SMF/Laboratorium Ilmu Kulit dan Kelamin Refleksi Kasus

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

HERPES ZOSTER SERVIKALIS

Oleh :

Rizal Lutfi Auliya A.

Bobby Chandra Kusuma

Dwi Akbarina Yahya

Indah Ria Rezeki

Pembimbing :

dr. M. Darwis Toena, Sp. KK, FINSDV, FAADV

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

SMF/Laboratorium Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

RSUD. Abdul Wahab Sjahranie

Samarinda

2015

HERPES ZOSTER

ABSTRAK

Herpes zoster merupakan penyakit kulit yang bercirikan timbulnya ruam

kulit dengan distribusi dermatomal dan disertai rasa nyeri yang hebat. Insiden

herpes zoster meningkat seiring bertambahnya usia, di mana lebih dari 2/3 kasus

terjadi pada usia lebih dari 50 tahun dan kurang dari 10% di bawah 20 tahun.

Seorang Pasien laki-laki berumur 45 tahun dating dengan keluhan muncul bintil

berair di sisi kiri lehernya sejak 4 hari sebelum datang ke rumah sakit. Bintil

dirasakan pasien sangat nyeri dan panas. Bintil berisi cairan yang jernih.

Sebelumnya pasien mengeluhkan adanya demam dan menggigil 2 minggu yang

lalu disertai nyeri kepala hebat pada sisi kiri.. Status lokalis pada regio kolli

sinistra tampak vesikel berkelompok dan bula dengan dasar kulit yang eritema,

tampak daerah erosi akibat vesikel yang sudah pecah. pasien mendapat terapi

asiklovir, asam mefenamat, sefadroksil, metilprednisolon, alprazolam, pregabalin,

dan gentamisin krim

Kata kunci :

herpes zoster, asiklovir

ABSTRACT

Shingles is a skin disease that is characterized by the onset of skin rash

with dermatomal distribution and accompanied by great pain. Herpes zoster

incidence increases with age, in which more than two thirds of cases occur in

persons older than 50 years and less than 10% under 20 years old. 45-year-old

patient appearing vesicles and bullae in the left side neck since 4 days before

coming to the hospital. Patient felt the vesicles are very painful and hot. Vesicles

contains clear fluid. Previously, patient complained of fever and chills 2 weeks

ago accompanied by severe headache on the left side. Localist status in the region

of the left colli looks vesicles and bullae based erythematous skin, vesicles visible

area due to erosion that has been broken.The patient get the theraphy such as

2

acyclovir, mefenamic acid, cephadroxyl, methylprednisolone, alprazolam,

pregabalin, and gentamicin ointment

Keywords :

herpes zoster, Acyclovir

PENDAHULUAN

Herpes zoster telah dikenal sejak zaman Yunani kuno. Herpes zoster

disebabkan oleh virus yang sama dengan varisela, yaitu virus varisela zoster. 1,2

Herpes zoster ditandai dengan adanya nyeri hebat unilateral serta timbulnya lesi

vesikuler yang terbatas pada dermatom yang dipersarafi serabut saraf spinal

maupun ganglion serabut saraf sensorik dan nervus kranialis.3,4

       Insiden herpes zoster tersebar merata di seluruh dunia, tidak ada perbedaan

angka kesakitan antara pria dan wanita. Angka kesakitan meningkat dengan

peningkatan usia. Diperkirakan terdapat antara 1,3-5 per 1000 orang per tahun.

Lebih dari 2/3 kasus berusia di atas 50 tahun dan kurang dari 10% kasus berusia

di bawah 20 tahun. Patogenesis herpes zoster belum seluruhnya diketahui. Selama

terjadi varisela, virus varisela zoster berpindah tempat dari lesi kulit dan

permukaan mukosa ke ujung saraf sensorik dan ditransportasikan secara

sentripetal melalui serabut saraf sensoris ke ganglion sensoris. Pada ganglion

terjadi infeksi laten, virus tersebut tidak lagi menular dan tidak bermultiplikasi,

tetapi tetap mempunyai kemampuan untuk berubah menjadi infeksius. Herpes

zoster pada umumnya terjadi pada dermatom sesuai dengan lokasi ruam varisela

yang terpadat. Aktivasi virus varisela zoster laten diduga karena keadaan tertentu

yang berhubungan dengan imunosupresi, dan imunitas selular merupakan faktor

penting untuk pertahanan pejamu terhadap infeksi endogen 4.

Menurut lokasi lesinya, herpes zoster dibagi berdasarkan letaknya.

Herpes zoster oftalmikus

Herpes zoster oftalmikus merupakan infeksi virus herpes zoster yang

mengenai bagian ganglion gasseri yang menerima serabut saraf dari cabang

oftalmikus saraf trigeminus (N.V), ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit.

Infeksi diawali dengan nyeri kulit pada satu sisi kepala dan wajah disertai gejala

konstitusi seperti lesu, demam ringan. Gejala prodromal berlangsug 1 sampai 4

3

hari sebelum kelainan kulit timbul. Fotofobia, banyak kelar air mata, kelopak

mata bengkak dan sukar dibuka 2.

Herpes zoster fasialis

Herpes zoster fasialis merupakan infeksi virus herpes zoster yang

mengenai bagian ganglion gasseri yang menerima serabut saraf fasialis (N.VII),

ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit 2.

Herpes zoster brakialis

Herpes zoster brakialis merupakan infeksi virus herpes zoster yang

mengenai pleksus brakialis yang ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit 2.

Herpes zoster torakalis

Herpes zoster torakalis merupakan infeksi virus herpes zoster yang

mengenai pleksus torakalis yang ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit2.

Herpes zoster lumbalis

Herpes zoster lumbalis merupakan infeksi virus herpes zoster yang mengenai

pleksus lumbalis yang ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit2.

Herpes zoster sakralis

Herpes zoster sakralis merupakan infeksi virus herpes zoster yang

mengenai pleksus sakralis yang ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit2.

Secara umum, seluruh jenis penyakit herpes dapat menular melalui kontak

langsung. Namun pada herpes zoster, seperti yang terjadi pada penyakit cacar,

proses penularan bisa melalui bersin, batuk, pakaian yang tercemar dan sentuhan

keatas gelembung/lepuh yang pecah. Seseorang yang telah mengalami cacar air

kemudian sembuh, sebenarnya virus tidak 100% hilang dari dalam tubuhnya,

melainkan bersembunyi didalam sel ganglion dorsalis sistem saraf sensoris

penderita. Ketika daya tahan tubuh melemah, virus akan kembali menyerang

dalam bentuk herpes zoster dimana gejala yang ditimbulkan sama dengan

penyakit cacar air3. Bagi seseorang yang belum pernah mengalami cacar air,

apabila terserang virus varicella  zoster maka tidak langsung mengalami penyakit

herpes akan tetapi mengalami cacar air telebih dahulu1.

4

Diagnosis herpes zoster pada anamnesis didapatkan keluhan berupa

neuralgia beberapa hari sebelum atau bersama-sama dengan timbulnya kelainan

kulit. Adakalanya sebelum timbul kelainan kulit didahului gejala prodromal

seperti demam, pusing dan malaise. Kelainan kulit tersebut mula-mula berupa

eritema kemudian berkembang menjadi papula dan vesikula yang dengan cepat

membesar dan menyatu sehingga terbentuk bula. Isi vesikel mula-mula jernih,

setelah beberapa hari menjadi keruh dan dapat pula bercampur darah. Jika

absorbsi terjadi, vesikel dan bula dapat menjadi krusta3.

Dalam stadium pra erupsi, penyakit ini sering dirancukan dengan

penyebab rasa nyeri lainnya, misalnya pleuritis, infark miokard, kolesistitis,

apendisitis, kolik renal, dan sebagainya4. Namun bila erupsi sudah terlihat,

diagnosis mudah ditegakkan. Karakteristik dari erupsi kulit pada herpes zoster

terdiri atas vesikel-vesikel berkelompok, dengan dasar eritematosa, unilateral, dan

mengenai satu dermatom1.

Secara laboratorium, pemeriksaan sediaan apusan tes Tzanck membantu

menegakkan diagnosis dengan menemukan sel datia berinti banyak. Demikian

pula pemeriksaan cairan vesikula atau material biopsi dengan mikroskop elektron,

serta tes serologik4. Pada pemeriksaan histopatologi ditemukan sebukan sel

limfosit yang mencolok, nekrosis sel dan serabut saraf, proliferasi endotel

pembuluh darah kecil, hemoragi fokal dan inflamasi selaput ganglion. Partikel

virus dapat dilihat dengan mikroskop elektron dan antigen virus herpes zoster

dapat dilihat secara imunofluoresensi. Apabila gejala klinis sangat jelas tidaklah

sulit untuk menegakkan diagnosis2.

Diagnosis banding herpes zoster adalah dermatitis venenata. Pada nyeri

yang merupakan gejala prodromal lokal sering salah diagnosis dengan angina

pektoris bila terdapat di daerah setinggi jantung3.

Secara umum pengobatan herpes zoster mempunyai 3 tujuan utama yaitu:

mengatasi infeksi virus akut, mengatasi nyeri akut yang ditimbulkan oleh virus

herpes zoster dan mencegah timbulnya neuralgia paska herpetik4.

Pengobatan Umum

5

Selama fase akut, pasien dianjurkan tidak keluar rumah karena dapat

menularkan kepada orang lain yang belum pernah terinfeksi varisela dan orang

dengan defisiensi imun. Usahakan agar vesikel tidak pecah, misalnya jangan

digaruk dan memakai baju yang longgar. Untuk mencegah infeksi sekunder jaga

kebersihan badan2.

Pengobatan Khusus

Sistemik

Obat Antivirus

Obat yang biasa digunakan ialah asiklovir dan modifikasinya, misalnya

valasiklovir dan famsiklovir. Asiklovir bekerja sebagai inhibitor DNA polimerase

pada virus. Asiklovir dapat diberikan peroral ataupun intravena. Asiklovir

sebaiknya diberikan pada 3 hari pertama sejak lesi muncul. Dosis asiklovir peroral

yang dianjurkan adalah 5×800 mg/hari selama 7 hari, sedangkan melalui intravena

biasanya hanya digunakan pada pasien yang imunokompromais atau penderita

yang tidak bisa minum obat. Obat lain yang dapat digunakan sebagai terapi herpes

zoster adalah valasiklovir. Valasiklovir diberikan 3×1000 mg/hari selama 7 hari,

karena konsentrasi dalam plasma tinggi. Selain itu famsiklovir juga dapat dipakai.

Famsiklovir juga bekerja sebagai inhibitor DNA polimerase. Famsiklovir

diberikan 3×200 mg/hari selama 7 hari 3.

Analgetik

Analgetik diberikan untuk mengurangi neuralgia yang ditimbulkan oleh

virus herpes zoster. Obat yang biasa digunakan adalah asam mefenamat. Dosis

asam mefenamat adalah 1500 mg/hari diberikan sebanyak 3 kali, atau dapat juga

dipakai seperlunya ketika nyeri muncul2.

Contoh analgesik yang sering digunakan adalah krim yang mengandung

senyawa kalamin, kapsaisin, dan xilokain. Antidepresan trisiklik dapat aktif

mengurangi sakit akibat neuralgia paskaherpetik karena menghambat penyerapan

kembali neurotransmiter serotonin dan norepinefrin. Contoh antidepresan trisiklik

yang digunakan untuk perawatan herpes zoster adalah amitriptilin dan

nortriptilin,. Untuk mengontrol sakit neuropatik, digunakan antikonvulsan seperti

6

fenitoin, karbamazepin, dan gabapentin3.

Menurut FDA, obat pertama yang dapat diterima untuk nyeri neuropatik ialah

pregabalin. Obat tersebut lebih baik daripada obat gaba karena efek sampingnya

lebih sedikit, lebih poten (2-4 kali), kerjanya lebih cepat,serta pengaturan dosisnya

lebih sederhana. Dosis awalnya 2x75 mg bisa dinaikan menjadi 2x150 mg bila

kurang. Maksimum 600 mg sehari3.

Kortikosteroid

Indikasi pemberian kortikostreroid ialah untuk Sindrom Ramsay Hunt.

Pemberian harus sedini mungkin untuk mencegah terjadinya paralisis. Yang biasa

diberikan ialah prednison dengan dosis 3×20 mg/hari, setelah seminggu dosis

diturunkan secara bertahap. Dengan dosis prednison setinggi itu imunitas akan

tertekan sehingga lebih baik digabung dengan obat antivirus4.

Pengobatan topikal

Pengobatan topikal bergantung pada stadiumnya. Jika masih stadium

vesikel diberikan bedak dengan tujuan protektif untuk mencegah pecahnya vesikel

agar tidak terjadi infeksi sekunder. Bila erosif diberikan kompres terbuka. Kalau

terjadi ulserasi dapat diberikan salep antibiotik4.

Komplikasi

Komplikasi herpes zoster dapat terjadi pada 10-15% kasus, komplikasi

yang terbanyak adalah neuralgia paska herpetik yaitu berupa rasa nyeri yang

persisten setelah krusta terlepas. Komplikasi jarang terjadi pada usia di bawah 40

tahun, tetapi hampir 1/3 kasus terjadi pada usia di atas 60 tahun. Penyebaran dari

ganglion yang terkena secara langsung atau lewat aliran darah sehingga terjadi

herpes zoster generalisata. Hal ini dapat terjadi oleh karena defek imunologi

karena keganasan atau pengobatan imunosupresi 3.

Neuralgia paska herpetik

Neuralgia paska herpetik adalah rasa nyeri yang timbul pada daerah bekas

penyembuhan. Neuralgia ini dapat berlangsung selama berbulan-bulan sampai

beberapa tahun. Keadaan ini cenderung timbul pada umur diatas 40 tahun,

persentasenya 10 - 15 % dengan gradasi nyeri yang bervariasi. Semakin tua umur

7

penderita maka semakin tinggi persentasenya3.

Infeksi sekunder

Pada penderita tanpa disertai defisiensi imunitas biasanya tanpa komplikasi.

Sebaliknya pada yang disertai defisiensi imunitas, infeksi HIV, keganasan, atau

berusia lanjut dapat disertai komplikasi. Vesikel sering manjadi ulkus dengan

jaringan nekrotik3.

Kelainan pada mata

Pada herpes zoster oftatmikus, kelainan yang muncul dapat berupa: ptosis

paralitik, keratitis, skleritis, uveitis, korioratinitis dan neuritis optik3.

Sindrom Ramsay Hunt

Sindrom Ramsay Hunt terjadi karena gangguan pada nervus fasialis dan

otikus, sehingga memberikan gejala paralisis otot muka (paralisis Bell), kelainan

kulit yang sesuai dengan tingkat persarafan, tinitus, vertigo, gangguan

pendengaran, nistagmus, nausea, dan gangguan pengecapan3.

Paralisis motorik

Secara kontinuitatum dari ganglion sensorik ke sistem saraf yang

berdekatan. Paralisis ini biasanya muncul dalam 2 minggu sejak munculnya lesi.

Berbagai paralisis dapat terjadi seperti: di wajah, diafragma, batang tubuh,

ekstremitas, vesika urinaria dan anus. Umumnya akan sembuh spontan.

LAPORAN KASUS

Seorang pasien laki-laki berusia 45 tahun datang ke Poliklinik Kulit dan

Kelamin RSUD. A. Wahab Sjahranie Samarinda dengan keluhan utama bintil-

bintil berair yang timbul di sisi kiri wajah dan lehernya.

Pasien mengeluhkan muncul bintil di sisi kiri wajah dan lehernya sejak 4

hari sebelum datang ke rumah sakit. Pertama kali bintil muncul di daerah pipi kiri

kemudian menyebar ke telinga, leher sebelah kiri, lalu bahu kiri. Bintil dirasakan

pasien sangat nyeri dan panas. Bintil berisi cairan yang jernih. Sebelumnya pasien

mengeluhkan adanya demam dan menggigil 1 minggu yang lalu disertai nyeri

8

kepala hebat pada sisi kiri. Pasien mengaku sempat berobat karena nyeri

kepalanya di IGD RSUD A.W. Sjahranie namun pasie memilih pulang karena

keluhan berkurang. Pasien belum pernahmelakukan pengobatan ke Poli Kulit dan

Kelamin RSUD. A. Wahab Sjahranie. Adanya riwayat penyakit serupa

sebelumnya disangkal oleh pasien. Riwayat keluhan serupa pada keluarga dan

teman kantornya juga disangkal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran komposmentis dan keadaan

umum sehat. Pemeriksaan tanda vital dan status generalis pasien dalam batas

normal. Status dermatologis menunjukkan efloresensi berupa vesikel

berkelompok dan bula yang telah pecah dengan permukaan yang erosi, dasar kulit

yang eritematosa dan edema di regio fasialis sinistra, aurikula sinstra, dan kolli

sinistra.

Foto Klinis Pasien

9

Pemeriksaan penunjang dengan tes Tzanck tidak dilakukan dikarenakan

ketidaktersediaan alat. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien

didiagnosis sebagai herpes zoster. Diagnosis banding pada pasien ini adalah

dermatitis venenata.

Penatalaksanaan yang diberikan pada pasien ini berupa terapi asiklovir 6 x

800 mg selama 7 hari, asam mefenamat 3x500 mg, sefadroksil 3x500 mg,

metilprednisolon 1x16 mg, alprazolam 1x1 mg, pregabalin 2x150 mg, dan

gentamisin salep 2x ue. Prognosis pada pasien ini secara vitam, sanasionam, dan

kosmetikan adalah bonam.

PEMBAHASAN

Diagnosis herpes zoster pada kasus ini didasarkan pada anamnesis dan

pemeriksaan fisik. Anamnesis pada pasien laki-laki usia 45 tahun didapatkan

keluhan berupa bintil-bintil cair yang timbul di sisi kiri wajah dan lehernya sejak

4 hari sebelum masuk rumah sakit. Bintil-bintil ini disertai rasa sangat nyeri dan

panas. Secara teori, herpes zoster ditandai dengan adanya nyeri hebat unilateral

serta timbulnya lesi vesikuler yang terbatas pada dermatom yang dipersarafi

serabut saraf spinal maupun ganglion serabut saraf sensorik dan nervus

kranialis.3,4

Pasien mengaku mengalami demam dan menggigil sekitar satu minggu

lalu disertai nyeri kepala hebat pada sisi kiri. Sesuai dengan teori, infeksi diawali

dengan nyeri kulit pada satu sisi kepala dan wajah disertai gejala konstitusi seperti

lesu, demam ringan. Gejala prodromal berlangsung satu sampai empat hari

sebelum kelainan kulit timbul2 dan pada pasien ini gejala prodromal berlangsung

selama tiga hari sebelum munculnya kelainan kulit.

Pada pemeriksaan dermatologis didapatkan efloresensi berupa vesikel

berkelompok dengan dasar kulit yang eritematosa dan edema di region fasialis

sinistra, aurikula sinistra, dan koli sinistra. Berdasarkan teori, herpes zoster

merupakan radang kulit akut yang bersifat khas seperti gerombolan vesikel

unilateral, sesuai dengan dermatomnya (persarafannya).4

Diagnosis banding kasus ini adalah dermatitis venenata. Dermatitis

venenata merupakan dermatitis yang disebabkan oleh bulu serangga yang terbang

10

pada malam hari. Pasien dengan dermatitis venenata baru merasakan pedih

keesokan harinya, pada awalnya terlihat eritema dan sore harinya sudah menjadi

vesikel atau bahkan nekrosis. Pada anamnesa pasien tidak didapatkan adanya

gejala yang muncul tiba-tiba pada keesokan hari. Pada dermatitis venenata juga

tidak didahului dengan gejala konstitusi, sedangkan pasien ini mengalami gejala

konstitusi sekitar kurang dari satu minggu sebelum muncul bintil berisi cairan

tersebut. Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan percobaan Tzanck yang

merupakan pemeriksaan penunjang untuk herpes zoster karena keterbatasan

peralatan yang tidak memadai.

Pada pasien ini mendapatkan terapi asiklovir 6x800mg selama 7 hari,

asam mefenamat 3x500mg sebagai anti nyeri, antibiotik sefadroksil 3x500mg,

metilprednisolon 1x16mg, alprazolam 1x1 mg, pregabalin 2x150mg, dan salep

gentamisin 2x sehari untuk penggunaan luar. Literatur menyebutkan pasien herpes

zoster mendapatkan terapi sistemik antivirus, yang biasa digunakan ialah asiklovir

dan modifikasinya.3 Pasien herpes zoster juga diberikan analgetik. Pilihan

analgetik yang biasa digunakan adalah asam mefenamat 1500mg/hari dalam dosis

terbagi atau saat nyeri muncul.2 Analgesik lain yang dapat diberikan yaitu

antidepresan trisiklik yang dapat aktif mengurangi sakit akibat neuralgia. Untuk

mengontrol sakit neuropatik, digunakan antikonvulsan seperti fenitoin,

karbamazepin, dan gabapentin. Menurut FDA, obat pertama yang dapat diterima

untuk nyeri neuropatik ialah pregabalin.3 Pemberian kortikosteroid dilakukan

sedini mungkin untuk mencegah terjadinya paralisis.4 Pengobatan topikal

diberikan bergantung pada stadiumnya, jika masih stadium vesikel diberikan

bedak dengan tujuan protektif untuk mencegah pecahnya vesikel agar tidak terjadi

infeksi sekunder. Bila erosif diberikan kompres terbuka, bila terjadi ulserasi dapat

diberikan salep antibiotik.4

Prognosis pasien ini secara vitam, sanasionam, dan kosmetikam adalah

bonam. Berdasarkan literatur, prognosis herpes zoster umumnya baik.3

KESIMPULAN

Herpes zoster adalah radang kulit akut yang bersifat khas seperti

gerombolan vesikel unilateral, sesuai dengan dermatomanya (persyarafannya)4.

11

Diagnosis herpes zoster pada kasus ini didasarkan pada anamnesis dan

pemeriksaan fisik yang sesuai dengan literatur.

Pada pemeriksaan dermatologis didapatkan efloresensi berupa vesikel

berkelompok dengan dasar kulit yang eritematosa dan edema di region fasialis

sinistra, aurikula sinistra, dan koli sinistra. Berdasarkan teori, herpes zoster

merupakan radang kulit akut yang bersifat khas seperti gerombolan vesikel

unilateral, sesuai dengan dermatomnya (persarafannya).4

Diagnosis banding kasus ini adalah dermatitis venenata. Pada pasien ini

tidak dilakukan pemeriksaan percobaan Tzanck karena keterbatasan peralatan

yang tidak memadai. Pasien mendapatkan terapi berupa antivirus, analgetik, dan

antibiotik sesuai dengan literatur mengenai penatalaksanaan pasien herpes zoster.

Prognosis pasien ini secara vitam, sanasionam, dan kosmetikam adalah bonam.

Berdasarkan literatur, prognosis herpes zoster umumnya baik.3

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Martodihardjo S. Penanganan Herpes Zoster dan Herpes Progenitalis. Ilmu

Penyakit kulit dan Kelamin. Surabaya: Airlangga University Press, 2001.

2. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Penyakit Virus.

Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ke-3. Jilid 2. Jakarta: Media

Aesculapius. 2000,128-9.

3. DjuandaA,Djuanda S, Hamzah M.,Aisah S.,editor.2010. Ilmu Penyakit

Kulit dan Kelamin.Edisi Kedua. Jakarta : Fakultas Kedokteran Indonesia.

4. Hartadi, Sumaryo S. Infeksi Virus. Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta:

Hipokrates, 2000; 92-4.

13