laporan kasus saraf - ckb jorianditha
TRANSCRIPT
CEDERA KEPALA BERAT
OLEH :Jorianditha Surya Ramadhan
012085694
LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. EHUmur : 17 thnJenis Kelamin : Laki-LakiAgama : IslamStatus : Belum MenikahPendidikan : SMAPekerjaan : PelajarAlamat : Karangnongko, Nalumsari, JeparaDirawat di ruang : Cempaka I Nomor CM : 641147Masuk Bangsal : 17 September 2012Keluar Bangsal : -
Daftar Masalah
Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif
Cedera Kepala Berat 17 September 2012 Amnesia Retrogade
Cephalgia 17 September 2012
Fraktur Femur Sinistra 17 September 2012
ANAMNESIS
Keluhan Utama Pasien mengeluh kepala dan kaki kirinya
sakit
Riwayat Penyakit Sekarang Onset : Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas
pada tanggal 8 September 2012 sekitar pukul 14.oo WIB
Lokasi : Kepala dan kaki kiri. Kualitas : Kepala terasa nyeri dan kaki kiri sakit
bila digerakkan makan dan minum dibantu keluarga, untuk berdiri masih belum bisa.
Kuantitas : Nyeri dirasakan sepanjang hari.(belum ada perbaikan)
Faktor yang memperberat : Bila banyak bergerak nyeri semakin bertambah
Faktor yang memperingan : Bila istirahat terasa lebih enak
Keluhan lain : Sulit tidur malam hari, sering lupa kejadian masa lalu, gelisah.
Riwayat Penyakit Sekarang Kronologi : Pasien mengalami kecelakaan
lalu lintas pada tanggal 8 September 2012 sekitar pukul 14.oo WIB kemudian pasien dibawa ke IGD RSI dalam keadaan tidak sadar namun tidak ada keluar cairan dari telinga,mulut dan hidung. Pasien tidak muntah ataupun kejang setelah kejadian. Pasien dipindahkan ke ICU karena kondisinya tidak membaik, pasien dirawat di ICU selama 5 hari kemudian dipindahkan ke bangsal. Karena masalah biaya keluarga pasien meminta untuk dipindahkan ke RSUD Kudus setelah 9 hari dirawat di RSI.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penurunan kesadaran diakui Riwayat Trauma Kepala diakui Riwayat Kejang disangkal Riwayat Hipertensi disangkal Riwayat Diabetes Mellitus disangkal Riwayat Asma disangkal Riwayat Alergi disangkal Riwayat Merokok disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Hipertensi disangkal Riwayat Diabetes Mellitus disangkal Riwayat Stroke disangkal Riwayat Asma disangkal Riwayat Alergi disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien masih seorang pelajar SMA. Biaya pengobatan ditanggung oleh
jamkesmas. Kesan ekonomi : kurang
OBJEKTIF
1. Status Presen
KU : CM GCS : 15 (E4 M6 V5)
Kepala : Mesocephal Mata : Racoon Eyes -/+, Conjungtiva anemis (tidak dapat
dievaluasi), Sklera Ikterik (tidak dapat dievaluasi) THT & Mulut : Keluar darah dari telingan kanan, battle
sign -/-, rhinore -/- Leher : simetris, pembesaran KGB (-) Thorax : simetris Jantung : bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-) Paru : suara dasar vesikular, wheezing (-), ronkhi (-) Abdomen : nyeri tekan (-), peristaltik normal
2. Status Psikikus
Cara Berpikir : Realistik Afek : Depresif Tingkah laku : Kurang kooperatif Ingatan : Jangka Panjang
menurun
Status Neurologis
A. Kepala Bentuk : Mesocephal Simetris : (+) Nyeri : (-) Pulsasi : (-)
B. Leher Sikap : nomal Pergerakan : normal Kaku kuduk : (+)
3. Status Neurologis
C. Nervus Cranialis
1. Nervus I (Olfaktorius)
Subjektif Dengan bahan
Tidak dapat dievaluasi
Tidak dapat dievaluasi
KANAN KIRI
Tajam penglihatan Tidak dapat dievaluasi
Tidak dapat dievaluasi
Lapang penglihatan Normal Normal
Melihat warna Normal Normal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
2. Nervus II (Opticus) :
KANAN KIRI
Pergerakan bulbus Normal Normal
Strabismus - -
Nistagmus - -
Eksoftalmus - -
Pupil : diameter Tidak dapat dievaluasi
Tidak dapat dievaluasi
Pupil : bentuk Tidak dapat dievaluasi
Tidak dapat dievaluasi
Refleks terhadap sinar Tidak dapat dievaluasi
Tidak dapat dievaluasi
Refleks konvergensi Tidak dapat dievaluasi
Tidak dapat dievaluasi
Melihat kembar - -
3. Nervus III (Okulomotorius)
KANAN KIRI
Pergerakan mata Normal Normal
Sikap bulbus Central Central
Melihat kembar - -
4. Nervus IV (Troklearis)
KANAN KIRI
Membuka mulut Dapat, simetris
Menguyah Dapat, simetris
Menggigit Dapat, simetris
Reflek kornea Tidak dapat dievaluasi
Sensibilitas muka Normal, simetris
5. Nervus V (Trigeminus)
KANAN KIRI
Pergerakan bola mata
Normal Normal
Sikap bulbus Central Central
Melihat kembar - -
6. Nervus VI (Abducens)
KANAN KIRI
Mengerutkan dahi + +
Menutup mata Menutup sempurna
Menutup sempurna
Menyeringai Tidak dapat dievaluasi
Tidak dapat dievaluasi
Bersiul/mencucu + +
Pengecapan lidah 2/3 anterior
Tidak dapat dievaluasi
Tidak dapat dievaluasi
Menutup mulut + +
7. Nervus VII (Facialis)
KANAN KIRI
Detik arloji Tidak dapat dievaluasi
Tidak dapat dievaluasi
Suara berbisik Tidak dapat dievaluasi
Tidak dapat dievaluasi
Tes Webber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
8. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)
Pengecapan lidah 1/3 posterior Tidak ada kelainan
Sensibilitas faring Tidak dapat dievaluasi
9. Nervus IX (Glossopharyngeus)
Arkus faring Normal
Berbicara Normal
Menelan Normal
10. Nervus X (Vagus)
KANAN KIRI
Mengangkat bahu + +
Memalingkan kepala
+ +
11. Nervus XI (Accesorius)
KANAN KIRI
Pergerakan lidah Simetris Simetris
Tremor lidah - -
Artikulasi - -
Lidah Deviasi -
12. Nervus XII (Hipoglossus)
D . Badan Dan Anggota Gerak1. Badan
Motorik Respirasi:
spontan, thorako abdominal
Duduk : Tidak dapat dievaluasi Sensibilitas
Taktil : +/+ Nyeri : +/+ Termis : Tidak
dapat dievaluasi Diskriminasi : Tidak
dapat dievaluasi
2. Anggota Gerak AtasMOTORIK KANAN KIRI
Pergerakan terbatas Normal
Kekuatan 3 5
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi
SENSIBILITAS KANAN KIRI
Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)
Termis Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi
Kanan Kiri
Refleks fisiologis
• BisepTidak dapat dievaluasi
(+)
• TrisepTidak dapat dievaluasi
(+)
Reflex Patologis• Hoffman -
trommer (-) (-)
3. Anggota Gerak Bawah Kanan Kiri
Motorik
-Pergerakan
-Kekuatan
-Tonus
-Trofi
+
Normotonus
Eutrofi
Tidak dapat dievaluasiTidak dapat dievaluasiTidak dapat dievaluasiTidak dapat dievaluasi
Sensibilitas
-Taktil
-Nyeri
-Thermi
-Diskriminasi
+
+
(-) dilakukan
+
Tidak dapat dievaluasi
Tidak dapat dievaluasi
Tidak dapat dievaluasi
Tidak dapat dievaluasi
Kanan Kiri
Reflek Fisiologis
-Patella
-Achilles
+
+
Tidak dapat dievaluasi
Reflek patologis
-Babinski
-Chadock
-Openheim
-Schaefer
-Gordon
-Klonus paha
-Klonus kaki
-
-
-
-
-
-
-
Tidak dapat dievaluasi
Cara berjalan Tidak dapat dievaluasi
Tes Romberg Tidak dapat dievaluasi
Disdiadokokinesis Tidak dapat dievaluasi
Ataxia Tidak dapat dievaluasi
Rebond Phenomen Tidak dapat dievaluasi
Dismetria Tidak dapat dievaluasi
E. Koordinasi , Gait, dan Keseimbangan
Tremor -
Khorea -
Athetosis -
Mioklonus -
F. Gerakan Abnormal
Miksi Normal
Defekasi Normal
G. Alat Vegetatif
Laseggue test -/-
Kernieg test -/-
Patrick -/-
Kontrapatrick -/-
H. Tes Tambahan
Pemeriksaan Penunjang
CT-Scan Kepala Polos Axial Sedikit Lesi Hiperdens di cisterna silvii dan
interpendikuler Tampak perdarahan di sinus frontal dextra
dan ethmoid-sphenoid dextra/sinistra Fraktur di sinus frontal dan ethmoid dextraKESAN : SUB ARACHNOID HEMORRHAGEFRAKTUR OS FRONTAL DAN ETHMOID DEXTRA
X-foto Fraktur os femur sinistra
Pemeriksaan Penunjhang
Pemeriksaan Laboratorium 23 September 2012: Leukosit :7.2 10³/mm³ (3.5-10) Hb :11.2 g/dl (11-16.5) Trombosit :294 10³/mm³ (150-390) GDS : 129 Mg/dl (70-150) Ureum : 17,3 Mg/dl (11,0-55,0) Kalsium : 1,83 mmol/l (2,02-2,60) Kalium : 4,3 mmol/l (3,6-5,5) Natrium : 140 mmol/l (135-155) Chlorida : 100 mmol/l (75-108) Magnesium : 1,1 mmol/l (0,8-1,0)
Assesment
Masalah 1 Diagnosa Klinis :
Cephalgia Racoon eyes
Diagnosa Topis : sinus frontal dextra dan ethmoid dextra
Diagnosa Etiologi : Fraktur bassis cranii
Masalah 2 Diagnosa lain :
Fraktur os femur sinistra
Terapi
1. Airway, Breathing, Circulation2. Medikamentosa
Ketorolac 2x1 amp Vit B1, B6, B12 1x1 Cefotaksime 2x1 gr Piracetam 2x3 gr
3. Monitor GCS, KU dan tanda-tanda vital
4. Fraktur os Femur Sinistra Konsul bedah
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad sanam : dubia ad
bonam Quo ad fungsionam : dubia ad
malam
Terima Kasih