laporan kasus tetanus ppt

7/27/2019 Laporan Kasus Tetanus ppt

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-tetanus-ppt 1/39

CASE REPORT

TETANUSOleh :A.A Made Berastia Anis Savitri (08700158)

Pembimbing:Dr. Utoyo Sunaryo, Sp.S



STATUS PASIEN

• Nama pasien : Tn. M• Jenis kelamin : Laki-laki• Umur : 24th•

Alamat : jl. Klengkeng RT 6/3,Wonoasih, Probolinggo• Suku : Madura• Agama : Islam•

Status marital : Menikah• Pekerjaan : Pegawai ALAMO• MRS : 10 Agustus 2013• Tanggal pemeriksaan : 12 Agustus 2013



SUBYEKTIF (S) DATA DASAR

AUTO/HETEROANAMESA dengan ibu pasien

Keluhan utama : Kaku

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien masuk ruang flamboyan dr.Mohammad Saleh Tanggal 10 Agustus 2013dengan keluhan kaku pada leher danpunggungnya serta badannya susah

digerakkan, terutama bagian leher, punggung,perut, dan tungkai. Pasien merasa sakit padapunggungnya dan menjalar keatas, dan ibupasien mengatakan punggung pasien seperti

melengkung.



Pasien mulai kejang pada malam harinya,kejang terjadi hilang timbul. Pasien jugatidak dapat membuka mulutnya, sehinggatidak bisa makan dan minum, tapi pasienmasih bisa berbicara.

Pasien merasa seluruh badannya panas

dan tegang, berkeringat dingin, danberdebar-debar. Selain itu pasien merasasakit pada dadanya dan berat saatbernafas.



Riwayat penyakit dahulu

Pasien terkena paku di rumah pada telapakkaki kirinya ± 1 minggu yang lalu dan dibawake puskesmas untuk rawat luka. Pasienmengatakan sudah diberi suntikan dan obatdari Puskesmas tersebut

Pasien tidak pernah mengalami kejadian

seperti ini sebelumnya dan pasien mengakutidak mempunyai riwayat panyakit jantungsejak kecil



Riwayat keluarga:Tidak ada keluarga pasien yang mengalamiseperti ini.

Riwayat pengobatan:

Alergi obat (-)

Riwayat sosial ekonomi dan PribadiMerokok (-)



OBYEKTIF (O)

Status Interna Singkat :

TD kanan-kiri : 120/80 mmHg

Nadi : 155x/menit

Pernafasan : 25 x/menit

Suhu badan : 37,7 o C

Kepala : normochepali, trismus (+), rhisus sardonicus (+),

a/i/c/d: -/-/-/-

Leher : kaku, pembesaran toroid (-), pembesaran KGB (-)

Thorax : Simetris

Paru-paru : Simetris, vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)Jantung : S1/S2 tunggal, murmur (-)

Abdomen : kaku dan tegang, nyeri tekan (-), bising usus (+)

Extremitas : odem (-/-) , akral hangat (+/+)



Status Psikiatri Singkat

Emosi dan affek : Cemas dan tegang

Pencerapan : normal

Kemauan : normal

Proses berpikir

Bentuk : realistis

Arus : koheren

Isi : waham (-) Kecerdasan : normal

Ingatan : normal

Psikomotor : normal



Status Neurologik

A. KESAN UMUM

Kesadaran

Kualitatif : Composmentis

Kuantitatif : GCS: 4 5 6

Pembicaraan

Disartri : (-)

Monoton : (-)Scanning : (-)

Afasia : motorik : (-)

Sensorik : (-)

amnestik (anomik) : (-)



Kepala

Bentuk/besar : Normal

Asimetris : (-)

Sikap paksa : (-)

Torticolis : (-)

Muka

Mask (topeng) : (-)Myopathik : (-)

Fullmoon : (-)

Lain-lain : Rhisus Sardonicus (+)



B. Pemeriksaan Khusus :

1. Rangsangan Selaput Otak

- Kaku Kuduk : (+)

- Laseque Test : (-)

- Kernig Test : (-)

- Brudzinski Tanda Leher : (-)

- Brudzinski Tungkai Kontra lateral : (-)- Brudzinski Tanda Pipi : (-)

- Brudzinski Tanda simpisis pubis : tde



2. Saraf otak

N I Kanan Kiri Anosmia Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Hiposmia Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Parosmia Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Halusinasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N II Kanan Kiri

Visus 6/6 6/6

Yojaya penglihatan Normal Normal

Melihat warna Normal Normal

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan



N III, IV, VI Kanan Kiri

Kedudukan bola mata di tengah di tengah

Pergerakan bola mata

Ke nasal Normal Normal

Ke temporal atas Normal Normal

Ke bawah Normal Normal

Ke atas Normal Normal

Ke temporal bawah Normal Normal

Celah mata (ptosis) (-) (-) Pupil

Bentuk Bulat Bulat

Lebar 3 mm 3 mm

Perbedaan lebar (-) (-)

R.cahaya langsung (+) (+)

R.cahaya konsensuil (+) (+)

R.akomodasi (+) (+)

R.konvergensi (+) (+)



N.V Kanan Kiri

Cabang motorik

otot masseter Spasme Spasme

otot temporal Spasme Spasme

otot pterygoideus int / ext Spasme Spasme

Cabang sensorik (I) (+) (+)

(II) (+) (+)

(III) (+) (+)

Refleks kornea langsung Tidak dilakukan Tidak dilakukanRefleks kornea konsensuil Tidak dilakukan Tidak dilakukan



N.VII Kanan Kiri

Waktu diam

kerutan dahi (+) (+)

tinggi alis Simetris Simetris

sudut mata Simetris Simetris

lipatan nasolabial (+) (+)

sudut mulut Simetris Simetris

Waktu gerak

mengerut dahi (+) (+)

menutup mata (+) (+)

bersiul TDE TDE

memperlihatkan gigi Simetris Simetris

pengecapan 2/3 dpn lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

hyperakusis (-) (-)

sekresi air mata Tidak dilakukan Tidak dilakukan



N.VIII

Vestibular Kanan Kiri

Vertigo tde tde

Nystagmus ke (-) (-)Tinnitus aureum tde tde

Cochlear Kanan KiriWeber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tuli konduktif Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tuli perseptif Tidak dilakukan Tidak dilakukan



N.IX, X

Bagian motorik

Suara biasa/parau/tidak bersuara : Normal

Menelan : bisa

Kedudukan arcus pharynx : TDE

Kedudukan uvula : TDE

Pergerakan arcus pharynx/uvula : TDE

Vernet-rideau phenomenon : TDE

Bagian sensorik

Refleks muntah (pharynx) : TDE

Refleks palatum molle : TDE



N.XI Kanan Kiri

Mengangkat bahu : Sulit Sulit

Memalingkan kepala: Sulit Sulit

N.XII

Kedudukan lidah Kanan Kiri

Waktu istirahat ke : TDE TDE

Waktu gerak ke : TDE TDE

Atrofi : TDE TDE

Fasikulasi/tremor : TDE TDE Kekuatan lidah : TDE TDE

menekan bagian dlm pipi



3. Ekstremitas

A. Superior

Inspeksi Kanan Kiri

Atrofi otot : (-) (-)

Pseudoatrofi : (-) (-)

Palpasi

Nyeri : (-) (-)

Kontraktur : (-) (-)

Konsistensi : Keras Keras

Perkusi

Normal : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Reaksi myotonik : Tidak dilakukan Tidak dilakukan



Motorik

Kekuatan otot

(NB: 5=normal (100%), 4=dpt melawan tahanan minimal (75%),

3=dpt, elawan gravitasi (50%), 2=dpt menggerakkan sendi(25%), 1=msh ada kontraksi oto (10%), 0=tidak ada gerak samasekali (0%))

Lengan Kanan Kiri M.deltoid (abduksi lengan atas) : 5 5

M. Biceps (flexi lengan bawah) : 5 5

M.triceps (ekstensi lengan bawah): 5 5

Flexi sendi pergelangan tangan : 5 5 Ekstensi sendi pergelangan tangan: 5 5

Membuka jari-jari tangan : 5 5

Menutup jari-jari tangan : 5 5



Tonus otot Kanan Kiri

Tonus otot lengan

Hypotoni : (-) (-)

Spastik : (+) (+)

Rigid : (-) (-)

Rebound phenomen: Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks fisiologis

BPR : (++) (++)

TPR : (++) (++)

Refleks patologis

Hoffman : (-) (-)

Tromer : (-) (-)



Eksteroseptik Kanan Kiri

Rasa nyeri superficial : (+) (+)

Rasa suhu (panas/dingin) : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rasa raba ringan : (+) (+)

Propioseptik Rasa getar : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rasa tekan : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rasa nyeri tekan : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rasa gerak dan posisi : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Enteroseptik

Referred pain : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rasa kombinasi

Stereognosis : (+) (+) Barognosis : (+) (+)

Graphestesia : (+) (+)

Sensory extinction : (+) (+)

Loss of body image : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Two point tactile discrimination : Tidak dilakukan Tidak dilakukan



B. Inferior

Inspeksi Kanan Kiri

Atrofi otot : (-) (-)

Pseudoatrofi : (-) (-)

Palpasi

Nyeri : (-) (-)

Kontraktur : (-) (-)

Konsistensi : Keras Keras

Perkusi

Normal : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Reaksi myotonik : Tidak dilakukan Tidak dilakukan



Motorik

Kekuatan otot

(NB: 5=normal (100%), 4=dpt melawan tahanan minimal (75%),

3=dpt, elawan gravitasi (50%), 2=dpt menggerakkan sendi(25%), 1=msh ada kontraksi oto (10%), 0=tidak ada gerak samasekali (0%))

Tungkai Kanan Kiri Flexi artic coxae (tungkai atas) : 5 5

Extensi artic coxae (tungkai atas) : 5 5

Flexi sendi lutut (tungkai bawah) : 5 5

Ekstensi sendi lutut (tungkai bawah): 5 5

Flexi plantar kaki : 5 5

Extensi dorsal kaki : 5 5

Gerakan jari-jari : 5 5



Tonus otot Kanan Kiri

Tonus otot tungkai

Hypotoni : (-) (-)

Spastik : (+) (+)

Rigid : (-) (-)

Rebound phenomen: Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks fisiologis

KPR : (++) (++)

APR : (++) (++)

fl k l



Refleks patologis Kanan Kiri

Babinsky : (-) (-)

Chaddox : (-) (-)

Oppenheim : (-) (-)

Gordon : (-) (-)

Gonda : (-) (-)

Schaeffer : (-) (-)

Rossolimo : (-) (-)

Mendel-bechterew : (-) (-) Stransky : (-) (-)

Tes Provokasi N. Ischiadicus

Test Patrick : (-) (-)

Test Kontrapatrick : (-) (-)

Test Sicard : (-) (-)

Test Bragard : (-) (-)

k k



Eksteroseptik Kanan Kiri

Rasa nyeri superficial : (+) (+)

Rasa suhu (panas/dingin) : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rasa raba ringan : (+) (+)

Propioseptik Rasa getar : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rasa tekan : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rasa nyeri tekan : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rasa gerak dan posisi : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Enteroseptik

Referred pain : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rasa kombinasi

Stereognosis : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Barognosis : (+) (+)

Graphestesia : (+) (+)

Sensory extinction : (+) (+)

Loss of body image : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Two point tactile discrimination : Tidak dilakukan Tidak dilakukan



4. Badan

Inspeksi : Opistotonus (+)

Palpasi Otot perut : Kaku, tidak ada nyeri tekan

Otot pinggang : Kaku, tidak ada nyeri tekan

Kedudukan diafragma:

gerak : simetris

Istirahat : simetris

Perkusi :

Thorax : sonor Abdomen : Timpani

Auskultasi :

Thorax : vesikuler Abdomen : Bising usus (+)

M ik



Motorik

Gerakan cervical vertebrae

Flexi : (-)

Ekstensi : (-)

Rotasi : (-)

Lateral deviation : (-)

Gerakan dari tubuh

Membungkuk : TDE

Ekstensi : TDE Lateral deviation : TDE

Refleks-refleks

Refleks dinding abdomen : Tidak dilakukan

Refleks interskapula : Tidak dilakukan

Refleks scapula : Tidak dilakukan

Refleks gluteal : Tidak dilakukan

Refleks cremaster : Tidak dilakukan

Refleks anal : Tidak dilakukan



5. Kolumna Vertebralis : TDE

6. Gerakan-gerakan involunter : TDE

7. Gait dan keseimbangan : TDE

8. Fungsi luhur

Apraxia : TDE Alexia : Normal

Agraphia : TDE

Fingeragnosia : TDE Membedakan kanan dan kiri : Normal

Acalculia : TDE



9. refleks-refleks primitif : TDE

10. Susunan Saraf Otonom Miksi : Normal

Salivasi : Normal

Gangguan tropik

Kulit : (-)

Rambut : (-)

Kuku : (-)

Defekasi : (-)gangguan vasomotor : (-)

Sekresi keringat : Meningkat

Orthostatik hypotensi : (-)



Pemeriksaan Laboratorium



KESIMPULAN

AnamnesaKaku pada leher dan punggungnya serta badannya

susah digerakkan, terutama bagian leher, punggung,perut, dan tungkai

kejang terjadi hilang timbul karena ada rangsangan

Pasien juga tidak dapat membuka mulutnya,sehingga tidak bisa makan dan minum, tapi pasienmasih bisa bicara.

Pasien merasa seluruh badannya panas dan tegang,

berkeringat dingin, dan berdebar-debar. Selain itupasien merasa sakit pada dadanya dan berat saatbernafas.

Pasien terkena paku pada telapak kaki kirinya ± 1minggu yang lalu.



OBYEKTIF :

Pemeriksaan Fisik dan Status Interna singkat :

Kesadaran : Composmentis

GCS : 456TD kanan-kiri : 120/80 mmHg

Nadi : 155 x/menit

Pernafasan : 25 x/menit

Suhu badan : 37,7 oC

Kepala : normochepali, trismus (+) Rhisus sardonicus (+) a/i/c/d:-/-/-/-

Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB ( -)

Thorax : simetris

Paru-paru : simetris, vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung : S1/S2 tunggal, murmur (-)

Abdomen : Keras, nyeri tekan (-), bising usus (+)

Extremitas : odem (-/-) , akral hangat (+/+)



Status Neurologi :

Kaku kuduk : (+)

Motorik

Tonus otot : Spastik

Kekuatan otot : Ekstremitas atas : 5 / 5

Ekstremitas bawah : 5 / 5

Refleks Fisiologis : BPR : meningkat / meningkatTPR : meningkat / meningkat

KPR : meningkat / meningkat

APR : meningkat / meningkat



ASSESMENT (A)

Dx klinis :Trismus, Rhisus sardonicus, opistotonus,tachikardi, kaku kuduk (+), spasme otot-otot

leher, punggung, abdomen, ekstremitas,Hiperrefleksia (BPR, TPR, KPR, APR)

Dx topik : Sistem Saraf Perifer

Dx Etiologi : Tetanus

DIAGNOSA BANDING :

Meningitis, ensefalitis, epilepsi



PLANNING

TERAPI (Tx)

ATS 20.000 IU

Ampicillin 2x1gram (1gram/12 jam)

Metronidazole 4x500 mg ( 500mg/6jam)

Diazepam 100-200 mg/hari Ranitidine 2x50 mg

Ketolorac 3x30 mg

Paracetamol 500 mg tiap 8 jam

O2

RL 20 tpm

DIAGNOSA (DX)

Laboratorium : Darah lengkap, kultur bakteri Clostridium tetani



EDUKASI (EX) :

Hindarkan pasien dari rangsangan yang dapat menyebabkankejang seperti cahaya, suara gaduh/ ramai

Beri pengertian pada pasien karena infeksi bakteri sampai kesistem saraf, sehingga proses sembuhnya lama

MONITORING :

spasme otot

Kejang

Antisipasi terjadinya distress nafas

PROGNOSIS :

Baik bila tidak sampai spasme otot-otot pernafasan dan tidakadanya spasme berulang



Atas perhatiannya . .

Terima kasih

laporan kasus tetanus ppt

Documents