1

LAPORAN KASUS SEORANG ANAK LAKI-LAKI 11 BULAN DENGAN BRONKIOLITIS DAN GIZI BAIKDiajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Oleh : SITI YUSNIA W N 22010110200146

Pembimbing : dr. Diah Astika R Penguji : dr. Gatot Irawan Sarosa, SpA

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2011

1

HALAMAN PENGESAHAN

Nama NIM Bagian Fakultas Universitas Judul

: : : : : :

Siti Yusnia W N 22010110200146 Ilmu Kesehatan Anak Kedokteran Diponegoro Seorang Anak Laki-laki 11 Bulan dengan Bronkiolitis dan Gizi Baik.

Penguji Pembimbing

: :

dr. Gatot Irawan Sarosa, SpA dr. Diah Astika R

Semarang, 21 Mei 2011

Penguji

Pembimbing

dr. Gatot Irawan Sarosa, SpA

dr. Diah Astika R

2

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya, sehingga Laporan Kasus Seorang Anak Laki-laki 11 bulan dengan Bronkiolitis, dan Gizi Baik ini dapat penulis selesaikan. Laporan kasus ini disusun untuk memenuhi tugas dan syarat dalam menempuh kepaniteraan klinik di Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang. Pada kesempatan ini penulis menyampaikan terima kasih kepada : 1. dr. Gatot Irawan Sarosa, SpA selaku penguji 2. dr. Diah Astika R, selaku pembimbing Akhir kata, penulis berharap agar laporan ini dapat bermanfaat bagi yang memerlukan.

Semarang,

Mei 2011 Penulis

SITI YUSNIA W N

3

DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL ................................................................................................ i HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................. ii KATA PENGANTAR .............................................................................................. iii DAFTAR ISI ............................................................................................................. iv BAB I ................................................................................................................. A. PENDAHULUAN................................................................................ 1 1

B. TUJUAN ..................................................................................................... 2 C. MANFAAT .................................................................................... ........... 2 BAB II. PENYAJIAN KASUS ................................................................................ 3 A. IDENTITAS PENDERITA ......................................................................... 3 B. DATA DASAR ........................................................................................... 3 C. DIAGNOSIS BANDING ............................................................................ 13 D. DAFTAR MASALAH ................................................................................ 13 E. PENATALAKSANAAN...................................................................... ...... F. CATATAN KEMAJUAN .................................................................... 13 15

BAB III. PEMBAHASAN............................................................................. ........... 19 A. DIAGNOSIS 19 I. BRONKIOLITIS.................................................................................... 19 II. GIZI BAIK............................................................................................ 23 B. PENGELOLAAN 24 C. PROGNOSIS .............................................................................................. 27 D. BAGAN PERMASALAHAN.. 29 BAB IV. RINGKASAN................................................................................ ........... 30 BAB V. LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH. 31 DAFTAR PUSTAKA................................................................................................ 37

4

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) masih merupakan penyebab utama kesakitan dan kematian balita di Indonesia. Tergolong ke dalam ISPA adalah Bronkiolitis yang secara anatomik merupakan salah satu ISPA bawah.1,2 Bronkiolitis diartikan sebagai penyakit obstruktif akibat inflamasi akut pada saluran nafas kecil (bronkioli). Sering terjadi pada anak berusia di bawah 2 tahun dengan insiden tertinggi umur 2-8 bulan1. Respiratory Syncytial Virus merupakan agen penyebab pada 50 90 % kasus, sisanya oleh virus para influenza, mikoplasma, adenovirus dan virus lainnya. Infeksi primer oleh bakteri penyebab belum dilaporkan.1-4 Perbandingan insiden antara laki-laki dan wanita sekitar 1,5 : 1. Lebih sering mengenai kelompok sosial ekonomi rendah, keadaan tempat tinggal yang penuh sesak dan lingkungan perokok. Penularannya dapat melalui droplets, kontak dengan benda yang telah terkontaminasi seperti pakaian, perabot atau nosokomial.5

infeksi

Walaupun gejala bronkiolitis dapat menghilang dalam waktu 1 3 hari, pada beberapa kasus dapat lebih berat, bahkan dapat menyebabkan kematian. Mortalitasnya kurang dari 1 %, biasanya meninggal karena jatuh dalam keadaan apnu yang lama, asidosis respiratorik yang tidak terkoreksi, atau karena dehidrasi yang disebabkan oleh takipnu dan kurang makan - minum. Disamping itu dapat pula memberikan dampak jangka panjang berupa batuk berulang, mengi, hiperreaktivitas bronkus sampai beberapa tahun, bronkiolitis obliterasi, dan sindrom paru hiperlusen unilateral (Swyer-James Syndrome).6 Berikut ini laporan kasus mengenai bronkiolitis dengan gizi baik pada seorang anak lai-laki berumur 11 bulan yang dirawat di IRNA C1L1 HND RSUP Dr. Kariadi Semarang dari tanggal 19 April 2011.

5

B. TUJUAN

Tujuan dari penulisan ini adalah untuk mengetahui cara mendiagnosis dan mengelola penderita dengan bronkiolitis dan gizi baik, sekaligus mencoba membandingkan tindakan yang diberikan berdasarkan kepustakaan yang ada, sehingga dapat mengarah kepada penatalaksanaan yang lebih tepat dan rasional.

C. MANFAAT

Laporan ini diharapkan dapat membantu mahasiswa kedokteran untuk belajar mendiagnosis dan mengelola penderita bronkiolitis dengan gizi baik

6

BAB II PENYAJIAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA Nama Jenis kelamin Umur Alamat : By. Rasya Aditya Putra : Laki-laki : 11 bulan/ 1 Mei 2010 : Sapta Marga III Gabeng RT 07/01, Kecamatan Tembalang, Semarang Masuk RSDK Keluar RSDK No CM : 19 April 2011, pukul 01.20 WIB : 22 April 2011, pukul 13.00 WIB : 6596561

IDENTITAS ORANG TUA Nama Ayah Umur Pendidikan Pekerjaan Nama Ibu Umur Pendidikan Pekerjaan : Tn S : 26 tahun : STM : Pegawai swasta : Ny A : 21 tahun : SMK : Tidak bekerja

B. DATA DASAR 1. Anamnesis Alloanamnesis dengan orangtua penderita tanggal 19 April 2011 pukul 14.00 WIB Keluhan utama : sesak nafas a. Riwayat penyakit sekarang : 3 hari anak batuk (+), dahak (+) tidak dapat dikeluarkan, pilek (+), sesak (-), ngik-ngik (-), demam (+) anget-anget, bintik-bintik merah seperti digigit nyamuk (-), gusi berdarah (-), mimisan (-), keluar cairan dari telinga (-), nyeri tekan belakang telinga (-), nyeri telan (-), muntah 1x/hari setelah batuk @2 sendok

7

makan, berisi dahak (+) warna putih encer (+) bercampur susu, BAB dan BAK tidak ada kelainan, anak masih bermain seperti biasa, makan dan minum tidak terganggu. 1 hari anak masih batuk dan makin bertambah parah, dahak tidak dapat dikeluarkan, sesak (+), ngik-ngik (+), sesak tidak berkurang dengan perubahan posisi dan cuaca (+), dan tidak bertambah saat bermain, biru-biru disekitar mulut (-), demam (+) tidak tinggi terus menerus, bintik-bintik merah seperti digigit nyamuk (-), gusi berdarah (-), mimisan (-), keluar cairan dari telinga (-), nyeri tekan belakang telinga (-), nyeri telan (-), anak rewel (+), muntah 1x/hari 2-3 sendok makan berisi dahak kental warna putih dan susu, nafsu makan dan minum susu anak terganggu, buang air besar dan buang air kecil tidak ada kelainan, kemudian dibawa ke puskesmas Ngesrep diberi obat kotrimoksazol dan surat pengantar ke RSDK, karena batuk yang terus bertambah dan disertai sesak, anak kemudian dibawa ke RSDK.

b. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat alergi telur (+) Riwayat tersedak sebelumnya disangkal Riwayat sesak sebelumnya dan nafas berbunyi (mengi) disangkal. Riwayat bepergian ke daerah endemis malaria (-) Tidak pernah sakit batuk lama, tidak ada riwayat sering berkeringat malam hari, tidak ada keluhan berat badan turun atau sulit naik. Riwayat ruam /alergi susu saat bayi disangkal. Riwayat batuk/bersin saat pagi hari/subuh (-)

c. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini atau batuk-batuk lama. Ayah pasien alergi telur (+), ayah perokok aktif (+). Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini. Riwayat asma pada anggota keluarga disangkal. Lingkungan : memelihara binatang (+), karpet (-).

8

d. Riwayat sosial ekonomi : Ayah bekerja sebagai pegawai swasta. Ibu tidak bekerja. Menanggung 1 orang. Penghasilan per bulan Rp 1.000.000. Biaya pengobatan ditanggung jamkesmas.

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

13 14

Kriteria BPS Untuk Menentukan Rumah Tangga Miskin Luas bangunan tempat tinggal kurang dari 8 m2 perorang Jenis lantai tempat tinggal terbuat dari tanah, bambu, kayu murahan Jenis dingding tempat tinggal dari bambu/rumbia/kayu berkualitas rendah/tembok tanpa diplester Tidak memilki fasilitas buang air besar/bersama dengan rumah tangga lain Sumber penerangan rumah tangga tidak menggunakan listrik Sumber air minum berasal dari sumur/mata air tidak terlindung/sungai/air hujan Bahan bakar untuk memasak sehari-hari adalah kayu bakar/arang/minyak tanah Hanya mengkonsumsi daging/susu/ayam/satu kali dalam seminggu Hanya membeli satu stel pakaian baru dalam setahun Hanya sanggup makan hanya satu/dua kali dalam sehari Tidak sanggup membayar pengobatan dipuskesmas/poliklinik Sumber penghasilan kepala keluarga adalah petani dengan luas lahan 500m2, buruh tani, nelayan, buruh bangunan, buruh perkebunan, dan atau pekerjaan lainya dengan pendapatan dibawah Rp 600.000 perbulan Pendidikan tertinggi kepala keluarga : tidak bersekolah/tidak tamat SD/hanya SD Tidak memiliki tabungan/barang yang mudah dijual dengan nilai minimal Rp 500,0000, seperti sepeda motor kredit/nonkredit, emas, ternak, kapal motor, atau barang modal lainya.

Ya

Tidak

Kesan : sosial ekonomi kurang.

e. Riwayat pemeliharaan antenatal : Periksa kehamilan di bidan sebanyak 6 kali, penyakit kehamilan disangkal, obatobatan yang diminum berupa vitamin, tablet tambah darah, dan mendapat imunisasi TT 2 kali.

f. Riwayat persalinan. No Kehamilan dan Persalinan Tgl lahir

Laki-laki lahir dari seorang ibu G1P0A0 20 tahun, umur kehamilan 01/05/2010 9 bulan, lahir spontan, langsung menangis, biru-biru (-), ditolong bidan, berat lahir 3500 gram. Panjang badan lahir 49 cm

9

g. Riwayat pemeliharaan post natal : Pemeliharaan postnatal di posyandu, keadaan anak sehat.

h. Riwayat keluarga berencana : Ibu mengikuti program KB suntik 3 bulan. Sikap terhadap KB yakin dan percaya.

i. Riwayat Penyakit Yang Pernah DideritaMorbili Pertusis Varisela Difteri Malaria Tetanus Operasi Pneumonia Bronkitis TBC Batuk belum pernah belum pernah belum pernah belum pernah belum pernah belum pernah belum pernah belum pernah belum pernah belum pernah (+) Diare Kejang Kecacingan Disentri basiler Disentri amuba Demam tifoid Fraktur Tuberkulosis Alergi obat/makanan Hepatitis Pilek (+) belum pernah belum pernah belum pernah belum pernah belum pernah belum pernah belum pernah belum pernah belum pernah (+)

j. Riwayat imunisasi : BCG Polio Hepatitis Dipteri Pertusis Tetanus Campak : 1 kali, umur 1 bulan, skar positif. : 4 kali, umur 0,2,4,6 bulan. : 3 kali, umur 2,4,6 bulan. : 3 kali, umur 2,4,6 bulan : 3 kali, umur 2,4,6 bulan : 3 kali, umur 2,4,6 bulan : 1 kali, umur 9 bulan

Kesan : vaksinasi dasar lengkap.

k. Riwayat makan dan minum : Umur 0 1 bulan Umur 0 6 bulan : Anak mendapat Asi sesuai kemauan bayi (dihentikan karena asi tidak keluar dan puting susu yang datar) : Anak diberi SGM 1 10-12x/hari @ 90 cc (3 sendok takar habis) sesuai keinginan anak

10

Umur 6 bulan- sekarang

: Anak diberi susu SGM II 8-10x sehari @ 120 cc habis dan habis. bubur susu 3 x sehari @ mangkuk kecil -

Umur 6 - 8 bulan Umur 8- sekarang

: Anak diberi bubur susu bungkus 3x/hari habis. : Anak diberikan nasi tim 3x/hari mangkuk kecil + ati/ayam/tahu/tempe + sayur

Buah

: pisang, jeruk, pepaya (mulai diberikan umur 4 bulan 2x @2-3 sedok teh habis)

Kesan : kualitas dan kuantitas cukup, ASI tidak eksklusif, dan penyapihan dini.

l. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak : Pertumbuhan : Berat badan lahir 3500 gram, panjang badan lahir 49 cm, lingkar kepala waktu lahir tidak tahu. Berat badan bulan lalu 8 kg. Berat badan sekarang 8,3 kg, panjang badan sekarang 71 cm, lingkar kepala 52 cm (mesosefal).

11

Kesan : Gizi baik, perawakan normal, arah pertumbuhan sesuai garis pertumbuhan Perkembangan :NO 1 KPSP Pada Anak Umur 12 Bulan Jika anda bersembunyi di belakang sesuatu/dipojok, kemudian muncul dan menghilang secara berulang-ulang dihadapan anak,apakah ia mencari anda atau mengharapakan anda mucul kembal? Letakan pensil di telapak tangan bayi. Coba ambil pensil tersebut dengan perlahan-lahan. Sulitkah anda mendapatkan pensil itu kembali? Apakah anak dapat berdiri selama 30 detik atau lebih dengan berpegangan pada kursi/meja? Apakah anak dapat mengatakan 2 suku kata yang sama, misalnya:mama. da-da, pa-pa. jawab YA bila ia mengeluarkan salah satu suara tadi. Apakah anak dapat mengangkat badanya ke posisi berdiri tanpa bantuan anda? Ya Tidak

2 3 4

5

12

6

7 8 9 10

Apakah anak dapat membedakan anda dengan orang yang belum ia kenal? Ia akan menunjukan sikap malu-malu atau ragu-ragu pada saat permulaan bertemu dengan orang yang belum dikenalnya? Apakah anak daoat mengambil benda kecil seperti kacang atau kismis, dengan meremas di antara ibu jari dan jarinya? Apakah anak dapat duduk sendiri tanpa bantuan? Sebutkan 2-3 kata yang dapat ditiru oleh anak (tidak perlu kata-kata yang lengakap).Apakah ia mencoba meniru menyebutkan kata-kata tadi? Tanpa bantuan, apakah anak dapat mempertemukan dua kubus yang ia pegang?

Kesan : perkembangan anak sesuai dengan tahap perkembanganya

2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik pada tanggal 19 April 2011 , pukul 14.30 WIB di ruang HND C1L1 Seorang anak laki-laki, umur 11 bulan, berat badan 8,3 kg, panjang badan 71 cm. Kesan umum : sadar, tampak sesak , tidak sianosis , ada napas spontan , adekuat. Tanda vital : Nadi : 124 x/menit, isi dan tegangan cukup. RR : 55 x/menit

Suhu : 37C Kepala : mesosefal, lingkar kepala 45 cm. ubun-ubun besar datar dan belum menutup. Rambut Mata : hitam, tidak mudah dicabut. : konjungtiva palpebra anemis (-), sklera tidak ikterik, pupil isokor diameter 2 mm/2 mm, reflek cahaya (+) N / (+) N. reflek kornea +N/+N, reflek bulu mata +N/+N. Hidung Telinga Mulut : nafas cuping hidung (-), tidak ada sekret. : tidak ada sekret . : bibir tidak sianosis, selaput lendir tidak kering, lidah tidak kotor, gusi tidak berdarah, gigi incicvus sudah tumbuh. Tenggorok Leher Kulit Dada : T1-1, faring tidak hiperemis. : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe. : tidak ikterus : simetris, ada retraksi epigastrial. : simetris, statis, dinamis.

Paru depan : I

13

Pa Pe A

: stem fremitus kanan = kiri : sonor seluruh lapangan paru : suara dasar vesikuler normal suara tambahan : ronkhi basah (-)/(-) wheezing (+)/(+) hantaran (+)/(+) eksperium memanjang (+)/(+)

Paru belakang: I Pa Pe A

: simetris, statis, dinamis. : stem fremitus kanan = kiri : sonor seluruh lapangan paru : suara dasar vesikuler normal suara tambahan : ronkhi basah (-)/(-) wheezing (+)/(+) hantaran (+)/(+) Eksperium memanjang (+)/(+)

paru depan

paru belakang

Vesikuler, ST (+) Jantung :I Pa Pe A : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai

Vesikuler ST (+)

Vesikuler, ST (+)

: suara jantung I-II normal, tidak ada bising, tidak ada gallop, irama reguler, frekuensi jantung 120 x / menit, M1>M2, A1