laporan kasus.docx

LAPORAN KASUS

A. REGISTRASI

Nama : Tn. AL Tanggal Masuk : 06 Januari 2015; Jam: 10.03 WIT

Umur : 28 Tahun No.Rekam Medik : 07 03 12

TTL : 30-11-19847 Alamat : Hutumuri

Jenis Kelamin : Laki-laki Ruangan : Neurologi (Tempat Tidur 13)

B. ANAMNESIS

Keluhan utama : Kesadaran menurun ± 2 hari yang lalu

Keluhan Penyerta : Kelemahan anggota tubuh kiri, mulut mencong ke kiri, muntah

1x

Anamnesis terpimpin (Alloanamnesis) :

Laki-laki 28 tahun, masuk RS dengan keluhan kesadaran menurun dialami ± 2

hari yang lalu. Berdasarkan keterangan dari keluarga pasien, pasien baru selesai menerima

telepon ± 6 jam yang lalu, kemudian pasien pingsan, karena merasa lemah pada tubuh

sebelah kiri, mulut mencong ke kiri dan muntah. Muntah 2x isinya makanan. Pasien

kemudian di bawa ke Puskesmas Hatawono dalam keadaan tidak sadarkan diri.

Riwayat Penyakit Dahulu : Keluhan ini baru pertama kali dialami pasien.

Riwayat Penyakit Keluaraga : Hipertensi tidak diketahui, riwayat penyakit jantung

dalam keluarga tidak diketahui, riwayat penyakit

diabetes melitus tidak diketahui.

Riwayat Kebiasan : Merokok (-), Minum-minuman beralkohol (-).

Riwayat Trauma : Tidak ada.

1

PEMERIKSAAN FISIS

Status PresentKeadaan umum : Tampak sakit beratKesadaran : GCS 9 (E3M5V1)

Status VitalTD : 120/70 mmHgN : 60 x/ menit, regulerP : 20 x/ menitS : 36,8º C

Kepala: Vulnus ekskoriasi region frontalis, zygoma dextra, dan temporal sinistra- Simetris Muka : simetris

- Deformitas : (-)

- Rambut : lurus, hitam, tidak mudah dicabut Mata

- Eksoftalmus/ endoftalmus: (-)

- Kelopak mata : normal, ptosis (-), edema +/+

- Konjungtiva : anemis (-/-)

- Sklera : ikterus (-)

- Kornea : refleks cahaya +/+

- Pupil : isokor, diameter 2,5 mm/2,5 mm Hidung

- Perdarahan : (-)

- Sekret : (-) Telinga

- Tophi : (-)

- Pendengaran : tidak diperksa

- Battle Sign : -/+ Mulut

- Oral Ulcer : (-)

- Gigi/ geligi : caries sulit dinilai

- Gusi : perdarahan, sulit dinilai

- Tonsil : T1/T1, sulit dinilai

- Faring : hiperemis, sulit dinilai

- Lain-lain : (-)

2

Leher- Kelenjar Getah bening : (-)

- Kelenjar gondok : (-)

- Pembuluh darah : Pulsasi (+), Dilatasi (-)

- Kaku kuduk : Tidak ada

- Massa tumor : Tidak ditemukan Toraks

- Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, bentuk normochest, Sela iga: tidak ada pelebaran sela iga,

- Palpasi : Nyeri tekan (-), Vokal fremitus : Kiri=kanan

- Perkusi : Paru kiri dan kanan =sonor

- Auskultasi : Bunyi pernapasan: vesikuler, Rhonki : -/-, Wheezing -/- Jantung

- Inspeksi : Iktus cordis tampak

- Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS V sejajar midclavicula (D)

- Perkusi : pekak, batas jantung kesan normal

- Auskultasi : Bunyi jantung I/II reguler Bunyi tambahan : murmur (-), gallop (-)

Abdomen- Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas

- Palpasi : Supel, massa tumor (-), nyeri tekan (-), nyeri tekan epigastrium (+)

Hati : teraba 1 jari di bawah arcus costae Limpa : tidak teraba Ginjal : Ballotement (-)

- Perkusi : tymphani

- Auskultasi : peristaltik (+), kesan N Punggung

- Inspeksi : tidak ada dekubitus

- Palpasi : nyeri ketok (-) Ekstremitas

- Akral : Hangat

- Edema : -/-

- Hematom : -/-

- Peteki : -/-

3

STATUS NEUROLOGIS

1. Kesadaran : G C S = 9 (E3M5V1)

2. Pemeriksaan Fungsi Luhur :

Memori : amnesia (+) Fungsi Eksekutif : Tidak diperiksa

Fungsi Bahasa : sulit diperiksa Fungsi Psikomotorik : Tidak diperiksa

Visuospasial : tidak diperiksa Kalkulasi : tidak diperiksa

Gnosis : tidak diperiksa

3. Tanda-tanda perangsangan selaput otak : - Kuduk kaku : negatif

- kernig sign : negatif

4. Saraf Kranial :

- N.I (Olfaktorius) : Sulit dinilai

- NII (Optikus) : OD OS

- Ketajaman penglihatan Sulit dinilai

- Lapangan penglihatan Sulit dinilai

- Funduskopi Sulit dinilai

- N.III, IV, VI

- Celah Kelopak mata

- Ptosis Sulit dinilai Sulit dinilai

- eksoftalmus Sulit dinilai Sulit dinilai

- Ptosis bola mata

- Pupil : - Ukuran/bentukbulat, diameter ± 3mm

- isokor/anisokor isokor

- Refleks cahaya langsung/ positif positif

Tak langsung positif positif

- Gerakan bola mata :

4

- Parese ke arah tidak diperiksa

- Nistagmus tidak diperiksa

- N.V (Trigeminal) :

- Sensibilitas : - N.V1 : Sulit dinilai

- N.V2 : Sulit dinilai

- N.V3 : Sulit dinilai

- Motorik : Inspeksi/palpasi : Sulit dinilai

(istirahat/menggigit) Sulit dinilai

- Refleks dagu/masseter : Sulit dinilai

- Refleks cornea : (+/+) normal

- N.VII (Fasialis) :

- Motorik : m. frontalis m. orbik. Oculi m. orbik. Oris

- istirahat : Sulit dinilai

- Gerakan mimik : Sulit dinilai

- Pengecap 2/3 lidah bagian depan : tidak diperiksa

- N.VIII (Vestibulokoklearis)

- pendengaran : tidak diperiksa

- Test rinne/weber : tidak diperiksa

- Fungsi vestibuler : tidak diperiksa

5

- N.IX/X (Glosofaringeus/Vagus)

- Posisi arkus faring (istirahat/AAH) : Sulit dinilai

- Refleks telan/muntah : tidak diperiksa

- Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : tidak diperiksa

- Suara : mengerang

- takikardi/bradikardi : (-)

- N.XI (Aksesorius)

- Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : tidak diperiksa

- Angkat bahu : tidak diperiksa

- N.XII (hipoglosus)

- Deviasi lidah : tidak diperiksa

- Fasikulasi : tidak diperiksa

- Atrofi : tidak diperiksa

- Tremor : tidak diperiksa

- Ataksia : tidak diperiksa

5. Ekstremitas : Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

- Motorik :

- Trofi : Eutrofi Eutrofi

- Tonus : Hipertonus Hipertonus

- Kekuatan : Sulit dinilai Sulit dinilai

- Otot yang terganggu : Tidak ada

6

- Refleks fisiologik :

- Biceps (+++) (+++) KPR (+++) (+++)

- Triceps (+++) (+++) APR (+++) (+++)

- Radius (+++) (+++)

- Ulna (+++) (+++)

- Klonus :

Lutut : negatif negatif

Kaki : negatif negatif

- Refleks Patologik :

- Hoffmann-trommer …………… ………… Babinski : negatif positif

Chaddock: negatif positif

Gordon : negatif positif

Schaefer : negatif positif

Oppenheim: negatif positif

- Tropik ………………… ………………… ………………… …………

- Sensibilitas :

- Protopatik :

- Nyeri Sulit dinilai

- Suhu Sulit dinilai

- Raba Halus Sulit dinilai

- Proprioseptif :

- Rasa Sikap Sulit dinilai

- Nyeri dalam Sulit dinilai

- Fungsi kortikal :

- Diskriminasi tidak diperiksa

- Stereognosis tidak diperiksa

7

6. Fungsi Otonom: Tidak diperiksa

7. Gangguan Koordinasi dan Keseimbangan :

- Tes jari hidung : tidak diperiksa - Tes tumit : tidak diperiksa

- Tes pronasi-supinasi :tidak diperiksa - Tes pegang jari : tidak diperiksa

- Tes Romberg : tidak diperiksa

- Gait :tidak diperiksa

A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

- Darah : Lab, 23-08-2013

WBC: 10.100

HB: 11,3 gr/dL

HCT: 37,2%

PLT: 230 x 109/L

- Urine : Tidak diperiksa

- Liquor cerebrospinalis : Tidak diperiksa

8

B. PEMERIKSAAN RADIOLOGIK DAN PEMERIKSAAN LAIN-LAIN

Dilakukan pemeriksaan :

Radiologi CT-Scan Kepala irisan axial// OMBL, tanpa kontras media

C. DIAGNOSA

Kalau dapat ditetapkan :

- Diagnosa Klinis : Gangguan kesadaran, disfagia, parese N.VII dekstra ,

- Topis : Hemisferium Korteks Dextra

- Etiologi : Post KLL

D. DIAGNOSA BANDING :

E. TERAPI :

Non Medikamentosa : Tirah baring

Posisi kepala 30o

Pemberian O2 3 LPM

Pemasangan Kateter

CT Scan Kepala 3D, Bone Window

Foto Thorax PA

Medikamentosa : IVFD RL 0,9% 20 tpm (± 4 botol)

Citicolin 3x250 mg/iv,

Ranitidin 2x1 amp/iv,

Ceftriaxone 2x1 gr/iv

Ketorolac 3x30 mg/iv

9

C. Follow Up

Hari/Tgl Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter

06/01/2015 S : Penurunan kesadaran

O : TD: 150/90 mmHg; HR: 64x/m;

RR: 20x/m; S: 36,5oC

Kesadaran E1M5V1 = GCS 7

A : CKB (ICH + Fraktur Frontal

Sinistra)

P: Elevasi kepala 30°

IVFD RL 0,9%/ 12 jam

Ceftriaxone 2x1 gr/iv

Citicolin 3x500 mg/iv

Ranitidin 2x1 amp/iv

Ketorolac 3x30 amp

Sancorbion 1x1 amp

Rontgen Thorax PA

Diet Lunak

07/01/2015 S : Nyeri kepala.

O : TD: 100/60 mmHg; HR: 80x/m;

RR: 20x/m; S: 36,5oC,

Kesadaran Composmentis

A : Contusio cerebri



Ceftriaxone 2x1 gr/iv (H3)


Ketorolac 3x30 amp


Sancorbion 1x1 amp

Diet bubur biasa

08/01/2015 S : Nyeri dada.

O : TD: 90/60 mmHg; HR: 96x/m;

RR: 20x/m; S: 36,7oC,


A : Contusio cerebri





Ketorolac 3x30 amp


Sancorbion 1x1 amp

Manitol 4x125mg dalam 10’

Diet bubur biasa

09/01/2015 S : Cairan Merah orange keluar dari

telinga kanan.

O : TD: 110/80 mmHg; HR: 80x/m;




10

RR: 20x/m; S: 36,7oC,


A : Post Contusio cerebri + Susp

OMA

Ketorolac 3x30 amp



Sancorbion 1x1 amp


10/01/2015 S : Sakit kepala, Cairan Merah

orange keluar dari telinga kanan.

O : TD: 110/80 mmHg; HR: 80x/m;

RR: 20x/m; S: 36,7oC,


A : Post Contusio cerebri + OMA

stadium Perforasi AD






Sancorbion 1x1 amp


Tarrivic otic 2x5 tetes AD

12/01/2015 S : Sakit kepala, Cairan Merah

orange keluar dari telinga kanan.

O : TD: 110/70 mmHg; HR: 80x/m;

RR: 20x/m; S: 36,7oC,


Paresis N.VII dekstra perifer


stadium Perforasi AD




Ketorolac 3x30 amp


Sancorbion 1x1 amp

Tarrivic otic 2x5 tetes AD

13/01/2015 S : Sakit kepala

O : TD: 110/60 mmHg; HR: 70x/m;

RR: 20x/m; S: 36,8oC,



stadium Perforasi AD + Paresis

N.VII dekstra perifer





Sancorbion 1x1 amp

Ketorolac 3x30 amp

14/01/2015 S : Sakit kepala belum BAB 1

minggu, kurang makan

O : TD: 120/70 mmHg; HR: 72x/m;



Citicolin 3x500 mg tab

11

RR: 22x/m; S: 36,8oC,






Sancorbion 1x1 amp

Ketorolac 3x30 amp

B1B6B12 2x1 cap

15/01/2015 S : Sakit kepala, batuk disertai nyeri

dada, belum BAB 10 hari

O : TD: 100/70 mmHg; HR: 70x/m;

RR: 22x/m; S: 36,8oC,





P: Citicolin 3x500 mg tab

Ranitidin 2x1 tab

B1B6B12 2x1 cap

16/01/2015 S : Sakit kepala, batuk disertai nyeri

dada

O : TD: 90/60 mmHg; HR: 80x/m;

RR: 20x/m; S: 37,6oC,






Ranitidin 2x1 tab

B1B6B12 2x1 cap

17/01/2015 S : Sakit kepala (-)

O : TD: 100/70 mmHg; HR: 80x/m;

RR: 22x/m; S: 37,6oC,


A : Post Contusio cerebri + Paresis



Ranitidin 2x1 tab

B1B6B12 2x1 cap

19/01/2015 S : Keluhan (-)

O : TD: 90/60 mmHg; HR: 88x/m;

RR: 20x/m; S: 37oC


Ranitidin 2x1 tab

B1B6B12 2x1 cap

12


A : Post Contusio cerebri + Paresis


Fisioterapi Aktif

Hasil CT-Scan Kepala

Keterangan: tampaklesihypodense yang abnormal berdensitasdarahpada brain

parenkimatau intra axial berbatastegas di daerah basal ganglia kanan volume 39 cc,

mengadakanperluasan trans ependymke intra

ventrikellateraliskiridankanandanmengkompresiventrikellateraliskanan. Tampakdeviasi

midline kekirisejauh 9 mm.

Kesan: Intra Cerebral HemorrhagedanIntra Ventricle Hemorrhage

Resume

Wanita 57 tahun, masuk RS dengan keluhan kesadaran menurun dialami ± 5 jam

yang lalu. Berdasarkan keterangan dari keluarga pasien, pasien baru selesai menerima

13

telepon ± 6 jam yang lalu, pingsan (+), kelemahan pada tubuh sebelah kiri (+), mulut

mencong ke kiri (+), muntah (+). Pasien kemudian di bawa ke Puskesmas Hatawono dalam

keadaan tidak sadarkan diri. Riwayat penyakit terdahulu: hipertensi tidak diketahui, riwayat

penyakit jantung dalam keluarga tidak diketahui, riwayat penyakit diabetes melitus tidak

diketahui. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: sakit berat; GCS 9 (somnolen); nadi

64x/menit regular, pernapasan 18x/menit, tekanan darah 240/120 mmHg, suhu 37oC, SpO2

97%; Pupil: isokor; RCL/RCTL: +/+; Ekstremitas (motorik): lateralisasi (+).

Diagnosis sementara sebagai stroke hemoragikdenganhemiparesesinistra. Diberikan

terapi: Tirah baring dengan posisi kepala 30o, O2 sungkup 10 lpm, pemberian nutrisi enteral

via NGT, terpasang kateter, IVFD NaCl 0,9% 20 tpm, Citicolin 2x250 mg/iv, Ranitidin 2x1

amp/iv, Captopril 3x25 mg/via NGT, Sohobion 1amp/drips/24 jam.

14

laporan kasus.docx

Documents