laporan kasus kani
DESCRIPTION
lapsusTRANSCRIPT
1
LAPORAN KASUS
I. Identitas
Nama : An. N
Umur : 18 bulan
Alamat : Luwung gajah, Ciledug
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 20 November 2014
Keluarga
Ibu : Nama : Ny L
Umur : 25 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Penghasilan/bulan : -
Perkawinan ke : 1x
Pendidikan : SMA
Penyakit :-
Ayah : Nama : Tn.A
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan : SMA
Penyakit :-
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
2
Perawatan antenatal : Teratur, ke puskesmas setiap bulan
Penyakit kehamilan : -
Cara persalinan : Normal
Penolong persalinan : Bidan
Tempat kelahiran : Praktik bidan swasta
Masa gestasi : 9 bulan
Keadaan bayi
- Berat Badan Lahir : 3000 gram
- Panjang Badan Lahir : 49 cm
Kelainan Bawaan
Hydrocephalus (-)
Bibir terbelah (-)
Rahang terbelah (-)
Langit-langit terbelah (-)
lain-lain (-)
Riwayat Imunisasi: Imunisasi Lengkap
Riwayat Penyakit: -
3
Riwayat Makanan
UMUR
(BLN)
ASI/PASI BUAH/BISKUIT BUBUR
SUSU
NASI TIM
0-2
2-4
4-6
6-8 √
8-10
10-12
12-18
Riwayat penyakit dalam keluarga : Disangkal
Riwayat penyakit antara anggota keluarga lain/orang lain serumah :
Disangkal
II. Perjalanan Penyakit
20 November
2014
A. Anamnesis :
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Waled dengan
keluhan BAB mencret sejak 2 hari yang lalu
dengan frekuensi BAB hari pertama sebanyak 5x
dan hari kedua 3x, konsistensi cair, terdapat ampas,
tidak ada lendir ataupun darah. Selain itu keluarga
pasien juga mengeluhkan demam sejak 2 hari yang
4
lalu. Mual dan muntah tidak dikeluhkan oleh
keluarga pasien. BAK normal.
B. Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : Gerak aktif dan menangis kuat
BB : 8,5 kg
Suhu : 38,4°C
Nadi : 110x/menit
Respirasi : 24x/menit
Kepala : Normosefalus, ubun-ubun cekung (-), air
mata (+/+), konjungtiva anemis (-), mukosa bibir
kering (-).
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Toraks :
Pulmo : Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Cor : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen : Bising usus (+), turgor kulit kembali
cepat
Ekstermitas : Edema (-),
C. Pemeriksaan Penunjang :
Darah rutin (hemoglobin, leukosit, trombosit,
hematokrit)
D. Tatalaksana :
Infus Asering 12 tetes/menit
Cefotaxim 2x250 mg
Antrain 3x100 mg
E. Diagnosis : GEA dehidrasi ringan-sedang
21 November
2014
A. Anamnesis :
Keluarga pasien sudah tidak mengeluhkan diare.
Demam masih dirasakan naik turun dan perut
5
kembung dikeluhkan oleh keluarga pasien. Pasien
masih mau diberikan makanan ataupun minuman.
BAK normal.
B. Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : Composmentis
Suhu : 38°C
Nadi : 102x/menit
Respirasi : 30x/menit
BB: 8,1 kg
Kepala : Normosefalus, ubun-ubun cekung (-), air
mata (+/+), konjungtiva anemis (-), mukosa bibir
kering (-).
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Toraks :
Pulmo : Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Cor : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen : Cembung, bising usus (+), turgor kulit
kembali cepat
Ekstermitas : Edema (-)
C. Pemeriksaan Penunjang :
Hemoglobin : 11,2 gr%
Leukosit : 12300/mm3
Trombosit : 585000/mm3
Hematokrit : 33%
D. Tatalaksana :
RL
Cefotaxim 2x250 mg
Antrain 3x100 mg
6
Zinkid sirup 2x1/2 cth
L Bio 1x1/2 sach
Oralit 100 cc bila mencret
Cek feses
E. Diagnosis : GEA dehidrasi ringan-sedang
22 November
2014
A. Anamnesis :
Keluarga pasien sudah tidak mengeluhkan diare.
Demam, lemas dan perut kembung sudah tidak
dikeluhkan oleh keluarga pasien. Pasien masih mau
diberikan makanan ataupun minuman. BAK
normal.
B. Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : Composmentis
Kesadaran : Composmentis
Suhu : 37°C
Nadi : 110x/menit
Respirasi : 22x/menit
BB: 8,1 kg
Kepala : Normosefalus, ubun-ubun cekung (-), air
mata (+/+), konjungtiva anemis (-), mukosa bibir
kering (-).
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Toraks :
Pulmo : Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Cor : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen : D atar, Bising usus (+), turgor kulit
kembali cepat
Ekstermitas : Edema (-)
C. Pemeriksaan Penunjang :
7
Kuning
Lembek
Lendir (-)
Darah (-)
Eritrosit
Leukosit
Epitel
Parasit (-)
Amoeba (-)
Sisa makanan (+)
Benzidine
D. Tatalaksana :
BLPL
Zinkid sirup 2x1/2 cth
L Bio 1x1/2 sach
Oralit 100 cc bila mencret
E. Diagnosis : GEA dehidrasi ringan-sedang
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Diare Akut
8
Diare atau mencret didefinisikan sebagai buang air besar dengan feses yang
tidak berbentuk (unformed stools) atau cair dengan frekwensi lebih dari 3 kali
dalam 24 jam. Bila diare berlangsung kurang dari 2 minggu, di sebut sebagai
Diare Akut. Apabila diare berlangsung 2 minggu atau lebih, maka digolongkan
pada Diare Kronik. Pada feses dapat dengan atau tanpa lendir, darah, atau pus.
Gejala penyerta dapat berupa mual, muntah, nyeri abdominal, mulas, demam dan
tanda-tanda dehidrasi. Sebagian besar diare berlangsung selama 7 hari dan
biasanya sembuh sendiri (self limiting disease).1,2
2.2 Epidemiologi
Sampai saat ini penyakit diare pada balita masih menjadi masalah kesehatan
dunia terutama di negara berkembang. Besarnya masalah tersebut terlihat dari
tingginya angka kesakitan dan kematian akibat diare. WHO memperkirakan 4
milyar kasus terjadi di dunia pada tahun 2000 dan 2,2 juta diantaranya
meninggal, sebagian besar anak-anak dibawah umur 5 tahun. Di Indonesia, diare
masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat utama. Hal ini
disebabkan masih tingginya angka kesakitan dan menimbulkan banyak kematian
terutama pada bayi dan balita, serta sering menimbulkan kejadian luar biasa
(KLB). 2,3
II.3 Etiologi
Penyebab diare dapat dibagi menjadi 2, yaitu infeksi dan non infeksi.2
1. Infeksi
a. Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab
utama diare pada anak. Diare infeksi akut dapat dengan inflamasi atau non
inflamasi:2,4
- Non inflamasi disebabkan enterotoksin yang dihasilkan beberapa bakteri,
destruksi sel-sel vilus (permukaan) oleh virus, dan translokasi bakteri2,4.
9
- Inflamasi yaitu terjadi invasi langsung pada saluran cerna atau produksi
sitotoksin oleh bakteri2,3.
Mekanisme transmisi patogen diare adalah fekal-oral, dengan perantara
makanan dan air pada sebagian besar episode. Enteropatogen seperti Shigella,
Giardia lamblia atau virus enterik bersifat infeksius sehingga sangat mungkin
menular melalui kontak antarorang.2
Infeksi enteral ini meliputi:
- Infeksi bakteri1,2 :
Toksin yang dihasilkan bakteri (enterotoksigenik E.Coli [ETEC],
S.Aureus, Bacillus cereus, C.perfringens) merusak absorpsi normal dan
proses sekresi pada usus halus, menyebabkan diare yang encer dan tanpa
darah. Keadaan ini sering bersamaan dengan adanya pembengkakan,
mual, atau muntah (diare non inflamasi).
Adanya demam atau diare berdarah (disentri) mengindikasikan
adanya kerusakan jaringan yang disebabkan oleh invasi (Shigellosis,
Salmonellosis, Campylobacter) atau toksin (C.difficile, E.coli), yang
merupakan diare inflamasi. Karena organisme ini sebagian besar di kolon,
maka volume diarenya sedikit.
- Infeksi virus1,2:
Enterovirus menghancurkan enterosit sel villus yang menyebabkan
diare, keadaan ini biasanya berhubungan dengan adanya demam, muntah
dan bentuk manifestasi respirasi. Agen virus utamanya yaitu Rotavirus,
Enterik Adenovirus dan Norwalk agent. Di Brasil, Rotavirus adalah
penyebab kausatif utama dari diare infeksi pada infant, terutama pada
anak yang masih disusui (6 sampai 24 bulan). Mekanisme tansmisinya
yaitu fekal-oral.
- Infeksi parasit1,2 :
Enteropatogen parasit utama yaitu Giardia lamblia,
Cryptosporidium parvum dan Entamoeba histiolytica. Selain itu jamur
(Candida Albicans) juga dapat menyebabkan diare. Di Brasil, Ascaris
10
lumbricoides dan Strongyloides stercoralis memiliki prevalensi yang
tinggi.
Faktor-faktor yang dapat meningkatkan kemungkinan infeksi
dengan enteropatogen1,2:
- Usia muda
- Defisiensi imun
- Lemas
- Malnutrisi
- Perjalanan ke daerah endemik
- Kesalahan dalam pemberian ASI
- Terpapar pada sanitasi lingkungan yang buruk
- Kandungan makanan dan air
- Level pendidikan ibu
- Keberadaan pusat pelayanan kesehatan masyarakat
b) Infeksi parenteral yaitu infeksi di bagian tubuh lain diluar alat pencernaan
seperti Otitis Media Akut (OMA), Tonsilofaringitis, Bronkopneumonia,
Ensefalitis dan sebagainya. Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak
berumur dibawah 2 tahun2,3.
2. Non Infeksi3
a) Kesulitan asupan makanan
b) Kelainan anatomi: malrotasi, duplikasi intestinal, penyakit Hirsprung, atropi
mikrovilus, short bowel syndrome.
c) Malabsorpsi:
- Malabsorbsi karbohidrat : disakarida (intoleransi laktosa, maltosa, dan
sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa).
Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering adalah intoleransi
laktosa.
- Malabsorsi lemak
- Malabsorbsi protein
d) Endokrinopati: tirotoksikosis, penyakit Addison.
11
e) Keracunan makanan: jamur, makanan basi, logam berat.
f) Neoplasma: neuroblastoma, ganglioneuroma, Zollinger-Ellison syndrome.
g) Lainnya: alergi susu, penyakit Crohn, colitis ulseratif, gangguan motilitas,
penyalahgunaan laksatif.
h) Psikologis: rasa cemas dan takut. Terutama pada anak besar, walaupun jarang
menyebabkan diare.
12
Gambar 1 : Etiologi Diare3,4
II.4 Fisiologi Usus
Diare cair disebabkan oleh gangguan pada mekanisme transport air dan
elektrolit di usus halus. Dalam keadaan normal absorbsi dan sekresi cairan air
dan elektrolit tinja terjadi di sepanjang usus, contohnya seorang dewasa sehat
menyerap 2 liter cairan setiap hari, air ludah dan sekresi lambung, pankreas dan
hati berjumlah lebih kurang 7 liter, sehingga cairan yang masuk usus setiap hari
semuanya sekitar 9 liter. Sekitar 90% cairan diserap di usus halus dan sekitar 1
liter sampai di usus besar3,4. Di usus besar terjadi penyerapan lebih lanjut dan
hanya 100-200 ml air di keluarkan setiap hari dalam bentuk tinja. Bila terjadi
perubahan dalam air dan elektrolit dalam usus halus (seperti bertambah sekresi
atau berkurang absorbsi) mengakibatkan peningkatan volume cairan yang masuk
kedalam usus besar. Bila volume cairan ini melebihi kapasitas absorbsi usus
besar terjadilah diare4.
Absorbsi di usus halus disebabkan oleh derajat osmolaritas yang terjadi
apabila bahan terlarut diabsorbsi secara aktif dari lumen usus oleh sel epitel vili.
Ada beberapa cara agar Na diabsorbsi dari usus halus4:
13
1) Natrium terkait dengan penyerapan ion klorida
2) Diabsorbsi langsung sebagai natrium
3) Ditukar dengan ion hidrogen
4) Terkait dengan absorbsi bahan organik seperti glukosa atau asam amino
tertentu. Penambahan glukosa kelarutan elektrolit meningkatkan penyerapan
natrium di usus halus sebanyak tiga kali.
Setelah diabsorbsi, natrium dikeluarkan dari sel epitel melalui pompa ion yang
disebut sebagai Na+K+phase. Ini menyebabkan peningkatan osmolaritas di cairan
ekstraselular dan menyebabkan air dan elektrolit mengalir secara pasif dari lumen
usus halus ke saluran interseluler ke dalam cairan ekstraselular.2,3
II.5 Patogenesis
Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare adalah:
1) Diare akibat gangguan sekretorik
Disebabkan oleh karena sekresi air dan elektrolit kedalam usus halus. Hal
ini terjadi bila absorbsi natrium oleh vili gagal sedangkan sekresi klorida
di sel epitel berlangsung terus atau meningkat. Akhirnya terjadi sekresi
cairan yang menyebabkan kehilangan air dan elektrolit dari tubuh sebagai
tinja cair ini menyebabkan terjadinya dehidrasi. Pada diare infeksi,
perubahan ini terjadi karena adanya rangsangan pada mukosa usus oleh
toksin bakteri seperti Escerichia coli dan Vibrio cholera atau virus.
2) Diare akibat gangguan osmotic
Mukosa usus halus adalah epitel berpori yang dapat dilewati air dan
elektrolit dengan cepat untuk mempertahankan tekanan osmotik antara
lain isi usus dengan cairan ekstraseluler. Akibat terdapatnya makanan atau
zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam
rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit
kedalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan ini akan
merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare.
14
3) Diare akibat gangguan motilitas usus
Hiperperistaltik akan mengaibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk
menyerap makanan sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik usus
menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya
dapat menimbulkan diare pula.
Patogenesis diare akut:2-4
1. Masuknya jazad renik yang masih hidup kedalam usus halus setelah berhasil
melewati rintangan asam lambung.
2. Jazad renik tersebut berkembang biak (multiplikasi) di dalam usus halus.
3. Oleh jazad renik akan dikeluarkan toksin (toksin diaregenik).
4. Akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan
menimbulkan diare.
Gambar 2. Patogenesis diare oleh karena virus3
15
Gambar 3. Patogenesis diare oleh karena bakteri3
16
Gambar 4. Patogenesis diare oleh karena protozoa3
Sebagai akibat diare akan terjadi4:
- Kehilangan air dan elektrolit dengan akibat terjadi dehidrasi dan gangguan
keseimbangan asam-basa (asidosis metabolik, hipokalemia, dan sebagainya).
- Gangguan gizi sebagai akibat masukan makanan yang kurang dan
pengeluaran yang bertambah.
- Gangguan sirkulasi darah (syok hipovolemik).
Tabel 1 : Tipe Diare Yang Ditimbulkan Oleh Enteropatogen
Enteropatogen Acute Watery Dysentry Persistent
Bakteri :
V.cholerae
ETEC, EPEC
EIEC
EHEC
Shigella,Salmonella
C.jejuni,Y.enteroclitica
C.defficile
M.tuberculosa
Aeromonas
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
Virus :
Rotavirus
Adenovirus (type
40,41)
Smaal Bowel
Structured virus
Cytomegalovirus
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Protozoa :
G.lamblia (+) (-) (+)
17
E.histolytica
C.parvum
Microsporidium spp
Isospora belli
Cyclospora
cayatenensis
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
Cacing :
Strongyloides
stercoralis
Schistosoma spp
Capilaria
philippinensis
Trichuris trichuria
(-)
(-)
(+)
(-)
(-)
(+)
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
2.6 Klasifikasi dan Patofisiologi
Secara etiologi, diare akut dapat disebabkan oleh infeksi, intoksikasi
(poisoning), alergi, reaksi obat-obatan, dan juga faktor psikis.Berikut ini akan
diuraikan klasifikasi dan patofisologi diare akut yang disebabkan oleh proses infeksi
pada usus atau Enteric Infection.
Pendekatan klinis yang sederhana dan mudah adalah pembagian diare akut
berdasarkan proses patofisiologi enteric infection, yaitu membagi diare akut atas
mekanisme Inflamatory, Non inflammatory, dan Penetrating. (Tabel 2)
Inflamatory diarrhea akibat proses invasion dan cytotoxin di kolon dengan
manifestasi sindroma Disentri dengan diare yang disertai lendir dan darah (disebut
juga Bloody diarrhea). Biasanya gejala klinis yang menyertai adalah keluhan
abdominal seperti mulas sampai nyeri seperti kolik, mual, muntah, demam, tenesmus,
serta gejala dan tanda dehidrasi. Pada pemeriksaan tinja rutin secara makroskopis
ditemukan lendir dan/atau darah, secara mikroskopis didapati leukosit
18
polimorfonuklear. Mikroorganisme penyebab seperti, E.histolytica, Shigella, Entero
Invasive E.coli (EIEC),V.parahaemolitycus, C.difficile, dan C.jejuni.
Non Inflamatory diarrhea dengan kelainan yang ditemukan di usus halus
bagian proksimal, Proses diare adalah akibat adanya enterotoksin yang
mengakibatkan diare cair dengan volume yang besar tanpa lendir dan darah, yang
disebut dengan Watery diarrhea. Keluhan abdominal biasanya minimal atau tidak ada
sama sekali, namun gejala dan tanda dehidrasi cepat timbul, terutama pada kasus
yang tidak segera mendapat cairan pengganti. Pada pemeriksaan tinja secara rutin
tidak ditemukan leukosit. Mikroorganisme penyebab seperti, V.cholerae,
Enterotoxigenic E.coli (ETEC), Salmonella.
Penetrating diarrhea lokasi pada bagian distal usus halus. Penyakit ini disebut
juga Enteric fever, Chronic Septicemia, dengan gejala klinis demam disertai diare.
Pada pemeriksaan tinja secara rutin didapati leukosit mononuclear. Mikrooragnisme
penyebab biasanya S.thypi, S.parathypi A,B, S.enteritidis, S.cholerasuis,
Y.enterocolitidea, dan C.fetus.
Tabel 2 : Karakteristik Pada 3 Tipe Diare Akut
Karakteristik Non Inflamatory Inflamatory Penetrating
Gambaran
Tinja :
Watery
Volume >>
Leukosit (-)
Bloody, mukus
Volume sedang
Leukosit PMN
Mukus
Volume sedikit
Leukosit MN
Demam - + +
Nyeri Perut - + +/-
Dehidrasi +++ + +/-
Tenesmus - + -
Komplikasi Hipovolemik Toksik Sepsis
2.7 Manifestasi Klinis
Mula-mula bayi dan anak menjadi cengeng, gelisah, suhu tubuh biasanya
meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Tinja cair
19
dan mungkin disertai lendir dan atau darah. Adanya lendir atau darah menunjukkan
adanya proses inflamasi, biasanya disebabkan invasi bakteri ke mukosa saluran cerna.
Warna tinja makin lama berubah menjadi kehijau-hijauan karena tercampur dengan
empedu. Anus dan daerah sekitarnya lecet karena seringnya defekasi, terutama pada
anak kecil. Tinja makin lama makin asam sebagai akibat makin banyaknya asam
laktat, yang berasal dari laktosa yang tidak dapat diabsorbsi usus selama diare
(malabsorpsi karbohidrat sekunder). Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau
sesudah diare dan dapat disebabkan oleh lambung yang turut meradang atau akibat
gangguan keseimbangan asam-basa dan elektrolit. Selain itu muntah biasanya
dihubungkan dengan neuroenterotoksin pada makanan beracun dari Staphylococcus
aureus atau Bacillus cereus. Bila penderita telah kehilangan banyak cairan dan
elektrolit, maka gejala dehidrasi mulai tampak. Berat badan turun, turgor kulit
berkurang, mata dan ubun-ubun besar menjadi cekung, selaput lendir bibir dan mulut
serta kulit tampak kering. 1-4
Penilaian A B C
Lihat:
Keadaan umum
Mata
Air mata
Mulut dan lidah
Rasa haus
Baik,sadar
Normal
Ada
Basah
Minum biasa,tidak haus
*Gelisah,rewel
Cekung
Tidak ada
Kering
*haus ingin minum banyak
*lesu,lunglai/tidak sadar
Sangat cekung
Kering
Sangat kering
*malas minum atau tidak bias
minum
Periksa: turgor kulit Kembali cepat *kembali lambat *kembali sangat lambat
Hasil pemeriksaan Tanpa dehidrasi Dehidrasi ringan/sedang
Bila ada 1 tanda* ditambah 1
atau lebih tanda lain
Dehidrasi berat
Bila ada 1 tanda* ditambah 1
atau lebih tanda lain
Terapi Rencana terapi A Rencana terapi B Rencana terapi C
Tabel 3. Penetuan derajat dehidrasi menurut WHO 1995
20
Tabel 4. Karakteristik Tinja dan Membedakan Sumbernya
Karakteristik Tinja Usus kecil Usus besar
Penampakan Berair Mucoid dan/atau berdarah
Volume Banyak Sedikit
Frekwensi Meningkat Sangat meningkat
Darah kemungkinan positif tapi tidak
pernah gross blood
Biasanya terdapat gross
blood
pH <5.5 >5.5
Substansi tersisa Positif Negatif
WBC <5 Biasanya >10/lebih
Serum WBC Normal Kemungkinan leukositosis,
bandemia
Organisme Viral, enterotoksigenik bakteri,
parasit
Invasif bakteri, toksik
bakteri, parasit
Berdasarkan banyaknya cairan yang hilang dapat dibagi menjadi dehidrasi
ringan, sedang dan berat, sedangkan berdasarkan tonisitas plasma dapat dibagi
menjadi dehidrasi hipotonik, isotonik dan hipertonik. Pada dehidrasi berat, volume
darah berkurang sehingga terjadi renjatan hipovolemik dengan gejala-gejalanya yaitu
denyut jantung menjadi cepat, denyut nadi cepat, kecil dan tekanan darah menurun,
penderita menjadi lemah, kesadaran menurun (apatis, somnolen, dan kadang-kadang
sampai soporokomateus). Akibat dehidrasi, diuresis berkurang (oliguria sampai
anuria). Bila sudah ada asidosis metabolik, penderita akan tampak pucat dengan
pernapasan yang cepat dan dalam (pernapasan kussmaul)5.
Asidosis metabolik terjadi karena : 1). Kehilangan NaHCO3 melalui tinja. 2).
Ketosis kelaparan. 3). Produk-produk metabolik yang bersifat asam tidak dapat
dikeluarkan (oleh karena oliguri atau anuri). 4). Berpindahnya ion natrium dari cairan
ekstrasel ke cairan intrasel. 5). Penimbunan asam laktat (anoksia jaringan tubuh).
21
Malnutrisi juga dapat terjadi pada penderita diare. Massa lemak dan otot yang
berkurang atau edema perifer menunjukkan adanya malabsorpsi karbohidrat, lemak,
dan/atau protein. Organisme Giardia dapat menyebabkan diare intermiten dan
malabsorpsi lemak. Selain itu bisa juga terdapat gejala nyeri perut yang non spesifik
dan non fokal. Nyeri perut biasanya tidak meningkat jika ditekan. Jika nyeri perut
fokal dan semakin berat jika ditekan serta hilang timbul, maka waspada kemungkinan
adanya komplikasi atau diagnosa non infeksi lainnya. Borborygmi terdengar karena
peningkatan signifikan dari aktivitas peristaltik5.
Tabel 5. Organisme and Frekuensi Gejala
Organisme Inkubasi Durasi Muntah Demam Nyeri
perut
Rotavirus 1-7 hari 4-8 hari Ya Rendah Tidak
Adenovirus 8-10 hari 5-12 hari Lambat Rendah Tidak
Norwalk virus 1-2 hari 2 hari Ya Tidak Tidak
Campylobacter species 2-4 hari 5-7 hari Tidak Ya Ya
C difficile Bervariasi Bervariasi Tidak Sedikit Sedikit
C perfringens Minimal 1 hari Ringan Tidak Ya
Enterohemorrhagic E
coli
1-8 hari 3-6 hari Tidak +/- Ya
Enterotoxigenic E coli 1-3 hari 3-5 hari Ya Rendah Ya
Salmonella species 0-3 hari 2-7 hari Ya Ya Ya
Shigella species 0-2 hari 2-5 hari Tidak Tinggi Ya
Giardia species 2 minggu 1+ minggu Tidak Tidak Ya
Entamoeba species 5-7 hari 1-2+
minggu
Tidak Ya Tidak
Diare terbagi atas tiga derajat :1-3
a. Diare dengan dehidrasi ringan, dengan gejala sebagai berikut:
1) Frekuensi buang air besar 3 kali atau lebih dalam sehari
22
2) Keadaan umum baik dan sadar
3) Mata normal dan air mata ada
4) Mulut dan lidah basah
5) Tidak merasa haus dan bisa minum
b. Diare dengan dehidrasi sedang, kehilangan cairan sampai 5-10% dari berat
badan, dengan gejala sebagai berikut :
1) Frekuensi buang air besar lebih dari 3 kali sehari dan sering
2) Kadang-kadang muntah, terasa haus
3) Kencing sedikit, nafsu makan kurang
4) Aktivitas menurun
5) Mata cekung, mulut dan lidah kering
6) Gelisah dan mengantuk
7) Nadi lebih cepat dari normal, ubun-ubun cekung.
c. Diare dengan dehidrasi berat, kehilangan cairan lebih dari 10% berat badan,
dengan gejala:
1) Frekuensi buang air besar terus-menerus
2) Muntah lebih sering, malas minum
3) Tidak kencing, tidak ada nafsu makan
4) Sangat lemah sampai tidak sadar
5) Mata sangat cekung, mulut sangat kering
6) Nafas sangat cepat dan dalam
7) Nadi sangat cepat, lemah atau tidak teraba
8) Ubun-ubun sangat cekung
2.8 Penatalaksanaan
Derajat dehidrasi dan penanganan menurut MTBS
1) Dehidrasi berat
Terdapat 2 atau lebih dari tanda-tanda berikut ini :
23
- Letargis atau tidak sadar
- Mata cekung
- Tidak bisa minum atau malas minum
- Cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat
Jika tidak ada klasifikasi berat lainnya :
- Beri cairan untuk dehidrasi berat (rencana terapi C)
Jika anak juga mempunyai klasifikasi berat lainnya :
- Rujuk segera dan selama perjalanan mintalah agar ibu terus
memberikan oralit
- Anjurkan ibu agar tetap memberi ASI
- Jika ada kolera di daerah tersebut, beri antibiotik untuk kolera
2) Dehidrasi ringan sedang
Terdapat 2 atau lebih dari tanda-tanda berikut ini:
- Gelisah, rewel/ mudah marah
- Mata cekung
- Haus, minum dengan lahap
- Cubitan perut kembalinya lambat
Jika anak tidak ada klasifikasi sedang lainnya :
- Beri cairan dan makanan sesuai rencana terapi B
Jika anak juga mempunyai klasifikasi berat lainnya :
- Rujuk segera dan selama perjalanan mintalah agar ibu terus
memberikan larutan oralit sedikit demi sedikit.
- Anjurkan ibu agar tetap memberi ASI
- Nasehati ibu kapan harus kembali segera
- Kunjungan ulang setelah 5 hari bila tidak ada perbaikan
3) Tanpa dehidrasi
24
Tidak cukup tanda-tanda untuk diklasifikasikan sebagai dehidrasi berat atau
ringan/sedang
- Beri cairan dan makanan sesuai rencana terapi A
- Nasehati ibu kapan harus kembali segera
- Kunjungan ulang setelah 5 hari bila tidak ada perbaikan.
2.9 Prinsip pengobatan diare
Prinsip dari pengobatan diare adalah :
1) Mencegah terjadi dehidrasi
2) Mengobati dehidrasi dengan cepat dan tepat
3) Memberi makan pada anak
Peranan obat pada penatalaksanaan diare :
- 95% sembuh dengan oralit dan makanan yang diteruskan
- Pemberian obat mempunyai efek samping yang merugikan
2.9.1 Pemberian antimikroba yang tepat
a) Kolera
- Umur 7 tahun : Tetrasiklin 50mg/KgBB/hari, dibagi 4 dosis selama 2-
3 hari.
- Semua umur : Trimethoprim-Sulfamethoxazol. TMP 8 mg/KgBB/hari
– SMX 50mg/KgBB/hari, dibagi 2 dosis, selama 3 hari.
b) Disentri dan shigella
- Anak-anak : TMP 10 mg/kgBB/hari - SMX 50 mg/kgBB/hari, dibagi 2
dosis selama 5 hari atau Ampisilin 50mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis
selama 5 hari.
- Bayi : Eritromisin 25 mg/KgBB/hari dibagi 4 dosis selama 3 hari.
c) Amoebiasis
25
- Metronidazole30 mg/kg/hr dibagi 3 dosis selama 5-10 hari
- Kasus BeratDehidroemetin HclDosis : 1 - 1,5mg/kg/hr selama 5 hari
d) Giardia lamblia
- Metronidazole 15 mg/kg/hr selama 5 hari
e) Lain-lain
- Obat spasmolitika dan antisekretorik tidak boleh diberikan. Obat
pengeras tinja tidak bermanfaat, tidak perlu diberikan.
2.9.2 Pengobatan cairan/elektrolit
Rencana pengobatan A untuk mengobati diare di rumah :
Gunakan cara ini untuk mengajar ibu:
-Teruskan mengobati anak diare di rumah
- Berikan pengobatan awal bila terkena diare lagi
Menerangkan 3 cara pengobatan diare di rumah :
1. Berikan anak lebih banyak cairan dari biasanya untuk mencegah dehidrasi
- Gunakan cairan rumah tangga yang dianjurkan seperti oralit, makanan
yang cair (sup, air tajin) dan air matang
- Gunakan larutan oralit seperti tabel di bawah (Jika anak usia < 6 bulan
dan belum makan padat lebih baik diberi oralit dan air matang
daripada makanan cair
- Beri larutan oralit sebanyak anak mau.
- Teruskan pemberian larutan ini hingga diare berhenti
2. Beri anak makan untuk mencegah kurang gizi.
- Teruskan ASI
- Bila anak tidak mendapat ASI beri susu yang biasa diberikan. Untuk
anak < 6 bulan dan belum mendapat makanan padat diberi susu cair
yang dicairkan dengan air yang sebanding selama 2 hari.
- Bila anak ≥ 6 bulan / telah mendapat makanan padat:
26
- Beri bubur/campuran tepung lain, bila perlu campur dengan kacang-
kacangan, sayur, daging atau ikan. Tambah 1-2 sendok teh minyak
sayur pada tiap porsi
- Beri sari buah segar/pisang halus/untuk menambah kalium
- Dorong anak untuk makan, berikan makanan sedikitnya 5 x sehari
- Beri makanan yang sama setelah diare berhenti dan beri makanan
tambahan setiap hari selama seminggu
3. Bawa anak kepada petugas kesehatan bila anak tidak membaik dalam 3 hari /
menderita sbb:
- BAB cair sering kali
- Makan/minum sedikit
- Muntah berulang-ulang
- Demam
- Sangat haus sekali
- Tinja berdarah
Rencana terapi B untuk mengobati dehidrasi :
Jumlah oralit yang harus diberikan dalam 3 jam pertama :
Bila berat badan anak tidak diketahui dan atau untuk memudahkan di lapangan,
berikan oralit “paling sedikit” sesuai tabel di bawah ini :
Umur <1 tahun 1-5 tahun >5 tahun dewasa
Jumlah oralit 300 ml 600 ml 1.200 ml 2.400 ml
- Bila anak menginginkan lebih banyak oralit, berikanlah
- Dorong ibu untuk meneruskan ASI
ORALIT yang diberikan dihitung dengan mengalikan
BERAT BADAN penderita (KG) dengan 75 ml
27
- Untuk bayi di bawah 6 bulan yang tidak mendapat ASI berikan juga 100-
200 ml air masak selama ini
Amati anak dengan seksama dan bantu ibu memberikan oralit :
- Tunjukkan jumlah cairan yang harus diberikan
- Tunjukkan cara memberikannya, sesendok teh tiap 1 - 2 menit untuk anak di
bawah 2 tahun, beberapa teguk dari cangkir untuk anak yang lebih tua
- Periksa dari waktu ke waktu bila ada masalah
- Bila anak muntah tunggu 10 menit dan kemudian teruskan pemberian oralit
tetapi lebih lambat, misalnya sesendok tiap 2 - 3 menit
- Bila kelopak mata anak bengkak, hentikan pemberian oralit dan berikan air
masak atau ASI. Beri oralit sesuai Rencana terapi A bila pembengkakan telah
hilang.
Setelah 3-4 jam, nilai kembali anak menggunakan bagan penilaian, kemudian pilih
rencana A, B atau C untuk melanjutkan pengobatan :
- Bila tidak ada dehidrasi ganti ke Rencana A. Bila dehidrasi telah hilang, anak
biasanya kencing dan lelah kemudian mengantuk dan tertidur
- Bila tanda menunjukkan dehidrasi ringan/sedang, ulangi Rencana B tetapi
tawarkan makanan, susu, sari buah seperti Rencana A
- Bila tanda menunjukkan dehidrasi berat, ganti dengan Rencana C
Bila ibu harus pulang sebelum selesai rencana pengobatan B :
- Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam pengobatan 3 jam di
rumah
- Berikan bungkus oralit untuk rehidrasi dan untuk 2 hari lagi seperti dijelaskan
dalam rencana A
- Tunjukkan cara menyiapkan larutan oralit
- Jelaskan 3 cara dalam Rencana A untuk mengobati anak di rumah
- Memberikan oralit atau cairan lain hingga diare berhenti
28
- Memberi makanan anak
- Membawa anak ke petugas kesehatan bila perlu
Rencana terapi C
• Mulai diberi cairan iv segera. Bila penderita bisa minum, berikan oralit,
sewaktu cairan iv dimulai. Beri 100 mg/kg cairan Ringer Laktat (atau garam
normal), dibagi sebagai berikut:
Umur Pemberian pertama
30 ml dalam
Kemudian 70 ml/kg dalam
Bayi < 12
bulan
1 jam* 5 jam
Anak > 1
tahun
½ - 1 jam* 2 ½ - 3 jam
* Ulangi nadi bila masih lemah atau tidak teraba
- Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi belum tercapai percepat
tetesan iv.
- Juga berikan oralit (5 mg/kg/jam) bila penderita bisa minum; biasanya setelah
3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak).
- Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi penderita menggunakan
bagan penilaian.
- Kemudian pilihlah rencana yang sesuai (A, B, atau C) untuk melanjutkan
pengobatan
Anak harus diberi oralit di rumah bila :
- Setelah mendapat Rencana Pengobatan B atau C
- Tidak dapat kembali kepada petugas kesehatan bila diare memburuk
29
- Memberikan oralit kepada semua anak dengan diare yang datang ke petugas
kesehatan merupakan kebijaksanaan pemerintah
Jika anak diberi oralit dirumah, tunjukkan kepada ibu jumlah oralit yang diberikan
setiap habis BAB dan beri oralit yang cukup untuk 2 hari:
Umur Jumlah oralit yang diberi @
BAB
Jumlah oralit yang disediakan
di rumah
< 12
bulan
50-100 ml 400 ml/hari (2 bungkus)
1-4
tahun
100-200 ml 600-800 ml/hari, 3-4 bungkus
> 5
tahun
200-300 ml 800-1000 ml/hari, 4-5 bungkus
Dewasa 300-400 ml 1200-2800 ml/hari
- Tunjukkan kepada ibu cara mencampur oralit
- Tunjukkan kepada ibu cara memberikan oralit
- Perkirakan kebutuhan oralit untuk 2 hari
- Berikan sesendok teh tiap 1-2 menit untuk anak dibawah 2 tahun
- Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak lebih tua
- Bila anak-anak muntah tunggulah 10 menit kemudian berikan cairan lebih
sedikit
- Bila diare berlanjut setelah bungkus oralit habis, beritahu ibu untuk
memberikan cairan lain seperti dijelaskan dalam cara I atau kembali ke
petugas kesehatan untuk mendapat tambahan oralit
-
2.10 Komplikasi
1. Hipernatremia : (Na serum > 150 mmol/L)
30
· Oleh karena muntah dengan intake cairan/makan menurun
· Sangat haus dengan tanda dehidrasi tidak jelas, kejang
2. Hiponatremia : (Na serum < 130 mmol/L)
· minum cairan sedikit / tanpa Na
· lemas, kejang (jarang)
· kematian > tinggi dari no.1
3. Demam
· Bisa oleh karena : mikroorganisme penyebab diare, dehidrasi, penyakit lain
yang menyertai
· Cegah kejang dengan kompres dingin, antipiretika
4. Overhidrasi (Keracunan Air)
· Pemasukan air terlalu banyak
· tanda: kelopak mata bengkak, odema paru (jarang)
· tindakan : cairan oral / iv stop
5. Asidosis Metabolik
· Oleh karena bertambahnya asam atau hilangnya basa ekstraseluler oleh
karena dehidrasi
· Tanda : nafas cepat dan dalam
Pemberian oralit yg cukup bikarbonat atau sitrat dapat memperbaiki asidosis.
6. Hipokalemia (serum K < 3 mmol/L)
· tanda : lemas,ileus,aritmia jantung,kerusakan ginjal
· terapi oralit (20 mmol/L)
7. Ileus Paralitik
· Fatal oleh karena hipokalemia, obat anti motilitas
· Tanda : perut kembung, peristaltik menurun / tidak ada muntah
· Tindakan : cairan oral stop iv
8. Kejang
· Oleh karena hipoglikemia, kejang demam, hiper/hipo Na
31
· oleh karena penyakit SSP : meningitis, ensefalitis, epilepsi, makanan yg
mengandung K.
9. Malabsorpsi dan intoleransi laktosa
· Diare oleh karena infeksi bakteri invasif menyebabkan mukosa usus rusak,
produksi laktase menurun, laktosa dalam makanan tidak dicerna dengan
baik, sehingga terjadi osmotik diare.
10. Malabsorpsi Glukosa
· terjadi diare ok infeksi bakteri, gizi buruk
· pada kasus ini, oralit stop, beri cairan iv
11. Muntah
· Ok dehidrasi, iritasi usus, gastritis ok infeksi, ileus, pemberian cairan oral
dengan cepat
· Pada anak kecil, bayi jangan diberi anti emetik karena kesadaran menurun,
intake berkurang
12. Gagal ginjal akut
· Oleh karena dehidrasi berat dan syok
Bila pengeluaran urine tidak terjadi dalam 12 jam setelah rehidrasi cukup,
perlu perawatan intensif
2.11 Prognosis
Di negara berkembang, dengan manajemen yang lebih baik, prognosisnya
sangat baik. Kematian sebagian besar disebabkan karena dehidrasi dan
malnutrisi sekunder. Dehidrasi berat harus ditangani dengan cairan parenteral.
Sekali malnutrisi dari malabsorpsi sekunder terjadi, prognosis menjadi jelek
kecuali penderta dirawatinapkan di rumah sakit dan diberikan suplemen nutrisi
parenteral. Neonatus dan infant muda merupakan kelompok yang beresiko
terjadinya sindrom dehidrasi, malnutrisi, dan malabsorpsi. Meskipun angka
kematian rendah di negara berkembang, anak-anak dapat meninggal karena
komplikasi yang ada, prognosis anak-anak di negara tanpa perawatan kesehatan
modern harus lebih berhati-hati. 2,5,6
32
2.12 Pencegahan
Tujuh Intervensi Pencegahan Diare yang Efektif:
1. Pemberian ASI
2. Memperbaiki makanan sapihan
3. Mempergunakan air bersih yang cukup banyak
4. Mencuci tangan
5. Menggunakan jamban keluarga
6. Cara membuang tinja bayi yang baik dan benar
7. Pemberian imunisasi campak
33
DAFTAR PUSTAKA
1. Noersaid H, Suraatmadja, Asnil P O. Gastroenteritis (Diare) Akut dalam
Gastroenterologi anak Praktis. Jakarta. FKUI; 1999. 51-76
2. World Health Organization. The State of world’s children. Geneva : WHO :
1995
3. Alatas H, Hassan R. Buku Kuliah Ilmu Keehatan Anak jilid 1. Jakarta. FKUI;
1999
4. Ikatan Dokter Anak Indonesia, Diare Akut. Pedoman Pelayanan medis
Kesehatan Anak Edisi 2011.
5. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Diare akut dalam Standart Pelayanan Medis
Kesehatan Anak Edisi I 2004 ; 49-52
34