laporan kasus gcm
DESCRIPTION
;)TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS PSIKIATRI
GANGGUAN CEMAS MENYELURUH (F41.1)
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. J
Umur : 41 tahun
Tanggal Lahir : 05 Juni 1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Sudah menikah
Agama : Kristen
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
Sudah berobat di Poli Jiwa - RS Syech Yusuf sejak 19 April 2010.
II. RIWAYAT PSIKIATRI
1. Keluhan Utama:
Cemas
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
- Keluhan dan Gejala :
Keluhan ini dialami ketika suami Ny. J mulai posesif. Pasien
mengeluhkan kalau suaminya suka cemburu dan melarang pasien
untuk keluar rumah dan melarang Ny. J bergaul dengan orang-orang
sekitarnya terutama laki-laki dan ibu-ibu yang seumuran dengan
pasien, karena suami Ny. J khawatir kalau nanti mereka memberikan
pengaruh yang buruk ke istrinya. Saat itu pasien mulai mengeluhkan
sering sakit-sakitan (pusing, sulit tidur, lemas, dan keringat dingin)
yang penyebabnya tidak diketahui, kemudian pasien berobat ke dokter
1
praktek umum, tapi tidak menampakkan perubahan yang berarti akan
keluhan pasien. Tahun 2010 keluhan semakin memburuk, pasien
sering pusing, jantung berdebar-debar, karena merasa obat yang
diberikan oleh dokter praktek tidak dapat mengurangi keluhannya,
pasien akhirnya berobat ke dokter ahli.
Sampai saat ini, keluhan berupa pusing, jantung berdebar-debar,
keringat dingin, dan nyeri ulu hati masih sering dialaminya. Pasien
menyadari dirinya terlalu banyak pikiran. Pasien mengatakan sering
melamun, memikirkan kenapa dia bisa hidup di dunia ini dan sering
merasakan kekhawatirannya terhadap kedua anaknya yang masih kecil,
pasien memikirkan bagaimana nanti ke depannya nasib anaknya itu
kalau dia sakit-sakitan begini dan mungkin meninggal, sehingga
membuatnya gelisah dan menimbulkan keluhan somatik lainnya.
Keluhannya hampir tiap hari dirasakan, namun membaik jika
sudah minum obat dari dokter. Pasien mengatakan jika berada di
lingkungan yang berisik, akan timbul perasaan gelisah, jantung
berdebar-debar dan perasaan mau pingsan hingga badan mulai terasa
dingin hingga keringat dingin.
- Hendaya / Disfungsi :
a. Hendaya pekerjaan : (-)
b. Hendaya sosial : (-)
c. Hendaya penggunaan waktu senggang : (+)
- Faktor stressor psikosis :
Pasien merasa kalau suaminya suka cemburu dan melarang-larang
untuk bergaul dengan teman-teman yang seumuran dengan pasien.
3. Riwayat gangguan sebelumnya
a. Riwayat penyakit dulu
- Riwayat kejang (-), Infeksi (-), dan Trauma (-).
b. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
- Riwayat merokok (+), sudah berhenti sejak 5 tahun yang lalu.
- Riwayat minum alkohol (-) dan mengkonsumsi narkoba (-)
2
4. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya
- Tidak ada
5. Riwayat kehidupan pribadi
a. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien lahir 41 tahun lalu, lahir di rumah sakit, cukup bulan, lahir
normal dan di tolong oleh dokter.
b. Riwayat masa kanak Awal-Pertengahan
- Usia 1 – 3 tahun
Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan anak sebayanya.
- Usia 3 – 5 tahun
Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan anak sebayanya.
- Usia 6 – 11 tahun
Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan anak sebayanya.
c. Riwayat masa kanak akhir dan remaja
Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan anak sebayanya.
d. Riwayat masa dewasa
1. Riwayat pendidikan
Riwayat pendidikan terakhir SMA
2. Riwayat pekerjaan
Selama ini pasien bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga
3. Riwayat pernikahan
Menikah
4. Riwayat keluarga
- Pasien anak ke 8 dari 8 bersaudara (♀,♂,♀,♂,♀,♂,♂,♀)
- Pasien memiliki 2 orang anak
5. Riwayat kehidupan sosial
Hubungan dengan keluarga baik dan tetangga kurang.
6. Riwayat agama
Pasien menganut ajaran agama kristen
3
7. Situasi kehidupan sekarang
Pasien tinggal bersama suami, kedua anaknya dan kakak
kandungnya.
8. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien menyadari dirinya banyak pikiran/cemas.
AUTOANAMNESIS TANGGAL 21 JULI 2014
Dokter Muda (DM), Pasien (P)
DM : “Selamat pagi Ibu. Perkenalkan, saya Kiki, dokter muda disini Bu. Nama
ibu siapa?”
P : “Pagi dok, namaku Joisce”
DM : “Oh iya bu Joisce, bisa kita cerita-cerita sebentar?
P : “Iya, bisa jie dok”
DM : “Ibu berapa umur ta sekarang?
P : “41 tahun dok”
DM : “Sama siapaki ke sini bu’?”
P : “Sama ka, kakakku dok. Keke namanya.
DM : “Bagaimana perasaan ta hari ini, bu?
P : “Baikji dok, tapi agak pusing saya rasa dok
DM : “Apa keluhannya ibu yang paling utama sekarang?”.
P : “Datangka rawat jalan?”
DM : “Kenapa bisa rawat jalanki di sini Ibu?”
P : “Biasa lemas dan gelisahka dok”.
DM : “sejak kapan itu kita rasa lemas dan gelisah bu?”
P : “Lama sekalimi dok, mungkin sudah hampir 5 tahun. Pernahka berobat ke
dokter praktek tiga kali tapi karena tidak ada perubahan, makanya
kesinika berobat.
4
DM : “Lemasta yang kita rasa ini, langsung seluruh tubuh atau cuman di
tangan, kakita dulu atau di tempat lain? ”
P : “Di kaki.ku yang duluan lemas dok,”
DM : “Selain lemas, ada lagi yang kita rasa bu?”.
P : “Seringka juga pusing, keringat dingin dan sakit ulu hatiku”.
DM : “Pusing sama sakit ulu hati juga di bu, selain itu ada lagi kita rasa ibu.?”
P : “Iya, kadang-kadang juga berdebar-debar jantungku, baru susahka juga
tidur.
DM : “Berdebar-debar juga jantungta ibu di, susahki juga tidur. Susah tidurta
ini awalnya memang susah tidur awalnya atau tidurki dulu baru
terbangun-bangunki tengah malam atau bagaimana ibu ?”
P : “Pertama mau tidur saya susah.”
DM : “Begitu yah bu, kira-kira bagaimana itu kita bisa susah tidur bu.
Mungkin ada yang kita pikir atau banyak gangguan kita rasa?”.
P : “Iya, dok. Begini dok, itu suamiku yang selalu bikinka cemas, masa dia
larang-larangka bergaul dengan teman-temanku yang seumuran dengan
saya, takutnya nanti itu temanku ajarika yang jelek-jelek”
DM : “Suami ta suka cemburu juga, bu?”
P : “Iya, dok. Dia larangka untuk kumpul-kumpul dengan tetanggaku,
apalagi kalau ada laki-laki. Dan juga bukan saya yang pergi belanja dok,
suamiku yang pegang uang.”
DM : “Oo, iya bu..”.
P : “Terus dok, kalau pulangmi dari kantor itu suamiku. Semua lampu di
rumah dimatikan yang nyala hanya lampu di ruang TV yang menyala.
DM : “oh begitu yah bu, tidak adami lagi yang kita rasa selain yang tadi kita
sampaikan ke saya ibu?”
P : “seringka melamun juga dok.”
DM : “Apa yang bikinki melamun bu?”
P : “Biasa itu berpikirka kenapaka bisa hidup di dunia ini, dan kupikirki
juga anak-anakku dok, bagaimana nasibnya kalau sakit-sakit begini dan
mungkin meninggalka dok?”
5
DM : “Maaf bu, sudah berapa lama menikah?”
P : “Sejak 2002 dok, saya menikah.”
DM : “Oo iya, bu.. berapa anakta?”
P :“Ada 2 dok. Itumi yang biasa bikinka khawatir bagaimana nanti nasibnya
anak-anakku kalau saya sering sakit begini. Pernahka dirawat di sini juga
dok?”
DM : “Ibu pernahki dirawat di sini, karena sakit apa bu?”
P : “Iya, karena tinggi tekanan darahku, 220/120 dok dan susahka juga tidur,
di bagian penyakit dalam dok.
DM : “Oh iya bu, kalau boleh tau berapaki bersaudara ?”.
P : “Delapanka bersaudara, saya anak bungsu dok?”.
DM : “Baikji hubunganta dengan keluargata?”.
P : “Iyah, baikji”.
DM : “Dikeluargata ada yang pernah seperti ini ibu?”.
P : “Tidak ada”.
DM : “Ibu, apa hobita ?”
P : “Saya suka main bulutangkis, dan main volli.”
DM :”Ohh begitu yah, ibu kita tahu artinya kalau saya bilang bagai pinang
dibelah dua?”.
P : “Orang kembar toh dok”.
DM : “Setelah berobat ke sini bagaimana keadaanta??
P : “Baikan saya rasa dok, apa lagi kalau sudahka minum obat, rasanya
tenang lagi pikiran dok...
DM : “Iye bu, saya rasa sudah cukup Ibu, Terima kasih banyak yah ibu.
Mudah-mudahan cepat sembuhki”.
P :”Iye, sama-sama”.
6
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum :
a. Penampilan :
Seorang perempuan berambut sebahu, menggunakan kacamata di
atas kepalanya, memakai baju hitam dan rok pendek warna abu-abu
rempel, kulit sawo matang, wajah sesuai dengan umur, perawatan diri
baik dan memakai sendal yang berhak.
b. Kesadaran : baik
c. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor : Normal, saat wawancara pasien
duduk tenang
d. Sikap Terhadap Pemeriksa : Kooperatif
2. Keadaan Afektif :
a. Mood : Cemas
b. Afek : Apropriate
c. Keserasian : Serasi
d. Empati : Dapat diraba rasakan
3. Fungsi Intelektual (kognitif)
a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : Pengetahuan
umum baik
b. Orientasi :
a. Waktu : Baik
b. Tempat : Baik
c. Orang : Baik
c. Daya Ingat :
2. Jangka Panjang : Baik
3. Jangka Sedang : Baik
4. Jangka Pendek : Baik
5. Jangka Segera : Baik
d. Konsentrasi dan Perhatian : Baik
e. Pikiran Abstrak : Baik
7
f. Bakat Kreatif : Main Bulutangkis dan Volly
g. Kemampuan Menolong Diri Sendiri : Baik
4. Gangguan Persepsi :
a. Halusinasi : Tidak ada
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada
5. Pikiran :
a. Arus pikiran :
1. Produktivitas : Cukup
2. Kontinuitas : Relevan, koheren
b. Isi pikiran : Preokupasi (-)
Waham tidak didapatkan.
c. Hendaya berbahasa : (-)
6. Pengendalian implus : Baik
7. Daya Nilai dan Tilikan :
a. Norma sosial :Baik
b. Uji daya nilai : Baik
c. Penilaian realitas : Baik
d. Tilikan :Tilikan 6 (Sadar kalau dirinya sakit dan
perlu pengobatan)
8. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS
Pemeriksaan Fisik :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi :80x/menit
Pemeriksaan neurologis :
GCS : E4M6V5
Kaki kuduk : (-)
Fungsi motorik dan sensorik dalam batas normal
8
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA :
Seorang perempuan (41 tahun), datang ke poli jiwa untuk melakukan rawat
jalan di Rumah Sakit Syekh Yusuf Gowa. Keluhan ini dialami ketika suami Ny. J
mulai posesif. Pasien mengeluhkan kalau suaminya suka cemburu dan melarang
pasien untuk keluar rumah dan melarang Ny. J bergaul dengan orang-orang
sekitarnya terutama laki-laki dan ibu-ibu yang seumuran dengan pasien, karena
suami Ny. J khawatir kalau nanti mereka memberikan pengaruh yang buruk ke
istrinya. Saat itu pasien mulai mengeluhkan sering sakit-sakitan (pusing, sulit
tidur, lemas, dan keringat dingin) yang penyebabnya tidak diketahui, kemudian
pasien berobat ke dokter praktek umum, tapi tidak menampakkan perubahan yang
berarti akan keluhan pasien. Tahun 2010 keluhan semakin memburuk, pasien
sering pusing, jantung berdebar-debar, karena merasa obat yang diberikan oleh
dokter praktek tidak dapat mengurangi keluhannya, pasien akhirnya berobat ke
dokter ahli.
Pemeriksaan status mental: Seorang perempuan berambut sebahu,
menggunakan kacamata di atas kepalanya, memakai baju hitam dan rok pendek
warna abu-abu rempel, kulit sawo matang, wajah sesuai dengan umur, dan
perawatan diri baik. Kesadaran baik, psikomotor tenang, kooperatif terhadap
pemeriksa, mood cemas, afek appropriate, empati dapat dirabarasakan. Fungsi
kognitif baik, pikiran abstrak baik.
VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III)
Aksis I : Dari autoanamnesis didapatkan adanya gejala klinis yang
bermakna yaitu pasien kadang-kadang merasa jantung berdebar-
debar, pasien mengeluh susah tidur, dan berkeringat dingin.
Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) dan disabilitas
bagi pasien dan keluarganya, sehingga dapat disimpulkan bahwa
pasien mengalami gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan pasien mengeluh
lemas, disertai pusing dan nyeri ulu hati sehingga didiagnosis
sebagai gangguan neurotik.
9
Pada pasien ini ditemukan adanya kecemasan, ketegangan
motorik dan overaktivitas otonomik yang dialami hampir setiap
hari > 1 bulan, sehingga berdasarkan PPDGJ III didiagnosa
sebagai gangguan cemas menyeluruh (F41.1)
Aksis II : Ciri kepribadian tidak khas
Aksis III : Pasien pernah dirawat di perawatan Interna RS Syech Yusuf
akibat menderita hipertensi.
Aksis IV : Cemas karena sikap suaminya yang posesif terhadap dirinya dan
khawatir terhadap nasib anaknya karena pasien yang sakit-
sakitan dan mungkin akan meninggal.
Aksis V : GAF GAF scale: 70 – 61: beberapa gejala ringan & menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.
VII. PROGNOSIS : Dubia at bonam
Faktor pendukung :
1. Dialami pertama kali pada usia 38 tahun.
2. Dialami sudah hampir 4 tahun yang lalu sampai sekarang.
3. Tidak ada keluarga yang pernah mengalami hal yang sama dengan
pasien.
4. Faktor stressor, pasien cemas dengan sikap suaminya yang posesif dan
khawatir tentang nasib anaknya nanti jika pasien sakit-sakitan.
5. Pasien rajin minum obat
6. Keluarga pasien mendukung pasien untuk menjalankan pengobatan
10
VIII. RENCANA TERAPI
a. Psikofarmaka : Clobazam 10 mg 3 x 1
b. Psikoterapi :
- Ventilasi : memberikan kesempatan pada pasien untuk
menceritakan keluhan dan isi hati sehingga pasien
menjadi lega
- Konseling : memberikan penjelasan kepada keluarganya dan
orang sekitar pasien untuk memberikan dorongan
dan menciptakan lingkungan yang kondusif.
IX. DISKUSI
Berdasarkan PPDGJ III untuk mendiagnosis pasien dengan gangguan
cemas menyeluruh adalah memenuhi kriteria umum diagnosis yaitu:
Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang
berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa
bulan, yang tidak terbatas hanya menonjol pada keadaan situasi khusus
tertentu saja (sifatnya “free floating” atau mengambang)
Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:
(a) Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung
tanduk, sulit konsentrasi, dsb)
(b) Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran tidak dapat
santai); dan
(c) Overaktivis otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung
terasa berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala,
mulut kering, dsb)
Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk
ditenangkan (reassurance) serta keluhan-keluhan somatik berulang yang
menonjol.
11
Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari),
khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama Gangguan
Anxietas Menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap
dari episode defresif (F32.-), gangguan anxietas fobik (F40.-), gangguan
panik (F41.0), atau gangguan obsesif-kompulsif (F.42.-)
Untuk terapi psikofarmaka dapat diberikan obat anti-anxietas golongan
benzodiazepine, berupa Clobazam. Golongan benzodiazepin merupakan obat anti-
anxitas yang mempunyai ratio terapeutik lebih tinggi dan lebih kurang
menimbulkan adiksi dengan toksistas yang rendah, dibandingkan dengan
meprobamate atau phenobarbital. Golongan benzodiazepin juga merupakan
“drugs of choice” dari semua obat yang mempunyai efek anti-anxietas,
disebabkan spesifitas, potensi, dan keamanannya.
Clobazam dipilih sebagai psikofarmaka karena clobazam = 1,5
benzodiazepine mempunyai efek yang kurang terhadap psycomotor performance
sehingga dapat diberikan kepada pasien dewasa dan usia lanjut yang ingin tetap
aktif. Dengan dosis 2 – 3 x 10 mg/hari.
X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta
efektivitas terapi dan kemungkinan terjadinya efek samping dari obat yang
diberikan.
12
LAPORAN KASUS
GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH
(F41.1)
OLEH :
RIZQI ANUGRAHYANI AMIR
10542 0118 09
SUPERVISOR :
dr. LANNY PRATIWI, Sp.KJ
STATE POLI JIWA RS.SYECH YUSUF
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2014
13