traitement personnalisé du diabète de type 2 medicaments dietetique exercice
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Traitementpersonnalisé
du diabète de type 2
MEDICAMENTS
DIETETIQUE EXERCICE
CAS CLINIQUE : Diabétique Hypertendu
Monsieur D. M., 40 ans, consulte son médecin de famille en raison de son inquiétude sur son état de santé, liée aux antécédents de sa mère, diabétique et hypertendue, qui vient d’être admise en dialyse à l’âge de 64 ans.
Enseignant, sédentaire, Monsieur D.M. a une obésité progressivement constituée avec un IMC de 30 kg/m² et un périmètre abdominal de 105 cm.
Il est préoccupé par le risque de diabète et d’HTA.
CAS CLINIQUE : Diabétique Hypertendu
Résultats auto-mesure de PA (matin et soir 1 fois par semaine) :
PA moy. : 145/95 mmHg
Résultats biologiques :Cholestérol total : 2.25 g/lHDL : 0.35 g/l ; LDL : 1.50 g/lTriglycérides : 2 g/lGlycémie à jeun : 1.42 g/lMicro albuminurie : négativeCréatininémie : 12 mg/l (clearance 70 ml/mn)Kaliémie : 4 mmol/l
FO : Normal
ECG et Echo cardio : normaux
CAS CLINIQUE : Diabétique Hypertendu
1° - Quelle cible tensionnelle viser pour protéger au mieux ce patient ?
2° - En présence d’un diabète avec protéinurie et éventuellement insuf. rénale ?
3° - En cas d’antécédent d’infarctus du myocarde ?
4° - Que proposer à ce patient comme traitement multicible pour éviter les complications cardiovasculaires ?
CONTRÔLE INTENSIF DE LA PRESSION ARTERIELLEJUSQU’OU ? CHEZ LES DIABETIQUES DE TYPE 2
ACCORD BP TRIAL
4783 Diabétiques2362 intensif (PAs < 120 mmHg)
2371 Standard (PAs < 140 mmHg)
Moy. de Suivi : 4.7 ans
. Age : 62 ans
. IMC : 32 kg/m²
. PAs : 139 mmHg
. Durée diabète : 10 ans
. HbA1c : 8.3 %
. % Co-morbidités CV : similaires
N. Engl J Med 2010
NEJM 2010
L’INTENSIFICATION TENSIONNELLE (PAs < 120 mmHg)NE REDUIT PAS LE RISQUE VASCULAIRE CHEZ LE DIABETIQUE
ACCORD LP Trial
N. Engl J Med 2010
* Eviter 1 AVC sur 5 ans Traiter intensivement : 89 patients* Pas de différence entre les cibles 130 et 140 mmHg
CIBLES INTENSIF%/an
STANDARD%/an
- Objectif principal composite- Infarctus non mortel- AVC- Mortalité
- Infarctus myocarde non mortel- AVC *- Mortalité globale
cardiovasculaire
1.87 ns 2.09
1.13 ns 1.280.32 ns 0.531.28 ns 1.190.52 ns 0.49
EFFETS SECONDAIRES GRAVESACCORD LP TRIAL
TTT Intensifn = 2362
TTT Standardn = 2371
Evénements sévèresHypotensionSyncopeTroubles du rythme
N. Engl J Med 2010
77 (3.3 %)17 (0.7 %)12 (0.5 %)12 (0.5 %)
30 (1.27 %) 1 (0.04 %) 5 (0.21 %) 3 (0.13 %)
< 0.001< 0.001
NS0.02
9 (0.4 %) 59 (2.5 %)
143 (6.6 %)
HyperkaliémieInsuff Rénale TerminaleMacroprotéinurie
0.01NS
0.01
1 (0.04 %) 58 (2.4
%)192 (8.7
%)
p
2° Quelle cible tensionnelle viser en présence d’un diabète avec protéinurie et éventuellement insuffisance rénale ?
PA < 125/85 mmHg protège rein et cerveau
Chez le patient diabétique de type 2 avec néphropathie et sans coronaropathie
Objectif raisonnable : TA 125/85 mmHg
Pohl M.A. (IDNT) - J. Am. Soc. Nephrol. 2005Scheen A.J. – ADVANCE Rev. Med. Liège 2007De Galan B.E. – J. Am Soc Nephrol 2009
3°- Quelle cible tensionnelle chez un diabétique hypertenduayant présenté un infarctus du myocarde ?
CIBLE recommandée : TA < 140/85Idéale systolique : 130 à 135 mmHgIdéale diastolique : 80 à 85 mmHg
- Cooper – Dehoff RM “INVEST” JAMA 2010- Bangalore S. “Meta analyse” Circulation 2011- Reboldi G. – J Hypertens 2011- Redon J. “Ontarget” J. Am Coll Cardiol 2012
PA mmHg
Risque CV
120 130 140
Incidence AVC
Mortalité CV
PERSONNALISATION DU TRAITEMENTANTI HYPERTENSEUR
CHEZ LE DIABETIQUE DE TYPE 2
Caractéristiques individuelles Pression systolo-diastolique(mmHg)
Tout patient DT2
DT2 protéinurique non coronarien
DT2 coronarien
< 140/85
< 125/75
135/85 + 5
4° - Que proposer à ce patient comme traitements multicibles pour éviter les complications cardiovasculaires ?
- Diététique- Exercice- Antidiabétiques- Statines- Anti hypertenseurs - Anti agrégants plaquettaires (aspirine) ?
CAS CLINIQUE : DIABETIQUE HYPERTENDUQue proposer pour éviter des complications CV ?
(Diététique, exercice, etc…)
BENEFICES DE L’ACTIVITE PHYSIQUE
Mortalité : 30 %Morbidité CV : 20 – 35 %Diabète de type 2 : 60 %Cancers : 30 %Anxiété/Dépression : 30 %
Obesity Research 2005
IMPACT DU TEMPS PASSE DEVANT L’ECRANEN FONCTION DE L’ACTIVITE PHYSIQUE DE LOISIR
Obesity Research 2005
IMPACT DU TEMPS PASSE DEVANT L’ECRANEN FONCTION DE L’ACTIVITE PHYSIQUE DE LOISIR
RISQUE DE SYNDROME METABOLIQUEET TEMPS DE SEDENTARITE DE LOISIR
CHEZ LES FEMMES
1
2
3
Risque Relatifde Syndrome Métabolique
Bertrais S. – Obesity Research 2005
< 2 > 32 – 3Télévision (h/jour)
< 40 > 8040 - 80
Lecture (min/jour)
JAMA 2011
TELEVISION ET RISQUE DE DIABETE DE TYPE 2
JAMA 2011
TELEVISION ET RISQUE DE MALADIES CARDIO-VASCULAIRES
JAMA 2011
TELEVISION ET MORTALITE GLOBALE
- Durée > intensité- Pas plus de 2 jours sans activité- Bénéfice lors d’un entrainement supervisé
Dosed’Activité
Bénéfices Santé
Sédentarité
60 – 75 min.Endurance intense
Endurancemodérée(3 j/semaine)150 min/semaine
EXERCICE ET GLYCEMIE
NoradrénalineAdrénaline
+
Exercice Endurance : x de 2 à 4 fois
Sprint : x de 14 à 20 fois
+
Entrées Alimentaires
Glucose
Production hépatique Utilisation
DIABETEL’exercice en pratique
Examens préalables : Test d’effortFond d’œil
Protéinurie/créatinine
- Définir le type d’activité et la progression- Préférer la pratique en groupe (signaler le diabète)- Intensifier l’autocontrôle- Adapter les apports glucidiques- Exercices modérés : marche, vélo, aquagym
Si coronaropathie, HTA, Néphropathie, rétinopathie évoluée Eviter . Exercice intense
. Fitness
. Exercice dans les conditions de froid/chaleur
Si "pieds à risque" Eviter . Squash
. Tennis . Jogging
DIABETE DE TYPE 2 :Multithérapies intensives
Réduction de la mortalité avec le temps
DIABETIQUES TRAITES
Données du Régime Général de l’Assurance Maladie2000 - 2009
Insuline % 21.0 25.1Anti HTA % 68.7 76.1Statines % 23.9 51.6Anti-agrégants plaquettaires % 25.8 35.3
2001 2009
Mortalité - 10 %
RR : Diabétique vs Non diabétique20 – 39 ans : x 3.540 – 49 ans : x 2.750 – 69 ans : x 1.7570 – 80 ans : x 1.6
0 2 4 5 83 761
Stratégie conventionnelle
Evénements CV majeurs (%)
RR -53%p=0.008
Années
0
10
20
30
40
50
60
Etude Steno-2 : résultats à 7.8 ans
Gaede P et al N Engl J Med 2003; 348: 383-93
Décès d’origine CV, IDM, AVC
Stratégie intensive
+ diminution significative du risque de rétinopathie (-58%), de néphropathie (-61%) et de neuropathie autonome (-63%)
- 59%
Gaede P et al. N Engl J Med. 358: 580-591, 2008
Etude Steno-2 : plus de 5 ans après la fin de l’étude
- 41%
Total mortality
Les patients des deux groupes initiaux tendent vers un niveau identique des facteurs de risque CV et pourtant…
HbA1c et mortalité globale
Anti-diabétiques oraux Traitements avec insuline
Mortalité la plus faible observée pour une HbA1c à 7,5%
21
UN OBJECTIF PRUDENT : LA LECON DES ESSAIS RECENTS(ACCORD, VETERANS, ADVANCE)
Objectif consacré : 7 % mais…
Individualiser selon . Risque d'hypo. Présence de complications CV (ancienneté du diabète). Age et Espérance de vie
Contrôle plus strict à l'initiation Effet mémoire bénéfique sur
complications CV
(UKPDS : 1987 1997 2007)
Holman R et al NEJM 359: 1565-1576, 2008
n=4072 DT2 nouvellement diagnostiqués, contrôle glycémique intensif vs conventionnel )Fin de l’étude en 1997 (HbAc 7.0% vs 7.9%), suivi prolongé pendant 8.5 ans
Effets à long terme d’un contrôle glycémique strict précoceEtude UKPDS
10
9
8
7
6
0 5 10 15 5 10 1977 1997 2007
UKPDSEtude active
Conventionnel
Intensif (SU/insuline)
Fin de l’intervention
UKPDSSuivi
HbA
1c (%
)
Fin du recueil des données biologiques
Départ 7,5%
Arrivée: 6,5%
Progressif
Départ 8,2%
Arrivée: 6,2%
Rapide
-1% -2%
ADVANCE ACCORD
7,5%8,2%
Death any cause : + 22 %Cardiovascular death : + 35 %Non fatal infarction : - 24 %
Microvascular events : - 14 %Nephropathy : - 21 %Macrovascular: NS Mortality: NS
Hypos sévères 2.7 % Hypos sévères 16 %
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Lien entre hypoglycémies et mortalité ?
Exemple d’un CGMS avant une mort subite nocturne…
Exemples d’ECG lors d’hypoglyémies sévères
INTENSIFICATION"A LA CARTE"
Intensification GlycémiqueRisque Hypoglycémique
Diabèterécent
Diabèteancien
Sujet âgé
COMPLICATIONS CARDIOVASCULAIRES
Facteurs de risque
Agressive Prudente
HbA1c (%)
7%
MonothérapieBithérapie
Trithérapie Insuline intensive
METFORMINE
Bien validés : les anciens+ SU ou+ Insuline basale
ou
Valeur ajoutée du service médical rendu ? Acarbose, glinidesSous surveillance et/ou recul nécessaire : a-GLP1, gliptines
Suivi socio-éducatifPersonnalitéMode de VieNutrition
RépondeursNon Répondeurs
HbA1c : 7 %
Seuil tolérablede prise de poids
Hypoglycémies
(viscérale ?)
TRAITEMENT DU DIABETE : Une vision globale et multicibles
Marqueurs bio-cliniquesprédictifs
TolérantsNon Tolérants
. Effet cardiovasculaire ?
. Impact sur co-morbidité des maladies chroniques associées ?. Qualité de vie ?. Sécurité/Toxicité des associations médicamenteuses ?
InsulinorésistanceInflammationDyslipidémie
HTA
SERVICE MEDICAL RENDU
Répondeurs Non Répondeurs/Tolérants non tolérants
GAIN DE SANTE à coût acceptable(+ 1 an en bonne santé)
Coût
Efficacité
Plus couteuxMoins efficace
Moins couteuxMoins efficace
Peu coûteuxTrès efficace
Moins couteuxBénéfique
Très couteuxBénéfice faible
RisquesToxicité
BASES DE DONNEES DE L’ASSURANCE MALADIEET SECURITE DU MEDICAMENT
Développement
Essais Cliniques Randomisés
AMM
Vigilance
Notification spontanée
Cohorte Observationnelle(cas-contrôles)
SNIIRAMSystème National d’Information Inter-Régime
de l’Assurance MaladieDonnées sur le remboursement des soins
et des Médicaments (ALD)
PMSIProgramme de Médicalisationdes Systèmes d’Information
Données Médicalesdes Patients hospitalisés
Un patient s’inquiète des médicaments « surveillés »Que lui dire ?
. AMM = rapport bénéfices/risques favorableL’évaluation bénéfice/risque d’un nouveau médicament est
considérablement renforcée par rapport à celle des anciens.
. Un nouveau médicament a démontré ses bénéfices à 3 – 5 ans… mais nécessite un suivi à long terme.
. Les nouveaux médicaments sont tous soumis à cette vigilance plus étroite et plus prolongée (Plan de gestion du risque)
• Les diabétiques insuffisamment traités ont des complications sévères
• Les traitements combinés des diabétiques au cours des 20 dernières années ont augmenté l’espérance de vie et réduit les complication des diabétiques
• Si un patient veut arrêter le médicament molécules plus anciennes et suivi plus étroit car pas toujours aussi bien évalués