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LBIHPR Working Paper: 1

“User and Community Participation”

Eine Vorstudie zur Rekonstruktion kollektiver Nutzer-

und „Community“-Beteiligung in der Gesundheitsför-

derung und im Krankenbehandlungssystem

Benjamin Marent

Peter Nowak

Rudolf Forster

Mai 2009, Wien

Autoren

Benjamin Marent, Mag. phil., Soziologe, ist Junior Researcher am Ludwig Boltzmann Institute Health Promotion Research und Dissertant an der Universität Wien.

Peter Nowak, Mag. Dr., Sprachwissenschaftler, ist Senior Researcher und Assistant Director des Ludwig Boltzmann Institute Health Promotion Research.

Rudolf Forster, Ao. Univ.-Prof. Dr., ist Key Researcher am Ludwig Boltzmann Insti-tute Health Promotion Research und Professor am Institut für Soziologie der Uni-versität Wien.

Diese Arbeit ermöglicht einen ersten Einblick in den Diskurs über Partizipation in der Gesundheitsförderung und im Gesundheitswesen. Sie ist im Kontext der Pro-grammlinie „User and Community Participation“ des Ludwig Boltzmann Institute Health Promotion Research entstanden. Sie dient als Vorarbeit für einen systemati-schen Review und für weitere konzeptuelle und theoretische Arbeiten zu diesem Diskurs. Besonderen Dank möchten die Autoren des Papiers auch an ihre Kollegin Mag.a Ursula Mager, PhD, MPH richten, die diese Arbeit wesentlich unterstütze.

Quotation: Marent B., Nowak P., Forster R. (2009): “User and Community Participation”. Wien. Ludwig Boltz-mann Institute Health Promotion Research. Working Paper 1.

Contact: Ludwig Boltzmann Institute Health Promotion Research Autor Untere Donaustraße 47/3 1020 Vienna T.: 01/ 21 21 493 – 10 [email protected] http://lbihpr.lbg.ac.at

Abstract This working paper is considered as a first reconstruction of the discourse on par-ticipation within health and health promotion. Its basis is a selection of 11 articles (reviews) which play a central role in the discourse of this topic. Hereby central questions are posed. First, we ask which roots (context) have been crucial for par-ticipation to become a central issue. After that, definitions of participation are ana-lyzed to answer the question, which social process is indicated as participation. The next section will ask who – which people – are addressed to participate in develop-ing health services and health promotion interventions. The paper will conclude with the question, how a participatory process could be observed, described or evaluated. Thereby different models and social theories will be introduced to the reader.

Zusammenfassung Diese Arbeit ist eine erste Rekonstruktion des Diskurses zur Partizipation in der Ge-sundheitsförderung und im Gesundheitswesen. Als Basis wurden 11 zentrale Artikel (Reviews) zu diesem Thema analysiert. Dem Diskurs wird hier fragend entgegenge-treten. Es wird die Frage nach den Wurzeln (d. h. dem Kontext) gestellt, auf die es zurückzuführen ist, dass Partizipation immer mehr in den Blickpunkt rückt. Danach werden Definitionen ausgewertet, um eine Antwort auf die Frage zu finden, welcher soziale Prozess als Partizipation bezeichnet wird. Darauf folgt die Frage, wer denn diejenigen sind, die in die Planung und Gestaltung von Gesundheitsservices und Gesundheitsförderungsmaßnahmen einbezogen werden sollen. Abschließend wird die Frage aufgeworfen, wie Partizipation beobachtet, beschrieben und bewertet werden kann. Hierbei werden unterschiedliche Modelle und sozialwissenschaftliche Theorien vorgestellt.

Keywords Health promotion, health care, health, participation, user participation, community participation, public participation, involvement, consultation, theory, systems the-ory, model, review

Schlagwörter Gesundheitsförderung, Gesundheitswesen, Partizipation, Beteiligung, Laienbeteili-gung, Nutzerbeteiligung, Bürgerbeteiligung Theorie, Systemtheorie, Modell, Review

Contents

1 Einleitung ...................................................................................... 1

2 In welchem Kontext wird Partizipation diskutiert?........................ 3 2.1 Partizipation bei der Gestaltung des Gesundheitswesens...................3 2.2 Partizipation als Paradigma der Gesundheitsförderung......................4

3 Welchen sozialen Prozess bezeichnet Partizipation? ..................... 7 3.1 Definitionsversuche von Partizipation ................................................8 3.2 Entscheidungsprozesse ......................................................................9 3.3 Partizipation an Entscheidungsprozessen ..........................................10 3.4 Dimensionen der Partizipation – ein Definitionsvorschlag..................12

4 Wozu Partizipation?....................................................................... 19 4.1 Universelle Argumente für Partizipation.............................................19 4.2 Demokratische und utilitaristische Perspektiven................................19 4.3 Argumente für Partizipation aus Sicht der Gesundheitsförderung......21

5 Wer soll partizipieren?................................................................... 24 5.1 Adressaten von Partizipationsinitiativen ............................................24 5.2 Community als Begriff der Gesundheitsförderung ..............................25

6 Wie wird die Umsetzung von Partizipation in der sozialen Praxis beobachtet?................................................................................... 27

6.1 Empirische Erfahrungen der Umsetzung von Partizipation .................27 6.2 Partizipationsmodelle.........................................................................28 6.3 Sozialwissenschaftliche Theorien zur Partizipation ............................31

7 Ausblick ......................................................................................... 34

8 Literaturverzeichnis....................................................................... 35

B. Marent, P. Nowak, R. Forster/ “User and Community Participation”

1

1 Einleitung

Diese Arbeit ist ein erstes draft, eine erste Rekonstruktion des Forschungsfeldes der

Programmlinie „User and Community Participation“ des Ludwig Boltzmann Institute

Health Promotion Research. Im Folgenden werden für den Gesundheitsförderungsdiskurs

zentrale Fragen zur Partizipation aufgeworfen (In welchem Kontext wird über

Partizipation diskutiert? Welchen sozialen Prozess bezeichnet Partizipation? Wozu wird sie

gefordert? Wer soll partizipieren? Wie wird Partizipation umgesetzt, beobachtet und

bewertet?) und in einzelnen Kapiteln abgearbeitet. Wenn hier von Nutzer- und

„Community“-Partizipation gesprochen wird, beschränken wir uns auf

1. NutzerInnen von professionell organisierten Dienstleistungen (≠ ExpertInnen1) und

BürgerInnen in unterschiedlichen „Communities“ (≠ gewählte politische Repräsentan-

tInnen oder VerwaltungsexpertInnen).

2. Beteiligung von „Kollektiven“ von NutzerInnen bzw. ihren RepräsentantInnen

3. Beteiligung an der Gestaltung von Maßnahmen der Gesundheitsförderung. Aus zwei

Gründen ergänzen wir diese Beteiligungsarena durch den Diskurs über kollektive Be-

teiligung von Nutzern im Gesundheitssystem bzw. im Krankenbehandlungssystem:

a) weil sich der Gesundheitsförderungsdiskurs bisher stark auf Community-

Beteiligung ausgerichtet hat und kaum über NutzerInnen von Organisationen geführt

wurde;

b) weil in beiden Feldern Gesundheit und der Zusammenhang von Gesundheit und

Partizipation im Zentrum steht.2

Ziel dieser Arbeit ist es, einen ersten Einblick in das Forschungsfeld zu gewinnen und ei-

nen Standpunkt zu entwickeln, von dem aus Möglichkeiten für weitere Forschung auf die-

sem Gebiet gesehen werden können. Insbesondere dient diese Studie zur Planung einer

systematischen Literaturanalyse des Gesundheitsförderungsdiskurses der letzten zehn

Jahre (2000-2009), wie im Schlusswort noch etwas genauer ausgeführt wird.

Zur Beantwortung dieser Fragen wurden elf Artikel herangezogen, ausgewertet

und auch die dort zitierte Literatur durchgesehen. Identifiziert wurden diese Artikel durch

ein mapping (vgl. Greenhalgh et al. 2005), das heißt es wurde auf Basis von Vorarbeiten

(Forster/Nowak 2006; Baggott/Forster 2008; Forster/Gabe 2008; Forster/Kranich 2007)

1 Im Kontext des Gesundheitswesens werden NutzerInnen häufig auch unter dem Begriff „Laien“ angesprochen, wir verwenden hier diese Begriffe synonym. 2 Ein eigener systematischer Literaturreview wird parallel zur Klärung der Fragen rund um Partizipation von SchülerInnen im Erziehungssystem bzw. in der Schule durchgeführt (Mager et al. 2009 in Vorbereitung).


2

Datenbanken (SSCI/LBIHPR3) nach Reviews (Artikel oder Reporte) zur Partizipation in der

Gesundheitsförderung und im Krankenbehandlungssystem durchsucht. Dabei konnten

folgende Artikel identifiziert werden:

1. Wallerstein (1992): Powerlessness, Empowerment, and Health: Implications for

Health Promotion Programs. American Journal of Health Promotion 6, 3: 197-205.

2. Charles/DeMaio (1993): Lay participation in Health care decision making: a concep-

tual framework. In: Journal of Health Politics, Policy and Law, Vol. 18, No.4. 881-904.

3. Labonte (1997): Participation in Health Promotion: The ‘Hardware’ and the ‘Software’,

In (ders.): Power, Participation and Partnerships for Health Promotion. Victorian

Health Promotion Foundation, Australia, 42-65.

4. Jewkes/Murcott (1998): Community representatives: Representing the community?,

in: Soc.Sci.Med. Vol.46, No 7, pp.843-858.

5. Zakus/Lysack (1998): Revisiting community participation. In: Health Policy and Plan-

ning, 13(1):1-12.

6. Rifkin et al. (2000): Participatory approaches in health promotion and health plan-

ning. A literature review. Health Development Agency, London

7. White (2000): Consumer and Community Participation: A Reassessment of Process,

Impact and Value. In: Albrecht, Gary L.; Fitzpatrick, Ray; Scrimshaw, Susan C.:

Handbook of Social Studies in Health and Medicine. London u. a.: Sage Publications.

S 465-480.

8. Morgan (2001): Community participation in health: perpetual allure, persistent chal-

lenge. In: Health Policy and Planning; 16(3):221-230.

9. WHO (2002): Community participation in lo al health and sustainable development -

Approaches and techniques. WHO Regional Office for Europe, Copenhagen.

10. Wait/Nolte (2006): Public involvement policies in health: exploring their conceptual

basis. In: Health Economics, Policy and Law 1: 1-14.

11. Stephens (2007): Participation in Different Fields of Practice: Using Social Theory to

Understand Participation in Community Health Promotion, in: Journal of Health Psy-

chology, 12, 949-960.

3 SSCI = Social Science Citation Index; LBIHPR = Literaturdatenbank des Ludwig Boltz-mann Institute Health Promotion Research mit ca. 60.000 Literaturreferenzen mit den Schwerpunkten auf Medizin- und Gesundheitssoziologie bzw. Gesundheitsförderungsfor-schung, die in den letzten zehn Jahren vor allem im Rahmen von Forschungsarbeiten des Ludwig Boltzmann Instituts für Medizin- und Gesundheitssoziologie (http://lbimgs-archiv.lbg.ac.at) aufgebaut wurde.


3

2 In welchem Kontext wird Partizipation diskutiert?

Die ideologischen Wurzeln des Diskurses zu Partizipation reichen weit in die politische

Ideengeschichte zurück und umfassen auch in neuerer Zeit, in Konnotation mit Begriffen

wie Bürger- und Zivilgesellschaft, eine unüberschaubare Anzahl von Publikationen (vgl.

Junge 2008, 202). Die Partizipationsbestrebungen seit der zweiten Hälfte des 20. Jahr-

hunderts werden dabei auch als Teil gesamtgesellschaftlicher Entwicklungsprozesse ge-

sehen, die nicht auf bestimmte gesellschaftliche Bereiche beschränkt bleiben (Gerhards

2001; Stichweh 2005; ausführlicher in Forster/Nowak 2006). In Anbetracht dessen wer-

den wir hier nur kurz auf die historischen Anstöße der Diskussion im Bereich des Ge-

sundheitswesens und anschließend auf den Begriffsdiskurs in der Gesundheitsförderung

eingehen.

2.1 Partizipation bei der Gestaltung des Gesundheitswesens

Die Diskussion zur Laienbeteiligung bei der Gestaltung des Gesundheitswesens wurde

nach White (2000, 467) durch drei wesentliche Faktoren ausgelöst. In den 1960er und

frühen 1970er Jahren wurde in den Entwicklungsländern mit der Ideologie des communi-

ty health movement ein neuer Ansatz für die Organisation des Gesundheitssystems ver-

folgt.4 Durch die Einbeziehung der lokalen Bevölkerung sollten die unterschiedlichen Be-

dürfnisse und Erfahrungen bei der Planung von Gesundheitsservices Berücksichtigung

finden (vgl. auch Zakus/Lysack 1998).

Dieser Gedanke wurde schon in der Diskussion zur Entwicklung der primary health

care in der Alma-Ata Deklaration (1978) vorgelegt. Die WHO hat darin community par-

ticipation als ein Grundrecht aller BürgerInnen formuliert: „The people have the right and

duty to participate individually and collectively in the planning and implementation of

their health care.” (WHO 1978, Abs. IV)

Weiters wurde angenommen, dass durch Partizipation die Selbstverantwortung

und die Möglichkeiten der Selbstorganisation von Gesundheitsleistungen innerhalb der

communities gestärkt würden (vgl. auch Jewkes/Murcott 1998). Hinzu kam die Vorstel-

lung dieser Bewegungen, dass Partizipation therapeutische sowie sozial unterstützende

Effekte Partizipation auf lay people haben kann – durch das involvement und die gestei-

gerte Selbstorganisation im Gesundheitsbereich sollte deren sense of control gestärkt

werden (vgl. White 2000).

4 Auch Rifkin et al. (2000, 34) identifizieren den community development Ansatz als ei-nen von drei zentralen Diskursen, in welchen Partizipation diskutiert wird.


4

Den zweiten Bezugspunkt sieht White (2000) in der Expansion des Wohlfahrts-

staates, der auf Finanzierungsschwierigkeiten vor allem im Gesundheitsbereich stößt

(vgl. auch Wait/Nolte 2006). Dabei wird ebenfalls im Anschluss an die community health

movements der Entwicklungsländer auf die Mobilisation von lay resources gesetzt.

Selbsthilfe sowie besser abgestimmte Serviceleistungen sollen dadurch angeregt werden

und zur Rationalisierung des Gesundheitssystems führen.5 Darüber hinaus wird ange-

nommen, dass durch die Einbeziehung von public interests in die Koordination des Ge-

sundheitswesens politische Entscheidungen zusätzliche Legitimität erhalten.

Der dritte Anstoß für die zunehmende Diskussion zur Laienbeteiligung kommt

nach White (2000, 468) aus der sozialwissenschaftlichen Expertenkritik. Diese beschrieb

etwa den gesellschaftlich institutionalisierten Umgang mit psychischen Erkrankungen

(Goffman 1961, Foucault 1973b), sowie die medizinische Praxis im allgemeinen (Freidson

1970, Illich 1975, Foucault 1973a) als Form der sozialen Kontrolle und beobachtete, dass

immer mehr Bereiche des gesellschaftlichen Lebens medikalisiert werden (Conrad 1992,

Zola 1991). Im Kontext kultureller Opposition entstand aus diesen Beobachtungen nach

White (2000) die Motivation, dem Laienwissen bei der Reorganisation des Wohlfahrts-

staates zusätzliche Bedeutung beizumessen.6

2.2 Partizipation als Paradigma der Gesundheitsförderung

In den Anfängen der Gesundheitsförderung wurde vor allem auf Aufklärung, die

Bereitstellung von Information und Bildung gesetzt, um das Verhalten der Personen in

einem gesundheitsförderlichen Sinne zu steuern. Mitte der 1980er Jahre zeichnete sich

innerhalb der Gesundheitsförderung ein „paradigm drift“ ab (Beeker et al. 1998, 832), da

festgestellt werden musste, dass das gesundheitsrelevante Verhalten durch diese Metho-

den (jedenfalls jenseits der Mittelschicht) nicht effektiv beeinflusst werden konnte (vgl.

Gillies 1998). Denn das Verhalten von Personen ergibt sich nicht nur aus den Informatio-

nen, die ihnen vermittelt werden, sondern wird durch das Umfeld (Setting) geprägt, in

dem sie sich bewegen (vgl. Pelikan 2007, 77f und Baecker 2005, 168). Dieses Umfeld

übt auch wesentlichen Einfluss darauf aus, welche individuelle Bedeutung der jeweiligen

Information zugeschrieben wird und wie relevant sie für die Lebenswelt der Betroffenen

sein kann.

Gesundheitsförderung ist ein Prozess, der sich in der komplexen Alltagspraxis un-

terschiedlicher Settings bewähren muss. Hier wird immer wieder festgestellt werden

5 Siehe dazu auch Rifkin et al. (2000, 34) die diese Argumente dem health planing ap-proach, als einem zentralen Diskurs, in dem Partizipation diskutiert wird, zuschreibt. 6 Aus der anderen Perspektive erkennen Rifkin et al. (2000, 34) den medical approach to participation, der davon ausgeht, dass nur ein durch den Arzt aufgeklärter Patient im Sinne der eigenen Gesundheit handeln kann.


5

müssen, dass alles was kommuniziert wird, oder an Intervention stattfindet, seine Be-

deutung erst durch die Interpretation der davon Betroffenen erlangt. Sie entscheiden

letztlich über die Relevanz dieser Interventionen, vor dem Hintergrund ihrer Lebensver-

hältnisse. Information darf hier nicht im Sinne des mathematischen Übertragungsmodells

(Shannon 1948) aufgefasst werden (der Übertragung vom Sender zum Empfänger), son-

dern es muss aufgrund des hermeneutischen Prinzips erkannt werden, dass der Hörer

und nicht der Sprecher den Inhalt einer Aussage bestimmt (v. Foerster 1993). Wenn sich

Gesundheitsangebote und Gesundheitsförderungsinterventionen nicht an den Lebenswel-

ten der Betroffenen ausrichten, werden sie an diesen vorbeirauschen (noise, im Sinne der

Kommunikationstheorie) und weder gehört noch in Anspruch genommen werden.

In der Ottawa Charta zur Gesundheitsförderung (WHO 1986) wurde daher Partizi-

pation zur zentralen Strategie erklärt: „Health promotion works through concrete and ef-

fective community action.“ Es sollten die Betroffenen zu Wort kommen, ihr Wissen ein-

bringen, über ihre Erfahrungen mit Gesundheitsservices berichten und an der weiteren

Gestaltung des Gesundheitssystems und von Gesundheitsförderungsprogrammen teilha-

ben. Dies wurde als Chance gesehen, um Serviceleistungen besser auf die Bedürfnisse

und die unterschiedlichen Lebenswelten der Menschen abzustimmen (vgl. Zakus/Lysack

1998; Wait/Nolte 2006).

Neben der Verbesserung von Serviceleistungen, die als Gesundheitsdeterminanten

bezeichnet werden können, wird ein enger Zusammenhang zwischen Partizipation und

dem Gesundheitsstatus von Personen konstatiert. Durch die Einbindung vor allem be-

nachteiligter Bevölkerungsgruppen kann deren Isolation und gefühlte Machtlosigkeit

(psychosoziale Risikofaktoren) überwunden werden (Labonte 1997, 43). Durch die Einbe-

ziehung von Personen in Entscheidungsprozesse weitet sich deren Gestaltungsspielraum

aus, was zu einem psychological empowerment führt (Wallerstein 1992, 200). Der Effekt

einer demokratischen Beteiligung ermächtigt die TeilnehmerInnen und dies nicht nur in

diesem psychologischen, sondern auch in einem edukativen Sinn (vgl. Zakus/Lysack

1998, 2), mit welchem der Austausch von Wissen und Kompetenzen gemeint ist.

Was für das ausgehende 20. Jahrhundert galt, wurde von der WHO für das begin-

nende 21. Jahrhundert weiterhin forciert. Healht21 ist die neue „Health For All“ Strategie

der WHO, die nun 21 Ziele formuliert. Um diese Ziele zu erreichen werden vier key

strategies verfolgt, eine davon ist: „a participatory health development process that in-

volves relevant partners for health, at all levels – home, school and worksite, local com-

munity and country – and that promotes joint decision-making, implementation and ac-

countability” (zit. in WHO 2002, 3f). Neben solchen programmatischen Dokumenten wird

nun auch seitens der Gesundheitsförderungsforschung Partizipation als ein Grundprinzip


6

(der Gesundheitsförderung) angesehen (vgl. Rootman et al. 2001, 4), von dem alle ihre

Initiativen geleitet werden sollten.


7

3 Welchen sozialen Prozess bezeichnet Partizipation?

Auf den ersten Blick wirkt der Begriff Partizipation vielleicht selbsterklärend: man mag

darunter alle möglichen Formen der Teilhabe von Individuen oder Kollektiven verstehen,

und zwar an etwas, was wir im Anschluss an die Literatur als Entscheidungsprozesse

identifizieren werden. Im konkreten Fall meint Partizipation: Beteiligung an politisch, bü-

rokratisch oder professionell legitimierten Entscheidungen durch das von diesen Ent-

scheidungen betroffene Publikum (BürgerInnen, Laien, NutzerInnen).

Beobachtet man jedoch all die unterschiedlichen Praktiken, Interventionen und

Maßnahmen, die sich in der Gesundheitsförderung und im Gesundheitswesen das Etikett

„Partizipation“ verleihen, so fällt es schwer, diesen Begriff von anderen Schlagwörtern

wie involvement oder empowerment zu unterscheiden und für sich zu bestimmen. Nahe-

zu 20 Jahre nachdem der Terminus als ein Grundprinzip der primary health care in der

Alma Ata Deklaration der WHO (1978) formuliert und in Folge von der Gesundheitsförde-

rung aufgegriffen wurde7, stellt Labonte (1997, 43) fest, dass der Diskurs noch immer

über keine einheitliche Definition des Begriffs verfügt. Auch in der aktuellen Diskussionen

(Guareschi und Jovchelovitch 2004, 313) zeigt sich nach wie vor, dass Partizipation „es-

capes any neat definitions“.

Damit ergeben sich Folgeprobleme: Der Begriff wird von verschiedenen Akteuren

benutzt, um jeweils sehr unterschiedliche Ziele zu propagieren (vgl. Morgan 2001). Poin-

tiert bringt dies Chambers (1995, zit. nach Morgan 2001, 222) zum Ausdruck, in dem er

den „cosmetic value“ von Partizipation betont, welcher sich dazu eignet „to make whate-

ver is proposed to look good“.

Die folgende Diskussion des Begriffs versucht, eine neue Perspektive auf den

Terminus Partizipation zu erschließen. Zunächst sollen zentrale Definitionen des Begriffs

aus der Literatur entnommen werden. Hierbei werden wir feststellen können, dass Parti-

zipation in diesen Definitionen als Teilhabe an Entscheidungsprozessen bestimmt wird.

Daher gilt es im Anschluss den Entscheidungsbegriff theoretisch abzugrenzen und die

drei Sinndimensionen (Zeit-, Sach-, Sozialdimension) zu erschließen, auf die hin jede

Entscheidung beobachtet werden kann. Dies ermöglicht implizite Bestandteile der vorge-

stellten Definitionen von Partizipation sichtbar zu machen und diese als Form der Einbin-

dung auf allen drei Sinndimensionen zu bestimmen. Nachdem der Begriff hinreichend be-

7 Dazu Rootman et al. (2001).


8

stimmt ist, wird abschließend versucht werden, ihn von anderen Begriffen (wie involve-

ment oder consultation) abzugrenzen.8

3.1 Definitionsversuche von Partizipation

Trotz der bereits angesprochenen Schwierigkeiten Partizipation zu definieren, werden

Versuche in diese Richtung unternommen. In der Literatur zur Partizipation, die dieser

Studie zugrunde gelegt ist, konnten wir in acht von elf Publikationen Definitionsversuche

identifizieren. In dem Report der WHO (2002) „Community participation in local health

and sustainable development – approaches and techniques“ findet sich beispielsweise

folgende Definition von Partizipation:

“A process by which people are enabled to become actively and genuinely involved in de-

fining the issues of concern to them, in making decisions about factors that affect their

lives, in formulating and implementing policies, in planning, developing and delivering

services and in taking action to achieve change” (WHO 2002, 10).

Partizipation wird hier definiert als ein Prozess, an dem Personen aktiv involviert

werden: dessen Themen sich daher erst in der Beteiligung dieser Personen definieren

(defining the issues), dessen Verlauf durch diese Personen weiter geprägt wird (formula-

ting and implementing policies, ...) und dessen Entscheidungen von diesen Personen ge-

prägt werden (decision making). Bei dem Prozess von welchem in dieser Definition die

Rede ist, handelt es sich daher um einen Prozess der Entscheidungsfindung. Interessan-

terweise können wir feststellen, dass auch in allen sieben anderen Publikationen, die De-

finitionen vorlegen, Partizipation als Teilhabe an Entscheidungen definiert wird (siehe da-

zu die letzten drei Spalten der Tabelle 1).

Unser erster Analyseschritt zeigt: Partizipation wird in der Literatur in einem Nä-

heverhältnis zum Entscheidungsbegriff diskutiert. Es wird versucht, den Begriff mit Ver-

weis auf einen Entscheidungsfindungsprozess zu bestimmen, dieser bleibt jedoch unbe-

stimmt. In Folge befinden sich beide Begriffe – Partizipation und der Prozess – weiterhin

im Unklaren; die Definitionen äußern sich unscharf zu dem Problem, wie die Beteiligung

an Entscheidungen verstanden werden kann.

Dennoch wollen wir hier versuchen in diesen Zitaten etwas zu lesen.9 Und dies er-

fordert von uns eine Lektüre, die – weniger passiv – zu einer Produktion wird und die De-

8 Aus der Formabhängigkeit allen Beobachtens ergibt sich: „dass man nie Weltwissen [..] erzeugen kann, also auch nie begründet erleben und handeln kann, sondern immer nur differenzbezogen“ (Luhmann 2000, 127). 9 Ganz in dem Sinne Dirk Baeckers, der den Intellektuellen dadurch bestimmt, dass die-ser etwas gelesen hat, und dies inkongruent zu dem, was ohnehin sichtbar dasteht, ge-sagt, gehört und gespürt wird (vgl. etwa Baecker, 2002).


9

finitionen für uns zugänglich, oder bewohnbar werden lässt.10 Dies bedarf einer Ausei-

nandersetzung mit Entscheidungssituationen: Auf was sind diese gebaut? Und wie kann

man an ihnen teilhaben?

3.2 Entscheidungsprozesse

Was für die Welt allgemein gilt, verschärft sich in Entscheidungssituationen um ein zu-

sätzliches Ausmaß, oder wird dort nur ausdrücklich bemerkt: Jede Situation birgt mehr

Möglichkeiten des Erlebens und des Handelns, als jeweils aktualisiert werden können

(Komplexität), und sowohl die Möglichkeiten selbst als auch deren Selektion sind weder

notwendig noch unmöglich (Kontingenz).11

Diese Unbestimmtheit der Situation (deren Willkür oder Kontingenz) wird von ver-

schiedenen Entscheidungstheorien12 bemerkt und als zentrales Moment allen Entschei-

dens bestimmt: „Nur die Fragen, die prinzipiell unentscheidbar sind, können wir ent-

scheiden“ stellt Heinz von Foerster (1993, 73) daher fest. In einer Entscheidungssituation

ist derjenige, der die Entscheidung treffen soll, gefordert, Alternativen zu projizieren und

dann eine zu wählen. Die Unsicherheit, die bei der Auswahl einer Alternative mitspielt, ist

das wesentliche Kriterium, das sein Handeln als Entscheidung sichtbar macht. Würde

man vorab wissen, was nach der Entscheidung passiert, was sich nach der Handlung als

richtig herausstellt – könnte man die Zukunft erahnen – so müsste man sich nicht ent-

scheiden.

Mit Rekurs auf die Entscheidungstheorie können wir daher feststellen, dass jede

Entscheidung auf Willkür (bzw. Kontingenz) beruht. Woraus zieht sie dann aber ihre

Überzeugungskraft? Die Entscheidung wird kommunikativ nur annehmbar sein, sofern

gezeigt wird, dass andere Aspekte diese Willkür eingrenzen und somit die Entscheidung

beeinflussen.13

Wir können nach den Sinndimensionen einer Entscheidung fragen und erkennen,

dass sie sich sogleich zeitlich, sachlich und sozial rechtzufertigen hat.14 Dabei kommt Par-

10 Diese Art der Lektüre beschreibt Michel de Certeau (1988, 27): „An die Stelle des Au-tors tritt eine völlig andere Welt (die des Lesers). Durch diese Mutation wird der Text be-wohnbar wie eine Mietwohnung.“ 11 Vgl. hierzu bspw. Niklas Luhmann (2008, 12). 12 Siehe dazu Luhmann (2000), von Foerster (1993). 13 Die Selektion einer Option durch die Entscheidung macht Sinn, jedoch steht sie mit diesem Sinn in Konkurrenz zu anderem Sinn. Daher – so Baecker (2008a, 8) in Bezug auf Führung: „macht es Sinn, (die Entscheidung; bm) so zu profilieren, dass ihr Sinn sich ne-ben anderem Sinn sehen lassen kann und Attraktivität gewinnt beziehungsweise behält.“ 14 Baecker (2008a, 23) formuliert in ähnlicher Weise: „Autorität hat deshalb nur, wer sei-ne eigene Macht in Sach-, Sozial- und Zeitverhältnisse einbetten kann, von denen er glaubhaft machen kann, dass sie Macht über ihn haben.“


10

tizipation noch gar nicht ins Spiel: zeitlich kann sich die Entscheidung durch Termindruck,

sachlich durch Bezugnahme auf ein mit Expertise ausgezeichnetes Wissen und sozial

durch die Einbeziehung von politisch oder bürokratisch legitimierten Personen rechtferti-

gen. Laien können die Entscheidung als nachvollziehbar annehmen, ohne an ihr beteiligt

gewesen zu sein. Was soll nun aber Partizipation in einem Entscheidungsfindungsprozess

bedeuten?

3.3 Partizipation an Entscheidungsprozessen

Entscheidungen – so hören wir aus der Entscheidungstheorie – zeigen sich in Momenten

informierter, aber dennoch willkürlicher Auswahl von Alternativen.15 Das Kriterium der

Rationalität zeigt sich in der Sachdimension des Entscheidens: was wird an Informationen

und an Wissen eingeholt? Partizipation auf der Sachebene des Entscheidens bedeutet,

dass Laien die Möglichkeit haben, ihre Perspektive und ihr Wissen einzubringen. Hier

kann versucht werden lay knowledge, d.h. das ganze Spektrum von Meinungen, Informa-

tionen, Erfahrungen und Wissen von Laien in den Entscheidungsprozess kommunikativ

einzubinden und dem Expertenwissen gegenüberzustellen. Partizipation auf dieser Sach-

ebene des Entscheidens bedeutet, dass Laien die Möglichkeit haben ihre Perspektive und

ihr Wissen einzubringen und an der Formulierung von Lösungs- und Planungsalternativen

mitzuwirken: „formulating policies“ heißt es daher in der WHO-Definition, und es lässt

sich feststellen (siehe Tabelle 1), dass in sieben von acht Definitionen die Beteiligung von

Laien durch ihr Wissen (Sachdimension) als Kriterium für Partizipation postuliert wird.

Zum anderen geht es aber auch um die Frage: „wer entscheidet?“ Denn die Will-

kür und prinzipielle Unentscheidbarkeit jeder Entscheidung setzt einen Entscheider vor-

aus, der die Entscheidung trifft. Anhand der Sozialdimension lässt sich eine Entscheidung

dahingehend beobachten, wer direkten Einfluss auf sie nehmen, d.h. sie vor dem Hinter-

grund der Kenntnis von Wissen und Nichtwissen beeinflussen kann. In dem oben stehen-

den Zitat der WHO deuten wir das „making decisions [...] implementing“ und „taking ac-

tion to achieve change“ dahingehend, dass die Laien, die partizipativ eingebunden wer-

den, eben mit solcher Entscheidungsmacht auszustatten sind. Sechs der hier untersuch-

ten Partizipations-Definitionen (siehe Tabelle 1) sehen diese soziale Inklusion in den Ent-

scheidungsprozess als wesentliche Komponente von Partizipation vor. In den zwei ande-

ren Definitionsversuchen (Charles/DeMaio 1993 und White 2000) wird dieses Mitent-

scheiden nur als Kriterium für die höchste Stufe von Partizipation herangezogen.

15 Siehe dazu das Konzept der „bounded rationality“ bei Herbert A. Simon (1991).


11

Entscheidungen – so fassen wir kurz zusammen – beruhen auf der Auswahl von

Alternativen (Sachdimension), und sind immer einem Entscheider zuzurechen, der diese

Auswahl trifft (Sozialdimension).

Niklas Luhmann (1996) zieht diese zwei Dimensionen der Entscheidungstheorie

nicht in Zweifel, ergänzt sie aber um einen für uns zentralen Aspekt, in dem er danach

fragt: „wie es zu den Alternativen kommt in einer Welt, die so ist, wie sie ist“. Damit

führt er die Zeitdimension in die Entscheidungstheorie ein und unterscheidet eine Phase

offener Kontingenz (also die Frage: wie kommt es zu Alternativen?) von einer Phase ge-

schlossener Kontingenz (in der es um die Auswahl von Alternativen geht).16 Durch die

zeitliche Sinndimension können wir daher fragen, wann im Entscheidungsfindungsprozess

verschiedene TeilnehmerInnen inkludiert werden. Denn es macht einen Unterschied, ob

man erst bei einer Abstimmung über ein Thema hinzugezogen wird, oder schon zuvor,

bei der Identifikation von Problemen und Themen, einbezogen ist. Aus der oben ange-

führten Definition der WHO lässt sich ableiten, dass die Laien zeitlich einzubinden sind,

schon bevor die Entscheidung überhaupt ansteht (d.h. bevor die Alternativen festgelegt

sind). Dies ermöglicht ihnen die Identifikation von Themen – „defining the issues“ – über

welche dann diskutiert, verhandelt und entschieden werden soll. Aus unserer Analyse er-

gibt sich, dass in sechs von acht Definitionen die zeitlich frühe Einbindung von Laien in

den Entscheidungsprozess als Kriterium für Partizipation hervorgehoben wird (siehe Ta-

belle 1), um wesentliche Möglichkeiten der Prozessgestaltung für diese bereitzuhalten.

Aus dieser Analyse geht hervor, dass fünf (Wallerstein 1992, Labonte 1997, WHO

2002, Zakus/Lysack 1998, Wait/Nolte 2006) der (insgesamt 11) ausgewählten Publikati-

onen eine Definition von Partizipation vorlegen, die sowohl die sachliche Einbindung von

Erfahrung und Wissen der Laien, die soziale Einbindung dieser Personen bei der

(Mit)Bestimmung der Entscheidung und die zeitlich frühe Einbindung von Laien bei der

Identifikation und Auswahl von Themen betont. In drei Publikationen wurde kein Versuch

einer Definition unternommen, da verstärkt andere Themen besprochen werden: So be-

schäftigen sich Jewkes und Murcott (1998) in ihrer Arbeit mit dem community-Begriff,

und Stephens (2007) sowie Morgan (2001) nehmen den sozialen und kulturellen Kontext,

in welchem Partizipation stattfindet, in den Blick. Die Partizipations-Definitionen der Pub-

likationen von Rifkin et al. (2000), Charles/DeMaio (1993) und White (2000) sind anders

gebaut und enthalten nur eine oder zwei der von uns identifizierten Sinndimensionen.

Damit können sie, wie wir im Folgenden herausarbeiten werden, keine scharfe Unter-

scheidung zu angrenzenden Begriffen – wie Konsultation oder Involvement – ziehen und

verwenden diese Begriffe zum Teil synonym.

16 Siehe zum Begriff der offenen Kontingenz Urs Stäheli (2000, 253).


12

3.4 Dimensionen der Partizipation – ein Definitionsvorschlag

Auf Grund der hier durchgeführten Literaturstudie lässt sich Partizipation als ein Prozess

beschreiben, der durch seine TeilnehmerInnen von einer frühen Phase an (zeitlich) ges-

taltet wird, aus deren Wissen und Erfahrung (sachlich) wesentlich seine Strategien ge-

winnt, und durch eben deren Entscheidungskompetenzen (sozial) in hohem Maße gesteu-

ert wird. Durch Partizipation soll ein Raum konstituiert werden, in dem sich alle Beteilig-

ten laufend beibringen, was möglich und erforderlich ist und was nicht; hier wird die Will-

kür betont, während Legitimation gesucht wird, auf Alternativen hingewiesen, während

Entscheidungen getroffen werden.17

Durch die drei Sinndimensionen18 können unterschiedliche Formen der Inklusion

unterschieden werden:

Diese Grafik stellt verschiedene Formen der Einbindung (Partizipation, Konsultation und

Involvement) nebeneinander dar. Der Pfeil rechts unten markiert, dass weitere Formen

17 Vgl. hierzu in ähnlichem Wortlaut Dirk Baecker (2008, 45) in Bezug auf adäquate Füh-rung. 18 Gemäß Luhmann unterscheiden wir nur Sach-, Sozial- und Zeitdimension (vgl. Luh-mann 1984, 92ff).

Sachdimension [Was steht zur Diskussion?]

Zeitdim

ensio

n

[Wan

n im E

ntsch

eidun

gspro

zess

?]

Sozialdimension [Wer entscheidet?]

Partizi

patio

nKon

sulta

tion

Involv

emen

t


13

existieren und in diesem Schema analysiert werden könnten. Hier wollen wir aber neben

der Partizipation nur kurz auf Konsultation und Involvement eingehen, da diese Begriffe

in den hier untersuchten Publikationen ebenfalls angesprochen werden. Neben diesen

Formen der Einbindung scheinen in der Grafik die drei Sinndimensionen auf, wobei sich

die Zeitdimension – stark vereinfacht – in zwei Phasen unterteilt: die Phase offener Kon-

tingenz wird durch die untere Zeile dargestellt, die Phase geschlossener Kontingenz

durch die obere. Die erste Spalte „Partizipation“ ist durchwegs dunkelgrau markiert, da

dies eine Form der Inklusion auf allen drei Sinndimensionen (sozial, sachlich und zeitlich

sowohl in der Phase offener als auch in der Phase geschlossener Kontingenz) darstellt.

In der Spalte „Konsultation“ wird das Feld „Sozialdimension“ von uns weiß darge-

stellt. Obwohl in der Literatur der Konsultationsbegriff oft als Synonym für Partizipation

gebraucht wird, fällt uns hier ein Unterschied auf: Während auf einer sachlichen Ebene

dem Wissen und den Erfahrungen von Laien nachgegangen werden mag, kann anhand

der Sozialdimension beobachtet werden, dass diese keinerlei Einfluss darauf haben, ob

sich der weitere Entscheidungsverlauf an diesem Wissen orientiert. Diesen Unterschied

hebt auch Damien Contandriopoulos (zit. nach Wait/Nolte 2006, 3) hervor: “participation

encompasses all possible ways in which the public can influence a decision [whereas]

consultation usually describes a situation in which the public can voice its opinion without

any direct possibility of decision in the end”. Charles/DeMaio (1993) bewerten consultati-

on bereits als partizipativ – allerdings nur auf dem untersten Level von Partizipation. Un-

sere Diskussion weicht jedoch von diesem linearen Modell ab, was ermöglicht, die Begrif-

fe auf einer qualitativen Ebene zu unterscheiden. Consultation soll hier eine mögliche

Form der Teilhabe darstellen, bei der lay knowledge erhoben wird (daher markieren wir

das Feld “Sachdimension” dunkelgrau). Dies geschieht aber unverbindlich (aus diesem

Grund bleibt die Sozialdimension unmarkiert). Zeitlich ist eine Konsultation sowohl in der

Phase offener Kontingenz (bspw. zur Erhebung von Bedürfnissen oder Problemen), als

auch während der Phase geschlossener Kontingenz (bspw. bei der Auswahl gewünschter

Alternativen) denkbar. Diese Unbestimmbarkeit wird durch die hellgraue Markierung ver-

anschaulicht.

Auch der Begriff Involvement steht in einem Näheverhältnis zum Partizipations-

begriff – es handelt sich dabei auch um eine Form der Einbeziehung. Oft wird nicht ver-

sucht eine klare Unterscheidung zu treffen, was aus der Definition von Oakley, die wir bei

Rifkin et al. (2000, 14) lesen können, hervorgeht: „participation includes people’s in-

volvement in decision-making processes, in implementing programmes [...] their sharing

in benefits of development programmes and their involvement in efforts to evaluate such

programmes“. Es kann hier zunächst die synonyme Verwendung der Begriffe participati-

on und involvement festgestellt werden. Anders als bei den anderen Definitionen, die wir


14

bereits untersucht haben, fällt auf, dass die frühe zeitliche Einbindung in den Entschei-

dungsprozess nicht betont wird. Aus diesen beiden Eigenheiten der Definition können wir

danach fragen, ob wir anhand der Zeitdimension diese beiden Formen der Einbindung un-

terscheiden können. So tut dies auch Labonte (1997, 46) mit der Feststellung: „Involve-

ment invites others after the problem has been named in quite specific ways; participa-

tion invites others to name problems in specific ways most useful to the largest number.“

Interessant ist die Festellung von Rifkin et al (2000, 15), dass die WHO in vielen

ihrer Publikationen den Terminus participation durch involvement ersetzt hat, in der An-

nahme, dass letzteres „has the implication of a deeper and more personal attachment of

community members“. In der Literatur über Partizipation werden ansonsten – so Rifkin et

al. – die Termini synonym verwendet. Wir wollen jedoch von der Möglichkeit Gebrauch

machen, Partizipation und involvement zu unterscheiden und schließen dementsprechend

an Labonte (1997) an. Demnach kann Partizipation keineswegs als weniger aktiv aufge-

fasst werden. Die Inklusion in eine frühe Phase des Entscheidungsprozesses markiert

schon wesentliche Möglichkeiten aktiver Gestaltung, indem Inhalte und Formen der Zu-

sammenarbeit gewählt werden können. So argumentieren auch Wait und Nolte (2006, 3;

mit Referenz auf Lupton et al.), dass „participation implies a less passive and more spe-

cific activity than involvement.” Und auch Arnstein (1969) bezeichnet Involvement ab-

schätzig als „innocuous euphemism”. In Anschluss an diese Literatur kann festgehalten

werden, dass in erster Linie durch die Frage, wann Laien in den Entscheidungsprozess

eingebunden werden, entschieden werden kann, ob von Partizipation oder Involvement

die Rede sein soll. Wir markieren zusätzlich, dass die frühe zeitliche Einbindung wesentli-

che Möglichkeiten der Gestaltung bereithält und daher von vornherein aktiver ausgerich-

tet ist, als es der Fall eines nachträglichen Involvement ist.

Abschließend muss wohl festgehalten werden, dass sich die hier vorgelegte Dis-

kussion des Partizipationsbegriffes von der klassischen Literatur weit entfernt hat. Seit

Sherry Arnstein im Jahre 1969 eine „ladder of citizen participation“ vorgelegt hat, folgt

ein Grossteil der Forschung diesem linearen Modell. Hier wird Partizipation als Entschei-

dungsmacht definiert und „genuine participation“ (auf den obersten Sprossen), von „to-

kenism“ und „nonparticipation“ (auf den unteren Sprossen) unterschieden. Statt Partizi-

pation werden hier verschiedene Stufen definiert – die eigentlichen Folgeprobleme wer-

den dem Problem vorangestellt. Diese Problemlösungsstrategie setzt sich seither in der

Literatur weiterhin durch. So wurden für verschiedene settings neue Leitern gezeichnet,

Sprossen umbenannt, hinzugefügt, oder entfernt. Daraus ergeben sich Definitionen von

Partizipation, die nur implizit den Verweis auf Entscheidungsprozesse mitführen und

ebenso implizit verschiedene Dimensionen der Beteiligung ansprechen. Es fehlt eine the-


15

oretische und analytische Auseinandersetzung mit der Frage, was Partizipation heißen

soll oder kann.

Die vorgestellte Lektüre bestehender Definitionsversuche von Partizipation sollte

einen möglichen Weg andeuten, um dem Kern dieser Fragestellung näher zu kommen.

Wir konnten in ihnen ein Näheverhältnis von Partizipation zum Entscheidungsbegriff er-

kennen. Dieses Verhältnis wurde theoretisch insofern ausgenutzt, um aufzuzeigen, wie

man an einer Entscheidung beteiligt sein kann. Theoretisch waren wir dadurch in der La-

ge, die Definitionen aufgrund der Sinndimensionen zu beobachten, dies führte zur Fest-

stellung, dass hier (in fünf Fällen) von sachlicher, sozialer und zeitlich früher Inklusion

die Rede ist. Anhand dieser drei Dimensionen konnten abschließend auch Möglichkeiten

markiert werden, den Terminus Partizipation von anderen Formen der Einbeziehung zu

unterscheiden.

Es sollte aber beachtet werden, dass Partizipation nicht notwendigerweise eine

stärkere oder wünschenswertere Form der Einbindung (gegenüber der Konsultation oder

des Involvement) darstellt. Partizipation heißt – soviel konnten wir aus der Literatur de-

duktiv ableiten – Einbindung auf allen drei möglichen Sinndimensionen. Bei der Stärke,

oder Qualität dieser Einbindung, kann es in der Praxis zu starken Unterschieden kom-

men, und es ist möglich, dass die Konsultation (Befragung in der Sachdimension) oder

ein Involvement (Befragung, nachdem wesentliche Rahmenbedingungen bereits festge-

legt wurden) auf ihren Dimensionen eine stärkere Einflussnahme ermöglichen können.


16

Tabelle 1: Definitionen von Partizipation

Autor Definition Sachlich: Was steht zur

Diskussion? (haben Laien

die Möglichkeit ihr Wis-

sen/ihre Perspektive ein-

zubringen?)

Sozial: Wer ent-

scheidet?

Zeitlich: Wann

werden Laien ein-

gebunden? (Phase

offener Kontin-

genz)

Wallerstein

(1992)

Wallerstein schreibt zwar mit Fokus auf Empowerment sieht aber Partizipation als einen wesentlichen Bestand-

teil dessens: “empowerment is the participation of individuals and communities in a social action process that

targets both individual and community change outcomes” (202). Die aufkommende Frage, wie communities ef-

fektiv an sozialen Prozessen teilhaben können erläutert sie mit Referenz auf Cottrells (1976) Konzept der

cometent community: “A competent community is one whose members can collaborate effectively in identify-

ing problems, can reach consensus on goals and strategies, and can cooperate in the necessary actions to ac-

quire resources to solve those problems” (ebd. 201). Uns fällt in dieser Definition auf, dass effektive bzw. par-

tizipative Teilnahme an sozialen Handlungsprozessen bedeutet, bereits an der Identifikation von Problemen

teilzuhaben, sachlich eigenes Wissen bei der Formulierung von Zielen einzubringen und sozial an der Umset-

zung der vereinbarten Handlungen beteiligt zu sein.

formulating goals and

strategies

control and mas-

tery

identifying prob-

lems

Labonte (1997) In diesem Sinn stellt auch Ron Labonte (1997, 43) fest, dass „participation is a concept that describes the at-

tempts to bring different stakeholders together around problem-posing, problem-solving and decision-making.“ problem-solving decision-making problem-posing

Zakus/Lysack

(1998)

Zakus und Lysack (1998, 2) schließen an WHO Papiere an und beschreiben Partizipation als „the process by

which members of the community, either individually or collectively and with varying levels of commitment:

(a) develop the capability to assume greater responsibility for assessing their health needs and problems; (b)

plan and then act to implement their solutions; (c) create and maintain organizations in support of these ef-

forts; and (d) evaluate the effects and bring about necessary adjustments in goals and programmes on an on-

going basis.” Uns fällt wiederum auf, dass es die Beteiligten sind, die ihre Bedürfnisse bezogen auf Gesundheit

festlegen um von diesem Punkt aus ihr Wissen in die Planung einfließen zu lassen und in der Implementierung

der Lösungen sozial beteiligt werden. Damit ist für diese Autoren der Prozess der Partizipation noch keineswegs

abgeschlossen, sondern sollte zur Etablierung von Organisationen führen welche die angestrebten Maßnahmen

weiter unterstützen, deren Effekte evaluieren und schließlich zu Veränderung und Anpassung von Zielen und

Programmen führen.

plan...

... and act to im-

plement their solu-

tion

assume greater

responsibility for

assessing their

health needs

Rifkin (2000)

[Referenz auf

Oakley 1989]

Rifikin et al (2000) zitieren in ihrem Review über Partizipation in der Gesundheitsförderung Oakley, für den

„participation includes people’s involvement in decision-making processes, in implementing programmes ...

their sharing in benefits of development programmes and their involvement in efforts to evaluate such pro-

-

decision-making;

control over re-

sources and regula-

sharing the bene-

fits of develop-

ment pro-


17

grammes“ (Oakley zit. Nach Rifkin et al. 2000, 14). Es fällt hier zunächst die synonyme Verwendung der Beg-

riffe Partizipation und Involvement auf. Zusätzlich ist nicht klar erkenntlich in welcher Phase im Entscheidungs-

prozess die Laien bereits einbezogen werden.

tive institutions. grammes.

WHO (2002) “A process by which people are enabled to become actively and genuinely involved in defining the issues of

concern to them, in making decisions about factors that affect their lives, in formulating and implementing

policies, in planning, developing and delivering services and in taking action to achieve change” (2002, 10).

formulating policies decision-making defining the is-

sues

Wait/Nolte

(2006)

Eine ähnliche Definition liefern uns Wait/Nolte (2006) in dem sie Parry et al zitieren, für die Partizipation heist:

“taking part in the process of formulation, passage, and implementation of public policies (through) action by

citizens which is aimed at influencing decisions which are, in most cases, ultimately taken by public represen-

tatives and officials’ (Parry et al, 1992, zit. nach Wait/Nolte 2006, 3)

passage…

…and implementa-

tion of public poli-

cies (through) ac-

tion by citizens

which is aimed at

influencing deci-

sions which are

mostly taken by of-

ficials

taking part in the

process of formu-

lation

Charles/DeMaio

(1993)

consultation (als Form der

Partizipation, in Anschluss

an Arnstein): erst wenn

nach lay knowledge ge-

fragt wird handelt es sich

um Partizipation

decision-making;

nur als stärkste

Form der Partizipa-

tion

Identifikation von

Problemen wird

im Modell nicht

berücksichtigt

(Nähe zu involve-

ment).

White (2000) lay participants contribute

opinions, information, ex-

perience or other re-

sources to the administra-

tion

direct participation:

decison-making

(aber nur eine Form

der Partizipation)

-

Jewkes/Murcott

(1998) Keine Definition

Morgan (2001) Keine Definition

Stephens (2007) Keine Definition


19

4 Wozu Partizipation?

Haben wir im vorherigen Kapitel versucht, uns mittels der Was-Frage dem Terminus

Partizipation zu nähern, so geht es im Folgenden darum, zu beobachten, wozu Par-

tizipation gefordert wird. Die Ziele und Zwecke die mittels Partizipation angestrebt

werden, sollen hier nachgezeichnet werden. Dies geschieht zunächst anhand der

Aussagen von AkteurInnen, die Partizipation fordern. Die zugrundeliegende Metho-

de ist daher auf einer Beobachtung erster Ordnung angelegt; erst in einem späte-

ren Kaptitel werden wir diese Beobachtungen anhand theoretischer Konzepte in den

Blick nehmen und uns auf eine Beobachtung zweiter Ordnung begeben.

In einem ersten Schritt fällt auf, dass zunächst mit sehr universellen Argu-

menten die Notwendigkeit von Partizipation untermauert wird. Im Anschluss an die

hier untersuchte Literatur werden wir daraufhin eine analytische Unterscheidung

treffen, um zwei verschiedene Perspektiven, anhand welcher Partizipation gefordert

wird, zu unterscheiden. Abschließend werden wir versuchen, die Sichtweise der Ge-

sundheitsförderung nachzuzeichnen und dabei feststellen, dass diese sich gekonnt

beider Perspektiven bedient, um die Notwendigkeit von Partizipation zu untermau-

ern.

4.1 Universelle Argumente für Partizipation

Die Erwartungen, die an Partizipation gerichtet werden, sind hoch gesetzt. So

wurde darin „a magic bullet“ gesehen, „to solve problems rooted both in health and

political power“ (Rifkin zit. nach Morgan 2001, 222). Die positiven Konnotationen,

die unterschiedliche Akteure mit Partizipation verbinden, erinnern an Werte wie

„motherhood – everybody praises it“ (Vuori zit. nach Jewkes/Murcott 1998, 847).

Wie wir weiter oben schon ausgearbeitet haben, wurde in der Alma-Ata De-

klaration Partizipation als Grundrecht aller BürgerInnen angesehen. Später, in der

Ottawa Charta, ging die WHO dazu über, Partizipation als Strategie für die Gesund-

heitsförderung funktional zu bewerten. Damit ergeben sich zwei divergente Per-

spektiven, anhand welcher Partizipation gefordert wird.

4.2 Demokratische und utilitaristische Perspektiven

Es fällt auf, dass Partizipation einerseits als ein Mittel zum Zweck, andererseits als

ein Wert für sich selbst gesehen werden kann. Diese Unterscheidung wird in fünf

der hier analysierten Publikationen eingeführt (Morgan 2001, Wait/Nolte 2006, Whi-

te 2000, Jewkes/Murcott 1998, Charles/DeMaio 1993) und jeweils nur etwas anders

bezeichnet. Morgan (2001) trennt im Gesundheitswesen die Forderungen nach Par-

tizipation in utilitaristische und empowerment Perspektiven. Erstere verweisen auf


20

die Möglichkeit, durch Partizipation eine Verbesserung der Leistungen des Gesund-

heitswesens, Kostensenkung durch bessere Allokation und durch Auslagerung von

Leistungen in die community zu erzielen (vgl. auch Zakus und Lysack 1998, 3).

Die zweite Perspektive verfolgt einen demokratischen Ansatz, anhand des-

sen BürgerInnen in jedem Fall an der Gestaltung der Gesundheitsservices zu betei-

ligen sind. Partizipation wird hier als ein Grundwert – einen Wert für sich selbst –

gesehen. Darüber hinaus werden diesem Wert jedoch ebenfalls positive Effekte zu-

geschrieben, er soll zu einem empowerment der BürgerInnen führen. Erst durch die

verstärkte Einbeziehung können diese mehr Verantwortung für ihre Gesundheit

übernehmen und laufend ihre Fähigkeiten zur effektiven Teilnahme weiterentwi-

ckeln.

Wait und Nolte (2006) treffen eine ähnliche Unterscheidung. Sie zeigen,

dass aus einer consumerist perspective heraus Partizipation als ein Mittel gesehen

wird, anhand dessen die Produkte und Services des Gesundheitssystems evaluiert

werden können. Dabei werden Patienten oder user des Systems als Konsumenten

aufgefasst, die mit ihren Bewertungen den Konkurrenzkampf unter den Leistungs-

erbringern anregen und damit zu Verbesserungen und Kosteneffizienz beitragen.

Auf der anderen Seite identifizieren Wait und Nolte eine demokratische Perspektive,

in welcher Partizipation als ein Recht und eine Pflicht der Bürgerinnen und Bürger

hochgehalten wird. Partizipation wird hier als deliberative Form einer starken und

nachhaltigen Demokratie angesehen.

Wie White (2000, 474) feststellt, wurde die Forderung nach Partizipation

bisher in erster Line durch die demokratische Sicht untermauert. Dies sieht sie vor

allem darin begründet, dass die Effekte partizipativer Interventionen auf Service-

leistungen oder auf ein empowerment der TeilnehmerInnen nicht leicht auszuma-

chen sind. Denn es ergeben sich Schwierigkeiten festzustellen, was durch Partizipa-

tion erreicht wurde, oder was auch ohne Einbezug von Laien stattgefunden hätte.

Aufgrund dieser Evaluationsprobleme wird vermehrt auf den demokratischen Wert

von Partizipation verwiesen, um der Problematik der Messung von outcomes zu

entkommen. White (2000, 465; mit Verweis auf Croft/Bersesford 1989) weist zu-

sätzlich noch darauf hin, dass gerade das Gesundheitssystem kaum „exit“-Prozesse

als Rückmeldemöglichkeit hat, denn man kann seine Gesundheitsprobleme nicht

außerhalb des Systems bearbeiten lassen, da das System als Leistungserbringer ei-

ne Monopolstellung einnimmt. Daher kommt „voice“-Mechanismen als Mitgestal-

tungsprozesse in diesem System eine besondere Bedeutung zu.19

19 Stichweh (2005) weist jedoch darauf hin, dass gerade in von Professionellen do-minierten Systemen voice-Mechanismen wenig Durchsetzungskraft haben.


21

4.3 Argumente für Partizipation aus Sicht der Gesundheitsför-derung

Die oben eingeführten Argumente für Partizipation kommen stärker aus dem Dis-

kurs über die Gestaltung des Gesundheitswesens. Ihnen konnten wir eine Unter-

scheidung in utilitaristische (Partizipation als „Mittel zum Zweck“) und demokrati-

sche (Partizipation als „Wert an sich“) Argumentationsrichtungen für Partizipation

entnehmen. Es stellt sich nun für uns die Frage, aus welcher Perspektive die Ge-

sundheitsförderung Partizipation als ihre zentrale Strategie erklärt. Was soll damit

erreicht werden, ein demokratischerer Gesundheitsförderungsprozess oder konkrete

Ziele?

Wir hatten in dem ersten Kapitel von einem „paradigm drift“ der Gesund-

heitsförderung gesprochen. Kern dieses drifts bildet die Erkenntnis, dass das Ver-

halten von Personen nicht nur auf das jeweilige Individuum, sondern auch auf des-

sen Umwelt zurückzuführen ist (vgl. Pelikan 2007, 77f und Baecker 2005, 168). Der

Umwelt, oder den settings, in welchen sich Personen tagtäglich bewegen, wird da-

mit ein starker Einfluss beigemessen. So kommt es, dass Partizipation im Kontext

der Gesundheitsförderung nicht unbedingt nur als ein demokratischer Wert für sich

gesehen wird, sondern vielmehr argumentiert wird, auf welchen Wegen eine demo-

kratisch gestaltete Umwelt sich auf das Verhalten, das Erleben und letztlich auf die

Gesundheit von Personen auswirken kann.

Rifkin et al. (2000, 27) zitieren eine Studie von Kurt Lewin, in der dieser

nachweisen konnte, dass Arbeiter, die an der Ausarbeitung von management poli-

cies einbezogen werden, einen geringeren Level an Frustration bei ihrer Arbeit auf-

weisen, und dass dies wiederum mit deren Produktivität korreliert. Damit wurde

gezeigt, dass „democratic participation in management was more productive than

autocratic coercion” (ebd.). Während sich Lewins Ergebnisse auf die Arbeit und Pro-

duktivität in Industriebetrieben bezogen hat, zeigen neuere Studien innerhalb der

öffentlichen Verwaltung vorteilhafte Resultate im Bezug auf Gesundheit. In der Whi-

tehall-Study (Kumari et al. 2004) wurden große Unterschiede zwischen dem Ge-

sundheitsstatus der Beamten auf unterschiedlichen Hierarchieebenen festgestellt.

Diese Unterschiede konnten in dieser Gruppe nicht nur auf materielle Umstände

(höhere Entlohnung, bessere Wohnungen, usw.) zurückgeführt werden, da alle die-

se Beamten über ausreichend Einkommen verfügen und insofern anzunehmen ist,

dass sie ihre materiellen Bedürfnisse weitgehend befriedigen können. Die Autoren

der Studie (Marmot et al. 1997) versuchen deshalb, die Differenzen im Gesund-

heitsstatus mittels einer psychosozialen Perspektive (relative deprivation) zu erklä-

ren. Dabei wird auf die Entscheidungs- und Gestaltungsmöglichkeiten verwiesen

(„feeling of mastery“), die mit jeder Stufe in der Beamtenhierarchie zunehmen und


22

einen wesentlichen Einfluss auf die Gesundheit dieser Beamten haben könnten (vgl.

Kumari et al. 2004, Marmot et al. 2002).

Ronald Labonte (1997, 43) argumentiert ebenfalls aus einer psychosozialen

Perspektive, wenn er schreibt: „public participation directly improves the health and

wellbeing of many people by overcoming their isolation and perceived powerless-

ness.” Wir können festhalten, dass von Seiten der Gesundheitsförderung stark auf

den Wert von Partizipation als Form einer deliberativen Demokratie verwiesen wird;

doch es fällt auf, dass dieser Wert an sich stets in Korrelation mit Gesundheit gese-

hen wird. Durch die demokratische Einbeziehung von Personen in Entscheidungs-

prozesse wird deren Gestaltungsspielraum ausgeweitet und dies wirkt sich positiv

auf deren locus of control aus, was Wallerstein (1992, 200) als psychological em-

powerment bezeichnet. Grundsätzlich lassen sich in der Gesundheitsförderung zwei

Empowerment Ansätze unterscheiden (vgl. Laverack 2007): Das eben ausgeführte

Konzept spiegelt „power from within“ wieder: Das persönliche Gefühl selbstbe-

stimmt in seinen Handlungen zu sein. Daneben beschreibt das „power over“-

Konzept (vgl. ebd.), die empirisch gegebenen Möglichkeiten, Einflussnahme und

Kontrolle auf Entscheidungen zu nehmen, beispielsweise an der Gestaltung von Ge-

sundheitsprogrammen und Serviceangeboten beteiligt zu sein. Wenn Empowerment

ein zentrales Ziel der Gesundheitsförderung darstellt (wie etwa für Laverack 2007),

dann wird Partizipation hier als ein Mittel zur Ereichung dieses Ziels/Zwecks heran-

gezogen.

Dass Partizipation als strategisches Mittel zur Erreichung von Health for All

gesehen wird (vgl. Zakus und Lysack 1998, 1) hat jedoch zusätzliche Gründe. Parti-

zipationsmaßnahmen sollten vor allem benachteiligte Bevölkerungsgruppen errei-

chen, deren Perspektive erfassen und auf ihre Bedürfnisse reagieren (vgl. WHO

2002, 12, Smities und Webster 1998). Durch die Einbeziehung in die Gestaltung der

wohlfahrtsstaatlichen Serviceeinrichtungen sollen diese an Relevanz für die einzel-

nen Bevölkerungsgruppen gewinnen und effizienter und nachhaltiger gestaltet wer-

den (vgl. Labonte 1997, 43; WHO 2002, 12; aktuell siehe: Canadian Health Servi-

ces Research Foundation 2009). Die Annahme ist, dass durch diese Maßnahmen si-

chergestellt werden kann, dass die wohlfahrtsstaatlichen Einrichtungen auf die Be-

dürfnisse aller – vor allem aber der benachteiligten Gruppen – ausgerichtet sind.

Auf einer gesellschaftlichen Ebene soll dies zu einer Reduktion der sozialen Un-

gleichheit, vor allem in Hinblick auf die starken Unterschiede beim Gesundheitssta-

tus führen. Damit hat Partizipation auch einen Effekt auf die „deeper determinants

of health (risk conditions)“, so Labonte (1997, 43).

Abschließend können wir festhalten, dass sich die Gesundheitsförderung bei-

der Argumentationslinien (der utilitaristischen und der demokratischen) bedient,


23

um den Wert von Partizipation zu untermauern. Doch dadurch, dass innerhalb der

Gesundheitsförderung seit dem „paradigm drift“ verstärkt der Einfluss der sozialen

Settings auf das Verhalten und die Gesundheit des Individuums berücksichtigt wird,

bildet der demokratische Ansatz nicht mehr nur einen Wert an sich. Demokratische

Beteiligung wird als Empowerment gesehen und diesem wird ein starker Einfluss

auf die Gesundheit attestiert. Analytisch lassen sich innerhalb dieses Diskurses wei-

terhin utilitaristische und demokratische Perspektiven unterscheiden, doch kann

sich hier auch die demokratische Perspektive als ein Mittel zum Zweck kenntlich

machen.


24

5 Wer soll partizipieren?

Im zweiten Kapitel konnten wir herausarbeiten, dass Partizipation bedeutet, in Ent-

scheidungsprozesse eingebunden zu werden. Nun stellt sich aber die Frage danach,

wen man beteiligen soll. Wenn in der Gesundheitsförderung und in der Literatur zur

Gestaltung des Gesundheitswesens die Rede von Partizipation ist, an wen wird da-

bei gedacht – wer soll beteiligt werden?

In einem ersten Schritt, wird hier analysiert werden, welche Zielgruppen von

Partizipation im Gesundheitsförderungsdiskurs diskutiert werden. Dabei kann fest-

gestellt werden, dass sich die Gesundheitsförderung primär auf ‚community partici-

pation’ bezieht.

Im weiteren wird kurz auf verschiedene Definitionsmöglichkeiten von ‚com-

munity’ hingewiesen, um abschließend diese kritisch zu hinterfragen und festzuhal-

ten, dass die Frage nach einer adäquaten Konzeptualisierung von ‚community’ auch

in Zukunft die Gesundheitsförderung beschäftigen wird.

5.1 Adressaten von Partizipationsinitiativen

Geht es um Beteiligung an Entscheidungsprozessen, so könnte man annehmen,

dass all jene, die von diesen Entscheidungen betroffen sein werden, partizipativ

einzuschließen sind. Spricht man jedoch im Gesundheitsförderungsdiskurs (und

zumeist auch im Gesundheitswesen20) von Partizipation, so fällt auf, dass es um die

Beteiligung von Laien geht. Laien sollen verstärkt die Möglichkeit bekommen, sich

partizipativ in Gestaltungsfragen einzuklinken und an Entscheidungsfindungen mit-

zuwirken. Interessanterweise wird in den hier untersuchten Publikationen nur ein-

mal argumentiert, dass alle relevanten Stakeholder partizipieren sollen. Dies ist der

Ansatz von Labonte (1997), der neben den Laien auch relevante andere Stakehol-

der als zu beteiligende Gruppe sieht. Danach wäre auch zu schauen, wie man Pro-

fessionelle und MitarbeiterInnen im Gesundheitswesen besser an diversen Ent-

scheidungen beteiligen kann. In allen zehn anderen analysierten Publikationen wird

ausschließlich die Partizipation von Laien thematisiert.

Mit der Unterscheidung zwischen Laien und Professionellen (oder staff) ha-

ben wir eine erste Differenz gesetzt und können feststellen, dass sich der Diskurs

verstärkt (oder nahezu ausschließlich) auf erstere bezieht. Laien stellen jedoch eine

sehr heterogene Gruppe dar. Im Weiteren soll uns die Frage beschäftigen, wie diese

Laien bezeichnet werden.

20 In der Diskussion um die Gestaltung von Gesundheitseinrichtungen ist zusätzlich ein eigenständiger Diskurs zur Beteiligung von MitarbeiterInnen zu beobachten.


25

Partizipation wird als Begriff kaum für sich verwendet, sondern immer mit

einem Zusatz versehen, der markiert, wer partizipieren soll. Für den Gesundheits-

förderungsdiskurs können wir anhand der hier untersuchten Publikationen feststel-

len, dass immer (auch Labonte verwendet zum Teil diese Bezeichnung) von ‚com-

munity participation’ die Rede ist (siehe Stephens 2007, Jewkes/Murkott 1998,

WHO 2002, Rifkin 2000, Wallerstein 1992; und auch Morgan 2001 und Za-

kus/Lysack 1998, die nicht eindeutig diesem Diskurs zuzurechnen sind). Im Diskurs

des Gesundheitswesens werden andere Bezeichnungen verwendet Charles/DeMaio

(1993) schreiben über „lay participation“, White (2000) verwendet „consumer and

community participation“ in der Überschrift ihres Aufsatzes und Wait/Nolte (2006)

bezeichnen ihr Thema als „public participation.“ Die Begriffe „public“ und „lay“ be-

zeichnen jeweils eine sehr heterogene Gruppe. Es können damit die NutzerInnen

von Serviceangeboten (z.B. PatientInnen) als auch BürgerInnen (z.B. Versicherte

oder Steuerzahler) im weiteren Sinne darunter verstanden werden. Diese Differen-

zierung wird auch innerhalb der Literatur (Charles/De Maio 1993; Harrison et al.

2002; Tritter/McCallum 2005) angewandt, um die verschiedenen Rollen die unter

„public“ oder „lay“ subsumiert werden können, zu unterscheiden. Eine „user“ Per-

spektive nehmen dabei jene Personen(rollen) ein, die ein unmittelbares Interesse

an der jeweiligen Serviceleistung haben, nämlich die KonsumentInnen, KlientInnen

oder PatientInnen – wie auch immer sie genannt werden – im Falle des Gesund-

heitssystems. Unter einer „public“ Perspektive werden dann jene Personengruppen

gefasst, die im weiteren Sinne ein Interesse an der Entwicklung und Gestaltung des

Gesundheitswesens haben und potentiell (d.h. im Krankheitsfall) eine „user“-

Perspektive übernehmen könnten. Damit sind die BürgerInnen als Versicherte und

Steuerzahler gemeint. Anhand ihrer Perspektive können Einstellungen zur grund-

sätzlichen Gestaltung (und Finanzierung) des Gesundheitssystems erhoben werden,

während anhand der „user“-Perspektive Erfahrungen mit dem System erhoben

werden, die zur Entwicklung spezifischer Programme dienlich sein können.

Im Folgenden interessiert uns, was im Gesundheitsförderungsdiskurs unter

dem Begriff ‚community’ verstanden wird.

5.2 Community als Begriff der Gesundheitsförderung

Obwohl ‚community’ für die Gesundheitsförderung ein zentraler Begriff darstellt, der

auch zur Konzeptualisierung von Partizipationsstrategien herangezogen wird, lässt

sich feststellen, dass dieser Begriff immer noch Definitionsprobleme aufweist. Nicht

immer werden diese Probleme überhaupt bemerkt und die begriffliche Unschärfe

gesehen. Der Begriff dient daher oft nur als Label für Gesundheitsförderung- und

Partizipationsprogramme (Boutilier et al. 2000), und dessen unpräzise Definition


26

führt zu Problemen in der praktischen Umsetzung von Partizipation in der Gesund-

heitsförderung (Jewkes/Murcott 1996, 1998).

Grundsätzlich lassen sich zwei verschiedene Verständnisweisen von commu-

nity innerhalb der Gesundheitsförderung unterscheiden: räumliche und relationale

Definitionen. Aus praktischen Gründen überwiegen räumliche (locational) Definitio-

nen, denn Gesundheitsservices oder Gesundheitsförderungsinterventionen werden

häufig für bestimmte örtliche Regionen und deren Population geplant (Campbell &

Murray 2004). Im Gegensatz dazu betonen relationale Definitionen die gemeinsa-

men Identitäten (oder Interessen), die unterschiedliche Personen miteinander tei-

len. So können Gesundheitsförderungsinterventionen für spezifische Personengrup-

pen etwa für ‚gay communities’ oder diverse ‚migrant communities’ geplant werden.

Die Kritik stößt sich vor allem an der substantialistischen Denkweise, die in

beiden Definitionsstrategien impliziert ist (vgl. Stephens 2007, Boutillier et al.

2000). Die ‚community’ wird durch Personen bestimmt, die sich an einem bestimm-

ten Ort aufhalten oder Interessen bzw. Eigenschaften teilen. Es fällt auf, dass sich

beide Definitionen durch deren Fokus auf die Personen, die die ‚community’ bilden,

fundamental gleichen. Es stellt sich auch die Frage, ob das Konzept überhaupt

fruchtbar angewandt werden kann, wenn man schlicht annimmt, dass Personen, die

sich an einem gemeinsamen Ort aufhalten bzw. ähnliche Interessen oder Bedürfnis-

se haben, eine Gemeinschaft bilden.

In neueren und kritischen Ansätzen (Stephens 2007a, Boutilier et al. 2000)

wird daher vorgeschlagen, eine systemische Perspektive zu verfolgen. Dabei wird

das Augenmerk nicht auf die einzelnen Personen gelegt, sondern analysiert, wie sie

aus ihren Handlungen (der sozialen Praxis) eine Identität konstruieren (Stephens

2007a). Nicht die Akteure werden dabei beschrieben und analysiert, sondern das

Geschehen, das sich zwischen ihnen abspielt. Begreift man ‚communities’ in dieser

Weise als Kommunikationszusammenhänge (Boutilier et al. 2000) so kann auch

nach der Bedeutung örtlicher Grenzen für die Selbstbeschreibung (Identität) der

community gefragt werden. Aber dabei wird ersichtlich, dass das materielle Äußere

immer erst aus den kommunikativen Prozessen (die sich innerhalb der ‚community’

abspielen) heraus an Relevanz gewinnt und für deren Identitätskonstitution heran-

gezogen werden kann.

Abschließend können wir hier festhalten, dass der Begriff ‚community’ im

Diskurs zur Partizipation in der Gesundheitsförderung noch nicht hinreichend ge-

klärt ist, und es weiterer Forschung bedarf (Stephens 2007a, Boutilier et al. 2000).


27

6 Wie wird die Umsetzung von Partizipation in der sozialen Praxis beobachtet?

Im Folgenden soll in der hier untersuchten Literatur die Beobachtung und Bewer-

tung von Partizipation auf drei Ebenen analysiert werden: 1) Über welche empiri-

schen Daten und Erfahrungen der Umsetzung von Partizipation wird berichtet? 2)

Welche Modelle oder frameworks zur Implementierung und Bewertung werden be-

reitgestellt? 3) Welche sozialwissenschaftliche Theorien zur Analyse von Partizipati-

on werden herangezogen?21

6.1 Empirische Erfahrungen der Umsetzung von Partizipation

Empirische Ansätze, die die Effekte und Barrieren von Partizipation untersuchen,

tun dies zumeist in der Annahme, dass Partizipation an sich wünschenswert und

hilfreich sei (vgl. Stephens 2007, 950). Diese Ansätze weisen zumeist auf Probleme

von Partizipationsmaßnahmen hin, um dann Lösungsmöglichkeiten für diese

Schwierigkeiten in der Umsetzung aufzuzeigen. Stephens (ebd.) zitiert als einen

solchen Ansatz einen Artikel von Nelson et al. (2004), die als Barrieren für Partizi-

pation in der Gesundheitsförderung sprachliche, kulturelle und finanzielle Hinter-

gründe sowie Arbeitsbelastung und fehlende Motivation identifizieren.

Ein systematisches Review von Crawford et al. (2002), das sich mit dem im-

pact von public involvement (im Gesundheitswesen) beschäftigt, identifizieren Wait

und Nolte (2006, 9) in ihrem Artikel. Als positive Effekte von Partizipation berichten

Crawford et al. von Veränderungen der Serviceangeboten, besseren Informationen

für Patienten und der Entwicklung neuer Angebote. Einen Effekt von involvement

auf die Qualität und Effektivität der Gesundheitsservices können sie in ihrer Litera-

turstudie jedoch nicht finden.

Wait und Nolte (2006) gehen in ihrem Artikel auch der Frage nach, ob Laien

immer und in allen Entscheidungsprozessen beteiligt werden wollen. Dabei können

sie feststellen, dass gerade für Laien der Anreiz zu partizipieren oft geringer ist als

für Insider des Gesundheitssystems. Sie verweisen auch auf Klein (1984) der von

einem „inverse law of participation“ insofern spricht, als er feststellen muss, dass

gerade diejenigen, für die Partizipation am notwendigsten wäre, um ihre Interessen

zu äußern, am wenigsten die Möglichkeit besitzen, dies zu tun. Laien verfügen zu-

meist über weniger skills und Wissen, wodurch die Experten leicht von der Möglich-

keit Gebrauch machen können, Partizipationsprozesse in ihrem Sinne zu steuern.

Ähnlicher Ansicht sind Zakus und Lysack (1998, 6f) die festhalten, dass ge-

rade für benachteiligte Bevölkerungsgruppen die Involvierung in Partizipationspro-

21 Diese Einteilung trifft auch Stephens (2007, 950).


28

zesse eine zusätzliche Belastung (z.B. in zeitlicher Hinsicht) darstellt, der nicht

leicht nachzukommen ist. Aus diesem Grund sind es häufig bürgerliche Segmente

bzw. die gebildete Mittelschicht der Gesellschaft, die der Einladung zur Partizipation

nachkommen. Als zusätzliches Problem wird berichtet, dass ExpertInnen bzw. Pro-

fessionelle häufig dazu tendieren, sich selbst stark in den Partizipationsprozess ein-

zuklinken, wodurch wiederum deren spezialisiertes Wissen stärker in der Entschei-

dungsfindung Eingang findet.

Auch White (2000, 472f; sie verweist auch auf Bates 1983) berichtet von

diesem Dilemma von Partizipationsmaßnahmen: ExpertInnen und Professionelle

„play it save“, und damit meint sie, dass diese Insider ihnen bekannte Individuen

(die teilweise selbst Experten sind) als lay participants rekrutieren und die Form der

Beteiligung nach ihrem Ermessen wählen. Auch können Laien, da sie mit weniger

klaren Meinungen an Partizipationsprozessen teilnehmen, leicht von ExpertInnen

beeinflusst werden. In der Praxis, so White (2000, 475), zeigt sich, dass sich Par-

tizipation weder als sehr effizient, noch als demokratischer Prozess darstellt: „Lay

participation is not about empowering consumers and communities or about turning

them into decision makers, but rather, it is about empowering existing decision-

makers.“ Durch Whites Analyse wird deutlich, dass sich Partizipation oft als eine

administrative Strategie zur Legitimation von politischen Entscheidungen entpuppt.

Als wichtigste Barriere für erfolgreiche Partizipationsmaßnahmen von Seiten

der Laien identifiziert White (2000, 471, in Anschluss an Donovan und Coast 1996

und Grant 1989) Apathie und Interesselosigkeit. Laien seien häufig nicht daran in-

teressiert, aktiv an der Gestaltung des Gesundheitswesens mitzuwirken, lieber sei

ihnen eine passive Einbeziehung über Fragebögen.

Wir haben hier über diverse Erfahrungen mit der Umsetzung von Partizipati-

onsprogrammen berichtet. Es fällt auf, dass oft nicht die Erwartungen erfüllt wer-

den können, die an diese Maßnahmen gerichtet sind, oder sogar den Erwartungen

entgegengesetzte Wirkungen zu beobachten sind. Im Folgenden wollen wir ver-

schiedene Modelle vorstellen, mit welchen versucht wird, Partizipationsmaßnahmen

zu vergleichen und kritisch zu bewerten.

6.2 Partizipationsmodelle

Das klassische Modell22, anhand dessen innerhalb des Diskurses zur Gesundheits-

förderung und des Gesundheitswesens Partizipation beobachtet und bewertet wird,

22 Als klassisch kann dieses Modell bezeichnet werden, da 7 der 11 von uns analy-sierten Artikel auf Arnstein bezug nehmen (Stephens 2007, Zakus/Lysack 1998, Wait/Nolte 2006, Labonte 1997, Charles/DeMaio 1993, Rifkin et al. 2000, White 2000).


29

stammt aus dem Aufsatz „A Ladder of Citizen Participation“ von Sherry Arnstein

(1969). Die Autorin konnte auf Erfahrungen zur Bürgerbeteiligung in US-

amerikanischen Stadtentwicklungsprogrammen zurückgreifen und feststellen, dass

Partizipation sehr unterschiedlich implementiert wurde. Um diverse Partizipations-

programme kritisch betrachten zu können, entwickelte sie eine „Leiter“, durch wel-

che sich der Level von Partizipation, der in dem jeweiligen Programm umgesetzt

wird, graduell unterscheiden lässt. Schon Arnstein stellt den Begriff Partizipation in

ein Näheverhältnis zum Entscheidungsbegriff, denn Partizipation bedeutet für Arn-

stein Entscheidungsmacht. Der Grad der Partizipation bemisst sich nach Arnstein an

der Größe der Entscheidungsmacht der BürgerInnen. Arnsteins Leiter beschränkt

sich auf diese Machtdimension23 und ermöglicht die Bewertung von Partizipations-

programmen als Alibipolitik und Nichtpartizpation, wenn die BürgerInnen lediglich in

ihren Perspektiven angehört werden, aber keine Entscheidungsmacht zur Durchset-

zung ihrer Ansichten haben. Der Machtbegriff bei Arnstein ist insofern problema-

tisch, als er ein quantitatives Verständnis von Macht impliziert. Ein solches Ver-

ständnis wird an der empirischen Praxis häufig abprallen, insofern sich zeigen wird,

dass Macht nicht leicht zwischen verschiedenen Akteuren austauschbar oder ver-

teilbar ist, sondern erkannt werden muss, dass alle TeilnehmerInnen an der Konsti-

tution eines wechselseitigen Machtverhältnis ständig mitwirken24 und damit an der

Produktion von Macht teilhaben25. Einerseits zeigt sich in diesem Verständnis der

Austausch von Macht durch Partizipation als schwierig, andererseits kann auch die

Umverteilung der Macht von ExpertInnen zu den BürgerInnen in Frage gestellt wer-

den. Soll BürgerInnenbeteiligung als exklusiv begriffen werden, insofern dann die

Entscheidungen ausschließlich aus deren Perspektiven rekrutiert und getroffen wer-

den? Oder sollten nicht verschiedene Perspektiven in Kombination zu einer infor-

mierten Auswahl von Alternativen beitragen? Autoren wie Tritter/McCallum (2005)

und Labonte (1997, 44f) votieren für letzteres und kritisieren Arnsteins höchste

Stufe von Partizipation, in der die BürgerInnen das alleinige Entscheidungsrecht ha-

ben sollten. Dadurch könnten keineswegs differenziertere Entscheidungen getroffen

werden.

In der breiten Rezeption des Arnsteinschen Modells wird in erster Linie ak-

zeptiert, dass sie Partizipation als Beteiligung in Entscheidungsprozessen versteht.

Kritisiert wird, wie bereits angedeutet, dass sie Beteiligung nur auf der Machtdi-

mension analysiert. Ein erweitertes Modell wollen daher Charles und DeMaio (1993)

liefern, indem sie neben dem Level der Partizipation auch die Rollenperspektive der

23 Siehe zur Kritik: Tritter/McCallum (2005) 24 vgl. hierzu Baecker (2008 b) 25 siehe dazu den Foucaultschen Machtbegriff, in Lemke (2002, 2000)


30

beteiligten Laien in ihr Modell einbauen und zusätzlich danach fragen, auf welcher

Systemebene (in bezug auf das Gesundheitswesen, nämlich Mikroebene: Behand-

lung; Mesoebene: Ressourcenplanung auf regionaler Ebene und Makroebene: Ent-

scheidungen über die Gestaltung des nationalstaatlichen Gesundheitssystems) die

Beteiligung stattfindet. Damit kommen sie zu einem dreidimensionalen Modell, das

jedoch die Machtdimension (level of participation) von Arnstein auf drei Stufen re-

duziert.

Die Weiterführung des Arnsteinschen Modells zeichnet sich in zwei Richtun-

gen ab. Einerseits sollen Modelle zusätzliche Fragen beantworten können, nämlich

neben der Frage, wie stark die Beteiligung ist, soll es auch möglich sein zu beo-

bachten, wer woran beteiligt ist (hierfür steht das Modell von Charles/DeMaio). An-

dererseits wird die Leiter zur Messung des Levels der Beteiligung für verschiedene

Settings angepasst und daher die jeweiligen Stufen der Partizipation umbenannt.26

In den hier analysierten Artikeln wurde bis auf Charles und DeMaio nicht

versucht, ein eigenes Modell zur Beobachtung von Partizipation zu entwickeln. Den-

noch wurde auf zahlreiche solcher Versuche hingewiesen. Die einzelnen AutorInnen,

die dabei genannt wurden, sollen im folgenden kurz genannt werden.

- Feingold (1977; zit in Charles/DeMaio 1993, 893) hat das Modell von Arn-

stein modifiziert und ihre 8 Sprossen auf fünf reduziert: informing, consulta-

tion, partnership, delegated power und citizen control.

- Cornwall (1996 zit. nach Rifkin et al. 2000, 36) hat Arnsteins Modell eben-

falls weiterentwickelt. Hier werden sechs Stufen unterschieden: co-option,

compliance, consultation, co-operation, co-learning und collective action als

höchste Stufe der Partizipation.

- Popple (1995, zit. in Stephens 2007, 950) schlägt eine Typologie vor, in der

das Spektrum von Partizipation von Konsens (consensus) bis Radikalismus

(radicalism) reichen kann.

- Brager und Specht (1973, zit. in WHO 2002, 14 und Wait/Nolte 2006, 5)

schließen ebenfalls an Arnsteins Modell an und spezifizieren es auf die Zu-

sammenarbeit von Organisationen und communities (community organi-

zing).

- Davidson (1998, zit. in WHO 2002, 15) weicht von den Leitermodellen etwas

ab, denn er fragt nach den Zielen von Partizipation und unterscheidet diese

in Information, Konsultation, Partizipation, und Empowerment. Innerhalb

26 so etwa für die Partizipation von Kindern (Hart 1992).


31

dieser Ziele unterscheidet er die Stärke ihrer Umsetzung auf unterschiedli-

chen Levels.

- Rifkin et al. (1988, zit. in Zakus/Lysack 1998 und Rifkin et al.2000, 43) ha-

ben ein Evaluationsmodell für Community-Partizipation entwickelt. Dies stellt

die Möglichkeit bereit, zu messen, wie stark die community ihre Bedürfnisse

identifizieren kann (needs assessment), Lösungswege einleitet (leadership),

sich organisiert (organisation), Ressourcen mobilisiert (resource mobilisati-

on) und den Gesamtprozess steuert (management).

- Boyce (1993, zit. in Zakus/Lysack 1998, 9) hat ebenfalls ein Evaluationsmo-

dell zur Messung von Partizipation entwickelt.

- Bracht and Tsouros (1990 zit. in Rifkin et al. 2000, 33) entwickelten in An-

schluss an Cohen und Uphoff ein von Arnstein abweichendes Modell. Mit die-

sem Modell schlagen sie zentrale Fragen vor (what, where, how, who und

why), anhand welcher Partizipationsmaßnahmen analytisch beschrieben

werden können.

- Labonte (1997, 62) hat ein ‚partnership model’ der Partizipation entwickelt.

Das Ziel von Partizipation ist in diesem Verständnis: „building health promo-

ting partnerships“. Nach Labonte sind hierfür drei Phasen zu unterscheiden:

1. Problem-Setting (common definition of problem/identification of stake-

holders and resources,...)

2. Direction-Setting (establishing ground rules, agenda, closing the deal,…)

3. Implementation (support, structuring, monitoring and ensuring compli-

ance, …)

Im Folgenden wollen wir nun danach fragen, auf welche sozialwissenschaftlichen

Theorien in den hier untersuchten Review-Artikeln Bezug genommen wird, um Par-

tizipation als sozialen Prozess zu verstehen.

6.3 Sozialwissenschaftliche Theorien zur Partizipation

Es ist auffallend, dass in den hier untersuchten Artikeln wenig auf sozialwissen-

schaftliche Theorien hingewiesen wird, anhand welcher Partizipation analysiert wer-

den könnte. Solche Theorien bilden Partizipation nicht auf einer linearen Skala ab,

sondern versuchen, den Prozess, der sich zwischen verschiedenen Akteuren ab-

spielt, anhand bestimmter Strukturen zu analysieren. In größerem Umfang werden

solche Theorien nur in dem Artikel von Stephens (2007) vorgestellt. Auf diese soll

im Folgenden überblicksmäßig eingegangen werden, stellenweise wird dabei auf zu-

sätzliche Literatur hingewiesen.


32

Poststrukturalistische Theorien beschäftigen sich vor allem mit den gesell-

schaftlichen Diskursen, in welchen sich die Forderung nach Partizipation einbettet.

So verwenden Peterson und Lupton (1997 zit. in Stephens 2007, 951) diese Theo-

rien und kritisieren die New-Public-Health-Bewegung, in dem sie aufzeigen, dass

Partizipation ein Teil eines ‚dutie-discourse’ ist, der zwar die Sprache und Rhetorik

der neuen sozialen Bewegungen verwendet, aber den Zielen des Staates dient. An-

hand des Foucaultschen-Konzepts der Gouvernementalität wird darauf hingewiesen,

dass Partizipationsinitiativen häufig kein empowerment von citizens, communities

und service users darstellen, sondern ein neues Feld, innerhalb dessen diese Perso-

nen beeinflusst und gesteuert werden können (vgl. etwa Barnes 2007, 67, Lemke

2001, Junge 2008, 189ff, Rose 2000). Partizipation wird dabei als Legitimations-

strategie erkannt, die zur Rechtfertigung politischer Entscheidungen dient.

Jürgen Habermas hat eine Handlungstheorie vorgelegt, deren politisches In-

teresse in einer Verbesserung gesellschaftlicher Verhältnisse liegt. Deliberative

Formen des politischen Austausches werden hier gefordert, um der Kolonialisierung

der Lebenswelt durch das System Einhalt zu gebieten (vgl. Habermas 1981). Einige

Autoren (Ramella und de la Cruz 2000, Freire 1998) greifen auf diese Theorie zu-

rück, um Partizipation als einen intersubjektiven (kommunikativen) Austausch zu

verstehen. Mit seinem Konzept der kommunikativen Rationalität (Habermas ebd.)

wird die zunehmende Bedeutung von Partizipation betont, um bestehende gesell-

schaftliche Rationalisierungen (in Wissenschaft, Politik usf.) herauszufordern (vgl.

auch Barnes 2007, 36).

Pierre Bourdieus Theorie der Praxis wurde sowohl von sozialpsychologischer

(Stephens 2007a,b, Cornish 2006, Cornish/Ghosh 2007) als auch von soziologi-

scher Seite (Contandriopoulos 2004) aufgenommen, um eine theoretische Perspek-

tive auf Partizipation weiterzuentwickeln. Mit Hilfe von Bourdieus Ansatz kann man

Partizipation als soziale Praxis begreifen. Praxis ergibt sich aus der Interaktion von

Habitus, Kapital und Feld: „The actions of participants in all aspects of social life are

informed by their habitus and access to capital, however, these actions take place

in specific fields in which different games are played in everyday life.“ (Stephens

2007a, 953; Hervorhebung hinzugefügt) Gesellschaft konstituiert sich nach Bour-

dieu durch überlappende spaces (oder Felder), die institutionalisiert sein können

(Familie, Sport, Ausbildung) oder auch nicht. Cornish (2006) beschreibt Partizipati-

on als Praxis in konkreten Handlungsfeldern (fields), die dadurch charakterisiert

sind, dass in ihnen games mit spezifischen Regeln gespielt werden. Damit Partizipa-

tion erfolgreich umgesetzt werden kann, so die Analyse von Cornish/Ghosh (2007)

anhand ihrer case study in einem indischen Rotlichtviertel, muss sehr genau die Lo-


33

gik des jeweiligen Systems erkannt und in der jeweiligen Partizipationsmaßnahme

beachtet werden.

Bourdieus Metaphern suggerieren uns eine Art von Wettkampf um Ressour-

cen. Die Möglichkeit Zugang zu Ressourcen zu finden, beschreibt Bourdieu mit dem

Begriff des Kapitals (ökonomisch, sozial, kulturell und symbolisches), das sehr un-

terschiedlich für die jeweiligen AkteurInnen zur Verfügung stehen kann.

Die hier vorgestellten theoretischen Perspektiven auf Partizipation sind neue-

ren Datums. In den älteren Publikationen, die wir hier untersucht haben, wurden

zumeist nur Modelle vorgestellt, um Partizipationsprozesse zu beschreiben. Die Pra-

xis der Partizipation zeigt sich jedoch als zu vielseitig, um mit einfachen linearen

Modellen hinreichend begriffen zu werden. Dies wurde von sozialpsychologisch und

soziologisch geschulten AutorInnen erkannt, wodurch es zu neuen Versuchen der

Theoretisierung von Partizipation kommt. Eine systematische Literaturrecherche soll

uns einen umfassenden Einblick auf die Entwicklungen in diese Richtung ermögli-

chen.


34

7 Ausblick

Aus der ersten Auseinandersetzung mit dem Forschungsfeld geht hervor, dass seit

der Alma Ata Deklaration und insbesondere seit der Ottawa Charta Partizipation ein

fixer Bestandteil des Diskurses über die Gestaltung von Gesundheitsservices und

innerhalb der Gesundheitsförderung ist. Die Anzahl der verschiedenen Ansätze zur

Partizipation und deren Komplexität in der Beschreibung des Phänomens nimmt

stetig zu (Morgan 2001). Wenige Autoren haben bisher versucht, die Diskussion zur

Partizipation in der Gesundheitsförderung (Rifkin 2000, Labonte 1997) und in Bezug

auf Beteiligung in der Gestaltung von Gesundheitsservices (White 2000, Morgan

2001, Zakus/Lysack 1998) zusammenfassend darzustellen. Sie zeigen, dass die ho-

he programmatische Bedeutung von Partizipation einhergeht mit divergierenden

Zielsetzungen, heterogenen theoretischen Konzepten und einer Kluft zwischen an-

genommenen und tatsächlich beobachtbaren Ergebnissen.

Diese Feststellung nehmen wir als Ausgangspunkt für die Planung einer systemati-

schen Literaturrecherche, die den Diskurs der Partizipation in der Gesundheitsförde-

rung für die letzen 10 Jahre nachzeichnen soll (siehe Marent/Nowak/Forster 2009).


35

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Autor: B. Marent, P. Nowak, R. Forster Titel: “User and Community Participation” Working Paper Nr.: 1 ISSN: 2074-8981 © 2009 by Ludwig Boltzmann Institute Health Promotion Research, Untere Donaustraße 47/ 3, 1020 Vienna, Tel.: 01/ 21 21 493 10, Fax: 01/ 21 21 493 50, http://lbihpr.lbg.ac.at

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