LAY - Look After Yourself : intervento

precoce sul self-management in pazienti

in fase riabilitativa dopo ictus

Stefania Fugazzaro, a nome del gruppo di ricerca LAY 2013

Il nostro BACKGROUND

Il gruppo di ricerca ha condotto uno studio su

Attività Fisica Adattata + Ed. Terapeutica dopo

ictus (EFG 2009)

Collaborato a sviluppare AFA sul territorio

(anche per neurologici) e in regione ER

Approfondito il tema dell’Ed. Terapeutica e del

Self-Management

Progettato studio in quest’area, finanziato dal

Bando Regione Università del 2012-2013

(LAY 2013)

Progetto EFG2009

A Bologna, 126 soggetti hanno frequentato

16 sessioni AFA per 2 mesi (1 ora 2 v/sett) + 3 sedute di Ed. Terapeutica

A Reggio Emilia, 103 persone con ictus hanno ricevuto (dopo il tratt. riabilitativo standard) consigli per il mantenimento di attività fisica regolare

Studio prospettico su due gruppi di pazienti con ictus, AFA 3-18 mesi dopo l’ictus, alla fine della riabilitazione individuale.

Intervento EFG 2009 AFA sec. il protocollo di esercizi dell’Empoli study (Benvenuti et al).

Allungamento paravertebrali ortostatismo

Gioco con la palla Cammino variato

nelle 3 sedute di educazione terapeutica…

6MTW= Six Minutes Walking test

SPPB= Short Physical Performace Battery

BBS= Berg Balance Scale

MI= motricity index

Barthel Index

Mobilità, equilibrio, forza e indipendenza funzionale

Punteggi medi delle differenze tra T1 e T0 (4° mesi-baseline)

* p value < 0,05

Risultati al follow-up a 4 mesi

Tempo: p=0.002

Interazione tempo X gruppo: p=0.737

Risultati al follow-up a 12 mesi

Tempo: p=0.694

Interazione tempo X gruppo: p=0.002

Al controllo a 12 mesi i pazienti del gruppo di intervento avevano:

- MANTENUTO il livello di autonomia presente a 4 mesi (mentre nel gruppo di Reggio c’era un peggioramento)

- CONTENUTO il peggioramento del tono dell’umore

SF12 Componente fisica

SF12 Componente

mentale

GDS= Geriatric Depression Scale

CSI=Caregivers

Strain Index

VAS= percezione del recupero

Punteggi medi delle differenze tra T1 e T0 (4° mesi-baseline)

Risultati al follow-up a 12 mesi

Eur J Phys Rehabil Med. 2016 Feb;52(1):72-80.

Effectiveness of adaptive physical activity combined with therapeutic

patient education in stroke survivors at twelve months: a non-

randomized parallel group study.

Calugi S, Taricco M, Rucci P, Fugazzaro S, Stuart M, Dallolio L, Pillastrini P,

Fantini MP; EFG/2009 investigators

Complicanze (%) AFA Controllo P value

tra i gruppi

Cadute 24,4% 42,9% <0,05

Fratture 2,78% 10.81% 0,08

Recidive di ictus 2,78% 8,11% 0,208

Complicanze mediche 19,72% 32,43% 0,142

Accessi in PS 29,17% 35,90% 0,46

Ospedalizzazione 19,72% 18,92% 0,92

Ricorso a visite riabilitative 18,06% 29,73% 0,164

Ricorso a trattamenti riabilitativi

23,1% 55,4% <0,001

Nel gruppo AFA STROKE a 12 mesi RIDOTTI la % di cadute e il ricorso a trattamenti riabilitativi

Concludendo, il programma AFA + ET:

- è in grado di migliorare significativamente velocità del cammino, equilibrio, QoL e di ridurre nel tempo il numero di cadute e la richiesta di trattamenti riabilitativi - Rispetto ad altri studi ha coinvolto pazienti più complessi (con afasia lieve e/o deficit cognitivo lieve-moderato) e più vicini all’evento ictus.

Sviluppare percorsi AFA ictus ha ricaduta per le persone

Migliorare il cammino, in termini di velocità, serve ad attraversare una strada finché il semaforo è verde…

Ma anche per le aziende sanitarie e le reti territoriali

Minor ricorso a trattamenti sanitari inappropriati

Promozione dell’attività fisica sul territorio

Occasioni di attività in gruppo e socializzazione

La Regione Emilia-Romagna supporta l’AFA

C’è un gruppo di lavoro regionale (che

comprende riabilitatori) per lo sviluppo di

programmi extra-sanitari dedicati a persone con

malattie croniche, anche ictus

A Reggio Emilia: dal 2011 al 2016 quintuplicate le

persone che accedono ad AFA (con 3 gruppi per

neurologici)

2011-12 2012-13 2013-14 2014-15 2015-16 2016-17

1° turno 109 212 266 353 442 534

2° turno 127 260 282 366 448 599

Nello studio EFG 2009 avevamo riscontrato

un altissimo gradimento per le sessioni di

Ed. Terapeutica

Abbiamo quindi approfondito il tema,

sviluppato il focus sull’Ed. Terapeutica,

fino ad arrivare al Self-Management.

C’erano evidenze sulla self-efficacy come importante variabile associata a diversi

outcomes post-stroke (QoL, depression, ADL, phys functioning)

Tutte le Linee Guida raccomandavano di includere l’Ed. Terapeutica nello stroke care per migliorare il self-management

Il format ottimale per le persone con stroke non era chiaro

Persone con esiti di ictus presentano caratteristiche particolari,

da considerare nell’implementazione dei programmi di SM.

C’era grande variabilità nel tipo, timing e setting degli interventi di Self-

Management (SM)

Necessari ulteriori studi

Raccomandazioni nel 2013

Il goal-setting, l’approccio individualizzato e il supporto dei professionisti erano

strategie comuni tra i programmi sul SM e i processi riabilitativi

Self-Management programmes for people post stroke: a systematic Review.

Lennon S, McKenna S, Jones F (2013) Clin Rehabil

INDICAZIONI dalla LETTERATURA

TIMING dopo lo stroke: > parte dei programmi per SM

erano per pz dimessi dall’ospedale; (min. 24 gg dopo l’ictus)

DURATA dell’intervento: tra 6 e 10 settimane

FORMAT: sessioni di gruppo / individuali

LEADERS dei programmi: operatori sanitari o peer

leaders

CONTENUTI: necessità di adattare sia i contenuti sia la

frequenza delle sessioni; raccomandata la strategia della

ripetizione dei concetti chiave.

Self-Management programmes for people post stroke: a systematic Review.

Lennon S, McKenna S, Jones F (2013) Clin Rehabil

LAY - Look After Yourself : scopo

Sviluppare un programma standardizzato di

Ed. Terapeutica in italiano per pz con stroke in fase post-

acuta

Valutarne l’impatto sul SM e la fattibilità in termini di

costi, carico di lavoro, accettabilità e compliance.

Enrica Cavalli, Paolo

Gherardi, Stefano Righi,

Chiara Masi, Giacomo

Basini, Maddalena Filippini,

Elena Magelli, Lisa Galletti,

Vincenzo Ricci, Valentina

Volenski, Viviana Franchini

Simona Calugi,

Laura Dallolio,

Paola Rucci,

Maria Pia Fantini

Roberta Bardelli, Stefania

Fugazzaro, Monia Accogli,

Monica Denti, Giovanni

Gallo, Mirco Piccinini,

Alessandra Altavilla,

Gennaro Maisto,

Claudio Tedeschi

Piera Clerici, Manuela

Faenza, Fiorella Pivetti,

Francesca Bonacini,

Katiuscia Monari,

Stefano Cavazza

Donatella Pagliacci

Principal Investigator: Dr. M. Taricco

TEAM LAY 2013:

DISEGNO dello STUDIO: Trial Clinico Controllato

• S.Orsola-Malpighi Bologna

• IRCCS Arcispedale S. Maria Nuova Reggio Emilia

• Nuovo Osp. Civile S.Agostino-Estense Baggiovara

CRITERI di INCLUSIONE • primo ictus

• presenza di caregiver

• disabilità moderata-severa (modified Barthel Index <70)

• assenza di disturbi comunicativi gravi o deficit cognitivi importanti.

PROGETTO LAY: METODI

• 120 pazienti gr. controllo • 120 pazienti gr. intervento

Stroke care e

flussi simili =

FATTIBILITA’

T0 (arruolmento):

• Stroke Self-Efficacy Questionnaire

• Modified Barthel Index

• Short Physical Performance Battery

• Geriatric Depression Scale

• SF-12

• Caregiver Strain Index

T1 (dimissione dalla riabilitazione ospedaliera):

• come T0 +

• soddisfazione paziente e famigliari

• % di rientro a domicilio

• Durata degenza

T2 (2 mesi dopo la dimissione):

• come T0 +

• uso dei servizi territoriali

• opinione del pz sul programma LAY

ASSESSMENTS

Outcome primario: Stroke Self-Efficacy Questionnaire (diff. T2-T0)

Outcome secondari

• Modified Barthel Index

• Short Physical Performance Battery

• Geriatric Depression Scale

• SF-12

• Caregiver Strain Index

• uso dei servizi territoriali

• opinione del pz sul programma LAY

ANALISI STATISTICA

CONFRONTO BASELINE tra centri

La RER ci ha chiesto di raccogliere dati di USUAL CARE su pazienti

con stroke nelle 3 unità riabilitative, prima dell’inizio dell’intervento

(stessi criteri di inclusione e stesse scale di valutazione della fase di

intervento)

Risultati della Usual Care

L’analisi dei dati di Usual Care conferma l’omogeneità dei 3 centri.

Nei primi 12 mesi arruolati 56 pazienti

(BO 20; RE 21; MO15).

Descriptive Statistics

N Minimum Maximum Mean Std. Deviation

Age 56 35,00 87,00 66,98 13,11

MMSE_total_score 53 17,00 30,00 24,52 3,86

CIRS_severity_index 56 1,08 2,54 1,56 0,29

CIRS_comorbidity 56 0,00 8,00 2,25 1,75

Non differenze tra i centri per :

SSEQ (p=0.396)

Modified Barthel Index (p=0.792)

SF-12 (p=0.070)

Short Physical Perfomance Battery (p=0.561)

GDS

Stroke Recovery Perception Scale.

Confronto Ed.Terapeutica non strutturata

nella USUAL CARE nei 3 centri Elementi a supporto del SM nell’ET routinaria BO RE MO

Approccio individualizzato attraverso rieducazione precoce

task-oriented, con riunioni d’equipe programmate per stabilire

obiettivi √ √ √

Informazioni per pazienti con ictus e i loro caregivers

(attraverso colloqui con i professionisti) √ √ √

Informazioni scritte su ictus e fattori di rischio, riabilitazione,

ausili, counselling per ADL e risorse sul territorio (opuscoli

dedicati) √

Piani di cura condivisi rispetto al percorso riabilitativo e la

dimissione, con il coinvolgimento di pazienti e caregivers √ √ √

Supporto motivazionale attraverso il feedback dei

professionisti √ √ √

Goal-setting (quando possibile, goal-setting collaborativo, es:

non in fase acuta, non possibile per pazienti con problemi

cognitivi, ecc.) √ √ √

Identificazione delle barriere (valutazione delle abilità del

paziente, dei care-givers e delle barriere ambientali) √ √ √

MESSA a PUNTO INTERVENTO

TRAINING

OPERATORI

COINVOLTE ASSOCIAZIONI

PROGETTO LAY: fase 1 (primo anno)

A.L.I.CE Reggio A.L.I.CE Modena

MESSA A PUNTO dell’INTERVENTO

- Revisione della letteratura sui contenuti da affrontare nel

programma per pazienti con stroke

- Confronto con ricercatori con esperienza di SM in pz con

stroke (Teresa Damush) e con esperti italiani (Donatella

Pagliacci)

- Standardizzazione in lingua italiana per pazienti in fase

riabilitativa

- Verifica dei temi e sessioni di gruppo con ex-pazienti

(focus group)

TRAINING

- di 1°livello per i professionisti delle Unità di Riabilitazione

coinvolte nel progetto

- di 2°livello per i leaders del programma (6 ricercatori che

avrebbero condotto le sessioni)

Programma LAY

- È un adattamento del Chronic Disease Self-

Management Program di Stanford (messo a

punto con Donatella Pagliacci, leader esperta)

- Disegnato per pazienti con stroke in fase

riabilitativa ospedaliera

- Condotto da professionisti della

riabilitazione (fisiatri, fisioterapisti, infermieri).

NECESSITA’ di ADATTAMENTO

Il CDSMP è un programma comunitario per persone con

condizioni croniche “stabilizzate”.

Persone in fase precoce post ictus, prima di proiettarsi in un

futuro in cui “autogestirsi”, hanno necessità di realizzare cosa

è successo, affrontare la perdita e costruire motivazione e

speranza.

Quindi il programma LAY ha una sequenza:

prima fase contestualizzazione e supporto alla elaborazione dell’evento

seconda fase supporto all’auto-gestione dei problemi più rilevanti per la

fase in cui la persona e la famiglia si trovano;

terza fase preparazione alla dimissione.

QUALE STRUTTURA?

programma di piccolo

gruppo (media

partecipanti 10/14)

Durata: 2 ore-2 ore e

mezzo

Solo sessioni di

GRUPPO

CDSMP LAY2013

gruppo più piccolo del

CDSMP (6-8 persone, tra

pazienti e care-givers)

Durata circa 1 ora-1 ora e

mezzo

Sessioni di GRUPPO +

sedute INDIVIDUALI con

supporto degli operatori

sanitari

GRAZIE!