Laporan Kasus Seorang Pasien dengan Ileus Obstruktif

Laporan Kasus Seorang Pasien dengan Ileus Obstruktif

Laporan Kasus Radiologi

SEORANG PASIEN DENGAN ILEUS OBSTRUKTIFDiajukan guna melengkapi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Oleh :

Annisa RahimNIM : 01.210.6082Pembimbing:

dr. Lia Sasdesi Mangiri, Sp. RadFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2014

LEMBAR PENGESAHAN

Nama

: Annisa Rahim

NIM

: 01.210.6082

Fakultas

: Kedokteran

Universitas

: Universitas Islam Sultan Agung

Tingkat

: Program Pendidikan Profesi Dokter

Bidang Pendidikan

: Radiologi

Judul Laporan Kasus

: Seorang Pasien dengan Ileus ObstruktifDiajukan

: Agustus 2014

Pembimbing

: dr. Lia Sasdesi Mangiri, Sp. Rad

TELAH DIPERIKSA DAN DISAHKAN TANGGAL : ........................................

Kepaniteraan Klinik Bagian Radiologi

RSUD Kota Semarang

Pembimbing

dr. Lia Sasdesi Mangiri, Sp. Rad

NIP : 19731208 200604 2 002TINJAUAN PUSTAKAA. ANATOMI INTESTINUM

Gb.1.Sistem Digestif

1. Intestinum Tennue

Terdiri dari duodenum, jejunum, ileum

1) Duodenum

Duodenum berbentuk huruf C yang panjangnya sekitar 25 cm, menghubungkan antara lambung dan jejunum, melengkung disekitar caput pancreas, terdiri dari pars superior, descendens, horizontal, dan pars ascendens.Gb. 2. Duodenum

2) Jejunum dan IleumPanjangnya sekitar 6-7 meter pada dewasa, dan 4 meter pada anak-anak. Membentang dari flexura duodenojejunalis sampai ke junctura ileocaecal.

Tabel. 1. Perbedaan jejunum dan ileum

perbedaanjejunumIleum

Diameter lumenLebih kecilLebih besar

dindingLebih tebal, lipatan permanen pada tunica mucosa, plica circularis lebih besar, banyak dan rapatLebih tipis, plica circularis dari pangkal ke ujung makin tipis dan hilang

vascularisasisedikitLebih banyak

Villi chorialissedikitLebih banyak dan panjang

limfonodiTersebar merata (soliter)Teragregasi dan berkumpul, disebut plaque payer

lemakDisimpan di dekat radixDiseluruh bagian ileum

Keterangan:

Pada jejunum memang dari luar terlihat lebih besar namun karena dindingnya lebih tebal maka diameter lumennya jadi lebih kecil

Vaskularisasi dan villi chorialis yang lebih banyak pada ileum berkaitan dengan fungsi penyerapan zat makanan yang ia jalani. Karena banyak pembuluhnya ileum terlihat lebih gelap.2. Intestinum Crassum

Terbentang dari terminal ileum sampai ke anus. Fungsi utamanya adalah untuk mengabsorbsi air dan eletrolit dan menyimpan bahan yang tidak dicerna atau sisa dalam bentuk feses.Terdiri dari caecum (terdapat appendix vermiformis), colon ascendens, colon transversum, colon descendens, colon sigmoid, rectum, dan canalis analis (anus).Ciri-ciri intestinum crassum: Taenia coli, merupakan agregasi stratum longitudinal tunica muscularis yang menyerupai pita.

Haustra coli, pelipatan taenia pada tempat-tempat tertentu yang mengalami sacculasi (membentuk kantong).

Appendix epiploica, sepanjang antimesenterica membentuk kantong-kantong kecil yang berisi lemak dan vasa limpatica.

Gb. 3. Karakteristik Usus Besar

a. CaecumTerletak di regio inguinal dextra, merupakan kantong buntu. Dipisahkan dari ileum terminal oleh Valvula ileocaecalis (katup Bauhin), yang berfungsi untuk mencegah aliran balik fekal dari colon ke dalam usus halus. Appendix vermiformis juga berhubungan dengan rongga caecum melalui ostium appendicis vermiformis.

b. Colon 1) Colon Ascendens

Panjang 13-20 cm. Membentang dari caecum sampai ke permukaan inferior lobus hepatis dextra, kemudian membelok ke kiri membentuk flexura coli dextra atau flexura hepatica kemudian menjadi colon transversum2) Colon transversumPanjang kira-kira 38 cm, berjalan menyilang abdomen dari flexura hepatica kemudian menggantung oleh mesocolon transversum dan berjalan ke atas sampai flexura lienalis atau flexura coli sinistra

3) Colon DescendensPanjang sekitar 20-25 cm, terbentang dari flexura lienalis sampai ke pelvis dan melanjut sebagai colon sigmoid.

4) Colon Sigmoid

Terletak di pelvis dextra, bentuk seperti huruf S, memiliki penggantung mesocolon sigmoidea.

c. Rectum

Panjang sekitar 12-13 cm. Bagian bawah rectum yang melebar membentuk ampulla recti.d. Canalis analisPanjang sekitar 4 cm, berjalan ke bawah belakang ampulla recti sampai anus.

VascularisasiPada usus halus, A. Mesenterika superior merupakan cabang dari Aorta tepat dibawah A. Soeliaka, mendarahi seluruh usus halus kecuali duodenum yang sebagian atasnya diperdarahi oleh A. Pancreaticoduodenalis superior cabang dari A. Gastroduodenalis. Sedangkan separuh bawah duodenum diperdarahi oleh A. Pancreaticoduodenalis inferior cabang A. Mesenterika superior.

Pembuluh-pembuluh darah yang memperdarahi jejunum dan ileum ini beranastomosis satu sama lain membentuk serangkaian arkade. Bagian ileum yang terbawah juga diperdarahi oleh A. Ileocolica. Darah dikembalikan lewat V. Mesenterica superior yang menyatu dengan V. Lienalis membentuk vena porta.

Pada usus besar, A. Mesenterika superior memperdarahi belahan bagian kanan (caecum, colon ascendens, dan dua pertiga proksimal colon transversum): (1) ileocolica, (2) colica dextra, (3) colica media. A. Mesenterika inferior memperdarahi bagian kiri (sepertiga distal colon transversum, colon descendens, colon sigmoid, bagian proximal rectum): (1) colica sinistra, (2) sigmoidalis, (3) rectalis superior.

\

Gb. 4. Vascularisasi organ dalam Abdomen

B. ILEUS OBSTRUKTIF Ileus berasal dari bahasa Yunani, artinya tergulung; hambatan pasase isi usus. Ileus obstruktif disebut juga ileus mekanis (ileus dinamik), keadaan dimana isi lumen saluran cerna tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena adanya sumbatan/hambatan mekanik yang disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan atau kelainan vascularisasi pada suatu segmen usus yang menyebabkan nekrose segmen usus tersebut.1. Epidemiologi

Setiap tahunnya 1 dari 1.000 penduduk dari segala usia didiagnosa ileus (Davidson, 2006). Di Indonesia, tercatat ada 7.059 kasus ileus paralitik dan obstruktif tanpa hernia yang dirawat inap dan 7.024 pasien rawat jalan pada tahun 2004 menurut Bank Data Departemen Kesehatan Indonesia.2. Klasifikasi

Berdasarkan etiologi:

1) Lesi-lesi intraluminal: misalnya fekalit, benda asing, batu empedu

2) Lesi-lesi intramural: misalnya malignansi atau inflamasi.

3) Lesi-lesi ekstramural: misalnya adhesi, hernia, volvolus atau intususepsi.

Berdasarkan lokasi obstruksi:

1) Ileus obstruktif letak tinggi: obstruksi mengenai usus halus

2) Ileus obstruktif letak rendah: obstruksi mengenai usus besar Berdasarkan stadium:1) Obstruksi sebagian (partial obstruction): obstruksi terjadi sebagian sehingga makanan masih bisa sedikit lewat, dapat flatus dan defekasi sedikit.2) Obst ruksi sederhana ( simple obstruction) : obs t ruksi/ sumbatan yang tidak disertai terjepitnya pembuluh darah (tidak disertai gangguan aliran darah).3) Obstruksi strangulasi (strangulated obstruction) : obstruksi disertai dengan terjepitnya pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren.3. Etiologi

Ileus obstruksi sering dijumpai dan merupakan penyebab terbesar pembedahan pada akut abdomen. Obstruksi mekanik dari lumen intestinal biasanya disebabkan oleh tiga mekanisme: a. blokade intralumen (obturasi):

1) Askariasis

Cacing askaris hidup di usus halus bagian jejunum, biasanya jumlahnya puluhan hingga ratusan ekor. Obstruksi bisa terjadi di mana-mana di usus halus, tetapi biasanya di ileum terminal yang merupakan tempat lumen paling sempit. Obstruksi umumnya disebabkan oleh suatu gumpalan padat terdiri atas sisa makanan dan puluhan ekor cacing yang mati atau hampir mati akibat pemberian obat cacing. Segmen usus yang penuh dengan cacing berisiko tinggi untuk mengalami volvulus, strangulasi, dan perforasi.

2) Tumpukan sisa makanan

Dijumpai pada orang yang pernah mengalami gasterektomi, biasanya terjadi pada daerah anastomosis. Obstruksi lain yang jarang ditemukan, dapat terjadi seteleh makan banyak sekali buah-buahan yang mengandung banyak serat sehingga terjadi obstruksi ileum terminal, seperti serat buah jeruk atau biji buah tertentu yang banyak ditelan sekaligus.

3) Batu empedu yang masuk ke ileus.

Inflamasi yang berat dari kantong empedu menyebabkan fistul dari saluran empedu ke duodenum atau usus halus yang menyebabkan batu empedu masuk ke traktus gastrointestinal. Batu empedu yang besar dapat terjepit di usus halus, umumnya pada bagian ileum terminal atau katup ileocaecal yang menyebabkan obstruksi.b. intramural atau lesi intrinsik dari dinding usus:Tumor usus halus agak jarang menyebabkan obstruksi usus, kecuali jika ia menimbulkan invaginasi . Proses keganasan, terutama karsinoma ovarium dan karsinoma kolon, dapat menyebabkan obstruksi usus. Hal ini terutama disebabkan oleh kumpulan metastasis di peritoneum atau di mesenterium yang menekan usus.

c. kompresi lumen atau kontriksi akibat lesi ekstrinsik dari intestinal.

1) Hernia inkarserata

Obstruksi ini pada anak bisa dikelola secara konservatif dengan posisi tidur Trendelenburg, jika tidak berhasil dalam 8 jam harus dilakukan herniotomi segera.

2) Adhesi atau perlekatan usus

Di mana pita fibrosis dari jaringan ikat menjepit usus. Dapat berupa perlengketan mungkin dalam bentuk tunggal maupun multiple, bisa setempat atau luas. Umunya berasal dari rangsangan peritoneum akibat peritonitis setempat atau umum atau pascaoperasi. Ileus karena adhesi biasanya tidak disertai strangulasi.3) InvaginasiDisebut juga intususepsi, sering ditemukan pada anak dan agak jarang pada orang muda dan dewasa. Invaginasi pada anak sering bersifat idiopatik karena tidak diketahui penyebabnya. Invaginasi umumnya berupa intususepsi ileosekal yang masuk naik kekolon ascendens dan mungkin terus sampai keluar dari rektum. Hal ini dapat mengakibatkan nekrosis iskemik pada bagian usus yang masuk dengan komplikasi perforasi dan peritonitis. Diagnosis invaginasi dapat diduga atas pemeriksaan fisik, dan dipastikan dengan pemeriksaan Rontgen dengan pemberian enema barium.4) Volvulus

Merupakan suatu keadaan di mana terjadi pemuntiran usus yang abnormal dari segmen usus sepanjang aksis longitudinal usus sendiri, maupun pemuntiran terhadap aksis radiimesenterii sehingga pasase makanan terganggu. Pada usus halus agak jarang ditemukan kasusnya. Kebanyakan volvulus didapat di bagian ileum dan mudah mengalami strangulasi.

Gambaran klinisnya berupa gambaran ileus obstruksi tinggi dengan atau tanpa gejala dan tanda strangulasi.Penyebab obstruksi kolon yang paling sering ialah karsinoma, terutama pada daerah rektosigmoid dan kolon kiri distal.

4. Patofisiologi

5. Manifestasi Klinis

Terdapat 4 tanda kardinal gejala ileus obstruktif:1) Nyeri kolik abdomen

2) Muntah 3) Distensi

4) Kegagalan buang air besar atau gas (konstipasi)

Gejala tersebut bervariasi tergantung:

Lokasi obstruksi

Lamanya obstruksi

Penyebabnya

Ada atau tidaknya iskemia usus.

Tanda-tanda pemeriksaan fisik dapat saja normal pada awalnya, namun distensi akan segera terjadi, terutama pada obstruksi letak rendah. Tanda awal yang muncul ialah penderita segera mengalami dehidrasi. Masa yang teraba dapat didiagnosis banding dengan keganasan, abses, ataupun strangulasi.

Usus halusUsus besar

Nyeri abdomen++++

Muntah ++++

Muntah feculen-++

Distensi abdomen++++

Dehidrasi Cepat Lambat

Tabel. Perbedaan ileus obstruktif usus halus dan usus besar

6. Diagnosis

a. Anamnesis

Pada anamnesis ileus obstruktif usus halus biasanya sering dapat ditemukan penyebabnya, misal berupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi sebelumnya atau terdapat hernia. Pada ileus obstruktif usus halus kolik dirasakan disekitar umbilicus, sedangkan pada ileus obstruktif usus besar kolik dirasakan di sekitar suprapubik.

Muntah pada ileus obstruktif usus halus berwarna kehijauan dan pada ileus obstruktif usus besar onset muntah lama.

b. Pemeriksaan Fisik

1) Inspeksi

Dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi: kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomen harus dilihat adanya distensi, parut abdomen, hernia dan massa abdomen. Inspeksi pada penderita yang kurus/sedang juga dapat ditemukan darm contour (gambaran kontur usus), maupun darm steifung (gambaran gerakan usus), biasanya nampak jelas saat penderita mendapat serangan kolik yang disertai mual muntah dan pada ileus obstruktif yang berat. Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu serangan kolik.

2) Auskultasi

Adanya hiperperistaltik usus. Tetapi setelah beberapa hari dalam perjalanan penyakit dan usus proksimal telah berdiatasi, maka aktivitas peristaltik bisa tidak ada atau menurun parah. Tidak adanya nyeri usus bisa juga ditemukan dalam ileus paralitik atau ileus obstruktif strangulata.

3) Palpasi dan perkusi

Didapatkan distensi abdomen dan perkusi timpani yang menandakan adanya obstruksi. Palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneum atau nyeri tekan, yang mencakup defense muscular involunter atau rebound dan pembengkakan atau massa yang abnormal.c. Pemeriksaan Penunjang1) Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan darah lengkap dan eletrolit, Blood Urea Nitrogen, kreatinin, dan serum amylase. Obstruksi intestinal yang sederhana tidak akan menyebabkan perubahan pada hasil laboratorium jadi pemeriksaan ini tak akan banyak membantu untuk diagnosis obstruksi intestinal sederhana. Pemeriksaan eletrolit dan tes fungsi ginjal dapat mendeteksi adanya hipokalemia, hipokhloremia, dan azotemia pada 50% pasien.2) Pemeriksaan Radiologi

a) USG ABDOMENDapat memberikan gambaran dan penyebab dari obstruksi dengan melihat pergerakan usus halus. Pada pasien dengan ileus obstruksi, USG dapat dengan jelas memperlihatkan usus yang distensi, akurat menunjukkan lokasi usus yang distensi, dapat memperlihatkan peristaltik, membantu membedakan obstruksi mekanik atau ileus paralitik. Pemeriksaan USG lebih murah dan mudah, dan spesifitasnya dilaporkan mencapai 100%.

Gb. 5. Rigid Kerckrings fold membentuk piano keys phenomen

Gb. 6. Sonogram of the ileum shows dilatation with increased peristalsis; the uid and tiny gas bubbles moving actively in the dilated bowel lumen. Note virtually absent valvulae conniventes (arrows).

Gb. 7. Sagittal sonogram along the right side of the abdomen shows gas-lled, distended ascending colon. Note a haustral indentation (arrow)b) FOTO POLOS ABDOMENIleus obstruktif termasuk salah satu keadaaan yang dapat menimbulkan abdomen akut, yaitu keadaan mendadak di dalam rongga abdomen yang memerlukan tindakan segera.

Pada kasus abdomen akut dewasa, sebaiknya dilakukan pemotretan polos abdomen > 2 posisi (supine, erect/semierect, LLD).Pada foto abdomen dapat ditemukan beberapa gambaran:

1) Distensi usus bagian proximal obstruksi

2) Kolaps usus bagian distal obstruksi

3) Posisi tegak dan dekubitus: air-fluid level

4) Posisi supine: distensi usus, step-ladder sign

5) String of pearls sign/string of beads, gambaran beberapa kantung gas kecil yang berderet.

6) Coffe-bean sign, gambaran loop usus yang distensi dan terisi udara dan loop usus yang berbentuk U yang dibedakan dari dinding usus yang oedem

7) Pseudotumor sign, loop usus terisi oleh cairan.

Gb. 8.: A and B: Plain abdominal radiographs in supine (A) and left lateral decubitus (B) in a patient with small bowel obstruction due to volvulus (postsurgical adhesions). In the dilated SB loops connivent valves are noted, outlines by air, in stack of coins. AF levels are seen in the left lateral decubitus. In B, the "string of beads" sign is shown (arrow). C: Upright abdominal radiograph of another case of SBO with multiple AF levels and "string of beads" sign (arrow). References: - Madrid/ES.

Gambaran radiologi ileus obstruktif:

1) Letak tinggi

Lingkar usus yang terdistensi di bagian sentral, sering diameter > 3 cm

Lapisan transversa dari valvula conniventens umumnya melebihi seluruh usus halus

Tidak ada udara dalam usus besar, jika terdapat gas, ini mengindikasikan adanya obstruksi yang baru atau tidak komplet

Coil spring, Multiple air-fluid level, step-ladder appearance

Gb. 12. Small bowel obstruction. Image courtesy of Ademola Adewale, MD.

Gb. 14 Ileum obstruction by radiation enteritis. A: Dilated small bowel loops with predominantly liquid content and the "string-of-beads" sign (arrow). B: Abrupt caliber change due to stenotic segment in a loop of ileum. The "small-bowel feces" sign is identified in the immediately proximal loop (white arrows).2) Letak rendah

Jika katup ileocaecal tertutup: distensi gas terbatas pada usus besar dengan dilatasi yang progresif, biasanya terdapat pada caecum

Jika katup ileocaecal terbuka, baik usus besar maupun usus halus mengalami distensi sehingga mirip ileus paralitik.

Gb. 15 Massive dilatation of the colon due to a sigmoid volvulus. Radiograph courtesy of Charles J McCabe, MD.

ENTEROCLYSISBerfungsi untuk mendeteksi adanya obstruksi dan juga membedakan obstruksi partial atau total. Berguna jika pada foto polos abdomen memperlihatkan gambaran normal namun dengan klinis menunjukkan adanya obstruksi, atau jika penemuan FPA tidak spesifik. Pada pemeriksaan ini juga dapat membedakan adhesi oleh metastase, tumor rekuren dan kerusakan akibat radiasi. Enteroclysis dapat dilakukan dengan dua kontras. Barium merupakan kontras yang sering digunakan.

CT SCAN

Berfungsi untuk menentukan diagnosa dini atau obstruksi strangulata dan menyingkirkan penyebab akut abdomen lain jika klinis dan temuan radiologis lain tidak jelas. CT scan juga dapat membedakan penyebab obstruksi intestinal, seperti adhesi, hernia karena penyebab ekstriksik dari neoplasma dan penyakit Chron karena penyebab intrinsik. Obstruksi ditandai dengan diameter usus halus sekitar 2,5 cm pada bagian proksimal menjadi bagian distal yang kolaps dengan diameter sekitar 1 cm.

CT ENTEROGRAPHY (CT ENTEROCLYSIS)

Pemeriksaan ini menggantikan enteroclysis pada penggunaan klinis. Pemeriksaan ini merupakan pilihan pada ileus obstruktif intermitten atau pada pasien dengan riwayat komplikasi pembedahan (tumor, operasi besar). Pada pemeriksaan ini memperlihatkan seluruh penebalan dinding usus dan dapat dilakukan evaluasi pada mesenterium dan lemak perinefron. Pemeriksaan ini menggunakan teknologi CT scan disertai dengan penggunaan kontras dalam jumlah besar.

Fig. 19: Abdominal CT. A and B: Partial bowel obstruction of distal jejunum due to a congenital adhesion from the greater omentum to the retroperitoneum. CT images show moderate dilatation of bowel loops in coronal reformation and axial plane, with abrupt caliber change at a SB loop in the right lower quadrant (yellow arrow in B), colon and distal SB loops are not distended (white arrow in B). C: Ileum obstruction by an adhesion. Small bowel dilated fluid-filled loops and AF levels (yellow arrow) are seen. CT demonstrates the transition zone at a small bowel loop in the pelvis (white arrow). References: - Madrid/ES.MRI

Keakuratan hampir sama dengan CT scan, juga efektif untuk menentukan lokasi dan etiologi obstruksi. Namun, mahal dan kurang dapat menggambarkan massa dan inflamasi.

Gb. 20.

MR enterography. A: FIESTA sequence in the coronal plane and B: SSFSE sequence in the axial plane. After administration of oral contrast, marked dilated loops of small bowel are identified with a transition zone in the distal ileum due to a stenotic inflammatory bowel segment in this patient with Crohn disease (arrows in A and B). References: - Madrid/ES.7. Diagnosis Banding

a. Ileus paralitikb. Appendicitis akutc. Kolesistitis, kolelitiasis, dan kolik bilierd. Konstipasie. Dysmenorrhoe, endometriosis, dan torsio ovariumf. Gastroenteritis akut dan inflammatory bowel diseaseg. Pancreatitis akut8. Penanganan

Pemasangan pipa nasogastrik, penderita dipuasakan; Tujuannya adalah untuk mencegah muntah, mengurangi aspirasi dan jangan sampai usus terus menerus meregang akibat tertelannya udara (mencegah distensi abdomen). Rehidrasi intravena, perbaikan kadar elektrolit: Bertujuan untuk mengganti cairan dan elektrolit yang hilang dan memperbaiki keadaan umum pasien. Monitor urin dengan pemasangan kateter urin. Antibiotik spektrum luas diberikan untuk profilaksis atas dasar temuan adanya translokasi bakteri pada obstruksi intestinal.

Pada obstruksi partial atau karsinomatosis abdomen: pemantauan dan konservatif

Tindak bedah bila: strangulasi, obstruksi lengkap, hernia inkarserata, tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif

9. Komplikasi

Komplikasi meliputi gangguan keseimbangan elektrolit dan cairan, serta iskemia dan perforasi usus yang dapat menyebabkan peritonitis, sepsis, dan kematian.

10. Prognosis

Mortalitas obstruksi tanpa strangulasi adalah 5-8% jika operasi dapat segera dilakukan. Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi strangulasi atau komplikasi lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35-40%. Prognosis baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepat.Laporan Kasus

1. Identitas Pasiena. Nama

: Nn. Sb. Umur

: 20 tahunc. Jenis kelamin: perempuand. No. RM: 29.45.67e. Alamat

: Pucang Gading Raya Mranggen Demak Jawa Tengahf. Agama

: Islamg. Pekerjaan: Pelajarh. Ruangan: Yudhistira 2-12. Anamnesisa. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : Nyeri perutPasien datang ke IGD tanggal 25 Juli 2014 , pukul 10.10 WIB mengeluhkan nyeri perut. Nyeri tersebut dirasakan di seluruh lapang perut. Nyeri sudah dirasakan sejak seminggu SMRS. Awalnya nyeri hilang timbul, pasien sempat merasa membaik, namun dua hari SMRS nyeri dirasakan terus-menerus. Nyeri tidak menjalar, semakin lama dirasakan semakin sakit. Nyeri bertambah saat perut ditekan dan pasien bergerak, sehingga pasien susah beraktivitas dan merasa nyaman jika tiduran.Pasien juga mengeluh sering mual, kadang muntah, sedikit, berwarna hijau, tidak nafsu makan, dan demam naik turun. Dua hari SMRS pasien susah BAB, tapi masih bisa kentut, BAK normal. Selama di RS pasien bisa BAB, sedikit, konsistensi encer, warna seperti biasa, tidak ada darah, bau seperti biasa. Pasien bisa BAK, tapi volume urin sedikit. Sebelum sakit pasien mengkonsumsi banyak makanan pedas, hal ini juga dibenarkan oleh ibunya. Sebelumnya pasien belum berobat, hanya periksa ke klinik.b. Riwayat Penyakit Dahulu

i. Riwayat sakit seperti ini (-)

ii. Riwayat gastritis (-)iii. Riwayat alergi (-)iv. Riwayat operasi (-)v. Riwayat nyeri panggul (-)vi. Gangguan menstruasi (-)c. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang sama (-)d. Riwayat Sosio Ekonomi

i. Pasien bekerja sebagai pelajarii. Kesan ekonomi : cukup e. Anamnesis Sistemik

i. KU

: Tampak kesakitan ii. Kulit

: Gatal (-), luka (-), ikterik (-), iii. Kepala

: pusing cekot-cekot (-), pusing berputar (-)iv. Mata

: penurunan visus (-/-), v. Telinga: kurang pendengaran (-/-), berdenging (-), sekret (-)vi. Hidung : simetris (+), septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), mimisan (-), sekret (-)vii. Mulut

: bibir kering (-), gusi berdarah (-), sariawan (-)viii. Tenggorokan: nyeri telan (-), nyeri tenggorokan (-), suara serak (-)ix. Leher

: Pembesaran KGB (-)x. Dada

: Sesak nafas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-)xi. Perut

: Nyeri perut (+) pada seluruh lapang perutxii. Sistem Cerna: mual (+), muntah (+), nafsu makan berkurang (+), hematemesis (-), melena (-)xiii. Saluran Kemih

: disuria (-), hematuria (-)xiv. Sistem Muskuloskeletal: nyeri (-)xv. Ekstremitas

: bengkak (-), akral dingin (-), luka (-), kesemutan (-)3. Pemeriksaan Fisik

a. Vital Sign

i. Tekanan Darah: 95/70 mmHgii. Nadi

: 100 x/menitiii. Pernafasan

: 30 x/menitiv. Suhu

: 370Cb. Status Gizi

i. Berat badan

: 45 kgii. Tinggi badan

: 152 cmiii. Indeks Massa Tubuh: BB (kg) = __45__ = __45__ = 19,56 TB (m)2 (1,52)2 2,3c. Pemeriksaan Fisik Sistemik

i. Umum : Tampak kesakitan

ii. Kulit : Luka (-), Ikterik (-), pucat (-), turgor kulit > 2 detik (+)iii. Kepala

: Mesochepal, rambut mudah dicabut (-), benjolan (-)

iv. Mata

: Cekung (+/+), Conjugtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

v. Telinga: kurang pendengaran (-), discharge (-).

vi. Hidung: Simetris, nafas cuping hidung (-), Mimisan (-), discharge (-)

vii. Mulut

: sariawan (-), gusi berdarah (-), sianosis (-), bibir pucat (+), bibir kering (+), mukosa hiperemis (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-),

viii. Tenggorokan : nyeri telan (-), suara serak (-), nyeri tenggorokan (-)

ix. Leher

: deviasi trakea (-), limfadenopati(-), JVP (-), pembesaran tyroid (-).

x. Abdomen : datar, NTA pada seluruh lapang, peristaltik (-)xi. Sistem Cerna :nafsu makan menurun (+), pasang NGT cairan hijau.xii. Ekstremitas : oedem ekstremitas inferior (-/-), akral dingin (-/-), kuku jari pucat (-/-), clubbing finger (-).d. Pemeriksaan Fisik Thoraks Paru

PemeriksaanThoraks AnteriorThoraks Posterior

Inspeksi StatisRR 30x/menit, bentuk datar, Hiperpigmentasi (-), spider nevi (-), tumor (-), inflamasi (-). Hemitoraks kanan=kiri. ICS Normal. Diameter AP < LLRR 30x/menit, bentuk datar. Hiperpigmentasi (-), spider nevi (-), tumor (-), inflamasi (-), Hemitoraks kanan=kiri, ICS Normal, Diameter AP < LL

Inspeksi DinamisPergerakan hemitoraks kanan=kiriPergerakan hemitoraks kanan=kiri

PalpasiNyeri tekan (-), tumor (-)

Stem fremitus kanan=kiri Nyeri tekan (-), tumor (-)

Stem fremitus kanan=kiri

PerkusiSonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

AuskultasiSuara dasar vesikuler, ronki (-), wheezing (-) Suara dasar vesikuler, ronki (-), wheezing (-)

Kesan : Normale. Pemeriksaan Fisik Jantung

i. InspeksiIktus kordis tak tampak

ii. Palpasi Iktus kordis teraba di ICS V, 2 cm medial linea mid clavicula sinistra, pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium (-)

iii. Perkusi Jantung terperkusi redup

1. Batas atas jantung: ICS II linea strenalis sn.

2. Pinggang jantung : ICS III linea parasternal sn.

3. Batas kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra.

4. Batas kiri jantung: ICS V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra.

iv. Auskultasi : Suara bising katup jantung (-)1. Katup aorta

: SD I-II murni, reguler, AIT2

3. Katup pulmonal: SD I-II murni, reguler, P1M2

Kesan : Normalf. Pemeriksaan Fisik Abdomen

i. Inspeksisimetris, tampak datar, sikatrik (-), pelebaran vena (-), hiperpigmentasi (-), striae (-), spider nevi (-)

ii. Auskultasi

Peristaltik (-)iii. PalpasiSupel, massa (-), nyeri tekan abdomen (+) di seluruh lapang, defence muscular (-)

iv. Perkusi : 1. Hipertimpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi (-)

2. Hepar : normal

3. Lien : troube space perkusi timpani ( Splenomegali (-)

4. Ascites (-), pekak alih (-), pekak sisi (-)

5. Nyeri ketok costovertebra (-/-)

g. Pemeriksaan Fisik Ekstremitas

PemeriksaanExtremitas SuperiorExtremitas Inferior

Oedema-/--/-

Pitting Oedema-/--/-

Sianosis-/--/-

Akral Dingin-/--/-

Capillary Refill2s2s

Kesan : Normal4. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

i. Laborat Darah

1. Hemoglobin

: 11,4 g/dL2. Hematokrit

: 33 %3. Leukosit

: 23,2 /l

4. Trombosit

: 309.000/lii. Kimia Darah

1. Globulin

: 3,7 g/dL2. GDS

: 118 mg/dl

3. Ureum

: 42,3 mg/dl4. Creatinin

: 1,1 mg/dl

5. Asam urat

: 5,5 mg/dl6. Kolesterol total: 99 mg/dl7. Trigliserida

: 73 mg/dl8. SGOT

: 16 U/L9. SGPT

: 4 U/L10. Protein total

: 7,7 g/dl11. Albumin

: 4 g/dliii. Imunologi1. HbsAg

: negatifiv. Serologi1. Salmonella tyhphi IgM3 (Borderline)b. Radiologii. USG Abdomen

HEPAR ukuran dan bentuk normal, parenkim homogen, ekogenitas normal, tepi rata, sudut tajam, tak tampak nodul, V.Porta dan V.Hepatika tak melebar Ductus Biliaris intra-ekstrahepatal tak melebar

VESIKA FELEA tak membesar, dinding tak menebal, tak tampak batu

LIEN ukuran normal, parenkim homogen, V. Lienalis tak melebar, tak tampak nodul

PANCKREAS ukuran normal, parenkim homogen, duktus pankreatikus tak melebar

GINJAL KANAN ukuran dan bentuk normal, batas kortikomedular jelas, PCS tak melebar, tak tampak batu, tak tampak massa

GINJAL KIRI ukuran dan bentuk normal, batas kortikomedular jelas, PCS tak melebar, tak tampak batu, tak tampak massa

AORTA tak tampak melebar

Tak tampak pembesaran pada noduli limfatici paraaorta

VESIKA URINARIA dinding tak menebal, reguler, tak tampak batu/massa

Tampak dilatasi dan distensi USUS HALUS (lebar lumen 4,9 cm), peristaltik menurun, tampak dilatasi ringan usus besar (lebar lumen 2,9 cm), peristaltik menurun

Tak tampak efusi pleura. Tampak cairan bebas intraabdomen

KESAN:

Dilatasi dan distensi usus halus, dilatasi ringan sebagian usus besar disertai peristaltik menurun, curiga ileus

Ascites

Tak tampak kelainan lainnya pada organ intraabdomen pada sonografi abdomen di atas

Usul: foto abdomen 2 posisi

ii. Foto Polos Abdomen

Tampak dilatasi usus halus

Coil spring dan herring bone (+)

Udara usus besar minimal

Tampak multiple air fluid level panjang dan pendek Tak tampak free air

KESAN:

Curiga partial ileus obstruktif letak tinggi

5. ResumeSeorang wanita 20 tahun mengeluh nyeri di seluruh lapang perut seminggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri hilang timbul, tidak menjalar, berkurang jika tiduran. Keluhan lain yang dirasakan adalah mual, muntah warna hijau, tidak nafsu makan, demam naik turun, BAB susah, BAK sedikit. Pasien suka mengkonsumsi makanan pedas.

Tidak ada riwayat penyakit sebelumnnya dan riwayat penyakit keluarga.

Hasil pemeriksaan fisik: turgor kulit lambat, mata cekung, bibir kering dan pucat, nyeri tekan abdomen, peristaltik menghilang, adanya defence muskular.

Pemeriksaan lab.Hb dan leukosit turun sedikit. Hasil USG dan FPA mengesankan adanya dilatasi usus halus, gambaran coil spring dan herring bone, serta tampak multiple air fluid level panjang dan pendek.6. Diagnosis

Ileus Obstruktif Letak Tinggi

7. Terapia. Edukasii. Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang dialamiii. Menjelaskan kepada pasien prosedur yang akan dilakukaniii. Minum obat teratur, kontrol secara teraturb. NonfarmakologisNasogastric tubec. FarmakologisInfus 2 jalur: Hes 30 tpm, RL 30 tpmd. Pembedahan8. Prognosis

a. Prognosis ad vitam

: dubia ad bonamb. Prognosis ad functionam : dubia ad bonamc. Prognosis ad sanationam : dubia ad bonamDAFTAR PUSTAKAAhuja, 2007, Diagnose Imaging Ultrasound, Amirsys, Canada.Einsenberg, R. L., 2002, Gastrointestinal Radiology, Lippincott, USA.

Galan, N. S., 2012, Intestinal Obstruction: diagnostic value and radiological findings of the current imaging modalities, Journal European Society of Radiology.

Herring, W., 2007, Learning Radiology, Mosby, Philadelphia.Hopskins, C., 2014, Large Bowel Obstruction, dalam http://emedicine.medscape.com/article/774045-overview#showall, dikutip tanggal 10 Agustus 2014.

Maconi, G., dan Bianchi P., 2007, Ultrasound of The Gastrointestinal Tract, Springer, NewYork.

Nobie, B. A., 2014, Small Bowel Obstruction, dalam http://emedicine.medscape.com/article/774140-overview#showall, dikutip tanggal 10 Agustus 2014.Paulsen, F., dan Waschke, 2012, Atlas Anatomi Manusia-Sobotta, edisi 23, EGC, Jakarta.

Price, S. A., dan Wilson, L. M., 2005, Patofisiologi, volume 1, edisi 6, EGC, Jakarta

Rasad, S., 2005, Radiologi Diagnostik, edisi 2, FKUI, Jakarta.Sjamsuhidayat, R., Wim, D.J., 2010, Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi 3, EGC, Jakarta.Kepaniteraan Klinik Radiologi RSUD Kota Semarang // FK Unissula SemarangPage 28