LAPORAN KASUS I

IDENTITASNama : By. Ny. LSNo. Medrec : 424008Ayah:

• Nama : P A

• Umur :

• Agama : Katolik

• Pendidikan :

• Pekerjaan : swasta

• Alamat :

Ibu :

• Nama : L S

• Umur : 21 tahun

• Agama : Latp;ol

• Pendidikan : SD

• Pekerjaan :

• Alamat :

RIWAYAT PENYAKIT • KELUHAN UTAMA

Bayi lahir tidak menangis 35 menit sebelum masuk NICU

• RIWAYAT PENYAKIT (data sekunder dari catatan medis dokter dan perawat)

• Bayi lahir di RSUD Prof dr WZ Johannes Kupang di ruang bersalin pada tanggal 11 September 2015 jam 16.20, melalui partus spontan bantuan induksi, ditolong bidan.

• Bayi lahir kurang bulan, tidak menangis, dilakukan langkah awal.

• Denyut jantung 60 x/menit,bayi tidak menangis. Dilakukan VTP dengan ambubag dan kompresi. Bayi tetap tidak menangis.

• Bidan lapor ke dokter spesialis anak, dengan laporan bayi tidak menangis dan DJ 60x/menit. Dianjurkan untuk tetap VTP dan kompresi sampai DJ melebihi 100x/menit.

•Pada usia 5 menit, DJ 100x/menit.

•Nilai Apgar menit ke 1 adalah 1 dan menit ke 5 adalah 3.

•VTP dilanjutkan tanpa kompresi.

•Pada usia 30 menit bayi dipindahkan ke NICU. Sambil tetap dilakukan VTP, dilakukan pemasangan infus, penyuntikan antibiotika dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium.

• Pada usia 50 menit nafas spontan sudah ada, belum adekuat. VTP dillanjutkan. Pada usia 1 jam 5 menit, nafas spontan 30x/menit, VTP dikurangi kemudian dihentikan.

• Pada usia 1 jam 10 menit, pada saat pernafasan 40 x/menit. Bayi diberi bantuan O2 dan dipasang Jackson Rees (JR).

• Hasil pemeriksaan gula darah sewaktu 16 mg/dl, pasien diberi bolus Dekstrosa 10% 2 cc/kg berat badan. Pemeriksaan gula darah sewaktu kedua adalah 231 mg/dl (tidak ada data tentang waktu/jam pengambilan).

• Bayi mengalami hipotermi dengan suhu 33-34C walau telah ditempatkan di atas infant warmer dan menggunakan plastik. Pemeriksaan gula darah sewaktu pada usia 7 jam adalah 190 mg/dl.

• Sampai waktunya dokter spesialis anak melakukan visite keesokan harinya, bayi tetap mengalami hipotermi dengan suhu 32-35.8C dan pernapasan 32-45 x/menit dan denyut jantung 120-150 x/menit.

RIWAYAT OBSTETRI IBU dan persalinan• Ibu hamil G1P0A0. kontrol kehamilan di PKM Manusak 7x, HPHT 4-1-2015 dengan taksiran partus 11-9-2015. Ibu dengan PEB riwayat eklamsi + Hellp Syndrome

• Selaput ketuban pecah 6 jam sebelum partus, cairan ketuban putih keruh jumlah sedikit.

PEMERIKSAAN FISIS.(data dari catatan medis dokter dan perawat)

• Pemeriksaan pada tanggal • 12-9-2015 pada usia ± 16

jam. BB : 1400 gram

• Tidak ada data antropometri lainnya

• Bayi tenang, sesak. FP 45 x/menit, terpasang JR, NCH tidak ada, terdapat retraksi

• FDJ 130/menit, CRT < 3 detik, suhu 35,8C

• Kulit tidak pucat, sianosis maupun ikterik.

• Kepala normocephal, UUB terbuka

• Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

• Dada : pengembangan simetris,

• Jantung : Bunyi jantung I-II tunggal, bising dan gallop tidak ada

• Paru : sonor, vesikuler, tidak ada ronki

• Abdomen : kesan normal, supel, bising usus normal

• Ekstremitas: edem tidak ada,

PEMERIKSAAN PENUNJANG11-9-2015 JAM 17.34• Hb 16,1 g/dl

• Ht 52 vol5

• Leukosit 19.920 /ul

• Trombosit 175.000/ul

• gula darah sewaktu (GDS)

• 11-9 jam 17.25 16 mg/dl

jam 231 mg/dl

• 12-9 jam 00.00 190 mg/dl

• CRP negatif

Asfiksia beratRespiratory distress ec suspect HMDNKB KMK (UG 36 minggu-BL 1400) BBLSRRiwayat hipoglikemia

DIAGNOSIS

 TATALAKSANA• Jaga suhu tubuh 36,5-37,5 C

• Menjamin ventilasi: JR PEEP 7, FiO2 100% (tidak ada blender)

• Alat pengukur saturasi rusak

• Kebutuhan cairan 100 cc/kg BB/hari PG1 1 gram/kg BB Lipid 1 gram/kg BB D105 % + Ca glukonas

• Ampisilin 50 mg/kgBB/12 jam

• Gentamisin 5 mg/kbBB/36 jam

FOLLOW UP12-9-2015 17.30 Usia 24 jam 10 menit.

Bayi mengalami apneu. Suhu 38 ⁰ CCRT memanjang > 3 detik

apneu prematuritas

Dilakukan VTP menggunakan neopuffDiberikan loading aminofilin 6 mg/kgBB, dilanjutkan 12 jam kemudian 2x2,5 mg/kgBBDiberikan loading NaCl 10 cc/kgBB dalam ½ jam

Nafas spontan tidak adekuat, denyut jantung > 100 x/menit. VTP dilanjutkan

Uaia 27 jam 10 menit, nafas spontan 30x/menit. VTP dihentikan.Dipasang JR

Usia 27 jam 25 menit, bayi apneu kembali, denyut jantung 130 x/menit, suhu 34 ⁰ CVTP dilakukan sekitar 20 menit, bayi bernafas kembali cukup adekuat. VTP dihentikan. 

Usia 30 jam, bayi apneu kembali. VTP dilakukan selama 1 jam, barulah nafas spontan adekuat. JR dipasang kembali.

Usia 31-38 jamBayi stabil, pernapasan 40-48 x/menit. Denyut jantung 120 x/menit. Suhu 36,6 ⁰C

FOLLOW UP13-9-2015

Usia 38 jam terjadi cairan lambung kecoklatan. Isap lendir perdarahan dari jalan nafas?Bayi letargis, suhu 32-34 ⁰C, frekuensi pernapasan menurun terus.Albumin 3 g/dlAntibiotika ampisilin diganti dengan cefotaxime 50 mg/kgBB/12 jam

Usia 43 jam dilakukan koreksi albuminKepada orangtua pasien disampaikan informasi tentang kondisi pasien

Usia 2 hari 5 jam Pernafasan semakin melemah, byi hipotermi suhu 32⁰C. JR tetap terpasang. Tidak dilakukan VTP karena perdarahan dari saluran pernapasan.

Usia 2 hari 11 jam bayi apneu, dilakukan VTP keluar darah cukup banyak dari mulut dan hidung. Denyut jantung menurun < 100 x/menit. VTP dilanjutkan (tidak ada catatan kompresi dada)Keluarga tidak hadir

Bayi dinyatakan meninggal usia 2 hari 13 jam.

TERIMA KASIH