le diabète de type 2 en 2016 : quel traitement pour quel
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Le diabète de type 2 en 2016 :
Quel traitement pour quel patient ?
Dr Sebahat Dersan
Dr Bob Gerard
Dr Luc Derdelinckx
Les guidelines 2015 …
Les guidelines 2015 …
Oser l’ insuline !
Utiliser à bon escient les nouveaux hypoglycémiants
Cas N° 1
Mme L., âgée de 47 ans, diabétique de type 2 suivie depuis 3 ans.elle présente également une HTA et une hypercholestérolémie.
Fonctionnaire communale.
R/ inchangé depuis plus de 2 ans : Metformine 850mg 3X/jrEnalapril 20mg; Hydrochlorothiazide12.5mgAmlodipine 10mg; Moxonidine 0.4mg Atorvastatine 40mg
Les 3 derniers dosages d’HbA1C étaient entre 6.3% et 6.9%Pas de complications du diabète.
Vous la revoyez ce jour ( suivi semestriel):
Elle a grossi de 2 kgs (IMC à 30kg/m²)TA : 135/80 mmHg
Biologie :
HbA1C à 7.3%Bilan lipidique nlCréatinine 0.8mg%
Cas N° 1
2 Questions :Quel objectif «HbA1C» ?
Quel(s) moyen(s) pour y parvenir ?
Quel objectif «HbA1C» ?
Vous la revoyez ce jour ( suivi semestriel):
Elle a grossi de 2 kgs (IMC à 30kg/m²)TA : 135/80 mmHg
Biologie :
HbA1C à 7.3%Bilan lipidique nlCréatinine 0.8mg%
Cas N° 1
Quel(s) moyen(s) pour approcher HbA1C de … % ?
Cas N° 2Mr X., âgé de 70 ans, bon vivant, diabétique de type 2 depuis 12 ans.Il présente une HTA et une hypercholestérolémieLes complications du diabète sont : Neuropathie périphérique symptomatique
Néphropathie µalbuminurique
Mode de vie :RetraitéEx-fumeurAlcool : consommation modéréeActivité physique : jardinage; petits-enfants; marche ADEPS de 10kms 1X/sem
Le traitement comporte :Metformine 850mg 2X/jr; Repaglinide 2mg 3X/jr; Sitagliptine 100 mg 1X/jrLosartan 100mg; Hydrochlorothiazide 25mg; Nebivolol 5mgAtorvastatine 40mgPrégabaline 150mg
Cas N° 2
Depuis l’instauration de la trithérapie orale (le repaglinide a été ajouté depuis 9 mois), le taux d’HbA1C est passé de 8.9 à 8.2%.
Bilan lipidique nl. Créatinine 0.8mg%
Il déclare avoir fait quelques efforts (suppression du whisky certains soirs de semaine et limitation des grignotages avec les petits-enfants )Il n’a pas maigri…
Poids: 89,5kg; taille: 175cm; IMC: 29.2kg/m²
2 Questions :Quel objectif «HbA1C» ?
Quel(s) moyen(s) pour y parvenir ?
Quel objectif «HbA1C» ?
Cas N° 2
Depuis l’instauration de la trithérapie orale (le repaglinide a été ajouté depuis 9 mois), le taux d’HbA1C est passé de 8.9 à 8.2%.
Bilan lipidique nl. Créatinine 0.8mg%
Il déclare avoir fait quelques efforts (suppression du whisky certains soirs de semaine et limitation des grignotages avec les petits-enfants )Il n’a pas maigri…
Poids: 89,5kg; taille: 175cm; IMC: 29.2kg/m²
Metformine 850mg 2X/jr; Repaglinide 2mg 3X/jr; Sitagliptine 100 mg 1X/jr
Quel(s) moyen(s) pour approcher HbA1C de … % ?
Et puis vient l’insuline…
Le déclin continu de la fonction β- cellulaire
100
0
Bet
a-ce
ll fu
nct
ion
(%
)
0 10 15–25
Diabetesdiagnosed
Insulin-based
regimens
Requiring insulin
Monotherapyfailure
Multidrugcombination
+/–insulin
Approximate time (years)
Dual-drugregimens
Monotherapy
80
60
40
20
IGT
IGT=impaired glucose tolerance.UKPDS 16. Diabetes 1995;44:1249–1258. Turner RC et al. JAMA 1999;281:2005–2012; Warren RE. Diabetes Res Clin Pract 2004;65:S3–S8; Lebovitz HE. Med Clin North Am 2004;88:847–863.
Et puis vient l’insuline…
La médecine change…
Le patient change
Moins de pathologies aiguës
Plus de pathologies chroniques
La pratique médicale change
Moins d’interventions aux résultats immédiats
Plus de prise en charge de facteurs de risque
Plus de médecine « préventive » aux résultats retardés
Pas de symptomes
Intervention « préventive »Sans effet immédiat
Défaut d’observancethérapeutique
Inertie thérapeutique
Diminution des performances médicales
Causes liées au médecin
Inertie thérapeutique
Causes liées au patient
Causes liées au système de soins
Une autre forme d’insulino-résistance…
Quelles conditions?NICE clinical guidelines 2009
Education structurée
Permanence téléphonique
Auto-contrôle glycémique
Initiation à la titration
Support diététique
Apprentissage de la reconnaissance et de la correction des hypoglycémies
Gestion des fluctuations glycémiques aiguës
Et puis vient l’insuline…
Une réponse belge : le trajet de soins diabète de type 2
Mr X., âgé de 71 ans, bon vivant, diabétique de type 2 depuis 13 ans.
Il est fumeur.
Les complications du diabète sont : Artérite M.Inf. grade 1
Il est sous trithérapie associant biguanide, glinide et analogue GLP1.
Après 18 mois d’efficacité de ce traitement combiné, le taux d’HbA1C est remonté
à 8.2%
Il a refait quelques efforts supplémentaires. Il a donc perdu 1,5 kg…
Son HbA1C est toujours à 8,2%...
Cas N° 2 bis
2 Questions :Quel objectif «HbA1C» ?
Quel(s) moyen(s) pour y parvenir ?
Quel objectif «HbA1C» ?
Mr X., âgé de 71 ans, bon vivant, diabétique de type 2 depuis 13 ans.
Il est fumeur.
Les complications du diabète sont : Artérite M.Inf. grade 1
Il est sous trithérapie associant biguanide, glinide et analogue GLP1.
Après 18 mois d’efficacité de ce traitement combiné, le taux d’HbA1C est remonté
à 8.2%
Il a refait quelques efforts supplémentaires. Il a donc perdu 1,5 kg…
Son HbA1C est toujours à 8,2%...
Cas N° 2 bis
Quel(s) moyen(s) pour approcher HbA1C de …% ?
Et puis vient l’insuline…
• Sous ADO et analogue GLP1
– Auto-surveillance glycémique :
1 profil «4 temps» par semaine et 2 tests à jeun
lundi 198 202 154 168
mardi 179
mercredi 217
Quelle insuline basale utiliser?
Insuline humaine :
Insulatard® (Novo)
Cartouches 3ml
Humuline NPH® (Lilly)
Cartouches 3ml
Insuman Basal® (Sanofi Aventis)
Cartouches 3ml
Stylo jetable (Solostar)
100U/ml → 300 U/cartouche, stylo
Par boîte: 5 cartouches ou 5 stylos
Insulinothérapie : Comment?
Sous ADO à doses Maximales
lundi 198 202 154 168
mardi 179
mercredi 217
Schema « basal» :
Départ : 0.10 – 0.20 U/kg/jr de Insuman basal®/ NPH® / Insulatard®
Titration : + 2 à 4 U 1X / sem selon les objectifs fixés : glyc à jeun < 120mg%
HbA1C < 7 %
Dose finale : ± 0.5 U/kg/jr
Titration de la dose d’insuline
Glycémie à jeun Dose d’insuline
… 12
160 12
185 12
178 14
Glycémie à jeun Dose d’insuline
172 14
156 14
161 16
…
Etc…
Insulinothérapie : Comment?
Echec de l’injection unique
Schema « basal »Hypoglycémies ( surtout nocturnes ) / Objectifs non atteints
ADO à doses maximales
Shift Insuman Basal®/NPH®/Insulatard® vers Lantus® ou Toujeo ®
Dose initiale : au moins la dose d’ insuline Insuman basal®/NPH®/Insulatard®
Bolli, G.B., Lancet 2000 ; 358 : 443-445.
Comparaison des profils d’action de Lantus® et de l’insuline NPH
Vit
esse
de
la p
erfu
sio
n g
luco
se
(mg
/kg
/min
)
Temps (en heures) après l’injection sous-cutanée
NPH
Lantus
Critères de remboursement Lantus ® ou Toujeo®
1èredemande (1 inj/j) :
ADO + 1 injection
IT/NPH/Basal
Soit HbA1c > 7,5%
Soit hypo grave (tierce pers)
12 mois
Prolongation :
Soit HbA1c < 7,5%
Soit absence hypo grave
(si critère choisi pour 1ère demande)
Titration de la dose d’insuline
Glycémie à jeun Dose d’insuline
… 26
152 26
143 26
135 28
Glycémie à jeun Dose d’insuline
131 28
142 28
129 30
…
ADO + insuline ?
Poursuivre/introduire :
Metformine
Sulfamidé / Repaglinide
Inh DPP IV (gliptines)
Januvia, Galvus, Onglyza,
Trajenta , Vipidia®
Inh SGLT2 (gliflozines)
Invokana, Jardiance®
Suspendre :
Actos ®
Et après…?
Glycémie à jeun sous contrôle, mais HbA1c ˃ objectif
Dose d’insuline : ˃ 45 -50 U (ou 0,5U/kg/j)
Evaluer évolution glycémique en journée et au soir
profils : matin, midi, souper et coucher 2 X / semaine
Intensification: 2ième injection
Insuline basale + analogue GLP-1
Critères:
HbA1c ˃ 7,5%
Insuline basale avec ou sans ADO (3 mois)
Lyxumia®
Matin ou souper, avant repas
10 µg/j pdt 2 sem→ 20 µg/j
Eperzan®
1x/sem
30 mg → 50mg
!! Réduire Sulfamidé et basale (surtout si HbA1C < 8%)
Intensification: 2ième injection
Insuline basale + insuline prandiale
Actrapid® ou Régular® ou Insuman Rapid®
Matin ou Souper
30 min avant repas
Start 4 à 6 U
Titration: par 2 U → ↓ glycémie midi ou coucher
!! Réduire sulfamidé et basale
Insuline rapide
Humaine
Actrapid® (Novo)
Cartouches 3ml
Régular® (Lilly)
Cartouches 3ml
Insuman Rapid® (Sanofi)
Cartouches 3ml
Stylo jetable (solostar)
Analogue
Novorapid ®
Humalog ®
Apidra ®
→→ convention
Intensification: 2ième injection
Remplacer insuline basale par insuline mixée:
Au matin et souper (juste avant repas)
Humalog mix 25® (Lilly)
Cartouches 3 ml
Stylo jetable (Kwikpen)
Novomix 30®(Novo)
Cartouches 3 ml
Stylo jetable (Flexpen)
2 injections d’insuline mixée
0,5 unité/kg/j
Répartir la dose totale :
50% le matin & 50% le soir
Adapter les doses en fonction des glycémies
Déj → glyc souper
Souper → glyc à jeun
BE/TRJ/00010 - TR/ELB/09/2013/518
40
7 %
16 %
23 %
31 %
19 %
4 %
0 %
10 %
20 %
30 %
40 %
< 45 45-54 55-64 65-74 75-84 > 85
France : Répartition des patients diabétiques selon le groupe d’âge
≥ 65 ans : 54 %
≥ 75 ans : 23 %
Répartition selon l'âge des patients diabétiques – 2011 – données INAMI 583.000
= Nombre total de patients diabétiques recevant un traitement
18-65 66-79 80+
47,1 % 35,4 % 16,7 %
52 %
Le cas particulier du patient âgé
BE/TRJ/00010 - TR/ELB/09/2013/518
41
- Peu d’effets indésirables
- Un faible risque d’hypoglycémie
- Une bonne sécurité cardiovasculaire
- Un faible risque d’interactions médicamenteuses
- Un profil sûr en cas d’insuffisance rénale
Directives ADA-EASD pour les patients âgés
- Priorité à la sécurité des médicaments
- Prévention de l’hypoglycémie
Prise de position ADA-EASD, Diabetes Care, 2012,35,1-16
Médicaments antidiabétiques présentant
BE/TRJ/00010 - TR/ELB/09/2013/518
42
0 %
5 %
10 %
15 %
20 %
25 %
30 %
35 %
40 %
45 %
50 %
18-65 66-79 80+
Uniquement MET
Uniquement SU
Uniquement glinide
MET + SU
MET + DPP4i
MET + GLP-1
Insuline
Médicaments antidiabétiques en Belgique par groupes d'âgeDonnées INAMI 2011
Adapté d’après RIZIV/INAMI 2012 Concensus meeting on T2DM : Consensus report (long version) 2013.
Cas N° 3Mme Z., âgée de 75 ans, diabétique de type 2 depuis 14 ans.Elle présente une cardiopathie ischémique, actuellement compensée.
Gliclazide retard 60mg 1/2/jr Metformine 500mg 2X/jr.Olmesartan 40mg, Amlodipine 10mg, Furosémide 40mgSimvastatine 40mg; AAS 80mg
Elle séjoune en MR depuis une récente fracture de hanche Elle a trébuché chez elle, suite à un « malaise »
Examen clinique:Poids: 68.5kg/Taille: 160cm/ IMC: 26.8kg/m²T.A.: 145/90 mmHg
Cas N° 3
Vous la revoyez ce jour.Elle déprime. L’appétit est fluctuantA l’occasion d’un « malaise », un glycémie a été contrôlée à 61 mg%
Examen clinique:Poids: 68.5kg/Taille: 160cm/ IMC: 26.8kg/m²T.A.: 145/90 mmHg
HbA1C : 8.9%Créatinine : 1.5mg%. Clearance Créat : 35ml/min
Gliclazide retard 60mg 1/2/jr Metformine 500mg 2X/jr.
2 Questions :Quel objectif «HbA1C» ?
Quel(s) moyen(s) pour y parvenir ?
Quel objectif «HbA1C» ?
Cas N° 3
Vous la revoyez ce jour.Elle déprime. L’appétit est fluctuantA l’occasion d’un « malaise », un glycémie a été contrôlée à 61 mg%
Examen clinique:Poids: 68.5kg/Taille: 160cm/ IMC: 26.8kg/m²T.A.: 145/90 mmHg
HbA1C : 8.9%Créatinine : 1.5mg%. Clearance Créat : 35ml/min
Quel(s) moyen(s) pour approcher HbA1C de … % ?
Diabetes & Metabolism 2011;37:S27-S38
Prise en charge du patient diabétique âgé “fragilisé”
LD
Classe thérapeutique Prix / jour
Metformine 0.2€
Glitazone 0.9€
Inhibiteurs DPP4 1.3€
Sulfamidés Hypoglycémiants 0.3€
Repaglinide 0.3€
Inhibiteurs SGLT2 1.5€
Analogues GLP1 3.5€
Insuline Basale (40 unités) 0.8€
Insuline Basale Analogue (40 unités) 1.6€
Le coût des nouveaux traitements
Coût du diabète : 2.824.817.340 $
LD
La répartition des dépenses liées au diabète
LD
UKPDS:
Relation établie entre
la diminution du taux d’HbA1C et la réduction du risque de complications
EVERY 1% reduction
in HbA1c
REDUCED RISK
(P<.0001)
1%
Diabetes-related
deaths
Myocardial
infarctions
Microvascular
complications
Amputations or deaths
from peripheral vascular
disorders
UKPDS=United Kingdom Prospective Diabetes Study.
Data adjusted for age, sex, and ethnic group, expressed for white men aged 50–54 years at diagnosis and with mean duration of diabetes of 10 years.
Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000;321:405–412.IC
Classe thérapeutique Prix / jour
Metformine 0.2€
Glitazone 1.3€
Inhibiteurs DPP4 1.5€
Sulfamidés Hypoglycémiants 0.4€
Repaglinide 0.6€
Inhibiteurs SGLT2
Analogues GLP1 3.5€
Insuline Basale (40 unités) 0.9€
Insuline Basale Analogue (40 unités)
1.6€
Le coût des nouveaux traitements
L’intérêt de leur utilisation spécifique
Intensification thérapeutique précocePeu de risque hypoglycémique
Perte de poidsApport à l’individualisation du traitement
Les objectifs glycémiques et les moyens d’y
parvenir doivent être individualisés
Les modifications comportementales
restent la pierre angulaire de la prise en charge
Metformine chez tout patient diabétique de type 2
(sauf si intolérance ou CI)
Intensification thérapeutique précoce ( patient jeune, en l’absence de complications)
Intérêt des nouvelles classes thérapeutiques( poids, hypoglycémies)
Ne pas retarder le passage à l’insuline (basale, en particulier)
Considérer le risque cardio-vasculaire global