STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 46 tahun

Agama : Islam

Suku Bangsa : Bugis

Pekerjaan : Guru

Alamat : Jl. K 03

Tanngal Masuk RS : 4 Mei 2014 pukul 15.00 WITA

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama

Mengamuk

B. Riwayat Gangguan Sekarang

1. Keluhan dan Gejala

Gejala dialami sejak 1 hari yang lalu. Pasien membanting

laptopnya dan memukulnya dengan palu sambil marah-marah dan

bicara sembarang. Sejak 4 bulan terakhir pasien sering bicara

sendiri, mendengar suara-suara yang selalu bicara dengan pasien

serta selalu merasa akan diracuni oleh keluarganya sehingga pasien

selalu menolak obat serta makanan yang diberikan dari keluarganya

dan pasien juga susah tidur.

Perubaha perilaku pertama kali diketahui keluarga sejak

bulan April 2013. Saat itu pasien memang ada masalah dengan

teman kerjanya di sekolah. Pasien merasa disingkirkan dan tidak

diajak turut serta terutama dalam mengolah dana di sekolah. Sejak

saat itu pasien mulai menarik diri, mengurung diri di kamar dengan

keadaan gorden tertutup dan tidak menyalakan lampu kamar.

Pasien juga melarang keluarganya masuk ke kamarnya. Pasien

1

tampak ketakutan bila bertemu keluarga atau orang disekitarnya.

Sejak saat itu, pasien juga tidak pernah bicara, tidak banyak makan

dan hanya minum air putih. Keadaan ini berlangsung selama ± 8

bulan.

Pasien pernah diobati dengan hipnoterapi hingga pasien bisa

berbicara. Pasien juga pernah dibawah psikiater dan diberikan obat

namun pasien tidak mau minum obat karena merasa akan diracuni

melalui obat tersebut tetapi keluarga lupa obat apa yang diberikan.

2. Hendaya/disfungsi

Hendaya Sosial (+), Pasien lebih sering berdiam diri dikamar

dan tidak suka bergaul.

Hendaya Pekerjaan (+), Pasien sudah tidak lagi mengajar

setelah sakit.

Hendaya Penggunaan waktu senggang (+), Pasien lebih senang

mengurung diri dikamar, padahal awalnya pasien adalah orang

yang senang bergaul dan memiliki banyak kesibukan.

3. Faktor stressor psikososial

pasien memiliki masalah dengan teman kerjanya di sekolah.

Pasien merasa disingkirkan dan tidak diajak turut serta terutama

dalam mengolah dana di sekolah.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Riwayat trauma (-)

Riwayat kejang (-)

Riwayat infeksi (-)

Riwayat NAPZA (-)

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Masa prenatal dan Perinatal (0-1 tahun)

Pasien lahir normal pada tahun 1968, cukup bulan dan ditolong

oleh dokter di rumah sakit.

2

2. Masa Kanak Awal (1-3 tahun)

Pasien mendapat ASI hingga usia 1 tahun. Pertumbuhan dan

perkembangan sama dengan anak balita pada umumnya.

3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien masuk SD pada usia 6 tahun, tamat SD pasien melanjutkan

pendidikan ke jenjang SMP. Pasien aktif bermain dan bergaul

dengan teman sebayanya.

4. Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)

Setamat SD, pasien melanjutkan pendidikan ke SMP dan kemudian

ke SMA hingga tamat, Pasien dikenal mudah bergaul dan punya

banyak teman.

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan

Setelah tamat SMA pasien melanjutkan pendidikan ke jenjang

yang lebih tinggi yaitu S1 sampai sarjana.

b. Riwayat Pekerjaan.

Setelah menjadi sarjana, pasien bekerja sebagai guru honor di

salah satu SMP di kota Makassar. Namun pasien sudah tidak

bekerja lagi selama sakit.

c. Riwayat Pernikahan

Pasien sudah menikah dan punya seorang anak laki-laki namun

kini pasien sudah bercerai dengan suaminya sejak 8 tahun yang

lalu.

d. Riwayat Kehidupan Sosial

Hubungan pasien dengan masyarakat didaerahnya berjalan

dengan baik. Pasien mudah bergaul dan berteman dengan

masyarakat di sekitarnya.

E. Riwayat kehidupan Keluarga

Pasien adalah anak ke 5 dari 6 bersaudara (♀,♀,♀,♀,♀,♀),

Ayah pasien seorang wiraswasta, Pasien dan saudara-saudaranya di

didik dengan baik dan cukup disiplin. Orang tua mendidik pasien dan

3

memberikan kasih sayang yang cukup, mengajarkan nilai-nilai moral

dan keagamaan. Tidak ada riwayat keluarga menderita gangguan yang

sama ataupun gangguan jiwa lainnya.

F. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal bersama orang tua dan saudaranya.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien menyangkal bila diberitahu bahwa dirinya sakit jiwa, dan selalu

mengatakan bahwa dirinya tidak sakit dan tidak perlu dibawa ke rumah

sakit.

Autoanamnesis (4 Mei 2014) wawancara psikiatrik pada pasien

DM : Assalamualaikum ibu S

P : Wa’alaikumsalam

DM : saya Dewi ibu, ada keluhan apa sampai ibu dibawah kesini?

P : tidak tau

DM : ibu tidak tau kenapa ibu dibawah kesini?

P : iya dok

DM : siapa yang bawah ibu ke sini ?

P : itu saudaraku dok, padahal sehat-sehatja saya

DM : saudara kandungnya ibu ya?

P : iye’ kakakKu sama itu tetanggaku.

DM : katanya keluarga, ibu mengamuk tadi malam di rumah?

P : tidak

DM : jadi apa apa yang ibu lakukan sampai ibu dibawah kesini?

P : tidak ada

DM : katanya kemarin ibu banting laptop ya?

P : iya

DM : kenapa ibu banting? Ada yang suruh ibu banting?

P : iya

DM : ibu disuruh oleh siapa?

P : ada, saya tidak tau

DM : ibu kenal orang itu?

4

P : tidak, Cuma pernah ke rumah 1x

DM : orangnya laki-laki atau perempuan ibu?

P : laki-laki

DM : apakah ibu lihat orangnya atau hanya mendengar suaranya?

P : dengar saja

DM : ibu tidak pernah melihat orangnya?

P : pernah

DM : seperti apa orangnya ibu?

P : bayangan hitam laki-laki

DM : apakah sampai sekarang ibu masih melihat bayangan itu?

P : tidak pernahmi dok.

DM : kalau suaranya ibu masih sering dengar?

P : iyah

DM : pada saat kapan ibu dengar suara itu? Apakah pagi, siang atau

malam?

P : siang-siang

DM : hanya siang saja?

P : malam juga

DM : apa yang biasa dikatakan oleh suara itu?

P : suruh banting laptop.

DM : selain itu apa lagi?

P : cerita - cerita

DM : tidak disuruh melakukan yang lain bu?

P : tidak

DM : jadi suara tersebut yang sering mengajak ibu bercerita?

P : iya

DM : ibu katanya kalau di rumah tidak mau minum obat yah?

P : tidak karna saya tau saya mau diracuni itu.

DM : dari mana ibu tau kalau ibu akan diracuni?

P : pokoknya saya tau, saya mau diracuni.

DM : obat itu bukan racun ibu, obat baik untuk kesembuhan ibu.

5

P : tidak, itu racun dok

DM : kalau diberi makanan ibu makan tidak?

P : tidak dok, nanti saya diracuni

DM : jadi kalau lapar ibu makan dimana

P : di rumah

DM : kalau malam apa yang biasa ibu lakukan?

P : tidur

DM : jam berapa ibu tidur kalau malam?

P : jam 12 malam

DM : kenapa jam 12 baru tidur bu?

P : belum mengantuk saja

DM : kalau bangun jam berapa?

P : jam 5 subuh

DM : kalau sudah bangun apa yang biasa ibu lakukan?

P : tidak ada

DM : ibu di rumah tinggal dengan siapa?

P : dengan orang tua ada kakak juga

DM : oh, kalau suami ibu dimana?

P : sudah pisah

DM : sudah berapa lama ibu berpisah dengan suami?

P : lamimi dok

DM : kira-kira berapa lama?

P : saya lupa

DM : dimana suami ibu sekarang?

P : tidak tau

DM : Saya dengar ibu mengajar ya?

P : iyah guruka dulu, tapi lamami ndak ke sekolah

DM : kenapa tidak ke sekolah?

P : saya ndak suka disana

DM : kenapa ibu tidak suka?

P : tidakji dok, saya ndak suka saja

6

DM : ibu tau tahun berapa ibu lahir?

P : tahun 68

DM : jadi berapa umur ibu sekarang?

P : 46 tahun

DM : okeh ibu terima kasih sudah mau berbagi cerita dengan saya.

P : iya

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Seorang wanita berambut pendek, memakai baju lengan pendek

berwarna hijau dan celana pendek putih, kulit sawo matang,

perawakan sedang, wajah sesuai umur, rawat diri kurang.

2. Kesadaran

Berubah

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Gelisah terfiksasi

4. Pembicaraan/verbalisasi

Spontan, lancar, intonasi biasa

5. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif

B. Keadaan Afektif

1. Mood : Sulit dinilai

2. Afek : restriktif

3. Keserasian : tidak serasi

4. Empati : Tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf Pendidikan

Pengetahuan umum dan kecerdasan pasien sesuai dengan tingkat

pendidikannya.

2. Orientasi

7

a. Waktu : Baik

b. Tempat : Baik

c. Orang : Baik

3. Daya Ingat

a. Jangka Panjang : Baik

b. Jangka Sedang : Baik

c. Jangka Pendek : Baik

d. Jangka Segera : Baik

4. Konsentrasi dan Perhatian : Cukup

5. Pikiran Abstrak : terganggu

6. Bakat Kreatif : Tidak ditemukan

7. Kemampuan Menolong diri sendiri : cukup

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi

Halusinasi auditorik (+) suara laki-laki

Halusinasi visual (+) riwayat

2. Ilusi : Tidak ditemukan

3. Depersonalisasi dan derealisasi : tidak ditemukan

E. Proses Berpikir

1. Arus Pikiran

Produktivitas : Cukup

kontinuitas : Relevan.

hendaya berbahasa : Tidak ada

2. Isi Pikiran

a. Preokupasi : tentang seorang pria

b. Gangguan isi pikir : pasien curiga akan diracuni oleh

keluarganya

F. Pengendalian Impuls

Terganggu

8

G. Daya Nilai

1. Norma Sosial : Terganggu

2. Uji daya nilai : Terganggu

3. Penilaian Realitas : Terganggu

H. Tilikan (insight)

Derajat 1 Menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

I. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

1. Status Internus

Keadaan umum pasien tampak baik, tekanan darah 160/80

mmHg, nadi 96 kali/menit, frekwensi pernapasan 20 kali/menit, suhu

tubuh 36,5 °C, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterus, jantung,

paru dan abdomen dalam batas normal, ekstremitas atas dan bawah

tidak ada kelainan.

2. Status Neurologis

GCS : 15 (E4 V5 M6), fungsi motorik dan sensorik dalam batas

normal dan tidak ditemukan adanya refleks patologis.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang wanita dibawa oleh keluarganya ke RSKD Prov. Sul-Sel

karna mengamuk, Gejala dialami sejak 1 hari yang lalu. Pasien membanting

laptopnya dan memukulnya dengan palu sambil marah-marah dan bicara

sembarang. Sejak 4 bulan terakhir pasien sering bicara sendiri, mendengar

suara-suara yang selalu bicara dengan pasien serta selalu merasa akan

diracuni oleh keluarganya sehingga pasien selalu menolak obat serta

makanan yang diberikan dari keluarganya.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan kesadaran berubah,

aktivitas psikomotor gelisah terfiksassi, verbalisasi spontan, lancar, dan

intonasi biasa. Pasien kooperatif, mood sulit dinilai, afek restriktif, empati

9

tidak dapat dirabarasakan, keserasian tidak serasi. Pada gangguan persepsi

terdapat halusinasi auditorik. Pikiran abstrak tidak ada. Tidak ditemukan

bakat kreatif. Gangguan isi pikir waham curiga. Uji daya nilai terganggu.

Insight Derajat 1 yaitu pasien menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

VI. EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I

Berdasarkan alloanamnesis, autoanamnesis dan pemeriksaan status

mental didapatkan gejala klinis yang bermakna yaitu berupa pola perilaku

mengamuk, merusak, berbicara sendiri. Keadaan ini menimbulkan

penderitaan (distress) pada pasien dan keluarga serta terdapat hendaya pada

fungsi psikososial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang sehingga

dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.

Pada pemeriksaan status mental pasien merasa bahwa dirinya tidak

sakit dan dibawa ke RSKD prov. Sul-sel, hendaya dalam fungsi mental

berupa halusinasi auditorik dan gangguan isi pikir yaitu waham curiga,

sehingga didiagnosis Gangguan Jiwa Psikotik.

Pada pemeriksaan status internus didaptakan tekanan darah yang

cukup tinggi yaitu 160/80 mmHg dan neurologik tidak ditemukan adanya

kelainan, sehingga kemungkinan adanya gangguan mental organik dapat

disingkirkan dan didiagnosis Skizofrenia paranoid

Dari autoanamnesis, dan pemeriksaan status mental didapatkan

halusinasi auditorik yang perlangsungan gejala ± 1 tahun terakhir, sehingga

memenuhi diagnosis Skizofrenia. Pada pasien ini sangat menonjol gejala

halusinasi auditorik berupa suara laki-laki yang pernah menyuruhnya dan

sering diajak bercerita. Terdapat pula gejala waham curiga yang menonjol

dengan merasa akan diracuni oleh keluarganya, sehingga berdasarkan

Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ III)

diagnosis diarahkan pada Skizofrenia Paranoid (F20.0)

10

Aksis II

Pasien termasuk orang yang ramah, mudah bergaul, serta punya

cukup banyak kesibukan (kepribadian tidak khas)

Aksis III

Tidak ada diagnosa

Aksis IV

Stressor Psikososial adalah pasien memiliki masalah dengan teman

kerjanya disekolah karena merasa disingkirkan dan tidak diajak turut serta

terutama dalam mengelolah dana sekolah.

Aksis V

GAF Scale 50 - 41 (gejala berat, disabilitas berat)

VII. DAFTAR MASALAH

Organobiologik

Tidak terdapat kelainan yang spesifik, namun diduga terdapat

ketidakseimbangan neurotransmitter maka pasien memerlukan

farmakoterapi.

Psikologik

Ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realitas sehingga

pasien memerlukan psikoterapi.

Sosiologik

Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan dan

penggunaan waktu senggang sehingga perlu dilakukan sosioterapi.

VIII. PROGNOSIS

Dubia

IX. PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA

Skizofrenia adalah suatu sindrom klinis yang beragam dan berubah-

ubah dan sangat mengganggu, sebuah kumpulan gejala psikopatologi yang

melibatkan fungsi kognitif, emosi, persepsi, dan aspek perilaku lainnya.

11

Gambaran manifestasinya tidak selalu sama pada tiap pasien dan pada setiap

episode perjalanan penyakitnya, namun efek yang ditimbulkan gangguan ini

selalu berat dan perlangsungannya dalam waktu yang lama. Gangguan

skizofrenia umumnya ditandai oleh adanya penyimpangan dari pikiran dan

persepsi yang mendasar dan khas, dan adanya afek yang tidak wajar atau

tumpul. Kesadaran yang jernih dan kemampuan intelektual biasanya tidak

terganggu, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang

kemudian.

Pada pasien ini ditemukan halusinasi auditorik berupa suara-suara

laki-laki yang pernah menyuruh dan sering diajak berbicara serta pasien

memiliki waham curiga karena merasa akan diracuni oleh keluarganya. Dari

gejala dapat dilihat halusinasi dan waham yang menonjol sehingga pasien

didiagnosa skizofrenia paranoid.

Medikasi dari antipsikotik adalah inti dari pengobatan skizofrenia,

tetapi intervensi psikososial dapat memperkuat perbaikan klinis.

Penatalaksanaan psikososial umumnya lebih efektif pada saat penderita

berada dalam fase akut. Terapi berorientasi keluarga dapat dilakukan dengan

memberikan penjelasan tentang gangguan yang dialami pasien dan

menciptakan suasana yang baik agar dapat mendukung proses pemulihan

pasien.

Pada pasien ini diberikan antipsikotik tipikal yaitu haloperidol. Obat

antipsikotik tipikal akan bekerja memblokade dopamine pada reseptor pasca

sinaps neuron diotak, khususnya di sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal

Dopamine D2 Receptors antagonis. menyebabkan gejala ekstrapiramidal.

Haloperidol tersedia dalam bentuk tablet yaitu 0,5mg, 1,5mg & 5mg.

Dosis anjurannya berkisar antara 5-15 mg/hari. Selain dalam bentuk tablet,

Haloperidol juga tersedia dalam bentuk ampul dan liq.

X. RENCANA TERAPI

a. Psikofarmakoterapi :

Inj. Lodomer 1 amp/ 8 jam IM

12

b. Psikoterapi

Suportif :

Memberikan dukungan kepada pasien untuk dapat membantu

pasien dalam memahami dan menghadapi penyakitnya. Memberi

penjelasan dan pengertian mengenai penyakitnya, manfaat pengobatan,

cara pengobatan, efek samping yang mungkin timbul selama

pengobatan, serta memotivasi pasien supaya mau minum obat secara

teratur.

Sosioterapi :

Memberikan penjelasan kepada orang-orang terdekat pasien

sehingga bisa menerima keadaan pasien dan memberikan dukungan

moral serta menciptakan lingkungan yang kondusif untuk membantu

proses penyembuhan dan keteraturan pengobatan.

XI. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien serta perkembangan penyakitnya,

selain itu menilai efektivitas dan kemungkinan efek samping.

13