XXVII JORNADAS DE LA SOCIEDAD CANARIA DE PATOLOGÍA DIGESTIVAXXVII JORNADAS DE LA SOCIEDAD CANARIA DE PATOLOGÍA DIGESTIVA

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital “Virgen de la Salud”. ToledoServicio de Aparato Digestivo. Hospital “Virgen de la Salud”. Toledo

Las Palmas, 2 de Diciembre 2006Las Palmas, 2 de Diciembre 2006

A. RepisoA. Repiso

TC

ColangioRMN PTCColangiografíaIntraoperatoria

Coledocoscopia

EcoendoscopiaCPREEcografía

CPRECPRE

ColangiografíaColangiografía por CPRE en el diagnostico de por CPRE en el diagnostico de coledocolitiasiscoledocolitiasis

96 %VPP

90 %VPN

96 %Precisión diagnóstica

98 %Especificidad

90 %Sensibilidad

Diagnóstico USE

Frey CF. Am J Surg 1982.

Estenosis biliares: Estenosis biliares: Rendimiento diagnRendimiento diagnóóstico de la citologstico de la citologíía por CPREa por CPRE

98441220GLOBAL

1009710010098100100

37353057601830

149204133106406120102

Lee 1995Ponchon 1995Jailwala 2000Macken 2000Stewart 2001Harewood 2004Fogel 2006

Especificidad(%)

Sensibilidad(%)

N

BALÓN y/oCESTA

BALÓN y/oCESTA

LITOTRICIA MECÁNICA

LITOTRICIA MECÁNICA

OTRAS TÉCNICAS- Stent- Laser- Litotricia

OTRAS TÉCNICAS- Stent- Laser- Litotricia

CIRUGÍACIRUGÍA

Carr-Locke DL. Gastrointest Endosc 2002.

ColedocolitiasisColedocolitiasis..Técnicas Técnicas endoscópicasendoscópicas para la extracción de cálculospara la extracción de cálculos

80% 90%

100%

ColangitisColangitis agudaaguda

ComparaciComparacióón de la mortalidad a los 30 dn de la mortalidad a los 30 díías del procedimientoas del procedimiento

----

7 %5 %5 %

--

29 %17 %

---

40 %14 %

-----

Welch 1976Saharia 1976Gould 1985Kinoshita 1984Vallon 1982Carr-Locke 1986Leung 1989

CPREPTCCirugía

Siegel JH. Am J Gastroenterol 1994.

Estenosis biliares. Tratamiento Estenosis biliares. Tratamiento endoscópicoendoscópico

NSCPRECirugía

36 %20 %

20 %24 %

2525

Andersen

<0,05

p

CPRECirugía

11 %29 %

8 %15 %

101103

Smith

Complicaciones perioperatorias

Mortalidad peripoperatoriaN

NSCPRECirugía

7 %14 %

9 %20 %

2725

Shepherd

CPRE-endoprotesis vs by-pass quirúrgico

Complicaciones de la CPRE y EEComplicaciones de la CPRE y EE

Freeman ML. N Engl J Med 1996; 335: 909-18Freeman ML. N Engl J Med 1996; 335: 909-18

Globales3-10%

Globales3-10%

Mortalidad 0.4-1.4%

Mortalidad 0.4-1.4%

Pancreatitis 5-7%

Pancreatitis 5-7%

Perforación 0,3%

Perforación 0,3%

EcoendoscopiaEcoendoscopia

EcoendoscopiaEcoendoscopia. Vía biliar. Vía biliar

Nº Pacientes

Sensibilidad %

Especificidad %

Exactitud %

Denis 60 92 100 97 Amouyal 62 97 100 98 Napoleom 58 100 90 95 Salmeron 211 96 96 96 Shin 132 89 100 97 Palazzo 422 95 98 96 Prat 119 93 97 95 Sugiyama 142 96 100 99 Norton 50 88 96 92 Canto 64 84 95 92 Buscarini 150 95 96 94

ColedocolitiasisColedocolitiasis: : Exactitud de la Exactitud de la ecoendoscpiaecoendoscpia

USE vs CPREUSE vs CPRE

USEMenos Falsos Negativos para cálculos pequeñosNo RadiacionesNo complicaciones

CPREPermite estudiar vías proximalesPosibilidades Terapéuticas

COMO TÉCNICA DIAGNÓSTICA ES MEJOR LA USE

VSVS

USE vs CPRMUSE vs CPRM

SENSIB ESPECIF VP+ VP- EXA

MaterneEndoscpy 2000 CRNM

USE91 %97 %

94 %88 %

97 %94 %

84 %94 %

92 %94 %

ScheimanAm JGastroenterol 2001

CRNMUSE

40 %80 %

96 %95 %

66 %80 %

88 %96 %

LedinghenGastroistestEndosc 1999

CRNMUSE

100 %100 %

73 %95 %

63 %91 %

100 %100 %

82 %97 %

NS

Grupo de Sospecha o Probabilidad Baja (< 5%):No historia de de posible coledocolitiasis (icteria, pancreatitis,etc)Enzimas hepáticos normalesColédoco ≤ 7mm

Grupo de Sospecha o Probabiliadad Intermedia (10-50%):Historia previa de Colangitis o Pancreatitis Biliar

Enzimas < 2 veces o incrementos transitorios ⇒ USEColédoco 8-10 mm

Grupo de Sospecha o Probabilidad Alta (>50%):Colangitis o Ictericia persistente, o Cálculos en la US

Enzimas > 2 veces y Colédoco en US ≥ 7 mm ⇒ CPREColédoco > 10 mm

¿Es necesario realizar siempre una técnica ¿Es necesario realizar siempre una técnica minimamenteminimamente invasivainvasiva previa a la CPRE?previa a la CPRE?

PROTOCOLO DIAGNÓSTICOPROTOCOLO DIAGNÓSTICO--TERAPÉUTICOTERAPÉUTICODE COLEDOCOLITIASIS PREDE COLEDOCOLITIASIS PRE-- COLECISTECTOMÍACOLECISTECTOMÍA

COLELITIASIS SINTOMÁTICA

US + ANALÍTICA

Probabilidad Baja Probabilidad Intermedia Probabilidad Alta

ECOENDOSCOPIACRM

Coledocolitiasis +-CPRE + EE

COLECISTECTOMÍA

P.A. Biliar Severa 72 h

Esfinterotomía Previa

Diagnóstico ECO

USE y CPRE en una misma sesiónUSE y CPRE en una misma sesión

SEDACIÓNSEDACIÓN EcoendoscopiaEcoendoscopia

SeguimientoSeguimiento

CPRE CPRE Patología biliar

No patología biliar

O´Toole D, Palazzo L. Endosocpy 2006.

EURCP. EURCP. OlympusOlympus JFJF--UM20.UM20.

Rocca R. Gastrointestinal Endosc 2006.

19 pacientes19 pacientes Coledocolitiasis16 pacientes

Coledocolitiasis16 pacientes

Esfinterotomía15 pacientes

Esfinterotomía15 pacientes

EU RCP

Tiempo medio: 27 minutos (22-36)

DiagnDiagnóóstico del Cstico del Cááncer de Pncer de Pááncreasncreas

52%94%Mertz 2000

76%97%Midwinter 1999

93%100%Legmann 1998

TACUSE

Sensibilidad de USE vs TC HelicoidalSensibilidad de USE vs TC Helicoidal

Limitaciones en el diagnLimitaciones en el diagnóóstico de tumores pancrestico de tumores pancreááticosticos

Dificultad técnica en caso de esfinterotomía, prótesis biliar o aerobilia

No visualización del tumor

Dificultad para diferenciar entre lesión tumoral e inflamatoria

Dificultad técnica en caso de esfinterotomía, prótesis biliar o aerobilia

No visualización del tumor

Dificultad para diferenciar entre lesión tumoral e inflamatoria

Bhutani MS. Gastrointest Endosc Clin N Am 2000.

USEUSE--PAAFPAAF

USEUSE--PAAF en pacientes con masas pancrePAAF en pacientes con masas pancreááticasticas

8510073813GLOBAL

88768693797295

100100

--

100100100

8772-

93756492

1241449595434744

WiersemaWilliamsGressEricksonGiovanniniBhutaniChang

Precisión(%)

Especificidad(%)

Sensibilidad(%)

N

ColangiocarcinomaColangiocarcinoma hiliarhiliarUSEUSE--PAAF en pacientes con citología negativa por CPRE.PAAF en pacientes con citología negativa por CPRE.

Fritscher-Ravens A. Am J Gastroenterol 2004.

91 %Exactitud diagnóstica

67 %VPN

100 %VPP

100 %Especificidad

89 %Sensibilidad

Diagnóstico USE

n = 44 pacientes

HepaticogastrostomíaHepaticogastrostomía guiada por USEguiada por USE

Giovannini M. Endoscopy 2006.

Drenaje de la vía biliar por Drenaje de la vía biliar por EcoendoscopiaEcoendoscopia

Pérez-Miranda M. IX Jornada del Grupo Español de Ultrasonografía Endoscópica 2006.

6 %Fracaso

3 %Mortalidad20 %Complicaciones

70 %Éxisto clínico76 %Éxito técnico

34 pacientes

X Jornada del Grupo Español de Ultrasonografía Endoscópica

Toledo, 10-11 Noviembre 2007