CASE REPORT

A. IDENTITASNama: Bp. CWUmur: 56 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiPekerjaan: PetaniAlamat: Tawangrejo RT.02 RW.05 Pablengan MatesihAgama: IslamNo RM: 00 33 87 xxMRS : 4 Juni 2015Tanggal Pemeriksaan : 4-8 Juni 2015

B. ANAMNESISRiwayat penyakit pasien diperoleh secara autoanamnesis dan alloanamnesis. a. Keluhan UtamaLemas.b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluhkan lemas diseluruh badan, lemas yang dirasakan sudah semenjak 3 hari yang lalu. Pada awalnya lemas dirasakan tidak mengganggu aktifitas pasien namun semakin hari dirasakan semakin mengganggu aktifitas, saat pasien berjalan badan terasa seperti akan jatuh dan kepala pusing. Pasien akan merasa nyaman pada posisi duduk atau berbaring. 3 HSMRSPasien mulai mengeluhkan bahwa badan terasa lemas dan pusing. Pasien tidak memiliki tanda-tanda perdarahan.

HMRSPasien mengeluhkan semakin pusing, lemas dan demam pasien juga mengatakan bahwa gusi pasien berdarah dan gigi depan seperti akan tanggal karena kondisi tersebut pasien dibawa ke Klinik Rawat Inap Pratama pada sore hari, kemudian malam hari pasien dirujuk ke RSUD Karanganyar dengan diagnosis DHF. DPH 2 (5 Juni 2015)Dalam pemeriksaan pasien sudah tidak mengeluhkan pendarahan baik gusi berdarah, BAB hitam, BAB darah, mimisan, maupun batuk darah. Pasien juga tidak mengeluhkan badan lemas, bahkan pasien dapat berjalan kekamar mandi sendiri tanpa bantuan. Pasien sudah tiak mengeluhkan pusing maupun jantung berdebar. Keluhan penglihatan kabur, telinga berdenging, demam, maupun nyeri kepala disangkal. Pasien tidak mengalami penurunan nafsu makan, mual dan muntah juga disangkal oleh pasien. Penampilan pasien tampak pucat. DPH 3 (6 Juni 2015)Pasien tidak mengeluhkan pusing, sesak, batuk, mual, muntah, sesak nafas. Pasien mengatakan BAB belum sejak 2 hari yang lalu, BAK baik dan lancar. Tidak ada keluhan. DPH 4 (7 Juni 2015)Pasien mengeluhkan badan terasa lemas dan pusing. Mual dan muntah disangkal. Penurunan nafsu makan disngkal. Tanda-tanda pendarahan disangkal. DPH 5 (8 Juni 2015)Pasien mengeluhkan badan terasa lemas dan pusing. Mual dan muntah disangkal. Penurunan nafsu makan disngkal. Tanda-tanda pendarahan disangkal. Pasien mengeluhkan punggung pegal dan sulit tidur.c. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Sakit Serupa: disangkal Riwayat Diabetes Melitus: disangkal Riwayat Hipertensi: disangkal Riwayat Asma: disangkal Riwayat Maag: disangkal Riwayat Batuk lama : disangkal Riwayat Alergi Obat: disangkal Riwayat Mondok di RS: disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Sakit Serupa: disangkal Riwayat Diabetes Melitus: disangkal Riwayat Hipertensi: disangkal Riwayat Alergi Obat : disangkal

e. Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok: diakui Riwayat minum alcohol: disangkal Riwayat konsumsi minuman stamina: disangkal Riwayat penggunaan narkotika: disangkal

C. ANAMNESIS SISTEM LAINSistem CerebrospinalGelisah (-), Lemah (-), Demam (-)

Sistem CardiovascularAkral hangat (+), Sianosis (-), Anemis (+), Deg-degan (-)

Sistem RespiratoriusBatuk (-), Sesak Napas (-)

Sistem GenitourinariusBAK sulit (-), sedikit (-), nyeri saat BAK (-)

Sistem GastrointestinalNyeri perut (-), mual (-), muntah (-), BAB Cair (-)

Sistem MusculosceletalBadan terasa lemes (-), atrofi otot (-), jimpe (-)

Sistem IntegumentumPerubahan warna kulit (-), Sikatriks (-)

D. PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis Keadaan Umum: Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis, E4V5M6Vital Sign Tekanan Darah: 90/60 Heart Rate: 64 x/menit Nadi: 64 x/menit Respirasi: 20 x/menit Suhu: 36,2oC Kepala: Normocephal, Conjungtiva Anemis (+/+), Sklera Ikterik (-/-), Sianosis (-), Pupil Isokor 3mm, Reflek Cahaya (+/+) Leher: Leher simetris, retraksi suprasternal (-), deviasi trachea (-), massa (-), JVP, Pembesaran Kelenjar Limfe (-)

ThoraxParuHasil pemeriksaan

InspeksiBentuk dada kanan dan kiri simetris, deviasi (-), ketertinggalan gerak dada (-), retraksi intercostae (-), barrel chest (-), sela iga melebar (-)

PalpasiFremitus dada kanan dan kiri sama, krepitasi (-)Fremitus dada kanan dan kiri sama, simetris , krepitasi (-)

PerkusiSonor di paru kanan dan paru kiri

AuskultasiTerdengar suara dasar vesikular (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

JantungHasil pemeriksaan

InspeksiDinding dada pada daerah pada daerah pericordium tidak tampak cembung/cekung, ictus cordis tidak nampak

PalpasiIctus Cordis tidak kuat angkat

PerkusiBatas Jantung :Batas Kiri Jantung ^ Atas : SIC II linea sternalis sinistra.^ Bawah : SIC V 1-2cm media linea midclavicula sinistra.Batas Kanan Jantung^ Atas : SIC II linea sternalis dextra^ Bawah : SIC V linea midsternalis

AuskultasiBJ I/II regular, bising sistolik (-), bising diastolik (-), gallop S3 (-)

AbdomenAbdomenHasil pemeriksaan

InspeksiPerut tidak buncit, Ascites (-), Distended (-), sikatriks (-)

AuskultasiSuara peristaltik (normal), Suara tambahan (-)

PalpasiNyeri tekan (-), Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba, defans muskular (-)

Perkusi Suara timpani (+), Nyeri ketok costovertebrae (-)

Ekstremitas : Clubbing finger (-), palmar eritema (-), pitting oedem (-)Ekstremitas Superior DextraAkral dingin (+), Edema (-)

Ekstremitas Superior SinistraAkral dingin (+), Edema (-)

Ekstremitas Inferior DextraAkral dingin (+), Edema (-)

Ekstremitas Inferior SinistraAkral dingin (+), Edema (-)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratorium Tanggal 4 Juni 2015PemeriksaanAngkaSatuanNilai Normal

Hemoglobin3,7gr/dlLk : 13,0 16,0Pr : 12,0 14,0

Eritrosit1,25106ulLk : 4.5 5,5Pr : 4,0 5,0

Hematokrit11,6%Lk : 40 48Pr : 37 43

MCV93,2Pf82 92

MCH25,6Pg27 -31

MCHC31,8%32 36

Leukosit0,73103ul5,0 10,0

Trombosit11103ul150 400

Eosinofil0,2%1 3

Basofil1,2%0 1

Netrofil Batang-%2 6

Netrofil Segmen-%50 70

Limfosit71,1%20 40

Monosit10,1%2 8

Pemeriksaan GinjalPemeriksaanHasilNilai RujukanLevel

Creatinin0,940,5-0,9 mg/dlMeningkat

Ureum 36,210-50 mg/dlNormal

Pemeriksaan Gambaran Darah Tepi 5 Juni 2015EritrositNormokromik normositik, anisositosis, makrosit, mikrosit, ovalosit, fragmentosit, eritroblast (-)

LeukositJumlah menurun, dominasi netrofil, sel blast (-)

TrombositJumlah menurun, giant trombosit (-), clumping trombosit (-)

KesimpulanPansitopenia DD: Hipo/Aplasia Sumsum Tulang: Proses infeksi/Infestasi Parasit

Saran-

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 7 Juni 2015PemeriksaanAngkaSatuanNilai Normal

Hemoglobin3,9gr/dlLk : 13,0 16,0Pr : 12,0 14,0

Eritrosit1,36106ulLk : 4.5 5,5Pr : 4,0 5,0

Hematokrit11,9%Lk : 40 48Pr : 37 43

MCV87,5Pf82 92

MCH28,7Pg27 -31

MCHC32,8%32 36

Leukosit0,45103ul5,0 10,0

Trombosit5103ul150 400

Eosinofil0,2%1 3

Basofil1,2%0 1

Netrofil Batang-%2 6

Netrofil Segmen-%50 70

Limfosit71,6%20 40

Monosit10,1%2 8

Creatinin1,5Mg/dl0,5-0,9

Ureum108,9Mg/dl10-50

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 8 Juni 2015PemeriksaanAngkaSatuanNilai Normal

Hemoglobin4,8gr/dlLk : 13,0 16,0Pr : 12,0 14,0

Eritrosit1,72106ulLk : 4.5 5,5Pr : 4,0 5,0

Hematokrit15,0%Lk : 40 48Pr : 37 43

MCV87,1Pf82 92

MCH27,9Pg27 -31

MCHC32,0%32 36

Leukosit0,37103ul5,0 10,0

Trombosit7103ul150 400

Eosinofil0,2%1 3

Basofil1,2%0 1

Netrofil Batang%2 6

Netrofil Segmen%50 70

Limfosit71,6%20 40

Monosit10,1%2 8

F. PenatalaksanaanBed rest total Transfusi WB 2 colfInf RL 20 tpmInj. Pragesol 1amp/8jamInj. Ceftriaxon 1gr/12jamInj. Levofloxacin 1amp/12jamInj. Asam Traneksamat 1amp/12jamInj. Ranitidin 1amp/12jamInj. Omeperazole 1amp/12jamInj. Methyl Prednisolon amp/12jamG. PlaningBiopsi sumsum tulang