laporan kasus.docx
TRANSCRIPT
![Page 1: Laporan Kasus.docx](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082816/55cf8f78550346703b9cb328/html5/thumbnails/1.jpg)
LAPORAN KASUS
A. REGISTRASI
Nama : Tn. AL Tanggal Masuk : 06 Januari 2015; Jam: 10.03 WIT
Umur : 28 Tahun No.Rekam Medik : 07 03 12
TTL : 30-11-19847 Alamat : Hutumuri
Jenis Kelamin : Laki-laki Ruangan : Neurologi (Tempat Tidur 13)
B. ANAMNESIS
Keluhan utama : Kesadaran menurun ± 2 hari yang lalu
Keluhan Penyerta : Kelemahan anggota tubuh kiri, mulut mencong ke kiri, muntah
1x
Anamnesis terpimpin (Alloanamnesis) :
Laki-laki 28 tahun, masuk RS dengan keluhan kesadaran menurun dialami ± 2
hari yang lalu. Berdasarkan keterangan dari keluarga pasien, pasien baru selesai menerima
telepon ± 6 jam yang lalu, kemudian pasien pingsan, karena merasa lemah pada tubuh
sebelah kiri, mulut mencong ke kiri dan muntah. Muntah 2x isinya makanan. Pasien
kemudian di bawa ke Puskesmas Hatawono dalam keadaan tidak sadarkan diri.
Riwayat Penyakit Dahulu : Keluhan ini baru pertama kali dialami pasien.
Riwayat Penyakit Keluaraga : Hipertensi tidak diketahui, riwayat penyakit jantung
dalam keluarga tidak diketahui, riwayat penyakit
diabetes melitus tidak diketahui.
Riwayat Kebiasan : Merokok (-), Minum-minuman beralkohol (-).
Riwayat Trauma : Tidak ada.
1
![Page 2: Laporan Kasus.docx](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082816/55cf8f78550346703b9cb328/html5/thumbnails/2.jpg)
PEMERIKSAAN FISIS
Status PresentKeadaan umum : Tampak sakit beratKesadaran : GCS 9 (E3M5V1)
Status VitalTD : 120/70 mmHgN : 60 x/ menit, regulerP : 20 x/ menitS : 36,8º C
Kepala: Vulnus ekskoriasi region frontalis, zygoma dextra, dan temporal sinistra- Simetris Muka : simetris
- Deformitas : (-)
- Rambut : lurus, hitam, tidak mudah dicabut Mata
- Eksoftalmus/ endoftalmus: (-)
- Kelopak mata : normal, ptosis (-), edema +/+
- Konjungtiva : anemis (-/-)
- Sklera : ikterus (-)
- Kornea : refleks cahaya +/+
- Pupil : isokor, diameter 2,5 mm/2,5 mm Hidung
- Perdarahan : (-)
- Sekret : (-) Telinga
- Tophi : (-)
- Pendengaran : tidak diperksa
- Battle Sign : -/+ Mulut
- Oral Ulcer : (-)
- Gigi/ geligi : caries sulit dinilai
- Gusi : perdarahan, sulit dinilai
- Tonsil : T1/T1, sulit dinilai
- Faring : hiperemis, sulit dinilai
- Lain-lain : (-)
2
![Page 3: Laporan Kasus.docx](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082816/55cf8f78550346703b9cb328/html5/thumbnails/3.jpg)
Leher- Kelenjar Getah bening : (-)
- Kelenjar gondok : (-)
- Pembuluh darah : Pulsasi (+), Dilatasi (-)
- Kaku kuduk : Tidak ada
- Massa tumor : Tidak ditemukan Toraks
- Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, bentuk normochest, Sela iga: tidak ada pelebaran sela iga,
- Palpasi : Nyeri tekan (-), Vokal fremitus : Kiri=kanan
- Perkusi : Paru kiri dan kanan =sonor
- Auskultasi : Bunyi pernapasan: vesikuler, Rhonki : -/-, Wheezing -/- Jantung
- Inspeksi : Iktus cordis tampak
- Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS V sejajar midclavicula (D)
- Perkusi : pekak, batas jantung kesan normal
- Auskultasi : Bunyi jantung I/II reguler Bunyi tambahan : murmur (-), gallop (-)
Abdomen- Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas
- Palpasi : Supel, massa tumor (-), nyeri tekan (-), nyeri tekan epigastrium (+)
Hati : teraba 1 jari di bawah arcus costae Limpa : tidak teraba Ginjal : Ballotement (-)
- Perkusi : tymphani
- Auskultasi : peristaltik (+), kesan N Punggung
- Inspeksi : tidak ada dekubitus
- Palpasi : nyeri ketok (-) Ekstremitas
- Akral : Hangat
- Edema : -/-
- Hematom : -/-
- Peteki : -/-
3
![Page 4: Laporan Kasus.docx](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082816/55cf8f78550346703b9cb328/html5/thumbnails/4.jpg)
STATUS NEUROLOGIS
1. Kesadaran : G C S = 9 (E3M5V1)
2. Pemeriksaan Fungsi Luhur :
Memori : amnesia (+) Fungsi Eksekutif : Tidak diperiksa
Fungsi Bahasa : sulit diperiksa Fungsi Psikomotorik : Tidak diperiksa
Visuospasial : tidak diperiksa Kalkulasi : tidak diperiksa
Gnosis : tidak diperiksa
3. Tanda-tanda perangsangan selaput otak : - Kuduk kaku : negatif
- kernig sign : negatif
4. Saraf Kranial :
- N.I (Olfaktorius) : Sulit dinilai
- NII (Optikus) : OD OS
- Ketajaman penglihatan Sulit dinilai
- Lapangan penglihatan Sulit dinilai
- Funduskopi Sulit dinilai
- N.III, IV, VI
- Celah Kelopak mata
- Ptosis Sulit dinilai Sulit dinilai
- eksoftalmus Sulit dinilai Sulit dinilai
- Ptosis bola mata
- Pupil : - Ukuran/bentukbulat, diameter ± 3mm
- isokor/anisokor isokor
- Refleks cahaya langsung/ positif positif
Tak langsung positif positif
- Gerakan bola mata :
4
![Page 5: Laporan Kasus.docx](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082816/55cf8f78550346703b9cb328/html5/thumbnails/5.jpg)
- Parese ke arah tidak diperiksa
- Nistagmus tidak diperiksa
- N.V (Trigeminal) :
- Sensibilitas : - N.V1 : Sulit dinilai
- N.V2 : Sulit dinilai
- N.V3 : Sulit dinilai
- Motorik : Inspeksi/palpasi : Sulit dinilai
(istirahat/menggigit) Sulit dinilai
- Refleks dagu/masseter : Sulit dinilai
- Refleks cornea : (+/+) normal
- N.VII (Fasialis) :
- Motorik : m. frontalis m. orbik. Oculi m. orbik. Oris
- istirahat : Sulit dinilai
- Gerakan mimik : Sulit dinilai
- Pengecap 2/3 lidah bagian depan : tidak diperiksa
- N.VIII (Vestibulokoklearis)
- pendengaran : tidak diperiksa
- Test rinne/weber : tidak diperiksa
- Fungsi vestibuler : tidak diperiksa
5
![Page 6: Laporan Kasus.docx](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082816/55cf8f78550346703b9cb328/html5/thumbnails/6.jpg)
- N.IX/X (Glosofaringeus/Vagus)
- Posisi arkus faring (istirahat/AAH) : Sulit dinilai
- Refleks telan/muntah : tidak diperiksa
- Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : tidak diperiksa
- Suara : mengerang
- takikardi/bradikardi : (-)
- N.XI (Aksesorius)
- Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : tidak diperiksa
- Angkat bahu : tidak diperiksa
- N.XII (hipoglosus)
- Deviasi lidah : tidak diperiksa
- Fasikulasi : tidak diperiksa
- Atrofi : tidak diperiksa
- Tremor : tidak diperiksa
- Ataksia : tidak diperiksa
5. Ekstremitas : Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
- Motorik :
- Trofi : Eutrofi Eutrofi
- Tonus : Hipertonus Hipertonus
- Kekuatan : Sulit dinilai Sulit dinilai
- Otot yang terganggu : Tidak ada
6
![Page 7: Laporan Kasus.docx](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082816/55cf8f78550346703b9cb328/html5/thumbnails/7.jpg)
- Refleks fisiologik :
- Biceps (+++) (+++) KPR (+++) (+++)
- Triceps (+++) (+++) APR (+++) (+++)
- Radius (+++) (+++)
- Ulna (+++) (+++)
- Klonus :
Lutut : negatif negatif
Kaki : negatif negatif
- Refleks Patologik :
- Hoffmann-trommer …………… ………… Babinski : negatif positif
Chaddock: negatif positif
Gordon : negatif positif
Schaefer : negatif positif
Oppenheim: negatif positif
- Tropik ………………… ………………… ………………… …………
- Sensibilitas :
- Protopatik :
- Nyeri Sulit dinilai
- Suhu Sulit dinilai
- Raba Halus Sulit dinilai
- Proprioseptif :
- Rasa Sikap Sulit dinilai
- Nyeri dalam Sulit dinilai
- Fungsi kortikal :
- Diskriminasi tidak diperiksa
- Stereognosis tidak diperiksa
7
![Page 8: Laporan Kasus.docx](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082816/55cf8f78550346703b9cb328/html5/thumbnails/8.jpg)
6. Fungsi Otonom: Tidak diperiksa
7. Gangguan Koordinasi dan Keseimbangan :
- Tes jari hidung : tidak diperiksa - Tes tumit : tidak diperiksa
- Tes pronasi-supinasi :tidak diperiksa - Tes pegang jari : tidak diperiksa
- Tes Romberg : tidak diperiksa
- Gait :tidak diperiksa
A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
- Darah : Lab, 23-08-2013
WBC: 10.100
HB: 11,3 gr/dL
HCT: 37,2%
PLT: 230 x 109/L
- Urine : Tidak diperiksa
- Liquor cerebrospinalis : Tidak diperiksa
8
![Page 9: Laporan Kasus.docx](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082816/55cf8f78550346703b9cb328/html5/thumbnails/9.jpg)
B. PEMERIKSAAN RADIOLOGIK DAN PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
Dilakukan pemeriksaan :
Radiologi CT-Scan Kepala irisan axial// OMBL, tanpa kontras media
C. DIAGNOSA
Kalau dapat ditetapkan :
- Diagnosa Klinis : Gangguan kesadaran, disfagia, parese N.VII dekstra ,
- Topis : Hemisferium Korteks Dextra
- Etiologi : Post KLL
D. DIAGNOSA BANDING :
E. TERAPI :
Non Medikamentosa : Tirah baring
Posisi kepala 30o
Pemberian O2 3 LPM
Pemasangan Kateter
CT Scan Kepala 3D, Bone Window
Foto Thorax PA
Medikamentosa : IVFD RL 0,9% 20 tpm (± 4 botol)
Citicolin 3x250 mg/iv,
Ranitidin 2x1 amp/iv,
Ceftriaxone 2x1 gr/iv
Ketorolac 3x30 mg/iv
9
![Page 10: Laporan Kasus.docx](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082816/55cf8f78550346703b9cb328/html5/thumbnails/10.jpg)
C. Follow Up
Hari/Tgl Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter
06/01/2015 S : Penurunan kesadaran
O : TD: 150/90 mmHg; HR: 64x/m;
RR: 20x/m; S: 36,5oC
Kesadaran E1M5V1 = GCS 7
A : CKB (ICH + Fraktur Frontal
Sinistra)
P: Elevasi kepala 30°
IVFD RL 0,9%/ 12 jam
Ceftriaxone 2x1 gr/iv
Citicolin 3x500 mg/iv
Ranitidin 2x1 amp/iv
Ketorolac 3x30 amp
Sancorbion 1x1 amp
Rontgen Thorax PA
Diet Lunak
07/01/2015 S : Nyeri kepala.
O : TD: 100/60 mmHg; HR: 80x/m;
RR: 20x/m; S: 36,5oC,
Kesadaran Composmentis
A : Contusio cerebri
P: Elevasi kepala 30°
IVFD RL 0,9%/ 12 jam
Ceftriaxone 2x1 gr/iv (H3)
Citicolin 3x250 mg/iv
Ketorolac 3x30 amp
Ranitidin 2x1 amp/iv
Sancorbion 1x1 amp
Diet bubur biasa
08/01/2015 S : Nyeri dada.
O : TD: 90/60 mmHg; HR: 96x/m;
RR: 20x/m; S: 36,7oC,
Kesadaran Composmentis
A : Contusio cerebri
P: Elevasi kepala 30°
IVFD RL 0,9%/ 12 jam
Ceftriaxone 2x1 gr/iv (H4)
Citicolin 3x250 mg/iv
Ketorolac 3x30 amp
Ranitidin 2x1 amp/iv
Sancorbion 1x1 amp
Manitol 4x125mg dalam 10’
Diet bubur biasa
09/01/2015 S : Cairan Merah orange keluar dari
telinga kanan.
O : TD: 110/80 mmHg; HR: 80x/m;
P: Elevasi kepala 30°
IVFD RL 0,9%/ 12 jam
Ceftriaxone 2x1 gr/iv (H5)
10
![Page 11: Laporan Kasus.docx](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082816/55cf8f78550346703b9cb328/html5/thumbnails/11.jpg)
RR: 20x/m; S: 36,7oC,
Kesadaran Composmentis
A : Post Contusio cerebri + Susp
OMA
Ketorolac 3x30 amp
Citicolin 3x250 mg/iv
Ranitidin 2x1 amp/iv
Sancorbion 1x1 amp
Manitol 4x125mg dalam 10’
10/01/2015 S : Sakit kepala, Cairan Merah
orange keluar dari telinga kanan.
O : TD: 110/80 mmHg; HR: 80x/m;
RR: 20x/m; S: 36,7oC,
Kesadaran Composmentis
A : Post Contusio cerebri + OMA
stadium Perforasi AD
P: Elevasi kepala 30°
IVFD RL 0,9%/ 12 jam
Ceftriaxone 2x1 gr/iv (H5)
Citicolin 3x250 mg/iv
Ranitidin 2x1 amp/iv
Sancorbion 1x1 amp
Manitol 4x125mg dalam 10’
Tarrivic otic 2x5 tetes AD
12/01/2015 S : Sakit kepala, Cairan Merah
orange keluar dari telinga kanan.
O : TD: 110/70 mmHg; HR: 80x/m;
RR: 20x/m; S: 36,7oC,
Kesadaran Composmentis
Paresis N.VII dekstra perifer
A : Post Contusio cerebri + OMA
stadium Perforasi AD
P: Elevasi kepala 30°
IVFD RL 0,9%/ 12 jam
Citicolin 3x250 mg/iv
Ketorolac 3x30 amp
Ranitidin 2x1 amp/iv
Sancorbion 1x1 amp
Tarrivic otic 2x5 tetes AD
13/01/2015 S : Sakit kepala
O : TD: 110/60 mmHg; HR: 70x/m;
RR: 20x/m; S: 36,8oC,
Kesadaran Composmentis
A : Post Contusio cerebri + OMA
stadium Perforasi AD + Paresis
N.VII dekstra perifer
P: Elevasi kepala 30°
IVFD RL 0,9%/ 12 jam
Citicolin 3x250 mg/iv
Ranitidin 2x1 amp/iv
Sancorbion 1x1 amp
Ketorolac 3x30 amp
14/01/2015 S : Sakit kepala belum BAB 1
minggu, kurang makan
O : TD: 120/70 mmHg; HR: 72x/m;
P: Elevasi kepala 30°
IVFD RL 0,9%/ 12 jam
Citicolin 3x500 mg tab
11
![Page 12: Laporan Kasus.docx](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082816/55cf8f78550346703b9cb328/html5/thumbnails/12.jpg)
RR: 22x/m; S: 36,8oC,
Kesadaran Composmentis
A : Post Contusio cerebri + OMA
stadium Perforasi AD + Paresis
N.VII dekstra perifer
Ranitidin 2x1 amp/iv
Sancorbion 1x1 amp
Ketorolac 3x30 amp
B1B6B12 2x1 cap
15/01/2015 S : Sakit kepala, batuk disertai nyeri
dada, belum BAB 10 hari
O : TD: 100/70 mmHg; HR: 70x/m;
RR: 22x/m; S: 36,8oC,
Kesadaran Composmentis
A : Post Contusio cerebri + OMA
stadium Perforasi AD + Paresis
N.VII dekstra perifer
P: Citicolin 3x500 mg tab
Ranitidin 2x1 tab
B1B6B12 2x1 cap
16/01/2015 S : Sakit kepala, batuk disertai nyeri
dada
O : TD: 90/60 mmHg; HR: 80x/m;
RR: 20x/m; S: 37,6oC,
Kesadaran Composmentis
A : Post Contusio cerebri + OMA
stadium Perforasi AD + Paresis
N.VII dekstra perifer
P: Citicolin 3x500 mg tab
Ranitidin 2x1 tab
B1B6B12 2x1 cap
17/01/2015 S : Sakit kepala (-)
O : TD: 100/70 mmHg; HR: 80x/m;
RR: 22x/m; S: 37,6oC,
Kesadaran Composmentis
A : Post Contusio cerebri + Paresis
N.VII dekstra perifer
P: Citicolin 3x500 mg tab
Ranitidin 2x1 tab
B1B6B12 2x1 cap
19/01/2015 S : Keluhan (-)
O : TD: 90/60 mmHg; HR: 88x/m;
RR: 20x/m; S: 37oC
P: Citicolin 3x500 mg tab
Ranitidin 2x1 tab
B1B6B12 2x1 cap
12
![Page 13: Laporan Kasus.docx](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082816/55cf8f78550346703b9cb328/html5/thumbnails/13.jpg)
Kesadaran Composmentis
A : Post Contusio cerebri + Paresis
N.VII dekstra perifer
Fisioterapi Aktif
Hasil CT-Scan Kepala
Keterangan: tampaklesihypodense yang abnormal berdensitasdarahpada brain
parenkimatau intra axial berbatastegas di daerah basal ganglia kanan volume 39 cc,
mengadakanperluasan trans ependymke intra
ventrikellateraliskiridankanandanmengkompresiventrikellateraliskanan. Tampakdeviasi
midline kekirisejauh 9 mm.
Kesan: Intra Cerebral HemorrhagedanIntra Ventricle Hemorrhage
Resume
Wanita 57 tahun, masuk RS dengan keluhan kesadaran menurun dialami ± 5 jam
yang lalu. Berdasarkan keterangan dari keluarga pasien, pasien baru selesai menerima
13
![Page 14: Laporan Kasus.docx](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082816/55cf8f78550346703b9cb328/html5/thumbnails/14.jpg)
telepon ± 6 jam yang lalu, pingsan (+), kelemahan pada tubuh sebelah kiri (+), mulut
mencong ke kiri (+), muntah (+). Pasien kemudian di bawa ke Puskesmas Hatawono dalam
keadaan tidak sadarkan diri. Riwayat penyakit terdahulu: hipertensi tidak diketahui, riwayat
penyakit jantung dalam keluarga tidak diketahui, riwayat penyakit diabetes melitus tidak
diketahui. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: sakit berat; GCS 9 (somnolen); nadi
64x/menit regular, pernapasan 18x/menit, tekanan darah 240/120 mmHg, suhu 37oC, SpO2
97%; Pupil: isokor; RCL/RCTL: +/+; Ekstremitas (motorik): lateralisasi (+).
Diagnosis sementara sebagai stroke hemoragikdenganhemiparesesinistra. Diberikan
terapi: Tirah baring dengan posisi kepala 30o, O2 sungkup 10 lpm, pemberian nutrisi enteral
via NGT, terpasang kateter, IVFD NaCl 0,9% 20 tpm, Citicolin 2x250 mg/iv, Ranitidin 2x1
amp/iv, Captopril 3x25 mg/via NGT, Sohobion 1amp/drips/24 jam.
14