORATORIO�� CoprocolturaCoprocoltura

�� Striscio su vetrino delle feciStriscio su vetrino delle feci, se il , se il caso caso èè sospetto, ed esame dopo sospetto, ed esame dopo colorazione di Gram o Wright; colorazione di Gram o Wright; ll’’esame microscopico, anche in esame microscopico, anche in campo oscuro, potrebbe campo oscuro, potrebbe consentire di identificare la motilitconsentire di identificare la motilitààa rapidi scatti tipica del batterioa rapidi scatti tipica del batterio

�� Ricerca di leucociti o sangue nelle Ricerca di leucociti o sangue nelle fecifeci

�� Conta leucocitaria Conta leucocitaria (indicazioni (indicazioni sulla gravitsulla gravitàà del processo del processo flogistico), e flogistico), e indici aspecifici di indici aspecifici di flogosiflogosi

195195

TERAPIATERAPIA�� Correzione idroelettrolitica della diarrea e riposo Correzione idroelettrolitica della diarrea e riposo

(sufficiente nella maggior parte dei casi)(sufficiente nella maggior parte dei casi)�� Terapia antimicrobica Terapia antimicrobica (febbre elevata, diarrea (febbre elevata, diarrea

ematica o grave, sintomi persistenti per un tempo ematica o grave, sintomi persistenti per un tempo pipiùù lungo del previsto o ingravescenti):lungo del previsto o ingravescenti):

1.1. Eritromicina 250 mg x os, 4 vv/die per 5Eritromicina 250 mg x os, 4 vv/die per 5--7 giorni 7 giorni (riduzione di dose nei bambini) (riduzione di dose nei bambini)

2.2. Altri macrolidi (claritromicina, azitromicina)Altri macrolidi (claritromicina, azitromicina)3.3. Fluorochinoloni Fluorochinoloni 4.4. TetraciclineTetracicline5.5. Furazolidone Furazolidone 6.6. Sconsigliati gli antidiarroiciSconsigliati gli antidiarroici

196196

RESISTENZA AGLI ANTIBIOTICIRESISTENZA AGLI ANTIBIOTICIUn gruppo di ricercatori australiano ha rilevato i Un gruppo di ricercatori australiano ha rilevato i

seguenti tassi di resistenza durante uno seguenti tassi di resistenza durante uno studio casostudio caso --controllo:controllo:

�� Ampicillina 64% Ampicillina 64% (MIC: >8mg/L)(MIC: >8mg/L)�� Eritromicina 3.4% Eritromicina 3.4% (MIC: >8mg/L)(MIC: >8mg/L)�� Ac. Nalidixico 3.4% Ac. Nalidixico 3.4% (MIC: >32mg/L)(MIC: >32mg/L)�� Tetracicline 11.2% Tetracicline 11.2% (MIC: >8mg/L)(MIC: >8mg/L)Cause: Cause: �� uso veterinario degli antibiotici uso veterinario degli antibiotici (soprattutto i (soprattutto i

fluorochinoloni)fluorochinoloni)�� uso di antibiotici nelluso di antibiotici nell’’industria alimentareindustria alimentare

Hemant Sharma, Leanne Unicomb et al.Hemant Sharma, Leanne Unicomb et al. Antibiotic resistance in Campylobacter Antibiotic resistance in Campylobacter jejuni isolated from humans in the Hunter Region, N ew South Walejejuni isolated from humans in the Hunter Region, N ew South Wale ss

Communicable Diseases Intelligence (CDI)Communicable Diseases Intelligence (CDI)197197

RESISTENZA AGLI ANTIBIOTICIRESISTENZA AGLI ANTIBIOTICI

LL’’Unione Europea vieta lUnione Europea vieta l ’’utilizzo di antibiotici utilizzo di antibiotici usati in terapia umana come additivi usati in terapia umana come additivi

zootecnici nella alimentazione animale.zootecnici nella alimentazione animale.

198198

Macrolide MIC distribution for Macrolide MIC distribution for C. jejuniC. jejuni isolates (n=180)isolates (n=180)

199199

Quinolone MIC distribution for Quinolone MIC distribution for C. jejuniC. jejuni isolates (n=180)isolates (n=180)

200200

COMPLICANZECOMPLICANZE

201201

COMPLICANZE PRECOCICOMPLICANZE PRECOCI

Dovute a disseminazione extraintestinale; consistono in:• complicanze suppurative locali:complicanze suppurative locali: colecistite, colecistite, pancreatite, cistitepancreatite, cistite•• complicanze suppurative a distanza: complicanze suppurative a distanza: meningite, meningite, endocardite, peritonite, aborto settico, epatite, nefrite endocardite, peritonite, aborto settico, epatite, nefrite interstiziale e Sr. uremicointerstiziale e Sr. uremico--emolitica.emolitica.

Recidive frequenti, osteomielite ed esantema Recidive frequenti, osteomielite ed esantema simile allsimile all ’’erisipela (cellulitis) in pazienti affetti da erisipela (cellulitis) in pazienti affetti da

AIDS o da ipoAIDS o da ipo γγglobulinemia.globulinemia.202202

-- Eritema nodosoEritema nodoso-- Artrite reattiva e disturbi reumaticiArtrite reattiva e disturbi reumatici-- MiocarditeMiocardite-- GBS (sierotipo 19)GBS (sierotipo 19)-- Linfoma MALTLinfoma MALT

COMPLICANZE TARDIVECOMPLICANZE TARDIVE

203203

PrevenzionePrevenzione

�� Controllo della contaminazione lungo Controllo della contaminazione lungo la catena alimentarela catena alimentare

�� Informazione e formazione degli Informazione e formazione degli operatori del settore alimentare e dei operatori del settore alimentare e dei consumatoriconsumatori

204204

Si può ottenere:Si può ottenere:�� Evitando lEvitando l’’introduzione del C. jejuni negli introduzione del C. jejuni negli

allevamenti e la contaminazione degli allevamenti e la contaminazione degli alimenti pronti per il consumo (frutta, alimenti pronti per il consumo (frutta, verdura, frutti di mare, etc.)verdura, frutti di mare, etc.)

�� Rispettando le misure igieniche preventive Rispettando le misure igieniche preventive lungo tutta la filiera di produzione, dalla lungo tutta la filiera di produzione, dalla macellazione al prodotto finitomacellazione al prodotto finito, basata sul , basata sul concetto dellconcetto dell’’HACCPHACCP

Controllo della contaminazione Controllo della contaminazione lungo la catena alimentarelungo la catena alimentare

205205

Informazione e formazione degli Informazione e formazione degli operatori del settore alimentare e operatori del settore alimentare e

dei consumatoridei consumatoriLL’’obiettivo obiettivo èè ll’’adozione di misure preventive, quali:adozione di misure preventive, quali:

�� Corretta manipolazione e conservazione degli Corretta manipolazione e conservazione degli alimentialimenti

�� Adeguata cottura delle carniAdeguata cottura delle carni

�� Uso di acqua potabile e di latte pastorizzatoUso di acqua potabile e di latte pastorizzato

�� Rispetto delle norme igienicheRispetto delle norme igieniche

Di particolare importanza risulta lDi particolare importanza risulta l ’’accurato lavaggio delle accurato lavaggio delle mani, con acqua e sapone, asciugandosi adeguatament e mani, con acqua e sapone, asciugandosi adeguatament e

con tessuti, possibilmente, monousocon tessuti, possibilmente, monouso206206

Omeopatia della LysteriosiOmeopatia della Lysteriosi(come sintomi legati ad una probabile IBD)(come sintomi legati ad una probabile IBD)

Indicazioni clinicheIndicazioni clinicheMancanza di appetito, associata a sete; Mancanza di appetito, associata a sete;

intenso crampo addominaleintenso crampo addominale; movimento di ; movimento di flatulenze pomeridiano; flatulenze pomeridiano; diarrea, senza dolori diarrea, senza dolori

addominali; addominali;

2PL, 3PL, 4 PL, 41 PL, 42 PL, 44PL2PL, 3PL, 4 PL, 41 PL, 42 PL, 44PL(a proposito di gonfiore addominale, aumento o riduzione (a proposito di gonfiore addominale, aumento o riduzione

delldell’’appetito, anemia, dolori addominali, stipsi, muco e sangue appetito, anemia, dolori addominali, stipsi, muco e sangue con le feci)con le feci)

145 PS, 148 PS, 149 PS, 189 PS, 145 PS, 148 PS, 149 PS, 189 PS, 190 PS, 196 PS, 197 PS, 205 PS, 190 PS, 196 PS, 197 PS, 205 PS, 207 PS, 208 PS, 209 PS, 210 PS207 PS, 208 PS, 209 PS, 210 PS

(a proposito di riduzione o aumento dell(a proposito di riduzione o aumento dell’’appetito, dolori colici a appetito, dolori colici a livello addominale, alterazione della consistenza delle feci,livello addominale, alterazione della consistenza delle feci,

pipiùù spesso diarrea preceduta o meno da dolori addominali, spesso diarrea preceduta o meno da dolori addominali,

diarrea che dura da mesi o anni, muco e sangue nelle feci) diarrea che dura da mesi o anni, muco e sangue nelle feci)

170. Inconsueta secchezza della bocca, prima e dopo il 170. Inconsueta secchezza della bocca, prima e dopo il pranzo; lui deve bere spesso (il 1pranzo; lui deve bere spesso (il 1°° giorno) (giorno) (JJöörg.rg.). ).

171. Secchezza in bocca, senza sete, che scompare dopo la 171. Secchezza in bocca, senza sete, che scompare dopo la colazione (lcolazione (l’’1111°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

192. Mancanza di appetito con aumento del senso di fame (il 192. Mancanza di appetito con aumento del senso di fame (il 22°° giorno) (giorno) (JJöörg.rg.). ).

193. Appetito ridotto, con enfiagione dell193. Appetito ridotto, con enfiagione dell’’addome, fuoriuscita addome, fuoriuscita di copiose flatulenze, e pressione e sensazione serrante nel di copiose flatulenze, e pressione e sensazione serrante nel retto (retto (JJöörg.rg.). ).

194. Ridotto desiderio di mangiare (194. Ridotto desiderio di mangiare (Richter.Richter.).).

196. Lei non ha appetito, ma mangia per abitudine, senza 196. Lei non ha appetito, ma mangia per abitudine, senza malessere (malessere (Ng.Ng.). ).

197. Buon appetito, nonostante tutti i malesseri e i dolori (dop197. Buon appetito, nonostante tutti i malesseri e i dolori (dopo o 30 giorni) (30 giorni) (Sr.Sr.). ).

259. Forte enfiagione dell259. Forte enfiagione dell’’addome, con fuoriuscita di molte flatulenze addome, con fuoriuscita di molte flatulenze maleodoranti, lmaleodoranti, l’’evacuazione evacuazione èè buona (il 20buona (il 20°°, 21, 21°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

260. Enfiagione dell260. Enfiagione dell’’addome e fuoriuscita di flatulenze, (con stimolo ad addome e fuoriuscita di flatulenze, (con stimolo ad evacuare) quasi subito dopo una nuova dose (evacuare) quasi subito dopo una nuova dose (Ng.Ng.). ).

261. Intenso dolore contrattile nel fianco sinistro, camminando;261. Intenso dolore contrattile nel fianco sinistro, camminando; lei fu lei fu costretta a fermarsi frequentemente; le impedcostretta a fermarsi frequentemente; le impedìì la respirazione; segula respirazione; seguììunun’’evacuazione semiliquida frammista a muco, durante la quale il doevacuazione semiliquida frammista a muco, durante la quale il dolore che lore che spesso era anche pungente, scomparve, di sera (lspesso era anche pungente, scomparve, di sera (l’’1111°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.).).

264. Rigirare afferrante nell264. Rigirare afferrante nell’’addome, senza stimolo ad evacuare, che si addome, senza stimolo ad evacuare, che si interrompe di frequente (il 4interrompe di frequente (il 4°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

265. Afferrare nell265. Afferrare nell’’addome, ora qua, ora laddome, ora qua, ora làà, di frequente (il 5, di frequente (il 5°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.).).

266. Rumoreggiare nell266. Rumoreggiare nell’’addome, con afferrare, che risale fino allo stomaco, addome, con afferrare, che risale fino allo stomaco, ed ed èè avvertibile anche esternamente, e si presenta anche fino sotto avvertibile anche esternamente, e si presenta anche fino sotto al lato al lato sinistro dellsinistro dell’’addome, dove diviene pungente, addome, dove diviene pungente, èè associato ad enfiagione, associato ad enfiagione, frequente fuoriuscita di flatulenze e sensazione che stia per sofrequente fuoriuscita di flatulenze e sensazione che stia per sopraggiungere praggiungere diarrea, per 2 ore (dopo 38 giorni) (diarrea, per 2 ore (dopo 38 giorni) (Ng.Ng.).).

267. Dolori afferranti, poi pungenti, nell267. Dolori afferranti, poi pungenti, nell’’addome e nella regione lombare, addome e nella regione lombare, soprattutto di mattina e di sera (lsoprattutto di mattina e di sera (l’’88°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

268. Dolore afferrante in tutto l268. Dolore afferrante in tutto l’’addome, di sera, associato a rumoreggiare; si addome, di sera, associato a rumoreggiare; si estendeva fin sotto la mammella sinistra, dove pungeva (estendeva fin sotto la mammella sinistra, dove pungeva (Ng.Ng.). ).

269. Tagliare a volte nella regione umbilicale, con sensazione, 269. Tagliare a volte nella regione umbilicale, con sensazione, come se come se dovesse evacuare frequentemente; ldovesse evacuare frequentemente; l’’evacuazione però era quella solita (il 5evacuazione però era quella solita (il 5°°giorno) (giorno) (JJöörg.rg.). ).

270. Leggero tagliare all270. Leggero tagliare all’’addome, che ben presto aumenta di intensitaddome, che ben presto aumenta di intensitàà(immediatamente) ((immediatamente) (JJöörg.rg.). ).

271. Tagliare nell271. Tagliare nell’’addome, la mattina, e la sera, per piaddome, la mattina, e la sera, per piùù giorni (giorni (Ng.Ng.). ).

272. Fitte improvvise, intense e dolorose, in pi272. Fitte improvvise, intense e dolorose, in piùù parti dellparti dell’’addome, di sera (il addome, di sera (il 1010°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

275. Fitta dolorosa nella regione inguinale sinistra, che sembra275. Fitta dolorosa nella regione inguinale sinistra, che sembra fuoriuscire fuoriuscire dalldall’’ileo, camminando (ileo, camminando (Ng.Ng.). ).

276. Una fitta intensa nel fianco destro, e contemporaneamente n276. Una fitta intensa nel fianco destro, e contemporaneamente nellell’’ileo (lileo (l’’88°°giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

278. Colpi improvvisi nel lato sinistro dell278. Colpi improvvisi nel lato sinistro dell’’addome, come se alladdome, come se all’’interno vi interno vi fosse qualcosa di vivo (fosse qualcosa di vivo (Ng.Ng.). ).

281. Dolore bruciante nell281. Dolore bruciante nell’’addome quando addome quando èè seduto in posizione piegata, si seduto in posizione piegata, si estende fin nella regione lombare, scompare mettendosi in posiziestende fin nella regione lombare, scompare mettendosi in posizione eretta one eretta (il 21(il 21°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.).).

283. Stimolo e pressione verso l283. Stimolo e pressione verso l’’anello dellanello dell’’addome (il 5addome (il 5°° giorno) (giorno) (T.T.). ).

284. Intenso gorgoglio e rumoreggiare nell284. Intenso gorgoglio e rumoreggiare nell’’addome, di notte (il 9addome, di notte (il 9°° giorno) giorno) ((JJöörg.rg.). ).

285. Rigirare nell285. Rigirare nell’’addome (dopo 25 min.) (addome (dopo 25 min.) (JJöörg.rg.). ).

286. Brontolare nell286. Brontolare nell’’addome, senza evacuazione, dalla mattina fino alla sera addome, senza evacuazione, dalla mattina fino alla sera (il 29(il 29°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

289. Stimolo inane ad evacuare (il 10289. Stimolo inane ad evacuare (il 10°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

290. Frequente stimolo ad evacuare, senza che ne conseguano evac290. Frequente stimolo ad evacuare, senza che ne conseguano evacuazioni uazioni pipiùù frequenti (frequenti (JJöörg.rg.). ).

291. Frequente pressione sul retto, l291. Frequente pressione sul retto, l’’evacuazione avviene soltanto di sera evacuazione avviene soltanto di sera ((JJöörg.rg.). ).

292. Durante l292. Durante l’’evacuazione abituale, pressione e stimolo intenso nellevacuazione abituale, pressione e stimolo intenso nell’’ano ano ((JJöörg.rg.). ).

293. Pressione e stimolo intenso ad evacuare, 2 ore dopo l293. Pressione e stimolo intenso ad evacuare, 2 ore dopo l’’evacuazione evacuazione ((JJöörg.rg.). ).

294. Stimolo ad evacuare, seguito dalle solite feci, lo stimolo 294. Stimolo ad evacuare, seguito dalle solite feci, lo stimolo intenso perdura intenso perdura anche in seguitoanche in seguito

296. Evacuazione, di sera, con intensa pressione (il 19296. Evacuazione, di sera, con intensa pressione (il 19°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

297. Evacuazione pigra (il 4297. Evacuazione pigra (il 4°° e 5e 5°° giorno) (giorno) (T.T.). ).

298. Evacuazione dura e scarsa, verso mezzogiorno (il 2298. Evacuazione dura e scarsa, verso mezzogiorno (il 2°° giorno) (giorno) (JJöörg.rg.). ).

299. Evacuazione dura e difficoltosa (il 5299. Evacuazione dura e difficoltosa (il 5°° giorno) (giorno) (T.T.). ).

300. Evacuazione dura, di forma nodosa (300. Evacuazione dura, di forma nodosa (T.T.). ).

301. Le feci sono pi301. Le feci sono piùù dure che molli (dopo 14 giorni) (dure che molli (dopo 14 giorni) (Ng.Ng.). ).

302. La sera, durante la seconda evacuazione, le feci sono dure,302. La sera, durante la seconda evacuazione, le feci sono dure, sono sono precedute da fitte in entrambi i fianchi, poi anche nellprecedute da fitte in entrambi i fianchi, poi anche nell’’ano; si ripetono il ano; si ripetono il giorno seguente (giorno seguente (Ng.Ng.).).

304. Feci dure, seguite da bruciore nell304. Feci dure, seguite da bruciore nell’’ano (lano (l’’88°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

305. Evacuazione dura, che avviene con tale sforzo, che si ebbe 305. Evacuazione dura, che avviene con tale sforzo, che si ebbe un prolasso un prolasso del retto (dopo 15 giorni) (del retto (dopo 15 giorni) (Ng.Ng.).).

310. Evacuazione dura, che si presenta per 3 volte (il 9310. Evacuazione dura, che si presenta per 3 volte (il 9°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

311. Le feci divengono molli e pi311. Le feci divengono molli e piùù sottili (il 2sottili (il 2°° giorno) (giorno) (JJöörg.rg.). ).

312. 312. Evacuazione molle o diarroica,Evacuazione molle o diarroica, i primi giorni, con brontolio e rigirare i primi giorni, con brontolio e rigirare ((Ng.Ng.). ).

313. Feci molli (immediatamente.) (313. Feci molli (immediatamente.) (Ng.Ng.). ).

314. Feci molli dopo il pranzo, seguite da bruciore e fitte nell314. Feci molli dopo il pranzo, seguite da bruciore e fitte nell’’ano, tanto che ano, tanto che lei non riusciva a sedersi (lei non riusciva a sedersi (Ng.Ng.). ).

315. Feci molli, precedute da afferrare e tagliare nell315. Feci molli, precedute da afferrare e tagliare nell’’addome (il 35addome (il 35°° giorno) giorno) ((Ng.Ng.). ).

316. Due evacuazioni molto molli, di sera, precedute da un affer316. Due evacuazioni molto molli, di sera, precedute da un afferrare rare doloroso nelldoloroso nell’’addome e stimolo ad evacuare (addome e stimolo ad evacuare (Ng.Ng.). ).

317. Evacuazione molle per 2 volte in un giorno, con afferrare i317. Evacuazione molle per 2 volte in un giorno, con afferrare intenso al di ntenso al di sotto dellsotto dell’’ombelico, fin nel petto, dove divenne pungente (ombelico, fin nel petto, dove divenne pungente (Ng.Ng.). ).

318. Feci pastose, per 3 volte, la terza volta si ha un tagliare318. Feci pastose, per 3 volte, la terza volta si ha un tagliare in tutto il canale in tutto il canale intestinale, che perdura anche in seguito (il 1intestinale, che perdura anche in seguito (il 1°° giorno) (giorno) (JJöörg.rg.). ).

319. Durante i primi giorni la diarrea si alterna frequentemente319. Durante i primi giorni la diarrea si alterna frequentementeallall’’evacuazione (evacuazione (Ng.Ng.). ).

320. Evacuazione molle per 2 volte, e per 1 volta si ha diarrea 320. Evacuazione molle per 2 volte, e per 1 volta si ha diarrea seguita da seguita da stimolo (il 29stimolo (il 29°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

321. Due episodi di diarrea (il 4321. Due episodi di diarrea (il 4°° giorno) (giorno) (Sr.Sr.). ).

322. Diarrea (il 14322. Diarrea (il 14°° e 27e 27°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

323. Pi323. Piùù evacuazioni diarroiche, senza dolori addominali. evacuazioni diarroiche, senza dolori addominali.

324. Diarree (flussi addominali) (324. Diarree (flussi addominali) (Alexander.Alexander.). ).

325. Tre evacuazioni molli, senza tagliare al ventre (il 3325. Tre evacuazioni molli, senza tagliare al ventre (il 3°° giorno) (giorno) (JJöörg.rg.). ).

326. Di mattina, due evacuazioni abituali, e di sera due pi326. Di mattina, due evacuazioni abituali, e di sera due piùù liquide (il 1liquide (il 1°°giorno) (giorno) (JJöörg.rg.). ).

327. Feci molli e diarroiche, precedute da gorgoglio e rumori (i327. Feci molli e diarroiche, precedute da gorgoglio e rumori (il l 66°° giorno) (giorno) (T.T.). ).

328. Due episodi di diarrea, accompagnate da molte flatulenze 328. Due episodi di diarrea, accompagnate da molte flatulenze ((Ng.Ng.). ).

329. Diarrea con intensi dolori addominali (329. Diarrea con intensi dolori addominali (Richter.Richter.). ).

330. Diarrea, preceduta da un tagliare all330. Diarrea, preceduta da un tagliare all’’addome (il 20addome (il 20°° giorno) giorno) ((Ng.Ng.). ).

331. Tre evacuazioni diarroiche, la mattina, precedute da un 331. Tre evacuazioni diarroiche, la mattina, precedute da un intenso tagliare allintenso tagliare all’’addome (il 4addome (il 4°° giorno) (giorno) (JJöörg.rg.). ).

332. Due evacuazioni molli, precedute da tagliare all332. Due evacuazioni molli, precedute da tagliare all’’addome e addome e stimolo ad evacuare, che perdura anche in seguito, la sera stimolo ad evacuare, che perdura anche in seguito, la sera fuoriescono molte flatulenze e si ha la scomparsa del dolore fuoriescono molte flatulenze e si ha la scomparsa del dolore addominale e dello stimolo ad evacuare (il 3addominale e dello stimolo ad evacuare (il 3°° giorno) (giorno) (JJöörg.rg.). ).

333. Quattro evacuazioni acquose, accompagnate da tagliare 333. Quattro evacuazioni acquose, accompagnate da tagliare allall’’addome per tutto il giorno (laddome per tutto il giorno (l’’88°° giorno) (giorno) (JJöörg.rg.). ).

334. Diarrea ed afferrare quasi continuo attorno all334. Diarrea ed afferrare quasi continuo attorno all’’ombelico, ombelico, che si interrompe solo raramente (il 41che si interrompe solo raramente (il 41°°, 42, 42°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

335. Evacuazioni mucose, per 3 giorni (335. Evacuazioni mucose, per 3 giorni (T.T.). ).

336. Feci ricoperte di muco (il 25336. Feci ricoperte di muco (il 25°° giorno) giorno) ((Ng.Ng.). ).

337. Feci sanguinolente (337. Feci sanguinolente (Richter.Richter.). ).

338. Fuoriuscita di sangue dall338. Fuoriuscita di sangue dall’’ano, ano, durante undurante un’’evacuazione dura, ma senza evacuazione dura, ma senza dolore (il 24dolore (il 24°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

341. Una pressione bruciante all341. Una pressione bruciante all’’ano, al di ano, al di fuori dellfuori dell’’evacuazione (il 27evacuazione (il 27°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

Se si aggiunge che Se si aggiunge che …………....

612. La maggior parte dei disturbi compare di pomeriggio e di 612. La maggior parte dei disturbi compare di pomeriggio e di sera (sera (T.T.). ).

613. I malesseri comparsi di giorno scompaiono spesso la 613. I malesseri comparsi di giorno scompaiono spesso la sera, quando si corica (sera, quando si corica (Ng.Ng.). ).

614. In posizione sdraiata si sente meglio (dopo 34 giorni) 614. In posizione sdraiata si sente meglio (dopo 34 giorni) ((Sr.Sr.). ).

615. Nel letto i dolori peggiorano (615. Nel letto i dolori peggiorano (Sr.Sr.). ).

616. Quando cammina 616. Quando cammina èè meno spossata che in posizione meno spossata che in posizione seduta (seduta (Sr.Sr.). ).

617. Odorare dello 617. Odorare dello spirito di salnitro dolce spirito di salnitro dolce migliora migliora immediatamente lo stato, soprattutto i dolori alla testa (immediatamente lo stato, soprattutto i dolori alla testa (Sr.Sr.). ).

618. Odorare la canfora fa aumentare di intensit618. Odorare la canfora fa aumentare di intensitàà i malesseri i malesseri ((Sr.Sr.). ).

A proposito di A proposito di orticariaorticaria(legata alla vasculite che sta alla base della mala ttia)(legata alla vasculite che sta alla base della mala ttia)

619. Prurito in pi619. Prurito in piùù parti, anche sul cuoio capelluto; a volte lei parti, anche sul cuoio capelluto; a volte lei èè costretta a costretta a grattarsi a sangue, per cui a volte sente bruciore e dolore (grattarsi a sangue, per cui a volte sente bruciore e dolore (Ng.Ng.). ).

620. Prurito bruciante nel ginocchio sinistro (620. Prurito bruciante nel ginocchio sinistro (Ng.Ng.). ).

621. Prurito, di sera, qua e l621. Prurito, di sera, qua e làà, lui , lui èè costretto a grattarsi (costretto a grattarsi (T.T.). ).

622. Prurito, di sera, dopo che si 622. Prurito, di sera, dopo che si èè coricato, ora qua, ora lcoricato, ora qua, ora làà, con fitte (, con fitte (Ng.Ng.). ).

623. Fitte, come di spilli, ed in seguito bruciore sulla cute, s623. Fitte, come di spilli, ed in seguito bruciore sulla cute, soprattutto nel viso oprattutto nel viso ((Sr.Sr.). ).

624. Singole fitte sulla cute, soprattutto sul petto, ad ogni mo624. Singole fitte sulla cute, soprattutto sul petto, ad ogni movimento(vimento(Ng.Ng.). ). 625. Piccole macchie rosse e che prudono (quando vengono sfiorat625. Piccole macchie rosse e che prudono (quando vengono sfiorate) al e) al collo ed allcollo ed all’’avambraccio sinistro (avambraccio sinistro (Ng.Ng.). ).

626. Prurito, soprattutto alle gambe ed alle tibie, tanto che le626. Prurito, soprattutto alle gambe ed alle tibie, tanto che lei si gratta a i si gratta a sangue, con piccole macchie rosse qua e lsangue, con piccole macchie rosse qua e làà (dopo 20 giorni) ((dopo 20 giorni) (Sr.Sr.). ).

627. Brufoli pruriginosi, che a volte bruciano o rodono, nella n627. Brufoli pruriginosi, che a volte bruciano o rodono, nella nuca, davanti al uca, davanti al naso, al collo ed al gomito destro, dove si deve grattare a sangnaso, al collo ed al gomito destro, dove si deve grattare a sangue (ue (Ng.Ng.). ).

…….. e di spossatezza.. e di spossatezza631. Forte abbattimento, come dopo un intenso sforzo, con pesant631. Forte abbattimento, come dopo un intenso sforzo, con pesantezza in ezza in testa; quando cammina batte contro ogni cosa (testa; quando cammina batte contro ogni cosa (Ng.Ng.). ).

632. Spossatezza in tutto il corpo (il 1632. Spossatezza in tutto il corpo (il 1°°, 2, 2°° giorno) (giorno) (JJöörg.rg.). ).

633. Intensa spossatezza in tutto il corpo, dalla mattina fino a633. Intensa spossatezza in tutto il corpo, dalla mattina fino alla sera (il 5lla sera (il 5°°giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

634. Debolezza, tanto che lei non poteva n634. Debolezza, tanto che lei non poteva néé stare in piedi, nstare in piedi, néé quasi seduta quasi seduta ((Ng.Ng.). ).

635. Subitaneamente 635. Subitaneamente èè tanto abbattuta, spossata e sonnolente, che fu tanto abbattuta, spossata e sonnolente, che fu costretta a sdraiarsi senza riuscire ad aprire gli occhi; rimasecostretta a sdraiarsi senza riuscire ad aprire gli occhi; rimase in uno stato di in uno stato di dormiveglia, e quando si svegliò non riuscdormiveglia, e quando si svegliò non riuscìì a ricordarsi. a ricordarsi.

695. Sudorazione con spossatezza, dovuto a ogni sforzo o movimen695. Sudorazione con spossatezza, dovuto a ogni sforzo o movimento (dopo to (dopo 30 giorni) (30 giorni) (Ng.Ng.). ).

696. Sudorazione spossata con timore, di pomeriggio (il 41696. Sudorazione spossata con timore, di pomeriggio (il 41°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

697. La notte, al risveglio, lei traspira, senza che i dolori ve697. La notte, al risveglio, lei traspira, senza che i dolori vengano alleviati ngano alleviati (dopo 20 giorni) ((dopo 20 giorni) (Sr.Sr.). ).

...... e di febbre...... e di febbre685. La calura interna 685. La calura interna èè ridotta, il volto e la fronte però sono molto caldi alla ridotta, il volto e la fronte però sono molto caldi alla palpazione e la pressione del sangue verso la testa continua (palpazione e la pressione del sangue verso la testa continua (JJöörg.rg.). ).

686. Calura aumentata della fronte e delle guance, con mani fred686. Calura aumentata della fronte e delle guance, con mani fredde (dopo de (dopo 20 m.) (20 m.) (JJöörg.rg.). ).

687. 687. Alternativamente, ora gelo, ora calura, ora sudorazione, di pomeAlternativamente, ora gelo, ora calura, ora sudorazione, di pomeriggio riggio (il 4(il 4°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

688. Calura pomeridiana, seguita da gelo; la sera, dopo che si 688. Calura pomeridiana, seguita da gelo; la sera, dopo che si èè coricato, coricato, sudorazione con sete, fino al mattino; durante la sensazione di sudorazione con sete, fino al mattino; durante la sensazione di gelo, si ha gelo, si ha una calura che sale progressivamente, e quando avverte la calurauna calura che sale progressivamente, e quando avverte la calura ha ha frequenti brividi di freddo, anche quando suda avverte un freddofrequenti brividi di freddo, anche quando suda avverte un freddo su tutto il su tutto il corpo non appena si scopre (lcorpo non appena si scopre (l’’1111°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

689. Calura aumentata nel tronco (dopo 20 m.) (689. Calura aumentata nel tronco (dopo 20 m.) (JJöörg.rg.). ).

690. Calura moderata su tutto il corpo (dopo 690. Calura moderata su tutto il corpo (dopo ½½ ora) (ora) (JJöörg.rg.). ).

691. Calura con sudorazione, la sera, su tutto il corpo, senza s691. Calura con sudorazione, la sera, su tutto il corpo, senza sete (il 27ete (il 27°°giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

692. Calura notturna, seguita da sudorazione e da scarsa sete (i692. Calura notturna, seguita da sudorazione e da scarsa sete (il 10l 10°° giorno) giorno) ((Ng.Ng.). ).

693. Lui suda molto in maniera inconsueta (il 5693. Lui suda molto in maniera inconsueta (il 5°° giorno) (giorno) (JJöörg.rg.). ).

694. Sudorazione aumentata (il 1694. Sudorazione aumentata (il 1°° giorno) (giorno) (JJöörg.rg.). ).

695. Sudorazione con spossatezza, dovuto a ogni sforzo o movimen695. Sudorazione con spossatezza, dovuto a ogni sforzo o movimento to (dopo 30 giorni) ((dopo 30 giorni) (Ng.Ng.). ).

696. Sudorazione spossata con timore, di pomeriggio (il 41696. Sudorazione spossata con timore, di pomeriggio (il 41°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

697. La notte, al risveglio, lei traspira, senza che i dolori ve697. La notte, al risveglio, lei traspira, senza che i dolori vengano alleviati ngano alleviati (dopo 20 giorni) ((dopo 20 giorni) (Sr.Sr.). ).

698. Intensa sudorazione, una notte dopo l698. Intensa sudorazione, una notte dopo l’’altra, soprattutto alle gambe. altra, soprattutto alle gambe.

699. Di notte, intensa sudorazione su tutto il corpo, soprattutt699. Di notte, intensa sudorazione su tutto il corpo, soprattutto alle o alle gambe. gambe.

700. Sudorazione per tutta la notte (il 1700. Sudorazione per tutta la notte (il 1°° giorno) (giorno) (JJöörg.rg.). ).

701. Sudorazione mattutina; lei si risveglia alle 3 e suda, sopr701. Sudorazione mattutina; lei si risveglia alle 3 e suda, soprattutto sul attutto sul petto, fino alle 6; dopo che si alza petto, fino alle 6; dopo che si alza èè spossata, come dopo un lungo spossata, come dopo un lungo cammino a piedi, non riusciva quasi a camminare (dopo 30 giorni)cammino a piedi, non riusciva quasi a camminare (dopo 30 giorni) ((Sr.Sr.). ).

…………. e inoltre. e inoltre

Di quale rimedio si tratta?Di quale rimedio si tratta?

KALIUM KALIUM NITRICUMNITRICUM

IBD: Lysteria e artriteIBD: Lysteria e artriteScand J Rheumatol. 1995;24(6):392Scand J Rheumatol. 1995;24(6):392 --4.4.

Lysteria monocytogenes arthritis of Lysteria monocytogenes arthritis of several joints.several joints.

Ukkonen HJUkkonen HJ , , Vuori KPVuori KP , , Lehtonen OPLehtonen OP , , Kotilainen PMKotilainen PM ..

Department of Medicine, Turku University Central Hospital, FinlaDepartment of Medicine, Turku University Central Hospital, Finland.nd.

A patient with rheumatoid arthritis (RA) developed an infection A patient with rheumatoid arthritis (RA) developed an infection caused caused by by Lysteria monocytogenes in her left knee and both shou lder jointsLysteria monocytogenes in her left knee and both shou lder joints . .

The clinical presentation of the disease was rather in dolent witThe clinical presentation of the disease was rather in dolent wit h h relatively moderate joint symptomsrelatively moderate joint symptoms . Moreover, the synovial fluid . Moreover, the synovial fluid

sample was only slightly turbid with a white blood c ell count ofsample was only slightly turbid with a white blood c ell count of 23.5 x 23.5 x 10(9)/1. As compared to the earlier reported cases of L. monocyt10(9)/1. As compared to the earlier reported cases of L. monocyt ogenes ogenes

septic arthritis, our patient is unique because she ha d infectioseptic arthritis, our patient is unique because she ha d infectio n in n in several joints. several joints. The polyarticular joint involvement combined with th e The polyarticular joint involvement combined with th e

clinical symptoms resembling the activation of RA po sed us diagnclinical symptoms resembling the activation of RA po sed us diagn ostic ostic difficulties.difficulties.

�� Le articolazioni colpite sono scarsamente Le articolazioni colpite sono scarsamente dolentidolenti

�� Le sedi maggiormente colpite sembrano Le sedi maggiormente colpite sembrano essere: essere: le spalle, le ginocchia, la colonna le spalle, le ginocchia, la colonna lombarelombare

�� Può essere presente Può essere presente edemaedema esterno da esterno da versamento intraversamento intra --articolare, articolare, rossorerossore e e calorecalore

52 PL315 PS, 316 PS, 318 PS, 319 PS,

324 PS, 326 PS, 328 PS,

Questo tipo di localizzazione articolare ricondotta ai sintomi di psora latente ( PL) e di psora

secondaria ( PS) saranno considerati anche quando verranno trattati gli altri inneschi infetti vi

(sempre a livello gastro-enterico). Le eventuali localizzazioni articolari elettive per ognuno di es si

verranno considerate volta per volta

Indicazioni cliniche: Indicazioni cliniche: fitte nella scapola, febbre quotidiana fitte nella scapola, febbre quotidiana associata a dolore tirante nelle gambe.associata a dolore tirante nelle gambe.

464. 464. DoloreDolore lombarelombare, la mattina, quando si risveglia, che risale fino , la mattina, quando si risveglia, che risale fino allall’’ipocondrio sinistro, per alcune ore (il 12ipocondrio sinistro, per alcune ore (il 12°° giorno) (giorno) (Sr.Sr.). ).

465. 465. MalMal didi schienaschiena, la mattina, al risveglio, lei non riusciva a rimanere , la mattina, al risveglio, lei non riusciva a rimanere sdraiata, ma doveva alzarsi (il 29sdraiata, ma doveva alzarsi (il 29°° giorno) (giorno) (Sr.Sr.). ).

466. 466. IntensiIntensi doloridolori lombarilombari, di notte, che la svegliavano e non le , di notte, che la svegliavano e non le permettevano di tornare a dormire (dopo 52 giorni) (permettevano di tornare a dormire (dopo 52 giorni) (Ng.Ng.). ).

467. 467. DoloreDolore lombarelombare, di pomeriggio, che si alterna ad afferrare nell, di pomeriggio, che si alterna ad afferrare nell’’addome, addome, ed ed èè seguito la sera da unseguito la sera da un’’evacuazione dura (il 9evacuazione dura (il 9°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

468. Pressione afferrante nella 468. Pressione afferrante nella regioneregione lombarelombare, per tutto il giorno (, per tutto il giorno (T.T.). ).

469. 469. IntensoIntenso doloredolore lombarelombare, che non permetteva la posizione supina, la , che non permetteva la posizione supina, la risveglia di notte alle 2 (dopo 27 giorni) (risveglia di notte alle 2 (dopo 27 giorni) (Ng.Ng.). ).

470. 470. DoloreDolore lombarelombare, la mattina al risveglio, come se qualcosa l, la mattina al risveglio, come se qualcosa l’’avesse avesse colpito (colpito (Sr.Sr.). ).

471. 471. DoloreDolore dada frantumazionefrantumazione delladella regioneregione lombarelombare, di notte, alle 3; lei non , di notte, alle 3; lei non riusciva a girarsi a causa del dolore (dopo 23 giorni) (riusciva a girarsi a causa del dolore (dopo 23 giorni) (Ng.Ng.). ).

473. Sensazione, come se qualcosa tenesse insieme o premesse al 473. Sensazione, come se qualcosa tenesse insieme o premesse al di di sopra dellsopra dell’’osso iliaco sinistro quando cammina (il 6osso iliaco sinistro quando cammina (il 6°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

474. Fitte nel lato destro del bacino, in posizione eretta, che 474. Fitte nel lato destro del bacino, in posizione eretta, che scompare scompare dopo il movimento (dopo il movimento (Ng.Ng.). ).

475. 475. DoloreDolore allaalla schienaschiena (dopo 27 giorni) ((dopo 27 giorni) (T.T.). ).

476. 476. DoloreDolore allaalla schienaschiena quando si piega (quando si piega (T.T.). ).

477. 477. PressionePressione e e bruciorebruciore nellanella schienaschiena, mitigato quando cammina, , mitigato quando cammina, aumenta sedendo e rimanendo sdraiati nel letto (aumenta sedendo e rimanendo sdraiati nel letto (T.T.). ).

478. 478. DoloreDolore afferranteafferrante alla alla schienaschiena, di sera (dopo 38 ore) (, di sera (dopo 38 ore) (T.T.). ).

479. 479. DoloreDolore dada frantumazionefrantumazione inin tuttatutta lala schienaschiena, che segue una , che segue una precedente fitta nel fianco (il 20precedente fitta nel fianco (il 20°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

480. Fitte intense, come di coltelli, tra le scapole; lo risvegl480. Fitte intense, come di coltelli, tra le scapole; lo risveglia dal sonno, ia dal sonno, accorcia il respiro, compare in posizione supina e viene mitigataccorcia il respiro, compare in posizione supina e viene mitigato giacendo o giacendo sul lato destro (dopo 26 giorni) (sul lato destro (dopo 26 giorni) (Ng.Ng.). ).

513. Lacerare tirante nel muscolo deltoide del braccio sinistro,513. Lacerare tirante nel muscolo deltoide del braccio sinistro, a riposo a riposo e in movimento (il 5e in movimento (il 5°° giorno) (giorno) (T.T.). ).

514. Intenso lacerare nell514. Intenso lacerare nell’’osso del braccio (il 26osso del braccio (il 26°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

515. Fitte e pulsazioni di frequente, nel braccio destro (il 17515. Fitte e pulsazioni di frequente, nel braccio destro (il 17°° giorno) giorno) ((Ng.Ng.))

565. Lacerare nel 565. Lacerare nel ginocchioginocchio destrodestro (il 9(il 9°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

566. Lacerare e debolezza nel 566. Lacerare e debolezza nel ginocchioginocchio destrodestro, di frequente, tanto , di frequente, tanto che lei non riusciva a poggiare bene la gamba (dopo 11 giorni) (che lei non riusciva a poggiare bene la gamba (dopo 11 giorni) (Sr.Sr.))

571. Lacerare indolore alla superficie esterna del 571. Lacerare indolore alla superficie esterna del ginocchioginocchio destrodestro (il (il 2525°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

615. 615. NelNel lettoletto ii doloridolori peggioranopeggiorano ((Sr.Sr.). ).

616. Quando cammina 616. Quando cammina èè meno spossata che in posizione seduta (meno spossata che in posizione seduta (Sr.Sr.). ).

IBDIBD: Lysteria e neuropatia: Lysteria e neuropatia�� La Lysteria La Lysteria èè uno degli agenti infettivi responsabile di quadri di uno degli agenti infettivi responsabile di quadri di meningite. In ordine di frequenza, queste sono le sp ecie batterimeningite. In ordine di frequenza, queste sono le sp ecie batteri che piche pi ùùfrequentemente riscontrate:frequentemente riscontrate:1)1) Streptococcus Pneumoniae (circa 50%)Streptococcus Pneumoniae (circa 50%)

2)2) Neisseria meningitis (circa 25%)Neisseria meningitis (circa 25%)

3)3) Streptococchi di gr B (circa 10%)Streptococchi di gr B (circa 10%)

4)4) Lysteria monocytogenes (circa 10%)Lysteria monocytogenes (circa 10%)5)5) Haemophilus influenzae (diminuita drasticamente negli ultimi Haemophilus influenzae (diminuita drasticamente negli ultimi anni per anni per merito del vaccino Hib a meno del 10%)merito del vaccino Hib a meno del 10%)

6)6)E. coliE. coli

7)7)SalmonellaSalmonella

8)8)Staphylococco aureo Staphylococco aureo

Lysteria Monocytogenes: Lysteria Monocytogenes: richiede una scarsa risposta immunitaria a livello richiede una scarsa risposta immunitaria a livello cellulocellulo--mediata. mediata. Di conseguenza individui anziani o con deficit di questa via Di conseguenza individui anziani o con deficit di questa via hanno un maggior rischio di contrarre questa affezionehanno un maggior rischio di contrarre questa affezione

�� Si può presentare come una malattia infiammatoria acu ta Si può presentare come una malattia infiammatoria acu ta fulminante, che progredisce rapidamente in poche ore, o come fulminante, che progredisce rapidamente in poche ore, o come unun ’’ infezione subacuta che peggiora progressivamente nellinfezione subacuta che peggiora progressivamente nell ’’arco di arco di diversi giorni. diversi giorni. �� Triade classica:Triade classica: febbre, cefalea, rigiditfebbre, cefalea, rigidit àà nucale (nucale ( ““ collo rigidocollo rigido ”” ))�� Ciascuno di questi sintomi si verifica in genere nel 90% dei casCiascuno di questi sintomi si verifica in genere nel 90% dei cas i. Si i. Si aggiunge spesso alterazione dello stato mentale (70% dei casi). aggiunge spesso alterazione dello stato mentale (70% dei casi). �� Disturbi comuni sono: Disturbi comuni sono: nausea, vomito, fotofobianausea, vomito, fotofobia�� La rigiditLa rigidit àà nucale nucale èè un segno patognomonico di irritazione un segno patognomonico di irritazione meningea presente quando il collo resiste alla fless ione passivameningea presente quando il collo resiste alla fless ione passiva�� Segno di Kerning: Segno di Kerning: ricercato in posizione supina; la coscia ricercato in posizione supina; la coscia èè flessa flessa sullsull ’’addome con il ginocchio flesso: addome con il ginocchio flesso: i tentativi di estendere i tentativi di estendere passivamente la gamba provocano dolore quando passivamente la gamba provocano dolore quando èè presente presente irritazione meningea.irritazione meningea.�� Segno di Brudzinski: Segno di Brudzinski: si ricerca in posizione supina; si ricerca in posizione supina; èè positivo positivo quando la flessione passiva del collo provoca la fle ssione spontquando la flessione passiva del collo provoca la fle ssione spont anea anea delle anche e delle ginocchiadelle anche e delle ginocchia

QUADRO CLINICOQUADRO CLINICO

�� CrisiCrisi epiletticheepilettiche sisi verificanoverificano allall ’’ inizioinizio , , o durante il decorso della o durante il decorso della malattia, al massimo nel 40% dei pazienti. Sono dov ute in generemalattia, al massimo nel 40% dei pazienti. Sono dov ute in genere a a ischemia o a infarto focale arterioso, trombosi venos a corticaleischemia o a infarto focale arterioso, trombosi venos a corticale con con emorragia o edema focale. emorragia o edema focale. �� LL’’eruzione cutanea eruzione cutanea della meningococciemia si manifesta della meningococciemia si manifesta inizialmente come un rash maculoinizialmente come un rash maculo --papulare eritematoso diffuso papulare eritematoso diffuso simile ad un esantema virale, ma le lesioni in corso di simile ad un esantema virale, ma le lesioni in corso di meningococciemia diventano rapidamente petecchiali. Queste sono meningococciemia diventano rapidamente petecchiali. Queste sono localizzate a livello del localizzate a livello del tronco e delle estremittronco e delle estremit àà inferiori, sulle mucose inferiori, sulle mucose e sulle congiuntive e, occasionalmente, sul palmo d elle mani e se sulle congiuntive e, occasionalmente, sul palmo d elle mani e s ulla ulla pianta dei piedi.pianta dei piedi.�� LL’’aumento della PIC (Pressione intracranica), complica nza attesa aumento della PIC (Pressione intracranica), complica nza attesa della meningite batterica, della meningite batterica, èè la causa principale dellla causa principale dell ’’ottundimento del ottundimento del sensorio e del successivo coma. Segni di aumentata P IC includonsensorio e del successivo coma. Segni di aumentata P IC includon o o deterioramento dello stato di coscienza, papilledema , pupille dideterioramento dello stato di coscienza, papilledema , pupille di latate latate e scarsamente reagenti, paralisi del VI nervo cranico, p ostura ie scarsamente reagenti, paralisi del VI nervo cranico, p ostura i n n decerebrazione e riflesso di Cushing (bradicardia, ipo tensione edecerebrazione e riflesso di Cushing (bradicardia, ipo tensione erespiro irregolare). respiro irregolare). La complicanza piLa complicanza pi ùù grave della PIC grave della PIC èè ll ’’erniazione erniazione cerebralecerebrale (intorno all(intorno all ’’8% dei casi)8% dei casi)

�� Quando la triade si presenta con impronta netta Quando la triade si presenta con impronta netta andrebbero richieste immediatamente le emocolture e andrebbero richieste immediatamente le emocolture e quindi instaurata entro 60 min. la terapia antibiot icaquindi instaurata entro 60 min. la terapia antibiot ica�� La diagnosi di meningite batterica viene posta medi ante La diagnosi di meningite batterica viene posta medi ante ll ’’esame del liquoresame del liquor�� Richiesta di RMN e TC prima dellRichiesta di RMN e TC prima dell ’’esame del liquor esame del liquor èèancora argomento controversoancora argomento controverso�� Le anomalie del liquor sono le seguenti:Le anomalie del liquor sono le seguenti:1)1)Leucocitosi polimorfonucleata Leucocitosi polimorfonucleata (nel 90% dei casi)(nel 90% dei casi)2)2)Diminuita concentrazione del glucosio e/o del rappo rto del glucoDiminuita concentrazione del glucosio e/o del rappo rto del gluco sio LCS sio LCS /siero/siero (nel 60% dei casi)(nel 60% dei casi)3)3)Aumentata concentrazione di proteine Aumentata concentrazione di proteine (nel 90% dei casi)(nel 90% dei casi)4)4)Aumentata concentrazione liquorale iniziale Aumentata concentrazione liquorale iniziale (nel 90% dei casi)(nel 90% dei casi)

��Le colture batteriche liquorali sono positive nellLe colture batteriche liquorali sono positive nell ’’80% dei 80% dei pazientipazienti

DIAGNOSIDIAGNOSI

�� La colorazione mediante il metodo di Gram permette La colorazione mediante il metodo di Gram permette ll ’’ individuazione del tipo batterico nel 60% dei casi.individuazione del tipo batterico nel 60% dei casi.

�� Molto utile a tale scopo Molto utile a tale scopo èè LA test LA test (agglutinazione su (agglutinazione su particelle di latice), per riconoscere le varie spe cie particelle di latice), per riconoscere le varie spe cie batteriche specie in quei pazienti gia sottoposti a terapia batteriche specie in quei pazienti gia sottoposti a terapia antibiotica, o in quelli in cui lantibiotica, o in quelli in cui l ’’esame del liquor e la esame del liquor e la colorazione di Gram siano stati negativi. colorazione di Gram siano stati negativi. Il test ha una Il test ha una specificitspecificit àà del 95del 95 --100% per S. pneumoniae e N. 100% per S. pneumoniae e N. meningitis.meningitis.

�� Antibiotica entro 60 min. dallAntibiotica entro 60 min. dall’’arrivo del paziente al arrivo del paziente al P.S. P.S.

�� Terapia antibiotica empirica Terapia antibiotica empirica (cefalosporine di terza (cefalosporine di terza generazione: ceftriaxone o cefotaxime) o la generazione: ceftriaxone o cefotaxime) o la vancomicinavancomicina

�� Spesso per avere una copertura completa del Spesso per avere una copertura completa del trattamento empirico si aggiunge ltrattamento empirico si aggiunge l’’ampicillina ampicillina consentendo una copertura a largo spettro su piconsentendo una copertura a largo spettro su piùùspecie batteriche (S. pneumoniae, N. meningitis, H. specie batteriche (S. pneumoniae, N. meningitis, H. influenzae, L. monocitogenes)influenzae, L. monocitogenes)

�� Questa associazione empirica trova valido impiego Questa associazione empirica trova valido impiego anche nelle anche nelle meningiti nosocomiali dovute pimeningiti nosocomiali dovute piùù spesso spesso a P. aeruginosa e Stafilococchia P. aeruginosa e Stafilococchi

TERAPIATERAPIA

IndicazioniIndicazioni cliniche: cliniche: febbre quotidiana associata a dolore tirante febbre quotidiana associata a dolore tirante nelle gambenelle gambe

A proposito di cefalea A proposito di cefalea (22, 23, 24, 25, 26 PS) (22, 23, 24, 25, 26 PS) e rigidite rigiditàà nucale nucale

(315, 316 PS)(315, 316 PS)18. Mal di testa, di mattina, come dovuto a fantasticherie nottu18. Mal di testa, di mattina, come dovuto a fantasticherie notturne (rne (T.T.). ).

19. Sensazione di pesantezza in testa (dopo 2 ore) (19. Sensazione di pesantezza in testa (dopo 2 ore) (T.T.). ).

20. Sensazione di pesantezza e mal di testa anteriormente nella 20. Sensazione di pesantezza e mal di testa anteriormente nella fronte (il 1fronte (il 1°°giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

21. Sensazione di pesantezza e stordimento nella fronte, per 2 o21. Sensazione di pesantezza e stordimento nella fronte, per 2 ore (re (Ng.Ng.). ).

22. Pesantezza perdurante e dolore su tutta la testa (il 122. Pesantezza perdurante e dolore su tutta la testa (il 1°°, 2, 2°° giorno) (giorno) (JJöörg.rg.). ).

23. Stordimento e pulsazioni nella fronte (il 923. Stordimento e pulsazioni nella fronte (il 9°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

24. Mal di testa nella tempia sinistra e nella regione frontale,24. Mal di testa nella tempia sinistra e nella regione frontale, associato a associato a vertigine, sensazione vertiginosa, barcollio, e timore che causavertigine, sensazione vertiginosa, barcollio, e timore che causa sudorazione sudorazione ((Ng.Ng.). ).

25. Dolore da frantumazione e forte sensibilit25. Dolore da frantumazione e forte sensibilitàà sulla scriminatura (il 2sulla scriminatura (il 2°°giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

26. Mal di testa dopo il pranzo (il 2126. Mal di testa dopo il pranzo (il 21°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

27. Mal di testa nella scriminatura, solo di mattina, quando si 27. Mal di testa nella scriminatura, solo di mattina, quando si alza, per 5 alza, per 5 giorni consecutivi (giorni consecutivi (Ng.Ng.). ).

28. Mal di testa che impedisce il sonno, per tutta la notte, ed 28. Mal di testa che impedisce il sonno, per tutta la notte, ed èè presente presente ancora la mattina (dopo 40 giorni) (ancora la mattina (dopo 40 giorni) (Ng.Ng.).).

34. Pressione sulla scriminatura, come se sopra vi fosse un sass34. Pressione sulla scriminatura, come se sopra vi fosse un sasso (il 7o (il 7°°giorno) (giorno) (Sr.Sr.). ).

35. Pressione sulla scriminatura, che aumenta di intensit35. Pressione sulla scriminatura, che aumenta di intensitàà quando vi si quando vi si appone la mano (il 3appone la mano (il 3°° giorno) (giorno) (Sr.Sr.). ).

36. Intensa contrazione nell36. Intensa contrazione nell’’occipite, tanto che tutto le si irrigidisce; poi occipite, tanto che tutto le si irrigidisce; poi dolore nella nuca, come se i capelli venissero tirati fino alle dolore nella nuca, come se i capelli venissero tirati fino alle scapole, con scapole, con tensione e fitte sul volto e sul collo, che causano una riduziontensione e fitte sul volto e sul collo, che causano una riduzione della e della deglutizione, timore e difficoltdeglutizione, timore e difficoltàà di respirazione; dalle 11 del mattino fino alle di respirazione; dalle 11 del mattino fino alle 4 di pomeriggio (il 34 di pomeriggio (il 3°°, 4, 4°° giorno) (giorno) (Sr.Sr.). ).

43. Sensazione di pressione e pesantezza nell43. Sensazione di pressione e pesantezza nell’’occipite, di frequente (il 13occipite, di frequente (il 13°°giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

44. Mal di testa premente, di sera (il 1444. Mal di testa premente, di sera (il 14°° giorno) (giorno) (T.T.). ).

45. Mal di testa premente, soprattutto di pomeriggio (il 1245. Mal di testa premente, soprattutto di pomeriggio (il 12°° giorno) (giorno) (J.J.). ).

52. Tirare e lacerare nell52. Tirare e lacerare nell’’occipite, tanto che lei non riusciva a muovere occipite, tanto che lei non riusciva a muovere la testa, con rigiditla testa, con rigiditàà nella nuca, per 1 ora; poi, dopo 2 ore, tirare e nella nuca, per 1 ora; poi, dopo 2 ore, tirare e lacerare nelle scapole, associati a forte spossatezza; lei non placerare nelle scapole, associati a forte spossatezza; lei non poteva oteva quasi muovere i piedi; contemporaneamente freddo, senza sete, caquasi muovere i piedi; contemporaneamente freddo, senza sete, calura lura notturna senza sete e senza sudorazione susseguente (il 6notturna senza sete e senza sudorazione susseguente (il 6°° giorno) giorno) ((Sr.Sr.). ).

53. Lacerare nella tempia destra, dalla sera fino alla mattina, 53. Lacerare nella tempia destra, dalla sera fino alla mattina, che viene che viene mitigato quando vi si preme sopra (dopo 30 giorni) (mitigato quando vi si preme sopra (dopo 30 giorni) (Ng.Ng.). ).

54. Lacerare nella tempia sinistra, di quando in quando (l54. Lacerare nella tempia sinistra, di quando in quando (l’’88°° giorno) giorno) ((Sr.Sr.).).

55. Una fitta intensa nel lato sinistro dell55. Una fitta intensa nel lato sinistro dell’’occipite, durante le occipite, durante le mestruazioni (dopo 29 giorno) (mestruazioni (dopo 29 giorno) (Ng.Ng.). ).

481. 481. RigiditRigiditàà delladella nucanuca ((Sr.Sr.). ).

482. Dolore da 482. Dolore da rigiditrigiditàà nellanella nucanuca, quando la testa viene piegata in , quando la testa viene piegata in avanti o girata, come se fosse slogata, per 3 giorni (dopo 33 giavanti o girata, come se fosse slogata, per 3 giorni (dopo 33 giorni) orni) ((Ng.Ng.).).

A proposito di febbre A proposito di febbre (415, 416, 417 PS)(415, 416, 417 PS)685. La calura interna 685. La calura interna èè ridotta, il volto e la fronte però sono molto caldi alla ridotta, il volto e la fronte però sono molto caldi alla palpazione e la pressione del sangue verso la testa continua (palpazione e la pressione del sangue verso la testa continua (JJöörg.rg.). ).

686. Calura aumentata della fronte e delle guance, con mani fred686. Calura aumentata della fronte e delle guance, con mani fredde (dopo de (dopo 20 m.) (20 m.) (JJöörg.rg.). ).

687. 687. Alternativamente, ora gelo, ora calura, ora sudorazione, di pomeAlternativamente, ora gelo, ora calura, ora sudorazione, di pomeriggio riggio (il 4(il 4°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

688. Calura pomeridiana, seguita da gelo; la sera, dopo che si 688. Calura pomeridiana, seguita da gelo; la sera, dopo che si èè coricato, coricato, sudorazione con sete, fino al mattino; durante la sensazione di sudorazione con sete, fino al mattino; durante la sensazione di gelo, si ha gelo, si ha una calura che sale progressivamente, e quando avverte la calurauna calura che sale progressivamente, e quando avverte la calura ha ha frequenti brividi di freddo, anche quando suda avverte un freddofrequenti brividi di freddo, anche quando suda avverte un freddo su tutto il su tutto il corpo non appena si scopre (lcorpo non appena si scopre (l’’1111°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

689. Calura aumentata nel tronco (dopo 20 m.) (689. Calura aumentata nel tronco (dopo 20 m.) (JJöörg.rg.). ).

690. Calura moderata su tutto il corpo (dopo 690. Calura moderata su tutto il corpo (dopo ½½ ora) (ora) (JJöörg.rg.). ).

691. Calura con sudorazione, la sera, su tutto il corpo, senza s691. Calura con sudorazione, la sera, su tutto il corpo, senza sete (il 27ete (il 27°°giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

692. Calura notturna, seguita da sudorazione e da scarsa sete (i692. Calura notturna, seguita da sudorazione e da scarsa sete (il 10l 10°°giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

A proposito di fotofobia A proposito di fotofobia (42 PS)(42 PS)78. Bruciore degli occhi, che non sopportano la luce (dopo 17 gi78. Bruciore degli occhi, che non sopportano la luce (dopo 17 giorni) (orni) (Ng.Ng.))

A proposito di nausea e vomito A proposito di nausea e vomito ((37 PL37 PL, 135, 136, 138 PS), 135, 136, 138 PS)207. Eruttazione, frequente, e nausea (immediatamente) (207. Eruttazione, frequente, e nausea (immediatamente) (JJöörg.rg.))

211. Nausea (l211. Nausea (l’’88°° giorno) (giorno) (JJöörg.rg.). ).

212. La nausea la risveglia di notte dal sonno, e scompare solta212. La nausea la risveglia di notte dal sonno, e scompare soltanto dopo nto dopo aver rigurgitato del muco (aver rigurgitato del muco (Ng.Ng.). ).

213. Nausea con stimolo a vomitare nello stomaco (ben presto) (213. Nausea con stimolo a vomitare nello stomaco (ben presto) (Ng.Ng.). ).

214. Nausea con stimolo a vomitare nello stomaco e rigirare dolo214. Nausea con stimolo a vomitare nello stomaco e rigirare doloroso roso nellnell’’addome, segue evacuazione (addome, segue evacuazione (Ng.Ng.). ).

215. Nausea con stimolo a vomitare e pressione nello stomaco, di215. Nausea con stimolo a vomitare e pressione nello stomaco, disgusto nei sgusto nei confronti dei cibi, la mattina, alle 5, nel letto (confronti dei cibi, la mattina, alle 5, nel letto (Ng.Ng.). ).

216. Nausea con stimolo a vomitare nello stomaco, con rigurgito 216. Nausea con stimolo a vomitare nello stomaco, con rigurgito di acqua di acqua ((Ng.Ng.). ).

217. Nausea con stimolo a vomitare, tremore su tutto il corpo, m217. Nausea con stimolo a vomitare, tremore su tutto il corpo, mal di al di testa come se fosse frantumata, e pressione, sensazione di testa come se fosse frantumata, e pressione, sensazione di strozzamento in gola, bruciore degli occhi, spossatezza simile astrozzamento in gola, bruciore degli occhi, spossatezza simile asonnolenza, lacerare e fitte nella scriminatura e nellsonnolenza, lacerare e fitte nella scriminatura e nell’’occipite, tagliare occipite, tagliare negli intestini, ed infine evacuazione, dapprima di feci molli, negli intestini, ed infine evacuazione, dapprima di feci molli, poi di solo poi di solo muco; la sera, alle 9, 10 (muco; la sera, alle 9, 10 (Ng.Ng.). ).

218. Nausea con stimolo a vomitare e senso di strozzamento (218. Nausea con stimolo a vomitare e senso di strozzamento (Ng.Ng.). ).

219. Nausea con stimolo a vomitare, di pomeriggio, in seguito si219. Nausea con stimolo a vomitare, di pomeriggio, in seguito si ha una ha una pressione che risale dallo stomaco, senso di strozzamento che stpressione che risale dallo stomaco, senso di strozzamento che stimola il imola il vomito, poi rigurgito di liquido amaro con sollievo; si ripete dvomito, poi rigurgito di liquido amaro con sollievo; si ripete dopo mezzopo mezz’’ora ora e di sera (dopo 50 giorni) (e di sera (dopo 50 giorni) (Ng.Ng.). ).

220. Vomito intenso (220. Vomito intenso (Richter.Richter.). ).

221. Vomito dal sapore di salnitro, dopo precedente nausea 221. Vomito dal sapore di salnitro, dopo precedente nausea (immediatamente) ((immediatamente) (JJöörg.rg.). ).

222. Vomito, dapprima di muco ed acqua, poi di muco sanguinolent222. Vomito, dapprima di muco ed acqua, poi di muco sanguinolento o ((Ng.Ng.). ).

223. 223. Vomito intenso (Vomito intenso (FalconerFalconer, mem. of thermed. soc.). , mem. of thermed. soc.).

224. 224. Vomito sanguinolento (Vomito sanguinolento (Falconer.Falconer.). ).

Lysteria e SarcoidosiLysteria e SarcoidosiLa SarcoidosiLa Sarcoidosi o malattia di Besniero malattia di Besnier --BoeckBoeck --SchaumannSchaumann èè una malattia una malattia cronica, ad eziologia ignota che cronica, ad eziologia ignota che si localizza in tutte le sedi dove si localizza in tutte le sedi dove èè presente il presente il sistema istiocitariosistema istiocitario; ; èè caratterizzata dalla formazione negli organi colpiti di caratterizzata dalla formazione negli organi colpiti di granulomi non caseosi granulomi non caseosi ((èè per questo che viene anche definita granulomatosi per questo che viene anche definita granulomatosi sistemica) e determina sovvertimento della normale architettura.sistemica) e determina sovvertimento della normale architettura.

Le sedi piLe sedi piùù frequentemente interessate sono:frequentemente interessate sono:

�� i polmoni i polmoni

�� i linfonodi i linfonodi

�� le ossale ossa

�� la cute la cute

�� le ghiandole salivari e lacrimalile ghiandole salivari e lacrimali

�� il cuore il cuore

�� i muscoli striatii muscoli striati

�� l'occhio l'occhio

�� il fegato il fegato

�� la milza la milza

�� inoltre può determinare alterazioni al sistema nervosoinoltre può determinare alterazioni al sistema nervoso

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA�� ÈÈ una patologia non frequente e di difficile diagnosi;una patologia non frequente e di difficile diagnosi;colpisce colpisce prevalentemente il sesso femminile in etprevalentemente il sesso femminile in etàà giovanilegiovanile--adultaadulta; ; èè una malattia una malattia ubiquitaria sebbene la sua incidenza possa variare nelle diverseubiquitaria sebbene la sua incidenza possa variare nelle diversepopolazioni; in molti casi, inoltre, popolazioni; in molti casi, inoltre, può essere asintomatica (10può essere asintomatica (10--20% dei casi 20% dei casi in USA) e pertanto non diagnosticata.in USA) e pertanto non diagnosticata.

�� La prevalenza della malattia La prevalenza della malattia èè descritta come maggiore nei paesi a clima descritta come maggiore nei paesi a clima freddo come l'Irlanda e i Paesi scandinavifreddo come l'Irlanda e i Paesi scandinavi; in Svezia ; in Svezia èè di 64 per 100.000 di 64 per 100.000 abitanti e fra le donne irlandesi che vivono a Londra di 200 perabitanti e fra le donne irlandesi che vivono a Londra di 200 per 100.000. I 100.000. I valori appaiono minori nei paesi a clima temperato come l'Italiavalori appaiono minori nei paesi a clima temperato come l'Italia dove la dove la prevalenza prevalenza èè stimata in circa 10 casi per 100.000stimata in circa 10 casi per 100.000. Popolazioni con un . Popolazioni con un basso tasso di incidenza sono gli eschimesi, gli indiani del Canbasso tasso di incidenza sono gli eschimesi, gli indiani del Canada, i Maori ada, i Maori della Nuova Zelanda e le popolazioni asiatiche. della Nuova Zelanda e le popolazioni asiatiche. Da segnalare che negli Da segnalare che negli afroamericani la malattia assume un decorso piafroamericani la malattia assume un decorso piùù gravegrave

�� Sembra inoltre essere inversamente correlata alla freque nza dellSembra inoltre essere inversamente correlata alla freque nza dell a a tubercolosi e della lebbra nelle diverse popolazionitubercolosi e della lebbra nelle diverse popolazioni . Sono stati osservati . Sono stati osservati casi multipli in una stessa famiglia; casi multipli in una stessa famiglia; la familiaritla familiaritàà appare comunque avere un appare comunque avere un peso maggiore negli afroamericani che nei caucasici.peso maggiore negli afroamericani che nei caucasici.

ETIOLOGIAETIOLOGIA�� In molti casi In molti casi èè sconosciutasconosciuta�� Ma in una discreta percentuale di casi Ma in una discreta percentuale di casi èè riconoscibile una riconoscibile una causa infettiva scatenante riconducibile a:causa infettiva scatenante riconducibile a:-- M. tuberculosis (PCR positiva)M. tuberculosis (PCR positiva)

-- Propionibacterium acnisPropionibacterium acnis

�� EE’’ di recente riscontro la possibilitdi recente riscontro la possibilit àà che la malattia venga che la malattia venga innescata da patogeni emergenti, quali:innescata da patogeni emergenti, quali:-- Listeria monocytogenesListeria monocytogenes-- Chlamydie: Pn (piChlamydie: Pn (pi ùù frequente), Trachomatis (pifrequente), Trachomatis (pi ùù rara)rara)-- EBV, CMV (piEBV, CMV (pi ùù raro)raro)

IMMUNOPATOLOGIAIMMUNOPATOLOGIA•• La lesione caratteristica della sarcoidosi La lesione caratteristica della sarcoidosi èè rappresentata rappresentata dal granuloma gidal granuloma giààdescritto da Caesar Boeck nel 1899.descritto da Caesar Boeck nel 1899. La sua formazione La sua formazione èè preceduta dalla preceduta dalla comparsa di un comparsa di un infiltrato infiammatorio ricco di fagociti mononucleati e linfocinfiltrato infiammatorio ricco di fagociti mononucleati e linfociti iti T CD4+T CD4+

•• Successivamente i macrofagi si trasformano in cellule epitelioidSuccessivamente i macrofagi si trasformano in cellule epitelioidi e cellule i e cellule giganti multinucleate e vengono a formare un aggregato circondatgiganti multinucleate e vengono a formare un aggregato circondato da un o da un vallo di linfociti T CD4+ e, meno numerosi, linfociti T CD8+ e lvallo di linfociti T CD4+ e, meno numerosi, linfociti T CD8+ e linfociti B infociti B . . AllAll’’interno delle cellule giganti interno delle cellule giganti èè spesso possibile osservare i corpi di spesso possibile osservare i corpi di Schaumann Schaumann (simili a conchiglie), (simili a conchiglie), i corpi asteroidi i corpi asteroidi (di forma stellata) e (di forma stellata) e i corpi i corpi residuiresidui (inclusioni rifrangenti contenenti calcio). Tranne che nelle fa(inclusioni rifrangenti contenenti calcio). Tranne che nelle fasi pisi piùùavanzate, avanzate, la struttura sopra descritta la struttura sopra descritta èè circondata da una spessa banda di circondata da una spessa banda di fibroblasti, mastociti, fibre collagene e fibronectinafibroblasti, mastociti, fibre collagene e fibronectina

•• La modalitLa modalitàà evolutiva delle lesioni e levolutiva delle lesioni e l’’osservazione che i linfociti T CD4+ osservazione che i linfociti T CD4+ presentano una limitata eterogeneitpresentano una limitata eterogeneitàà nellnell’’espressione del loro recettore per espressione del loro recettore per ll’’antigeneantigene suggeriscono che suggeriscono che il processo patogenetico fondamentale sia il processo patogenetico fondamentale sia rappresentato dalla cronica risposta immunitaria cellulorappresentato dalla cronica risposta immunitaria cellulo--mediata verso un mediata verso un antigene non ancora conosciuto . antigene non ancora conosciuto .

•• Il ruolo principale nel determinare lIl ruolo principale nel determinare l’’insorgenza dellinsorgenza dell’’infiammazione sarebbe infiammazione sarebbe svolto dai linfociti T CD4+ a funzione helper svolto dai linfociti T CD4+ a funzione helper che si accumulano in alto che si accumulano in alto numero a livello degli organi colpiti. numero a livello degli organi colpiti. La classe maggiormente rappresentata La classe maggiormente rappresentata èè quella dei linfociti Th1, secernenti interferon g quella dei linfociti Th1, secernenti interferon g (una proteina in grado di (una proteina in grado di attivare i fagociti mononucleati) e attivare i fagociti mononucleati) e interleuchina 2interleuchina 2 (un fattore di crescita per i (un fattore di crescita per i linfociti T importante per il mantenimento della risposta infiamlinfociti T importante per il mantenimento della risposta infiammatoria) . matoria) . PoichPoichéé i linfociti T helper attivati liberano mediatori in grado di rii linfociti T helper attivati liberano mediatori in grado di richiamare e chiamare e attivare i fagociti mononucleati attivare i fagociti mononucleati èè probabile che la formazione del granuloma probabile che la formazione del granuloma sia un fenomeno secondario alla loro attivazionesia un fenomeno secondario alla loro attivazione

•• Macrofagi attivati dai linfociti sono poi capaci di indurre un Macrofagi attivati dai linfociti sono poi capaci di indurre un danno tessutale danno tessutale attraverso la liberazione di radicali liberi dellattraverso la liberazione di radicali liberi dell’’ossigeno e probabilmente ossigeno e probabilmente possono perpetuare lo stato infiammatorio producendo in situ alcpossono perpetuare lo stato infiammatorio producendo in situ alcuni fattori uni fattori del sistema del complementodel sistema del complemento. . Se il danno a livello degli organi colpiti Se il danno a livello degli organi colpiti supera le capacitsupera le capacitàà rigenerative delle cellule parenchimali lrigenerative delle cellule parenchimali l’’evoluzione sarevoluzione sarààverso la fibrosi. I macrofagi svolgono un ruolo anche a questo lverso la fibrosi. I macrofagi svolgono un ruolo anche a questo livello ivello stimolando la proliferazione dei fibroblasti attraverso la produstimolando la proliferazione dei fibroblasti attraverso la produzione di zione di fibronectina, fattore di crescita insulinofibronectina, fattore di crescita insulino--simile e fattore di crescita di simile e fattore di crescita di derivazione piastrinica (PGF)derivazione piastrinica (PGF)

•• In corso di sarcoidosi In corso di sarcoidosi èè presente inoltre una iperreattivitpresente inoltre una iperreattivitàà del sistema del sistema delldell’’immunitimmunitàà umorale come testimoniato dalla presenza di umorale come testimoniato dalla presenza di ipergammaglobulinemia, titoli anticorpali elevati verso numerosiipergammaglobulinemia, titoli anticorpali elevati verso numerosi agenti agenti infettivi e complessi antigeneinfettivi e complessi antigene--anticorpoanticorpo. . Il ruolo dei linfociti B Il ruolo dei linfociti B nellnell’’insorgenza e nel mantenimento dellinsorgenza e nel mantenimento dell’’infiammazione infiammazione èè però ritenuto però ritenuto trascurabile da molti autori, i quali sostengono che i segni di trascurabile da molti autori, i quali sostengono che i segni di attivazione attivazione del sistema delldel sistema dell’’immunitimmunitàà umorale siano spiegabili dalla semplice umorale siano spiegabili dalla semplice stimolazione policlonale, negli organi colpiti, dei linfociti B stimolazione policlonale, negli organi colpiti, dei linfociti B da parte dei da parte dei linfociti T linfociti T . . Fazel e coll. hanno però fatto notare come i linfociti B Fazel e coll. hanno però fatto notare come i linfociti B potrebbero influenzare la patogenesi della sarcoidosi attraversopotrebbero influenzare la patogenesi della sarcoidosi attraverso la loro la loro funzione di cellule presentanti antigeni e attraverso la formazifunzione di cellule presentanti antigeni e attraverso la formazione di one di immunocomplessi nei siti di attivitimmunocomplessi nei siti di attivitàà della malattiadella malattia

•• Fra le conseguenze indirette della malattia vi sono quelle secoFra le conseguenze indirette della malattia vi sono quelle secondarie ndarie alla alla marcata sintesi di 1marcata sintesi di 1--25 diidrocolecalciferolo da precurori inattivi della 25 diidrocolecalciferolo da precurori inattivi della vitamina D. Questo avviene ad opera dei macrofagi localizzati nevitamina D. Questo avviene ad opera dei macrofagi localizzati nei i granulomi e determina un aumento dei livelli circolanti di vitamgranulomi e determina un aumento dei livelli circolanti di vitamina D ina D attiva con conseguente sviluppo di attiva con conseguente sviluppo di ipercalcemia, ipercalciuria e ipercalcemia, ipercalciuria e nefrolitiasi nefrolitiasi

247247

Alcuni geni coinvolti nella regolazione della rispo sta immunologAlcuni geni coinvolti nella regolazione della rispo sta immunolog ica che ica che sono coinvolti nella patogenesi della sarcoidosisono coinvolti nella patogenesi della sarcoidosi

Recettori antigenici dei T e B linfocitiRecettori antigenici dei T e B linfociti

–– Iperespressione di VIperespressione di Vαα2.3 TCR (nella sarcoidosi acuta)2.3 TCR (nella sarcoidosi acuta)–– Immunoglobulin G heavy chain (Gm) (effetto protettivo del fenotImmunoglobulin G heavy chain (Gm) (effetto protettivo del fenotipo Gm (3 5*) nella suscettibilitipo Gm (3 5*) nella suscettibilitàà alla alla sarcoidosi)sarcoidosi)

Regolatori della presentazione e processazione anti genicaRegolatori della presentazione e processazione anti genica

–– Tap (Transporter Associated with Antigen Processing) (regola laTap (Transporter Associated with Antigen Processing) (regola la suscettibilitsuscettibilitàà a sviluppare la sarcoidosi)a sviluppare la sarcoidosi)–– Erythrocyte complement receptor 1 (CR1) (il genotipo Pro1827ArgErythrocyte complement receptor 1 (CR1) (il genotipo Pro1827Arg (C5507G) aumenta la suscettibilit(C5507G) aumenta la suscettibilitàà a a sviluppare sarcoidosi)sviluppare sarcoidosi)

ChemochineChemochine

–– CCR2CCR2--64I allele (effetto protettivo nella suscettibilit64I allele (effetto protettivo nella suscettibilitàà a sviluppare sarcoidosi)a sviluppare sarcoidosi)–– CCR5Delta32 (la delezione 32CCR5Delta32 (la delezione 32--bp aumenta la suscettibilitbp aumenta la suscettibilitàà a sviluppare sarcoidosi)a sviluppare sarcoidosi)

Citochine proinfiammatorieCitochine proinfiammatorie

–– Interleuchina 1 (ILInterleuchina 1 (IL--11αα*137) (aumenta di 6 volte il rischio di sarcoidosi)*137) (aumenta di 6 volte il rischio di sarcoidosi)–– Interleuchina 18 (F13A*188) (aumenta di 6 volte il rischio di sInterleuchina 18 (F13A*188) (aumenta di 6 volte il rischio di sarcoidosi)arcoidosi)–– Tumor necrosis factor Tumor necrosis factor αα (TNF(TNF--308 promoter nei soggetti ad alta produzione di TNF) (in pazient308 promoter nei soggetti ad alta produzione di TNF) (in pazienti con i con sindrome di Lofgren)sindrome di Lofgren)–– Tumor necrosis factor Tumor necrosis factor ββ (Ncol RFLP) (nella sarcoidosi acuta)(Ncol RFLP) (nella sarcoidosi acuta)

CLINICACLINICA�� La sarcoidosi La sarcoidosi èè una malattia multisistemica una malattia multisistemica le cui manifestazioni sono le cui manifestazioni sono estremamente polimorfe, potendo interessare praticamente ogni orestremamente polimorfe, potendo interessare praticamente ogni organo. gano.

�� Colpisce piColpisce piùù frequentemente le donnefrequentemente le donne con esordio generalmente fra i 20 e i 40 con esordio generalmente fra i 20 e i 40 anni. anni. Il suo riscontro può essere occasionale in pazienti asintomaticiIl suo riscontro può essere occasionale in pazienti asintomatici (10(10--20% dei casi 20% dei casi in USA). La malattia può comparire in maniera acuta o subacuta ein USA). La malattia può comparire in maniera acuta o subacuta e autolimitantesi ma autolimitantesi ma pipiùù spesso ha un esordio subdolo e andamento cronico con lspesso ha un esordio subdolo e andamento cronico con l’’alternarsi di remissioni e alternarsi di remissioni e riacutizzazioni riacutizzazioni

�� La forma acuta e subacuta (20La forma acuta e subacuta (20--40%) si presenta 40%) si presenta con febbre di basso gradocon febbre di basso grado, , raramente superiore ai 38raramente superiore ai 38°°C, C, malessere, anoressia e calo ponderalemalessere, anoressia e calo ponderale; frequenti sono i ; frequenti sono i sintomi respiratori come tosse, dispnea e un vago senso di costrsintomi respiratori come tosse, dispnea e un vago senso di costrizione retrosternale izione retrosternale . . Tra le forme acute sono stati identificati due particolari quadrTra le forme acute sono stati identificati due particolari quadri sindromici: i sindromici: la sindrome la sindrome di Lofgren e la sidrome di Heerfordtdi Lofgren e la sidrome di Heerfordt--WaldestromWaldestrom

�� La prima si presenta con lLa prima si presenta con l’’associazione di eritema nodoso, adenopatia ilare, e associazione di eritema nodoso, adenopatia ilare, e poliartralgiepoliartralgie e può avere andamento ricorrente e può avere andamento ricorrente . . Le poliartralgie possono essere Le poliartralgie possono essere correlate ad una franca artrite o ad un interessamento infiammatcorrelate ad una franca artrite o ad un interessamento infiammatorio periarticolare orio periarticolare

�� La sindrome di HeerfordtLa sindrome di Heerfordt--Waldestrom si presenta con febbre, alterazioni oculari Waldestrom si presenta con febbre, alterazioni oculari (uveite o congiuntivite) e interessamento della ghiandola paroti(uveite o congiuntivite) e interessamento della ghiandola parotide de spesso spesso accompagnata da deficit a carico del nervo faccialeaccompagnata da deficit a carico del nervo facciale

�� Le forme cronicheLe forme croniche sono caratterizzate da una sintomatologia prevalentemente sono caratterizzate da una sintomatologia prevalentemente polmonare con evoluzione verso un quadro di insufficienza respirpolmonare con evoluzione verso un quadro di insufficienza respiratoriaatoria. . Pure Pure rilevante come frequenza rilevante come frequenza èè ll’’interessamento di cute, occhi e linfonodi. interessamento di cute, occhi e linfonodi.

Localizzazioni intratoracicheLocalizzazioni intratoraciche�� a livello polmonarea livello polmonare si determina una infiltrazione dell'interstizio si determina una infiltrazione dell'interstizio con con conseguente fibrosi responsabile di insufficienza respiratoria dconseguente fibrosi responsabile di insufficienza respiratoria di tipo restrittivo i tipo restrittivo talora molto severatalora molto severa; i sintomi spesso corrispondono a degli stadi ben precisi:; i sintomi spesso corrispondono a degli stadi ben precisi:

-- Stadio IStadio I : : linfoadenomegalia ilolinfoadenomegalia ilo--mediastinica bilateralemediastinica bilaterale

-- Stadio IIStadio II : : granulomi disseminati, aspetto miliarico, aspetto reticolaregranulomi disseminati, aspetto miliarico, aspetto reticolare

-- Stadio IIIStadio III : : cicatrizzazione dei lobi superiori, retrazione ilare, cisti, cicatrizzazione dei lobi superiori, retrazione ilare, cisti, bronchiectasie e cuore polmonarebronchiectasie e cuore polmonare

-- Stadio IVStadio IV : : fibrosi diffusa irreversibilefibrosi diffusa irreversibile

�� PiPiùù lo stadio lo stadio èè avanzato e minore avanzato e minore èè la possibilitla possibilit àà che la malattia possa che la malattia possa regredireregredire . . Infatti Infatti èè stata osservata una regressione spontanea in alcuni casi stata osservata una regressione spontanea in alcuni casi al I stadio, meno frequentemente nel III stadio ed impossibile nal I stadio, meno frequentemente nel III stadio ed impossibile nel IV stadio. el IV stadio.

�� La prognosi La prognosi èè buona al I ed al II stadiobuona al I ed al II stadio, , al III stadio la situazione dipende al III stadio la situazione dipende dalla estensione della fibrosi. dalla estensione della fibrosi.

�� Non Non èè una malattia legata al fumo di sigarettauna malattia legata al fumo di sigaretta

�� I sintomi piI sintomi piùù comunemente riportati sono comunemente riportati sono dolore toracico, tosse secca e dolore toracico, tosse secca e dispneadispnea

�� Il dolore toracico Il dolore toracico èè nel 79% di tipo pleurico, nel 54,5% nel 79% di tipo pleurico, nel 54,5% èè riferito a livello riferito a livello retrosternale e nel 22,7% a livello interscapolareretrosternale e nel 22,7% a livello interscapolare. . Non vi Non vi èè alcuna relazione alcuna relazione fra la presenza del dolore toracico e il coinvolgimento di partifra la presenza del dolore toracico e il coinvolgimento di particolari strutture colari strutture anatomicheanatomiche

�� Tosse e dispnea possono essere di grado variabile e la loro entiTosse e dispnea possono essere di grado variabile e la loro entittàà èèsignificativamente correlata con il rischio di decesso per sarcosignificativamente correlata con il rischio di decesso per sarcoidosi idosi . . Anche Anche ll’’entitentitàà delle alterazioni radiologiche e i valori ottenuti dalle prove delle alterazioni radiologiche e i valori ottenuti dalle prove funzionalitfunzionalitààrespiratoria respiratoria (volume espiratorio massimo al primo secondo e capacit(volume espiratorio massimo al primo secondo e capacitààpolmonare totale) polmonare totale) influenzano la mortalitinfluenzano la mortalitàà a lungo termine di questi pazientia lungo termine di questi pazienti

�� Emottisi e pneumotorace Emottisi e pneumotorace sono manifestazioni rare e generalmente tardivesono manifestazioni rare e generalmente tardive

�� Possibile Possibile èè anche la formazione di calcificazioni, caverne e bolle anche la formazione di calcificazioni, caverne e bolle . A livello . A livello pleurico sono talvolta osservabili ispessimenti e versamenti. pleurico sono talvolta osservabili ispessimenti e versamenti. LL’’evidenza di evidenza di una adenopatia ilare bilaterale può essere luna adenopatia ilare bilaterale può essere l’’unico segno di una unico segno di una localizzazione intratoracica della sarcoidosi localizzazione intratoracica della sarcoidosi

ALTE VIE RESPIRATORIEALTE VIE RESPIRATORIELe localizzazioni a livello delle alte vie aeree in corso di Le localizzazioni a livello delle alte vie aeree in corso di sarcoidosi sarcoidosi sono frequentemente asintomatiche sono frequentemente asintomatiche pur potendo pur potendo rappresentare in alcuni casi gli unici segni della malattia rappresentare in alcuni casi gli unici segni della malattia

In circa il 30% dei pazienti sono presenti masse polipoidi In circa il 30% dei pazienti sono presenti masse polipoidi granulomatose ed ipertrofia della mucosa nasale, talora granulomatose ed ipertrofia della mucosa nasale, talora associate a lupus pernio associate a lupus pernio . Dal punto di vista sintomatologico . Dal punto di vista sintomatologico tale localizzazione si manifesta con tale localizzazione si manifesta con ostruzione nasale e piostruzione nasale e piùùraramente con rinorrea mucopurulentararamente con rinorrea mucopurulenta

La laringe La laringe èè coinvolta nel 5% dei casicoinvolta nel 5% dei casi. Solo molto di rado sono . Solo molto di rado sono coinvolte le corde vocali vere; coinvolte le corde vocali vere; pipiùù frequentemente la malattia si frequentemente la malattia si localizza a livello delllocalizza a livello dell’’epiglottide, delle pieghe ariepiglottiche, epiglottide, delle pieghe ariepiglottiche, delle corde vocali false e dei ventricoli determinando delle corde vocali false e dei ventricoli determinando ll’’insorgenza di raucedine, disfonia, sibili e stridore laringeoinsorgenza di raucedine, disfonia, sibili e stridore laringeo

LINFONODILINFONODILa localizzazione linfonodale della sarcoidosi La localizzazione linfonodale della sarcoidosi èè molto molto comune, essendo descritta nel 75comune, essendo descritta nel 75--90% dei pazienti90% dei pazienti

I linfonodi colpiti si presentano di dimensioni I linfonodi colpiti si presentano di dimensioni aumentate, di consistenza duroaumentate, di consistenza duro--elastica e indolenti, elastica e indolenti, senza tendenza alla fistolizzazionesenza tendenza alla fistolizzazione

Fra le stazioni profonde quelle ilari e mediastiniche Fra le stazioni profonde quelle ilari e mediastiniche sono le pisono le piùù frequentemente colpitefrequentemente colpite, , possibili ma meno possibili ma meno comuni sono localizzazioni intraddominali comuni sono localizzazioni intraddominali . . Frequente Frequente èè poi lpoi l’’interessamento di stazioni superficiali quali interessamento di stazioni superficiali quali quelle epitrocleari, laterocervicali, sovraclaveari, quelle epitrocleari, laterocervicali, sovraclaveari, ascellari e inguinali ascellari e inguinali

CUTECUTE�� Il coinvolgimento cutaneo nella sarcoidosi Il coinvolgimento cutaneo nella sarcoidosi èè frequente essendo riportato in frequente essendo riportato in una percentuale di casi variabile fra il 10 ed il 40% una percentuale di casi variabile fra il 10 ed il 40% ; le localizzazioni cutanee ; le localizzazioni cutanee possono rappresentare lpossono rappresentare l’’unico segno di malattiaunico segno di malattia

�� Le lesioni piLe lesioni piùù frequenti sono rappresentate frequenti sono rappresentate dalldall’’eritema nodoso, da noduli eritema nodoso, da noduli cutanei, dallcutanei, dall’’angiolupoide di Brocqangiolupoide di Brocq--Pautrier e dal lupus pernioPautrier e dal lupus pernio

�� LL’’eritema nodoso, caratterizzato da noduli violacei, dolenti, locaeritema nodoso, caratterizzato da noduli violacei, dolenti, localizzati alla lizzati alla faccia anteriore delle gambe bilateralmente, faccia anteriore delle gambe bilateralmente, èè presente nel 15presente nel 15--35% dei 35% dei pazienti per lo pipazienti per lo piùù come manifestazione precoce e autolimitantesi in 2come manifestazione precoce e autolimitantesi in 2--4 4 settimane.settimane. EE’’ bene ricordare come questa manifestazione sia aspecifica bene ricordare come questa manifestazione sia aspecifica potendosi riscontrare anche in altre condizioni come TBC, infezipotendosi riscontrare anche in altre condizioni come TBC, infezioni oni streptococciche e reazioni a farmacistreptococciche e reazioni a farmaci. Okamoto e coll. hanno associato la . Okamoto e coll. hanno associato la presenza di un eruzione clinicamente simile allpresenza di un eruzione clinicamente simile all’’eritema nodoso e eritema nodoso e accompagnata dallaccompagnata dall’’evidenza istologica di granulomi non caseosi con il evidenza istologica di granulomi non caseosi con il coinvolgimento oculare da parte della malattiacoinvolgimento oculare da parte della malattia

�� I noduli cutanei, distinti in piccoli noduli I noduli cutanei, distinti in piccoli noduli (1(1--3 mm) e 3 mm) e grandi noduli grandi noduli (5(5--10 10 mm), mm), sono piccole formazioni isolate o multiple, lisce, dure di colorsono piccole formazioni isolate o multiple, lisce, dure di colore variabile e variabile dal viola al rossodal viola al rosso--brunastro, localizzate preferenzialmente al viso, al torace e brunastro, localizzate preferenzialmente al viso, al torace e sulle spalle sulle spalle che regrediscono, per lo piche regrediscono, per lo piùù dopo mesi o anni, lasciando in sede dopo mesi o anni, lasciando in sede una cicatrice con teleangectasie. una cicatrice con teleangectasie.

�� LL’’angiolupoide di Brocqangiolupoide di Brocq--Pautrier Pautrier èè una eruzione maculouna eruzione maculo--papulare di papulare di colore rossocolore rosso--violaceo localizzata sulle superfici laterali della piramide violaceo localizzata sulle superfici laterali della piramide nasale, sulla fronte e a livello dei solchi nasogenieninasale, sulla fronte e a livello dei solchi nasogenieni. . Analoghe formazioni Analoghe formazioni possono altrespossono altresìì essere presenti a livello di arti e schienaessere presenti a livello di arti e schiena

�� Il lupus pernio consiste in placche violacee, rilevate, pastose Il lupus pernio consiste in placche violacee, rilevate, pastose e mal e mal definite, simili a geloni, si osserva soprattutto al viso, oreccdefinite, simili a geloni, si osserva soprattutto al viso, orecchie, dita, hie, dita, ginocchia ed ginocchia ed èè pipiùù frequente nelle donne frequente nelle donne

�� Sono poi descritte in letteratura molteplici altre rare manifestSono poi descritte in letteratura molteplici altre rare manifestazioni: azioni: distrofie ungueali , ulcerazioni cutanee , eritema annulare centdistrofie ungueali , ulcerazioni cutanee , eritema annulare centrifugo , rifugo , prurito generalizzato associato ad elevati valori sierici di IgAprurito generalizzato associato ad elevati valori sierici di IgA , noduli , noduli sottocutanei , forme eritrodermiche , ittiosiche e morfeasottocutanei , forme eritrodermiche , ittiosiche e morfea--likelike

�� Granulomi sarcoidotici sono infine occasionalmente presenti in sGranulomi sarcoidotici sono infine occasionalmente presenti in sede di ede di cicatrici e tatuaggicicatrici e tatuaggi

�� LL’’estensione del coinvolgimento cutaneo non sembra correlare con estensione del coinvolgimento cutaneo non sembra correlare con ll’’entitentitàà del coinvolgimento viscerale, mentre il tipo di lesione può avedel coinvolgimento viscerale, mentre il tipo di lesione può avere re significato prognostico: significato prognostico: la prognosi peggiore spetta alle forme con lupus la prognosi peggiore spetta alle forme con lupus pernio .pernio . Le manifestazioni cutanee possono, ma non obbligatoriamente, Le manifestazioni cutanee possono, ma non obbligatoriamente, associarsi a lesioni ossee sottostanti associarsi a lesioni ossee sottostanti

255255

Eritema nodosoEritema nodoso

Angiolupoide di BrocqAngiolupoide di Brocq --PautrierPautrier

256256

Lupus pernioLupus pernio

257257

Lupus pernioLupus pernio

OCCHIOOCCHIO�� Il coinvolgimento oculare in corso di sarcoidosi Il coinvolgimento oculare in corso di sarcoidosi èè descritto in misura variabile dal 25 al 93%descritto in misura variabile dal 25 al 93% a a seconda delle diverse casistiche , seconda delle diverse casistiche , apparendo piapparendo piùù frequentemente nelle femmine e nei nerifrequentemente nelle femmine e nei neri

�� La manifestazione piLa manifestazione piùù frequente frequente èè rappresentata da lesioni uvealirappresentata da lesioni uveali, , meno comunemente si meno comunemente si osservano lesioni congiuntivali, retiniche, delle ghiandole e deosservano lesioni congiuntivali, retiniche, delle ghiandole e delle vie lacrimalille vie lacrimali. Tre sono i casi . Tre sono i casi descritti in letteratura di coinvolgimento della muscolatura extdescritti in letteratura di coinvolgimento della muscolatura extraoculare raoculare

�� LL’’uveite uveite èè in circa i 2/3 dei casi anteriore o media e ha un andamento perin circa i 2/3 dei casi anteriore o media e ha un andamento per lo pilo piùù cronico e cronico e indolente, meno frequentemente ricorrente o monofasico acuto conindolente, meno frequentemente ricorrente o monofasico acuto con sviluppo di dolore e sviluppo di dolore e fotofobia fotofobia (La presenza di uveite cronica necessita di particolare attenzio(La presenza di uveite cronica necessita di particolare attenzione in quanto ne in quanto può può complicarsi con la formazione di sinecchie, glaucoma e catarattacomplicarsi con la formazione di sinecchie, glaucoma e cataratta. . Una perdita dellUna perdita dell’’acuitacuitàà visiva visiva èèpipiùù frequente nei casi di uveite posteriorefrequente nei casi di uveite posteriore) )

�� Caratteristica Caratteristica èè ll’’associazione di iridociclite bilaterale, tumefazione indolente passociazione di iridociclite bilaterale, tumefazione indolente per lo pier lo piùùbilaterale delle parotidi bilaterale delle parotidi (con presenza nel loro contesto di granulomi sarcoidotici) (con presenza nel loro contesto di granulomi sarcoidotici) e paralisi di e paralisi di tipo periferico mono o bilaterale del facciale per neurite sarcotipo periferico mono o bilaterale del facciale per neurite sarcoidea che insieme individuano la idea che insieme individuano la sindrome di Heerfordsindrome di Heerford (febbre uveoparotidea subcronica) (febbre uveoparotidea subcronica) �� Le lesioni del fondo oculare sono rappresentate da noduli giallaLe lesioni del fondo oculare sono rappresentate da noduli giallastri, perivasculite, essudati a stri, perivasculite, essudati a cera di candela o puntiformicera di candela o puntiformi. . Alcuni pazienti mostrano opacitAlcuni pazienti mostrano opacitàà vitreali a fiocco di neve, vitreali a fiocco di neve, istologicamente composte da cellule giganti ed epitelioidi istologicamente composte da cellule giganti ed epitelioidi . Pure descritti sono casi di . Pure descritti sono casi di neovascolarizzazione retinica neovascolarizzazione retinica

�� Silver e Messner suggeriscono che il coinvolgimento oculare in cSilver e Messner suggeriscono che il coinvolgimento oculare in c orso di sarcoidosi orso di sarcoidosi possa essere predittivo di un decoro pipossa essere predittivo di un decoro pi ùù grave della malattia con importante grave della malattia con importante coinvolgimento polmonarecoinvolgimento polmonare

GHIANDOLE LACRIMALIGHIANDOLE LACRIMALI�� Il 70% dei pazienti con sarcoidosi presenta un Il 70% dei pazienti con sarcoidosi presenta un coinvolgimento delle ghiandole lacrimali coinvolgimento delle ghiandole lacrimali

�� Quando clinicamente rilevante questo può Quando clinicamente rilevante questo può portare allo sviluppo di una portare allo sviluppo di una cheratocherato--congiuntivite congiuntivite seccasecca

�� EE’’ opportuno ricordare a questo punto come opportuno ricordare a questo punto come una rara ma una rara ma possibile manifestazione oculare possibile manifestazione oculare della sarcoidosi sia una dacriocistite secondaria della sarcoidosi sia una dacriocistite secondaria allo sviluppo di granulomi nel contesto delle vie allo sviluppo di granulomi nel contesto delle vie lacrimali lacrimali

GHIANDOLE SALIVARIGHIANDOLE SALIVARI�� Un coinvolgimento salivare Un coinvolgimento salivare èè presente, generalmente presente, generalmente in forma asintomatica, nel 40% dei pazienti affetti da in forma asintomatica, nel 40% dei pazienti affetti da sarcoidosi.sarcoidosi. Solo nel 5% dei casi questo si rende Solo nel 5% dei casi questo si rende clinicamente manifesto con xerostomia e dolore clinicamente manifesto con xerostomia e dolore

�� Le ghiandole interessate appaiono tumefatte e di Le ghiandole interessate appaiono tumefatte e di dimensioni aumentate. Nella forma pidimensioni aumentate. Nella forma piùù comune comune sono sono colpite le parotidi bilateralmente, talora nel contesto colpite le parotidi bilateralmente, talora nel contesto della sindrome di Heerfordt, ma anche le ghiandole della sindrome di Heerfordt, ma anche le ghiandole sottolinguali e sottomandibolari possono risultare sottolinguali e sottomandibolari possono risultare infiltrateinfiltrate

�� LL’’interessamento simultaneo delle ghiandole salivari interessamento simultaneo delle ghiandole salivari e lacrimali può portare alle lacrimali può portare all’’insorgenza di una insorgenza di una sindrome sindrome sicca sicca

FEGATO E MILZAFEGATO E MILZA�� Il coinvolgimento epatico in corso di sarcoidosi Il coinvolgimento epatico in corso di sarcoidosi èè molto frequente potendosi riscontrare in circa molto frequente potendosi riscontrare in circa i 2/3 dei pazientii 2/3 dei pazienti

�� Tale coinvolgimento consiste nella Tale coinvolgimento consiste nella presenza di granulomi non caseificanti localizzati per lo pipresenza di granulomi non caseificanti localizzati per lo piùùin regione portale o periportale, potendo occupare un volume di in regione portale o periportale, potendo occupare un volume di fegato compreso fra lfegato compreso fra l’’1 e il 90%. 1 e il 90%. Secondo lSecondo l’’esperienza di Devaney e coll. nella totalitesperienza di Devaney e coll. nella totalitàà delle biopsie epatiche eseguite su pazienti delle biopsie epatiche eseguite su pazienti con evidenza clinica di interessamento di tale sede con evidenza clinica di interessamento di tale sede èè possibile individuare ulteriori alterazioni possibile individuare ulteriori alterazioni istologiche consistenti in: istologiche consistenti in: colestasi con o senza quadri simili alla cirrosi biliare primiticolestasi con o senza quadri simili alla cirrosi biliare primitiva o alla va o alla colangite sclerosante, duttopenia, spotty necrosis, infiltrati icolangite sclerosante, duttopenia, spotty necrosis, infiltrati infiammatori portali, dilatazione dei nfiammatori portali, dilatazione dei sinusoidi e iperplasia nodulare rigenerativa sinusoidi e iperplasia nodulare rigenerativa

�� Localizzazioni massive sono comunque rare e Localizzazioni massive sono comunque rare e solo in 1/3 dei casi sono riscontrabili solo in 1/3 dei casi sono riscontrabili epatomegalia e alterazioni ematochimiche;epatomegalia e alterazioni ematochimiche; queste ultime riflettono per lo piqueste ultime riflettono per lo piùù una situazione di una situazione di colestasi e sono rappresentate picolestasi e sono rappresentate piùù frequentemente da un aumento dei valori di fosfatasi frequentemente da un aumento dei valori di fosfatasi alcalina. Meno frequenti sono gli aumenti dei valori delle transalcalina. Meno frequenti sono gli aumenti dei valori delle transaminasiaminasi. La bilirubina può essere . La bilirubina può essere moderatamente elevata. Lmoderatamente elevata. L’’ittero ittero èè comunque rarocomunque raro

�� LL’’evoluzione delle forme asintomatiche appare per lo pievoluzione delle forme asintomatiche appare per lo piùù benigna anche in assenza di terapiabenigna anche in assenza di terapia

�� Oltre alla colestasi cronica intraepatica vi sono altre due sindOltre alla colestasi cronica intraepatica vi sono altre due sindromi cliniche con cui questa romi cliniche con cui questa localizzazione può raramente presentarsilocalizzazione può raramente presentarsi: : ll’’ipertensione portale e la sindrome di Buddipertensione portale e la sindrome di Budd--Chiari Chiari . . Comparabile con quella del fegato Comparabile con quella del fegato èè ll’’incidenza della incidenza della localizzazione splenica localizzazione splenica rappresentata da rappresentata da noduli sarcoidei nella polpa rossanoduli sarcoidei nella polpa rossa

�� Solo nel 20% dei casi Solo nel 20% dei casi èè presente una splenomegalia che si associa per lo pipresente una splenomegalia che si associa per lo piùù a forme di a forme di malattia generalizzate ed a importante coinvolgimento epaticomalattia generalizzate ed a importante coinvolgimento epatico. . Infrequente e osservabile solo in Infrequente e osservabile solo in caso di marcata splenomegalia caso di marcata splenomegalia èè poi unapoi una pancitopenia da sequestro a livello dei sinusoidi pancitopenia da sequestro a livello dei sinusoidi splenici splenici

PANCREASPANCREAS�� In una analisi della letteratura compiuta da Snook e In una analisi della letteratura compiuta da Snook e coll. sono stati individuati 10 casi di coinvolgimento coll. sono stati individuati 10 casi di coinvolgimento pancreatico in corso di sarcoidosi pancreatico in corso di sarcoidosi

�� Questo si presenta con Questo si presenta con segni e sintomi analoghi a segni e sintomi analoghi a quanto osservabile in caso di carcinoma pancreatico: quanto osservabile in caso di carcinoma pancreatico: dolore addominale, perdita di peso, ittero e dolore addominale, perdita di peso, ittero e anoressia.anoressia. La diagnosi differenziale ha dovuto La diagnosi differenziale ha dovuto sempre avvalersi di una laparotomia esplorativasempre avvalersi di una laparotomia esplorativa

�� In un caso descritto da Peters e coll. In un caso descritto da Peters e coll. ll’’interessamento pancreatico si manifestava con interessamento pancreatico si manifestava con ricorrenti pancreatiti indotte dallricorrenti pancreatiti indotte dall’’assunzione di assunzione di moderati quantitativi di alcool moderati quantitativi di alcool

CUORECUORE�� Il coinvolgimento cardiaco nella sarcoidosi Il coinvolgimento cardiaco nella sarcoidosi èè relativamente raro, relativamente raro, ma ma prognosticamente sfavorevole, stimabile nel 5prognosticamente sfavorevole, stimabile nel 5--10% dei casi10% dei casi; il suo riscontro in corso di ; il suo riscontro in corso di autopsia autopsia èè tuttavia molto pituttavia molto piùù frequente. frequente. Un recente studio compiuto da Perry e Vuitch Un recente studio compiuto da Perry e Vuitch su 38 autopsie ha individuato un incidenza di sarcoidosi cardiacsu 38 autopsie ha individuato un incidenza di sarcoidosi cardiaca del 76%, a del 76%, responsabile del decesso nel 50% dei pazientiresponsabile del decesso nel 50% dei pazienti

�� La localizzazione dei granulomi La localizzazione dei granulomi èè tipicamente a livello settale, nella regione tipicamente a livello settale, nella regione superiore e prossimale al ventricolo sinistrosuperiore e prossimale al ventricolo sinistro Descritta Descritta èè anche una infiltrazione delle anche una infiltrazione delle coronarie di tipo vasculitico che potrebbe giustificare una mortcoronarie di tipo vasculitico che potrebbe giustificare una morte improvvisa e improvvisa

�� Questa Questa èè infatti una delle manifestazioni della localizzazione cardiaca infatti una delle manifestazioni della localizzazione cardiaca della malattia; della malattia; altre frequentemente descritte sono altre frequentemente descritte sono aritmie ventricolari e sopraventricolari, blocchi di aritmie ventricolari e sopraventricolari, blocchi di branca destro e sinistro e insufficienza cardiaca congestizia. branca destro e sinistro e insufficienza cardiaca congestizia. PiPiùù raramente può raramente può manifestarsi con aneurismi ventricolari stenosi mitralica ed evimanifestarsi con aneurismi ventricolari stenosi mitralica ed evidenza istologica di denza istologica di infarcimento emorragico .infarcimento emorragico . Non solo il miocardio può essere interessato ma anche il Non solo il miocardio può essere interessato ma anche il pericardio con evidenza di tamponamento cardiacopericardio con evidenza di tamponamento cardiaco

�� Molto utile, può essere lMolto utile, può essere l’’ECG e soprattutto lECG e soprattutto l’’holter cardiograficoholter cardiografico. . La presenza a La presenza a questquest’’ultima indagine di un numero di extrasistoli ventricolari ugualeultima indagine di un numero di extrasistoli ventricolari uguale o superiore a 100 o superiore a 100 nelle 24 ore ha mostrato una sensibilitnelle 24 ore ha mostrato una sensibilitàà del 67% e una specificitdel 67% e una specificitàà delldell’’80% 80% nellnell’’identificare il coinvolgimento cardiaco nei pazienti con sarcoididentificare il coinvolgimento cardiaco nei pazienti con sarcoidosi osi

�� Altri utili presidi sono Altri utili presidi sono ll’’ecocardiogramma, che può mostrare una dilatazione del ecocardiogramma, che può mostrare una dilatazione del ventricolo sinistro con disfunzione sistolica , un ispessimento ventricolo sinistro con disfunzione sistolica , un ispessimento o un assottigliamento o un assottigliamento delle pareti, aneurismi ventricolari e anomalie valvolari delle pareti, aneurismi ventricolari e anomalie valvolari

SISTEMA ENDOCRINOSISTEMA ENDOCRINO�� Le disfunzioni del sistema endocrino sono per la maggior Le disfunzioni del sistema endocrino sono per la maggior parte legate ad un interessamento dellparte legate ad un interessamento dell’’ipotalamo e della ipotalamo e della neuroipofisi che si manifestano con polidipsia primarianeuroipofisi che si manifestano con polidipsia primaria, , disordini nella regolazione della sete e disordini nella regolazione della sete e diabete insipidodiabete insipido

�� Pure possibili, sebbene meno frequenti, sono Pure possibili, sebbene meno frequenti, sono iperprolattinemiaiperprolattinemia e disturbi secondari e disturbi secondari allall’’interessamento interessamento delldell’’ipofisi anteriore con sviluppo di ipotiroidismo, ipofisi anteriore con sviluppo di ipotiroidismo, ipogonadismo, ipocorticosurrenalismo e rallentamento della ipogonadismo, ipocorticosurrenalismo e rallentamento della crescitacrescita

�� LL’’interessamento delle altre ghiandole endocrine, interessamento delle altre ghiandole endocrine, principalmente tiroide e surrene, non porta quasi mai ad principalmente tiroide e surrene, non porta quasi mai ad alterazioni funzionalialterazioni funzionali, sebbene possa porre problemi di , sebbene possa porre problemi di diagnosi differenziale con neoplasiediagnosi differenziale con neoplasie

METABOLISMO DEL CALCIOMETABOLISMO DEL CALCIO�� Nei pazienti affetti da sarcoidosi possono essere presenti elevaNei pazienti affetti da sarcoidosi possono essere presenti elevati ti livelli di calciuria accompagnati o meno da ipercalcemialivelli di calciuria accompagnati o meno da ipercalcemia

�� Tale disordine nel metabolismo del calcio Tale disordine nel metabolismo del calcio èè secondario ad elevati secondario ad elevati livelli di 1livelli di 1--25 diidrossicolecalciferolo prodotto dai macrofagi presenti 25 diidrossicolecalciferolo prodotto dai macrofagi presenti nei granulomi sarcoidei nei granulomi sarcoidei (In letteratura sono pure presenti evidenze (In letteratura sono pure presenti evidenze di una aumentata sensibilitdi una aumentata sensibilitàà tissutale alltissutale all’’azione della vitamina D . azione della vitamina D . Questa indurrebbe un aumento dellQuesta indurrebbe un aumento dell’’assorbimento intestinale di assorbimento intestinale di calcio e del riassorbimento osseo)calcio e del riassorbimento osseo)

�� Conseguenze dellConseguenze dell’’ipercalcemia e dellipercalcemia e dell’’ipercalciuria sono la ipercalciuria sono la nefrocalcinosi e la nefrolitiasinefrocalcinosi e la nefrolitiasi; quest; quest’’ultima complicanza ultima complicanza èè descritta descritta da Rizzato e Colombo nel 6,3% dei pazienti al momento della da Rizzato e Colombo nel 6,3% dei pazienti al momento della diagnosi diagnosi

�� Le alterazioni anatomiche fin qui descritte possono essere Le alterazioni anatomiche fin qui descritte possono essere responsabili di insufficienza renaleresponsabili di insufficienza renale. Un certo grado di insufficienza . Un certo grado di insufficienza renale può inoltre essere dovuta allrenale può inoltre essere dovuta all’’inibizione diretta da parte del inibizione diretta da parte del calcio sulla filtrazione glomerulare calcio sulla filtrazione glomerulare

RENERENE�� LL’’incidenza dellincidenza dell’’interessamento renale in corso di accertamento interessamento renale in corso di accertamento autoptico autoptico èè, nei pazienti affetti da sarcoidosi, compresa fra il 23 e il , nei pazienti affetti da sarcoidosi, compresa fra il 23 e il 26%.26%.

�� EE’’ possibile distinguere diversi quadri anatomopatologici: possibile distinguere diversi quadri anatomopatologici: nefrosclerosi, nefrocalcinosi, nefrite interstiziale, nefrite grnefrosclerosi, nefrocalcinosi, nefrite interstiziale, nefrite granulomatosa, anulomatosa, glomerulonefrite, arterite granulomatosaglomerulonefrite, arterite granulomatosa e glomerulocalcinosie glomerulocalcinosi. . Due o Due o pipiùù manifestazioni possono coesistere nello stesso pazientemanifestazioni possono coesistere nello stesso paziente

�� Clinicamente le alterazioni piClinicamente le alterazioni piùù frequenti sono rappresentate da frequenti sono rappresentate da insufficienza renale secondaria a nefrocalcinosi, nefrolitiasi einsufficienza renale secondaria a nefrocalcinosi, nefrolitiasi e nefropatie nefropatie ostruttive conseguenti.ostruttive conseguenti. Pure descritte sono una Pure descritte sono una sindrome nefrosica con sindrome nefrosica con o senza trombosi delle vene renali, uno senza trombosi delle vene renali, un’’ipertensione ingravescenteipertensione ingravescente, , difetti di concentrazione, di acidificazione delle urine (acidosdifetti di concentrazione, di acidificazione delle urine (acidosi tubulare i tubulare renale) e renale) e glicosuriaglicosuria

�� La sindrome nefrosica si osserva per lo piLa sindrome nefrosica si osserva per lo piùù in corso di in corso di glomerulonefrite, glomerulonefrite, ll’’ipertensione in corso di glomerulonefrite o arterite ipertensione in corso di glomerulonefrite o arterite granulomatosa granulomatosa

SISTEMA NERVOSOSISTEMA NERVOSO�� La manifestazione piLa manifestazione piùù frequente (5% dei casi) frequente (5% dei casi) èè quella relativa al coinvolgimento quella relativa al coinvolgimento dei nervi cranici; dei nervi cranici; tra questi tutti possono essere interessati ma tra questi tutti possono essere interessati ma pipiùù comunemente il comunemente il facciale con paralisi di tipo periferica, monolaterale o bilaterfacciale con paralisi di tipo periferica, monolaterale o bilateraleale, talvolta ricorrente. E, talvolta ricorrente. E’’opportuno ricordare opportuno ricordare in questa sede come il coinvolgimento del nervo ottico possa in questa sede come il coinvolgimento del nervo ottico possa portare ad una riduzione dellportare ad una riduzione dell’’acuitacuitàà visiva visiva con varie anomalie allcon varie anomalie all’’esame del fundus esame del fundus mentre mentre il coinvolgimento dellil coinvolgimento dell’’VIII paio possa portare a sorditVIII paio possa portare a sorditàà di tipo sensoriale e di tipo sensoriale e vertigini vertigini

�� LL’’interessamento meningeo si manifesta con una meningite linfocitiinteressamento meningeo si manifesta con una meningite linfocitica con riduzione ca con riduzione della glicorrachia e aumento della concentrazione proteica nel ldella glicorrachia e aumento della concentrazione proteica nel liquor cefalo iquor cefalo rachidiano.rachidiano. I granulomi meningei possono essere cosI granulomi meningei possono essere cosìì voluminosi da comprimere il voluminosi da comprimere il parenchima cerebrale o i nervi craniciparenchima cerebrale o i nervi cranici

�� Un idrocefalo può essere conseguente ad una localizzazione Un idrocefalo può essere conseguente ad una localizzazione ependimale, ependimale, acqueduttale, a livello dei foramina di Lushka e Magendie o subaacqueduttale, a livello dei foramina di Lushka e Magendie o subaracnoidearacnoidea..

�� LL’’interessamento parenchimale può portare ad un gran numero di maninteressamento parenchimale può portare ad un gran numero di manifestazioni ifestazioni diverse quali cefalea, nausea, vomito, segni piramidali e manifediverse quali cefalea, nausea, vomito, segni piramidali e manifestazioni da stazioni da coinvolgimento delle vie sensitive e motorie centrali coinvolgimento delle vie sensitive e motorie centrali tali da simulare una sclerosi tali da simulare una sclerosi multipla, una sclerosi laterale amiotrofica o un tumore spinale multipla, una sclerosi laterale amiotrofica o un tumore spinale . . Pure descritti sono Pure descritti sono quadri psichiatrici schizzofreniformi e di psicosi paranoide quadri psichiatrici schizzofreniformi e di psicosi paranoide

�� Manifestazioni a carico del sistema nervoso periferico extracranManifestazioni a carico del sistema nervoso periferico extracranico comprendono ico comprendono polineuropatie sensitivomotorie, mononeuriti multiple, neuriti spolineuropatie sensitivomotorie, mononeuriti multiple, neuriti sensitive o motorie e la ensitive o motorie e la sindrome di Guillainsindrome di Guillain--BarrBarrèè

APPARATO RIPRODUTTIVOAPPARATO RIPRODUTTIVO

La localizzazione uterina della sarcoidosi, piLa localizzazione uterina della sarcoidosi, piùùfrequente a livello endometrialefrequente a livello endometriale, , può essere può essere responsabile di sanguinamenti anomali responsabile di sanguinamenti anomali

La gravidanza viene di norma influenzata, La gravidanza viene di norma influenzata, verificandosi, in una bassa percentuale di casi, verificandosi, in una bassa percentuale di casi, aborto aborto (in genere tra il 2(in genere tra il 2°° e il 3e il 3°° mese di mese di gestazione) gestazione)

Le localizzazioni a livello del funicolo Le localizzazioni a livello del funicolo spermaticospermatico e delle dell’’epididimoepididimo pongono problemi pongono problemi di diagnosi differenziali con neoplasie di diagnosi differenziali con neoplasie

TRATTO GASTROENTERICOTRATTO GASTROENTERICO�� Ogni distretto del tratto gastroenterico può essere interessatoOgni distretto del tratto gastroenterico può essere interessatoin corso di sarcoidosiin corso di sarcoidosi

�� A livello orale granulomi sarcoidei sono stati descritti nel A livello orale granulomi sarcoidei sono stati descritti nel contesto della mascella, mandibola, mucosa e sottomucosa contesto della mascella, mandibola, mucosa e sottomucosa delle guance, gengive, labbra, pavimento orale, lingua e palatodelle guance, gengive, labbra, pavimento orale, lingua e palato

�� Lo stomaco Lo stomaco èè interessato generalmente in maniera interessato generalmente in maniera asintomatica, sono tuttavia possibili asintomatica, sono tuttavia possibili dolori epigastrici, nausea, dolori epigastrici, nausea, vomito, ed ematemesi.vomito, ed ematemesi. LL’’aspetto endoscopico aspetto endoscopico èè variabile variabile potendo consistere in un iperemia localizzata o diffusa, in potendo consistere in un iperemia localizzata o diffusa, in ulcerazioni singole o multiple o in quadri di atrofia della mucoulcerazioni singole o multiple o in quadri di atrofia della mucosa sa gastrica gastrica

�� Le localizzazioni intestinali della sarcoidosi entr ano in Le localizzazioni intestinali della sarcoidosi entr ano in diagnosi differenziale con il morbo di Crohn o poss ono diagnosi differenziale con il morbo di Crohn o poss ono mimare una appendicite acuta mimare una appendicite acuta

MANIFESTAZIONI REUMATICHEMANIFESTAZIONI REUMATICHE�� LL’’artrite artrite èè la pila piùù comune delle manifestazioni reumatiche della sarcoidosi essendocomune delle manifestazioni reumatiche della sarcoidosi essendodescritta nel 5descritta nel 5--35% dei pazienti, con una frequenza 235% dei pazienti, con una frequenza 2--3 volte maggiore nelle femmine 3 volte maggiore nelle femmine rispetto ai maschirispetto ai maschi. . Può assumere un decorso acuto o cronicoPuò assumere un decorso acuto o cronico

�� La forma acuta si presenta generalmente associata ad eritema nodLa forma acuta si presenta generalmente associata ad eritema nodoso e oso e adenopatia ilare (sindrome di Lofgren) come una poliartrite addiadenopatia ilare (sindrome di Lofgren) come una poliartrite additiva o migrante, tiva o migrante, simmetrica, con frequente coinvolgimento di ginocchia, anche, arsimmetrica, con frequente coinvolgimento di ginocchia, anche, articolazioni ticolazioni interfalangee prossimali, polsi e gomitiinterfalangee prossimali, polsi e gomiti. Può essere presente uno scarso versamento . Può essere presente uno scarso versamento articolare. articolare. LL’’andamento andamento èè autolimitantesi, con una durata media della sintomatologia autolimitantesi, con una durata media della sintomatologia di 3di 3--4 mesi, ma sono possibili recidive 4 mesi, ma sono possibili recidive

�� La forma cronica La forma cronica èè pipiùù rara, si manifesta solitamente come una mono od oligoartrite rara, si manifesta solitamente come una mono od oligoartrite coinvolgente le ginocchia o le anche, con andamento segnato da fcoinvolgente le ginocchia o le anche, con andamento segnato da fasi di asi di esacerbazione e con evoluzione nel corso degli anni verso la disesacerbazione e con evoluzione nel corso degli anni verso la distruzione articolare e truzione articolare e conseguente impotenza funzionale conseguente impotenza funzionale

�� Le lesioni ossee, spesso asintomatiche, colpiscono il 3Le lesioni ossee, spesso asintomatiche, colpiscono il 3--9% dei pazienti, sono 9% dei pazienti, sono localizzate a livello delle mani e dei piedi e sono di tipo ostelocalizzate a livello delle mani e dei piedi e sono di tipo osteolitico olitico . . Meno frequenti Meno frequenti sono localizzazioni allo scheletro assile , costali , craniali ,sono localizzazioni allo scheletro assile , costali , craniali , claveari e mandibolariclaveari e mandibolari e le e le forme osteoaddensanti forme osteoaddensanti

�� La biopsia muscolare individua la presenza di granulomi nel 50La biopsia muscolare individua la presenza di granulomi nel 50--80% dei pazienti 80% dei pazienti con sarcoidosi, ma tale localizzazione con sarcoidosi, ma tale localizzazione èè usualmente asintomaticausualmente asintomatica. . Talora la malattia Talora la malattia si rende manifesta sotto forma di una polimiosite acuta, con dolsi rende manifesta sotto forma di una polimiosite acuta, con dolore e ipostenia ore e ipostenia prevalente agli arti superiori e presenza di noduli palpabili neprevalente agli arti superiori e presenza di noduli palpabili nel contesto dei muscoli l contesto dei muscoli

MAMMELLAMAMMELLA�� Quella mammaria Quella mammaria èè una delle piuna delle piùù rare localizzazioni della rare localizzazioni della sarcoidosi essendone stati segnalati in letteratura solo 29 sarcoidosi essendone stati segnalati in letteratura solo 29 casicasi

�� In un terzo di questi rappresentava la localizzazione In un terzo di questi rappresentava la localizzazione primitivaprimitiva

�� Le lesioni possono presentarsi come noduli singoli e Le lesioni possono presentarsi come noduli singoli e fissi simulando un tumore maligno o come noduli di fissi simulando un tumore maligno o come noduli di consistenza parenchimatosa, mobili sui piani superf iciali consistenza parenchimatosa, mobili sui piani superf iciali e profondi, simili a tumori benignie profondi, simili a tumori benigni�� Oltre che con patologie neoplastiche Oltre che con patologie neoplastiche èè richiesta una richiesta una diagnosi differenziale con altre potenziali cause di mastite diagnosi differenziale con altre potenziali cause di mastite granulomatosa come la tubercolosi, la lebbra, la brucellosi, il granulomatosa come la tubercolosi, la lebbra, la brucellosi, il tifo, la criptococcosi, le phitomicosi, le blastomicosi, le tifo, la criptococcosi, le phitomicosi, le blastomicosi, le coccidiomicosi, lcoccidiomicosi, l’’istoplasmosi, listoplasmosi, l’’idatidiosi e la sporotricosi idatidiosi e la sporotricosi

SARCOIDOSI E TUMORI MALIGNISARCOIDOSI E TUMORI MALIGNI�� LL’’esistenza di una associazione fra sarcoidosi e tumori maligni esistenza di una associazione fra sarcoidosi e tumori maligni èè fonte di fonte di notevole interesse anche per il contributo che potrebbe portare notevole interesse anche per il contributo che potrebbe portare nella nella comprensione della patogenesi di questa malattiacomprensione della patogenesi di questa malattia

�� GiGiàà nel 1974 Brincker e Wilbek descrivevano un nel 1974 Brincker e Wilbek descrivevano un aumento statisticamente aumento statisticamente significativo dellsignificativo dell’’incidenza di neoplasie maligne in pazienti sarcoidotici; lincidenza di neoplasie maligne in pazienti sarcoidotici; l’’eccesso di eccesso di neoplasie era riferibile unicamente a linfomi e tumori polmonarineoplasie era riferibile unicamente a linfomi e tumori polmonari .. Brincher ha Brincher ha anche ipotizzato lanche ipotizzato l’’esistenza di una sindrome sarcoidosiesistenza di una sindrome sarcoidosi--linfoma in cui llinfoma in cui l’’insorgenza insorgenza della neoplasia generalmente segue la diagnosi di una forma crondella neoplasia generalmente segue la diagnosi di una forma cronica e attiva di ica e attiva di sarcoidosi; sarcoidosi; le sue osservazioni sono state recentemente confermate da le sue osservazioni sono state recentemente confermate da Karakantza e coll. e Reich e coll.Karakantza e coll. e Reich e coll.

�� Suen e coll. hanno invece descritto sei Suen e coll. hanno invece descritto sei casi di neoplasie maligne (4 casi di casi di neoplasie maligne (4 casi di neoplasie linfoproliferative, un caso di carcinoma ovarico e unoneoplasie linfoproliferative, un caso di carcinoma ovarico e uno di carcinoma di carcinoma mammario) con esordio precedente mediamente di nove mesi quello mammario) con esordio precedente mediamente di nove mesi quello della della sarcoidosi. sarcoidosi. Gli autori concludono che accanto alla sindrome sarcoidosiGli autori concludono che accanto alla sindrome sarcoidosi--linfoma linfoma debba esistere quindi una sindrome in cui ldebba esistere quindi una sindrome in cui l’’insorgenza della neoplasia precede insorgenza della neoplasia precede quella della sarcoidosi quella della sarcoidosi

�� Secondo Israel lSecondo Israel l’’abnorme stimolazione dei linfociti T responsabile della abnorme stimolazione dei linfociti T responsabile della formazione dei granulomi sarebbe secondaria ad una infezione oppformazione dei granulomi sarebbe secondaria ad una infezione opportunistica ortunistica conseguente allconseguente all’’effetto immunosoppressivo della neoplasia e della chemioterapia effetto immunosoppressivo della neoplasia e della chemioterapia

Decorso e prognosi della Decorso e prognosi della SarcoidosiSarcoidosi

La La sarcoidosi acuta si presenta con un esordio bruscosarcoidosi acuta si presenta con un esordio brusco , , lesioni infiammatorie lesioni infiammatorie acute con quadri istologici essudativi, livelli sierici di ACE eacute con quadri istologici essudativi, livelli sierici di ACE elevati, idrossiprolinuria, levati, idrossiprolinuria, unun’’alta incidenza di remissioni spontanee entro due anni dallalta incidenza di remissioni spontanee entro due anni dall’’esordio, una buona esordio, una buona risposta agli steroidi e agli altri farmaci antiinfiammatori, e risposta agli steroidi e agli altri farmaci antiinfiammatori, e una buona prognosi.una buona prognosi.

La La sarcoidosi cronica ha invece un esordio insidiososarcoidosi cronica ha invece un esordio insidioso , , un andamento un andamento caratterizzato da riacerbazioni, un quadro clinico ed istologicocaratterizzato da riacerbazioni, un quadro clinico ed istologico di fibrosi, e una di fibrosi, e una prognosi spesso insoddisfacente nonostante il trattamento. Il deprognosi spesso insoddisfacente nonostante il trattamento. Il decorso picorso piùù prevedibile prevedibile èèquello della forma con eritema nodoso con linfoadenopatia ilare quello della forma con eritema nodoso con linfoadenopatia ilare bilaterale. Di solito le bilaterale. Di solito le lesioni cutanee regrediscono entro un mese dalllesioni cutanee regrediscono entro un mese dall’’esordio e lesordio e l’’adenopatia ilare adenopatia ilare regredisce entro un anno; le ricadute e le sequele sono rareregredisce entro un anno; le ricadute e le sequele sono rare. Le lesioni cutanee . Le lesioni cutanee transitorie sono usualmente associate alltransitorie sono usualmente associate all’’adenopatia ilare e tendono a scomparire adenopatia ilare e tendono a scomparire senza trattamento; senza trattamento; le lesioni croniche invece sembrano essere pile lesioni croniche invece sembrano essere piùù spesso spesso accompagnate da fibrosi polmonare e sono resistenti alla terapiaaccompagnate da fibrosi polmonare e sono resistenti alla terapia steroideasteroidea. . Tutti i tipi Tutti i tipi di sarcoidosi polmonare possono guarire spontaneame nte nel 60% ddi sarcoidosi polmonare possono guarire spontaneame nte nel 60% d ei pazienti, ei pazienti, ma sembra che la risoluzione spontanea sia pima sembra che la risoluzione spontanea sia pi ùù rara nei pazienti anziani e in rara nei pazienti anziani e in quelli che presentano una malattia extratoracica, i n particolarequelli che presentano una malattia extratoracica, i n particolare con lesioni con lesioni ossee e cutanee.ossee e cutanee.La contemporanea presenza di sarcoidosi polmonare e cutanea costLa contemporanea presenza di sarcoidosi polmonare e cutanea costituisce quindi un ituisce quindi un indice di cronicizzazioneindice di cronicizzazione

Fattori geneticiFattori geneticiCiteremo come esempio i dati relativi alla espressione degli Citeremo come esempio i dati relativi alla espressione degli antigeni HLA: gli antigeni di Classe I HLA antigeni HLA: gli antigeni di Classe I HLA A1A1, , --B7, B7, --B8B8, , --B13, B13, --B27, B27, --Cw7Cw7 , e gli antigeni di classe II , e gli antigeni di classe II DR3DR3, , --DR5, DR5, --DR9DR9, , HLAHLA --DR17DR17 e HLA e HLA DPB1DPB1 sono i determinanti che sono stati pisono i determinanti che sono stati pi ùùfrequentemente trovati in associazione con la sarco idosifrequentemente trovati in associazione con la sarco idosi . . Esiste un rapporto stretto tra lEsiste un rapporto stretto tra l ’’espressione di espressione di B13B13 e e B35B35 e e un inizio precoce di malattia mentre gli alleli un inizio precoce di malattia mentre gli alleli A30A30, , B8B8, , DR3DR3e e DR4DR4 sono associati con un inizio ritardato della malatt iasono associati con un inizio ritardato della malatt ia . . Negli scandinavi cNegli scandinavi c ’è’è una stretta relazione fra luna stretta relazione fra l ’’espressione espressione HLAHLA --DR17 e lo sviluppo della forma DR17 e lo sviluppo della forma ““ acutaacuta ”” della della sarcoidosi mentre gli scandinavi HLAsarcoidosi mentre gli scandinavi HLA --DR14+ e DR14+ e --DR15+ DR15+ hanno pihanno pi ùù frequentemente una malattia cronica.frequentemente una malattia cronica. La La sarcoidosi polmonare si associa inoltre con lsarcoidosi polmonare si associa inoltre con l ’’espressione espressione di B27 di B27 e i pazienti con HLAe i pazienti con HLA--DR3 hanno di solito una buona DR3 hanno di solito una buona prognosiprognosi, l, l’’espressione di altri alleli HLA si associa invece a espressione di altri alleli HLA si associa invece a forme piforme piùù gravi di sarcoidosi quali la sarcoidosi cardiaca.gravi di sarcoidosi quali la sarcoidosi cardiaca.

275275

Ipotesi patogenetica della Ipotesi patogenetica della sarcoidosi. Fattori geneticisarcoidosi. Fattori geneticie agenti infettivi concorrono e agenti infettivi concorrono allo sviluppo della malattia. allo sviluppo della malattia. Anche il decorso clinico della Anche il decorso clinico della malattia (risoluzione malattia (risoluzione spontanea vs spontanea vs progressione/cronicizzazione progressione/cronicizzazione e/o sviluppo della fibrosi) e/o sviluppo della fibrosi) èèinfluenzato da fattori genetici.influenzato da fattori genetici.

276276

Il granuloma sarcoideoIl granuloma sarcoideoLa dimostrazione istologica del granuloma sarcoideo in una o piLa dimostrazione istologica del granuloma sarcoideo in una o piùù sedi coinvolte dalla sedi coinvolte dalla malattia malattia èè ancora oggi un momento imprescindibile nella diagnosi della malancora oggi un momento imprescindibile nella diagnosi della malattiaattia. . LL’’aspetto morfologico caratteristico del nodulo sarco ideo aspetto morfologico caratteristico del nodulo sarco ideo èè costituito da una costituito da una zona centrale ricca di macrofagi in vari stadi di a ttivazione e zona centrale ricca di macrofagi in vari stadi di a ttivazione e differenziazione, differenziazione, da cellule epitelioidi e da cellule giganti tipo La ngerhans circda cellule epitelioidi e da cellule giganti tipo La ngerhans circ ondate da un vallo ondate da un vallo di linfociti e poche plasmacellule; solo raramente si osservano di linfociti e poche plasmacellule; solo raramente si osservano fenomeni fenomeni degenerativi e necroticidegenerativi e necrotici .. I linfociti sono cellule CD4+ che formano un vallo che I linfociti sono cellule CD4+ che formano un vallo che attornia il attornia il ““corecore”” macrofagico del granuloma. Le cellule CD4+ esprimono un attivo macrofagico del granuloma. Le cellule CD4+ esprimono un attivo pattern di produzione di citochine a funzione modulatoria che, apattern di produzione di citochine a funzione modulatoria che, a seconda del tipo di seconda del tipo di citochine rilasciate, comporta distinte conseguenze nellcitochine rilasciate, comporta distinte conseguenze nell’’evoluzione del granuloma. evoluzione del granuloma. Perlomeno nelle fasi iniziali della malattia sono cellule Th1 chPerlomeno nelle fasi iniziali della malattia sono cellule Th1 che producono IFNe producono IFN--γγ e e ILIL--2. L2. L’’upup--regolazione della risposta Th1 regolazione della risposta Th1 èè generalizzata, coinvolge pigeneralizzata, coinvolge piùù organi organi interessati dalla malattia ed interessati dalla malattia ed èè mediata da citochine di origine prettamente mediata da citochine di origine prettamente macrofagica quali ILmacrofagica quali IL--12, IL12, IL--15, IL15, IL--18. Nelle sarcoidosi cronicizzate il pattern di 18. Nelle sarcoidosi cronicizzate il pattern di produzione citochinico si modifica radicalmente ed anche questo produzione citochinico si modifica radicalmente ed anche questo fenomeno sembra fenomeno sembra essere regolato da fattore genetici (Fig. 1). Come specificato iessere regolato da fattore genetici (Fig. 1). Come specificato in dettaglio nella n dettaglio nella sezione relativa alla fibrosi polmonare i fenomeni immunologici sezione relativa alla fibrosi polmonare i fenomeni immunologici che si che si accompagnano alle fasi croniche della sarcoidosi sono caratterizaccompagnano alle fasi croniche della sarcoidosi sono caratterizzati da uno zati da uno spostamento della produzione di citochine da un profilo di tipo spostamento della produzione di citochine da un profilo di tipo Th1 ad uno di tipo Th1 ad uno di tipo Th2. Th2. ÈÈ proprio lproprio l’’anomala risposta Th2 che porta ad una iperattivitanomala risposta Th2 che porta ad una iperattivitàà fibrofibro--proliferativa proliferativa con notevole deposizione di matrice extracellulare e sviluppo dicon notevole deposizione di matrice extracellulare e sviluppo di fibrosifibrosi

277277Principali manifestazioni cliniche Principali manifestazioni cliniche in corso di sarcoidosi.in corso di sarcoidosi. Fig. 1Fig. 1

278278

Diagnosi differenziale radiologica della sarcoidosi i ntratoracica.Stadio Quadro Diagnosi differenziale

I Adenopatia ilare tubercolosimalattia di Hodgkindilatazione arteria polmonaremetastasileucemiamononucleosi infettiva

II Adenopatia ilare tubercolosied infiltrati polmonari pneumoconiosi

linfangite carcinomatosaemosiderosi idiopaticapolmonite eosinofilaadenocarcinomagranulomatosi di Langerhans

III e IV Infiltrati polmonari Come nello stadio 2 piùdiffusi polmonite da ipersensibilità

berilliosifibrosi polmonare idiopaticaalveolite fibrosantesclerodermia, connettivitisindrome di Sjögrenartrite reumatoidealtre granulomatosi polmonaricarcinomatosi polmonarefibrosi polmonare da radiazionischistosomiasi

279279

CliniciClinici

•• FebbreFebbre•• UveiteUveite•• Eritema nodosoEritema nodoso•• Lupus pernioLupus pernio•• Modificazione di cicatrici e tatuaggiModificazione di cicatrici e tatuaggi•• PoliartralgiePoliartralgie•• SplenomegaliaSplenomegalia•• LinfoadenopatiaLinfoadenopatia•• Ipertrofia salivari e lacrimaliIpertrofia salivari e lacrimali•• MiocardiopatiaMiocardiopatia•• Paralisi del faciale ed altri segni o sintomi neurologiciParalisi del faciale ed altri segni o sintomi neurologici

Biochimici e strumentaliBiochimici e strumentali

•• Alveolite linfocitaria con elevata ratio CD4/CD8Alveolite linfocitaria con elevata ratio CD4/CD8•• Aumento dei livelli serici di ACEAumento dei livelli serici di ACE•• IpercalcemiaIpercalcemia•• Alterazioni allAlterazioni all’’ECG/ecocardiogrammaECG/ecocardiogramma•• Alterazioni tests epaticiAlterazioni tests epatici

ImagingImaging

•• Alterazioni del Rx e HRCT (TAC ad alta risoluzione) toraceAlterazioni del Rx e HRCT (TAC ad alta risoluzione) torace•• PositivitPositivitàà alla scintigrafia con 67Gaalla scintigrafia con 67Ga•• Fluorangiografia oculare positivaFluorangiografia oculare positiva•• Alterazioni cerebrali alla MRI e CTAlterazioni cerebrali alla MRI e CT•• Dimostrazione Rx di cisti osseeDimostrazione Rx di cisti ossee

Markers di attivitMarkers di attivit àà della malattia. della malattia. DIAGNOSIDIAGNOSI

280280

Alcuni quadri radiologici dimostrabili alla HRCT Alcuni quadri radiologici dimostrabili alla HRCT (TAC alta risoluzione) in corso di sarcoidosi.(TAC alta risoluzione) in corso di sarcoidosi.

–– Aumento simmetrico della dimensione dei linfonodi mediastiniciAumento simmetrico della dimensione dei linfonodi mediastinici–– Aspetto a vetro smerigliato (ground glass)Aspetto a vetro smerigliato (ground glass)–– Presenza di nodi ben definiti adiacenti alla superfice pleuricaPresenza di nodi ben definiti adiacenti alla superfice pleurica, setti , setti interlobulari, strutture centrolobulariinterlobulari, strutture centrolobulari–– Presenza di noduli peribroncovasali nelle zone medie superioriPresenza di noduli peribroncovasali nelle zone medie superiori–– Presenza di grossi noduli (> 1 cm) e zone di consolidamentoPresenza di grossi noduli (> 1 cm) e zone di consolidamento–– Ispessimenti interstiziali peribroncovasali (cuffing)Ispessimenti interstiziali peribroncovasali (cuffing)–– Segni di fibrosi caratterizzati da ispessimento settale, bronchSegni di fibrosi caratterizzati da ispessimento settale, bronchiectasie da iectasie da trazione (raro trazione (raro èè ll’’ honeycombing)honeycombing)–– Masse conglomerate associate a bronchiectasieMasse conglomerate associate a bronchiectasie

TERAPIATERAPIA�� La terapia prevede lLa terapia prevede l ’’utilizzo di due utilizzo di due categorie di farmaci in particolare:categorie di farmaci in particolare:1)1)ImmunosoppressoriImmunosoppressori

2)2)CorticosteroideiCorticosteroidei

Utilizzati sempre per via sistemicaUtilizzati sempre per via sistemica

��Di recente utilizzo invece sono invece Di recente utilizzo invece sono invece le terapie con gli anticorpi monoclonalile terapie con gli anticorpi monoclonali

Omeopatia della Sarcoidosi Omeopatia della Sarcoidosi per apparatiper apparati

�� In questo nuovo capitolo verranno presi in In questo nuovo capitolo verranno presi in considerazione i sintomi presenti sia nelle considerazione i sintomi presenti sia nelle indicazioni clinicheindicazioni cliniche che nella che nella sperimentazione sperimentazione pura del rimediopura del rimedio�� Questi, a loro volta, verranno paragonati alla Questi, a loro volta, verranno paragonati alla clinica espressa dalla malattia, tenuto conto delle clinica espressa dalla malattia, tenuto conto delle varie localizzazioni a livello di organi e apparativarie localizzazioni a livello di organi e apparati

�� Per ognuno di essi sono stati considerati sempre i Per ognuno di essi sono stati considerati sempre i sintomi di sintomi di PL PL e di e di PS PS ricavati dal Trattato delle ricavati dal Trattato delle Malattie CronicheMalattie Croniche

LOCALIZZAZIONI POLMONARI E TORACICHELOCALIZZAZIONI POLMONARI E TORACICHE( ( 19, 20 PL, 19, 20 PL, 279, 280, 283, 284, 285, 286, 288, 289, 290, 295, 296, 297, 302,279, 280, 283, 284, 285, 286, 288, 289, 290, 295, 296, 297, 302, 304, 306, 304, 306,

307, 308, 309, 310 PS307, 308, 309, 310 PS))Indicazioni clinicheIndicazioni cliniche : : tosse che si presenta alltosse che si presenta all’’aria aperta e salendo le scale; tosse che si aria aperta e salendo le scale; tosse che si presenta ogni qualvolta si trattiene il respiro; emottisi; presenta ogni qualvolta si trattiene il respiro; emottisi; strettezza di toracestrettezza di torace , durante la quale il , durante la quale il paziente non può giacere con la testa rivolta verso il basso; fipaziente non può giacere con la testa rivolta verso il basso; fitte nel petto che si presentano a tte nel petto che si presentano a ogni movimento respiratorio profondo;ogni movimento respiratorio profondo;

398. 398. Raucedine e tosseRaucedine e tosse; quando schiariva la gola fuoriuscivano pezzi di muco compatto;; quando schiariva la gola fuoriuscivano pezzi di muco compatto;contemporaneamente, gravedo; (durante la mestruazione) (contemporaneamente, gravedo; (durante la mestruazione) (Ng.Ng.). ).

399. Nella laringe, dolore tensivo durante l399. Nella laringe, dolore tensivo durante l’’inspirazione (dopo 35 giorni) (inspirazione (dopo 35 giorni) (Sr.Sr.). ).

400. 400. Tosse, di giorno e di notteTosse, di giorno e di notte, con dolore da escoriazione nel petto; poi raffreddore, con , con dolore da escoriazione nel petto; poi raffreddore, con ostruzione e prurito nel naso (il 13ostruzione e prurito nel naso (il 13°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

401. 401. La tosse si presenta piLa tosse si presenta piùù di mattina di mattina che durante il giorno (che durante il giorno (Sr.Sr.). ).

402. 402. La tosse e un mal di testa La tosse e un mal di testa stordente la risveglia di notte alle 3; non appena si alza o si stordente la risveglia di notte alle 3; non appena si alza o si muove, la tosse aumenta di intensitmuove, la tosse aumenta di intensitàà (il 22(il 22°° giorno) (giorno) (Sr.Sr.). ).

403. 403. La tosse le impedisce quasi di respirare La tosse le impedisce quasi di respirare ((Sr.Sr.). ).

404. 404. Tosse con sensazione di escoriazione nel pettoTosse con sensazione di escoriazione nel petto, associata a mal di testa e mal di gola (il , associata a mal di testa e mal di gola (il 1717°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

405. 405. Tosse dovuta a un solletico al centro del pettoTosse dovuta a un solletico al centro del petto, che si presenta dopo essere entrati in un , che si presenta dopo essere entrati in un ambiente chiuso, ambiente chiuso, èè perdurante (perdurante (Ng.Ng.). ).

406. Stimolo a tossire, dovuto a un solletico nella trachea (il 406. Stimolo a tossire, dovuto a un solletico nella trachea (il 44°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

407. 407. Tosse secca Tosse secca (il 4(il 4°° e 5e 5°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

408. 408. Tosse secca, Tosse secca, associata a ruvidezza in gola e a pesantezza sul petto (il 6associata a ruvidezza in gola e a pesantezza sul petto (il 6°° giorno) (giorno) (Sr.Sr.))

409. 409. Tosse seccaTosse secca, per tutto il giorno, contemporaneamente il cuore batte tanto f, per tutto il giorno, contemporaneamente il cuore batte tanto forte che lei quasi orte che lei quasi lo sente (il 20lo sente (il 20°° giorno) (giorno) (Sr.Sr.). ).

410. 410. Tossicchiare seccoTossicchiare secco, per 14 giorni, con tensione indistinta, contrazione e pression, per 14 giorni, con tensione indistinta, contrazione e pressione nel petto; e nel petto; al di sotto dello sterno avverte una ruvidezza che le stimola laal di sotto dello sterno avverte una ruvidezza che le stimola la tosse e che scompare alcuni tosse e che scompare alcuni minuti (minuti (Sr.Sr.). ).

411. 411. Quando tossisceQuando tossisce, avverte un dolore alla schiena. , avverte un dolore alla schiena.

412. 412. Quando tossisceQuando tossisce, avverte un tagliare al di sotto dello sterno (, avverte un tagliare al di sotto dello sterno (Sr.Sr.). ).

413. 413. Quando tossisce Quando tossisce ha la sensazione che qualcosa si sia allentata nel petto (il 30ha la sensazione che qualcosa si sia allentata nel petto (il 30°° giorno) giorno) ((Sr.Sr.). ).

414. Fino a quando la mattina l414. Fino a quando la mattina l’’espettorato si fluidifica, lei avverte un forte bruciore nel petespettorato si fluidifica, lei avverte un forte bruciore nel petto, che to, che risale fin nella gola (il 26risale fin nella gola (il 26°° giorno) (giorno) (Sr.Sr.). ).

415. 415. Tosse con espettoratoTosse con espettorato, che procura sollievo (il 23, che procura sollievo (il 23°° giorno) (giorno) (Sr.Sr.). ).

416. 416. Tosse ed espettoratoTosse ed espettorato, per lo pi, per lo piùù di sera, dopo essersi coricati. di sera, dopo essersi coricati.

417. 417. Espettorato dallEspettorato dall’’odore acidoodore acido. .

418. 418. Espettorato mucoso con sangueEspettorato mucoso con sangue, quando tossisce. , quando tossisce.

419. 419. Espettorato con sanguEspettorato con sangue non appena tossisce minimamente. e non appena tossisce minimamente.

420. 420. EmottisiEmottisi quando cquando c’è’è la luna piena. la luna piena.

421. 421. Espettorato sanguinolento di pomeriggioEspettorato sanguinolento di pomeriggio, che si presenta 2 volte con tosse secca (il 14, che si presenta 2 volte con tosse secca (il 14°°giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

422. 422. Espettorato di sangue coagulatoEspettorato di sangue coagulato, dopo aver raschiato la gola dal muco, (durante la , dopo aver raschiato la gola dal muco, (durante la mestruazione) (il 25mestruazione) (il 25°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

423. La respirazione 423. La respirazione èè difficoltosa quando sale, avverte delle fitte nel petto e tossidifficoltosa quando sale, avverte delle fitte nel petto e tossisce sce espettorando del sangue chiaro (il 24espettorando del sangue chiaro (il 24°° giorno) (giorno) (Sr.Sr.). ).

424. 424. Contrazione spasmodica del pettoContrazione spasmodica del petto, con timore e paura di soffocare, che si alterna a un tirare , con timore e paura di soffocare, che si alterna a un tirare spasmodico nella regione occipitale e nella nuca dal lato sinistspasmodico nella regione occipitale e nella nuca dal lato sinistro, cosro, cosìì che lei dovette tenere la che lei dovette tenere la testa piegata alltesta piegata all’’indietro, e a volte era cosindietro, e a volte era cosìì violento che lei gridò (il 25violento che lei gridò (il 25°° giorno) (giorno) (Sr.Sr.). ).

425. 425. Strettezza di torace Strettezza di torace nella regione della fossetta del giugulo. nella regione della fossetta del giugulo.

426. 426. Strettezza di torace Strettezza di torace ((AlexanderAlexander, med. , med. Vers. u. Erfahr.). Vers. u. Erfahr.).

427. 427. Restringimento attorno alla cavitRestringimento attorno alla cavitàà cardiacacardiaca, come dovuto a contrazione dolorosa, , come dovuto a contrazione dolorosa, camminando e stando in piedi (camminando e stando in piedi (Ng.Ng.). ).

428. Sensazione di legamento del petto, con 428. Sensazione di legamento del petto, con restringimento timoroso della respirazionerestringimento timoroso della respirazione, la , la mattina in posizione eretta (il 22mattina in posizione eretta (il 22°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

429. 429. Contrazione, la mattinaContrazione, la mattina, in posizione sdraiata, che dalla schiena risale nel petto, com, in posizione sdraiata, che dalla schiena risale nel petto, come se il e se il polmone venisse legato, con impedimento alla respirazione profonpolmone venisse legato, con impedimento alla respirazione profonda; se lei vuole respirare da; se lei vuole respirare profondamente, deve prendere fiato, e poi tossisce in seguito (iprofondamente, deve prendere fiato, e poi tossisce in seguito (il 4l 4°° giorno) (giorno) (Sr.Sr.). ).

430. Pesantezza e restringimento di tutto il petto (il 1430. Pesantezza e restringimento di tutto il petto (il 1°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

431. Quando respira profondamente, ansima, avverte una sensazion431. Quando respira profondamente, ansima, avverte una sensazione dolorosa nella cavite dolorosa nella cavitààcardiaca e nella regione gastrica (cardiaca e nella regione gastrica (T.T.). ).

432. 432. Dolore premente al pettoDolore premente al petto, di breve durata (, di breve durata (T.T.). ).

433. 433. Dolore premente sul pettoDolore premente sul petto, di pomeriggio (il 23, di pomeriggio (il 23°° giorno) (giorno) (T.T.). ).

434. 434. Dolore premente Dolore premente al margine inferiore dello sterno (dopo 38 ore) (al margine inferiore dello sterno (dopo 38 ore) (T.T.). ).

435. 435. Dolore tensivo sul pettoDolore tensivo sul petto, dal pomeriggio fino alla sera (il 1, dal pomeriggio fino alla sera (il 1°° giorno) (giorno) (JJöörg.rg.). ).

438. Fitte al centro del petto, che si estende verso entrambi i 438. Fitte al centro del petto, che si estende verso entrambi i lati e verso la cavitlati e verso la cavitàà ascellare, ascellare, camminando (durante la mestruazione) (camminando (durante la mestruazione) (Ng.Ng.). ).

439. Fitte in alto, al centro del petto, dopo il pranzo (il 28439. Fitte in alto, al centro del petto, dopo il pranzo (il 28°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

440. Una fitta intensa nella parte superiore dello sterno, a sin440. Una fitta intensa nella parte superiore dello sterno, a sinistra (il 18istra (il 18°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

441. Dolore pungente sulle costole inferiori destre, che viene s441. Dolore pungente sulle costole inferiori destre, che viene stimolato tossendo e ridendo, per timolato tossendo e ridendo, per 2 giorni (dopo 20 giorni) (2 giorni (dopo 20 giorni) (Ng.Ng.). ).

442. 442. Fitte sottili sul lato destro del petto Fitte sottili sul lato destro del petto (ben presto.) ((ben presto.) (Ng.Ng.). ).

443. 443. Fitta al di sotto del lato destro delle costole breviFitta al di sotto del lato destro delle costole brevi, che si muove lateralmente verso la , che si muove lateralmente verso la schiena, come dietro al fegato (schiena, come dietro al fegato (T.T.). ).

444. 444. Fitte singole nel lato sinistroFitte singole nel lato sinistro, al di sotto delle costole, da pomeriggio fino a sera (il 1, al di sotto delle costole, da pomeriggio fino a sera (il 1°°giorno) (giorno) (T.T.).).

445. 445. Fitte al di sotto della mammella sinistraFitte al di sotto della mammella sinistra, pi, piùù camminando che a riposo (camminando che a riposo (Ng.Ng.). ).

446. 446. Fitta dolorosa nel lato sinistro del pettoFitta dolorosa nel lato sinistro del petto, che abbrevia il respiro (il 7, che abbrevia il respiro (il 7°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

447. 447. Fitte nel lato sinistro del pettoFitte nel lato sinistro del petto, pi, piùù verso la schiena (il 27verso la schiena (il 27°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

448. 448. Fitta frequente al di sotto della mammella Fitta frequente al di sotto della mammella femminile sinistra (il 32femminile sinistra (il 32°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

449. 449. Una fitta nel lato sinistro del pettoUna fitta nel lato sinistro del petto, quando si trasporta un peso (il 21, quando si trasporta un peso (il 21°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

450. 450. Una fitta dolorosa nel lato destro del petto Una fitta dolorosa nel lato destro del petto durante ldurante l’’inspirazione (il 17inspirazione (il 17°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

451. Sensazione pungente nel lato sinistro del petto, in prossim451. Sensazione pungente nel lato sinistro del petto, in prossimititàà dello sterno, quando si dello sterno, quando si respira profondamente (respira profondamente (T.T.). ).

452. 452. Fitte dolorose nella regione della punta inferiore Fitte dolorose nella regione della punta inferiore della scapola sinistra, quando si respira della scapola sinistra, quando si respira profondamente (profondamente (T.T.). ).

453. 453. Fitta e dolore nel lato sinistro del pettoFitta e dolore nel lato sinistro del petto, per un paio di ore, che si ridusse camminando , per un paio di ore, che si ridusse camminando allall’’aria aperta, e ritornò aumentando di intensitaria aperta, e ritornò aumentando di intensitàà verso sera, in forma di un tagliare e di un verso sera, in forma di un tagliare e di un lacerare nel polmone, che aumentò respirando profondamente; poi,lacerare nel polmone, che aumentò respirando profondamente; poi, dopo mezzdopo mezz’’ora, avvertora, avvertììbrividi e un lacerare in entrambe le gambe, dalle ginocchia finobrividi e un lacerare in entrambe le gambe, dalle ginocchia fino alle dita dei piedi; dovette alle dita dei piedi; dovette sdraiarsi nel letto, dove si riscaldò e si addormentò (il 7sdraiarsi nel letto, dove si riscaldò e si addormentò (il 7°° giorno) (giorno) (Sr.Sr.). ).

ALTE VIE RSPIRATORIEALTE VIE RSPIRATORIE( ( 14, 15, 18, 33 PL, 14, 15, 18, 33 PL, 72, 73, 271, 272, 273, 276, 277, 279, PS72, 73, 271, 272, 273, 276, 277, 279, PS))

387. Starnutire molto (quasi immediatamente). 387. Starnutire molto (quasi immediatamente).

388. Starnutire pi388. Starnutire piùù frequente (il 19frequente (il 19°°, 20, 20°° giorno) (giorno) (Sr.Sr.). ).

389. Starnutire intenso, la mattina (il 30389. Starnutire intenso, la mattina (il 30°°, 40, 40°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

390. Raffreddore con starnuti, ben presto dopo una nuova sommini390. Raffreddore con starnuti, ben presto dopo una nuova somministrazione (strazione (Ng.Ng.). ).

391. Raffreddore, ora secco, ora liquido, ma continuo (391. Raffreddore, ora secco, ora liquido, ma continuo (Ng.Ng.). ).

392. 392. Raffreddore intenso, con ostruzione del nasoRaffreddore intenso, con ostruzione del naso, perdita dell, perdita dell’’odorato, e voce non pura (lodorato, e voce non pura (l’’1111°°, , 1212°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

393. 393. Voce nasale Voce nasale (dopo 50 giorni) ((dopo 50 giorni) (Ng.Ng.). ).

394. 394. Ostruzione del nasoOstruzione del naso, con starnutire frequente (il 19, con starnutire frequente (il 19°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

395. 395. Ostruzione del nasoOstruzione del naso, per 2 giorni, poi muco simile a pus, maleodorante, associato a, per 2 giorni, poi muco simile a pus, maleodorante, associato astarnuti (dopo 48 giorni) (starnuti (dopo 48 giorni) (Ng.Ng.). ).

396. 396. PiPiùù gravedo che corizzagravedo che corizza, con bruciore esternamente attorno al naso. , con bruciore esternamente attorno al naso.

397. Gli fuoriescono singole gocce di liquido dal naso, senza ra397. Gli fuoriescono singole gocce di liquido dal naso, senza raffreddore. ffreddore.

398. 398. Raucedine Raucedine e tosse; quando schiariva la gola fuoriuscivano pezzi di muco coe tosse; quando schiariva la gola fuoriuscivano pezzi di muco compatto; mpatto; contemporaneamente, gravedo; (durante la mestruazione) (contemporaneamente, gravedo; (durante la mestruazione) (Ng.Ng.). ).

399. 399. Nella laringe, doloreNella laringe, dolore tensivo durante ltensivo durante l’’inspirazione (dopo 35 giorni) (inspirazione (dopo 35 giorni) (Sr.Sr.).).

175. 175. Mal di golaMal di gola, di giorno e di notte, con infiammazione del velo palatino e de, di giorno e di notte, con infiammazione del velo palatino e dellll’’ugola, per 4 ugola, per 4 giorni (dopo 10 giorni) (giorni (dopo 10 giorni) (Ng.Ng.). ).

176. 176. Mal di gola notturnoMal di gola notturno, molto intenso, come se il collo stesse per aumentare di volume, molto intenso, come se il collo stesse per aumentare di volume e lei e lei non riuscisse a prendere fiato (non riuscisse a prendere fiato (Ng.Ng.). ).

177. 177. Dolore premente in golaDolore premente in gola, come nel caso di una incipiente infiammazione, per 24 ore (dop, come nel caso di una incipiente infiammazione, per 24 ore (dopo o 9 ore) (9 ore) (T.T.). ).

178. 178. Mal di gola Mal di gola tagliente, che sembra localizzato nella laringe, con riduzione dtagliente, che sembra localizzato nella laringe, con riduzione della capacitella capacitàà di di deglutire (dopo 8 giorni) (deglutire (dopo 8 giorni) (Sr.Sr.). ).

179. 179. Dolore pungente in golaDolore pungente in gola, che aumenta durante la deglutizione (, che aumenta durante la deglutizione (Ng.Ng.). ).

180. 180. Mal di gola pungenteMal di gola pungente, la mattina quando si alza, anche esternamente, quando preme su, la mattina quando si alza, anche esternamente, quando preme sulla lla laringe e quando mangia (laringe e quando mangia (Ng.Ng.). ).

181. 181. Dolore pungente in golaDolore pungente in gola, a sinistra, quando deglutisce e parla; viene mitigato ingerend, a sinistra, quando deglutisce e parla; viene mitigato ingerendo o dei cibi (il 16dei cibi (il 16°°, 17, 17°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

182. Fitte al centro della gola e della faringe quando deglutisc182. Fitte al centro della gola e della faringe quando deglutisce (e (T.T.). ).

183. Solletico in gola; lui 183. Solletico in gola; lui èè costretto a schiarirsi la gola ma non fuoriesce nulla (costretto a schiarirsi la gola ma non fuoriesce nulla (Ng.Ng.). ).

184. 184. Ruvidezza in gola Ruvidezza in gola (immediatamente.) ((immediatamente.) (Ng.Ng.). ).

185. 185. Ruvidezza e graffiare in golaRuvidezza e graffiare in gola; lei ; lei èè costretta a raschiarla spesso, avvertendo dei dolori nel costretta a raschiarla spesso, avvertendo dei dolori nel petto; la sera e la mattina (dopo 8 giorni) (petto; la sera e la mattina (dopo 8 giorni) (Ng.Ng.). ).

186. 186. Ruvidezza in golaRuvidezza in gola, con raucedine, e bruciore nella faringe, simile a pirosi (, con raucedine, e bruciore nella faringe, simile a pirosi (Ng.Ng.). ).

187. Bruciore nella faringe, per 3 giorni, mitigato solo per bre187. Bruciore nella faringe, per 3 giorni, mitigato solo per breve tempo bevendo qualcosa di ve tempo bevendo qualcosa di fresco (fresco (Ng.Ng.). ).

188. Raschiando la gola fuoriesce del muco, di pomeriggio, e si 188. Raschiando la gola fuoriesce del muco, di pomeriggio, e si ha lha l’’espettorato di una quantitespettorato di una quantitààdi materia che somiglia come forma e densitdi materia che somiglia come forma e densitàà al fegato, ed ha un sapore dolciastro (al fegato, ed ha un sapore dolciastro (Ng.Ng.). ).

189. Sapore sgradevole e nauseabondo in bocca, per tutto il gior189. Sapore sgradevole e nauseabondo in bocca, per tutto il giorno (dopo 18 giorni) (no (dopo 18 giorni) (Ng.Ng.). ).

LINFONODILINFONODI( ( 71 PS71 PS))

173. 173. Tumefazione delle ghiandole salivari e della mandibolaTumefazione delle ghiandole salivari e della mandibola, che sono , che sono dure e doloranti, e si ha una aumentata secrezione di saliva (dure e doloranti, e si ha una aumentata secrezione di saliva (JJöörg.rg.).).

CUTECUTE( ( 58, 59, 60 PL, 58, 59, 60 PL, 35, 38, 89, 355, 358, 360, 362, 363, 365, 366 PS35, 38, 89, 355, 358, 360, 362, 363, 365, 366 PS))

125. 125. La cute del naso La cute del naso èè arrossataarrossata, come se fosse infiammata. , come se fosse infiammata.

126. 126. La punta del naso La punta del naso èè infiammata infiammata (il 37(il 37°° giorno) (giorno) (Sr.Sr.). ).

127. Nel viso, dolore tensivo nelle guance, con arrossamento del127. Nel viso, dolore tensivo nelle guance, con arrossamento delle stesse, con aumentate le stesse, con aumentate pulsazioni in testa, che sembrano localizzate al centro del cervpulsazioni in testa, che sembrano localizzate al centro del cervello (ello (T.T.).).

138. 138. Frequente prurito intenso nel voltoFrequente prurito intenso nel volto..

525. 525. PruritoPrurito allall’’avambraccio destro, con formazione di brufoli dopo aver grattatoavambraccio destro, con formazione di brufoli dopo aver grattato ((Ng.Ng.). ).

526. Molti noduli pruriginosi all526. Molti noduli pruriginosi all’’avambraccio destro, che trasudano liquido quando vengono avambraccio destro, che trasudano liquido quando vengono grattati (grattati (Ng.Ng.).).

555. Noduli pruriginosi al gluteo destro, dopo aver grattato (do555. Noduli pruriginosi al gluteo destro, dopo aver grattato (dopo 32 giorni) (po 32 giorni) (Ng.Ng.).).

619. 619. Prurito in piPrurito in piùù partiparti, anche sul cuoio capelluto; a volte lei , anche sul cuoio capelluto; a volte lei èè costretta a grattarsi a sangue, costretta a grattarsi a sangue, per cui a volte sente bruciore e dolore (per cui a volte sente bruciore e dolore (Ng.Ng.). ).

620. 620. Prurito bruciante Prurito bruciante nel ginocchio sinistro (nel ginocchio sinistro (Ng.Ng.). ).

621. 621. PruritoPrurito, di sera, qua e l, di sera, qua e làà, lui , lui èè costretto a grattarsi (costretto a grattarsi (T.T.). ).

622. 622. PruritoPrurito, di sera, dopo che si , di sera, dopo che si èè coricato, ora qua, ora lcoricato, ora qua, ora làà, con fitte (, con fitte (Ng.Ng.). ).

623. Fitte, come di spilli, ed in seguito bruciore sulla cute, s623. Fitte, come di spilli, ed in seguito bruciore sulla cute, soprattutto nel viso (oprattutto nel viso (Sr.Sr.). ).

624. Singole fitte sulla cute, soprattutto sul petto, ad ogni mo624. Singole fitte sulla cute, soprattutto sul petto, ad ogni movimento (vimento (Ng.Ng.). ).

625. Piccole macchie rosse e che prudono (quando vengono sfiorat625. Piccole macchie rosse e che prudono (quando vengono sfiorate) al collo ed e) al collo ed allall’’avambraccio sinistro (avambraccio sinistro (Ng.Ng.). ).

626. 626. Prurito, soprattutto alle gambe ed alle tibie, tanto che lei si Prurito, soprattutto alle gambe ed alle tibie, tanto che lei si gratta a sangue, gratta a sangue, con piccole macchie rosse qua e lcon piccole macchie rosse qua e làà (dopo 20 giorni) ((dopo 20 giorni) (Sr.Sr.). ). (a proposito di eritema (a proposito di eritema nodoso)nodoso)

627. Brufoli pruriginosi, che a volte bruciano o rodono, nella n627. Brufoli pruriginosi, che a volte bruciano o rodono, nella nuca, davanti al naso, uca, davanti al naso, al collo ed al gomito destro, dove si deve grattare a sangue (al collo ed al gomito destro, dove si deve grattare a sangue (Ng.Ng.). ).

628. Piccole vesciche brucianti, piene di un fluido liquido e gi628. Piccole vesciche brucianti, piene di un fluido liquido e giallastro, qua e lallastro, qua e làà; dopo ; dopo aver grattato si aprono, ed il bruciore cessa immediatamente (doaver grattato si aprono, ed il bruciore cessa immediatamente (dopo 34 giorni) (po 34 giorni) (Sr.Sr.). ).

629. 629. Piccole vesciche purulente nel viso e su altre parti della cutePiccole vesciche purulente nel viso e su altre parti della cute ((JJöörg.rg.). ).

630. 630. Noduli grandi come piselli, pruriginosi, dovuti ad unNoduli grandi come piselli, pruriginosi, dovuti ad un’’eruzione cutanea sul eruzione cutanea sul corpo, anche in viso, non sono presenti soltanto sulle mani e sucorpo, anche in viso, non sono presenti soltanto sulle mani e sui piedi. (a proposito i piedi. (a proposito di lupus pernio, etc.)di lupus pernio, etc.)

OCCHIO E GHIANDOLE LACRIMALIOCCHIO E GHIANDOLE LACRIMALI( ( 5 PL, 5 PL, 42, 44, 45, 47, 52, 58, 59, 60, 61 PS42, 44, 45, 47, 52, 58, 59, 60, 61 PS))

78. 78. Bruciore degli occhiBruciore degli occhi, che non sopportano la luce (dopo 17 giorni) (, che non sopportano la luce (dopo 17 giorni) (Ng.Ng.). ). (fotofobia)(fotofobia)

72. 72. Gli occhi fanno male in maniera prementeGli occhi fanno male in maniera premente, come se all, come se all’’interno fosse capitata sabbia o interno fosse capitata sabbia o polvere, per tutta la mattina (dopo 16 giorni) (polvere, per tutta la mattina (dopo 16 giorni) (Ng.Ng.). ).

74. 74. Intenso prurito Intenso prurito ad entrambi i margini superiori della cavitad entrambi i margini superiori della cavitàà oculare, di frequente (il 4oculare, di frequente (il 4°° giorno) giorno) ((Ng.Ng.).).

76. 76. Bruciore pungenteBruciore pungente, soprattutto nell, soprattutto nell’’occhio sinistro, che sembra causato da acqua salata (il occhio sinistro, che sembra causato da acqua salata (il 2828°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

79. 79. Intenso bruciore degli occhiIntenso bruciore degli occhi, con arrossamento negli angoli, per 3 giorni (, con arrossamento negli angoli, per 3 giorni (Ng.Ng.). ).

80. 80. Intenso bruciore degli occhiIntenso bruciore degli occhi, la mattina dopo essersi alzato, che scompare dopo essersi , la mattina dopo essersi alzato, che scompare dopo essersi lavato (il 14lavato (il 14°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

81. 81. Bruciore degli occhi Bruciore degli occhi e debolezza, che sembrano causati dal sonno (il 6e debolezza, che sembrano causati dal sonno (il 6°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

82. 82. Bruciore negli angoli oculariBruciore negli angoli oculari esterni (il 3esterni (il 3°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

83. 83. Intenso bruciore Intenso bruciore e lacrimazione degli occhi, la mattina, dopo averli lavati con ae lacrimazione degli occhi, la mattina, dopo averli lavati con acqua fredda cqua fredda ((Ng.Ng.). ).

84. Bruciore e lacrimazione degli occhi, la mattina (il 2284. Bruciore e lacrimazione degli occhi, la mattina (il 22°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.).).

87. 87. LL’’occhio destro occhio destro èè incollatoincollato, con muco, la mattina (il 15, con muco, la mattina (il 15°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

88. 88. Entrambi gli occhi la mattina sono incollati Entrambi gli occhi la mattina sono incollati (il 19(il 19°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

89. Vede dei cerchi colorati e vivaci davanti agli occhi, nonost89. Vede dei cerchi colorati e vivaci davanti agli occhi, nonostante il visus sia buono, per 2 giorni ante il visus sia buono, per 2 giorni ((Sr.Sr.). ).

91. 91. CecitCecitàà transitoria transitoria ((GeiselerGeiseler, in Hufel. , in Hufel. Journ.). Journ.). (a (a propositoproposito di glaucoma e di cecitdi glaucoma e di cecitàà))

92. 92. Dopo aver assunto del salnitro, quando sentiva odore di canfora,Dopo aver assunto del salnitro, quando sentiva odore di canfora, le si oscuravano gli occhi, le si oscuravano gli occhi, tanto che non vedeva nulla tanto che non vedeva nulla ((Sr.Sr.). (). (a proposito di acuita proposito di acuitàà visiva ridotta)visiva ridotta)

GHIANDOLE SALIVARIGHIANDOLE SALIVARI((40 PL, 40 PL, 105, 106, 110, 113, 114 PS105, 106, 110, 113, 114 PS))

169. 169. SecchezzaSecchezza della bocca, dopo che questa si della bocca, dopo che questa si èè raffreddata (il 5raffreddata (il 5°° giorno) (giorno) (JJöörg.rg.). ).

170. Inconsueta 170. Inconsueta secchezzasecchezza della bocca, prima e dopo il pranzo; lui deve bere spesso della bocca, prima e dopo il pranzo; lui deve bere spesso (il 1(il 1°° giorno) (giorno) (JJöörg.rg.). ).

171. 171. SecchezzaSecchezza in bocca, senza sete, che scompare dopo la colazione (lin bocca, senza sete, che scompare dopo la colazione (l’’1111°° giorno) giorno) ((Ng.Ng.). ).

172. Bocca mucosa, di mattina (il 3172. Bocca mucosa, di mattina (il 3°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

173. 173. Tumefazione delle ghiandole salivari e della mandibolaTumefazione delle ghiandole salivari e della mandibola, che sono dure e , che sono dure e doloranti, e si ha una aumentata secrezione di saliva (doloranti, e si ha una aumentata secrezione di saliva (JJöörg.rg.). ).

AFTOSI DEL CAVO ORALEAFTOSI DEL CAVO ORALE( ( 101, 104 PS101, 104 PS))

162. La lingua brucia sulla punta e sulla superficie anteriore c162. La lingua brucia sulla punta e sulla superficie anteriore come se fosse ferita ome se fosse ferita (tagliata), la sera (il 15(tagliata), la sera (il 15°°, 16, 16°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ). 163. 163. Piccole vesciche brucianti Piccole vesciche brucianti alla punta della lingua, che si moltiplicano di sera (dopo alla punta della lingua, che si moltiplicano di sera (dopo 14 giorni) (14 giorni) (Ng.Ng.). ). 164. 164. Una vescica bruciante Una vescica bruciante alla punta della lingua (il 18alla punta della lingua (il 18°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ). 165. 165. La lingua La lingua èè ricoperta da muco biancastroricoperta da muco biancastro, senza modificazione del gusto e , senza modificazione del gusto e delldell’’appetito, per tutto il tempo (appetito, per tutto il tempo (JJöörg.rg.). ).

FEGATO E MILZAFEGATO E MILZA( ( 34 PL, 34 PL, 104, 105, 111 PS104, 105, 111 PS))

A questo corteo di sintomi, se ne devono aggiungere sicuramenteA questo corteo di sintomi, se ne devono aggiungere sicuramente altri, di altri, di interessamento gastroenterico tra cui nausea, vomito, etc., da rinteressamento gastroenterico tra cui nausea, vomito, etc., da r icondurre icondurre

probabilmente ad un concomitante interessamento epati co e spleniprobabilmente ad un concomitante interessamento epati co e spleni co co (meno) alla sindrome(meno) alla sindrome

167. 167. AlitosiAlitosi, di cui lei stessa non si rende conto (, di cui lei stessa non si rende conto (Ng.Ng.). ).

172. 172. Bocca mucosaBocca mucosa, di mattina (il 3, di mattina (il 3°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.).).

162. La lingua brucia sulla punta e sulla superficie anteriore c162. La lingua brucia sulla punta e sulla superficie anteriore come se fosse ferita (tagliata), la ome se fosse ferita (tagliata), la sera (il 15sera (il 15°°, 16, 16°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

165. 165. La lingua La lingua èè ricoperta da muco biancastroricoperta da muco biancastro, senza modificazione del gusto e dell, senza modificazione del gusto e dell’’appetito, appetito, per tutto il tempo (per tutto il tempo (JJöörg.rg.). ).

250. Intenso dolore addominale, soprattutto nel lato destro, dop250. Intenso dolore addominale, soprattutto nel lato destro, dopo aver ingerito carne di o aver ingerito carne di vitello, termina dopo 2 ore, come un dolore premente allo stomacvitello, termina dopo 2 ore, come un dolore premente allo stomaco, e sensazione di vuoto o, e sensazione di vuoto nello stomaco; in seguito, dopo alcune ore, si ha di nuovo un tanello stomaco; in seguito, dopo alcune ore, si ha di nuovo un tagliare allgliare all’’addome, che addome, che diminuisce di intensitdiminuisce di intensitàà e dura per tutta la notte (e dura per tutta la notte (T.T.).).

PancreasPancreasIndicazioni cliniche: Indicazioni cliniche: Mancanza di appetito, associata a sete; intenso crampo addominalMancanza di appetito, associata a sete; intenso crampo addominale;e;

A proposito di perdita di peso A proposito di perdita di peso

608. Cachessia di lunga data (608. Cachessia di lunga data (Falconer.Falconer.). ).

A proposito di ittero (A proposito di ittero (4 PL, 4 PL, 36, 37 PS36, 37 PS))

136. Pallore del viso, come dopo una lunga malattia (dopo 30 gio136. Pallore del viso, come dopo una lunga malattia (dopo 30 giorni) (rni) (Ng.Ng.). ).

137. Aspetto pallido e malato (137. Aspetto pallido e malato (Ng.Ng.).).

A proposito di anoressia (A proposito di anoressia (38 PL, 38 PL, 145, 148, 149 PS145, 148, 149 PS))

192. Mancanza di appetito con aumento del senso di fame (il 2192. Mancanza di appetito con aumento del senso di fame (il 2°° giorno) (giorno) (JJöörg.rg.). ).

193. Appetito ridotto, con enfiagione dell193. Appetito ridotto, con enfiagione dell’’addome, fuoriuscita di copiose flatulenze, e pressione e addome, fuoriuscita di copiose flatulenze, e pressione e sensazione serrante nel retto (sensazione serrante nel retto (JJöörg.rg.). ).

194. Ridotto desiderio di mangiare (194. Ridotto desiderio di mangiare (Richter.Richter.). ).

195. L195. L’’appetito sembra del tutto soppresso e la scarsa quantitappetito sembra del tutto soppresso e la scarsa quantitàà di pane mangiata a mezzogiorno di pane mangiata a mezzogiorno non piace (non piace (JJöörg.rg.). ).

196. Lei non ha appetito, ma mangia per abitudine, senza maless196. Lei non ha appetito, ma mangia per abitudine, senza malessere (ere (Ng.Ng.). ).

A proposito di dolore addominale (A proposito di dolore addominale (41 PL, 41 PL, 177, 178, 179, 187,189, 190 PS177, 178, 179, 187,189, 190 PS))

249. Dolori addominali (249. Dolori addominali (Falconer.Falconer.). ).

250. Intenso dolore addominale, soprattutto nel lato destro, dop250. Intenso dolore addominale, soprattutto nel lato destro, dopo aver ingerito carne di vitello, o aver ingerito carne di vitello, termina dopo 2 ore, come un dolore premente allo stomaco, e senstermina dopo 2 ore, come un dolore premente allo stomaco, e sensazione di vuoto nello stomaco; in azione di vuoto nello stomaco; in seguito, dopo alcune ore, si ha di nuovo un tagliare allseguito, dopo alcune ore, si ha di nuovo un tagliare all’’addome, che diminuisce di intensitaddome, che diminuisce di intensitàà e dura e dura per tutta la notte (per tutta la notte (T.T.). ).

251. 251. Intenso dolore addominaleIntenso dolore addominale, seguito da flatulenze (, seguito da flatulenze (T.T.).).

261. 261. Intenso dolore Intenso dolore contrattile nel fianco sinistro, camminando; lei fu costretta a contrattile nel fianco sinistro, camminando; lei fu costretta a fermarsi fermarsi frequentemente; le impedfrequentemente; le impedìì la respirazione; segula respirazione; seguìì unun’’evacuazione semiliquida frammista a evacuazione semiliquida frammista a muco, durante la quale il dolore che spesso era anche pungente, muco, durante la quale il dolore che spesso era anche pungente, scomparve, di sera (lscomparve, di sera (l’’1111°°giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

262. 262. Dolore tirante Dolore tirante nellnell’’intestino tenue, verso sera (intestino tenue, verso sera (JJöörg.rg.). ).

265. 265. Afferrare nellAfferrare nell’’addomeaddome, ora qua, ora l, ora qua, ora làà, di frequente (il 5, di frequente (il 5°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

266. Rumoreggiare nell266. Rumoreggiare nell’’addome, con afferrare, che risale fino allo stomaco, ed addome, con afferrare, che risale fino allo stomaco, ed èè avvertibile avvertibile anche esternamente, e si presenta anche fino sotto al lato sinisanche esternamente, e si presenta anche fino sotto al lato sinistro delltro dell’’addome, dove diviene addome, dove diviene pungente, pungente, èè associato ad enfiagione, frequente fuoriuscita di flatulenze e associato ad enfiagione, frequente fuoriuscita di flatulenze e sensazione che stia sensazione che stia per sopraggiungere diarrea, per 2 ore (dopo 38 giorni) (per sopraggiungere diarrea, per 2 ore (dopo 38 giorni) (Ng.Ng.). ).

267. 267. Dolori afferrantiDolori afferranti, poi pungenti, nell, poi pungenti, nell’’addome e nella regione lombare, soprattutto di mattina addome e nella regione lombare, soprattutto di mattina e di sera (le di sera (l’’88°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

268. 268. Dolore afferrante in tutto lDolore afferrante in tutto l’’addomeaddome, di sera, associato a rumoreggiare; si estendeva fin , di sera, associato a rumoreggiare; si estendeva fin sotto la mammella sinistra, dove pungeva (sotto la mammella sinistra, dove pungeva (Ng.Ng.). ).

269. 269. Tagliare a volte nella regione umbilicaleTagliare a volte nella regione umbilicale, con sensazione, come se dovesse evacuare , con sensazione, come se dovesse evacuare frequentemente; lfrequentemente; l’’evacuazione però era quella solita (il 5evacuazione però era quella solita (il 5°° giorno) (giorno) (JJöörg.rg.). ).

270. Leggero tagliare all270. Leggero tagliare all’’addome, che ben presto aumenta di intensitaddome, che ben presto aumenta di intensitàà (immediatamente) (immediatamente) ((JJöörg.rg.). ).

271. Tagliare nell271. Tagliare nell’’addome, la mattina, e la sera, per piaddome, la mattina, e la sera, per piùù giorni (giorni (Ng.Ng.). ).

272. 272. FitteFitte improvvise, intense e improvvise, intense e dolorosedolorose, in pi, in piùù parti dellparti dell’’addome, di sera (il 10addome, di sera (il 10°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

276. 276. Una fitta intensa nel fianco destroUna fitta intensa nel fianco destro, e contemporaneamente nell, e contemporaneamente nell’’ileo (lileo (l’’88°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

283. 283. StimoloStimolo ee pressionepressione verso lverso l’’anello dellanello dell’’addome (il 5addome (il 5°° giorno) (giorno) (T.T.). ).

CuoreCuore((294, 295, 296, 297, 299, 303, 305, 308, 309, 310 PS294, 295, 296, 297, 299, 303, 305, 308, 309, 310 PS))

Indicazioni cliniche: Indicazioni cliniche: fitte nel petto che si presentano a ogni movimento respiratoriofitte nel petto che si presentano a ogni movimento respiratorioprofondo; fitte nella scapola;profondo; fitte nella scapola;

427. 427. RestringimentoRestringimento attornoattorno allaalla cavitcavitàà cardiacacardiaca, come dovuto a contrazione dolorosa, , come dovuto a contrazione dolorosa, camminando e stando in piedi (camminando e stando in piedi (Ng.Ng.). ).

428. 428. Sensazione di legamento del pettoSensazione di legamento del petto, con restringimento timoroso della respirazione, la , con restringimento timoroso della respirazione, la mattina in posizione eretta (il 22mattina in posizione eretta (il 22°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

429429. Contrazione. Contrazione, la mattina, in posizione sdraiata, che dalla schiena risale ne, la mattina, in posizione sdraiata, che dalla schiena risale nel petto, come se il l petto, come se il polmone venisse legato, con impedimento alla respirazione profonpolmone venisse legato, con impedimento alla respirazione profonda; se lei vuole respirare da; se lei vuole respirare profondamente, deve prendere fiato, e poi tossisce in seguito (iprofondamente, deve prendere fiato, e poi tossisce in seguito (il 4l 4°° giorno) (giorno) (Sr.Sr.). ).

430. Pesantezza e 430. Pesantezza e restringimento di tutto il petto restringimento di tutto il petto (il 1(il 1°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

431. Quando respira profondamente, ansima, avverte una 431. Quando respira profondamente, ansima, avverte una sensazione dolorosa nella cavitsensazione dolorosa nella cavitààcardiaca cardiaca e nella regione gastrica (e nella regione gastrica (T.T.). ).

432. 432. Dolore premente al pettoDolore premente al petto, di breve durata (, di breve durata (T.T.). ).

433. 433. Dolore premente sul pettoDolore premente sul petto, di pomeriggio (il 23, di pomeriggio (il 23°° giorno) (giorno) (T.T.). ).

434. 434. Dolore premente al margine inferiore Dolore premente al margine inferiore dello sterno (dopo 38 ore) (dello sterno (dopo 38 ore) (T.T.). ).

435. 435. Dolore tensivo sul pettoDolore tensivo sul petto, dal pomeriggio fino alla sera (il 1, dal pomeriggio fino alla sera (il 1°° giorno) (giorno) (JJöörg.rg.). ).

436. 436. FitteFitte nella parte alta della mammella destra, soprattutto quando giacnella parte alta della mammella destra, soprattutto quando giace sul lato destro e e sul lato destro e abbassa profondamente la testa. abbassa profondamente la testa.

438. 438. FitteFitte al centro del petto, che si estende verso entrambi i lati e veral centro del petto, che si estende verso entrambi i lati e verso la cavitso la cavitàà ascellare, ascellare, camminando (durante la mestruazione) (camminando (durante la mestruazione) (Ng.Ng.). ).

439. 439. FitteFitte in alto, al centro del petto, dopo il pranzo (il 28in alto, al centro del petto, dopo il pranzo (il 28°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

440. 440. Una fitta intensa Una fitta intensa nella parte superiore dello sterno, a sinistra (il 18nella parte superiore dello sterno, a sinistra (il 18°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

442. 442. FitteFitte sottilisottili sul lato destro del petto (ben presto.) (sul lato destro del petto (ben presto.) (Ng.Ng.). ).

444. 444. FitteFitte singole nel lato sinistro, al di sotto delle costole, da pomerisingole nel lato sinistro, al di sotto delle costole, da pomeriggio fino a sera (il 1ggio fino a sera (il 1°° giorno) giorno) ((T.T.). ).

445. 445. FitteFitte al di sotto della mammella sinistra, pial di sotto della mammella sinistra, piùù camminando che a riposo (camminando che a riposo (Ng.Ng.). ).

446. 446. Fitta dolorosa Fitta dolorosa nel lato sinistro del petto, che abbrevia il respiro (il 7nel lato sinistro del petto, che abbrevia il respiro (il 7°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

447. 447. FitteFitte nel lato sinistro del petto, pinel lato sinistro del petto, piùù verso la schiena (il 27verso la schiena (il 27°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

448. 448. FittaFitta frequente al di sotto della mammella femminile sinistra (il 32frequente al di sotto della mammella femminile sinistra (il 32°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

449. 449. Una fitta Una fitta nel lato sinistro del petto, quando si trasporta un peso (il 21nel lato sinistro del petto, quando si trasporta un peso (il 21°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

450. 450. Una fitta dolorosa Una fitta dolorosa nel lato destro del petto durante lnel lato destro del petto durante l’’inspirazione (il 17inspirazione (il 17°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

451. 451. SensazioneSensazione pungentepungente nel lato sinistro del petto, in prossimitnel lato sinistro del petto, in prossimitàà dello sterno, quando si respira dello sterno, quando si respira profondamente (profondamente (T.T.). ).

453. 453. Fitta e dolore nel lato sinistro del pettoFitta e dolore nel lato sinistro del petto, per un paio di ore, che si ridusse camminando all, per un paio di ore, che si ridusse camminando all’’aria aria aperta, e ritornò aumentando di intensitaperta, e ritornò aumentando di intensitàà verso sera, in forma di un tagliare e di un lacerare nel verso sera, in forma di un tagliare e di un lacerare nel polmone, che aumentò respirando profondamente; poi, dopo mezzpolmone, che aumentò respirando profondamente; poi, dopo mezz’’ora, avvertora, avvertìì brividi e un brividi e un lacerare in entrambe le gambe, dalle ginocchia fino alle dita delacerare in entrambe le gambe, dalle ginocchia fino alle dita dei piedi; dovette sdraiarsi nel letto, i piedi; dovette sdraiarsi nel letto, dove si riscaldò e si addormentò (il 7dove si riscaldò e si addormentò (il 7°° giorno) (giorno) (Sr.Sr.). ).

454. 454. Una fitta Una fitta intensa nella regione cardiaca (dopo 5 ore) (intensa nella regione cardiaca (dopo 5 ore) (T.T.). ).

455. Bruciore e fitte sul petto, di sera (il 9455. Bruciore e fitte sul petto, di sera (il 9°° giorno) (giorno) (T.T.). ).

456. Sensazione bruciante nella parte anteriore del petto (il 3456. Sensazione bruciante nella parte anteriore del petto (il 3°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

459. 459. PalpitazioniPalpitazioni istantaneeistantanee, di tempo in tempo (dopo 15 giorni) (, di tempo in tempo (dopo 15 giorni) (Sr.Sr.). ).

461. 461. Intensa pulsazione Intensa pulsazione in posizione supina, tanto che lei di notte si risveglia alle 12in posizione supina, tanto che lei di notte si risveglia alle 12 e si siede nel e si siede nel letto piena di paura (il 13letto piena di paura (il 13°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

Sistema endocrinoSistema endocrino((46 PL, 46 PL, 230, 231, 232, 233, 234, 235 PS230, 231, 232, 233, 234, 235 PS))

A proposito di diabete insipitoA proposito di diabete insipito

350. Urinare pi350. Urinare piùù frequente, anche di notte; le feci sono solide (i primi giorni)frequente, anche di notte; le feci sono solide (i primi giorni) ((Ng.Ng.). ).

351. L351. L’’urina fuoriesce piurina fuoriesce piùù frequentemente e pifrequentemente e piùù abbondante, fino alle 10 di sera (il 5abbondante, fino alle 10 di sera (il 5°° giorno) giorno) ((JJöörg.rg.). ).

352. 352. Aumentato flusso di urinaAumentato flusso di urina , per pi, per piùù giorni (dopo 16 giorni) (giorni (dopo 16 giorni) (Ng.Ng.). ).

353. Aumentato flusso di urina (353. Aumentato flusso di urina (Richter.Richter.). ).

354. Aumentato flusso di urina chiara (354. Aumentato flusso di urina chiara (JJöörg.rg.). ).

355. Urina acquosa e chiara, di mattina ogni 2 ore, di pomeriggi355. Urina acquosa e chiara, di mattina ogni 2 ore, di pomeriggio e di sera quasi ogni ora (il 2o e di sera quasi ogni ora (il 2°°, 3, 3°°giorno) (giorno) (JJöörg.rg.). ).

356. Frequente emissione di urina chiara e torbida, e frequente 356. Frequente emissione di urina chiara e torbida, e frequente stimolo e pressione verso lstimolo e pressione verso l’’ano, ano, associata ad evacuazioni abituali (il 1associata ad evacuazioni abituali (il 1°° giorno) (giorno) (JJöörg.rg.). ).

357. L357. L’’urina aumenta quotidianamente di quantiturina aumenta quotidianamente di quantitàà e rilascia delle nubi rossastre, per pie rilascia delle nubi rossastre, per piùù tempo tempo ((JJöörg.rg.). ).

358. L358. L’’urina urina èè pipiùù abbondante e piabbondante e piùù scura, e rossa; dopo piscura, e rossa; dopo piùù ore si forma un sedimento, che si ore si forma un sedimento, che si solleva in fiocchi quando lsolleva in fiocchi quando l’’urina viene scossa (dopo alcune ore) (urina viene scossa (dopo alcune ore) (JJöörg.rg.). ).

359. L359. L’’urina non urina non èè scarsa, e fuoriesce consecutivamente veloce, trasparente, chiarscarsa, e fuoriesce consecutivamente veloce, trasparente, chiara, scarsamente a, scarsamente colorata di giallo; dopo 24 ore, allcolorata di giallo; dopo 24 ore, all’’interno si ha una scarsa quantitinterno si ha una scarsa quantitàà di fiocchi o di nubi (il 1di fiocchi o di nubi (il 1°° e 2e 2°°giorno) (giorno) (JJöörg.rg.). ).

360. Nubi rossastre nell360. Nubi rossastre nell’’urina aumentata (il 2urina aumentata (il 2°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

361. Sedimento mucoso nell361. Sedimento mucoso nell’’urina aumentata (il 3urina aumentata (il 3°° giorno) (giorno) (JJöörg.rg.). ).

362. L362. L’’urina urina èè pipiùù arrossata e torbida, ma non piarrossata e torbida, ma non piùù abbondante (il 1abbondante (il 1°° giorno) (giorno) (JJöörg.rg.). ).

Metabolismo del CaMetabolismo del CaNon ci sono in merito a tale disturbo, sintomi corris pondenti, nNon ci sono in merito a tale disturbo, sintomi corris pondenti, n ella ella

sperimentazione pura del rimedio (quindi nefrolitiasi, nefrocalcsperimentazione pura del rimedio (quindi nefrolitiasi, nefrocalc inosi, etc.)inosi, etc.)

ReneReneDistrubi legati alla concomitante ipertensioneDistrubi legati alla concomitante ipertensione

((24 PL, 24 PL, 11, 16, 17, 18, 22, 24, 295, 298, 299, 300, 302, 306, 308, 309, 11, 16, 17, 18, 22, 24, 295, 298, 299, 300, 302, 306, 308, 309, 310 PS310 PS))

241. 241. PressionePressione nella cavitnella cavitàà cardiaca, per 2 ore, di pomeriggio (il 18cardiaca, per 2 ore, di pomeriggio (il 18°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

242. 242. PressionePressione e rodere nella cavite rodere nella cavitàà cardiaca, che cardiaca, che èè dolorante anche ad una pressione esterna dolorante anche ad una pressione esterna (il 22(il 22°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

243. 243. PressionePressione che si muove verso lche si muove verso l’’interno della cavitinterno della cavitàà cardiaca, e sembra causato da un cardiaca, e sembra causato da un bottone, con sensibilitbottone, con sensibilitàà anche nei confronti di una pressione esterna; subito dopo il pranche nei confronti di una pressione esterna; subito dopo il pranzo (il anzo (il 2020°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

244. 244. PesantezzaPesantezza e pienezza nella regione della cavite pienezza nella regione della cavitàà cardiaca (cardiaca (JJöörg.rg.). ).

245. 245. Debolezza simile a perdita dei sensi attorno alla c avitDebolezza simile a perdita dei sensi attorno alla c avit àà cardiacacardiaca ((Ng.Ng.). ).

246. 246. FittaFitta tagliente nella cavittagliente nella cavitàà cardiaca e nella regione dellcardiaca e nella regione dell’’epigastrio, dopo la colazione (epigastrio, dopo la colazione (T.T.). ). 248. Fitte nella regione costale sinistra, ad intervalli ritmici248. Fitte nella regione costale sinistra, ad intervalli ritmici, dopo aver sollevato un peso (, dopo aver sollevato un peso (Ng.Ng.).).

10. 10. StordimentoStordimento in testa e sonnolenza (il 9in testa e sonnolenza (il 9°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

11. Svogliato nei confronti del pensare e rilassato, la mattina,11. Svogliato nei confronti del pensare e rilassato, la mattina, con sensazione di con sensazione di calura nel viso calura nel viso e fronte calda (e fronte calda (T.T.). ).

12. 12. StorditoStordito e pesante in testa, la mattina, come dopo una ebbrezza (e pesante in testa, la mattina, come dopo una ebbrezza (Sr.Sr.). ).

13. 13. Stordimento in testaStordimento in testa, la mattina, come dopo ebbrezza (, la mattina, come dopo ebbrezza (Ng.Ng.). ).

19. Sensazione di 19. Sensazione di pesantezzapesantezza in testa (dopo 2 ore) (in testa (dopo 2 ore) (T.T.). ).

20. Sensazione di 20. Sensazione di pesantezzapesantezza e mal di testa anteriormente nella fronte (il 1e mal di testa anteriormente nella fronte (il 1°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

21. Sensazione di 21. Sensazione di pesantezzapesantezza e stordimento nella fronte, per 2 ore (e stordimento nella fronte, per 2 ore (Ng.Ng.). ).

22. 22. PesantezzaPesantezza perdurante e dolore su tutta la testa (il 1perdurante e dolore su tutta la testa (il 1°°, 2, 2°° giorno) (giorno) (JJöörg.rg.). ).

23. 23. StordimentoStordimento e pulsazioni nella fronte (il 9e pulsazioni nella fronte (il 9°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.).).

34. 34. PressionePressione sulla scriminatura, come se sopra vi fosse un sasso (il 7sulla scriminatura, come se sopra vi fosse un sasso (il 7°° giorno) (giorno) (Sr.Sr.). ).

35. 35. PressionePressione sulla scriminatura, che aumenta di intensitsulla scriminatura, che aumenta di intensitàà quando vi si appone la mano (il 3quando vi si appone la mano (il 3°°giorno) (giorno) (Sr.Sr.).).

424. 424. ContrazioneContrazione spasmodicaspasmodica del petto, con timore e paura di soffocare, che si alterna a undel petto, con timore e paura di soffocare, che si alterna a untirare spasmodico nella regione occipitale e nella nuca dal latotirare spasmodico nella regione occipitale e nella nuca dal lato sinistro, cossinistro, cosìì che lei dovette che lei dovette tenere la testa piegata alltenere la testa piegata all’’indietro, e a volte era cosindietro, e a volte era cosìì violento che lei gridò (il 25violento che lei gridò (il 25°° giorno) (giorno) (Sr.Sr.). ).

425. 425. StrettezzaStrettezza didi toracetorace nella regione della fossetta del giugulo. nella regione della fossetta del giugulo.

426. 426. StrettezzaStrettezza didi toracetorace ((AlexanderAlexander, med. , med. Vers. u. Erfahr.). Vers. u. Erfahr.).

427. 427. RestringimentoRestringimento attornoattorno allaalla cavitcavitàà cardiacacardiaca, come dovuto a contrazione dolorosa, , come dovuto a contrazione dolorosa, camminando e stando in piedi (camminando e stando in piedi (Ng.Ng.). ).

428. Sensazione di 428. Sensazione di legamentolegamento deldel pettopetto, con restringimento timoroso della respirazione, la , con restringimento timoroso della respirazione, la mattina in posizione eretta (il 22mattina in posizione eretta (il 22°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

429. 429. ContrazioneContrazione, la mattina, in posizione sdraiata, che dalla schiena risale ne, la mattina, in posizione sdraiata, che dalla schiena risale nel petto, come se il l petto, come se il polmone venisse legato, con impedimento alla respirazione profonpolmone venisse legato, con impedimento alla respirazione profonda; se lei vuole respirare da; se lei vuole respirare profondamente, deve prendere fiato, e poi tossisce in seguito (iprofondamente, deve prendere fiato, e poi tossisce in seguito (il 4l 4°° giorno) (giorno) (Sr.Sr.). ).

430. 430. PesantezzaPesantezza e e restringimentorestringimento di tutto il petto (il 1di tutto il petto (il 1°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

431. Quando respira profondamente, 431. Quando respira profondamente, ansimaansima, avverte una sensazione dolorosa nella cavit, avverte una sensazione dolorosa nella cavitààcardiaca e nella regione gastrica (cardiaca e nella regione gastrica (T.T.). ).

432. 432. DoloreDolore prementepremente al petto, di breve durata (al petto, di breve durata (T.T.). ).

433. 433. DoloreDolore prementepremente sul petto, di pomeriggio (il 23sul petto, di pomeriggio (il 23°° giorno) (giorno) (T.T.). ).

434. 434. DoloreDolore prementepremente al margine inferiore dello sterno (dopo 38 al margine inferiore dello sterno (dopo 38 ore) (ore) (T.T.). ).

435. 435. DoloreDolore tensivotensivo sul petto, dal pomeriggio fino alla sera (il 1sul petto, dal pomeriggio fino alla sera (il 1°°giorno) (giorno) (JJöörg.rg.). ).

Sistema NervosoSistema Nervoso(riferito a paralisi del facciale)(riferito a paralisi del facciale)

((33 PS33 PS))128. 128. LacerareLacerare nelle ossa zigomatiche (nelle ossa zigomatiche (T.T.). ).

129. 129. LacerareLacerare sensibile nelle ossa della parte sinistra del viso (sensibile nelle ossa della parte sinistra del viso (Ng.Ng.). ).

131. 131. FittaFitta sullasulla guanciaguancia sinistrasinistra, che sembra causata da spilli, ed , che sembra causata da spilli, ed èè seguita da bruciore (il 38seguita da bruciore (il 38°°giorno) (giorno) (Sr.Sr.). ).

132. 132. DoloreDolore mordentemordente nellanella mascellamascella superiore sinistra in prossimitsuperiore sinistra in prossimitàà delldell’’ala del naso (il 5ala del naso (il 5°°giorno) (giorno) (Ng.Ng.).).

Se si aggiunge tutta una serie di sintomi riferiti ad una speciSe si aggiunge tutta una serie di sintomi riferiti ad una specifica localizzazione della patologia fica localizzazione della patologia sarcoidosica a livello del sistema nervoso centrale e perifericsarcoidosica a livello del sistema nervoso centrale e periferico in specifiche sedio in specifiche sedi

(Vedi Trattato delle Malattie Croniche)(Vedi Trattato delle Malattie Croniche)

GeneralitGeneralitàà

603. Attacco di sensazione di perdita dei sensi, la sera, alle 1603. Attacco di sensazione di perdita dei sensi, la sera, alle 10 (mentre suonava uno strumento 0 (mentre suonava uno strumento a fiato e indossava vestiti stretti); gli sembrò che tutto nellaa fiato e indossava vestiti stretti); gli sembrò che tutto nella stanza si girasse, e stava per stanza si girasse, e stava per svenire, ma si riprese, contemporaneamente avvertiva ora calore,svenire, ma si riprese, contemporaneamente avvertiva ora calore, ora freddo alla testa, e non ora freddo alla testa, e non era sicuro in posizione eretta, aveva la sensazione che lera sicuro in posizione eretta, aveva la sensazione che l’’attacco si ripresentasse (attacco si ripresentasse (T.T.). ).

604. Paralisi del midollo spinale con tetano (604. Paralisi del midollo spinale con tetano (Geiseler.Geiseler.). ).

605. Paralisi degli arti (605. Paralisi degli arti (Richter.Richter.). ).

606. Paralisi degli organi di senso (606. Paralisi degli organi di senso (Richter.Richter.). ).

Apparato riproduttivoApparato riproduttivo(riferito all(riferito all ’’aborto)aborto)

Non ci sono sintomi che si riferiscono al problema sia nel trattNon ci sono sintomi che si riferiscono al problema sia nel tratt ato delle ato delle malattie croniche che tantomeno nella sperimentazione pura del rmalattie croniche che tantomeno nella sperimentazione pura del r imedioimedio

Apparato gastroentericoApparato gastroenterico

Per la sintomatologia inerente tale apparato (compresa la nauseaPer la sintomatologia inerente tale apparato (compresa la nausea , il , il vomito, ma in particolare la sintomatologia legata a lla similituvomito, ma in particolare la sintomatologia legata a lla similitu dine con dine con

il quadro di una probabile il quadro di una probabile appendicopatiaappendicopatia acuta acuta ma ma maggiormente con quello del M. di Crohnmaggiormente con quello del M. di Crohn si rimanda al si rimanda al

capitolo delle IBD in cui tale sintomatologia la si capitolo delle IBD in cui tale sintomatologia la si èè affiancata ad una affiancata ad una probabile infezione da Listeria Monocytogenes e relati vo quadro probabile infezione da Listeria Monocytogenes e relati vo quadro

addominaleaddominale

Sistema articolareSistema articolare( ( 52, 53, 54 PL, 52, 53, 54 PL, 315, 316, 324, 328 PS315, 316, 324, 328 PS))

A proposito di poliartrite migrante simmetrica localizzata a polA proposito di poliartrite migrante simmetrica localizzata a polsi, ginocchia anche e gomitisi, ginocchia anche e gomiti

500. 500. DoloreDolore tirantetirante, simile a crampo, ora nel braccio destro, ora in quello sinistr, simile a crampo, ora nel braccio destro, ora in quello sinistro, ora nelle o, ora nelle gambe, soprattutto attorno alle gambe, soprattutto attorno alle ginocchiaginocchia, , èè pipiùù intenso a riposo (intenso a riposo (T.T.). ).

501. 501. DoloreDolore tirantetirante nelle braccia, quando le lascia pendere a lungo. nelle braccia, quando le lascia pendere a lungo.

502. 502. LacerareLacerare nel braccio destro, soprattutto nella spalla, pinel braccio destro, soprattutto nella spalla, piùù intenso di pomeriggio e di sera intenso di pomeriggio e di sera ((T.T.). ).

503. 503. LacerareLacerare estremamente doloroso nel braccio destro, fino allestremamente doloroso nel braccio destro, fino all’’articolazione della mano, articolazione della mano, durante il movimento, con rigiditdurante il movimento, con rigiditàà del braccio, che non viene del braccio, che non viene mitigato frizionando, ma attraverso mitigato frizionando, ma attraverso un movimento piun movimento piùù intensointenso (il 27(il 27°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

504. 504. LacerareLacerare al braccio, che si interrompe e ritorna di notte, giacendo sul al braccio, che si interrompe e ritorna di notte, giacendo sul lato destro; (durante lato destro; (durante la mestruazione) (la mestruazione) (Ng.Ng.).).

507. Lacerare nelle 507. Lacerare nelle articolazioniarticolazioni del del gomitogomito, della , della manomano e delle e delle ditadita, e al di sotto delle unghie, , e al di sotto delle unghie, durante il giorno (dopo 7 giorni) (durante il giorno (dopo 7 giorni) (Sr.Sr.).).

517. Nell517. Nell’’articolazione del articolazione del gomitogomito, un tirare che risale lungo il braccio destro, sulla superficie, un tirare che risale lungo il braccio destro, sulla superficieposteriore (il 2posteriore (il 2°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

518. Tirare, tendere e bruciore nella piega del 518. Tirare, tendere e bruciore nella piega del gomitogomito sinistro (dopo 2 ore) (sinistro (dopo 2 ore) (T.T.).).

527. Pulsare, battere e dolore intenso, che si estende 527. Pulsare, battere e dolore intenso, che si estende dalldall’’articolazionearticolazione delladella manomano destra fino al destra fino al gomitogomito, durante il pranzo, pi, durante il pranzo, piùù tardi si riscontra in entrambe le braccia (dopo 20 giorni) (tardi si riscontra in entrambe le braccia (dopo 20 giorni) (Ng.Ng.). ).

552. Lacerare 552. Lacerare nellnell’’articolazionearticolazione deldel fiancofianco, in posizione eretta, , in posizione eretta, scomparescompare concon ilil movimentomovimento ((Ng.Ng.).).

553. 553. FitteFitte e e bruciorebruciore di frequente nel di frequente nel fiancofianco destrodestro, a riposo e , a riposo e inin movimentomovimento (il 15(il 15°°, 19, 19°° giorno) giorno) ((Ng.Ng.). ).

564. Nel 564. Nel ginocchioginocchio destro, lacerare quando destro, lacerare quando èè a riposo (a riposo (T.T.). ).

565. Lacerare nel 565. Lacerare nel ginocchioginocchio destro (il 9destro (il 9°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

566. Lacerare e debolezza nel 566. Lacerare e debolezza nel ginocchioginocchio destro, di frequente, tanto che lei non riusciva destro, di frequente, tanto che lei non riusciva a poggiare bene la gamba (dopo 11 giorni) (a poggiare bene la gamba (dopo 11 giorni) (Sr.Sr.). ).

567. Lacerare nel 567. Lacerare nel ginocchioginocchio sinistro, per lungo tempo (sinistro, per lungo tempo (T.T.). ).

568. Lacerare in entrambe le fosse poplitee quando cammina (568. Lacerare in entrambe le fosse poplitee quando cammina (Ng.Ng.).).

570. Pulsare doloroso nel 570. Pulsare doloroso nel ginocchioginocchio sinistro, ad intervalli, di notte, nel letto (sinistro, ad intervalli, di notte, nel letto (Ng.Ng.). ).

571. Lacerare indolore alla superficie esterna del 571. Lacerare indolore alla superficie esterna del ginocchioginocchio destro (il 25destro (il 25°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

572. Sensazione di debolezza nell572. Sensazione di debolezza nell’’articolazione del articolazione del ginocchioginocchio, fin nelle cosce, , fin nelle cosce, soprattutto quando cammina (soprattutto quando cammina (T.T.). ).

MammellaMammella((313* PS313* PS))

((* forse che le diverse varianti del cancro hanno altra origine, * forse che le diverse varianti del cancro hanno altra origine, che questa che questa infezione psorica?infezione psorica?))

445. Fitte al di sotto della 445. Fitte al di sotto della mammellamammella sinistrasinistra, pi, piùù camminando che a riposo (camminando che a riposo (Ng.Ng.).).

447. Fitte nel lato sinistro del petto, pi447. Fitte nel lato sinistro del petto, piùù verso la schiena (il 27verso la schiena (il 27°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

448. Fitta frequente al di sotto della 448. Fitta frequente al di sotto della mammellamammella femminilefemminile sinistra (il 32sinistra (il 32°° giorno) giorno) ((Ng.Ng.). ).

449. Una fitta nel lato 449. Una fitta nel lato sinistrosinistro deldel pettopetto, quando si trasporta un peso (il 21, quando si trasporta un peso (il 21°°giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

IBD e Omeopatia delIBD e Omeopatia delClostridium difficileClostridium difficile

Gram-positivo, sporigeno, anaerobio obbligato, se n e conoscono almeno60 specie diverse (alcune sono saprofite altre fran camente patogene per

animali e uomo)

Patologie di cui sono responsabili i clostridiPatologie di cui sono responsabili i clostridi

1.1. Malattie intestinaliMalattie intestinali

2.2. Infezioni suppurative dei tessuti profondiInfezioni suppurative dei tessuti profondi

3.3. Infezione della cute e dei tessuti molliInfezione della cute e dei tessuti molli

4.4. SetticemiaSetticemia

309309

•• I clostridi sono presenti nella normale flora batterica intestinI clostridi sono presenti nella normale flora batterica intestin ale a ale a concentrazioni variabili tra 10concentrazioni variabili tra 10 1010 e 10e 101212 per grammo di feci, e nel tratto per grammo di feci, e nel tratto genitale femminilegenitale femminile

•• Per lo sviluppo necessitano Per lo sviluppo necessitano necrosinecrosi tessutaletessutale ed un ed un bassobassopotenzialepotenziale didi ossidoriduzioneossidoriduzione (la necrosi tissutale ne favorisce la (la necrosi tissutale ne favorisce la crescita)crescita)

•• Pochi raggiungono il territorio ematico, in quanto osti le perchPochi raggiungono il territorio ematico, in quanto osti le perch éépovero di determinati aminoacidici e di fattori di cres cita (povero di determinati aminoacidici e di fattori di cres cita ( C. C. perfrigens perfrigens necessita di 14 aminoacidi e 6 fattori di crescita necessita di 14 aminoacidi e 6 fattori di crescita addizionali per svilupparsi in modo ottimale). Senza necrosi la addizionali per svilupparsi in modo ottimale). Senza necrosi la batteriemia batteriemia èè benignabenigna

C. Difficile C. Difficile come causa di come causa di colite associata allcolite associata all ’’uso diuso diantibiotici (specie nella antibiotici (specie nella

terapia per H.pyloriterapia per H.pylori ))

C. Perfrigens C. Perfrigens responsabile di responsabile di tossinfezioni di originetossinfezioni di originealimentare (tipo A) e dialimentare (tipo A) e di

enteriti necrotizzanti (tipo C)enteriti necrotizzanti (tipo C)

310310

• C. perfrigens C. perfrigens possiede 17 fattori di virulenza (incluse 12 diversepossiede 17 fattori di virulenza (incluse 12 diversetossine tessutali ed enterotossine)tossine tessutali ed enterotossine)

•• Viene classificato in 5 tipi (da A ad E) in base al la presenzViene classificato in 5 tipi (da A ad E) in base al la presenz a di a di 4 tossine principali: 4 tossine principali: αα, , ββ, , εε e e ιι. La tossina . La tossina αα èè una fosfolipasi Cuna fosfolipasi C(lecitinasi) che scinde la lecitina in fosforilcoli na: (lecitinasi) che scinde la lecitina in fosforilcoli na: èè una fattoreuna fattorerilevante della gangrena gassosa, drilevante della gangrena gassosa, d àà luogo ad emolisi con luogo ad emolisi con distruzione delle piastrine e dei polimorfonucleati ( fortedistruzione delle piastrine e dei polimorfonucleati ( forteemolisi intravascolare con alterazione dei mitocondri emolisi intravascolare con alterazione dei mitocondri epatici ed innesco dellepatici ed innesco dell ’’ infezione muscolare, che sfocierinfezione muscolare, che sfocier àà in in gangrena gassosa). Nella sede della gangrena gangrena gassosa). Nella sede della gangrena èè tipica ltipica l ’’assenzaassenzadei polimorfonucleati nonostante ldei polimorfonucleati nonostante l ’’estesa distruzione tessutale.estesa distruzione tessutale.Le altre tossine (Le altre tossine ( ββ, , εε e e ιι) ) aumentano la permeabilitaumentano la permeabilit àà capillarecapillareLa tossina La tossina θθ invece produce leucostasi vascolare con danno invece produce leucostasi vascolare con danno delle cellule endoteliali e ipossia tessutale local izzatadelle cellule endoteliali e ipossia tessutale local izzata

311311

• C. difficile C. difficile produce due tossine principali: A e B (agiscono con produce due tossine principali: A e B (agiscono con lolo stessostesso meccanismomeccanismo , , ma B ma B èè 1000 volte pi1000 volte pi ùù potente di A. potente di A. Queste tossine esplicano il loro effetto legandosi a piccole Queste tossine esplicano il loro effetto legandosi a piccole proteine della famiglia Rho (leganti guanosina trifo sfato)proteine della famiglia Rho (leganti guanosina trifo sfato)allall ’’ interno delle cellule bersaglio.interno delle cellule bersaglio.

•• LeLe tossinetossine sono: sono: 1) 1) uridina difosfoglucosio idrolasiuridina difosfoglucosio idrolasi2) 2) glucosiltransferasiglucosiltransferasiEntrambe determinano rottura dellEntrambe determinano rottura dell ’’actinaactina , , e quindi la cellulae quindi la cellulanon non èè pipi ùù in grado di funzionare. La tossina B ha unin grado di funzionare. La tossina B ha un ’’attivitattivit ààenzimatica 100 volte maggiore rispetto alla A. enzimatica 100 volte maggiore rispetto alla A.

•• La diarrea causata da C. difficile La diarrea causata da C. difficile èè mediata dalle tossinemediata dalle tossine•• GliGli antibioticiantibiotici creandocreando disbiosi disbiosi e e distruzione conseguente delladistruzione conseguente dellaflora intestinale piflora intestinale pi ùù sensibilesensibile , , permettonopermettono , , aiai microrganismimicrorganismi pipi ùùresistenti diresistenti di produrreprodurre ββ lattamasilattamasi , , inin gradogrado didi inattivareinattivare gligliantibioticiantibiotici ee permetterepermettere unauna rapidarapida crescitacrescita didi C. difficile. C. difficile. I I sintomi sono tardivi e sintomi sono tardivi e la diarrea compare almeno 4 settimane la diarrea compare almeno 4 settimane dopo la sospensione della terapia antibiotica dopo la sospensione della terapia antibiotica (anche di quella (anche di quella specifica per il specifica per il C. difficile C. difficile come il metronidazolo e la vancomicina)come il metronidazolo e la vancomicina)

312312

•• Gli antibiotici maggiormente incriminati nella gene si della diarGli antibiotici maggiormente incriminati nella gene si della diar rea sono: rea sono: cefalosporine, penicilline e clindamicina (specie n egli USA)cefalosporine, penicilline e clindamicina (specie n egli USA)

•• La diarrea da antibiotici può essere classificata i n 4 categorieLa diarrea da antibiotici può essere classificata i n 4 categorie in base in base allall ’’aspetto della mucosa del colon: aspetto della mucosa del colon: 1) mucosa del colon normale1) mucosa del colon normale ; ; 2) mucosa 2) mucosa arrossata con modesto edemaarrossata con modesto edema ; ; 3) mucosa granulare, friabile o emorragica3) mucosa granulare, friabile o emorragica ; ; 4) formazione di pseudomembrane4) formazione di pseudomembrane

•• La tossina B di La tossina B di C. difficile C. difficile èè stata rinvenuta nelle feci di pazienti inquadrabili stata rinvenuta nelle feci di pazienti inquadrabili nelle prime tre categorie in percentuali dal 15 al 75%. Inoltre,nelle prime tre categorie in percentuali dal 15 al 75%. Inoltre, i primi due i primi due aspetti istologici, sono i piaspetti istologici, sono i pi ùù frequentifrequenti

•• Comunque, la forma piComunque, la forma pi ùù frequente di colite causata da frequente di colite causata da C. difficile, C. difficile, èè quella quella pseudomembranosapseudomembranosa . Pi. Piùù del 95% dei pazienti con questa forma, risulta del 95% dei pazienti con questa forma, risulta positivo alla ricerca della tossina nelle feci. Il quadro clinicpositivo alla ricerca della tossina nelle feci. Il quadro clinic o o èè dominato dominato dalla dalla diarreadiarrea (moderata o profusa), (moderata o profusa), acquosa e senza grandi quantitacquosa e senza grandi quantit àà di muco di muco o sangueo sangue (a volte di sangue vivo misto a muco). A questa si aggiungono (a volte di sangue vivo misto a muco). A questa si aggiungono crampicrampi e e doloridolori addominaliaddominali con con febbrefebbre e e leucocitosileucocitosi ..

•• Le complicanze piLe complicanze pi ùù frequenti di queste forme enteriche sono: frequenti di queste forme enteriche sono: disidratazionedisidratazioneimponenteimponente con squilibrio elettrolitico e con squilibrio elettrolitico e ipoalbuminemiaipoalbuminemia , , megacolonmegacolon tossicotossico(specie nei soggetti che assumono antiperistaltici) . La mortalit(specie nei soggetti che assumono antiperistaltici) . La mortalit àà in questo in questo caso caso èè del 20del 20 --30%30%

313313

•• Per altri invece, le complicanze piPer altri invece, le complicanze pi ùù frequenti sono quelle cutanee, frequenti sono quelle cutanee, specie i tessuti molli traumatizzati, in cui la pote nte azione dspecie i tessuti molli traumatizzati, in cui la pote nte azione d elle elle tossine determina quadri di imponente gangrena gassosa (con tossine determina quadri di imponente gangrena gassosa (con sviluppo di gas allsviluppo di gas all ’’ interno delle strutture colpite)interno delle strutture colpite)

•• PiPiùù rare le complicanze a livello dellrare le complicanze a livello dell ’’apparato genitale femminile apparato genitale femminile (ascessi pelvici e tubovarici) o sepsi e/o batteriemi e (aborto s(ascessi pelvici e tubovarici) o sepsi e/o batteriemi e (aborto s ettico)ettico)

•• La patogenesi dellLa patogenesi dell ’’artrite e delle altre localizzazioni extrarticolari artrite e delle altre localizzazioni extrarticolari èèdovuta alla risposta immunopatologica indotta dagli antigeni dovuta alla risposta immunopatologica indotta dagli antigeni batterici che riescono ad avere accesso alle strutture i nteressabatterici che riescono ad avere accesso alle strutture i nteressa te te attraverso un aumento della permeabilitattraverso un aumento della permeabilit àà della membrana intestinale della membrana intestinale indotta dal danno antimicrobico di origine iatrogenaindotta dal danno antimicrobico di origine iatrogena

DIAGNOSIDIAGNOSI•• Identificazione della tossina A mediante test immun oenzimatico (Identificazione della tossina A mediante test immun oenzimatico ( Elisa) su Elisa) su

fecifeci

•• Endoscopia per porre diagnosi istologica ma non eti ologicaEndoscopia per porre diagnosi istologica ma non eti ologica

•• Associazione di artrite reattiva con quadri di coli te pseudomembAssociazione di artrite reattiva con quadri di coli te pseudomemb ranosaranosa

•• Articolazioni colpite: Articolazioni colpite: sacrosacro --iliache, ginocchia iliache, ginocchia ee gomitigomiti

•• Maggiore incidenza dellMaggiore incidenza dell ’’artrite in soggetti HLAartrite in soggetti HLA --B27 positivi o con pregressa B27 positivi o con pregressa S. di ReiterS. di Reiter

•• Processi suppurativi a carico di Processi suppurativi a carico di milza milza e e pancreas pancreas spesso sono preceduti da spesso sono preceduti da diarreediarree , , settimane o mesi settimane o mesi prima. prima. LL’’artrite reattiva che segue le infezioni sostenute artrite reattiva che segue le infezioni sostenute da da C. difficileC. difficile , preceduta da queste diarree, colpisce , preceduta da queste diarree, colpisce selettivamente selettivamente ginocchiaginocchia e e polsipolsi (nel 50% dei casi)(nel 50% dei casi)

Indicazioni cliniche: Indicazioni cliniche: Tra gli altri vedere i sintomi 32 e 53, che Tra gli altri vedere i sintomi 32 e 53, che mostrano lmostrano l‘‘affinita' del rimedio in un tipo di affinita' del rimedio in un tipo di gastralgiagastralgia e nelle palpitazioni e nelle palpitazioni (sintomo 56)(sintomo 56)

A proposito di gastrite ed enterite:A proposito di gastrite ed enterite:

33. forte borborigmo nel lato dx dell'addome, stando in piedi (d33. forte borborigmo nel lato dx dell'addome, stando in piedi (dopo 2 ore)opo 2 ore)

30. 30. la sera, grande sete per bevande fredde, senza calo re la sera, grande sete per bevande fredde, senza calo re (dopo 6 e 12 ore)(dopo 6 e 12 ore)

27. 27. lingua coperta di bianco la sera, senza calore, nlingua coperta di bianco la sera, senza calore, n èè sete sete (dopo 7 e 12 ore)(dopo 7 e 12 ore)

38. 38. dolore pinzettante nell'ipogastrio, qua e ldolore pinzettante nell'ipogastrio, qua e l àà (dopo 7 ore)(dopo 7 ore)

37. malessere nell'ipogastrio, con pressione qua e l37. malessere nell'ipogastrio, con pressione qua e làà (dopo 8 ore)(dopo 8 ore)

41. la sera, sforzo all'evacuazione, senza efficacia (dopo 13 or41. la sera, sforzo all'evacuazione, senza efficacia (dopo 13 ore)e)

31. 31. nausea nello stomaco, si sente come se stesse per v omitare, nausea nello stomaco, si sente come se stesse per v omitare, soprattutto dopo un pastosoprattutto dopo un pasto32. 32. pressione nello stomaco, sentita particolarmente do po un pastopressione nello stomaco, sentita particolarmente do po un pasto34.34. gorgoglio nell'ipogastrio, senza alcuna sensazionegorgoglio nell'ipogastrio, senza alcuna sensazione36. 36. frequente eliminazione di ariafrequente eliminazione di aria39.39. pressione pinzettante qua e lpressione pinzettante qua e l àà nell'ipogastrio, con rumore e gorgoglionell'ipogastrio, con rumore e gorgoglio40. 40. pressione pinzettante nell'ipogastrio, e rumore con urgenza pressione pinzettante nell'ipogastrio, e rumore con urgenza all'evacuazione; sensazione come se dovesse defecar eall'evacuazione; sensazione come se dovesse defecar e

A proposito di artrite (sacroA proposito di artrite (sacro--iliache, ginocchia, gomiti, polsi)iliache, ginocchia, gomiti, polsi)

72. 72. pressione lacerante paralitica sull'avambraccio dx, particolarmepressione lacerante paralitica sull'avambraccio dx, particolarme nte forte nte forte nelle ossa del polso nelle ossa del polso (dopo 1 ora)(dopo 1 ora)

77. violento dolore lacerante nelle ossa del polso sx (dopo 1,5 77. violento dolore lacerante nelle ossa del polso sx (dopo 1,5 ore)ore)

76. dolore lacerante acuto presso la protuberanza esterna del po76. dolore lacerante acuto presso la protuberanza esterna del polso, che si lso, che si estende fino ai muscoli della mano, peggiore nella protuberanza estende fino ai muscoli della mano, peggiore nella protuberanza stessa (dopo 11 stessa (dopo 11 ore)ore)

78. 78. lacerazione nelle ossa metacarpali dell'indice e de l medio dellalacerazione nelle ossa metacarpali dell'indice e de l medio della mano dx mano dx (dopo 11 ore)(dopo 11 ore)

70. lacerazione tagliente nei muscoli inferiori dell'avambraccio70. lacerazione tagliente nei muscoli inferiori dell'avambraccio dx (dopo 12 ore)dx (dopo 12 ore)

65. lacerazione /spasmodica) contrattiva nei muscoli del braccio65. lacerazione /spasmodica) contrattiva nei muscoli del braccio dx (dopo 14 ore)dx (dopo 14 ore)

A proposito di encefalopatia (legata alla malattia intestinale)A proposito di encefalopatia (legata alla malattia intestinale)

difficoltdifficoltàà nella nella deambulazionedeambulazione, nella , nella scritturascrittura ((7272, , 7878, , 8282, 83, 75, 76) e nella , 83, 75, 76) e nella stazionestazione erettaeretta ((33, , 22); cambiamenti di umore (); cambiamenti di umore (106106, , 107107, , 108108))

insonniainsonnia ((9696, , 9898, , 102102) e sintomi ) e sintomi psichiatricipsichiatrici (tratti psicotici) ((tratti psicotici) (44))

317317

EncefalopatiaEncefalopatia

�� forma simile alla forma simile alla malattia di Creutzfeldtmalattia di Creutzfeldt --JacobJacob , riportata nelle intossicazioni da , riportata nelle intossicazioni da …………

�� Una donna di 58 anni sviluppò una Una donna di 58 anni sviluppò una progressiva progressiva demenzademenza, con , con deficit della deficit della memoria, aprassia, anomalie del memoria, aprassia, anomalie del comportamento e tratti psicoticicomportamento e tratti psicotici, , tale da tale da suggerire una diagnosi di sindrome di suggerire una diagnosi di sindrome di Alzheimer Alzheimer (ma senza tremore e disartria)(ma senza tremore e disartria)

Di quale rimedio stiamo Di quale rimedio stiamo parlando?parlando?

BISMUTHUMBISMUTHUM

IBD e omeopatia del IBD e omeopatia del Campylobacter jejuniCampylobacter jejuni

Indicazioni cliniche: Indicazioni cliniche: non ci sono sintomi corrispondenti alle IBD (Crohn e UC) non ci sono sintomi corrispondenti alle IBD (Crohn e UC) considerando la clinica fondamentale di entrambe le patologieconsiderando la clinica fondamentale di entrambe le patologie

A proposito di seteA proposito di sete

300. Sete con voglia di bevande acide, a mezzogiorno (il 9300. Sete con voglia di bevande acide, a mezzogiorno (il 9°° giorno) (giorno) (Htb.Htb. e e Tr.Tr.). ).

301. Sete intensa, con appetito scarso (dopo 8 giorni). 301. Sete intensa, con appetito scarso (dopo 8 giorni).

302. Sete intensa, di pomeriggio o di sera (302. Sete intensa, di pomeriggio o di sera (Htb.Htb. e e Tr.Tr.). ).

303. Sete di acqua, di pomeriggio beve molto (303. Sete di acqua, di pomeriggio beve molto (Htb.Htb. e e Tr.Tr.). ).

304. Sete di acqua, di mattina, di pomeriggio ha soltanto secche304. Sete di acqua, di mattina, di pomeriggio ha soltanto secchezza della bocca senza sete zza della bocca senza sete

((Htb.Htb. e e Tr.Tr.).).305. Sete, verso sera, per cui beve molto; con seguente minzione305. Sete, verso sera, per cui beve molto; con seguente minzione notturna (notturna (Htb.Htb. e e Tr.Tr.). ).

306. Sete intensa, per cui si svegliò di notte (prima della comp306. Sete intensa, per cui si svegliò di notte (prima della comparsa delle mestruazioni) (arsa delle mestruazioni) (Htb.Htb. e e Tr.Tr.). ).

307. Sete di bevande fredde (a partire dall307. Sete di bevande fredde (a partire dall’’evacuazione), per la quale beve molto (evacuazione), per la quale beve molto (Htb.Htb. e e Tr.Tr.). ).

320320

188PS188PS386. Forte afferrare attorno all386. Forte afferrare attorno all’’ombelico, con enfiagione ombelico, con enfiagione addominale, in seguito evacuazione che dapprima era addominale, in seguito evacuazione che dapprima era dura, poi molle (dura, poi molle (Htb.Htb. e e Tr.Tr.). ). 387. Intenso afferrare attorno all387. Intenso afferrare attorno all’’ombelico, a cui segue ombelico, a cui segue unun’’evacuazione liquida, in seguito lascia un bruciore evacuazione liquida, in seguito lascia un bruciore nellnell’’ano (il 3ano (il 3°° giorno) (giorno) (Htb.Htb. e e Tr.Tr.). ). 388. Afferrare e scavare attorno all388. Afferrare e scavare attorno all’’ombelico, di mattina. ombelico, di mattina. 391. Afferrare in tutto l391. Afferrare in tutto l’’addome, di mattina (il 7addome, di mattina (il 7°° giorno). giorno). 393. Intenso afferrare al centro dell393. Intenso afferrare al centro dell’’addome, mitigato con addome, mitigato con ll’’emissione di flatulenze; in seguito, feci, che dapprima emissione di flatulenze; in seguito, feci, che dapprima sono scarse, dure e fuoriescono solo dopo pressione, sono scarse, dure e fuoriescono solo dopo pressione, infine sono molli e fuoriescono facilmente, in seguito si ha infine sono molli e fuoriescono facilmente, in seguito si ha un bruciore nellun bruciore nell’’ano (il 5ano (il 5°° giorno). giorno). 394. 394. Afferrare nellAfferrare nell ’’addomeaddome , per 3 giorni consecutivi (dopo , per 3 giorni consecutivi (dopo 18 giorni). 18 giorni).

321321

194PS, 19PS194PS, 19PS

424. 424. Evacuazione solo ogni 2 giorniEvacuazione solo ogni 2 giorni428428. . ÈÈ pipiùù tendente alla costipazione tendente alla costipazione ((Htb.Htb. e e Tr.Tr.). ).

429429. Sembra trattenere l. Sembra trattenere l’’evacuazione evacuazione nellnell’’effetto iniziale (effetto iniziale (Htb.Htb. e e Tr.Tr.).).

322322

207PS, 207PS, 19PL19PL

444. 444. Evacuazione diarroicaEvacuazione diarroica , per pi, per piùù giorni (dopo 11 giorni). giorni (dopo 11 giorni). 445. 445. EvacuazioneEvacuazione con intenso con intenso tagliare al ventretagliare al ventre e premere, e premere, anche 7, 8 volte al giorno, per 8 giorni (dopo 10 giorni). anche 7, 8 volte al giorno, per 8 giorni (dopo 10 giorni). 446. Evacuazione di feci molto morbide, per 3 volte durant446. Evacuazione di feci molto morbide, per 3 volte durante il e il giorno. giorno. 447. Diarrea per 2 volte, prima di mezzanotte (447. Diarrea per 2 volte, prima di mezzanotte (Htb.Htb. e e Tr.Tr.). ). 448. Evacuazione liquida, per 3 volte durante il giorno, se448. Evacuazione liquida, per 3 volte durante il giorno, senza nza malesseri (i primi 10 giorni) (malesseri (i primi 10 giorni) (Htb.Htb. e e Tr.Tr.). ). 449. Feci semiliquide, senza malessere, la mattina (il 2449. Feci semiliquide, senza malessere, la mattina (il 2°° giorno). giorno). 451. Diarrea di un liquido color bruno simile a fegato, co451. Diarrea di un liquido color bruno simile a fegato, con stimolo n stimolo e bruciore seguente (e bruciore seguente (Htb.Htb. e e Tr.Tr.). ). 452. Diarrea, per 5 volte, dalla mattina fino a sera (il 2452. Diarrea, per 5 volte, dalla mattina fino a sera (il 255°° giorno). giorno). 453. Diarrea con intensa spossatezza seguente (453. Diarrea con intensa spossatezza seguente (Htb.Htb. e e Tr.Tr.). ).

323323

202PS202PS

454. Diarrea per 3 volte di feci verdi, senza malessere (il454. Diarrea per 3 volte di feci verdi, senza malessere (il 66°°giorno). giorno). 455. Diarrea schiumosa di colore verde (il 9455. Diarrea schiumosa di colore verde (il 9°°, 10, 10°°, 26, 26°° giorno). giorno). 456. Diarrea mucosa di colore verde, la mattina (il 4456. Diarrea mucosa di colore verde, la mattina (il 4°° giorno). giorno).

457. 457. Evacuazione diarroica verdeEvacuazione diarroica verde , per 3 volte in un , per 3 volte in un giorno. giorno. 458. Stimolo dovuto a diarrea, di notte e di mattina, che r458. Stimolo dovuto a diarrea, di notte e di mattina, che risveglia isveglia dal sonno, il pomeriggio seguente, diarrea mucosa di colore verddal sonno, il pomeriggio seguente, diarrea mucosa di colore verde e (l(l’’88°° giorno) (giorno) (Htb.Htb. e e Tr.Tr.). ). 459. Diarrea, per pi459. Diarrea, per piùù volte, di un liquido verde, preceduto da volte, di un liquido verde, preceduto da afferrare, soprattutto nel lato destro dellafferrare, soprattutto nel lato destro dell’’addome (il 2addome (il 2°° giorno). giorno). 460. Diarrea di liquido verdastro, associata a intensa enfi460. Diarrea di liquido verdastro, associata a intensa enfiagione agione delldell’’addome, per 8 volte, di mattina (il 27addome, per 8 volte, di mattina (il 27°° giorno) (giorno) (Htb.Htb. e e Tr.Tr.). ). 461. Diarrea mucosa di colore verde, di mattina e di pomeri461. Diarrea mucosa di colore verde, di mattina e di pomeriggio, ggio, con molti vermi e seguente bruciore nellcon molti vermi e seguente bruciore nell’’ano (ano (Htb.Htb. e e Tr.Tr.). ).

324324

�� Insorgenza rapida di febbre, malessere, cefalea e Insorgenza rapida di febbre, malessere, cefalea e mialgiamialgia

�� Comparsa di sintomi intestinali: Comparsa di sintomi intestinali: nausea, vomito, crampi nausea, vomito, crampi addominali e perdita di appetitoaddominali e perdita di appetito

�� Entro le 24 ore compare la diarrea: Entro le 24 ore compare la diarrea: feci acquosefeci acquose , , spesso con presenza di spesso con presenza di mucomuco, sangue , sangue e e verdiverdi (per la (per la presenza di bile).presenza di bile).

�� I sintomi possono I sintomi possono durare da 2 giorni ad alcune settimane durare da 2 giorni ad alcune settimane (raramente oltre le 3)(raramente oltre le 3)

�� Il 25% dei casi mostra una Il 25% dei casi mostra una recidivarecidiva..�� Le Le complicazioni picomplicazioni piùù importanti sono rappresentate da: importanti sono rappresentate da:

artrite reattiva, spondiloartrite artrite reattiva, spondiloartrite e GBS.e GBS.

Sintomi da campylobacter jejuni Sintomi da campylobacter jejuni Epidemiology Epidemiology Bulletin State Of Alaska No. 23Bulletin State Of Alaska No. 23

September 16, 1983 Campylobacter: An Enteric Organi sm Worth consSeptember 16, 1983 Campylobacter: An Enteric Organi sm Worth cons ideringidering

325325

•• I rilievi istologici della mucosa intestinale in pr eda ad I rilievi istologici della mucosa intestinale in pr eda ad infezione acuta da infezione acuta da CampylobacterCampylobacter , , sono del tutto sono del tutto sovrapponibili a quelli anatomosovrapponibili a quelli anatomo --patologici in corso di patologici in corso di colite ulcerosa o di morbo di Crohn colite ulcerosa o di morbo di Crohn (cellularit(cellularit àà con con aumento degli eosinofili nella lamina propria, dann o aumento degli eosinofili nella lamina propria, dann o epiteliale con perdita di muco, degenerazioni epiteliale con perdita di muco, degenerazioni ghiandolari e ascessi delle cripte)ghiandolari e ascessi delle cripte)

•• LL’’artrite artrite èè una delle complicanze piuna delle complicanze pi ùù frequenti specie frequenti specie nei soggetti HLAnei soggetti HLA --B27 positiviB27 positivi , con localizzazioni , con localizzazioni preferenziali a livello delle preferenziali a livello delle ginocchiaginocchia e conseguente S. e conseguente S. di Reiterdi Reiter

•• S. di GuillainS. di Guillain --BarrBarr èè segue spesso unsegue spesso un ’’ infezione da infezione da Campylobacter Campylobacter (specie il sierotipo 019). (specie il sierotipo 019). Il sintomo piIl sintomo pi ùùevidente evidente èè una una paralisi di tipo ascendenteparalisi di tipo ascendente , , riferita dal riferita dal paziente come paziente come sensazione di sensazione di ““ gambe pesantigambe pesanti ””accompagnata a disestesieaccompagnata a disestesie formicolantiformicolanti allealle estremitestremit àà

717. Sussulto che tira in maniera dolorosa, parte dal 717. Sussulto che tira in maniera dolorosa, parte dal ginocchio destro ginocchio destro e giunge fino al centro della e giunge fino al centro della coscia, in posizione eretta e piegando lcoscia, in posizione eretta e piegando l’’arto (arto (Htb.Htb. e e Tr.Tr.). ).

718. Lacerare a partire dal 718. Lacerare a partire dal ginocchio sinistroginocchio sinistro, fin sopra la met, fin sopra la metàà della coscia, dopo il pranzo (della coscia, dopo il pranzo (Htb.Htb. e e Tr.Tr.). ).

719. 719. Le ginocchia Le ginocchia sono doloranti, come dopo aver sforzato i piedi; lui non riuscivsono doloranti, come dopo aver sforzato i piedi; lui non riusciva quasi a a quasi a camminare senza bastone (dopo 4 giorni). camminare senza bastone (dopo 4 giorni).

720. Pesantezza e 720. Pesantezza e dolore nelle ginocchiadolore nelle ginocchia, mentre si cammina, da pomeriggio fino a sera (, mentre si cammina, da pomeriggio fino a sera (Htb.Htb. e e Tr.Tr.). ).

721. Dolore dovuto a 721. Dolore dovuto a stanchezza nelle ginocchiastanchezza nelle ginocchia, in posizione seduta e ancora di pi, in posizione seduta e ancora di piùùcamminando (il 3camminando (il 3°° giorno) (giorno) (Htb.Htb. e e Tr.Tr.). ).

722. Senso di 722. Senso di irrigidimento nella piega del ginocchio sinistroirrigidimento nella piega del ginocchio sinistro, come se fosse troppo corta, , come se fosse troppo corta, poggiando il piede, quando lei dallpoggiando il piede, quando lei dall’’aria aperta sopraggiunse in un ambiente chiuso (aria aperta sopraggiunse in un ambiente chiuso (Htb.Htb. e e Tr.Tr.). ).

723. Tensione nella fossa poplitea (dopo 3 giorni). 723. Tensione nella fossa poplitea (dopo 3 giorni).

724. Tendere e tirare 724. Tendere e tirare nella piega del ginocchio sinistronella piega del ginocchio sinistro, quando si cammina (, quando si cammina (Htb.Htb. e e Tr.Tr.). ).

725. 725. Dolore lancinante nelle ginocchiaDolore lancinante nelle ginocchia, che si estende fin nelle piante dei piedi, simile ad uno , che si estende fin nelle piante dei piedi, simile ad uno scavare nel midollo del ginocchio. scavare nel midollo del ginocchio.

726. 726. Lacerare nel ginocchio destroLacerare nel ginocchio destro, in posizione eretta (, in posizione eretta (Htb.Htb. e e Tr.Tr.). ).

727. Una lacerazione 727. Una lacerazione dolorosa nel ginocchio destrodolorosa nel ginocchio destro, pi, piùù verso la superficie esterna (verso la superficie esterna (Htb.Htb. e e Tr.Tr.). ).

728. Intenso 728. Intenso scavare escavare e lacerare nel ginocchio sinistrolacerare nel ginocchio sinistro, come se dovesse estirpato (, come se dovesse estirpato (Htb.Htb. e e Tr.Tr.). ).

729. 729. Scavare sottile nel ginocchio destroScavare sottile nel ginocchio destro, che si ferma di frequente (, che si ferma di frequente (Htb.Htb. e e Tr.Tr.). ).

730. Lacerare doloroso, che 730. Lacerare doloroso, che dalla piega del ginocchio sinistro dalla piega del ginocchio sinistro scende nella gamba, come scende nella gamba, come nellnell’’osso, con tensione durante la deambulazione, come se i tendini fosso, con tensione durante la deambulazione, come se i tendini fossero troppo corti (ossero troppo corti (Htb.Htb. e e Tr.Tr.). ).

731. Tumefazione 731. Tumefazione dura nella fossa popliteadura nella fossa poplitea, che provoca un dolore che non fa estendere la , che provoca un dolore che non fa estendere la gamba. gamba.

327327

Il pensiero Il pensiero èè: perch: perchèè la sindrome di la sindrome di GG--B insorge dopo una infezione da B insorge dopo una infezione da campylobacter jejuni?campylobacter jejuni?

LPS di C. jejuni stimolano una LPS di C. jejuni stimolano una risposta immunitaria indirizzata risposta immunitaria indirizzata anche contro i gangliosidi, per anche contro i gangliosidi, per mimetismo molecolaremimetismo molecolare

Jean-Baptiste CarpeauxHead of Ugolino (AICT)

Gangliosides

328328

Sintomi neuropaticiSintomi neuropatici235. Una piccola parte priva di sensibilit235. Una piccola parte priva di sensibilitàà, di colore rosso, di colore rosso--bluastro, bluastro, internamente alla guancia destra, che sanguina quando viene frizinternamente alla guancia destra, che sanguina quando viene frizionata ionata ((Htb.Htb. e e Tr.Tr.). ). 237. Insensibilit237. Insensibilitàà di tutta la parte interna della bocca, del palato e della metdi tutta la parte interna della bocca, del palato e della metààanteriore della lingua, la mattina, al risveglio, fino a mezzogianteriore della lingua, la mattina, al risveglio, fino a mezzogiorno (orno (Htb.Htb. e e Tr.Tr.). ). 674. Nell674. Nell’’avambraccio destro, tirare, fin nella mano, anche a riposo; il avambraccio destro, tirare, fin nella mano, anche a riposo; il braccio braccio èè troppo pesante quando lo si solleva (dopo 20 giorni). troppo pesante quando lo si solleva (dopo 20 giorni). 682. La mattina, intorpidirsi della mano (sinistra), sulla 682. La mattina, intorpidirsi della mano (sinistra), sulla quale era stata quale era stata sdraiata di notte (sdraiata di notte (Htb.Htb. e e Tr.Tr.). ). 718. Irrequietezza formicolante nelle gambe, la sera, tanto718. Irrequietezza formicolante nelle gambe, la sera, tanto che lei dovette che lei dovette sempre muovere il piede. sempre muovere il piede. 800. 800. ÈÈ abbattuto, spossato, avverte un senso di malessere con calura abbattuto, spossato, avverte un senso di malessere con calura timorosa e sudorazione (il 25timorosa e sudorazione (il 25°° giorno). giorno). 804. Una sorta di paralisi della gamba sinistra, con dolore804. Una sorta di paralisi della gamba sinistra, con dolore nellnell’’articolazione articolazione del fianco e del ginocchio; il giorno seguente si spostò nella gdel fianco e del ginocchio; il giorno seguente si spostò nella gamba destra e amba destra e nel braccio; camminando aveva continuamente dei dolori, ed era cnel braccio; camminando aveva continuamente dei dolori, ed era costretto a ostretto a poggiare il piede esternamente. poggiare il piede esternamente. 801. Spossato e tremante, la mattina, nel letto, cosa che s801. Spossato e tremante, la mattina, nel letto, cosa che scomparve dopo comparve dopo che si fu alzato (il 9che si fu alzato (il 9°° giorno) (giorno) (Htb.Htb. e e Tr.Tr.). ).

329329

Sintomi neuropaticiSintomi neuropatici741. I piedi fanno male in maniera intensa, come se fossero trop741. I piedi fanno male in maniera intensa, come se fossero troppo pesanti e po pesanti e abbattuti, soprattutto quando si salgono le scale di sera (abbattuti, soprattutto quando si salgono le scale di sera (Htb.Htb. e e Tr.Tr.). ). 748. Intorpidimento, come di formiche sul dorso del piede d748. Intorpidimento, come di formiche sul dorso del piede destro ed alla superficie estro ed alla superficie inferiore delle dita dei piedi (inferiore delle dita dei piedi (Htb.Htb. e e Tr.Tr.). ). 767. Una fitta bruciante di spilli, qua e l767. Una fitta bruciante di spilli, qua e làà sul corpo. sul corpo. 778. Grande sensibilit778. Grande sensibilitàà della cute della testa e del corpo, soprattutto nei confronti della cute della testa e del corpo, soprattutto nei confronti delldell’’aria fredda; lei sente il freddo che le attraversa la cute per oaria fredda; lei sente il freddo che le attraversa la cute per ogni piccola gni piccola corrente dcorrente d’’aria e sente il freddo che la penetra. aria e sente il freddo che la penetra. 782. Irrequietezza negli arti, la sera, dopo essere stati s782. Irrequietezza negli arti, la sera, dopo essere stati seduti a lungo. eduti a lungo. 787. Intensa spossatezza nelle gambe. 787. Intensa spossatezza nelle gambe. 788. Pesantezza ed abbattimento in tutti gli arti, per tutt788. Pesantezza ed abbattimento in tutti gli arti, per tutto il giorno (ben presto) o il giorno (ben presto) ((Htb.Htb. e e Tr.Tr.). ). 789. Stanco ed abbattuto nelle cosce, in posizione seduta, 789. Stanco ed abbattuto nelle cosce, in posizione seduta, che peggiora che peggiora camminando (camminando (Htb.Htb. e e Tr.Tr.). ). 790. Intensa spossatezza negli arti inferiori, in posizione 790. Intensa spossatezza negli arti inferiori, in posizione seduta ed alzandosi da seduta ed alzandosi da una posizione seduta; scompare con il movimento (una posizione seduta; scompare con il movimento (Htb.Htb. e e Tr.Tr.). ). 844. Di notte, forte irrequietezza nella gamba sinistra, lu844. Di notte, forte irrequietezza nella gamba sinistra, lui deve tenerla sempre in i deve tenerla sempre in un luogo fresco fuori dal letto. un luogo fresco fuori dal letto. 798. Debolezza serale, tanto che lei dovette sdraiarsi (il 798. Debolezza serale, tanto che lei dovette sdraiarsi (il 4242°° giorno) (giorno) (Htb.Htb. e e Tr.Tr.).).

QualQual ’è’è il rimedio in questione?il rimedio in questione?

MAGNESIA MAGNESIA CARBONICACARBONICA

331331

GlicoGlico sfingosfingo lipidi: dal quale lipidi: dal quale sfingo sfingo sta per sfinge = sta per sfinge = misteromistero

Gangliosidi come recettori naturali Gangliosidi come recettori naturali di specifici agenti infettivi rilevabili di specifici agenti infettivi rilevabili

nelle IBDnelle IBD

Hahnemann (Organon, Hahnemann (Organon, §§ 11)11)……

……Unicamente la forza vitale perturbata ad uno stato anormale può Unicamente la forza vitale perturbata ad uno stato anormale può determinare nelldeterminare nell’’organismo sensazioni spiacevoli e conseguenti funzioni organismo sensazioni spiacevoli e conseguenti funzioni

irregolari, ossia produrre quello che noi chiamiamo malattiairregolari, ossia produrre quello che noi chiamiamo malattia……

NOTANOTA : : ……le sostanze naturali, che a noi si presentano come le sostanze naturali, che a noi si presentano come medicamentimedicamenti……possiedono (ognuna unpossiedono (ognuna un’’azione specifica) la forza di modificare azione specifica) la forza di modificare

le condizioni dellle condizioni dell’’organismo con azioni dinamiche (a mezzo delle fibre organismo con azioni dinamiche (a mezzo delle fibre sensitive)sensitive)……una energia curativa specificauna energia curativa specifica……agisce dinamicamente su tutto agisce dinamicamente su tutto

ll’’organismo per mezzo delle fibre viventiorganismo per mezzo delle fibre viventi……

333333

Hahnemann (Organon, Hahnemann (Organon, §§ 272)272)

Un granulo, preso a secco sulla lingua, costituisce una delle Un granulo, preso a secco sulla lingua, costituisce una delle dosi minime per un caso di malattia acuta, di media intensitdosi minime per un caso di malattia acuta, di media intensitàà. In . In tal caso, solo pochi nervi vengono a contatto con la medicina. tal caso, solo pochi nervi vengono a contatto con la medicina.

Ma, uno stesso granulo triturato con un poMa, uno stesso granulo triturato con un po’’ di lattosio, sciolto in di lattosio, sciolto in molta acqua, quando si agiti bene la soluzione, prima di molta acqua, quando si agiti bene la soluzione, prima di

somministrarla, dsomministrarla, dàà una medicina molto piuna medicina molto piùù potente e sufficiente potente e sufficiente per lper l’’uso di molti giorni. E, cosuso di molti giorni. E, cosìì trattata e somministrata, questa trattata e somministrata, questa

dose, pur cosdose, pur cosìì piccola, viene a contatto con molti nervi.piccola, viene a contatto con molti nervi.

334334

Hahnemann (M. Croniche, p.38)Hahnemann (M. Croniche, p.38)

Il nervo, che per primo Il nervo, che per primo èè venuto a contatto con la malattia, la venuto a contatto con la malattia, la trasmette invisibilmente agli altri in maniera dinamica e tutto trasmette invisibilmente agli altri in maniera dinamica e tutto ll’’organismo vivente viene messo in movimento da questo organismo vivente viene messo in movimento da questo

stimolo specifico silenziosamente, tanto che sente la necessitstimolo specifico silenziosamente, tanto che sente la necessitààdi assorbire sempre pidi assorbire sempre piùù il miasma psorico, finchil miasma psorico, finchéé non si non si èècompletata la formazione dellcompletata la formazione dell’’uomo psorico, ciouomo psorico, cioèè finchfinchéé la la

psora non si psora non si èè formata completamente, allformata completamente, all’’interno interno delldell’’organismo. organismo.

335335

Considerazioni generaliConsiderazioni generali

GLICOCONIUGATIGLICOCONIUGATI

glicoproteine, glicoproteine, peptidoglicani, peptidoglicani, proteoglicani, proteoglicani,

lipopolisaccaridi, lipopolisaccaridi, glicolipidiglicolipidi

Uno o più residui (idrofilici) di monosaccaridi

Legame glicosidico

Residuo idrofobico (grasso)

GLICOLIPIDI

acylglicerolo, acylglicerolo, sfingoide, ceramide sfingoide, ceramide (N(N--acylsfingoide), acylsfingoide),

prenylfosfatoprenylfosfato

336336

Considerazioni generali . I glicolipidi sono derivati glicosilati di grassi, quali acylglicerol, ceramide e prenolo . Fanno collettivamente parte di una grande famiglia di sostanze, conosciute con il generico termine di glicoconiugati. Iglicoconiugati più importanti sono: glicoproteine e glicopeptidi, peptidoglicani,proteoglicani, glicolipidi e lipopolisaccaridi. Le strutture dei glicolipidi sono complesse e difficili da descrivere. La nomenclatura dei glicolipidi ha subito numerose variazioni, soprattutto per la scoperta di nuove molecole.

Il termine glicolipide designa ogni composto contenente 1 o più residui monosaccaridi, legati (con legame glicosidico) a un residuo idrofobico, quale acylglycerol, sphingoid, ceramide (N-acylsphingoid) o prenylphosphate.

1. Il termine glicoglicerolipide designa i glicolipidi contenenti uno o più residui di glicerolo.2. Il termine glicosfingolipide designa quei lipidi contenenti almeno un residuo monosaccaride (idrofilico), legato al ceramide (idrofobico).• Glicosfingolipidi :A) Glicosfingolipidi neutri:1) mono-, oligo-, and polyglycosylsphingoids2) mono-, oligo-, and polyglycosylceramides.

337337

B) Glicosfingolipidi acidi:1) sialoglycosphingolipids (gangliosides, containing one or more sialic acid residues)2) uronoglycosphingolipids (containing one or more uronic acid residues)3) sulfoglycosphingolipids (containing one or more carbohydrate-sulfate ester groups)4) phosphoglycosphingolipids (containing one or more phosphate mono- or diester groups)5) phosphonoglycosphingolipids (containing one or more (2- aminoethyl) hydroxyphosphoryl groups)

3. Il termine glicofosfatidilinositolo indica i glicolipidi che contengono saccaridi legati (con legame glicosidico)al residuo inositolo dei fosfatidilinositoli4. Il termine psicosina fu coniato per designare un monoglicosilsfingoide, ma non vennesuccessivamente incoraggiato5. Altri termini usati sono: fucoglicosfingolipide, mannoglicosfingolipide, xyloglicosfingolipide, etc.

Principi sulla nomenclatura. Il numero dei residui monosaccaridi è indicato dai suffissi progressivi : diosyl-,triaosyl-, tetraosyl- , etc.Ad esempio, un glicosfingolipide che contiene dieci residui monosaccaridi sarà un glycodecaosyl-.

338338

Famiglia dei lipidiFamiglia dei lipidi

339339

Modelli molecolari per gli acidi grassiModelli molecolari per gli acidi grassi

340340

Formazione di micelleFormazione di micelle

341341

Alcuni glicerofosfolipidiAlcuni glicerofosfolipidi

342342

Struttura della sfingomielinaStruttura della sfingomielina

343343

TERMINOLOGIATERMINOLOGIA

GLICOGLICEROLIPIDIGLICOGLICEROLIPIDI

GLICOSFINGOLIPIDIGLICOSFINGOLIPIDI

Glicolipidi contenenti uno o più residui di glicerolo

Glicolipidi contenenti almeno un residuo monosaccaride legato al ceramide

GLICOFOSFATIDILINOSITOLOGLICOFOSFATIDILINOSITOLOGlicolipide contenente saccaridi legati (legame glicosidico) al residuo inositolo

PSICOSINAPSICOSINA Indica un monoglicosfingoide (termine non incoraggiato)

344344

GLICOSFINGOLIPIDIGLICOSFINGOLIPIDI

NEUTRINEUTRI

ACIDIACIDI

mono-

oligo-

poliglicosilsfingoidi

Sialoglicosfingolipidi (gangliosidi, contenenti uno o piùresidui di acido sialico)

Uronoglicosfingolipidi (contenenti uno o più residui di acido uronico)

Sulfoglicosfingolipidi (contenenti uno o più gruppi esteri carboidrati-solfati)

Fosfoglicosfingolipidi (contenenti uno o più gruppi mono- o diestero-solfato)

345345

Struttura base del glicosfingolipideStruttura base del glicosfingolipide

CERAMIDE (residuo idrofobico)

SACCARIDE (residuo idrofilico)

346346

Abbreviazioni Svennerholm per i gangliosidi Abbreviazioni Svennerholm per i gangliosidi cerebralicerebrali

In questo sistema, la lettera G indica il ganglioside, la lettera M un solo residuo di acido sialico (mono-), la D due residui (di-), la T tre residui (tri-) e la Q indica i tetrasialoglicosfingolipidi. Un numero è poi assegnato al composto individuale, che si riferiva, inizialmente, alla sua migrazione in un determinato sistema cromatografico

Struttura Abbreviazioni

Neu5AcNeu5Ac3Gal3Gal4GlcCer4GlcCer GM3GM3

GalNAcGalNAc4(Neu5Ac4(Neu5Ac3)Gal3)Gal4GlcCer4GlcCer GM2GM2

GalGal3GalNAc3GalNAc4(Neu5Ac4(Neu5Ac3)Gal3)Gal4GlcCer4GlcCer GM1aGM1a

Neu5AcNeu5Ac3Gal3Gal3GalNAc3GalNAc4Gal4Gal4GlcCer4GlcCer GM1bGM1b

Neu5AcNeu5Ac8Neu5Ac8Neu5Ac3Gal3Gal4GlcCer4GlcCer GD3GD3

GalNAcGalNAc4(Neu5Ac4(Neu5Ac8Neu5Ac8Neu5Ac3)Gal3)Gal4GlcCer4GlcCer GD2GD2

Neu5AcNeu5Ac3Gal3Gal3GalNAc3GalNAc4(Neu5Ac4(Neu5Ac3)Gal3)Gal4GlcCer4GlcCer GD1aGD1a

GalGal3GalNAc3GalNAc4(Neu5Ac4(Neu5Ac8Neu5Ac8Neu5Ac3)Gal3)Gal4GlcCer4GlcCer GD1bGD1b

Neu5AcNeu5Ac8Neu5Ac8Neu5Ac3Gal3Gal3GalNAc3GalNAc4(Neu5Ac4(Neu5Ac3)Gal3)Gal4GlcCer4GlcCer GT1aGT1a

Neu5AcNeu5Ac3Gal3Gal3GalNAc3GalNAc4(Neu5Ac4(Neu5Ac8Neu5Ac8Neu5Ac3)Gal3)Gal4GlcCer4GlcCer GT1bGT1b

GalGal3GalNAc3GalNAc4(Neu5Ac4(Neu5Ac8Neu5Ac8Neu5Ac8Neu5Ac8Neu5Ac3)Gal3)Gal4GlcCer4GlcCer GT1cGT1c

Neu5AcNeu5Ac8Neu5Ac8Neu5Ac3Gal3Gal3GalNAc3GalNAc4(Neu5Ac4(Neu5Ac8Neu5c8Neu5c3)Gal3)Gal4GlcCer4GlcCer GQ1bGQ1b

347347

Ganglioside GM1Ganglioside GM1

348348

GLICOSFINGOLIPIDI (GSLs)GLICOSFINGOLIPIDI (GSLs)

Costituenti ubiquitari delle

membrane plasmatiche

Tutti i vertebrati

Crescita e differenziazione delle cellule

Adesione delle cellule alla matrice

Recettori per microrganismi e tossine

7 tipi diversi, sebbene si

conoscano 400 specie diverseSi scoprono

molecole sempre nuove

Trasduzione del segnale intracellulare

349349

Movimento dei GSLsMovimento dei GSLs

Circolano liberamente tra membrana e organuli cellulari

Si muovono nel lato esterno della membrana

Associati a unità ricche di colesterolo

caveolae

Associati alle proteine di trasduzione del segnale

350350

Distribuzione dei GSLsDistribuzione dei GSLs

Tutte le membrane cellulari

2/3 nelle membrane intracellulari

Sintesi Sintesi nellnell ’’apparato apparato

del Golgidel Golgi

I saccaridi si sommano uno a uno

Smistamento verso le membrane, mediante endosomi

Riciclo completo di GSLs ogni 60-80 minuti

Piccole vescicole con struttura doppio stratoFormano rafts , con

fosfolipidi e colesterolo

Contenenti raftsrafts

351351

Invaginazioni dei rafts

“zattere”

Trasduzione del segnale

Costituenti delle caveolae

Migliorano l’efficienza della trasduzione

Associato a proteine di trasporto

GSLs non hanno una distribuzione uniforme sulla membrana plasmatGSLs non hanno una distribuzione uniforme sulla membrana plasmatica, ica, coscosìì come in quelle particolari cavitcome in quelle particolari cavitàà, denominate , denominate ““caveolaecaveolae”” sono situate sono situate sulla membrana exoplasmica, dove sono anche concentrate le protesulla membrana exoplasmica, dove sono anche concentrate le proteine ine associate alla traduzione del segnale. Ciò suggerisce che GSLs passociate alla traduzione del segnale. Ciò suggerisce che GSLs possono ossono mediare il segnale di traduzione stesso, mediante lmediare il segnale di traduzione stesso, mediante l’’interazione con tali interazione con tali proteine. GSLs non solo circolano tra la membrana e gli organi iproteine. GSLs non solo circolano tra la membrana e gli organi intracellulari, ntracellulari, ma anche si muovono lateralmente allma anche si muovono lateralmente all’’esterno della membrana, esterno della membrana, probabilmente associate a unitprobabilmente associate a unitàà ricche di colesteroloricche di colesterolo

Molti GSLs sono trasportati tra le membrane sotto forma di piccoMolti GSLs sono trasportati tra le membrane sotto forma di piccole le vescicole, le quali mantengono una struttura a doppio strato. Nevescicole, le quali mantengono una struttura a doppio strato. Nella lla membrana plasmatica i GSLs formano dei gruppi, chiamati membrana plasmatica i GSLs formano dei gruppi, chiamati ““raftsrafts”” ((zatterezattere), ), con colesterolo e fosfolipidi. Ci sono recettori per i trasduttocon colesterolo e fosfolipidi. Ci sono recettori per i trasduttori del segnale ri del segnale intercellulare, quali le proteine GPIintercellulare, quali le proteine GPI--associate sul versanteassociate sul versante

exoplasmico dei rafts e la famiglia delle chinasi src sul versanexoplasmico dei rafts e la famiglia delle chinasi src sul versante citosolicote citosolico

I rafts sono estratti in frazioni a bassa densitI rafts sono estratti in frazioni a bassa densitàà. . In questa frazione sono In questa frazione sono estratte anche delle strutture microinvaginate (50nm di diametroestratte anche delle strutture microinvaginate (50nm di diametro) della ) della membrana plasmatica, chiamate membrana plasmatica, chiamate ““caveolaecaveolae””, le quali sono costituite da , le quali sono costituite da GSLs, colesterolo, proteine GPIGSLs, colesterolo, proteine GPI--associate, famiglia src, chinasi, proteine G associate, famiglia src, chinasi, proteine G trimeriche, RAS e una proteina specifica, la trimeriche, RAS e una proteina specifica, la caveolinacaveolina

353353

Funzioni dei SGLsFunzioni dei SGLs

Nei tessuti normali il sulfatide è un componente lipidico maggiore della guaina mielinica, ma è anche distribuito nelle cellule dei tubuli renali e in quelle epiteliali del tratto gastrointestinale. Il seminolipide è abbondante nel cervello, durante la mielinizzazione, e nella spermatogenesi a livello deitesticoli. La biosintesi di SGLs cambia con il ciclo mestruale, nell’endometrio uterino e aumenta (determinando accumulo) nel cancro (per elevata attività di CST). D’altra parte, gli stessi SGLs sono espressi nelle cellule di carcinoma, ma il significatodi questo evento rimane sconosciuto.

354354

Localizzazione dei glicolipidiLocalizzazione dei glicolipidi

Resa possibile dall’uso di anticorpi monoclonali

Distribuzione nei Distribuzione nei diversi tessutidiversi tessuti

Antigeni tumorali e di differenziazione Struttura della corteccia

cerebellare

GM1GM1

GD1aGD1a

GD1bGD1bGQ1bGQ1b

GT1b GT1b in tutti gli in tutti gli strati, ma non in strati, ma non in quello di Purkinjequello di Purkinje

Differenze significative tra cervello fetale e adulto nella composizione di gangliosidi

355355

Glicolipidi in Glicolipidi in generalegenerale

I GSLs sono distribuiti, nelle membrane cellulari, all’interno dei domini lipidici. I microdomini rafts contengono sfingolipidi (GSLs e sfingomielina), colesterolo e anche proteine coinvolte nella trasduzione del segnale, quali la famiglia delle chinasi src. I domini lipidici, pertanto, intervengono in questa importante funzione, oltre a permettere l’adesione cellula/cellula e il legame per agenti patogeni (tossina del colera, HIV, etc.).

Glicosfingolipidi come recettori di batteri e Glicosfingolipidi come recettori di batteri e loro tossine. loro tossine.

Ci sono molte tossine batteriche che si legano a un ganglioside Ci sono molte tossine batteriche che si legano a un ganglioside o a un o a un glicosfingolipide acido. Quella piglicosfingolipide acido. Quella pi ùù conosciuta conosciuta èè la tossina del colera, il cui la tossina del colera, il cui

recettore recettore èè il ganglioside GM1, cui si lega mediante la subunitil ganglioside GM1, cui si lega mediante la subunit àà pentamerica B pentamerica B (la (la subunitsubunit àà A esercita la diretta attivitA esercita la diretta attivit àà tossica). . tossica). . il legame della B alla GM1 di il legame della B alla GM1 di

membrana può indurre un cambio di conformazione nel la tossina, dmembrana può indurre un cambio di conformazione nel la tossina, d a cui risulta a cui risulta ll ’’entrata di A allentrata di A all ’’ interno della cellulainterno della cellula . . I residui ArgI residui Arg --35 e Trp35 e Trp --88 della subunit88 della subunit àà B B

partecipano al legame con GM1. Un meccanismo simile partecipano al legame con GM1. Un meccanismo simile èè descritto per la descritto per la enterotossina labile al calore di E. Coli, struttur almente analoenterotossina labile al calore di E. Coli, struttur almente analo ga a quella del ga a quella del vibrionevibrione . . La tossina tetanica si lega invece al ganglioside G D1b, quella dLa tossina tetanica si lega invece al ganglioside G D1b, quella d el el

botulino al GT1b e GQ1b, mentre la botulino al GT1b e GQ1b, mentre la δδ tossina di clostridium perfrigens usa il tossina di clostridium perfrigens usa il GM2 come recettoreGM2 come recettore . . La tossina di shigella dysenteriae e la verotossina del La tossina di shigella dysenteriae e la verotossina del

ceppo enteroemorragico di E. Coli si legano ai glic osfingolipidiceppo enteroemorragico di E. Coli si legano ai glic osfingolipidi neutri che hanno neutri che hanno αα--1,4 galabioso nella catena (Ga2Cer, galabioside) e al trihexosid1,4 galabioso nella catena (Ga2Cer, galabioside) e al trihexosid e ceramide e ceramide

(Gb3Cer)(Gb3Cer) . . Lo stesso legame Lo stesso legame èè stato dimostrato per il ceppo uropatogeno di E. stato dimostrato per il ceppo uropatogeno di E. Coli, il quale utilizza anche il globoside (Gb4Cer) e il glicoliColi, il quale utilizza anche il globoside (Gb4Cer) e il glicoli pide di Forssmanpide di Forssman . . Il Il propionibacterium, responsabile di malattie della p elle, si legapropionibacterium, responsabile di malattie della p elle, si lega direttamente al direttamente al lactosylceramide e agli asialorecettori, quali GA1 (asialo GM1) lactosylceramide e agli asialorecettori, quali GA1 (asialo GM1) e GA2 (asialo e GA2 (asialo GM2)GM2). . Sembra che la presenza del ceramide sia indispensab ile per il leSembra che la presenza del ceramide sia indispensab ile per il le game game

batterio/recettore, in associazione al residuo lact osylbatterio/recettore, in associazione al residuo lact osyl

357357

Adesione tossine/glicolipidiAdesione tossine/glicolipidi

�� GM1GM1: : enterotossine (vibrio, salmonella (?), e. enterotossine (vibrio, salmonella (?), e. coli/tossina labile al calore)coli/tossina labile al calore)

�� GM2GM2: : tossina clostridium perfrigenstossina clostridium perfrigens�� GD1bGD1b: : tossina clostridium tetanitossina clostridium tetani�� GT1bGT1b ee GQ1bGQ1b: : tox. clostridium botulinumtox. clostridium botulinum�� CDw17CDw17 (lactosylceramide), (lactosylceramide), asialo GM1asialo GM1--asialo asialo

GM2GM2: : propionibacteriumpropionibacterium (dermatiti)(dermatiti)�� CD77CD77 (globotriaosylceramide): tossina di shigella (globotriaosylceramide): tossina di shigella

dysenteriaedysenteriae�� GM1GM1, , asialo GM1 (AGM1)asialo GM1 (AGM1) ee GD1bGD1b: : mimetismo mimetismo

molecolare (reattivitmolecolare (reattivitàà anticorpale crociata)anticorpale crociata)

358358

Neuropatologia intestinaleNeuropatologia intestinale

CELIACHIACELIACHIA

Epilessia, mioclono, atassia, oftalmoplegia, leucoencefalopatia multifocale, demenza

Neuropatie periferiche di Neuropatie periferiche di tipo assonico e tipo assonico e demielinizzantidemielinizzanti

Neuropatie centraliNeuropatie centrali

Neuropatie Neuropatie perifericheperiferiche

Migliorano con la restrizione del glutine

Non migliorano con la restrizione del glutine

Anticorpi IgG antiAnticorpi IgG anti --GM1/GM2/DD1a/GD1b/GT1b/GQ1bGM1/GM2/DD1a/GD1b/GT1b/GQ1b

359359

Aplotipo ancestrale HLAAplotipo ancestrale HLA

B8-DR3-DQ2/celiachia Atassia cerebellare Atassia cerebellare

in uno studio su in uno studio su 104 adulti104 adulti

Ansia, depressione reattiva

Tendono a scomparire Tendono a scomparire con la dieta (1 anno)con la dieta (1 anno)

Malassorbimento, steatorrea, perdita di peso

Epilessia, spesso Epilessia, spesso associata a calcificazioni associata a calcificazioni occipitalioccipitali

Lesioni multifocali Lesioni multifocali della sostanza biancadella sostanza bianca

Insulto ischemico su base vasculitica

360360

Cervello enterico (premesse)Cervello enterico (premesse)

�� I I neuronineuroni non hanno supporto di collagene e non hanno supporto di collagene e cellule di Schwanncellule di Schwann……

�� ……ma soloma solo cellule glialicellule gliali (simili agli astrociti)(simili agli astrociti)�� Fasci di Fasci di assoni stipatiassoni stipati nelle invaginazioni gliali nelle invaginazioni gliali

(come il nervo olfattorio)(come il nervo olfattorio)�� Alterazioni simili del tutto a quelle cerebrali Alterazioni simili del tutto a quelle cerebrali

((corpi di Lewiscorpi di Lewis del Parkinson e del Parkinson e placche amiloidiplacche amiloididelldell’’Alzheimer)Alzheimer)

�� Presenza delle Presenza delle cellule di Cajalcellule di Cajal (pacemaker delle (pacemaker delle contrazioni muscolari), localizzate tra le contrazioni muscolari), localizzate tra le terminazioni nervose e le cellule muscolari lisceterminazioni nervose e le cellule muscolari lisce

361361

MALATTIA INFIAMMATORIA MALATTIA INFIAMMATORIA INTESTINALEINTESTINALE

ATTIVAZIONE DA PARTE DI BATTERI PATOGENI

ATTIVAZIONE DELLA RISPOSTA

SPECIFICA E DA SUPERANTIGENI

362362

SINDROME CELIACO-SIMILE NELLA MALATTIA DA INTESTINO IRRITATO

DQ2

MALATTIA CELIACA ASSOCIATA A DIABETE I

DQ2/DQ8

CELIACHIA

B8/DR3/DQ2

CELIACHIA DEGLI ADULTI

B8/DR3B8/DR3

363363

ALLERGIA AL LATTE VACCINO

DQ7DQ7 ALLERGIA ALLE ARACHIDI

DR8/DQ4DR8/DQ4ALLERGIA AI CEREALI IN BIMBI ATOPICI

DR3DR3

ALLERGIA GASTROINTESTINALE

γγγγγγγγ//δδδδδδδδ

POLLINE + ALLERGIA ALIMENTARE

DR8/DQ1DR8/DQ1

364364

ASMA PER ALLERGIA A DERMATOPHAGOIDES

DQ1/DQ6DQ1/DQ6

SARCOIDOSI

DR3DR3

RHINOVIRUS RHINOVIRUS INNESCANTIINNESCANTI

PNEUMONIAE INNESCANTI PNEUMONIAE INNESCANTI (MYCOPLASMA, CHLAMYDIA)(MYCOPLASMA, CHLAMYDIA)

Listeria MonocytogenesListeria Monocytogenes

365365

Glicolipidi e streptococcoGlicolipidi e streptococco

Sialyl Lewis x (CD15s)

Antigene di superficie di streptoβ-A

mim

etis

mo

mim

etis

mo

Autoimmunitàsulla cheratina

oftalmoparesioftalmoparesi

IgG anti-GQ1b

Aumentata espressione di CD15s da parte delle cellule dendritiche

Glicolipide di acidi lipoteicoici Glicolipide di acidi lipoteicoici (fosforyldiglucosylglicerolo)(fosforyldiglucosylglicerolo)

Fosfoylcolina Fosfoylcolina di di

pneumococcopneumococco

AsialoAsialo --GM1GM1

366366

Glicolipidi e mycobacteriumGlicolipidi e mycobacterium

Glicolipide antigenico di parete

Sulfatide SL-IV (molto immunogeno)

ELISA IgG, IgA, IgM

Attendibilità della diagnosi sierologica di tubercolosi

m. lepraem. leprae

Risposta anti-nervo a seguito di inoculazione su scimmie

IgM anti-asialo GM1 e anti-galactocerebrosidi

Anti-sulfatidi

Solo su forme lepromatose e non tubercoloidi

367367

Glicolipidi e mycoplasmaGlicolipidi e mycoplasma

Legame con glicolipidi Legame con glicolipidi nel carcinoma del colon nel carcinoma del colon (prima evidenza)(prima evidenza)

Espressione Espressione aberrante di sulfatidi aberrante di sulfatidi e seminolipidie seminolipidi

Legame con glicolipidi Legame con glicolipidi delldell’’epitelio normale nelle epitelio normale nelle prime vie respiratorieprime vie respiratorie

Interazione Interazione ovulo/spermatozoo ovulo/spermatozoo (glicolipidi/glicolipidi)(glicolipidi/glicolipidi)

Mycoplasma hominis e Mycoplasma hominis e ureaplasma urealyticumureaplasma urealyticum

Stesso recettore Stesso recettore sulfatidicosulfatidico

infertilitinfertilit àà

AllAll’’interno di Hsp70interno di Hsp70

368368

Glicolipidi e mycoplasmaGlicolipidi e mycoplasma

Mimetismo molecolare Mimetismo molecolare con galactocerebrosidecon galactocerebroside

Anticorpi nella GuillainAnticorpi nella Guillain --BarrBarr èè e nella encafelite e nella encafelite

postpost --infettivainfettiva

Mimetismo con Mimetismo con GM1bGM1b

Anticorpi antiAnticorpi anti --GM1, GM1, GD1b e asialo GM1GD1b e asialo GM1

Neuropatia periferica Neuropatia periferica sensitivosensitivo --motoriamotoria

Mimetismo con Mimetismo con GQ1bGQ1b

MillerMiller --FischerFischer

AntiAnti --GQ1bGQ1b

369369

Glicolipidi e pseudomonasGlicolipidi e pseudomonas

Flagellina Flagellina e pilinae pilina

MotilitMotilit àà e legame e legame asialoasialo --GM1 su GM1 su epitelio respiratorioepitelio respiratorio

Proteina FliDProteina FliD

Sialyl Lewis x e Sialyl Lewis x e Lewis x (CD15)Lewis x (CD15)

Vie respiratorie Vie respiratorie perifericheperiferiche

Dimostrazione nella Dimostrazione nella fibrosi cisticafibrosi cistica

Candida albicansCandida albicans

Helicobacter Helicobacter pyloripylori

ReattivitReattivit àà crociata crociata con pseudomonascon pseudomonas

370370

Glicolipidi ed helicobacter pyloriGlicolipidi ed helicobacter pylori

adesioneadesione vacuolizzazionevacuolizzazione

Sulfatidi, Sulfatidi, lactosylceramide, lactosylceramide, antigene Lewis xantigene Lewis xImpedita da Impedita da

lactobacillus reuterilactobacillus reuteriEspresso su eritrociti, Espresso su eritrociti,

mucosa gastrica e neutrofilimucosa gastrica e neutrofili

Danno tissutale Danno tissutale indotto dalla indotto dalla risposta crociatarisposta crociata

agglutinazioneagglutinazione

Flogosi, gastrite atrofica, Flogosi, gastrite atrofica, adenocarcinomaadenocarcinoma

Sindrome di GuillanSindrome di Guillan --BarrBarr èè

LPS di HPLPS di HP GM1GM1

371371

Glicolipidi e campylobacter jejuniGlicolipidi e campylobacter jejuni

adesioneadesioneProteina CadFProteina CadF

Fibronectina e Fibronectina e antigene H del antigene H del gruppo s. Ogruppo s. O

LPS

GM1 GM1 GQ1GQ1

Risposta crociataRisposta crociata

adesioneadesione

GuillainGuillain --BarrBarr èè e e Miller FischerMiller Fischer

Linfociti T Linfociti T γγ//δδ

Normalmente espressi Normalmente espressi sullsull ’’epitelio intestinaleepitelio intestinaleDimostrazione su Dimostrazione su

biopsie in neuropatie biopsie in neuropatie perifericheperiferiche

372372

Glicolipidi e yersiniaeGlicolipidi e yersiniae

Si conosce molto poco Si conosce molto poco sui sintomi neurologici sui sintomi neurologici della y. enterocoliticadella y. enterocolitica

Dimostrazione in Dimostrazione in alcuni pazientialcuni pazienti

Antecedenti infettivi su Antecedenti infettivi su neuropatia del plesso brachiale neuropatia del plesso brachiale (amiotrofia nevralgica)(amiotrofia nevralgica)

…. e mielitee mielite

Yersinia pestisYersinia pestis

GM1aGM1a

GM2aGM2alactosylceramidelactosylceramide

373373

Glicolipidi e SalmonellaGlicolipidi e Salmonella

Alterata sintesi di steroli, Alterata sintesi di steroli, da parte delle cellule ospiti, da parte delle cellule ospiti,

durante ldurante l ’’ infezioneinfezione

Accumulo di colesterolo Accumulo di colesterolo nei vacuoli indotti dal nei vacuoli indotti dal batteriobatterio

Macrofagi e Macrofagi e cellule epitelialicellule epiteliali

Forte reclutamento di Forte reclutamento di CD55 (fosfatidilinositoloCD55 (fosfatidilinositolo )

Omologia dei frammenti Omologia dei frammenti HindIII con la tossina LTHindIII con la tossina LT --1 1

(termolabile di e. coli)(termolabile di e. coli)

GM1GM1

374374

Glicolipidi e chlamydiaeGlicolipidi e chlamydiae

Soggetti autisticiSoggetti autistici

Autorisposte su MBP e Autorisposte su MBP e MAG (glicoproteina MAG (glicoproteina associata alla mielinaassociata alla mielina )

Autorisposte su GM1 Autorisposte su GM1 e sulfatidie sulfatidi

Chlamydia Chlamydia pneumoniae, strepto M pneumoniae, strepto M e butirofillina del lattee butirofillina del latte

AntiAnti --GM1 in GM1 in GuillanGuillan --BarrBarr èè

AntiAnti --GQ1b in GQ1b in paralisi del 6paralisi del 6 °° nervonervo

pneumoniaepneumoniae

AntiAnti --asialo GM1 e asialo GM1 e antianti --asialo GM2asialo GM2

Trachmatis, pneumoniae e Trachmatis, pneumoniae e psittacipsittaci

375375

Glicolipidi e altri batteriGlicolipidi e altri batteri

BorreliaBorrelia

GD1a e GD1a e GT1bGT1b

bordetellabordetella

Asialo GM1 e sulfatidiAsialo GM1 e sulfatidi

Haemophilus i. Haemophilus i. neisseria meningitidis e neisseria meningitidis e

proteusproteuslactosylceramidelactosylceramide

Staphyloloccus Staphyloloccus aureus, klebsiella aureus, klebsiella

e proteuse proteus

Asialo GM1 e Asialo GM1 e asialo GM2asialo GM2

376376

Glicolipidi e virusGlicolipidi e virus

Influenza virus Influenza virus (neuraminidasi)(neuraminidasi)

CD43 (presente CD43 (presente su strepto)su strepto)

Adenovirus 8, 19a, 37 (utilizzano Adenovirus 8, 19a, 37 (utilizzano ll ’’acido sialico come recettore acido sialico come recettore preferenziale per legarsi alle cellule preferenziale per legarsi alle cellule ospiti nel caso di cheratocongiuntiviti ospiti nel caso di cheratocongiuntiviti epidemiche piuttosto del CAR epidemiche piuttosto del CAR (Coxsakie/Adenovirus/Receptor)(Coxsakie/Adenovirus/Receptor)

Acido sialicoAcido sialico

Rotavirus Rotavirus (neuraminidasi(neuraminidasi ) Rotavirus Rotavirus

(emagglutinina)(emagglutinina)

GM1GM1

377377

GANGLIOSIDI E GANGLIOSIDI E INFLUENZAINFLUENZA

sialidasi

CD43CD43

recettore: acido recettore: acido sialico e derivatisialico e derivati

Superficie esterna della Superficie esterna della membrana neuronalemembrana neuronale

LL’’ influenza rappresenta un valido influenza rappresenta un valido paradigma di come un virus sia in grado paradigma di come un virus sia in grado di evolvere e cambiare, nelle diverse di evolvere e cambiare, nelle diverse epidemie e pandemie umane. I virus epidemie e pandemie umane. I virus influenzali A, B e C riconoscono, come influenzali A, B e C riconoscono, come recettore, lrecettore, l ’’acido sialico e i suoi derivati, acido sialico e i suoi derivati, al quale si legano, mediante alcune al quale si legano, mediante alcune glicoproteine dellglicoproteine dell ’’envelope. Le pienvelope. Le pi ùùimportanti, fra queste, sono la importanti, fra queste, sono la emagglutinina e la neuraminidasi emagglutinina e la neuraminidasi (sialidasi). La seconda (sialidasi). La seconda èè un enzima che un enzima che taglia ltaglia l ’’acido sialico dalle catene di acido sialico dalle catene di zucchero del recettore.zucchero del recettore.

378378

•• GM1GM1: enterotossine (vibrio, LT: enterotossine (vibrio, LT--coli), rotavirus, helicobacter pylori, coli), rotavirus, helicobacter pylori, campylobacter, yersiniaecampylobacter, yersiniae•• GM2GM2: tossina clostridium perfrigens, yersiniae: tossina clostridium perfrigens, yersiniae•• GD1aGD1a: borrelia: borrelia•• GD1bGD1b : tossina clostridium tetani, mycoplasma: tossina clostridium tetani, mycoplasma•• GT1bGT1b : tox. clostridium botulinum: tox. clostridium botulinum•• GQ1bGQ1b : mycoplasma, c. botulinum: mycoplasma, c. botulinum•• AsialoAsialo GM1GM1--asialoasialo GM2GM2: chlamydiae, pneumococco, : chlamydiae, pneumococco, mycobacterium, mycoplasma, pseudomonas, candida, klebsiella, mycobacterium, mycoplasma, pseudomonas, candida, klebsiella, staphylostaphylo•• CD15sCD15s : streptococcus : streptococcus ββ--A, pseudomonasA, pseudomonas•• CDw17CDw17 : helicobacter, yersiniae, proteus, propionibacterium, : helicobacter, yersiniae, proteus, propionibacterium, haemophilus, meningococcohaemophilus, meningococco•• CD43CD43: influenza virus, rotavirus: influenza virus, rotavirus•• CD77CD77 (globotriaosylceramide): tossina di shigella dysenteriae(globotriaosylceramide): tossina di shigella dysenteriae

GM1GM1, , asialoasialo GM1GM1 ((AGM1AGM1)) e e GD1bGD1b : mimetismo molecolare: mimetismo molecolare

miscellaneamiscellanea

e inoltre e inoltre …………sono state dimostrate lesioni della sostanza bianca, dipendenti sono state dimostrate lesioni della sostanza bianca, dipendenti da manifestazioni extraintestinali della malattia di Crohn e delda manifestazioni extraintestinali della malattia di Crohn e della la

rettocolite ulcerosarettocolite ulcerosa. Identiche osservazioni sono state fatte, . Identiche osservazioni sono state fatte, recentemente, su 75 bambini celiaci (trattati con dieta priva direcentemente, su 75 bambini celiaci (trattati con dieta priva di

glutine) che avevano manifestato sintomi neurologici, quali glutine) che avevano manifestato sintomi neurologici, quali convulsioni febbrili, singole convulsioni generaliz zate, convulsioni febbrili, singole convulsioni generaliz zate,

atassia lieve e ipotonia muscolare, con ritardo del lo sviluppo atassia lieve e ipotonia muscolare, con ritardo del lo sviluppo motoriomotorio (senza calcificazioni cerebrali o carenza di folati). (senza calcificazioni cerebrali o carenza di folati). In In questi casi, le lesioni della sostanza bianca potre bbero questi casi, le lesioni della sostanza bianca potre bbero

essere legate a un insulto ischemico di origine vas culitica o essere legate a un insulto ischemico di origine vas culitica o a fenomeni di demielinizzazione infiammatoriaa fenomeni di demielinizzazione infiammatoria . . Tra i disturbi Tra i disturbi

neurologici associati alla celiachia sono state rip ortate neurologici associati alla celiachia sono state rip ortate anche la neuropatia e la mielopatia, le quali nel 2 0%, circa, anche la neuropatia e la mielopatia, le quali nel 2 0%, circa,

dei casi sono dovute alla presenza di anticorpi dei casi sono dovute alla presenza di anticorpi antigangliosidi di tipo IgG (GM1, GM2, GD1a, GD1b, GT1b, antigangliosidi di tipo IgG (GM1, GM2, GD1a, GD1b, GT1b,

GQ1b)GQ1b)

I gangliosidi sono capaci di aumentare e attenuare la risposta aI gangliosidi sono capaci di aumentare e attenuare la risposta a gli gli antigeni. antigeni. La sintesi diLa sintesi di

gangliosidi gangliosidi èè aberrante nelle cellule tumoraliaberrante nelle cellule tumorali , sia per la espressione , sia per la espressione eccessiva, sia per la espressione di formeeccessiva, sia per la espressione di forme

modificate. modificate. Alcuni gangliosidi, isolati da tumori umani Alcuni gangliosidi, isolati da tumori umani (neuroblastoma, (neuroblastoma, melanoma, linfoma, carcinoma mammario,melanoma, linfoma, carcinoma mammario,

epatoma, etc.), epatoma, etc.), sensibilizzano le cellule T, che vanno incontro ad sensibilizzano le cellule T, che vanno incontro ad apoptosi, soprattutto in presenza di agenti attivatori ,apoptosi, soprattutto in presenza di agenti attivatori ,

quali TNF e antiquali TNF e anti --CD3CD3. l. l ’’ immunosoppressione può essere diretta dalla immunosoppressione può essere diretta dalla interazione con le citochine che intervengonointerazione con le citochine che intervengono

nella risposta T, quali ILnella risposta T, quali IL --2 e IL2 e IL--4, con cui competono. 4, con cui competono. LL’’aberrante aberrante espressione di tali gangliosidi (la cui diretta conse guenza espressione di tali gangliosidi (la cui diretta conse guenza èè unaunaimmunosoppressione) permette di considerarli come impor tanti immunosoppressione) permette di considerarli come impor tanti

marcatori tumorali, tanto che in alcuni casi aumentanomarcatori tumorali, tanto che in alcuni casi aumentanonel siero (soprattutto GM2 e GD2).nel siero (soprattutto GM2 e GD2). GM1 lega la GM1 lega la ββ--amiloide, che si trova amiloide, che si trova

associata alla malattia diassociata alla malattia diAlzheimer, a livello delle membrane neuronali, dove si verifica Alzheimer, a livello delle membrane neuronali, dove si verifica un un

concomitante aumento del colesteroloconcomitante aumento del colesterolo

e ancora e ancora …………

Campylobacter Campylobacter jejunijejuni

S. di GuillainS. di Guillain --BarrBarr èè

S. di MillerS. di Miller --FischerFischer

GM1 IgG (+++)GM1 IgG (+++)GD1a (++)/GQ1b (+)GD1a (++)/GQ1b (+)

GQ1b IgG (++++: GQ1b IgG (++++: atassia e atassia e

oftalmoplegiaoftalmoplegia ))GM1 IgG (++)GM1 IgG (++)

ma anchema anche

GQ1b IgGGQ1b IgGGD1a IgGGD1a IgG

Neuropatia assonale Neuropatia assonale motoriamotoria

GM1 IgGGM1 IgGGD1b (IgG GD1b (IgG -- IgM)IgM)

Neuropatia assonale motoria Neuropatia assonale motoria acuta in GBSacuta in GBS

Neuropatia Neuropatia nella celiachianella celiachia

GM1 IgGGM1 IgGGD1bGD1bGQ1bGQ1b

IgG/IgMIgG/IgM

Atassia Atassia cerebellarecerebellare

GM1 IgGGM1 IgGGD1b IgGGD1b IgG

……..a proposito di celiachia..a proposito di celiachia

Neuropatia Neuropatia diabeticadiabetica

(alterazione della conduzione (alterazione della conduzione motoria)motoria)

GM1 IgMGM1 IgMGD1bGD1bGD1aGD1a

IgG/IgMIgG/IgM

AntisulfatidiAntisulfatidiIgG IgG

……. nel diabete. nel diabete

CMVCMV

GM1 IgMGM1 IgMGD1a IgMGD1a IgMGD1b IgMGD1b IgM

Anti GM2 IgMAnti GM2 IgMPatognomonico di GBS Patognomonico di GBS

da CMVda CMV(atassia sensoriale)(atassia sensoriale)

GT1a GT1a Variante faringoVariante faringo --

cervicocervico --brachiale della brachiale della GBS da CMVGBS da CMV

IBD e omeopatia delle IBD e omeopatia delle ChlamydieChlamydie

(S. di Reiter associata)(S. di Reiter associata)

386386

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Le clamidie sono Le clamidie sono batteri intracellulari obbligatibatteri intracellulari obbligati , Gram, Gram --negativi, immobili, negativi, immobili, appartenenti allappartenenti all ’’ordine ordine Chlamydiales.Chlamydiales.Contengono entrambi gli acidi nucleiciContengono entrambi gli acidi nucleici (DNA e RNA), parete cellulare e (DNA e RNA), parete cellulare e ribosomi e sono inibite dalle tetracicline. ribosomi e sono inibite dalle tetracicline. Sono sprovviste di enzimi Sono sprovviste di enzimi produttori di ATP e quindi utilizzano quello della ce llula ospitproduttori di ATP e quindi utilizzano quello della ce llula ospit ee..Gli antigeni principali risiedono nella membrana esterna e sono Gli antigeni principali risiedono nella membrana esterna e sono rappresentati da proteine ricche in cistina e lipopolis accaridi.rappresentati da proteine ricche in cistina e lipopolis accaridi. MOMP MOMP (proteina maggiore della membrana esterna) (proteina maggiore della membrana esterna) èè il maggiore immunogenoil maggiore immunogeno ; ; LPSLPS (lipopolisaccaridi) (lipopolisaccaridi) costituiscono gli antigeni di gruppo e sono costituiscono gli antigeni di gruppo e sono comuni a tutte le clamidie e a quelli di altre speci ecomuni a tutte le clamidie e a quelli di altre speci e (enterobacteriacee) (enterobacteriacee)

PATOGENESIPATOGENESI

Bloccano la sintesi del DNA della cellula infettata per competizBloccano la sintesi del DNA della cellula infettata per competiz ione con ione con i precursori, segue la lesione delle membrane per fenome ni tossii precursori, segue la lesione delle membrane per fenome ni tossi ci ci indotti dai indotti dai corpi elementari clamidialicorpi elementari clamidiali (possibili , per tale motivo, (possibili , per tale motivo, infezioni latenti, per una sorta diinfezioni latenti, per una sorta di equilibrio tra batterio e organismo equilibrio tra batterio e organismo ospite: infezioni subospite: infezioni sub --cliniche di lunghissima durata)cliniche di lunghissima durata)

387387

�� Una caratteristica peculiare di tutte le clamidie, Una caratteristica peculiare di tutte le clamidie, èè il loro complesso il loro complesso ciclo riproduttivo, a cui partecipano 2 forme del mic rorganismo:ciclo riproduttivo, a cui partecipano 2 forme del mic rorganismo: il il corpuscolocorpuscolo elementareelementare extracellulareextracellulare e il e il corpuscolocorpuscolo reticolatoreticolatointracellulareintracellulare

�� IlIl corpuscolocorpuscolo elementareelementare èè adattoadatto allaalla sopravvivenzasopravvivenza extracellulareextracellulare eerappresentarappresenta lala formaforma infettanteinfettante , trasmissibile da un soggetto all, trasmissibile da un soggetto all ’’altro; altro; aderisce alla cellula bersaglioaderisce alla cellula bersaglio

�� Nel giro di 8 ore dallNel giro di 8 ore dall ’’ ingresso i corpuscoli elementari si organizzano ingresso i corpuscoli elementari si organizzano in corpuscoli reticolati, adatti alla sopravvivenza in tracellulain corpuscoli reticolati, adatti alla sopravvivenza in tracellula re e alla re e alla moltiplicazionemoltiplicazione . Questa avviene per scissione binaria e da origine a . Questa avviene per scissione binaria e da origine a numerosi elementi contenuti nel numerosi elementi contenuti nel ““ corpocorpo inclusoincluso ”” delimitato da una delimitato da una membrana presente in molte delle cellule infettate e resistente membrana presente in molte delle cellule infettate e resistente alla alla fusione lisosomiale fino ad avanzato ciclo evolutiv ofusione lisosomiale fino ad avanzato ciclo evolutiv o

�� Dopo 24 ore, i corpuscoli reticolati si condensano e f ormano deiDopo 24 ore, i corpuscoli reticolati si condensano e f ormano deicorpuscoli elementari, ancora contenuti allcorpuscoli elementari, ancora contenuti all ’’ interno dellinterno dell ’’ inclusioneinclusione . . Il Il corpo incluso, quindi, si rompe liberando i corpi eleme ntari allcorpo incluso, quindi, si rompe liberando i corpi eleme ntari all ’’esterno esterno della cellula, cosdella cellula, cos ìì da poter infettare le cellule contigue o trasmettersi da poter infettare le cellule contigue o trasmettersi ad un altro individuoad un altro individuo ..

388388

389389

SI DISTINGUONO TRE TIPISI DISTINGUONO TRE TIPI

ChlamydiaChlamydiaTrachomatisTrachomatis

ChlamydiaChlamydiaPsittaciPsittaci

ChlamydiaChlamydiaPneumoniaePneumoniae

390390

•• PossibilitPossibilit àà di innesco della di innesco della malattiamalattia didi StillStill nellnell ’’adulto adulto legata alla presenza di legata alla presenza di alti titoli di IgG e IgA a livello alti titoli di IgG e IgA a livello sierologico per sierologico per C. pneumoniaeC. pneumoniae

•• SarcoidosiSarcoidosi e titoli elevati di IgG e IgA per e titoli elevati di IgG e IgA per C. pneumoniae C. pneumoniae e e C. trachomatisC. trachomatis

•• VasculiteVasculite ed ed artriteartrite reattivareattiva come postumi di pregresse come postumi di pregresse infezioni dellinfezioni dell ’’apparato respiratorio ad opera di apparato respiratorio ad opera di C. C. pneumoniaepneumoniae

•• GlaucomaGlaucoma ed infezione pregressa da ed infezione pregressa da C. trachomatisC. trachomatis

•• PossibilitPossibilit àà di sviluppo di patologia respiratoria con di sviluppo di patologia respiratoria con broncospasmobroncospasmo specie nei primissimi mesi di vita ad specie nei primissimi mesi di vita ad opera della C. trachomatisopera della C. trachomatis

MALATTIE IMMUNOMEDIATE DA CHLAMYDIAMALATTIE IMMUNOMEDIATE DA CHLAMYDIA

391391

Sindrome di REITERSindrome di REITER

�� LL’’associazione tra artrite acuta ed episodi di diarre a o associazione tra artrite acuta ed episodi di diarre a o di uretrite di uretrite èè nota da secoli. Il riscontro di un elevato nota da secoli. Il riscontro di un elevato numero di casi clinici durante la I e la II guerra numero di casi clinici durante la I e la II guerra mondiale attirò lmondiale attirò l ’’attenzione sulla triade attenzione sulla triade sintomatologica costituita da sintomatologica costituita da artriteartrite , , uretriteuretrite e e congiuntivitecongiuntivite , spesso associate a lesioni mucocutanee, , spesso associate a lesioni mucocutanee, che venne denominata che venne denominata sindromesindrome didi ReiterReiter ..

�� LL’’ identificazione di specie batteriche in grado di identificazione di specie batteriche in grado di scatenare la sindrome clinica e lscatenare la sindrome clinica e l ’’osservazione che osservazione che ll ’’85% dei pazienti presenta l85% dei pazienti presenta l ’’antigene HLAantigene HLA --B27 ha B27 ha condotto al concetto unificatore di artrite reattiv a, condotto al concetto unificatore di artrite reattiv a, definita come definita come sindrome clinica scatenata da un agente sindrome clinica scatenata da un agente etiologico specifico in un soggetto geneticamente etiologico specifico in un soggetto geneticamente predisposto.predisposto.

Sintomi di PS riferiti alla Sintomi di PS riferiti alla S. di ReiterS. di Reiter

315, 316, 317, 319, 321, 322, 315, 316, 317, 319, 321, 322, 325, 326, 327, 328, 329, 332, 325, 326, 327, 328, 329, 332,

359 PS359 PS

393393

Sintomi della S. di Reiter in Sintomi della S. di Reiter in Nitricum AcidumNitricum Acidum

Sintomi di ArtriteSintomi di ArtriteIndicazioni cliniche: Indicazioni cliniche: dolore al sacro,dolore nel dorso; dolore al sacro,dolore nel dorso; rigiditrigidit àà della nucadella nuca ; ; doloridolori folgorantifolgoranti nellanella spallaspalla; ; dolore dolore pressivo nella articolazione della spallapressivo nella articolazione della spalla ; ; doloredolore nellenellecoscecosce quandoquando sisi alzaalza dada sedutoseduto; ; debolezza delle debolezza delle ginocchiaginocchia ; ; crampo e stiramento nei polpacci, quando crampo e stiramento nei polpacci, quando cammina, dopo essere stato seduto;cammina, dopo essere stato seduto; intrecciamentiintrecciamenti neineipolpaccipolpacci; ; doloredolore folgorantefolgorante nelnel calcagnocalcagno mentrementrepasseggiapasseggia ; ; doloridolori lacerantilaceranti neglinegli artiarti superiorisuperiori eded inferioriinferiori;;

394394

332.332. Scroscio dellScroscio dell ’’articolazione delle mascelle, quando articolazione delle mascelle, quando masticamastica e mangiae mangia

936. 936. Dolore nel sacroDolore nel sacro , , come da rigiditcome da rigiditàà (12(12°° g)g)937. Dolore nel sacro, cosicch937. Dolore nel sacro, cosicchèè non poteva dormire sul dorso non poteva dormire sul dorso

ma doveva sdraiarsi sul visoma doveva sdraiarsi sul viso940. 940. DoloreDolore tirantetirante nelnel sacrosacro , , verso seraverso sera945. 945. DoloreDolore tratra lele scapolescapole (dopo 2 o3 gg)(dopo 2 o3 gg)956. Sussulti spasmodici nei muscoli del dorso, durante un 956. Sussulti spasmodici nei muscoli del dorso, durante un

lavoro manuale (dopo 12 gg)lavoro manuale (dopo 12 gg)958. 958. RigiditRigidit àà deldel collocollo (dopo 24 ore)(dopo 24 ore)974. Pressione sull974. Pressione sull’’apice della spalla destra (2apice della spalla destra (2°° g)g)975. 975. DoloreDolore pressivopressivo sullsull ’’apiceapice delladella spallaspalla destradestra , , come se come se

avesse trasportato qualcosa di pesanteavesse trasportato qualcosa di pesante978. Pressione nel braccio destro (dopo 37 gg)978. Pressione nel braccio destro (dopo 37 gg)981. 981. DoloreDolore tirantetirante inin entrambeentrambe lele bracciabraccia985. Dolore contusivo del braccio destro (dopo 4 gg)985. Dolore contusivo del braccio destro (dopo 4 gg)986. Dolore da sforzo nel braccio sinistro; non può portarlo in 986. Dolore da sforzo nel braccio sinistro; non può portarlo in

avanti o allavanti o all’’indietro (dopo 18 gg)indietro (dopo 18 gg)992. Sussulto e tiratura nelle braccia e nelle dita (dopo 3 gg)992. Sussulto e tiratura nelle braccia e nelle dita (dopo 3 gg)

395395

993. 993. LL’’arto superiore arto superiore èè dolente, come se fosse dolente, come se fosse contusocontuso ; ; non può sollevarlo dal dolore, e la non può sollevarlo dal dolore, e la mano, allo stesso tempo, divenne freddamano, allo stesso tempo, divenne fredda

997. Lacerazione nell997. Lacerazione nell’’articolazione del gomito, e articolazione del gomito, e spasmi dolorosi si irradiano dal gomito al polso spasmi dolorosi si irradiano dal gomito al polso (dopo 4 ore)(dopo 4 ore)

998. Dolore sordo e fitte nell998. Dolore sordo e fitte nell’’avambraccio, verso il avambraccio, verso il dorso delle mani e delle dita (1dorso delle mani e delle dita (1°° g)g)

1002. Tiratura, profondamente nei muscoli 1002. Tiratura, profondamente nei muscoli delldell’’avambraccio, che si estende lungo le ossa avambraccio, che si estende lungo le ossa (dopo 28 gg)(dopo 28 gg)

1013. Tiratura nel polso destro, per diversi secondi 1013. Tiratura nel polso destro, per diversi secondi (dopo diverse ore)(dopo diverse ore)

1014. 1014. Tiratura nelle maniTiratura nelle mani (2(2°° g)g)1017. Fitte nella mano destra (121017. Fitte nella mano destra (12°° g)g)

396396

1033. Dolore tirante paralitico nell1033. Dolore tirante paralitico nell’’articolazione posteriore del pollice e della articolazione posteriore del pollice e della mano, quando vmano, quando vàà a dormire, e quando si sveglia (dopo 2 gg)a dormire, e quando si sveglia (dopo 2 gg)

1037. Forte lacerazione nel dito mignolo sinistro (dopo 1 ora)1037. Forte lacerazione nel dito mignolo sinistro (dopo 1 ora)1047. 1047. LL’’ articolazione coxofemorale destra duolearticolazione coxofemorale destra duole , , con dolore tirante, con dolore tirante,

pressivo, quando si alza da una sedia, ed inizia a camminare, copressivo, quando si alza da una sedia, ed inizia a camminare, come se la me se la testa del femore fosse dislocata (slogata) testa del femore fosse dislocata (slogata)

1067. Freddezza e sensazione di freddezza in tutto l1067. Freddezza e sensazione di freddezza in tutto l’’arto inferiore destro arto inferiore destro (dopo 2 ore)(dopo 2 ore)

1070. Sulla coscia, dolore pressivo, al di sopra del ginocchio, 1070. Sulla coscia, dolore pressivo, al di sopra del ginocchio, al di sotto e al di sotto e allall’’interno; Questo rende la gamba debole e rigida (dopo 3 gg) interno; Questo rende la gamba debole e rigida (dopo 3 gg)

1079. Dolore contusivo in entrambe le cosce, come se fossero fra1079. Dolore contusivo in entrambe le cosce, come se fossero fratturate tturate (dopo 6 ore)(dopo 6 ore)

1085. Il cavo popliteo 1085. Il cavo popliteo èè molto teso e, come se fosse contratto, tutto il molto teso e, come se fosse contratto, tutto il pomeriggio (dopo 72 ore)pomeriggio (dopo 72 ore)

1086. Dolore nella rotula sinistra, cosicch1086. Dolore nella rotula sinistra, cosicchèè può camminare solo con molta può camminare solo con molta difficoltdifficoltàà,o addirittura non può camminare affatto (dopo 11gg) ,o addirittura non può camminare affatto (dopo 11gg)

1087. 1087. RigiditRigidit àà dolorosa del cavo popliteodolorosa del cavo popliteo , , cosicchcosicchèè era costretto a era costretto a zoppicare quando iniziava a camminare zoppicare quando iniziava a camminare

1094. 1094. Dolore lancinante nel ginocchioDolore lancinante nel ginocchio , , quando stquando stàà in piediin piedi1101. Ginocchia fredde (141101. Ginocchia fredde (14°° g) g) 1108. Tiratura nella met1108. Tiratura nella metàà del polpaccio, sia a riposo che in movimento, che del polpaccio, sia a riposo che in movimento, che

a volte passa in sussulti rapidi e spasmodici, in frequenti paroa volte passa in sussulti rapidi e spasmodici, in frequenti parossismi, per ssismi, per due ore (subito)due ore (subito)

397397

1118. Tiratura nella parte superiore del metatarso 1118. Tiratura nella parte superiore del metatarso destro (dopo 9 ore)destro (dopo 9 ore)

1122. Lacerazione nel metatarso destro (dopo 11 ore)1122. Lacerazione nel metatarso destro (dopo 11 ore)1125. Fitte singole nel piede destro (101125. Fitte singole nel piede destro (10°° g)g)1128. 1128. Improvviso cedimento dellImprovviso cedimento dell ’’articolazione della articolazione della

caviglia camminandocaviglia camminando1160. 1160. Tiratura in tutte le membraTiratura in tutte le membra , , gli fgli fàà piacere piacere

stenderle ed allungarlestenderle ed allungarle1161. Dolore tirante nel periostio di tutte le ossa, come 1161. Dolore tirante nel periostio di tutte le ossa, come

una febbre malaricauna febbre malarica1162. Tiratura e lacerazione in tutto il corpo1162. Tiratura e lacerazione in tutto il corpo1164. Tiratura e bruciore negli arti1164. Tiratura e bruciore negli arti1165. 1165. Frequenti dolori tiranti in tutte le parti del Frequenti dolori tiranti in tutte le parti del

corpo, che iniziano rapidamente e cessano corpo, che iniziano rapidamente e cessano rapidamenterapidamente

398398

1176. 1176. Fitte in tutte le parti del corpoFitte in tutte le parti del corpo , ora qui , ora qui ora lora làà

1177. Fitte attraverso tutto il corpo1177. Fitte attraverso tutto il corpo

1196. Molti dei disturbi scompaiono quando 1196. Molti dei disturbi scompaiono quando viene trasportato (in mezzo a motore)viene trasportato (in mezzo a motore)

1197. I disturbi sono aggravati verso sera, 1197. I disturbi sono aggravati verso sera, specialmente i dolori tiranti risentiti qua e lspecialmente i dolori tiranti risentiti qua e làà

Sintomi di IBDSintomi di IBD

Indicazioni cliniche: Indicazioni cliniche: pressione tensiva al di sotto delle pressione tensiva al di sotto delle costole sinistre; frequente afferrare allcostole sinistre; frequente afferrare all’’addome; tagliare addome; tagliare allall’’addome; fitte nelladdome; fitte nell’’addome alla palpazione; dolore da addome alla palpazione; dolore da ulcerazione nellulcerazione nell’’ipogastrio; tumefazione delle ghiandole inguinali; ipogastrio; tumefazione delle ghiandole inguinali; accumulo di flatulenze accumulo di flatulenze nellnell ’’addomeaddome , , movimento di movimento di flatulenzeflatulenze , la mattina e la sera; gorgoglio nell, la mattina e la sera; gorgoglio nell’’addome; brontolio addome; brontolio nellnell’’addome; lo stomaco tende a raffreddarsi; costipazione; addome; lo stomaco tende a raffreddarsi; costipazione; stimolo premente durante lstimolo premente durante l’’evacuazione; evacuazione irregolare evacuazione; evacuazione irregolare e difficoltosa; e difficoltosa; evacuazioneevacuazione troppotroppo frequentefrequente ; evacuazione ; evacuazione secca; secca;

447. Sete continua e intensa. 447. Sete continua e intensa.

448. Intenso desiderio di bere. 448. Intenso desiderio di bere.

449. Sete di acqua, la mattina, al risveglio. 449. Sete di acqua, la mattina, al risveglio.

450. Lui deve bere durante i pasti. 450. Lui deve bere durante i pasti.

451.451. Mancanza di appetitoMancanza di appetito , il pasto non gli piace, la sensazione , il pasto non gli piace, la sensazione èè peggiore peggiore di mattina. di mattina.

452. Appetito molto scarso, senza sapore. 452. Appetito molto scarso, senza sapore.

453. Non ha fame, e quando mangia, ha una sensazione di mollezza453. Non ha fame, e quando mangia, ha una sensazione di mollezza e si e si forma una nausea lontana verso la gola.forma una nausea lontana verso la gola.

554. Forte tensione nel basso ventre (dopo 24 ore).554. Forte tensione nel basso ventre (dopo 24 ore).

564. 564. Dolore addominale tagliente, la mattina nel lettoDolore addominale tagliente, la mattina nel letto , e dopo essersi , e dopo essersi alzati; seguito da evacuazioni molli (il 3alzati; seguito da evacuazioni molli (il 3°° giorno) (giorno) (Rl.Rl.). ).

565. Dolore addominale tagliente, con evacuazioni diarroiche e p565. Dolore addominale tagliente, con evacuazioni diarroiche e piedi freddi, iedi freddi, che non si riescono a riscaldare. che non si riescono a riscaldare.

567. Dolore addominale pungente, soprattutto quando si preme sul567. Dolore addominale pungente, soprattutto quando si preme sul basso basso ventre. ventre.

568. Dolore addominale scavante, al di sotto dell568. Dolore addominale scavante, al di sotto dell’’ombelico. ombelico.

570. Dolore addominale, dovuto a raffreddamento. 570. Dolore addominale, dovuto a raffreddamento.

581. 581. Formazione di flatulenze in grande quantitFormazione di flatulenze in grande quantit àà; si muovono con una ; si muovono con una sensazione sgradevole nellsensazione sgradevole nell’’addome, senza riuscire a trovare unaddome, senza riuscire a trovare un’’uscita. uscita.

582. Intenso malessere dovuto a flatulenze, associato a dolore a582. Intenso malessere dovuto a flatulenze, associato a dolore addominale; ddominale; ne fuoriescono soltanto poche o nessuna, anche quando si ha ne fuoriescono soltanto poche o nessuna, anche quando si ha unun’’evacuazione (in seguito ad un clistere devacuazione (in seguito ad un clistere d’’acqua). acqua).

583. 583. Irrequietezza nellIrrequietezza nell ’’addomeaddome , con intenso gorgoglio ed evacuazioni , con intenso gorgoglio ed evacuazioni diarroiche, per 1 settimana (dopo 20 ore). diarroiche, per 1 settimana (dopo 20 ore).

584. Irrequietezza simile a coliche, di mattina, ed enfiagione n584. Irrequietezza simile a coliche, di mattina, ed enfiagione nellell’’addome, le addome, le flatulenze si muovono in maniera dolorosa e brontolando nel bassflatulenze si muovono in maniera dolorosa e brontolando nel basso ventre, o ventre, ed anche led anche l’’evacuazione molle non procura sollievo (dopo 16 giorni). evacuazione molle non procura sollievo (dopo 16 giorni).

585. Intensa colica da meteorismo, la mattina, dopo essersi alza585. Intensa colica da meteorismo, la mattina, dopo essersi alzati. ti.

586. 586. Rumoreggiare nel basso ventreRumoreggiare nel basso ventre . . 587. Gorgogliare nell587. Gorgogliare nell’’addome, senza fame, anzi spesso dopo il pasto. addome, senza fame, anzi spesso dopo il pasto.

588. Intenso meteorismo, di mattina, che segue un afferrare all588. Intenso meteorismo, di mattina, che segue un afferrare all’’addome (addome (Rl.Rl.).).

590. 590. Causa immediatamente molte flatulenzeCausa immediatamente molte flatulenze (anche il 2(anche il 2°° giorno). giorno).

591. Eccessiva fuoriuscita di flatulenze (dopo alcune ore). 591. Eccessiva fuoriuscita di flatulenze (dopo alcune ore).

592. Dolore addominale precede la fuoriuscita di flatulenze (592. Dolore addominale precede la fuoriuscita di flatulenze (Rl.Rl.). ).

603. 603. Continuo stimolo ad evacuare, senza successo. Continuo stimolo ad evacuare, senza successo.

606. Feci molli per 2 volte al giorno, per pi606. Feci molli per 2 volte al giorno, per piùù settimane. settimane.

607. Tre, quattro evacuazioni quotidiane, con brividi e mollezza607. Tre, quattro evacuazioni quotidiane, con brividi e mollezza al di sotto delle al di sotto delle costole brevi (i primi 13 giorni). costole brevi (i primi 13 giorni).

608. Feci pastose. 608. Feci pastose.

609. Sensazione, come se dovesse sopraggiungere diarrea, cosa ch609. Sensazione, come se dovesse sopraggiungere diarrea, cosa che non avvenne e non avvenne (dopo 2 fino a 8 ore). (dopo 2 fino a 8 ore).

610. Evacuazione diarroica, per 2 o3 volte durante il giorno (i 610. Evacuazione diarroica, per 2 o3 volte durante il giorno (i primi 10 giorni). primi 10 giorni).

611. Diarrea, associata a nausea, dopo il pasto (dopo 20 giorni)611. Diarrea, associata a nausea, dopo il pasto (dopo 20 giorni). .

612. Diarrea, un giorno s612. Diarrea, un giorno sìì e uno no. e uno no.

613. Evacuazioni frequenti, di solo muco, a volte associate a un613. Evacuazioni frequenti, di solo muco, a volte associate a un tagliare alltagliare all’’addome e addome e uno stimolo intenso (i primi 4 giorni). uno stimolo intenso (i primi 4 giorni).

614. Feci, a volte di muco. 614. Feci, a volte di muco.

620. 620. Prima dellPrima dell ’’evacuazione, dolore addominaleevacuazione, dolore addominale , anche di tipo tirante (, anche di tipo tirante (Rl.Rl.). ).

621. Prima della buona evacuazione, afferrare all621. Prima della buona evacuazione, afferrare all’’addome (dopo 14 giorni). addome (dopo 14 giorni).

624. 624. Durante lDurante l ’’evacuazioneevacuazione , copiosa , copiosa fuoriuscita di sanguefuoriuscita di sangue . . 625. Durante l625. Durante l’’evacuazione dura, bruciore nellevacuazione dura, bruciore nell’’ano. ano.

626. Durante l626. Durante l’’evacuazione, fitte nel retto e contrazione spasmodica dellevacuazione, fitte nel retto e contrazione spasmodica dell’’ano per piano per piùùore (dopo 2 giorni).ore (dopo 2 giorni).

628. Dopo l628. Dopo l’’evacuazione, sensazione come se dovesse fuoriuscire ancora qualcevacuazione, sensazione come se dovesse fuoriuscire ancora qualcosa osa (il 6(il 6°° giorno). giorno).

632. Dopo l632. Dopo l’’evacuazione, completo rilassamento (dopo 9 giorni). evacuazione, completo rilassamento (dopo 9 giorni).

619. 619. Feci sanguinolente, simili a dissenteria, Feci sanguinolente, simili a dissenteria, con stimolo ad evacuare, associate a febbre e a con stimolo ad evacuare, associate a febbre e a mal di testa (mal di testa (Walters.Walters.). ).

636. 636. Pressione nel rettoPressione nel retto (dopo 7, 17 giorni). (dopo 7, 17 giorni).

637. Dolore premente all637. Dolore premente all’’ano, come se stesse ano, come se stesse per formarsi unper formarsi un’’emorroide. emorroide.

638. Stimolo verso il retto, in seguito al quale si 638. Stimolo verso il retto, in seguito al quale si formano delle emorroidi dolorose allformano delle emorroidi dolorose all’’ano. ano.

a proposito di neuropatia a proposito di neuropatia ……..936. 936. Dolore lombareDolore lombare , simile a rigidit, simile a rigiditàà (il 12(il 12°° giorno) (giorno) (Rl.Rl.). ).

937. Dolore nella regione lombare, tanto che lui non può rimaner937. Dolore nella regione lombare, tanto che lui non può rimanere sdraiato sulla e sdraiato sulla schiena, e la notte deve giacere in posizione prona. schiena, e la notte deve giacere in posizione prona.

938. Intenso dolore nella regione lombare, quasi soltanto durant938. Intenso dolore nella regione lombare, quasi soltanto durante il movimento, e il movimento, tanto che non riusciva quasi a camminare, e sembrava localizzatotanto che non riusciva quasi a camminare, e sembrava localizzato nellnell’’osso. osso.

939. Dolore premente nella regione lombare. 939. Dolore premente nella regione lombare.

940. 940. Dolore lancinante nella regione lombareDolore lancinante nella regione lombare , verso sera. , verso sera.

941. Tensione dolorosa nella regione lombare, tanto che non ries941. Tensione dolorosa nella regione lombare, tanto che non riesce a respirare ce a respirare profondamenteprofondamente

958. 958. RigiditRigidit àà della nucadella nuca (dopo 24 ore). (dopo 24 ore).

959. Dolore tensivo nei muscoli della nuca. 959. Dolore tensivo nei muscoli della nuca.

1022. 1022. Mancanza di sensibilitMancanza di sensibilit àà della manodella mano , la mattina, nel letto. , la mattina, nel letto.

1023. Insensibilit1023. Insensibilitàà e formicolio della mano, non appena questa viene poggiata (e formicolio della mano, non appena questa viene poggiata (Rl.Rl.). ).

1033. Dolore tirante e paralizzante nell1033. Dolore tirante e paralizzante nell’’articolazione posteriore del pollice e della articolazione posteriore del pollice e della mano, quando si addormenta e si risveglia (dopo 2 giorni). mano, quando si addormenta e si risveglia (dopo 2 giorni).

1067. Freddo e sensazione di freddo in tutta la gamba destra (do1067. Freddo e sensazione di freddo in tutta la gamba destra (dopo 2 ore). po 2 ore).

1070. Un dolore premente alla coscia, al di sopra del ginocchio,1070. Un dolore premente alla coscia, al di sopra del ginocchio, nella parte inferiore nella parte inferiore ed interna, che rende la gamba pied interna, che rende la gamba piùù debole e rigida (dopo 3 giorni). debole e rigida (dopo 3 giorni).

1079. Dolore da frantumazione, in entrambe le cosce, come se fos1079. Dolore da frantumazione, in entrambe le cosce, come se fossero rotte (dopo 6 sero rotte (dopo 6 ore). ore).

1101. Ginocchia fredde (il 141101. Ginocchia fredde (il 14°° giorno). giorno).

1111. Dolore da paralisi in tutta la parte inferiore della gamba1111. Dolore da paralisi in tutta la parte inferiore della gamba, associato a tale , associato a tale pesantezza e rilassamento, che lui non sapeva dove poggiarlo; sopesantezza e rilassamento, che lui non sapeva dove poggiarlo; solo a riposo, non lo a riposo, non quando cammina. quando cammina.

1112. Intensa spossatezza e stanchezza alla parte inferiore dell1112. Intensa spossatezza e stanchezza alla parte inferiore della gamba, dopo aver a gamba, dopo aver camminato moderatamente. camminato moderatamente.

1154. Rigidit1154. Rigiditàà spasmodica della schiena e di tutto il corpo. spasmodica della schiena e di tutto il corpo.

1155. Rigidit1155. Rigiditàà negli arti inferiorinegli arti inferiori

1160. 1160. Tirare in tutti gli artiTirare in tutti gli arti , per cui giova molto stirarsi e tendersi. , per cui giova molto stirarsi e tendersi.

1165. 1165. Frequenti dolori tiranti, in quasi tutte le parti, che si presenFrequenti dolori tiranti, in quasi tutte le parti, che si presen tano e tano e scompaiono velocemente.scompaiono velocemente.1176. 1176. Fitte in tutte le parti del corpoFitte in tutte le parti del corpo , ora qui, ora l, ora qui, ora làà..

1231. Sensazione in tutti i muscoli, come se si fosse ripreso do1231. Sensazione in tutti i muscoli, come se si fosse ripreso dopo una intensa po una intensa stanchezza (stanchezza (Stapf.Stapf.). ).

1232. Lentezza (dopo 24 ore). 1232. Lentezza (dopo 24 ore).

1233. Pesantezza della testa e delle gambe. 1233. Pesantezza della testa e delle gambe.

1234. Sensazione di pesantezza degli arti nelle articolazioni, c1234. Sensazione di pesantezza degli arti nelle articolazioni, come dovuta a ome dovuta a stanchezza, la mattina nel letto, a riposo pistanchezza, la mattina nel letto, a riposo piùù assoluto. assoluto.

1235. Pesantezza del corpo, camminando all1235. Pesantezza del corpo, camminando all’’aria aperta, tanto che quasi non riesce a aria aperta, tanto che quasi non riesce a trascinarsi. trascinarsi.

1236. Mancanza di volont1236. Mancanza di volontàà di camminare. di camminare.

1237. Debolezza ed abbattimento in tutte le articolazioni, come 1237. Debolezza ed abbattimento in tutte le articolazioni, come dopo un intenso dopo un intenso strapazzo. strapazzo.

1238. Come frantumato in tutti gli arti, lei quasi non riusciva 1238. Come frantumato in tutti gli arti, lei quasi non riusciva a muovere le braccia e le a muovere le braccia e le gambe. gambe.

1239. 1239. ÈÈ molto spossato la mattina, dopo essersi alzato, fino alle 10. molto spossato la mattina, dopo essersi alzato, fino alle 10.

1240. Come paralizzato negli arti. 1240. Come paralizzato negli arti.

1241. Debolezza in tutte le articolazioni. 1241. Debolezza in tutte le articolazioni.

1242. Tremore e debolezza in tutte le articolazioni. 1242. Tremore e debolezza in tutte le articolazioni.

1243. Le mani e gli arti divengono spossati e paralizzati quando1243. Le mani e gli arti divengono spossati e paralizzati quando vengono premuti o vengono premuti o tenuti in posizione scorretta, come se la circolazione fosse imptenuti in posizione scorretta, come se la circolazione fosse impedita da una benda (il edita da una benda (il 1212°° giorno) (giorno) (Rl.Rl.). ).

1244. Fortemente spossato ed abbattuto nei piedi.1244. Fortemente spossato ed abbattuto nei piedi.

1249. 1249. Era talmente debole che doveva quasi sempre rimaner e in posizionEra talmente debole che doveva quasi sempre rimaner e in posizion e e sdraiata sdraiata (anche (anche Hg.Hg.). ).

1250. Di sera la spossatezza 1250. Di sera la spossatezza èè maggiore, soprattutto nelle gambe. maggiore, soprattutto nelle gambe.

1251. Attacchi di debolezza per ogni minimo movimento. 1251. Attacchi di debolezza per ogni minimo movimento.

1255. Attacco epilettico, dapprima tirò nel lato sinistro del pe1255. Attacco epilettico, dapprima tirò nel lato sinistro del petto, poi fece muovere in tto, poi fece muovere in maniera convulsa le braccia qua e lmaniera convulsa le braccia qua e làà, per 1 minuto, in posizione seduta, con , per 1 minuto, in posizione seduta, con presenza di uno stato quasi cosciente (dopo 12 giorni). presenza di uno stato quasi cosciente (dopo 12 giorni).

1256. Attacco epilettico, dopo mezzanotte; si presentò nel lato 1256. Attacco epilettico, dopo mezzanotte; si presentò nel lato sinistro, come sinistro, come un topo che si muove verso lun topo che si muove verso l’’alto e verso il basso, poi perse i sensi, le braccia alto e verso il basso, poi perse i sensi, le braccia sussultarono, la testa e la bocca furono scosse qua e lsussultarono, la testa e la bocca furono scosse qua e làà, tanto che si morse la , tanto che si morse la lingua; poi si irrigidlingua; poi si irrigidìì del tutto e russò. del tutto e russò.

1315. Di notte, nel letto, le gambe sono come insensibili e mort1315. Di notte, nel letto, le gambe sono come insensibili e morte, in seguito e, in seguito avverte rigiditavverte rigiditàà allall’’interno per lo piinterno per lo piùù nei polpacci, infine fitte e formicolio nei nei polpacci, infine fitte e formicolio nei talloni. talloni.

1358. 1358. Gelo, la sera prima di andare a dormire e quando si sdraiaGelo, la sera prima di andare a dormire e quando si sdraia , su tutto , su tutto il corpo, per il corpo, per ¼¼ dd’’ora. ora.

1402. 1402. Frequente calura nel volto e nelle maniFrequente calura nel volto e nelle mani , associata a intensa , associata a intensa spossatezza negli arti. spossatezza negli arti.

Sintomi di Sintomi di PL PL e di e di PS PS della S. di Guillaindella S. di Guillain --BarrBarr èè considerati nella patogenesi considerati nella patogenesi

neurologica legata alle chlamydie (e neurologica legata alle chlamydie (e anche ad altri agenti infettivi che anche ad altri agenti infettivi che

verranno svolti piverranno svolti pi ùù avanti)avanti)

28, 29, 52, 54 PL28, 29, 52, 54 PL321, 323, 336, 338, 339, 340, 341, 342, 344, 321, 323, 336, 338, 339, 340, 341, 342, 344,

381, 382, 384, 385, 386, 389, 398381, 382, 384, 385, 386, 389, 398

Il rimedio ovviamente sarIl rimedio ovviamente sar à…à…..

NITRICUM NITRICUM ACIDUMACIDUM

IBD e omeopatia del IBD e omeopatia del Fusobacterium variumFusobacterium varium

Date le analogie cliniche e Date le analogie cliniche e batteriologiche dellbatteriologiche dell ’’agente infettivo in agente infettivo in

questione con il questione con il clostridium difficile clostridium difficile e alla e alla somiglianza del quadro clinico con somiglianza del quadro clinico con

quello della colite pseudomembranosa quello della colite pseudomembranosa da esso determinata si rimanda al da esso determinata si rimanda al

capitolo a cui si fa riferimento a tale capitolo a cui si fa riferimento a tale batterio (batterio ( C.C. difficiledifficile))

Il rimedio Il rimedio èè lo stesso del lo stesso del Clostridium Clostridium ……..

BISMUTHUMBISMUTHUM

IBD e omeopatia delle IBD e omeopatia delle YersinieYersinie

413413

YERSINIOSIYERSINIOSI

Patogeno soprattutto nei

bambini (y. enterocolitica)

Carni contaminate

(suine)

Molto simile alla appendicite

Dolore addome, febbre, vomito,

diarrea e leucocitosi

Ulcerazioni della mucosaadenomesenterite

Artrite reattiva, Reiter, e. nodoso, sarcoidosi, Graves e

Hashimoto

414414

17. Dolore tagliente nell’addome (immediatamente), con brividi all’aperto, nonostante l’aria calda

1. Debolezza di mente; ci guarda con grandi occhi sgranati e non ci comprende (dopo 2 ore)

12. Sapore salato nella bocca (dopo 2 ore)35. Tosse secca affaticante, vuota (dopo 2 ore)

41. Piedi freddi gelati (dopo 2 ore)42. Verso sera, sgradevole sensazione nel periostio di tutte le ossa, come all’inizio di una

malaria, con sensazione bollente della testa (dopo 6 ore)45. Comincia improvvisamente ad addormentarsi, con uno shock di tutto il corpo (dopo 8

ore)21. Insolita distensione dell’addome (dopo 12 ore)

SINTOMI TEMPORALI INDEFINITI

17. Immediatamente dopo una evacuazione, pressione in basso, sotto l’ombelico, che dura qualche tempo

24. Insieme a un quasi costante dolore tagliente nell’addome e a una pressione dolente intollerabile quasi inefficace, forzatura e tenesmo, frequente eliminazione di poco muco

sanguinolento, giorno e notte

415415

11. Raucedine in gola, che rende diffide il parlare, ma non la deglutizione

14. Sete inestinguibile (Schwarze)15. Vomito (Schwarze)

16. Senso di dolore nella regione dello stomaco e del torace (Schwarze)

19. Bruciore dolente, dalla bocca alla regione gastrica (Schwarze)20. Addome dolente, molto disteso (Schwarze)

22. Evacuazione di feci viscose23. Evacuazione di feci sottili

25. Evacuazione di feci miste a muco e sangue scuro coagulato (Schwarze)

26. Diarrea (Schwarze)27. Tenesmo (Schwarze)

416416

27. Tenesmo (Schwarze)28. Stranguria (Schwarze)

34. Tosse secca39. Dolore tirante nell’articolazione dell’anca, muovendosi e

appoggiandosi44. Lieve dolore tirante qua e là, nei muscoli, di giorno

46. Brivido alla testa47. Al più piccolo movimento, anche alzandosi dalla posizione

seduta, brivido e dolore tagliente nell’addome48. Dall’aperto, pur con aria calda, che le risulta molto ripugnante,

brivido e dolore tagliente nell’addome, con tenesmo50. Non riesce a rimanere in alcuna posizione, di notte, fino ad

arrivare a un senso di calore e ansietà51. Frequente disposizione alla stizzosità, tanto che nessuno riesce

a fare qualcosa per fargli piacere, alternata a serenità

Il rimedio Il rimedio èè ……....

MERCURIUS MERCURIUS CORROSIVUSCORROSIVUS

Ma non Ma non èè un rimedio antipsorico un rimedio antipsorico ……..

IBD e omeopatia del CMVIBD e omeopatia del CMV�� LL’’infezione da infezione da CitomegalovirusCitomegalovirus , che decorre per lo pi, che decorre per lo piùù in maniera in maniera asintomatica, può dare gravi manifestazioni in pazienti immunocoasintomatica, può dare gravi manifestazioni in pazienti immunocompromessi mpromessi ed in neonati con infezione congenita. ed in neonati con infezione congenita. EE’’ frequente, inoltre, lfrequente, inoltre, l’’infezione infezione intrauterinaintrauterina..

�� IlIl 5555%% delle donne in gravidanza sono sierodelle donne in gravidanza sono siero--negative allnegative all’’inizio della inizio della gestazione e circa gestazione e circa ll’’11--2%2% contrae lcontrae l’’infezione primaria durante la gravidanza, infezione primaria durante la gravidanza, con conseguente infezione dello con conseguente infezione dello 0,20,2--2%2% di tutti i nati vivi. di tutti i nati vivi. NellNell’’infezione infezione primaria il rischio della trasmissione maternoprimaria il rischio della trasmissione materno--fetale fetale èè quindi del quindi del 3030--40%40% e e ll’’infezione infezione éé sempre pericolosa per il feto, soprattutto se si verifica nellasempre pericolosa per il feto, soprattutto se si verifica nellaprima metprima metàà della gravidanza.della gravidanza.

�� La diagnosi molecolare di Cytomegalovirus, mediante La diagnosi molecolare di Cytomegalovirus, mediante amplificazione amplificazione genicagenica ((PCR)PCR) della regione della regione IEA1IEA1 ((Immediate Early AntigenImmediate Early Antigen--1)1) del genoma del genoma del patogeno, permette di determinare la presenza delldel patogeno, permette di determinare la presenza dell’’agente infettante nel agente infettante nel liquido amnioticoliquido amniotico , , villi coriali villi coriali o nel o nel sanguesangue fetalefetale , fornendo l, fornendo l’’indicazione indicazione delldell’’avvenuto passaggio placentare del microorganismo.avvenuto passaggio placentare del microorganismo.

�� Di conseguenza risulta utile sia nel caso in cui la madre Di conseguenza risulta utile sia nel caso in cui la madre èè sicuramente sicuramente infetta, sia nel caso in cui sussistano dei dubbi sugli esami siinfetta, sia nel caso in cui sussistano dei dubbi sugli esami sierologici.erologici.

�� Il Il citomegaloviruscitomegalovirus , il pi, il piùù grande virus della famiglia degli herpesvirusgrande virus della famiglia degli herpesvirus, , èèubiquitario, altamente specieubiquitario, altamente specie--specifico e riconosce specifico e riconosce ll’’uomo come unico ospite. uomo come unico ospite.

�� Il suo ciclo replicativo Il suo ciclo replicativo èè diviso in tre fasi: diviso in tre fasi: molto precocemolto precoce , , precoceprecoce e e tardivatardiva . . LL’’infezione da CMV infezione da CMV èè endemica in tutto il mondo. La prevalenza degli anticorpi endemica in tutto il mondo. La prevalenza degli anticorpi aumenta con laumenta con l’’etetàà con differenze legate in massima parte alle condizioni con differenze legate in massima parte alle condizioni socioeconomiche, allsocioeconomiche, all’’area geografica ed alla razza; area geografica ed alla razza; in genere la prevalenza di in genere la prevalenza di sieropositivitsieropositivitàà (cio(cioèè la presenza di anticorpi specifici) la presenza di anticorpi specifici) èè maggiore nei paesi in maggiore nei paesi in via di sviluppo e nei ceti a pivia di sviluppo e nei ceti a piùù basso livello socioeconomico. basso livello socioeconomico.

�� In considerazione di questi fattori la percentuale di sieropositIn considerazione di questi fattori la percentuale di sieropositivitivitàà tra le donne tra le donne in etin etàà fertile varia dal 50fertile varia dal 50--85% nei paesi pi85% nei paesi piùù sviluppati, mentre sviluppati, mentre èè >90% nei paesi >90% nei paesi ad alta densitad alta densitàà di popolazione e basso livello socioeconomico. di popolazione e basso livello socioeconomico. UnUn’’altra altra condizione a rischio aumentato di contagio condizione a rischio aumentato di contagio èè rappresentata dalla presenza in rappresentata dalla presenza in casa di bambini o dal lavoro in comunitcasa di bambini o dal lavoro in comunitàà infantili. infantili.

�� Materiali che possono contagiareMateriali che possono contagiare sono sono urineurine , , secrezionisecrezioni orofaringeeorofaringee , , vaginalivaginali e e cervicalicervicali , , lattelatte maternomaterno , , lacrimelacrime e e sanguesangue . Si ha un. Si ha un’’infezione infezione primaria al primo contatto con il virus, primaria al primo contatto con il virus, mentre lmentre l’’infezione ricorrente si verifica in infezione ricorrente si verifica in soggetti gisoggetti giàà infettati o per riattivazione di ceppi endogeni latenti o per infettati o per riattivazione di ceppi endogeni latenti o per reinfezione con un nuovo ceppo. reinfezione con un nuovo ceppo.

La malattia da inclusi citomegalici si riferisce alle inclusioniLa malattia da inclusi citomegalici si riferisce alle inclusioni intranucleari intranucleari che si trovano nelle cellule infette ingrossateche si trovano nelle cellule infette ingrossate ..

Sintomi e segniSintomi e segni�� L'L'infezione congenitainfezione congenita si può manifestare soltanto con citomegaloviruria in un si può manifestare soltanto con citomegaloviruria in un bambino per altri aspetti apparentemente normale. All'altro estrbambino per altri aspetti apparentemente normale. All'altro estremo, emo, l'infezione da l'infezione da CMV può provocare aborto, natimortalitCMV può provocare aborto, natimortalitàà o morte posto morte post--natale per emorragia, natale per emorragia, anemia o danni epatici estesi o del SNCanemia o danni epatici estesi o del SNC

�� Le Le infezioni acquisiteinfezioni acquisite decorrono spesso in forma asintomatica se acquisite dopo decorrono spesso in forma asintomatica se acquisite dopo la nascita o in seguito. Si può avere una la nascita o in seguito. Si può avere una malattia febbrile acuta, definita malattia febbrile acuta, definita mononucleosi da citomegalovirus o epatite da citomegalovirus, comononucleosi da citomegalovirus o epatite da citomegalovirus, con sintomi spesso n sintomi spesso sovrapponibili a quelli di una mononucleosi franca sovrapponibili a quelli di una mononucleosi franca

�� Nei Nei pazienti immunocompromessipazienti immunocompromessi il CMV rappresenta un'importante causa di il CMV rappresenta un'importante causa di morbilitmorbilitàà e mortalite mortalitàà.. La malattia spesso si origina da una riattivazione di La malattia spesso si origina da una riattivazione di un'infezione virale latente. I pazienti possono avere un coinvolun'infezione virale latente. I pazienti possono avere un coinvolgimento polmonare, gimento polmonare, dell'apparato gastrointestinale o del SNC. dell'apparato gastrointestinale o del SNC. Nella fase terminale della AIDS, Nella fase terminale della AIDS, l'infezione da CMV causa comunemente retiniti e una malattia ulcl'infezione da CMV causa comunemente retiniti e una malattia ulcerativa del colon erativa del colon o dell'esofagoo dell'esofago

�� Una Una sindrome postsindrome post --perfusionale/postperfusionale/post --trasfusionaletrasfusionale può svilupparsi in un può svilupparsi in un ospite sano da 2 a 4ospite sano da 2 a 4 sett. dopo la trasfusione con sangue contenente CMV. sett. dopo la trasfusione con sangue contenente CMV. Essa Essa èècaratterizzata da febbre della durata di 2caratterizzata da febbre della durata di 2--33 sett., epatite di vario grado, sett., epatite di vario grado, splenomegalia e da una caratteristica linfocitosi atipica che risplenomegalia e da una caratteristica linfocitosi atipica che ricorda quella della corda quella della mononucleosi. La malattia generalmente assume le stesse carattermononucleosi. La malattia generalmente assume le stesse caratteristiche della istiche della mononucleosi spontanea da CMV, sebbene sia pimononucleosi spontanea da CMV, sebbene sia piùù comune la splenomegalia.comune la splenomegalia.

a proposito di colite a proposito di colite …………..

Indicazioni cliniche: Indicazioni cliniche: sete; sete; mancanza di appetito, la mattina; mancanza di appetito, la mattina; occlusione intestinaleocclusione intestinale; defecazione difficile; dolore al ventre, con diarrea; ; defecazione difficile; dolore al ventre, con diarrea; defecazione con sangue; fuoriuscita di sangue dalldefecazione con sangue; fuoriuscita di sangue dall’’ano (emorroidi fluenti); ano (emorroidi fluenti);

a proposito di artrite a proposito di artrite …………

Indicazioni cliniche: Indicazioni cliniche: lacerazione, dal lato superiore sinistro del lacerazione, dal lato superiore sinistro del torace, fino alltorace, fino all’’articolazione della spalla; rigiditarticolazione della spalla; rigiditàà delle braccia e delle dita, delle braccia e delle dita, con intorpidimento, di notte, al mattino e afferrando qualcosa; con intorpidimento, di notte, al mattino e afferrando qualcosa; doloredolorenellnell ’’articolazionearticolazione deldel polsopolso , , precedentementeprecedentemente dislocatodislocato ; gonfiore delle ; gonfiore delle dita, quando le braccia pendono; grande debolezza delle gambe; ddita, quando le braccia pendono; grande debolezza delle gambe; dolore olore tirante nelle gambe, sedendo; fitte nei calcagni; dolore da disltirante nelle gambe, sedendo; fitte nei calcagni; dolore da dislocazione in un ocazione in un polpastrello dellpolpastrello dell’’alluce, di notte, a letto; stiramento e tensione nella regione alluce, di notte, a letto; stiramento e tensione nella regione lombare e nelle articolazioni; lombare e nelle articolazioni;

422422

199PS199PS

362. 362. Durante i primi giorni ritiene le Durante i primi giorni ritiene le feci, ma poi seguono evacuazioni feci, ma poi seguono evacuazioni morbidemorbide ; in tutte le persone che fanno ; in tutte le persone che fanno parte dellparte dell’’esperimento (esperimento (NgNg.). .).

423423

195PS195PS

363. Stitichezza (i primi 4 giorni) (363. Stitichezza (i primi 4 giorni) (TrTr.). .).

364. 364. Evacuazione ritardata, dura, compattaEvacuazione ritardata, dura, compatta , , composta da pezzi, che riesce a far uscire solo composta da pezzi, che riesce a far uscire solo con sforzo (con sforzo (NgNg.). .).

365. Evacuazione dura, dolorosa, con punture 365. Evacuazione dura, dolorosa, con punture come aghi nellcome aghi nell’’ano (ano (NgNg.). .).

366. Evacuazione dura, come ricoperta da 366. Evacuazione dura, come ricoperta da striature di sangue (dopo 22 ore). striature di sangue (dopo 22 ore).

284. Per tutto il pomeriggio, sete continua (6284. Per tutto il pomeriggio, sete continua (6°° giorno) giorno)

285. Nessuna voglia di magiare, ma sete continua (6285. Nessuna voglia di magiare, ma sete continua (6°° giorno)giorno)

286. Al mattino, non riesce a mangiare, senza bere (dopo 10 gior286. Al mattino, non riesce a mangiare, senza bere (dopo 10 giorni)ni)

287. Poca fame e appetito (anche se il cibo gli piace) (2287. Poca fame e appetito (anche se il cibo gli piace) (2°°, 8, 8°° giorno)giorno)

288. Mancanza di appetito la mattina288. Mancanza di appetito la mattina

338. Crampo con contrazione in profondit338. Crampo con contrazione in profonditàà, nell, nell’’ipogastrio e quando si piega; ipogastrio e quando si piega; contemporaneamente alla regione lombare (38contemporaneamente alla regione lombare (38°° giorno)giorno)

339. Costrizione e ostruzione dell339. Costrizione e ostruzione dell’’addomeaddome

341. La mattina presto (alle 7) violenta colica (dopo 48 ore)341. La mattina presto (alle 7) violenta colica (dopo 48 ore)

346. Bruciore dentro, in profondit346. Bruciore dentro, in profonditàà, nella regione sinistra dell, nella regione sinistra dell’’addome (2addome (2°° giorno)giorno)

348. (Morsa e) fitte acute nel fianco dx, quando si stira (20348. (Morsa e) fitte acute nel fianco dx, quando si stira (20°° giorno)giorno)

367. Evacuazione molto soffice, due volte al giorno (3367. Evacuazione molto soffice, due volte al giorno (3°° e 4e 4°° giorno)giorno)

369. Diarrea di feci e muco, con tagli nell369. Diarrea di feci e muco, con tagli nell’’addome, in avanti e indietro (8addome, in avanti e indietro (8°° giorno)giorno)

370. Evacuazione, fortemente mescolata con muco370. Evacuazione, fortemente mescolata con muco

373. Durante l373. Durante l’’evacuazione, evacuazione, un dolore a morsa nellun dolore a morsa nell ’’addomeaddome , , che irradia verso la che irradia verso la zona lombare e lzona lombare e l’’intestino retto e migliora piegando il corpo; scompare del tuttointestino retto e migliora piegando il corpo; scompare del tutto dopo dopo ll’’evacuazione (28evacuazione (28°° giorno)giorno)

374. 374. Colica, prima e dopo una evacuazione morbidaColica, prima e dopo una evacuazione morbida377. 377. DuranteDurante ee dopodopo ll ’’evacuazioneevacuazione , , fuoriuscitafuoriuscita didi sanguesangue381. La notte non riesce a dormire a causa del bruciore anale; p381. La notte non riesce a dormire a causa del bruciore anale; per questo motivo e er questo motivo e per un forte stimolo a evacuare dovette alzarsi dal lettoper un forte stimolo a evacuare dovette alzarsi dal letto

525. Piegandosi, dolori nella zona lombare;le sembra che i musco525. Piegandosi, dolori nella zona lombare;le sembra che i muscoli non abbiano la li non abbiano la forza di reggere il corpo, che vuole sempre cadere in avanti; miforza di reggere il corpo, che vuole sempre cadere in avanti; migliora quando gliora quando èè in in posizione seduta (2posizione seduta (2°° giorno)giorno)

526. Dolori nella zona lombare, come da contusione (al 2526. Dolori nella zona lombare, come da contusione (al 2°° giorno del ciclo)giorno del ciclo)

530. Nella schiena e nei lombi, dolore tirante opprimente, solo 530. Nella schiena e nei lombi, dolore tirante opprimente, solo a riposo (stando a riposo (stando seduti, in piedi e sdraiati) di giorno; camminando scompareseduti, in piedi e sdraiati) di giorno; camminando scompare

532. Dolore mordente nella regione lombare e nelle anche, che si532. Dolore mordente nella regione lombare e nelle anche, che si sposta verso lo sposta verso lo stomaco e di nuovo indietro, a riposo e durante il movimento (16stomaco e di nuovo indietro, a riposo e durante il movimento (16°° giorno)giorno)

535. Uno strappo alla schiena, di notte, nel sonno (7535. Uno strappo alla schiena, di notte, nel sonno (7°° giorno)giorno)

571. nell571. nell’’articolazione del polso, tensione, a riposo, che peggiora durantarticolazione del polso, tensione, a riposo, che peggiora durante il e il movimento; gli sembra di non poter muovere la mano (2movimento; gli sembra di non poter muovere la mano (2°° giorno)giorno)

573. Lacerazione dolorosa nell573. Lacerazione dolorosa nell’’articolazione del polso sinistro, come nel midollo, articolazione del polso sinistro, come nel midollo, verso il mignoloverso il mignolo

608. Dolore, come se i tendini fossero troppo corti in una zona 608. Dolore, come se i tendini fossero troppo corti in una zona della coscia sinistra, della coscia sinistra, sopra la piega delle ginocchia, solo quando si preme sopra o stasopra la piega delle ginocchia, solo quando si preme sopra o stando seduti, altrimenti ndo seduti, altrimenti nulla (3nulla (3°° giorno)giorno)

616. Sussultare in entrambe le rotulee, la sera, alcune volte co616. Sussultare in entrambe le rotulee, la sera, alcune volte consecutivamente (5nsecutivamente (5°°giorno)giorno)

623. Lacerazione sotto il ginocchio e nella tibia sinistra (11623. Lacerazione sotto il ginocchio e nella tibia sinistra (11°° giorno)giorno)

628. Fitte violente, in profondit628. Fitte violente, in profonditàà nei polpacci (14nei polpacci (14°° giorno)giorno)

634. Dolore tirante al malleolo esterno (4634. Dolore tirante al malleolo esterno (4°° giorno)giorno)

………… molti sintomi di neuropatiamolti sintomi di neuropatia556. Sensazione di paralisi nel braccio destro (14556. Sensazione di paralisi nel braccio destro (14°° giorno)giorno)

557. Sensazione di paralisi e pesantezza nel braccio destro;non 557. Sensazione di paralisi e pesantezza nel braccio destro;non ha forza in esso e ha forza in esso e deve lasciarlo pendere verso il basso; contemporaneamente la deve lasciarlo pendere verso il basso; contemporaneamente la èè gonfia e fredda gonfia e fredda (dopo 2 ore)(dopo 2 ore)

558. 558. Il braccio destro sembra avere un peso di tonnellat e ed essere sIl braccio destro sembra avere un peso di tonnellat e ed essere s enza forzeenza forze559. Il braccio destro diventa debole e freddo per alcuni giorni559. Il braccio destro diventa debole e freddo per alcuni giorni, tanto che sembra , tanto che sembra addormentato e morto; poi vi ricompare un formicolio addormentato e morto; poi vi ricompare un formicolio

562. Tremori e contrazioni nel braccio destro (4562. Tremori e contrazioni nel braccio destro (4°° giorno)giorno)

574. Frequente intorpidimento della mano (destra), sulla quale g574. Frequente intorpidimento della mano (destra), sulla quale giace di notte (4iace di notte (4°°giorno)giorno)

575. Tremore delle mani (dopo 7 giorni)575. Tremore delle mani (dopo 7 giorni)

594. 594. Irrequietezza delle gambeIrrequietezza delle gambe596. Pesantezza delle gambe, che quasi non le può alzare , la se596. Pesantezza delle gambe, che quasi non le può alzare , la sera (8ra (8°° giorno)giorno)

605. Dolore, come se fosse stato colpito, che scompare frizionan605. Dolore, come se fosse stato colpito, che scompare frizionando, nella coscia do, nella coscia destra, subito sopra il ginocchio (11destra, subito sopra il ginocchio (11°° giorno)giorno)

621. Nella gambe, dolore paralizzante, come se volessero intorpi621. Nella gambe, dolore paralizzante, come se volessero intorpidirsi, migliorato dirsi, migliorato camminando (7camminando (7°° giorno)giorno)

631. Formicolio nel tallone sinistro; come suppurato quando si p631. Formicolio nel tallone sinistro; come suppurato quando si palpa (dopo 5 giorni)alpa (dopo 5 giorni)

638. Grande spossatezza nei piedi, come da affaticamento (2638. Grande spossatezza nei piedi, come da affaticamento (2°° giorno) giorno)

649. Tremore a entrambi i piedi (dopo 9 ore)649. Tremore a entrambi i piedi (dopo 9 ore)

640. Formicolio al dorso del piede sinistro, come di intorpidime640. Formicolio al dorso del piede sinistro, come di intorpidimento (11nto (11°° giorno)giorno)

672. All672. All’’aperto sembrano comparire e peggiorare molti disturbiaperto sembrano comparire e peggiorare molti disturbi

679. Sensazione di intorpidimento nel lato (destro), sul quale g679. Sensazione di intorpidimento nel lato (destro), sul quale giace nel letto, che iace nel letto, che girandosi svanisce (2girandosi svanisce (2°° giorno)giorno)

691. La mattina, quando si alza dal letto, non riesce a stare in691. La mattina, quando si alza dal letto, non riesce a stare in piedi dalla piedi dalla stanchezza (dopo 48 ore)stanchezza (dopo 48 ore)

692. Spossatezza indescrivibile, spesso non riesce a stare sedut692. Spossatezza indescrivibile, spesso non riesce a stare seduta e deve stare a e deve stare sdraiata tanto sdraiata tanto èè stanca, per ore (dopo 24 ore)stanca, per ore (dopo 24 ore)

701. Soprattutto nelle ore serali, grande abbattimento e debolez701. Soprattutto nelle ore serali, grande abbattimento e debolezza negli arti, za negli arti, specialmente alle ginocchia e alle gambe, tanto da doversi coricspecialmente alle ginocchia e alle gambe, tanto da doversi coricare (1are (1°° e 2e 2°°giorno)giorno)

702. Grande stanchezza che invita al sonno, di mattina, per 1 or702. Grande stanchezza che invita al sonno, di mattina, per 1 oraa

428428

101PS101PS

227. Vescicole brucianti, nel lato interno del labbro 227. Vescicole brucianti, nel lato interno del labbro inferiore (inferiore (NgNg.). .). 228. All228. All’’interno del labbro inferiore, una vescicola interno del labbro inferiore, una vescicola dolorosa, bianca. dolorosa, bianca. 229. La bocca, all229. La bocca, all’’interno, si copre di vescicole, senza interno, si copre di vescicole, senza dolore (dolore (NgNg.). .). 230. 230. Vescicole sulla linguaVescicole sulla lingua , soprattutto ai margini di , soprattutto ai margini di questa. questa. 231. Vescicola sulla punta della lingua, che impedisce 231. Vescicola sulla punta della lingua, che impedisce di parlare e mangiare, con dolore bruciante. di parlare e mangiare, con dolore bruciante. 232. Vescicola purulenta sulla lingua, con dolore 232. Vescicola purulenta sulla lingua, con dolore pungente, bruciante, soprattutto al margine e sotto la pungente, bruciante, soprattutto al margine e sotto la lingua. lingua.

data la possibilitdata la possibilit àà del recettore in del recettore in comune e dellcomune e dell ’’aumentata espressione aumentata espressione di CD13 in corso di infezione il rimedio di CD13 in corso di infezione il rimedio

sarsar à…à…..

AMMONIUM AMMONIUM CARBONICUMCARBONICUM

E se alla IBD fosse legato anche E se alla IBD fosse legato anche un fatto respiratorio? un fatto respiratorio?

(Bronchiectasia)(Bronchiectasia)

Indicazioni cliniche:Indicazioni cliniche: bruciore nelle interiorabruciore nelle interiora ; ; idropisia addominale; ulcerazione al di sopra idropisia addominale; ulcerazione al di sopra delldell’’ombelico (ombelico (Hg.Hg.); tumefazione delle ghiandole ); tumefazione delle ghiandole inguinali; evacuazioni brucianti con coliche intense; inguinali; evacuazioni brucianti con coliche intense; evacuazioni diarroiche di colore verde; costipazione; evacuazioni diarroiche di colore verde; costipazione;

attacchi di soffocamento, la sera dopo essersi coricati; attacchi di soffocamento, la sera dopo essersi coricati; oppressione del petto quando si sale;oppressione del petto quando si sale;

431431

110PS, 16PL110PS, 16PL

�� 343343 Sensazione di secchezza sulla lingua (Sensazione di secchezza sulla lingua (BuchholzBuchholz, loc. , loc. cit.). cit.).

�� 344344 Intensa sensazione di secchezza in bocca, associata Intensa sensazione di secchezza in bocca, associata a sete intensa; lui però beve una modica quantita sete intensa; lui però beve una modica quantitàà ogni ogni volta (volta (Stf.Stf.). ).

�� 345345 Sensazione di secchezza in gola; lei era costretta a Sensazione di secchezza in gola; lei era costretta a bere sempre perchbere sempre perchéé se no aveva lse no aveva l’’impressione di impressione di disidratarsi. disidratarsi.

�� 346346 Forte secchezza in bocca e sete intensa. Forte secchezza in bocca e sete intensa. �� 347347 Forte secchezza in bocca (Forte secchezza in bocca (ThileniusThilenius, in Richters chir. , in Richters chir.

Bibl. V. pag. 540.). Bibl. V. pag. 540.). �� 348348 Secchezza della lingua Secchezza della lingua ((GuilbertGuilbert, loc. cit. , loc. cit. ── MajaultMajault, ,

loc. cit.). loc. cit.).

432432

149PS149PS�� 372372 SeteSete ((PreussiusPreussius, , RauRau). ). �� 373373 Grande sete (Grande sete (AlbertiAlberti, loc. cit. Tom. II). , loc. cit. Tom. II). �� 375375 Sete molto intensa (Sete molto intensa (MajaultMajault, loc. cit.). , loc. cit.). �� 376376 Sete soffocante (Sete soffocante (ForestusForestus, loc. cit.). , loc. cit.). �� 377377 Sete bruciante (Sete bruciante (MajaultMajault, loc. cit.). , loc. cit.). �� 378378 Sete inestinguibile Sete inestinguibile ((BuchholzBuchholz, , GuilbertGuilbert, , CrCrüüger.ger.).).�� 379379 Sete inestinguibile, con secchezza della lingua, del faringe e dSete inestinguibile, con secchezza della lingua, del faringe e della gola ella gola

((GGüüldenkleeldenklee, loc. cit.). , loc. cit.). �� 380380 Sete estrema, tanto che ogni 10 minuti doveva bere molta acqua fSete estrema, tanto che ogni 10 minuti doveva bere molta acqua fredda, redda,

dalla mattina fino alla sera, ma non la notte (dalla mattina fino alla sera, ma non la notte (Fr. H.Fr. H.). ). �� 381381 Sete estremamente intensaSete estremamente intensa , e bere senza ottenere ristoro e frescura , e bere senza ottenere ristoro e frescura

((KaiserKaiser, loc. cit.). , loc. cit.). �� 382382 Lui beve molto e spessoLui beve molto e spesso ((Stf.Stf.). ). �� 383383 Lui beve, avendo una sete intensa, spesso, ma una s carsa quantitLui beve, avendo una sete intensa, spesso, ma una s carsa quantit àà

ogni volta ogni volta ((RichardRichard, loc. cit.). , loc. cit.). �� 384384 Sete molto intensa; lui beve però solo una scarsa quantitSete molto intensa; lui beve però solo una scarsa quantitàà ogni voltaogni volta�� 385385 Sete molto intensa, non senza avere appetito nei confronti dei cSete molto intensa, non senza avere appetito nei confronti dei cibi ibi

((KnapeKnape, loc. cit.). , loc. cit.).

433433

176PS, 18PL176PS, 18PL

�� 528528 Afferrare, che aumenta di intensitAfferrare, che aumenta di intensitàà fino a divenire un fino a divenire un tagliare, in profondittagliare, in profonditàà nellnell’’ipogastrio, solo tutte le mattine, ipogastrio, solo tutte le mattine, prima e durante delle evacuazioni diarroiche, e che prima e durante delle evacuazioni diarroiche, e che perdura ancora dopo queste. perdura ancora dopo queste.

�� 529529 Dolore tagliente nellDolore tagliente nell ’’ ipogastrioipogastrio ((BuchholzBuchholz, , KellnerKellner). ). �� 530530 Dolore tagliente nel lato dellDolore tagliente nel lato dell’’addome, al di sotto delle addome, al di sotto delle

ultime costole, che aumenta molto di intensitultime costole, che aumenta molto di intensitàà quando quando viene sfiorato. viene sfiorato.

�� 531531 Dolori taglienti (laceranti) e mordenti negli intestini e Dolori taglienti (laceranti) e mordenti negli intestini e nello stomaco (nello stomaco (QuelmalzQuelmalz, loc. cit.). , loc. cit.).

434434

178PS178PS

�� 532 Tagliare e lacerare nell532 Tagliare e lacerare nell’’addome, con addome, con mani e piedi gelati, e sudorazione fredda mani e piedi gelati, e sudorazione fredda del viso (del viso (AlbertiAlberti, loc. cit.). , loc. cit.).

�� 533533 Lacerare nellLacerare nell ’’addome addome ((PfannPfann, loc. , loc. cit. cit. ── AlbertiAlberti, loc. cit.). , loc. cit.).

�� 534534 Fitte laceranti nel lato sinistro Fitte laceranti nel lato sinistro delldell’’addome, al di sotto delle costole brevi, addome, al di sotto delle costole brevi, la sera, subito dopo essersi coricati. la sera, subito dopo essersi coricati.

435435

�� 546546 Dolore bruciante nellDolore bruciante nell ’’ ipogastrioipogastrio , , a mezzogiorno e di pomeriggio, scompare a mezzogiorno e di pomeriggio, scompare quando avviene lquando avviene l’’evacuazione. evacuazione.

�� 547 547 BrucioreBruciore nellnell’’ipogastrio, con fitte e ipogastrio, con fitte e tagliare (tagliare (BuchholzBuchholz, Contr. loc. cit.). , Contr. loc. cit.).

�� 548548 BrucioreBruciore nellnell’’addome, con calore e addome, con calore e sete (sete (AlbertiAlberti, loc. cit.). , loc. cit.).

�� 549549 BrucioreBruciore nel fianco (nel fianco (Hbg.Hbg.). ).

436436

207PS207PS�� 569569 Escrezione involontaria delle feci, come se fossero flatulenze. Escrezione involontaria delle feci, come se fossero flatulenze. �� 570570 Le evacuazioni avvengono senza che lui se ne renda conto Le evacuazioni avvengono senza che lui se ne renda conto

((BBüüttnerttner, loc. cit.). , loc. cit.). �� 571571 Escrezione involontaria di feci (Escrezione involontaria di feci (KaiserKaiser, loc. cit.). , loc. cit.). �� 572572 Intense evacuazioni di feci (Intense evacuazioni di feci (KaiserKaiser, loc. cit.). , loc. cit.). �� 573573 Feci pastose fuoriescono ora in quantitFeci pastose fuoriescono ora in quantitàà maggiore, ora in quantitmaggiore, ora in quantitàà

minore (dopo 6, 13 ore) (minore (dopo 6, 13 ore) (Lgh.Lgh.). ). �� 574574 DiarreaDiarrea ((MajaultMajault, loc. cit. , loc. cit. ── KellnerKellner, loc. cit.)., loc. cit.).�� 575575 Diarrea, che di frequente raggiunge un alto grado (Diarrea, che di frequente raggiunge un alto grado (KaiserKaiser))�� 575575 Diarrea con intenso bruciore nellDiarrea con intenso bruciore nell’’ano (ano (ThileniusThilenius, loc. cit.). , loc. cit.). �� 576576 Diarrea che si alterna a costipazione (Diarrea che si alterna a costipazione (Stf.Stf.). ). �� 577577 Evacuazioni diarroiche, di colore giallo, acquose e scarse, con Evacuazioni diarroiche, di colore giallo, acquose e scarse, con

stimolo seguente come se dovesse fuoriuscirne ancora, e dolore stimolo seguente come se dovesse fuoriuscirne ancora, e dolore addominale sensibile attorno alladdominale sensibile attorno all’’ombelico (ombelico (Stf.Stf.). ).

�� 578578 Evacuazioni diarroiche gialle, con stimolo ad evacuare e dolore Evacuazioni diarroiche gialle, con stimolo ad evacuare e dolore bruciante nellbruciante nell’’ano e nel retto. ano e nel retto.

�� 585585 Evacuazione diarroica verdognola e di colore marrone scuro, Evacuazione diarroica verdognola e di colore marrone scuro, dalldall’’odore di ulcerazioni marcescenti (odore di ulcerazioni marcescenti (Stf.Stf.). ).

437437

292PS292PS

�� 681 681 Tosse, soprattutto dopo aver bevuto. Tosse, soprattutto dopo aver bevuto. �� 682 Quando beve senza avere sete, questo gli 682 Quando beve senza avere sete, questo gli

stimola la tosse. stimola la tosse. �� 683 683 Tosse durante il movimento del corpo, Tosse durante il movimento del corpo,

che lo fa rimanere spesso velocemente che lo fa rimanere spesso velocemente senza fiato. senza fiato.

�� 687 Tosse breve, mattutina, dopo aver bevuto il 687 Tosse breve, mattutina, dopo aver bevuto il ttèè (abituale). (abituale).

438438

306PS306PS

�� 711 711 Subito dopo lSubito dopo l ’’attacco di tosse, attacco di tosse, il respiro il respiro èè sempre tanto brevesempre tanto breve , , come se gli contraesse tutto il petto. come se gli contraesse tutto il petto.

�� 712 Respirazione molto breve (712 Respirazione molto breve (Htb. Htb. e e Tr.Tr.). ).

439439

301PS, 303PS301PS, 303PS

�� 736. Restringimento del petto, che minaccia di far 736. Restringimento del petto, che minaccia di far soffocare, per 1 ora (soffocare, per 1 ora (GreiseliusGreiselius, loc. cit.). , loc. cit.).

�� 737. Asma (angina pectoris); la respirazione diviene 737. Asma (angina pectoris); la respirazione diviene sempre pisempre piùù debole e breve, che tenendo il petto in avanti debole e breve, che tenendo il petto in avanti può respirare e parlare solo molto piano (può respirare e parlare solo molto piano (Whl.Whl.). ).

�� 738. Lei 738. Lei èè convinta di dover soffocare a ogni istante, e convinta di dover soffocare a ogni istante, e avverte una debolezza tanto grande da non essere in avverte una debolezza tanto grande da non essere in grado di respirare profondamente (grado di respirare profondamente (Whl.Whl.). ).

�� 739. Improvvisa oppressione del petto, che minaccia di far 739. Improvvisa oppressione del petto, che minaccia di far soffocare, associata a mancanza di respiro, mentre soffocare, associata a mancanza di respiro, mentre cammina, con debolezza e spossatezza estrema (cammina, con debolezza e spossatezza estrema (MajaultMajault, , loc. cit.). loc. cit.).

�� 740. 740. Catarro improvviso, che minaccia di far Catarro improvviso, che minaccia di far soffocare, di nottesoffocare, di notte ((MyrrhenMyrrhen, loc. cit.). , loc. cit.).

�� 741. Lui sta per soffocare e allunga la lingua (741. Lui sta per soffocare e allunga la lingua (WedelWedel). ).

in questo caso il rimedio sarin questo caso il rimedio sar àà ……

ARSENICUM ARSENICUM ALBUMALBUM

IBD e omeopatia del IBD e omeopatia del Parvovirus B19Parvovirus B19

EE’’ un virus a Dna, scoperto nel 1975 da Cossart e colleghi, durantun virus a Dna, scoperto nel 1975 da Cossart e colleghi, durante prove e prove sierologiche per epatite su donatori di sangue (B19 era uno dei sierologiche per epatite su donatori di sangue (B19 era uno dei donatori)donatori)

Conoscenza patofisiologica, per la identificazione del recettoreConoscenza patofisiologica, per la identificazione del recettore e la e la comprensione delle risposte immunitarie comprensione delle risposte immunitarie

Manifestazioni cliniche di HPV B19Manifestazioni cliniche di HPV B19�� Soggetti immunocompetenti:Soggetti immunocompetenti:-- eritema infettivo (V malattia)eritema infettivo (V malattia)-- poliartropatiapoliartropatia-- crisi aplastiche transitorie (tropismo sulle cellule eritroidi)crisi aplastiche transitorie (tropismo sulle cellule eritroidi)-- infezione gravidica (idrope e anemia del feto)infezione gravidica (idrope e anemia del feto)

�� Soggetti non immunocompetenti:Soggetti non immunocompetenti:-- aplasia della serie rossaaplasia della serie rossa-- anemia cronicaanemia cronica

442442

Lesioni cutanee Lesioni cutanee (infezione acuta)(infezione acuta)

Conseguono alla risposta immunitaria Conseguono alla risposta immunitaria delldell’’ospite, sotto lo stimolo antigenico ospite, sotto lo stimolo antigenico

viralevirale

�� petecchiepetecchie, con distribuzione , con distribuzione ““a calze e a calze e guantiguanti”” (per il legame del virus con (per il legame del virus con ll’’antigene P)antigene P)

�� eritema reticolare eritema reticolare del troncodel tronco�� segno della segno della ““ guancia schiaffeggiataguancia schiaffeggiata ””

443443

RecettoreRecettore

�� èè il cosiddetto il cosiddetto ““antigene Pantigene P”” di gruppo sanguigno, di gruppo sanguigno, ossia un globoside espresso su ossia un globoside espresso su cellule eritroidi cellule eritroidi e e tessuti di origine mesodermicatessuti di origine mesodermica

�� Nozione di resistenza per i soggetti che non Nozione di resistenza per i soggetti che non esprimono il fenotipo Pesprimono il fenotipo P

�� Espresso anche dal trofoblasto (nozione di Espresso anche dal trofoblasto (nozione di suscettibilitsuscettibilitàà materno/fetale)materno/fetale)

�� Utilizzato dai ceppi uropatogeni di e. coliUtilizzato dai ceppi uropatogeni di e. coli

444444

CoCo--recettorerecettore

�� il legame tra virus e recettore non sarebbe il legame tra virus e recettore non sarebbe sufficiente a far entrare HPV B19 allsufficiente a far entrare HPV B19 all’’interno delle interno delle cellulecellule

�� Ciò avverrebbe solo in Ciò avverrebbe solo in presenza di un copresenza di un co--recettore, non espresso sugli eritrociti maturi, ma recettore, non espresso sugli eritrociti maturi, ma solo sui loro progenitorisolo sui loro progenitori

�� molecola di adesione, denominata molecola di adesione, denominata αα55ββ1 1 integrina,integrina, la quale determinerebbe la diffusione la quale determinerebbe la diffusione sistemica virale, dopo il legame con antigene P sistemica virale, dopo il legame con antigene P

445445

PatogenesiPatogenesi

�� Dopo una iniziale replicazione, probabilmente Dopo una iniziale replicazione, probabilmente nel tratto respiratorionel tratto respiratorio, il virus entra nelle cellule , il virus entra nelle cellule bersaglio del bersaglio del midollomidollo osseoosseo, ossia i precursori , ossia i precursori dei globuli rossi, dei globuli rossi, mediante il recettore Pmediante il recettore P

�� Talvolta si ha vero e proprio arresto della Talvolta si ha vero e proprio arresto della eritropoiesieritropoiesi, che normalmente dura una , che normalmente dura una settimana, circasettimana, circa

�� La viremia decresce, fino a esaurirsi, quando La viremia decresce, fino a esaurirsi, quando compaiono i linfociti specifici, da cui compaiono i linfociti specifici, da cui originano originano ll ’’esantema esantema o o ll ’’artralgiaartralgia , ossia i , ossia i sintomi immunosintomi immuno --mediati in senso strettomediati in senso stretto

446446

DiagnosiDiagnosi

�� anticorpi IgM nella infezione acutaanticorpi IgM nella infezione acuta; ; PCR, PCR, che amplifica il Dna virale, in casi dubbiche amplifica il Dna virale, in casi dubbi

�� ReattivitReattivitàà crociata crociata (oggi minore) (oggi minore) concon EBVEBV, , CMVCMV, , morbillomorbillo e e rosoliarosolia

�� Le IgG sono molto piLe IgG sono molto piùù sensibili su VP1 e sensibili su VP1 e VP2 antigeniVP2 antigeni

�� IgE antiIgE anti--viralivirali, con aumento , con aumento BB--CD23+CD23+ e e ILIL--4/IL4/IL--10 10 da parte dei Th2da parte dei Th2

447447

AutoimmunitAutoimmunit àà (mimicry)(mimicry)

�� neutropenia, anemia emoliticaneutropenia, anemia emolitica,,

�� leucopenia, trombocitopenialeucopenia, trombocitopenia

�� sclerodermiasclerodermia (anti(anti--Scl70)Scl70)

�� artrite reumatoideartrite reumatoide

�� LESLES

�� sindrome da antifosfolipidisindrome da antifosfolipidi

�� vasculitivasculiti

�� coinvolgimento renale (glomerulare)coinvolgimento renale (glomerulare)

448448

Costituzionalismo HLACostituzionalismo HLA

�� risposta linfocitaria, ristretta ai CD8+ nel risposta linfocitaria, ristretta ai CD8+ nel contesto della contesto della molecola HLAmolecola HLA --B35B35 , , associata ad antigeni processati di NS1associata ad antigeni processati di NS1

�� poliartralgia: HLApoliartralgia: HLA --DR4 (DR1)DR4 (DR1)�� demielinizzazionedemielinizzazione secondaria a secondaria a

meningoencefalite: HLAmeningoencefalite: HLA--B49B49

a proposito di IBD a proposito di IBD …………..Indicazioni cliniche: Indicazioni cliniche: dolori addominali crampiformidolori addominali crampiformi; feci dense e ; feci dense e lucide come se fossero grasse; feci di colore chiaro e bianche; lucide come se fossero grasse; feci di colore chiaro e bianche; durante durante ll’’evacuazione, tagliare nellevacuazione, tagliare nell’’intestino retto; intestino retto; durante ldurante l’’evacuazione, flusso di evacuazione, flusso di sanguesangue; prurito all; prurito all’’ano; ano; fistola anale al gluteo;fistola anale al gluteo;

415. Secchezza della lingua e sete (dopo 10 ore). 415. Secchezza della lingua e sete (dopo 10 ore).

428. 428. Secchezza in bocca, con sete, per tutto il giorno (Secchezza in bocca, con sete, per tutto il giorno (Ng.Ng.). ).

429. Secchezza bruciante in bocca. 429. Secchezza bruciante in bocca. 474. 474. Sete intensa, per piSete intensa, per pi ùù giorni giorni (dopo 2 giorni). (dopo 2 giorni).

475. Sete intensa, per pi475. Sete intensa, per piùù mattine. mattine.

476. Desiderio intenso di bevande fredde, dalla mattina fino al 476. Desiderio intenso di bevande fredde, dalla mattina fino al pomeriggio (pomeriggio (Ng.Ng.).).

482. Scarso appetito, ma il cibo piace. 482. Scarso appetito, ma il cibo piace.

483. Perdurante sensazione di saziet483. Perdurante sensazione di sazietàà e mancanza di appetito, e 1 ora dopo, fame, e e mancanza di appetito, e 1 ora dopo, fame, e i cibi hanno un buon sapore. i cibi hanno un buon sapore.

484. Scarso appetito ma sete intensa, soprattutto dopo il pasto.484. Scarso appetito ma sete intensa, soprattutto dopo il pasto.

486. L486. L’’appetito manca; eppure ha fame, ma i cibi non gli piacciono (perappetito manca; eppure ha fame, ma i cibi non gli piacciono (per 3 giorni). 3 giorni).

591. 591. Una pressione nello stomaco e nellUna pressione nello stomaco e nell’’addome, al di sotto e al di sopra delladdome, al di sotto e al di sopra dell’’ombelico, ombelico, accompagnato da diarrea notturna che si presenta per 3 volte, e accompagnato da diarrea notturna che si presenta per 3 volte, e fitte periodiche che fitte periodiche che bloccano la respirazione, che partono dalla schiena e si muovonobloccano la respirazione, che partono dalla schiena e si muovono in avanti nel lato in avanti nel lato destro delldestro dell’’addome (dopo 2 giorni). addome (dopo 2 giorni).

597. Enfiagione a sinistra nel basso ventre, che si estende fin 597. Enfiagione a sinistra nel basso ventre, che si estende fin nel fianco (dopo 6 nel fianco (dopo 6 giorni).giorni).

603. Basso ventre teso, di sera (dopo 10 ore). 603. Basso ventre teso, di sera (dopo 10 ore).

620. Dolore addominale tagliente, la mattina, in seguito tre eva620. Dolore addominale tagliente, la mattina, in seguito tre evacuazioni morbide, e per cuazioni morbide, e per tutto il giorno sensazione nel ventre, come durante la diarrea (tutto il giorno sensazione nel ventre, come durante la diarrea (dopo 8 giorni). dopo 8 giorni).

623. 623. Fitte nel lato destro dellFitte nel lato destro dell ’’addome, addome, la sera.la sera.

652. Brontolare sonoro nell652. Brontolare sonoro nell’’addome, in posizione seduta, come dovuto a vuoto (dopo 1 addome, in posizione seduta, come dovuto a vuoto (dopo 1 ora) (ora) (Lgh.Lgh.).).

662. 662. Stimolo inane ad evacuare, di frequenteStimolo inane ad evacuare, di frequente , accompagnato da molti dolori, timore, , accompagnato da molti dolori, timore, e rossore in volto (dopo 4, 10, 30 giorni). e rossore in volto (dopo 4, 10, 30 giorni).

663. Frequente stimolo ad evacuare, senza che fuoriesca altro ch663. Frequente stimolo ad evacuare, senza che fuoriesca altro che flatulenze (dopo 3 e flatulenze (dopo 3 giorni) (giorni) (Rl.Rl.). ).

664. Stimolo ad evacuare, ma l664. Stimolo ad evacuare, ma l’’ano ano èè contratto in maniera dolorosa, coscontratto in maniera dolorosa, cosìì che non si che non si verificò lverificò l’’evacuazione; il senso di pressione però continuò a durare (dopo evacuazione; il senso di pressione però continuò a durare (dopo 2 giorni). 2 giorni).

671. Le feci fuoriuscivano frammentate; poi l671. Le feci fuoriuscivano frammentate; poi l’’intestino retto si contraeva e le feci intestino retto si contraeva e le feci fuoriuscivano molli, ma formate in maniera sottile, come un calafuoriuscivano molli, ma formate in maniera sottile, come un calamo (dopo 16 ore). mo (dopo 16 ore).

674. Feci semimolli (diarroiche) (674. Feci semimolli (diarroiche) (Ng.Ng.). ).

675. Evacuazione liquida. 675. Evacuazione liquida.

676. Evacuazione liquida, la mattina (676. Evacuazione liquida, la mattina (Ng.Ng.). ).

677. 677. Diarrea, accompagnata a stimolo e bruciore nellDiarrea, accompagnata a stimolo e bruciore nell’’ano (ano (Ng.Ng.). ).

678. A causa del raffreddamento del ventre, sopraggiunge diarrea678. A causa del raffreddamento del ventre, sopraggiunge diarrea con facilitcon facilitàà. .

679. 679. Diarrea serale Diarrea serale ((Ng.Ng.). ).

680. 680. Diarrea notturnaDiarrea notturna. .

682. Evacuazione con 682. Evacuazione con presenza di muco bianco presenza di muco bianco (dopo 6 giorni). (dopo 6 giorni).

683. 683. Muco e sangue chiaro fuoriescono insieme a feci nodoseMuco e sangue chiaro fuoriescono insieme a feci nodose, durante , durante unun’’evacuazione difficile, senza traccia di emorroidi. evacuazione difficile, senza traccia di emorroidi.

684. Fuoriuscita indolore di sangue, insieme a feci molli. 684. Fuoriuscita indolore di sangue, insieme a feci molli.

685. 685. Feci sanguinolente, con bruciore e sensazione di ferita nellFeci sanguinolente, con bruciore e sensazione di ferita nell’’intestino rettointestino retto. .

686. Prima dell686. Prima dell’’evacuazione, dolore che si contorce nel ventre (evacuazione, dolore che si contorce nel ventre (Rl.Rl.). ).

687. Durante l687. Durante l’’evacuazione, fitte nellevacuazione, fitte nell’’intestino retto. intestino retto.

688. 688. Dopo lDopo l ’’evacuazione, bruciore nellevacuazione, bruciore nell ’’anoano , polso angosciato e palpitazione. , polso angosciato e palpitazione.

689. Dopo l689. Dopo l’’evacuazione, bruciore nellevacuazione, bruciore nell’’ano, che lo rende privo di forze. ano, che lo rende privo di forze.

690. Dopo l690. Dopo l’’evacuazione, spossatezza tremante e palpitazioni. evacuazione, spossatezza tremante e palpitazioni.

691. 691. Dopo lDopo l ’’evacuazione, oppressione ansiosa, evacuazione, oppressione ansiosa, calore al volto, e tendenza alla calore al volto, e tendenza alla sudorazionesudorazione

692. 692. Dopo lDopo l ’’evacuazioneevacuazione , la sera, , la sera, oppressione ansiosa sul toraceoppressione ansiosa sul torace , e addome molto , e addome molto gonfiogonfio

693. Dopo l693. Dopo l’’evacuazione, timore. evacuazione, timore.

694. Dopo l694. Dopo l’’evacuazione (di feci dapprima dure e poi morbide), dapprima evacuazione (di feci dapprima dure e poi morbide), dapprima strettezza di petto, poi enfiagione e crampi in entrambi gli ipostrettezza di petto, poi enfiagione e crampi in entrambi gli ipocondri, condri, soprattutto in quello destro, a ogni passo. soprattutto in quello destro, a ogni passo.

695. Dopo l695. Dopo l’’evacuazione, frequente nausea. evacuazione, frequente nausea.

696. Dopo l696. Dopo l’’evacuazione (che in questo giorno era la terza), dellevacuazione (che in questo giorno era la terza), dell’’acqua salata acqua salata e mucosa gli fuoriusciva dalla bocca (fuoriuscita di acqua dallae mucosa gli fuoriusciva dalla bocca (fuoriuscita di acqua dalla bocca). bocca).

697. Dopo l697. Dopo l’’evacuazione, fuoriuscita di liquido prostatico. evacuazione, fuoriuscita di liquido prostatico.

703. Crampo nell703. Crampo nell’’intestino retto, che rendeva impossibile il camminare, lei intestino retto, che rendeva impossibile il camminare, lei doveva sedersi immediatamente, rimanendo ferma (dopo alcune ore)doveva sedersi immediatamente, rimanendo ferma (dopo alcune ore). .

453453

• LL’’artrite artrite èè pipi ùù frequente nellfrequente nell ’’adulto che nei bambini, e può essere accompagnataadulto che nei bambini, e può essere accompagnatadalldall ’’esantema cutaneo.esantema cutaneo.

•• Artrite asimmetrica e periferica (Artrite asimmetrica e periferica ( polsi, mani,polsi, mani, ginocchiaginocchia e e caviglie)caviglie)•• Ha i caratteri di unHa i caratteri di un ’’artrite persistente e può durare mesi o anniartrite persistente e può durare mesi o anni•• Risposta immune anomala verso il virus stesso (mime tismo molecoRisposta immune anomala verso il virus stesso (mime tismo moleco lare)lare)•• Similitudine con le cellule epiteliali renali e qui ndi con E. cSimilitudine con le cellule epiteliali renali e qui ndi con E. c oli (uropatogeno) oli (uropatogeno) •• V malattia come fase acuta di infezione da B19. LES possibile fV malattia come fase acuta di infezione da B19. LES possibile f ase cronica ase cronica

(esantema a farfalla tipico) di infezione HPV(esantema a farfalla tipico) di infezione HPV --B19B19•• Possibile reattivitPossibile reattivit àà delle IgM di HPVdelle IgM di HPV --B19 sui fosfolipidi di membrana e sviluppoB19 sui fosfolipidi di membrana e sviluppo

quindi di una sorta di quindi di una sorta di sindrome da antifosfolipidi sindrome da antifosfolipidi (trombocitopenia associata)(trombocitopenia associata)

DIAGNOSIDIAGNOSI

•• Titolazione delle immunoglobuline specifiche: IgG, IgMTitolazione delle immunoglobuline specifiche: IgG, IgM•• Ricerca del DNA nel siero e nei tessuti infetti tra mite PCRRicerca del DNA nel siero e nei tessuti infetti tra mite PCR

(nel sangue e nel liquido amniotico presenza di DNA virale(nel sangue e nel liquido amniotico presenza di DNA viralein caso di idrope fetale, compresa la presenza di I gM in caso di idrope fetale, compresa la presenza di I gM materne contro B19)materne contro B19)

•• PositivitPositivit àà per HLAper HLA --B27 e/o B35 (in caso di sospetta artrite) B27 e/o B35 (in caso di sospetta artrite) •• Presenza di Presenza di porpora vascolare, abortoporpora vascolare, aborto ricorrente, mortericorrente, morte

intrauterina del fetointrauterina del feto

IMMUNOGENETICAIMMUNOGENETICA

a proposito di artrite a proposito di artrite …………

Le sedi elettive della manifestazione artritica (si a Le sedi elettive della manifestazione artritica (si a reattivareattiva che che reumatoidereumatoide ) sono le seguenti:) sono le seguenti:1)1)cavigliecaviglie2)2)ginocchiaginocchia3)3)gomitigomiti4)4)polsi, mani polsi, mani (a volte anche le dita)(a volte anche le dita)

Indicazioni cliniche: Indicazioni cliniche: dolore premente al di sopra del gomito, dolore premente al di sopra del gomito, sensazione di pienezza nella mano durante lsensazione di pienezza nella mano durante l’’atto di afferrare; fitte nel dito atto di afferrare; fitte nel dito fino al gomito; dolore alla pianta del piede, alla schiena, allefino al gomito; dolore alla pianta del piede, alla schiena, alle articolazioni articolazioni delle dita delle mani e dei piedi, durante la deambulazione; delle dita delle mani e dei piedi, durante la deambulazione;

1051. L1051. L’’articolazione del gomito fa male, come se lo avesse battuto (articolazione del gomito fa male, come se lo avesse battuto (Stf.Stf.). ).

1052. Dolore nella piega del gomito, quando estende il braccio, 1052. Dolore nella piega del gomito, quando estende il braccio, come se un tendine come se un tendine fosse troppo corto (fosse troppo corto (Rl.Rl.).).

1054. Dolore lancinante nelle articolazioni del gomito e negli a1054. Dolore lancinante nelle articolazioni del gomito e negli avambracci. vambracci.

1075. Nelle mani, sensazione crampiforme. 1075. Nelle mani, sensazione crampiforme.

1076. Debolezza crampiforme nelle mani, la mattina al risveglio.1076. Debolezza crampiforme nelle mani, la mattina al risveglio.

1077. Sensazione di pienezza nel lato interno della mano sinistr1077. Sensazione di pienezza nel lato interno della mano sinistra, quando afferra a, quando afferra qualche cosa. qualche cosa.

1078. Tumefazione delle mani, di notte, con formicolio all1078. Tumefazione delle mani, di notte, con formicolio all’’interno. interno.

1079. Dolore lancinante nell1079. Dolore lancinante nell’’articolazione della mano. articolazione della mano.

1080. Dolorabilit1080. Dolorabilitàà lancinante nelllancinante nell’’articolazione della mano sinistra, che si muove articolazione della mano sinistra, che si muove verso lverso l’’esterno (esterno (Stf.Stf.). ).

1081. Dolore lancinante, che dall1081. Dolore lancinante, che dall’’articolazione della mano destra si muove fin nelle articolazione della mano destra si muove fin nelle dita. dita.

1082. 1082. Dolore lancinante, che dallDolore lancinante, che dall’’osso della radice della mano si muove attraverso osso della radice della mano si muove attraverso il metacarpo, fin nelle dita piil metacarpo, fin nelle dita piùù piccole, dove piccole, dove èè pipiùù intenso nella punta; quando intenso nella punta; quando stende la mano, il dolore stende la mano, il dolore èè ancora piancora piùù forte e contrae involontariamente le dita, per forte e contrae involontariamente le dita, per questo il dolore lancinante, che parte dallquesto il dolore lancinante, che parte dall’’osso della radice della mano, prende osso della radice della mano, prende possesso anche delle altre dita, e le piega una dopo lpossesso anche delle altre dita, e le piega una dopo l’’altra, ora in maniera pialtra, ora in maniera piùù forte, forte, ora in maniera piora in maniera piùù debole. debole.

1083. Lacerare nell1083. Lacerare nell’’articolazione della mano destra (articolazione della mano destra (Ng.Ng.). ).

1087. Lacerare nelle mani e nelle dita (dopo 24 ore). 1087. Lacerare nelle mani e nelle dita (dopo 24 ore).

Fitte sussultanti nei muscoli della mano sinistra, trasversalmenFitte sussultanti nei muscoli della mano sinistra, trasversalmente sul dorso di questa, te sul dorso di questa, muovendo le braccia (dopo 9 ore) (muovendo le braccia (dopo 9 ore) (Lgh.Lgh.). ).

1092. Dolore da slogatura, o come quando ci si fa male afferrand1092. Dolore da slogatura, o come quando ci si fa male afferrando qualcosa, o qualcosa, nellnell’’articolazione della mano destra (dopo 18 giorni). articolazione della mano destra (dopo 18 giorni).

1093. Un dolore pungente da slogatura nell1093. Un dolore pungente da slogatura nell’’articolazione della mano destra, durante il articolazione della mano destra, durante il lavoro (dopo 10 giorni). lavoro (dopo 10 giorni).

1094. Un dolore tensivo da slogatura, che si estende trasversalm1094. Un dolore tensivo da slogatura, che si estende trasversalmente sulla mano ente sulla mano sinistra, quando questa viene mossa (dopo 26 ore) (sinistra, quando questa viene mossa (dopo 26 ore) (Lgh.Lgh.). ).

1095. Freddo delle mani, che si estende nel braccio sinistro fin1095. Freddo delle mani, che si estende nel braccio sinistro fino al gomito. o al gomito.

1109. 1109. Dolori lancinanti nelle articolazioni delle dita. Dolori lancinanti nelle articolazioni delle dita. 1110. Dolori lancinanti nelle articolazioni delle dita della man1110. Dolori lancinanti nelle articolazioni delle dita della mano sinistra (o sinistra (Stf.Stf.). ).

1117. Dolore da schiacciamento nella punta delle dita, come se v1117. Dolore da schiacciamento nella punta delle dita, come se volessero spaccarsi, olessero spaccarsi, ora in questa, ora in quella mano (dopo 3 ore) (ora in questa, ora in quella mano (dopo 3 ore) (Stf.Stf.).).

1195. Nel ginocchio della gamba sinistra, rigidit1195. Nel ginocchio della gamba sinistra, rigiditàà quando cammina. quando cammina.

1196. Rigidit1196. Rigiditàà nella fossa poplitea, in posizione seduta e quando inizia a camnella fossa poplitea, in posizione seduta e quando inizia a camminare, minare, migliora quando continua a camminare. migliora quando continua a camminare.

1197. Dolore da rigidit1197. Dolore da rigiditàà nella rotula, quando si alza (nella rotula, quando si alza (Rl.Rl.). ).

1198. Dolore da tensione e rigidit1198. Dolore da tensione e rigiditàà nella fossa poplitea, quando cammina (nella fossa poplitea, quando cammina (Rl.Rl.). ).

1199. Dolore lancinante nelle ginocchia, come se fosse dovuto al1199. Dolore lancinante nelle ginocchia, come se fosse dovuto alll’’essersi stancato essersi stancato camminando, picamminando, piùù quando estende che quando piega il ginocchioquando estende che quando piega il ginocchio

1201. Dolore lancinante nelle articolazioni dei ginocchi (1201. Dolore lancinante nelle articolazioni dei ginocchi (Rl.Rl.). ).

1202. Dolore lancinante e sussultante nella rotula sinistra (1202. Dolore lancinante e sussultante nella rotula sinistra (Rl.Rl.). ).

1206. Lacerare nel ginocchio destro (dopo 48 ore).1206. Lacerare nel ginocchio destro (dopo 48 ore).

1210. Una fitta nel ginocchio, durante il lavoro (dopo 10 giorni1210. Una fitta nel ginocchio, durante il lavoro (dopo 10 giorni). ).

1213. Dolore da ulcerazione, esternamente al ginocchio, che si e1213. Dolore da ulcerazione, esternamente al ginocchio, che si estende fino alla coscia stende fino alla coscia (dopo 14 giorni). (dopo 14 giorni).

1214. Crocchiare doloroso nel ginocchio, quando cammina, come se1214. Crocchiare doloroso nel ginocchio, quando cammina, come se venisse rotto o venisse rotto o slogato.slogato.

1215. Incredibile stanchezza dell1215. Incredibile stanchezza dell’’articolazione del ginocchio e pesantezza dei piedi, articolazione del ginocchio e pesantezza dei piedi, dopo la passeggiata (dopo la passeggiata (Fr.Fr.). ).

1216. Stanchezza dell1216. Stanchezza dell’’articolazione delle ginocchia, piarticolazione delle ginocchia, piùù quando sale le scale che quando sale le scale che quando cammina su un piano (quando cammina su un piano (Fr.Fr.). ).

1217. Debolezza nel ginocchio, tanto che sembra che gli si piegh1217. Debolezza nel ginocchio, tanto che sembra che gli si pieghi. i.

1218. Gli si piegano le ginocchia, quando cammina. 1218. Gli si piegano le ginocchia, quando cammina.

1244. Tensione nel tallone e nel tendine di Achille (dopo 20 gio1244. Tensione nel tallone e nel tendine di Achille (dopo 20 giorni). rni).

1246. 1246. RigiditRigidit àà nei piedi nei piedi (dopo 4 e 11 giorni). (dopo 4 e 11 giorni).

1248. 1248. RigiditRigidit àà delle articolazioni delle cavigliedelle articolazioni delle caviglie1249. Dolore lancinante nelle articolazioni della caviglia (dopo1249. Dolore lancinante nelle articolazioni della caviglia (dopo 12 ore) (12 ore) (Stf.Stf.). ).

1250. Dolore lacerante nell1250. Dolore lacerante nell’’articolazione della caviglia, quando siede; accompagnato articolazione della caviglia, quando siede; accompagnato dalla sensazione, quando poggia il piede, come se la gamba volesdalla sensazione, quando poggia il piede, come se la gamba volesse piegarsi (se piegarsi (Fr.Fr.). ).

323 PS323 PS

�� 1307. 1307. Dolori gottosi in tutti gli artiDolori gottosi in tutti gli arti (dopo (dopo mezzmezz’’ora). ora).

�� 1308. Lacerare in tutti gli arti, ora in questo, ora in 1308. Lacerare in tutti gli arti, ora in questo, ora in quello, ora piquello, ora piùù intenso, ora piintenso, ora piùù mite, ma mite, ma continuato (dopo 1 ora e per picontinuato (dopo 1 ora e per piùù giorni). giorni).

�� 1309. Lacerare, soprattutto nelle articolazioni, e 1309. Lacerare, soprattutto nelle articolazioni, e che da queste si irradiano in diverse ossa del che da queste si irradiano in diverse ossa del corpo, anche in diverse contemporaneamente, il corpo, anche in diverse contemporaneamente, il dolore non aumenta in seguito a pressione dolore non aumenta in seguito a pressione dalldall’’esterno. esterno.

�� 1310. Lacerare in diversi parti del corpo, che si 1310. Lacerare in diversi parti del corpo, che si avverte con maggiore intensitavverte con maggiore intensitàà nelle articolazioni nelle articolazioni e che da questi si irradia verso le ossa lunghe e che da questi si irradia verso le ossa lunghe ((Hrn.Hrn.). ).

458458

GeneraliaGeneralia

�� 1321. Gli effetti iniziali sembrano insorgere 1321. Gli effetti iniziali sembrano insorgere in ritardo rispetto a quanto avviene con gli in ritardo rispetto a quanto avviene con gli altri rimedi antipsorici. altri rimedi antipsorici.

�� 1322. Il caff1322. Il cafféé sembra aumentare gli effetti sembra aumentare gli effetti ((Ng.Ng.). ).

�� 1323. Quando cammina 1323. Quando cammina allall ’’aria apertaaria aperta e e di sera, di sera, i disturbi sembrano peggiorarei disturbi sembrano peggiorare((Stf.Stf.). ).

459459

La sperimentazione clinica del La sperimentazione clinica del ……………….. .. èèricca di sintomi di pertinenza ricca di sintomi di pertinenza

neurologica specialmente orientati neurologica specialmente orientati verso un problema di origine verso un problema di origine

autoimmune come la S. di Guillainautoimmune come la S. di Guillain --BarrBarr èè

I sintomi della I sintomi della PLPL e della e della PSPS a cui si fa a cui si fa riferimento per tale problema sono giriferimento per tale problema sono gi àà stati stati

espressi precedentemente quando si espressi precedentemente quando si èè parlato parlato di tale patologiadi tale patologia

389 PS389 PS

�� 223. Tremore del sopracciglio sinistro (dopo 2 giorni). 223. Tremore del sopracciglio sinistro (dopo 2 giorni). �� 224. 224. Tremore visibile delle palpebreTremore visibile delle palpebre e delle dell’’arco sopraccigliare arco sopraccigliare

sinistro. sinistro. �� 512. Dopo cena, tremore e timore. 512. Dopo cena, tremore e timore. �� 1033. Tremore del braccio destro quando regge qualcosa con il 1033. Tremore del braccio destro quando regge qualcosa con il

braccio steso. braccio steso. �� 1053. Tremore, esternamente all1053. Tremore, esternamente all’’articolazione del gomito, quando articolazione del gomito, quando

si regge sulle braccia (dopo 3 ore). si regge sulle braccia (dopo 3 ore). �� 1097. 1097. Tremore delle maniTremore delle mani (dopo 21 giorni) ((dopo 21 giorni) (Hbg.Hbg.). ). �� 1171. Tremore delle gambe, quando inizia a salire (per esempio, 1171. Tremore delle gambe, quando inizia a salire (per esempio,

su una scala), che scompare quando sta in posizione eretta e su una scala), che scompare quando sta in posizione eretta e continua a lavorare. continua a lavorare.

�� 1172. Tremore e scuotimenti delle gambe, simili a quelli causati1172. Tremore e scuotimenti delle gambe, simili a quelli causatidal freddo, alldal freddo, all’’aria aperta, quando cammina e sta in posizione aria aperta, quando cammina e sta in posizione eretta; nella stanza scompare (eretta; nella stanza scompare (Ng.Ng.). ).

461461

389 PS389 PS

�� 1364. 1364. Debolezza e tremore in tutti gli artiDebolezza e tremore in tutti gli arti (il 18(il 18°°giorno). giorno).

�� 1365. 1365. ÈÈ tremantetremante ((Rl.Rl.). ).

�� 1366. Tremore generale. 1366. Tremore generale.

�� 1367. Tremore in tutto il corpo, la mattina, al 1367. Tremore in tutto il corpo, la mattina, al risveglio. risveglio.

�� 1368. Sensazione interna di tremore. 1368. Sensazione interna di tremore.

�� 1301. Tremore perdurante alla parte destra del 1301. Tremore perdurante alla parte destra del corpo e in diverse altre parti del corpo. corpo e in diverse altre parti del corpo.

462462

388 PS388 PS

�� 1377. 1377. Calo delle forze, simile a Calo delle forze, simile a perdita di sensiperdita di sensi ..

�� 1378. Attacco di perdita di sensi, 1378. Attacco di perdita di sensi, dopo essersi coricato nel letto (dopo dopo essersi coricato nel letto (dopo 12 ore). 12 ore).

463463

375 PS375 PS

�� 1379. 1379. Debolezza paralizzante degli arti Debolezza paralizzante degli arti (dopo 3 ore). (dopo 3 ore). �� 1030. Intensa pesantezza e debolezza nelle braccia. 1030. Intensa pesantezza e debolezza nelle braccia. �� 1031. Pesantezza nel braccio destro, simile alla sensazione 1031. Pesantezza nel braccio destro, simile alla sensazione

che permane da un colpo violento, nella parte piche permane da un colpo violento, nella parte piùùmuscolosa dellmuscolosa dell’’avambraccio. avambraccio.

�� 1098. Forte pesantezza nella mano destra. 1098. Forte pesantezza nella mano destra. �� 1034. Mancanza di forza, simile quasi a paralisi, del braccio 1034. Mancanza di forza, simile quasi a paralisi, del braccio

destro, accompagnata da sensazione di rigiditdestro, accompagnata da sensazione di rigiditàà, soprattutto , soprattutto quando si scrive (quando si scrive (Fr.Fr.). ).

�� 1068. Paralisi degli avambracci; non riusciva quasi a alzarli 1068. Paralisi degli avambracci; non riusciva quasi a alzarli a causa del senso di pesantezza e rigidita causa del senso di pesantezza e rigiditàà ((Fr.Fr.). ).

�� 1069. Dolore paralizzante nell1069. Dolore paralizzante nell’’osso del gomito destro (osso del gomito destro (Ng.Ng.). ). �� 1099. Sensazione paralizzante nella mano destra, per pi1099. Sensazione paralizzante nella mano destra, per piùù

settimane (settimane (Rl.Rl.). ).

464464

340 PS340 PS�� 1162. 1162. Irrequietezza fastidiosa in entrambe le gambe, la mat tina, Irrequietezza fastidiosa in entrambe le gambe, la mat tina,

nel letto, per orenel letto, per ore . .

�� 1163. Irrequietezza nella gamba sinistra; lei non sapeva dove do1163. Irrequietezza nella gamba sinistra; lei non sapeva dove doveva veva poggiarla. poggiarla.

�� 1164. Irrequietezza nelle gambe, di sera, tanto intensa che non 1164. Irrequietezza nelle gambe, di sera, tanto intensa che non riusciva a stare seduta tranquilla. riusciva a stare seduta tranquilla.

�� 1446. Irrequietezza, di notte nel letto, accompagnato da un pian1446. Irrequietezza, di notte nel letto, accompagnato da un pianto to intenso molto impaurito e da parlare in maniera non chiara. intenso molto impaurito e da parlare in maniera non chiara.

�� 1445. La sera, paura prima di addormentarsi; il bambino non ries1445. La sera, paura prima di addormentarsi; il bambino non riesce a ce a addormentarsi perchaddormentarsi perchéé pensa sempre a cose paurose; solo a fatica si pensa sempre a cose paurose; solo a fatica si riesce a convincere a andare a letto la sera. riesce a convincere a andare a letto la sera.

�� 1446. Tutte le notti era molto irrequieta; quando aveva dormito 1446. Tutte le notti era molto irrequieta; quando aveva dormito per per breve tempo, veniva risvegliata da un forte senso di timore ed breve tempo, veniva risvegliata da un forte senso di timore ed irrequietezza, che quasi non le permetteva di rimanere sdraiata irrequietezza, che quasi non le permetteva di rimanere sdraiata per per 10 minuti in una posizione; lei era costretta a sedersi, la test10 minuti in una posizione; lei era costretta a sedersi, la testa si a si muoveva involontariamente da un lato allmuoveva involontariamente da un lato all’’altro, finchaltro, finchéé si si riaddormentava spossata. riaddormentava spossata. 465465

SensibilitSensibilit àà neuropaticaneuropatica

�� 134. Uno scavare nella pelle, come 134. Uno scavare nella pelle, come dovuto a formiche. dovuto a formiche.

�� 1345. Le brucia qualunque parte del 1345. Le brucia qualunque parte del corpo che tocca. corpo che tocca.

466466

Il rimedio Il rimedio èè …………

CAUSTICUMCAUSTICUM

Non Non èè da sottovalutare nemmeno da sottovalutare nemmeno ll ’’ importanza che rivestono le infezioni importanza che rivestono le infezioni da Mycoplasma Pn nella genesi delle da Mycoplasma Pn nella genesi delle

IBD (IBD (M. di Crohn M. di Crohn e e Rettocolite Rettocolite UlcerosaUlcerosa ) associate spesso a fenomeni ) associate spesso a fenomeni

di vasculite e correlati ad un quadro di vasculite e correlati ad un quadro iniziale di eritema multiformeiniziale di eritema multiforme

469469

PatogenesiPatogenesi

La patogenesi La patogenesi delldell’’eritema multiforme eritema multiforme èèassociata, almeno associata, almeno nel 90% dei casi, a nel 90% dei casi, a infezione da HSV e mycoplasma infezione da HSV e mycoplasma (talvolta (talvolta histoplasma capsulatum). histoplasma capsulatum). Si manifesta un Si manifesta un danno dei vasi cutanei, cui consegue un danno dei vasi cutanei, cui consegue un danno dei tessutidanno dei tessuti. La prevalenza . La prevalenza èè nei nei bambini e nei giovani adulti. bambini e nei giovani adulti. Spesso si Spesso si accompagna a Crohn e colite ulcerosa accompagna a Crohn e colite ulcerosa (probabilmente per la presenza di una (probabilmente per la presenza di una concomitante vasculite di fondo) concomitante vasculite di fondo)

470470

Erythema Erythema MultiformeMultiforme minorminor�� Macchia eritematosa concentrica, con una zona Macchia eritematosa concentrica, con una zona

periferica pallida e sottile, seguita da una o piperiferica pallida e sottile, seguita da una o piùùzone aggiunte di eritemazone aggiunte di eritema

�� La grandezza varia da alcuni mm a cmLa grandezza varia da alcuni mm a cm

�� ÈÈ descritto un periodo prodromico di 3descritto un periodo prodromico di 3--7 giorni, 7 giorni, caratterizzato da: caratterizzato da: malessere, febbre, forte malessere, febbre, forte cefaleacefalea

�� Le lesioni possono assumere lLe lesioni possono assumere l’’aspetto di una aspetto di una erosioneerosione

471471

Erythema minor (aspetto clinico)Erythema minor (aspetto clinico)

472472

Erythema majorErythema major

�� Coinvolgimento di cute e mucoseCoinvolgimento di cute e mucose

�� Lesioni larghe, con formazione di bolle Lesioni larghe, con formazione di bolle (pseudomembrane bianche nelle mucose e croste (pseudomembrane bianche nelle mucose e croste rosso scuro sulla cute)rosso scuro sulla cute)

�� StevensStevens --Johnson syndromeJohnson syndrome : forma acuta nei : forma acuta nei giovani adulti, che coinvolge pigiovani adulti, che coinvolge piùù superfici mucose superfici mucose ((bocca, occhi, esofago, genitalibocca, occhi, esofago, genitali))

�� La forma ancora piLa forma ancora piùù grave, che può essere anche grave, che può essere anche fatale fatale èè la la Toxic Epidermal NecrolysisToxic Epidermal Necrolysis

473473

Erythema Erythema Multiforme Multiforme majormajor

474474

ERYTHEMA MULTIFORMEERYTHEMA MULTIFORME

475475

359PS359PS�� 130130 Un pomfo allUn pomfo all ’’occipiteoccipite , pi, piùù verso la nuca, di lunga durata. verso la nuca, di lunga durata. �� 131131 Un pomfo quasi indolore allUn pomfo quasi indolore all ’’occipiteoccipite , grande come una , grande come una

nocciola. nocciola. �� 916916 Intenso prurito, con comparsa di pomfi, dopo aver grattato, Intenso prurito, con comparsa di pomfi, dopo aver grattato,

allall’’addome, agli organi genitali ed alle gambe. addome, agli organi genitali ed alle gambe. �� 917917 Brufoli pruriginosi e pomfo sul cuoio capelluto, sul petto e Brufoli pruriginosi e pomfo sul cuoio capelluto, sul petto e

sullsull’’addome (dopo 18 giorni).addome (dopo 18 giorni).�� 212212 Gonfiore del viso. Gonfiore del viso. �� 213213 Tumefazione di entrambe le guance, con arrossamento Tumefazione di entrambe le guance, con arrossamento

ardente. ardente. �� 214214 Tumefazione del viso al di sotto dellTumefazione del viso al di sotto dell’’occhio sinistro, tanto che occhio sinistro, tanto che

lui non può quasi vedere con questo, con bruciore degli occhi, dlui non può quasi vedere con questo, con bruciore degli occhi, di i mattina, quando si alza (il 4mattina, quando si alza (il 4°°, 5, 5°°, 6, 6°° giorno) (giorno) (Ng.Ng.). ).

476476

88PS88PS

�� 215. 215. Prurito nei baffiPrurito nei baffi ((Sr.Sr.). ). �� 216. Prurito nel viso, che scompare grattando 216. Prurito nel viso, che scompare grattando

((Ng.Ng.). ). �� 217. Prurito bruciante alla mascella inferiore, 217. Prurito bruciante alla mascella inferiore,

che scompare solo dopo aver grattato molto che scompare solo dopo aver grattato molto ((Ng.Ng.). ).

�� 220. 220. Forte eruzione cutanea al naso e alla Forte eruzione cutanea al naso e alla bocca.bocca.

�� 221. Eruzione cutanea pruriginosa, che trasuda 221. Eruzione cutanea pruriginosa, che trasuda umiditumiditàà, al naso e alla bocca (dopo 10 giorni). , al naso e alla bocca (dopo 10 giorni).

477477

90PS90PS

�� 247. 247. Tumefazione delle ghiandole Tumefazione delle ghiandole sottomascellarisottomascellari . .

478478

359PS359PS,, 61PL61PL

�� 921. 921. LL’’eczema trasuda un liquido eczema trasuda un liquido purulentopurulento , ingrandisce e peggiora. , ingrandisce e peggiora.

479479

106PS106PS,, 16PL16PL

�� 281. 281. Secchezza della boccaSecchezza della bocca e della e della lingua, che stimola la sete. lingua, che stimola la sete.

�� 282. Secchezza perdurante in bocca ed 282. Secchezza perdurante in bocca ed alle labbra, che lei alle labbra, che lei èè costretta ad umettare costretta ad umettare spesso; sembra provenire dal calore del spesso; sembra provenire dal calore del respiro (dopo 7 giorni). respiro (dopo 7 giorni).

480480

172PS,172PS, 24PL24PL

�� 432. 432. Enfiagione dellEnfiagione dell ’’addomeaddome , soprattutto , soprattutto dopo il pasto. dopo il pasto.

�� 433. Forte gonfiore del ventre, anche di 433. Forte gonfiore del ventre, anche di sera, di mattina e di notte, a volte sera, di mattina e di notte, a volte accompagnato da uno stimolo inane ad accompagnato da uno stimolo inane ad evacuare, mitigato a volte attraverso le evacuare, mitigato a volte attraverso le flatulenze o quando avviene lflatulenze o quando avviene l’’evacuazione evacuazione ((Ng.Ng.). ).

481481

193PS193PS

�� 461. 461. Ghiandole tumefatte nellGhiandole tumefatte nell ’’ inguineinguine . .

482482

211PS211PS

�� 502. 502. Evacuazione con macchie di Evacuazione con macchie di sanguesangue (dopo 21, 36 giorni). (dopo 21, 36 giorni).

�� 503. Presenza di sangue durante 503. Presenza di sangue durante ll’’evacuazione (dopo 14 giorni). evacuazione (dopo 14 giorni).

�� 504. Feci dure, ricoperte di sangue, 504. Feci dure, ricoperte di sangue, accompagnate da fitte nel retto e seguite accompagnate da fitte nel retto e seguite da bruciore nellda bruciore nell’’ano (ano (Ng.Ng.). ).

483483

316PS316PS

�� 716. 716. Tensione e stiramento tra le Tensione e stiramento tra le scapolescapole , all, all’’aria aperta, avendo tolto la aria aperta, avendo tolto la giacca, dove il vento che soffiava gli dava giacca, dove il vento che soffiava gli dava fastidio (fastidio (Sr.Sr.). ).

484484

317PS317PS

�� 752. 752. Lacerazione e singoli dolori laceranti Lacerazione e singoli dolori laceranti nelle spallenelle spalle , a volte in quella sinistra, tanto che , a volte in quella sinistra, tanto che lei pensa di dover morire per questo (lei pensa di dover morire per questo (Ng.Ng.). ).

�� 753. Lacerazione nell753. Lacerazione nell’’articolazione della spalla articolazione della spalla sinistra, e che da lsinistra, e che da lìì scende lungo il braccio fin scende lungo il braccio fin nel mignolo, con il movimento dapprima nel mignolo, con il movimento dapprima peggiora, poi scompare (peggiora, poi scompare (Ng.Ng.). ).

485485

318PS318PS

�� 769. 769. Nel gomito, dolore tiranteNel gomito, dolore tirante , per 2 , per 2 sere consecutive, dopo essersi sdraiati. sere consecutive, dopo essersi sdraiati.

486486

374PS374PS

�� 826. Le gambe sono pesanti, in posizione seduta (dopo 826. Le gambe sono pesanti, in posizione seduta (dopo 21 giorni). 21 giorni).

�� 827. 827. Intensa pesantezza nelle gambeIntensa pesantezza nelle gambe (il 4(il 4°° giorno). giorno). �� 967. 967. Intensa spossatezza nelle gambeIntensa spossatezza nelle gambe e pesantezza e pesantezza

nelle braccia (anche dopo 20 giorni). nelle braccia (anche dopo 20 giorni). �� 968. Spossatezza in tutti gli arti (dopo 3 giorni). 968. Spossatezza in tutti gli arti (dopo 3 giorni). �� 969. Intensa spossatezza, per 1 settimana, che segue 969. Intensa spossatezza, per 1 settimana, che segue

un mal di denti durato 3 giorni, e associato a febbre un mal di denti durato 3 giorni, e associato a febbre (dopo 5 giorni). (dopo 5 giorni).

�� 970. Spossatezza mattutina (dopo 9 giorni). 970. Spossatezza mattutina (dopo 9 giorni). �� 974. Debolezza e mancanza di forza nelle braccia e 974. Debolezza e mancanza di forza nelle braccia e

nelle gambe. nelle gambe.

il rimedio ovviamente il rimedio ovviamente èè …………

NATRUM NATRUM CARBONICUMCARBONICUM

�� Le nuove acquisizioni in campo di immunogenetica Le nuove acquisizioni in campo di immunogenetica hanno messo in evidenza la possibilithanno messo in evidenza la possibilit àà che si sviluppi che si sviluppi una IBD come fatto concomitante o anche postumo ad una IBD come fatto concomitante o anche postumo ad una infezione da una infezione da EntamoebaEntamoeba HystoliticaHystolitica

�� Spesso sono soggetti asintomatici che presentano Spesso sono soggetti asintomatici che presentano saltuariamente sangue occulto nelle fecisaltuariamente sangue occulto nelle feci

�� Il quadro rettocolonscopico molto spesso Il quadro rettocolonscopico molto spesso èèsovrapponibile a quello della rettocolite ulcerosa sovrapponibile a quello della rettocolite ulcerosa senza raggiungere mai però, in un certo numero di senza raggiungere mai però, in un certo numero di casi, lcasi, l ’’ insorgenza dellinsorgenza dell ’’ulcera delle cripte, ma ulcera delle cripte, ma fermandosi magari al puro e semplice stato fermandosi magari al puro e semplice stato infiammatorio (criptite)infiammatorio (criptite)

489489

Entamoeba histolytica Entamoeba histolytica (amebiasis)(amebiasis)

�� Colpisce il 10% popolazione Colpisce il 10% popolazione mondialemondiale

�� Interessamento in ordine: Interessamento in ordine: ciecocieco, , coloncolon ascendenteascendente, , rettoretto, , sigmasigma

�� Ulcerazioni a forma di fiascoUlcerazioni a forma di fiasco�� Ascessi epatici Ascessi epatici in piin piùù del 10%del 10%

World J Gastroenterol. 2003 Aug;9(8):1834World J Gastroenterol. 2003 Aug;9(8):1834 --55..

Prevalence of amebiasis in Prevalence of amebiasis in inflammatory bowel disease in Turkey.inflammatory bowel disease in Turkey.

Ustun SUstun S , , Dagci HDagci H , , Aksoy UAksoy U , , Guruz YGuruz Y , , Ersoz GErsoz G ..

Department of Gastroenterology, School of Medicine, University oDepartment of Gastroenterology, School of Medicine, University of Ege, 35100, Bornova, Izmir, Turkey. f Ege, 35100, Bornova, Izmir, Turkey. sustun@med.ege.edu.trsustun@med.ege.edu.tr

AIMAIM : : To explore the prevalence of amebiasis in inflammat ory bowel disTo explore the prevalence of amebiasis in inflammat ory bowel dis ease (IBD) in Turkey. ease (IBD) in Turkey. METHODSMETHODS: In this study, amoeba prevalence in 160 cases of IBD, 130 of u: In this study, amoeba prevalence in 160 cases of IBD, 130 of u lcerative colitis and 30 of lcerative colitis and 30 of Crohn's disease were investigated in fresh faeces b y means of weCrohn's disease were investigated in fresh faeces b y means of we t mount+Lugol's iodine staining, t mount+Lugol's iodine staining,

modified formol ethyl acetate and trichrome stainin g methods andmodified formol ethyl acetate and trichrome stainin g methods and to compare the diagnostic accuracy to compare the diagnostic accuracy of wet mount+Lugol's iodine staining, modified form ol ethyl acetof wet mount+Lugol's iodine staining, modified form ol ethyl acet ate and trichrome staining methods in ate and trichrome staining methods in

the diagnosis of Entamoeba histolytica (E. histolyt ica)/ Entamoethe diagnosis of Entamoeba histolytica (E. histolyt ica)/ Entamoe ba dispar (E. dispar). ba dispar (E. dispar). RESULTSRESULTS: E. : E. histolytica/E. dispar cysts and trophozoites were f ound in 14 (8histolytica/E. dispar cysts and trophozoites were f ound in 14 (8 .75 %) of a total of 160 cases, 13 (10.0 .75 %) of a total of 160 cases, 13 (10.0 %) of the 130 patients with ulcerative colitis and 1 (3.3 %) of %) of the 130 patients with ulcerative colitis and 1 (3.3 %) of the 30 patients with Crohn's disease. As the 30 patients with Crohn's disease. As

for the 105 patients in the control group who had n ot any gastrofor the 105 patients in the control group who had n ot any gastro intestinal complaints, 2 (1.90 %) intestinal complaints, 2 (1.90 %) patients were found to have E. histolytica /E. disp ar cysts in tpatients were found to have E. histolytica /E. disp ar cysts in t heir faeces. Parasite prevalence in the heir faeces. Parasite prevalence in the

patient group was determined to be significantly hi gher than thapatient group was determined to be significantly hi gher than tha t in the control group (Fischer's Exact t in the control group (Fischer's Exact Test, P<0.05). When the three methods of determinin g parasites wTest, P<0.05). When the three methods of determinin g parasites w ere compared with one another, the ere compared with one another, the

most effective one was found to be trichrome staini ng method (Krmost effective one was found to be trichrome staini ng method (Kr uskaluskal --Wallis Test, P<0.01). Wallis Test, P<0.01). CONCLUSIONCONCLUSION: Consequently, amoeba infections in IBD cases have a greater pr: Consequently, amoeba infections in IBD cases have a greater pr evalence compared to evalence compared to

the normal population. The trichrome staining metho d is more effthe normal population. The trichrome staining metho d is more eff ective for the detection of E. ective for the detection of E. histolytica /E. dispar than the wet mount+Lugol's i odine staininhistolytica /E. dispar than the wet mount+Lugol's i odine stainin g, modified formol ethyl acetate g, modified formol ethyl acetate

methods.methods.

491491

492492

493493

�� Questo tipo di Questo tipo di entamoeba entamoeba histolytica provoca histolytica provoca dolore addominale e dolore addominale e la maledizione di la maledizione di MontezumaMontezuma

�� CistiCisti di Entamoeba di Entamoeba Histolytica Histolytica

494494

DINAMICA DEL MOVIMENTO

Nelle Amebe: flussi di materiale citoplasmatico (formazione di pseudopodi - movimento ameboide)

Movimento ameboide di un trofozoite di Entamoeba histolytica

495495

Amoebe patogeneAmoebe patogene

�� IntestinaliIntestinali�� Entamoeba histolyticaEntamoeba histolytica

�� TissutaliTissutali (Amebas de Vida Libre) (Amebas de Vida Libre) �� AcanthamoebaAcanthamoeba�� NaegleriaNaegleria

496496

Amoebe intestinaliAmoebe intestinali�� EntamoebaEntamoeba

�� E.histolyticaE.histolytica (patogena)(patogena)

�� E. coliE. coli

�� E. hartmaniE. hartmani

�� E. gingivalisE. gingivalis (oral)(oral)

�� EndolimaxEndolimax nananana

�� LodamoebaLodamoeba butschliibutschlii

497497

AmebiasiAmebiasi

�� Agente etiologicoAgente etiologico�� Entamoeba histolyticaEntamoeba histolytica

�� Grosso intestino Grosso intestino (ulcere nelle cripte (ulcere nelle cripte intestinali)intestinali)

�� Trasmissione oroTrasmissione oro --fecalefecale

498498

ClinicaClinica�� AsintomaticoAsintomatico (portatore sano?)(portatore sano?)

�� SintomaticoSintomatico�� IntestinoIntestino (colon e retto) (colon e retto)

�� sindrome diarroica, s. dissenterica acuta (diarrea con sindrome diarroica, s. dissenterica acuta (diarrea con sangue, dolore addominale, perdita peso e tenesmo)sangue, dolore addominale, perdita peso e tenesmo)

�� diarrea cronica non dissenterica diarrea cronica non dissenterica

�� ExtraintestinoExtraintestino (metastasi ematica o linfatica) (metastasi ematica o linfatica) �� Epatico: Epatico: ““Ascesso epatico amebianoAscesso epatico amebiano””

�� Altri: polmone, cervello, cuore, rene, etc.Altri: polmone, cervello, cuore, rene, etc.

499499

Sintomi di amebiasiSintomi di amebiasi

�� DiarreaDiarrea , con dissenteria (tenesmo), con dissenteria (tenesmo)

�� DoloreDolore in regione appendicolarein regione appendicolare

�� DolenziaDolenzia addominale diffusaaddominale diffusa

�� AnoressiaAnoressia , inappetenza, inappetenza

�� DolorabilitDolorabilitàà al quadrante superiore destro al quadrante superiore destro delldell’’addomeaddome, con borborigmi, con borborigmi

�� Gli attacchi si ripetono a periodi Gli attacchi si ripetono a periodi (anemia e disidratazione)(anemia e disidratazione)

500500

ComplicazioniComplicazioni

�� Ulcera a bottone di camiciaUlcera a bottone di camicia , per , per infiltrato linfocitarioinfiltrato linfocitario

�� PerforazionePerforazione (peritonite)(peritonite)

�� FistoleFistole

�� MegacolonMegacolon tossicotossico

501501

Tenesmo, diarrea, ulcerazioneTenesmo, diarrea, ulcerazione

Entamoeba histolytica

Legionella pneumophila

IgE alte ed eosinofilia

Colica, tensione addominale e tenesmo

Ulcerazione del colon/retto

Mimetismo con alfa-fetoproteina

HLA-DQ6HLA-DR3

Ascesso epatico

502502

Entamoeba histolyticaEntamoeba histolytica

Forme asintomatiche

Eliminazione di cisti

Tenesmo, coliche addominali e dolore

lombare

Diarrea mista a sangue e muco

febbrecomplicazioni

Ascesso epatico

peritonite pericardite

Forma genito-urinariaForma

cerebrale

503503

Un sintomo interessanteUn sintomo interessante

391. Violenta colica, come se 391. Violenta colica, come se dovesse formarsi diarrea, qua e ldovesse formarsi diarrea, qua e làà, , per tutto l'addome e, solo per poco, per tutto l'addome e, solo per poco, èè migliorata con un gorgoglio migliorata con un gorgoglio sonoro nel ventresonoro nel ventre

504504

Anoressia amebicaAnoressia amebica

344. Quando mangia anche poco, 344. Quando mangia anche poco, èèsubito sazia e sente una pesantezza subito sazia e sente una pesantezza dolorosa nello stomaco, come di una dolorosa nello stomaco, come di una pietra, con dolore erosivo; il dolore pietra, con dolore erosivo; il dolore migliora solo per breve tempo, migliora solo per breve tempo, stirandosi o piegandosi indietro; stirandosi o piegandosi indietro; peggiora di molto stando seduti peggiora di molto stando seduti piegatipiegati

505505

Quadro di lombalgiaQuadro di lombalgia

534. Mal di schiena (dopo 12 giorni). 534. Mal di schiena (dopo 12 giorni).

535. Pesantezza nella schiena e nei lombi, 535. Pesantezza nella schiena e nei lombi, come da infreddatura. come da infreddatura.

536. Tensione dolorosa nella schiena, come se 536. Tensione dolorosa nella schiena, come se un corpo pesante tirasse verso il basso (6un corpo pesante tirasse verso il basso (6°°giorno) (giorno) (NgNg.). .).

537. 537. Dolore tensivo nella schienaDolore tensivo nella schiena , peggiore la , peggiore la sera, tanto che non riusciva ad alzarsi dalla sera, tanto che non riusciva ad alzarsi dalla posizione seduta e non poteva piegarsi indietro.posizione seduta e non poteva piegarsi indietro.

506506

119PS119PS

280. Gusto perso del tutto per pi280. Gusto perso del tutto per piùù giorni giorni 281. 281. Gusto alterato in bocca, tutte le Gusto alterato in bocca, tutte le mattinemattine , con lingua fortemente ricoperta. , con lingua fortemente ricoperta.

283. Gusto e odore alterati, amaro in 283. Gusto e odore alterati, amaro in bocca. bocca.

507507

102PS102PS

284. Lieve sensazione amara in bocca, 284. Lieve sensazione amara in bocca, con lingua ricoperta (6con lingua ricoperta (6°° giorno) (giorno) (NgNg.). .).

253. Lingua ricoperta di induito ispessito253. Lingua ricoperta di induito ispessito

508508

149PS149PS

292. 292. SeteSete , con secchezza in bocca (, con secchezza in bocca (NgNg.). .).

789. Forte calore e sudore alla testa, poi 789. Forte calore e sudore alla testa, poi sete, la sera (11sete, la sera (11°° giorno) (giorno) (NgNg.). .).

790. Quasi ogni sera, alle 6, sete (dopo 16 790. Quasi ogni sera, alle 6, sete (dopo 16 giorni) (giorni) (NgNg.). .).

509509

199PS199PS392 392 --Sensazione nell'addome, come se dovesse sopraggiungere diarrea, Sensazione nell'addome, come se dovesse sopraggiungere diarrea, con brividi di freddocon brividi di freddo393 393 --Sensazione ansiosa, con malessere e irrequietezza ne lla regione Sensazione ansiosa, con malessere e irrequietezza ne lla regione lombare, come tenesmolombare, come tenesmo ; solo momentaneamente viene eliminata con ; solo momentaneamente viene eliminata con fuoriuscita di flatulenze o rigurgito di aria; alla fine segue efuoriuscita di flatulenze o rigurgito di aria; alla fine segue evacuazione di vacuazione di feci morbide, a brevi intervalli (feci morbide, a brevi intervalli (GrGr.). .). 309 309 --Dopo i pasti Dopo i pasti èè prostrato, con tenesmo e ansia nella regione lombareprostrato, con tenesmo e ansia nella regione lombare411 Tenesmo molto frequente. 411 Tenesmo molto frequente. 412 Stimolo impellente; non riesce a trattenere, perch412 Stimolo impellente; non riesce a trattenere, perchéé la sorprendela sorprende413 413 --Stimolo frequente ad evacuare; eppure non evacua piStimolo frequente ad evacuare; eppure non evacua piùù del solito e le del solito e le feci poi sono naturali feci poi sono naturali 414 414 --Frequente stimolo ad evacuare con dolore nella regione lombare Frequente stimolo ad evacuare con dolore nella regione lombare e scorrimento del gelo sulla testa e nelle gambe, e scorrimento del gelo sulla testa e nelle gambe, come nel caso di come nel caso di dissenteriadissenteria ; ; poi feci morbide a brevi intervallipoi feci morbide a brevi intervalli , con dolori costanti nei , con dolori costanti nei lombi lombi ee ripetuto tenesmo ripetuto tenesmo ((GrGr.). .). 415 415 --Urgenza all'evacuazione, con dolore violento nell'addome, come sUrgenza all'evacuazione, con dolore violento nell'addome, come se e gli intestini si dilatassero; poi feci morbide, con conseguente gli intestini si dilatassero; poi feci morbide, con conseguente tenesmotenesmoripetutoripetuto416 Feci morbide, con impellenza (dopo che le feci si erano416 Feci morbide, con impellenza (dopo che le feci si erano gigiàà presentate presentate dure) e conseguente bruciore e dilatazione nel rettodure) e conseguente bruciore e dilatazione nel retto

SINTOMI PARTICOLARI (SINTOMI PARTICOLARI ( riferiti a riferiti a IBD)IBD)Indicazioni cliniche: Indicazioni cliniche: secchezza della bocca; secchezza della bocca; sete continua; defecazione difficile, sete continua; defecazione difficile, con feci nodose;con feci nodose;

251. Vescicole brucianti sulla punta della lingua, di lunga dura251. Vescicole brucianti sulla punta della lingua, di lunga durata (dopo 6 giorni)ta (dopo 6 giorni)

294. Appetito scarso per pi294. Appetito scarso per piùù giornigiorni

295. Mancanza di appetito per tre settimane (dopo 26 giorni)295. Mancanza di appetito per tre settimane (dopo 26 giorni)

303. Fame gi303. Fame giàà la mattina quando si alza (2la mattina quando si alza (2°° giorno)giorno)

369. Per i dolori all369. Per i dolori all’’addome addome non riusciva a dormire, di notte; non riusciva a dormire, di notte; non appena si muoveva, non appena si muoveva, i dolori tornavano di nuovo (dopo 27 giorni)i dolori tornavano di nuovo (dopo 27 giorni)

374. Gonfiore doloroso del basso ventre374. Gonfiore doloroso del basso ventre375. Sensazione nel baso ventre, come se all375. Sensazione nel baso ventre, come se all’’intestino si gonfiato qualcosaintestino si gonfiato qualcosa

376. Ventre duro, teso376. Ventre duro, teso

377. Tensione del basso ventre con sensibilit377. Tensione del basso ventre con sensibilitàà della cute addominale, toccandodella cute addominale, toccando

384. Morsa attorno all384. Morsa attorno all’’ombelicoombelico

309. Dopo i pasti 309. Dopo i pasti èè prostrato, stanco, indisposto, con costante tenesmo e sensazionprostrato, stanco, indisposto, con costante tenesmo e sensazione e di ansia nella regione lombare, come a riposodi ansia nella regione lombare, come a riposo

389. Dolore tagliente nell389. Dolore tagliente nell’’addome, soprattutto attorno alladdome, soprattutto attorno all’’ombelico, di sera (15ombelico, di sera (15°°giorno)giorno)

390. Dolore tagliente nell390. Dolore tagliente nell’’ipogastrio, di notte, con pressione sul retto, un dolore tiranteipogastrio, di notte, con pressione sul retto, un dolore tiranteverso lverso l’’esterno negli intestini e pienezza sopra le ossa pubiche, come sesterno negli intestini e pienezza sopra le ossa pubiche, come se tutto fosse e tutto fosse occluso e loccluso e l’’addome, giacendo in posizione supina, dovesse esplodere; seguitoaddome, giacendo in posizione supina, dovesse esplodere; seguito da feci da feci dapprima nodose, poi liquide, con forte stimolo e miglioramento dapprima nodose, poi liquide, con forte stimolo e miglioramento dei dolori addominali; dei dolori addominali; poi, bruciore nellpoi, bruciore nell’’ano (2ano (2°° giorno)giorno)

395. Dolore tirante, in profondit395. Dolore tirante, in profonditàà nel basso ventre, che scende lungo il fianco destro, nel basso ventre, che scende lungo il fianco destro, come una corda (2come una corda (2°° giorno)giorno)

397. Fitte improvvise sotto l397. Fitte improvvise sotto l’’ombelico (4ombelico (4°° giorno)giorno)

417. 417. □□ Feci morbide, granulose, senza nessun malessereFeci morbide, granulose, senza nessun malessere

418. 418. □□ Feci morbide e, alla fine, diarroicheFeci morbide e, alla fine, diarroiche

419. Feci diarroiche (1419. Feci diarroiche (1°° e 30e 30°° g)g)

420. Feci diarroiche, miste a sangue, in un bambino420. Feci diarroiche, miste a sangue, in un bambino

421. Feci di colore chiaro421. Feci di colore chiaro

422. Feci vischiose422. Feci vischiose

423. Feci dure, con bruciore nell423. Feci dure, con bruciore nell’’anoano

424. Feci molto dure, che fuoriescono a fatica, con dolore nel r424. Feci molto dure, che fuoriescono a fatica, con dolore nel retto e muco etto e muco sanguinolentosanguinolento

EE’’ molto caratteristica la presenza di contemporaneo molto caratteristica la presenza di contemporaneo tenesmo anale e urinariotenesmo anale e urinario

A proposito di artriteA proposito di artriteIndicazioni cliniche: Indicazioni cliniche: dolori alla schienadolori alla schiena ; ; rigiditrigiditàà della schiena; della schiena; rigiditrigidit àà della della nucanuca ; ; fitte nella nuca; dolore nel muscolo deltoide, sollevando il brafitte nella nuca; dolore nel muscolo deltoide, sollevando il braccio; stiramento e ccio; stiramento e lacerazione delle gambelacerazione delle gambe

315, 316, 317, 318, 319 PS, 315, 316, 317, 318, 319 PS, 52, 54 PL52, 54 PL534. Mal di schiena (dopo 12 giorni)534. Mal di schiena (dopo 12 giorni)

536. Tensione dolorosa nella schiena, come se un corpo pesante t536. Tensione dolorosa nella schiena, come se un corpo pesante tirasse verso il irasse verso il basso (6basso (6°° giorno)giorno)

537. 537. Dolore tensivo nella schienaDolore tensivo nella schiena ,, peggiore la sera, tanto che non riusciva ad peggiore la sera, tanto che non riusciva ad alzarsi dalla posizione seduta e non poteva piegarsi indietroalzarsi dalla posizione seduta e non poteva piegarsi indietro

538. Fitte nella schiena, pi538. Fitte nella schiena, piùù forti nella posizione seduta che durante il movimento forti nella posizione seduta che durante il movimento (dopo 11 giorni)(dopo 11 giorni)

539. Una fitta violenta nella regione della schiena539. Una fitta violenta nella regione della schiena

544. Dolore contusivo tra le spalle (5544. Dolore contusivo tra le spalle (5°° e 10e 10°° giorno)giorno)

546 546 □□ Dolore crampoide improvviso, momentaneo, nella scapola sinistraDolore crampoide improvviso, momentaneo, nella scapola sinistra (dopo (dopo ½½ora)ora)

547. Fitte sorde, attraverso la scapola sinistra, che si muovono547. Fitte sorde, attraverso la scapola sinistra, che si muovono in avanti verso il petto in avanti verso il petto (3(3°° giorno)giorno)

549. Fitta bruciante nel margine esterno della scapola destra (2549. Fitta bruciante nel margine esterno della scapola destra (2°° giorno) giorno)

554. Battito, alternato a lacerazione, ora sulla spalla sinistra554. Battito, alternato a lacerazione, ora sulla spalla sinistra, ora tra le scapole; anche , ora tra le scapole; anche di notte (dopo 19 giorni)di notte (dopo 19 giorni)

558. Nella nuca, rigidit558. Nella nuca, rigiditàà, svegliandosi dal riposo pomeridiano (dopo 24 ore), svegliandosi dal riposo pomeridiano (dopo 24 ore)

559. Dolore nelle ossa della nuca, che non aumenta, n559. Dolore nelle ossa della nuca, che non aumenta, néé diminuisce muovendo o diminuisce muovendo o toccando (dopo 3 giorni)toccando (dopo 3 giorni)

320 PS320 PS565. Nell565. Nell’’articolazione delle spalle, scroscio udibile, a ogni movimento darticolazione delle spalle, scroscio udibile, a ogni movimento del braccio el braccio sinistro (dopo 18 giorni)sinistro (dopo 18 giorni)

571. Tensione qua e l571. Tensione qua e làà nelle braccia, sempre e solo in un piccolo punto (2nelle braccia, sempre e solo in un piccolo punto (2°° giorno) giorno)

575. 575. □□ Dolore, come se fosse spezzato in due, nel mezzo dellDolore, come se fosse spezzato in due, nel mezzo dell’’omero sinistroomero sinistro

581. 581. □□ Tensione dolente breve nellTensione dolente breve nell’’avambraccio sinistro, come nellavambraccio sinistro, come nell’’osso, a riposo e osso, a riposo e durante il movimento (dopo 1 durante il movimento (dopo 1 ½½ ora) ora)

582. 582. □□ Dolore da contusione, che peggiora a tratti, sul dorso dellDolore da contusione, che peggiora a tratti, sul dorso dell’’avambraccio, come avambraccio, come nellnell’’osso lungo (dopo molto giorni)osso lungo (dopo molto giorni)

589. 589. □□ Dolore crampoide nel polso destro, da dentro in fuori (dopo 3 Dolore crampoide nel polso destro, da dentro in fuori (dopo 3 ½½ ore)ore)

A proposito di neuropatiaA proposito di neuropatiaIndicazioni cliniche: Indicazioni cliniche: rigiditrigidit àà della nuca; della nuca; fitte nella nuca; fitte nella nuca; intorpidimento del braccio quando vi si giace sopra; intorpidimeintorpidimento del braccio quando vi si giace sopra; intorpidimento delle dita; nto delle dita; stiramento e lacerazione nelle gambestiramento e lacerazione nelle gambe

19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27 PS PS (sintomi di emicrania con aura, cefalea)(sintomi di emicrania con aura, cefalea)

50. 50. □□ Dolore premente nella tempia sinistra (dopo alcuni giorniDolore premente nella tempia sinistra (dopo alcuni giorni

51. 51. □□ Dolore premente attraverso la metDolore premente attraverso la metàà sinistra del cervello, dalla nuca fino alla sinistra del cervello, dalla nuca fino alla bozza frontale (dopo bozza frontale (dopo ½½ ora)ora)

56. Dolore premente nella fronte, verso l56. Dolore premente nella fronte, verso l’’esterno (12esterno (12°° giorno)giorno)

57. 57. □□ Colpo premente schiacciante nella tempia sinistra, verso lColpo premente schiacciante nella tempia sinistra, verso l’’esterno (dopo 2 esterno (dopo 2 ½½ ore)ore)

58 . 58 . □□ Dolore premente, schiacciante, verso lDolore premente, schiacciante, verso l’’esterno, in tuta la fronte, soprattutto nelle esterno, in tuta la fronte, soprattutto nelle cavitcavitàà oculari, di molto aggravato tenendo dritta la testa; si perde poculari, di molto aggravato tenendo dritta la testa; si perde piegandosi (dopo 10 iegandosi (dopo 10 ore) ore)

59.59.□□ Violenta pressione in tutta la testa, come se dovesse esplodereViolenta pressione in tutta la testa, come se dovesse esplodere; violenta ; violenta soprattutto in entrambe le bozze frontali, sopra le orbite oculasoprattutto in entrambe le bozze frontali, sopra le orbite oculari (dopo 4 ri (dopo 4 ½½ ore) ore)

61. 61. □□ Sensazione di pesantezza in tutto lSensazione di pesantezza in tutto l’’occipite, soprattutto vicino alla nuca, con occipite, soprattutto vicino alla nuca, con tensione nello stesso punto, ma senza rapporto con il movimento tensione nello stesso punto, ma senza rapporto con il movimento (dopo 4 ore)(dopo 4 ore)

63. Tensione, con bruciore su un piccolo punto dell63. Tensione, con bruciore su un piccolo punto dell’’osso parietale sinistro (dopo 1 osso parietale sinistro (dopo 1 ora)ora)

75. Fitte acute in tutta la testa, che aumentano e diminuiscono 75. Fitte acute in tutta la testa, che aumentano e diminuiscono (3(3°° giorno)giorno)

79. Fitte violente nel cervello, con calore e formicolio alla t79. Fitte violente nel cervello, con calore e formicolio alla testa (dopo 15 giorni)esta (dopo 15 giorni)

80. 80. □□ Piccole forti fitte nella bozza frontale destra, verso lPiccole forti fitte nella bozza frontale destra, verso l’’esterno (dopo 9 ore)esterno (dopo 9 ore)

82. 82. □□ Una fitta che si estende lontano: comincia nel lato sinistro deUna fitta che si estende lontano: comincia nel lato sinistro della testa, si muove lla testa, si muove lungo tutta la parte sinistra delllungo tutta la parte sinistra dell’’occipite, e termina nelle vertebre cervicalioccipite, e termina nelle vertebre cervicali

85. Battito, con fitte nel lato sinistro della testa (dopo 7 gi85. Battito, con fitte nel lato sinistro della testa (dopo 7 giorni)orni)

86. Pulsazione nell86. Pulsazione nell’’occipite, irradiata fino alla bozza frontale, la sera (5occipite, irradiata fino alla bozza frontale, la sera (5°° giorno)giorno)

87. Pulsazione violenta nella parte anteriore della testa, in pr87. Pulsazione violenta nella parte anteriore della testa, in profonditofonditàà nel cervello, nel cervello, piegandosi (dopo 30 giorni)piegandosi (dopo 30 giorni)

90. Sensazione di allentamento del cervello, che, muovendo la t90. Sensazione di allentamento del cervello, che, muovendo la testa, sembra esta, sembra cadere qua e lcadere qua e làà (dopo 45 giorni)(dopo 45 giorni)

91. Piegandosi, sensazione come se tutto dovesse cadere avanti, 91. Piegandosi, sensazione come se tutto dovesse cadere avanti, nella fronte (dopo nella fronte (dopo 16 giorni)16 giorni)

Sintomi di pertinenza neurologia a livello Sintomi di pertinenza neurologia a livello degli arti inferioridegli arti inferiori

625. Tensione nelle gambe , fin sulle anche, come se tutti i ten625. Tensione nelle gambe , fin sulle anche, come se tutti i tendini fossero troppo dini fossero troppo corti,picorti,piùù violenta in piedi e che diminuisce stando sdraiati (37violenta in piedi e che diminuisce stando sdraiati (37°° giorno)giorno)

626. Tensione e lacerazione nelle gambe, migliorate nelle gambe 626. Tensione e lacerazione nelle gambe, migliorate nelle gambe (dopo 16 giorni)(dopo 16 giorni)

629. 629. □□ Dolore tirante che scende lungo tutta la gamba sini straDolore tirante che scende lungo tutta la gamba sini stra630. Spossatezza nella gambe, la mattina come se dovesse collass630. Spossatezza nella gambe, la mattina come se dovesse collassare (10are (10°° giorno)giorno)

634. Tensione che scende dal lato anteriore della coscia, sotto 634. Tensione che scende dal lato anteriore della coscia, sotto la pelle, fino al la pelle, fino al ginocchio, camminando (dopo 7 ore)ginocchio, camminando (dopo 7 ore)

635. Lacerazione nella coscia destra, la mattina dopo essersi al635. Lacerazione nella coscia destra, la mattina dopo essersi alzato; migliora col zato; migliora col calore del letto (19calore del letto (19°° giorno)giorno)

636. 636. □□ Lacerazione che scende nella parte sterna ed anteriore della coLacerazione che scende nella parte sterna ed anteriore della coscia, sotto la scia, sotto la pelle, fino al ginocchio, camminando (dopo 7ore)pelle, fino al ginocchio, camminando (dopo 7ore)

637. 637.

638. Fitte violente nella coscia destra, tanto che non poteva qu638. Fitte violente nella coscia destra, tanto che non poteva quasi camminare asi camminare (dopo 4 ore)(dopo 4 ore)

639. Fitta improvvisa sorda sulla superficie interna della cosci639. Fitta improvvisa sorda sulla superficie interna della coscia, tanto da a, tanto da spaventarsi (dopo 4 giorni)spaventarsi (dopo 4 giorni)

647. 647. □□ Lacerazione che scende dal ginocchio, sotto Lacerazione che scende dal ginocchio, sotto la pelle, camminando (dopo 7 ore)la pelle, camminando (dopo 7 ore)

663. Tremore dei piedi, stando eretto, tanto che 663. Tremore dei piedi, stando eretto, tanto che dovette tenersi, per non cadere (10dovette tenersi, per non cadere (10°° giorno)giorno)

di quale rimedio si tratta?di quale rimedio si tratta?

BARYTA BARYTA CARBONICACARBONICA

La sindrome di SweetLa sindrome di Sweet(dermatite acute febbrile neutrofila)(dermatite acute febbrile neutrofila)

Descritta nel 1964 da Sweet, tale sindrome Descritta nel 1964 da Sweet, tale sindrome èè una malattia della quale vi una malattia della quale vi èèincertezza sul perchincertezza sul perch éé venga: sivenga: si ritiene che essa rappresenti una reazione a ritiene che essa rappresenti una reazione a

svariati stimoli svariati stimoli (es. farmaci, infezioni, tumori).(es. farmaci, infezioni, tumori).

IlIl termine con cui viene titolata, dermatosi acuta feb brile neutrotermine con cui viene titolata, dermatosi acuta feb brile neutro filafila , ne descrive , ne descrive in maniera sintetica le caratteristiche, tale da rappresentare uin maniera sintetica le caratteristiche, tale da rappresentare un n aideaide--memoirememoire per la per la

diagnosi.diagnosi.

EE’’ una malattia che una malattia che compare in maniera improvvisacompare in maniera improvvisa (nel giro di pochi giorni), (nel giro di pochi giorni), esplosiva (anche se non sempre), con esplosiva (anche se non sempre), con placcheplacche e/o e/o lesionilesioni papulopapulo --nodularinodulari , , rossorosso --

violaceeviolacee , irregolari, , irregolari, dolentidolenti , dure alla palpazione, presenti in numero variabile, , dure alla palpazione, presenti in numero variabile, distribuite asimmetricamente su entrambe le metdistribuite asimmetricamente su entrambe le metàà del corpo, con particolare del corpo, con particolare

predilezione per predilezione per il viso, il collo, gli arti superiori e inferioriil viso, il collo, gli arti superiori e inferiori

Tali lesioni tendono ad allargarsi (sino a 4 cm. di diametro) e Tali lesioni tendono ad allargarsi (sino a 4 cm. di diametro) e possono diventare possono diventare vescicolose o pustolose.vescicolose o pustolose.

Questa eruzione cutanea Questa eruzione cutanea èè accompagnata e spesso accompagnata e spesso preceduta da:preceduta da:

�� febbre elevatafebbre elevata�� leucocitosileucocitosi neutrofilaneutrofila (aumento dei globuli bianchi neutrofili)(aumento dei globuli bianchi neutrofili)

�� ipersedimetriaipersedimetria (aumento della velocit(aumento della velocitàà di eritrosedimentazione di eritrosedimentazione -- VES VES ––nel sangue)nel sangue)

La febbre e la leucocitosi possono però talvolta mancareLa febbre e la leucocitosi possono però talvolta mancare

A questi elementi caratteristici si aggiungono:A questi elementi caratteristici si aggiungono:

�� sensazione di malesseresensazione di malessere�� congiuntivitecongiuntivite�� doloridolori articolariarticolari

La sindrome di Sweet può non essere associataLa sindrome di Sweet può non essere associata o preceduta da malattie, o preceduta da malattie, tuttavia nelltuttavia nell’’anamnesi recente (ossia nella storia clinica dei giorni che anamnesi recente (ossia nella storia clinica dei giorni che precedono la comparsa della malattia) si osserva il riscontro diprecedono la comparsa della malattia) si osserva il riscontro di una:una:

�� infezione delle vie aeree superioriinfezione delle vie aeree superiori con aspetti simili con aspetti simili allall’’influenza. influenza.

Oltre allOltre all’’aspetto infettivo, tale malattia viene associata a: aspetto infettivo, tale malattia viene associata a:

�� formeforme tumoralitumorali deldel sanguesangue (es. leucemia, linfoma, mieloma (es. leucemia, linfoma, mieloma multiplo)multiplo)

�� tumoritumori solidisolidi (testicolo, retto, polmoni, ovaie, prostata),(testicolo, retto, polmoni, ovaie, prostata),

�� malattiemalattie autoimmuniautoimmuni (es. lupus eritematoso sistemico, (es. lupus eritematoso sistemico, rettocolite ulcerosa, sindrome di Sjrettocolite ulcerosa, sindrome di Sjöögren, tiroidite),gren, tiroidite),

�� assunzioneassunzione didi farmacifarmaci , come complicazione del trattamento , come complicazione del trattamento (es. carbamazepina, furosemide, cotrimoxazolo, minociclina).(es. carbamazepina, furosemide, cotrimoxazolo, minociclina).

Anche Anche ll ’’esame istologico di una lesioneesame istologico di una lesione rivela un aspetto peculiare, con rivela un aspetto peculiare, con una epidermide intatta, una epidermide intatta, edema del derma superficiale edema del derma superficiale (papillare) ed un (papillare) ed un

infiltrato di neutrofili nel derma profondo infiltrato di neutrofili nel derma profondo (reticolare). Non vi sono segni di (reticolare). Non vi sono segni di vasculite.vasculite.

La sindrome di Sweet risponde rapidamente alla terapia con cortiLa sindrome di Sweet risponde rapidamente alla terapia con cortisonici per sonici per via sistemica.via sistemica.

Quindi, riassumendo:Quindi, riassumendo:

criteri maggiori di diagnosi sono:criteri maggiori di diagnosi sono:1.1.improvvisa comparsa di placche e/o lesioni papuloimprovvisa comparsa di placche e/o lesioni papulo--nodulari rossonodulari rosso--violacee violacee dolenti.dolenti.

2.2.la biopsia cutanea mostra nel derma un infiltrato neutrofilola biopsia cutanea mostra nel derma un infiltrato neutrofilo

criteri minori sono:criteri minori sono:1.1.febbre o infezione che precedono lfebbre o infezione che precedono l’’eruzione cutanea,eruzione cutanea,

2.2.dolori articolari, congiuntivitedolori articolari, congiuntivite

3.3.leucocitosi neutrofila,leucocitosi neutrofila,

4.4.ottimaottima risposta alla terapia cortisonica.risposta alla terapia cortisonica.

La sindrome di Sweet La sindrome di Sweet èè cinque volte picinque volte piùù frequente frequente nelle donne rispetto allnelle donne rispetto all’’uomo, nelluomo, nell’’etetàà compresa tra i compresa tra i

40 e i 60 anni.40 e i 60 anni.

Di fronte a tale malattia Di fronte a tale malattia èè importante sottoporre il importante sottoporre il paziente a controlli per confermare o escludere paziente a controlli per confermare o escludere

malattie concomitanti (indicate in precedenza) e in malattie concomitanti (indicate in precedenza) e in assenza di riscontri in tal senso, programmare assenza di riscontri in tal senso, programmare

controlli nel tempo (almeno 5 anni) controlli nel tempo (almeno 5 anni) nella possibilitnella possibilit ààche la sindrome di Sweet possa precedere nel che la sindrome di Sweet possa precedere nel

tempo una forma tumorale.tempo una forma tumorale.

524524

Lesione maculoLesione maculo --papulare inizialepapulare iniziale

525525

Lesione Lesione cutanea cutanea

estesa dello estesa dello zigomo zigomo destrodestro

Eur J Gastroenterol Hepatol. 1997 Jul;9(7):715Eur J Gastroenterol Hepatol. 1997 Jul;9(7):715 --2020..

Sweet's syndrome: an unusual cutaneous feature Sweet's syndrome: an unusual cutaneous feature of Crohn's disease or ulcerative colitis. The South of Crohn's disease or ulcerative colitis. The South

West Gastroenterology Group.West Gastroenterology Group.Travis STravis S , , Innes NInnes N , , Davies MGDavies MG , , Daneshmend TDaneshmend T , , Hughes SHughes S ..

Department of Gastroenterology, Derriford Hospital, Plymouth, UKDepartment of Gastroenterology, Derriford Hospital, Plymouth, UK ..

Sweet's syndrome is characterized by tender, red inflammatory noSweet's syndrome is characterized by tender, red inflammatory nodules or dules or papules, usually affecting the upper limbs, face or neck. It is papules, usually affecting the upper limbs, face or neck. It is part of the group part of the group of of acute neutrophilic dermatoses that includes pyoderma gangrenosumacute neutrophilic dermatoses that includes pyoderma gangrenosum, but , but

can be distinguished by its appearance, distribution and histolocan be distinguished by its appearance, distribution and histological features. gical features. Four patients with Sweet's syndrome and Four patients with Sweet's syndrome and Crohn'sCrohn's diseasedisease are reported. A are reported. A total of 30 cases from the literature suggest that Sweet's syndrtotal of 30 cases from the literature suggest that Sweet's syndrome is an ome is an

unusual extraintestinal manifestation of either unusual extraintestinal manifestation of either Crohn's disease or Crohn's disease or ulcerative colitisulcerative colitis . There is a strong predilection for women (87%), patients . There is a strong predilection for women (87%), patients

with colonic disease (100%) and those with other extraintestinalwith colonic disease (100%) and those with other extraintestinal features features (77%). The rash is associated with active disease in 67(77%). The rash is associated with active disease in 67--80%, 80%, but may but may

precede the onset of intestinal symptoms in 21% and has been repprecede the onset of intestinal symptoms in 21% and has been reported 3 orted 3 months after proctocolectomy for ulcerative colitis.months after proctocolectomy for ulcerative colitis.

Digestion. 2005;72(2Digestion. 2005;72(2 --3):1953):195--200. Epub 2005 Sep 21200. Epub 2005 Sep 21

Sweet's syndromeSweet's syndrome ----an extraintestinal an extraintestinal manifestation in inflammatory bowel manifestation in inflammatory bowel

diseasedisease ..

Ytting HYtting H , , Vind IVind I , , Bang DBang D , , Munkholm PMunkholm P ..Department of Medical Gastroenterology, Hvidovre Ho spital, UniveDepartment of Medical Gastroenterology, Hvidovre Ho spital, Unive rsity of Copenhagen, Hvidovre, Denmark. rsity of Copenhagen, Hvidovre, Denmark.

ytting@dadlnet.dkytting@dadlnet.dk

BACKGROUND/AIMSBACKGROUND/AIMS : Sweet's syndrome (SS) is a severe dermatosis that may be an : Sweet's syndrome (SS) is a severe dermatosis that may be an extraintestinal manifestation of inflammatory bowel disease (IBDextraintestinal manifestation of inflammatory bowel disease (IBD). Worldwide, 35 cases of SS ). Worldwide, 35 cases of SS associated with IBD have been reported. We present the first casassociated with IBD have been reported. We present the first case of severe, e of severe, recurrent SS in recurrent SS in combination with amebic infection and ulcerative co litis compliccombination with amebic infection and ulcerative co litis complic ated with multiple other ated with multiple other extraintestinal manifestationsextraintestinal manifestations . . METHODSMETHODS: Disease course was monitored by serum YKL: Disease course was monitored by serum YKL--40 40

and Cand C--reactive protein (CRP), white blood cell count, albumin and the reactive protein (CRP), white blood cell count, albumin and the Simple Clinical Colitis Simple Clinical Colitis Activity Index (SSCAI). The amebic infection was diagnosed by diActivity Index (SSCAI). The amebic infection was diagnosed by direct microscopy of wet mount rect microscopy of wet mount scrapings sampled by repetitive sigmoidoscopies. scrapings sampled by repetitive sigmoidoscopies. RESULTSRESULTS : : The patient was diagnosed with The patient was diagnosed with leftleft--sided ulcerative colitis and SS combined with extraintestinal masided ulcerative colitis and SS combined with extraintestinal manifestations: arthropathies, nifestations: arthropathies,

iridocyclitis and erythema nodosum. Cysts of Entamoeba histolytiiridocyclitis and erythema nodosum. Cysts of Entamoeba histolytica were detected in the stools ca were detected in the stools in two separate periods of time.in two separate periods of time. Serum YKLSerum YKL--40 increased prior to CRP and correlated with 40 increased prior to CRP and correlated with

disease activity, SCCAI, CRP, white blood cell count and inversedisease activity, SCCAI, CRP, white blood cell count and inversely with serum albumin. ly with serum albumin. CONCLUSIONCONCLUSION : : This case gives further support for SS being an extraintestinal This case gives further support for SS being an extraintestinal manifestation of manifestation of

ulcerative colitisulcerative colitis. YKL. YKL--40 may be useful in monitoring the disease course of IBD.40 may be useful in monitoring the disease course of IBD.

Un caso di sindrome di SweetUn caso di sindrome di SweetM. Fimiani, P. Rubegni, G. De Aloe, E. Pianigiani, L. AndreassiM. Fimiani, P. Rubegni, G. De Aloe, E. Pianigiani, L. Andreassi

Istituto di Scienze Dermatologiche Istituto di Scienze Dermatologiche –– UniversitUniversit àà degli Studi di Sienadegli Studi di Siena

Presentiamo il caso di una donna di 50 anni giunta alla nostra oPresentiamo il caso di una donna di 50 anni giunta alla nostra osservazione per la presenza, da sservazione per la presenza, da circa una settimana, di circa una settimana, di numerose placche eritematose insorte acutamente con febbre (40numerose placche eritematose insorte acutamente con febbre (40°°C) e C) e con grave impegno delle condizioni generalicon grave impegno delle condizioni generali. Circa . Circa 15 giorni prima della nostra osservazione 15 giorni prima della nostra osservazione la paziente aveva manifestato un episodio di bronco polmonite da la paziente aveva manifestato un episodio di bronco polmonite da clamidiaclamidia . All'esame . All'esame obiettivo dermatologico si apprezzavano obiettivo dermatologico si apprezzavano numerose placche infiltrate, a limiti netti e di colorito numerose placche infiltrate, a limiti netti e di colorito eritematoeritemato--cianotico, dolenti alla pressione che si localizzavano prevalentcianotico, dolenti alla pressione che si localizzavano prevalentemente al volto, al emente al volto, al ddéécolletcolletéé, al dorso ed agli arti superiori ed inferiori, al dorso ed agli arti superiori ed inferiori. . Gli esami ematochimici evidenziavano Gli esami ematochimici evidenziavano una leucocitosi neutrofilica con innalzamento degli indici di fluna leucocitosi neutrofilica con innalzamento degli indici di fl ogosiogosi . L'esame istologico . L'esame istologico eseguito su un prelievo bioptico di cute lesionale mostrava un eseguito su un prelievo bioptico di cute lesionale mostrava un edema del derma papillare con edema del derma papillare con infiltrato linfoistiocitario perivasale nel derma reticolareinfiltrato linfoistiocitario perivasale nel derma reticolare, presenza di numerosi polimorfonucleati , presenza di numerosi polimorfonucleati con leucicitoclasia. con leucicitoclasia. Non erano evidenti segni di vasculiteNon erano evidenti segni di vasculite. Sulla base dei dati clinico. Sulla base dei dati clinico--anamnestici anamnestici ed istologici veniva posta ed istologici veniva posta diagnosi di sindrome di Sweet diagnosi di sindrome di Sweet ed intrapresa terapia corticosteroidea ed intrapresa terapia corticosteroidea (6 metil(6 metil--prednisolone 60 mg/die) che consentiva un rapido controll della prednisolone 60 mg/die) che consentiva un rapido controll della dermatosi. dermatosi.

La sindrome di Sweet viene comunemente ritenuta una reazione di La sindrome di Sweet viene comunemente ritenuta una reazione di ipersensibilitipersensibilitàà a batteri, virus a batteri, virus o antigeni tumorali. o antigeni tumorali. Nella maggior parte dei casi Nella maggior parte dei casi èè preceduta da una infezione delle vie aeree preceduta da una infezione delle vie aeree superiori, come nel caso da noi descritto, o del tratto gastroinsuperiori, come nel caso da noi descritto, o del tratto gastrointestinale. Inoltre la sindrome può testinale. Inoltre la sindrome può

associarsi a numerose malattie autoimmuni quali: associarsi a numerose malattie autoimmuni quali: il morbo do Crohn, la colite il morbo do Crohn, la colite ulcerosaulcerosa , la malattia di Behcet, la malattia di Basedow e la tiroidite d, la malattia di Behcet, la malattia di Basedow e la tiroidite di Hashimoto. i Hashimoto.

Il caso in questione potrebbe offrire interessanti spunti terapeIl caso in questione potrebbe offrire interessanti spunti terape utici dal punto di utici dal punto di vista omeopatico attraverso lvista omeopatico attraverso l ’’utilizzo del rimedio NITRICUM ACIDUMutilizzo del rimedio NITRICUM ACIDUM