LAPORAN KASUS ANESTESI

LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

SEORANG LAKI - LAKI USIA 24 TAHUN DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN GCS E4M6V5Disusun oleh:

Yuda Nabella Prameswari22010114210014

Mentor Residen :

Dr. Helmi sastriawanPembimbing :

dr. M. Rizqy Setyarto, Sp. B, Sp. BP-REKEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2015

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Tn. Teguh SupriyadiUmur

: 24 Tahun

Jenis Kelamin: Laki - lakiPekerjaan

: Buruh PabrikAlamat : Krapyak, SemarangMRS

: 8 Maret 2015No. CM

: C524854II. DAFTAR MASALAH

NoMasalah AktifTanggalNoMasalah PasifTanggal

1.

2.

3.

4.CKR GCS E4M6V5 = 15Cephalgia

Muntah

Hematom di regio temporoocipital dextra9 Mar 20159 Mar 2015

9 Mar 2015

9 Mar 2015

III. DATA DASAR

A. Primary Survey

1. Airway and C-Spine controlBicara jelas (+)

Snoring (-)Gargling (-)

SpO2 : 100 %

( Airway patent ( O2 6 L/menit canul2. Breathing and ventilation

Frekuensi Nafas = 18 x / menit regularSpO2 = 100%

JVP tidak meningkatTrakhea di tengahThorax :Jejas (-), Retraksi dinding dada (-)

Inspeksi : statis : simetris dekstra dan sinistra

Dinamis : simetris dekstra dan sinistra

Palpasi : stem fermitus dextra = sinistra

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler, ST (-/-)

( Breathing adekuat 3. Circulation and hemorrhage control

Frekuensi nadi : 78 x / menit ( reguler, isi dan tegang : cukup )Tekanan Darah : 140/100 mmHgPerdarahan aktif (-)Akral dingin (-)( Sirkulasi stabil4. Disability

GCS : E4M6V5 = 15Pupil isokor 3 mm

Reflek cahaya (+/+)5. Exposure

Lesion (-), vulnus excoreatum femur sinistra.B. Secondary Survey

1. Anamnesa(autoanamnesa dengan pasien tanggal 9 Maret 2015 pkl 22.00 WIB )

Keluhan Utama : Nyeri kepala terus menerus VAS 3Riwayat Penyakit Sekarang :

5 jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami kecelakaan lalu lintas tunggal, dikarenakan jalan yang licin dan pasien menghindari sebuah lubang. Pasien mengaku kepala bagian kanan terkena benturan stang motor cukup keras saat terjatuh. Penurunan kesadaran (+), 3 menit pasien sadar kembali tetapi seperti linglung, mual (+), muntah sebanyak 1 kali beberapa menit setelah kecelakaan. Pasien mengeluh nyeri kepala pada bagian belakang dan samping, nyeri kepala dirasakan berdenyut secara terus menerus setelah kejadian kecelakaan lalu lintas sehingga pasien merasa pusing saat beraktivitas. Namun ketika istirahat dan tidur, nyeri kepala sedikit berkurang dan timbul lagi setelah bangun tidur. Pasien tidak merasa berputar, pandangan tidak kabur, keluar cairan dari telinga (-), keluar cairan dari hidung (-), keluar darah dari tempat benturan (-), demam (-).2 jam sebelum masuk rumah sakit, nyeri kepala dirasakan semakin berat, berdenyut secara terus menerus. Pasien tidak merasa berputar, pandangan tidak kabur, mual (+), muntah (-). Istri pasien khawatir dengan kondisi pasien sehingga membawa pasien ke IGD RSDK.Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat alergi obat / makanan disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat trauma sebelumnya disangkal Riwayat operasi sebelumnya disangkalRiwayat Keluarga

Riwayat alergi obat / makanan disangkal Riwayat hipertensi disangkalRiwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai buruh pabrik, memiliki seorang istri dan belum memiliki anak. Pembiayaan dengan BPJS Non PBI. Kesan: sosial ekonomi cukup. 2.Pemeriksaan Fisik:Dilakukan di IGD pada tanggal 9 Maret 2015 pukul 22.20 WIBKesadaran

: GCS 15 (E4M6V5)

Tanda Vital

: RR : 18x/ menitNadi : 78 x/ menit, isi dan tegangan cukup

Tekanan Darah : 140/100 mmHgSuhu : 36,5 0C

VAS : 3Kepala: terdapat benjolan di regio temporoocipital kanan, nyeri tekan (+) di regio temporoocipital kananMata:periorbital hematom (-/-) konjungtiva palpebra pucat ( - ) , pupil isokor 3 mm, refleks cahaya (+/+)Telinga:disharge (-/-) , battle sign (-/-)

Hidung:Epistaksis (-/-), discharge (-/-), napas cuping hidung (-/-)

Mulut:Bibir sianosis (-), jejas (-)

Leher:Trakhea di tengahDada: Jejas (-)

Pulmo:Inspeksi: statis : simetris dekstra dan sinistra

Dinamis : simetris dekstra dan sinistra

Palpasi : Stem Fremitus kanan = kiri

Perkusi: sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi : SD vesikuler , ST (-/-)

Cor: Inspeksi: Ictus cordis tak tampak

Palpasi : IC teraba di SIC V 2cm LMCS

Perkusi: konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : Suara jantung I-II murni, Bising (-), gallop (-)

Abdomen: Inspeksi: Datar, Jejas (-)

Palpasi: Supel,Hepar/Lien tak teraba, nyeri tekan (-)

defans muskuler (-)

Perkusi: Timpani (+), Pekak sisi (+N), Pekak alih (-)

Auskultasi: Bising Usus (+) Normal

Pelvis

: Jejas (-)

Ekstremitas

:Superior

Inferior

Akral dingin

-/- -/-

Sianosis

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

Capp.Refill

2/ 2

2/ 2

Motorik

+/+

+/+

Sensorik

+/+

+/+

Status Lokalis Kepala:I= terdapat sebuah benjolan di regio temporoocipital dextra, edema (+), memar di regio temporooccipital dextra 2x1 cm, pada benjolan dan sekitar benjolan tidak ada darah, tidak ada pus.Pa= teraba sebuah benjolan di regio temporoocipital dextra, ukuran 2,5x1,5 cm, permukaan licin, konsistensi kenyal, suhu sama dengan sekitar, bulat, batas tidak tegas, mobile, nyeri tekan (+) VAS 3 di regio temporoocipital dextra. IV. DIAGNOSIS Cedera Kepala Ringan dengan GCS 15V. INITIAL PLANDx: S = -

O = MSCT SCAN kepala tanpa kontras, darah rutin, GDS, ureum/creatinin, elektrolit

Tx:O2 3L / menit canulMx: Keadaan umum, tanda vital, kesadaran (GCS)Ex:-Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang keadaan pasien

-Menjelaskan mengenai pemeriksaan yang akan dilakukan

-Menjelaskan hasil yang mungkin didapatkan pada CT SCAN

-Menjelaskan mengenai prognosis penyakit pasien.

PAGE 6