GILLIES REPOSISI DAN ARCH BAROleh

ABDUL HARIS NASRUDIN

DEFINISI

• Definisi fr. Zygoma:Patah tulang dari zygoma yang tanpa atau bersama dengan tlg disekitarnya

ETIOLOGI

Karena trauma :• 1. Kecelakaan lalu lintas• 2. Kecelakaan kerja• 3. Kecelakaan olah raga• 4. Perkelahian• 5. Penganiayaan

INSIDENInsiden fraktur zygoma : • 86.20% - kecelakaan lalu lintas • Facial fracture terbanyak no 2 setelah fr nasal.

Insiden fraktur arkus zygoma:• Sekitar 10 persen dari fraktur komplek zygoma (Knight dan

North) ;• Kelompok umur : usia 21-30 thn (usia produktif)

• S. Ravi Raja Kumar, K. Venkata Raju, and K. Sunanda ,”Stabilization of the Isolated Zygomatic Arch Fracture Using Foley’s Balloon Catheter”,Journal maxillofacial and oral surgery

• Etiology and Management of Zygomaticomaxillary Complex Fractures in the Armed Forces

HISTORY• Tahun 1751, Du verney : teknik intraoral dan eksternal untuk mereduksi dislokasi medial zygomatic arch.

• Tahun 1844, Stroymeyer - teknik traksi percutaneus .

• Tahun 1906, Lothrop - caldwell-luc approach.

• Tahun 1909,Keen - intraoral approach

• Tahun 1927, Gillies – gillies approach

• Tahun 1942,Adam – direct wiring

• Tahun 1951, Brown, Fryer, dan McDowel - internal wire-pin fixation.

*Adam J Cohen, MD; ”Zygomatic Complex Facial Fractures” ,www.emedicine/medscape

ANATOMI

ANATOMI

KLASIFIKASI : FR ZYGOMA• Knight dan North (1961) – paling sering dipakai :

Group 1. No significant displacement (simple).Group 2. Arch fractures (arkus zygoma)Group 3. Unrotated body fractures (corpus tanpa rotasi)Group 4. Medially rotated body fractures (corpus rotasi

kemedial)Group 5. Laterally rotated body fractures (corpus rotasi

ke lateral)Group 6. Include all cases with fracture lines cross the

main fragment (kommunitif)

Farouk,Yusuf,” Etiology and mechanism of injury of midfacial fracture”Johannesburg,2008

Group1: no significant displacement Group 2: Arch fractures Group 3: Unrotated body fractures.

Group 4: Medially rotated body fractures Group 5: Laterally rotated body fractures Group 6: . Communitiva

LANJUT

Menurut Knight dan North : 100% group II dan V tetap stabil setelah reposisi Gillies

dan tidak membutuhkan fiksasi. 100% group IV, 40% group III, dan 70% group VI tidak

stabil setelah reposisi dan membutuhkan beberapa bentuk fiksasi.

Pozatek et all : hasil penelitian sama dengan Knight dan North kecuali group V tidak stabil untuk 60% kasus.

Lund et all : semua group III tetap stabil setelah reposisi

*Adam J Cohen, MD; ”Zygomatic Complex Facial Fractures” ,www.emedicine/medscape

DIAGNOSA

Anamnesa :Mekanisme trauma

KeluhanNyeri Rasa kesemutanGangguan mengunyah makananDiplopia

Pemeriksaan fisik :

Inspeksi Edema Trismus Deformitas

Palpasi

NyeriKrepitasiDeformitasFalse

Movement

Nasal-margo sup.orbita-margo inf.orbita-zigoma (korpus & arkus)-maksila-mandibula-palatum

Pemeriksaan Penunjang

• Foto Waters• Foto submentovertex

view• CT Scan Coronal dan

Aksial

PENATALAKSANAAN (1)

Tindakan pertamaA B C D

Tindakan definitif –berdasarkan keluhan1. Reposisi2. Fiksasi – Tidak selalu dilakukan

METODE REPOSISI

• Undisplaced– Nonoperative

• Displaced– Isolated Zygomatic Arch - Gilles Elevation– Orbitozygomatic Fractures - Open reduction dan

Stabilisasi– Dan lain-lain

17

Metode Reposisi tertutup

• Temporal approach (Gillies et al 1927)

• Percutaneous approach (malar hook, Carroll-Girard bone screw) :

18

Reposisi terbuka dan fiksasi

• Direct wiring (Adam)• Internal wire-pin fixation (Brown, Fryer,

dan McDowel).• Rigid fixation-plate dan screw

GILLIES REPOSITION

Fraktur Arcus zygoma terisolasi: Waktu optimal untuk repair sampai 72 jam

setelah kejadian ( arkus mudah direduksi tanpa membutuhkan internal fiksasi atau eksternal splint )*

Waktu operasi tidak boleh ditunda lebih dari 1 minggu setelah kejadian*

• Bank,peter,”fracture of the facial skeleton”.

OPERASI

ARCH BAR

PENDAHULUAN

• alat fiksasi pada fraktur mandibula sederhana• Berupa bar (batang)

INDIKASI

• Pasien yang tidak memiliki jumlah gigi yang cukup untuk interdental eyelet wiring.

• Fraktur mandibula sederhana (korpus)

GAMBAR

OPERASI

• Anestesi lokal dan Petidin• Mengukur panjang arch bar untuk bagian atas dan bawah.• Memasang wire pada setiap gigi• Meletakkan arch bar pada gigi,dan diikat dengan wire

dengan putaran searah jarum jam pada semua gigi pada bagian apex gigi.Mandibula distabilkan dengan tangan yg lain.

• Menyuruh pasien mengigit sambil mereduksi fraktur .• Mempererat wire pada gigi diatas fraktur.• Menstabilkan reduksi dengan memasang kawat pada arch

bar atas dan bawah

POST OP

• Diet lunak• Oral higiene dengan kumur kumur betadin• Arch bar diangkat setelah 4-5 minggu

Thank you...

Patofisiologi :• Trauma yang sedang → separasi dari sutura zygomatico

frontal, sutura zygomatico sphenoidal juga patahnya permukaan lateral dan anterior dari maxilla serta facies orbita dari zygoma.

• Pada fraktur tulang zygoma dan tulang orbita (margo inferior) → laserasi sinus maxillaris → epistaxis, hematoma pada daerah pipi dan canthus lateralis.

• Trismus bila terjadi dislokasi ke antero medial dari zygoma → terjepitnya otot temporalis dan prosesus coronoid mandibula diatasi→ fibrous ankylosis →trismus yang permanent.

BACA FOTO WATERS

OPTEK• TEHNIK OPERASI :• - Pada waktu induksi diberikan injeksi antibiotika profilaksis • - Gentamisin 1,5 mg/kgBB i.v kombinasi dengan Clindamisin 300 mg i.v • • - Gillies prosedur :• Anestesi umum , intubasi orotrakeal dengan fiksasi tube kearah kontralateral sisi fraktur • Posisi telentang,kepala miring kekontralateral dan hiperekstensi dengan ganjal bantal dipundaknya.• Desinfeksi lapangan operasi dengan larutan hibitane-alkohol 70% 1:1000 • batas atas dahi garis rambut , lateral 2 cm belakang telinga , medial 2 cm kontralateral dari midline , bawah sampai mandibula.• Lapangan operasi dipersempit dengan duk steril .• Insisi pada 3 cm diatas telingan sejajar garis rambut sepanjang 2 cm , diperdalam sampai fasia temporalis . Perdarahan

dirawat .• Dipasang hak tajam , fasia temporalis diinsisi , nampak m.temporalis . • Rasparatorium dimasukkan dibawah fasia temporalis , digerakkan menyusuri perios kedistal sampai ujungnya dibawah korpus

sigomatikus.• Denmgan elevator dilakukan elevasi fragmen sigoma yang impresi,biasanya terdengar “klik”.• Dicek , bila stabil maka operasi selesai . • bila tidak stabil/kembali deformitas, maka lakukan reposisi terbuka dan fiksasi dengan • kawat (interosseus wiring), atau dengan plat mini & sekerup

• Ellis Edward DDS : Surgical Approaches to the Facial skeleton , Williams & Wilkins,Rose Tree Corporate Center , Texas , 1995 , pp.

OPTEK GILLIES REPOSITION• Insicion behind hairline • Dissection exposes the deep temporalis fascia followed by creation of a plane

between the fascia and temporalis muscle. • An instrument such a Rowe zygomatic elevator or Kelly clamp is placed beneath

the arch.• Once the instrument is properly positioned, the arch is elevated in a superolateral

vector taking care to not use surrounding facial bones as a fulcrum. • Proper placement of the instrument can be confirmed with palpation by the

surgeon's free hand placed within the intraoral, posterior buccal sulcus.• A cracking sound is heard when the convexity of the arch is restored with full

reduction. The surgeon should be cognizant of the normal flattening of the middle of the arch.

• A persistent protuberance will occur if care is not taken not to avoid fracture overcorrection. The wounds are closed, and the patient is advised to avoid direct contact to the area for several weeks.

POST OP WIRING ZIGOMA• - Infuse Ringer laktate / Dekstrose 5 % 1 : 4 / hari ( sehari ) .• - Antibiotika profilaksis diteruskan tiap 8 jam sampai 3 kali pemberian .• - hari kedua, bila mukosa banyak terbuka, pasang sonde lambung untuk

feeding (selama 5hari)• - bila mukosa tidak banyak terbuka, bisa dimulai diet cair dengan

sedotan. diet cair isokalori 2500 ml • perhari.• - Bila tidak ada penyakit penyerta lainnya bisa poliklinis dan obat diganti

dengan peroral Klindamisin dan analgesic serta tablet laktat kalsikus . • - kumur-kumur antiseptik setiap habis makan, selalu menjaga higiene

rongga mulut.• - kontrol poli bedah KL hari Senin atau Rabu, angkat jahitan pada hari ke-7

Algorithm

CLASIFIKASI Manson and colleagues

Low-energy zygoma fractures result in minimal or no displacement. These types of fractures often are seen at the zygomaticofrontal suture, and inherent stability usually obviates reduction

Middle-energy zygoma fractures result in fractures of all buttresses, mild-to-moderate displacement, and comminution. Often, an eyelid and intraoral exposure is necessary for adequate reduction and fixation

High-energy zygoma fractures frequently occur with Le Fort or panfacial fractures. The zygomatic fractures often extend through the glenoid fossa and permit extensive posterior dislocation of the arch and malar eminence. A coronal exposure, in addition to the oral and eyelid incisions, usually is necessary to properly reposition the malar eminence.

RADIOLOGY

• 1- Occipitomental (standard ,10°, 15° and 30°)• 2- True lateral• 3- Soft tissue lateral• 4- Occlusal• 5- Intra orals• 6- Submento-vertex• 7- C.T Scan• 8- 3D C.T Scan• 9- MRI (to detect CSF leaks and fistula)

38

Zygomatic complex and arch fracture

The malar bone represent a strong bone on fragile

supports, and it is for this reason that, though the

body of the bone is rarely broken, the four processes- frontal, orbital, maxillary

and zygomatic are frequent sites of fracture.

HD Gillies, TP Kilner and D Stone, 1927 Zygomatic bone fractured as a block near its principle three suture lines and often displaces inwards to a greater or lesser extent.

39

• Occipitomental view

(Posterioanterior oblique)

• (water’s view)

ZygomaAnatomy

• Tetrapod Structure– Frontal Bone– Temporal Bone– Maxilla– Greater Wing Of

Sphenoid

anatomy

• Muscular Attachments– Masseter– Temporalis– Zygomaticus– Zygomatic Head of Quadratus Labii Superioris

Clinical inspection

• Circumorbital Swelling / Ecchymosis• Subconjunctival Hemorrage• Abnormal Sensation V2 Distribution• Diplopia or Globe Displacement• Increased Facial Width

• Depressed Malar Prominence• Palpable Step Deformities• Unilateral Epistaxis• Hematoma Upper Buccal Sulcus• Trismus Due To Coronoid Process

Impingement

Radiographic

• X-Ray– Water’s View Most Useful

• CT Scan– Coronal Cuts For Orbital Anatomy

• Manson– Low Energy

• minimal displacement• do not require operative reduction

– Middle Energy– High Energy

• often part of panfacial fractures

Early complication

• Bleeding• Infection• Exacerbation of Sinus Disease• Malfunction of Extraocular Muscles• Blindness

Late complication

• Nonunion / Malunion• Diplopia (10% initial, 5% permanent)• Persistent V2 Anesthesia (24%)• Orbital Dystopia• Chronic Maxillary Sinusitis (4-7%)

• Scarring• Ectropion• Problems With Mandible Motion• Enophthalmos (3%)• Soft Tissue Descent With Loss of Malar

Prominence

Fraktur Mandibula

• Mentum• Korpus• Angulus• Alveolaris• Koronoid• Kondilus

• Ramus • Kombinasi

Gambaran KlinisFraktur Mandibula

• (deformitas)• (edema)• Nyeri tekan• (maloklusi)• (trismus)• False movement• (krepitasi)

Pemeriksaan dan Diagnosis

• 1. Anamnesa• 2. Pemeriksaan fisik• 3. Pemeriksaan imaging

– X-foto– (CT scan)

Anamnesa

• Mekanisme trauma• Keluhan

– Nyeri– Perdarahan hidung/mulut– Trismus– Gangguan mengunyah

Pemeriksaan Fisik

• Inspeksi– Perdarahan hidung/mulut– Edema– Deformitas– Brill hematoma– Rinore– Trismus– Maloklusi

Palpasi(dikerjakan secara sistematis)

• Nasal-margo sup.orbita-margo inf.orbita-zigoma (korpus & arkus)-maksila-mandibula-

palatum– Nyeri tekan– Deformitas– Krepitasi– False movement

Pemeriksaan ImagingX-foto

Sasaran PosisiMadibula-mentum,korpus,angulus -korpus,angulus,ramus, koronoid,kondilus-seluruh mannibula

Mandibula AP/latMandibula Eisler

Panoramik

Penatalaksanaan• Tanpa gangguan kesadaran

– P3K • Fr.mandibula perban Barton

– Tindakan awal • Fraktur terbuka debrideman

– Tindakan definitif• Fr.madibula plating/IOID wiring

Dengan gangguan kesadaran• P3K

– ABC– Angkut posisi ½ tengkurap

• Tindakan pertama – Banyak perdarahan kontrol perdarahan– obstruksi jalan napas trakeotomi– Fraktur terbuka debrideman

• Tindakan definitif

– Fr.mandibula tunggu kesadaran membaik

Tindakan Definitif

• Saat– Fr.mandibula < 2 minggu

• Prinsip– Reposisi– Fiksasi– Immobilisasi– Rehabilitasi

• Reposisi– Anatomis– Mengembalikan oklusi

• Fiksasi– Kawat– Pen– Plat

• Immobilisasi

– Fr.mandibula ID wiring ( 1 bl)

• Rehabilitasi– Fr.mandibula fisioterapi buka tutup mulut higiene mulut dijaga