Laporan KasusILEUS OBSTRUKTIF TOTAL

Disusun oleh :Tama NataliaNIM : 10310381Pembimbing :Dr. H. Yarie Hendarman Hudly, Sp. B. FinaCS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah RSUD Dr. SoekardjoFakultas Kedokteran Universitas Malahayati2015

Identitas Pasien Nama : Tn. S Umur: 69 tahun Jenis kelamin: Laki-laki Agama: Islam Alamat: Cilangkapi. Kel/Desa. Cisempur. Kec. Cibalong Tanggal pemeriksaan: 4 Maret 2015 No. RM: 15208048

I. AnamnesaPasien datang ke IGD pukul dengan keluhan nyeri perut sejak 3 hari yang lalu, keluhan tersebut disertai dengan tidak bisa BAB, mual, muntah sebanyak lebih dari 10 x/hari, dan tidak bisa kentut. Pasien mengakui adanya demam sehari sebelumnya. Pasien lemah dan buang air kecil normal. Pasien tidak memiliki riwayat operasi, trauma, dan minum obat-obatan. Riwayat penyakit dahuluPasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini. Pasien tidak memiliki riwayat sakit darah tinggi, jantung, kencing manis (DM), penyakit paru-paru lama, batu ginjal. Riwayat penyakit keluargaTidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat AlergiPasien tidak memiliki riwayat alergi

II. Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: Tampak sakit berat Kesadaran: Compos mentisTanda vital :a. Tekanan Darah: 170/100 mmHg.b. Nadi : 108 x/menit.c. Suhu: 37,90C.d. Frekuensi Pernapasan: 36 x/menit.Status Generalis Kepala: Normocephal. Mata: Konjungtiva: anemis -/-, Sklera: ikterik -/- Leher : Tidak ada perbesaran KGB Thoraks: Bentuk dan gerak simetris Paru: VBS ki = ka; Rh -/-; Wh -/- Jantung: BJ murni reguler Abdomen: I= Distensi Abdomen (+), darmcontour (-), darm steifung (+)A= BU (+) meningkat, borborygmi (+), metalic sound (+).P= Defans Muscular, NT (+) seluruh lapang abdomen, NL (-)P= Tympani seluruh lapang perut. Rectal Toucher:Spincterani = kuatMukosa = licinAmpula = kolapsAda feses Ekstremitas: Akral hangat; CRT 3 cm ), adanya air-fluid level pada posisi foto abdomen tegak, dan kurangnya gambaran udara di kolon. Sensitifitas foto abdomen untuk mendeteksi adanya obstruksi usus halus mencapai 70-80% namun spesifisitasnya rendah. Pada foto abdomen dapat ditemukan beberapa gambaran, antara lain:1) Distensi usus bagian proksimal obstruksi2) Kolaps pada usus bagian distal obstruksi3) Posisi tegak atau dekubitus: Air-fluid levels4) Posisi supine dapat ditemukan :a) distensi ususb) step-ladder sign5) String of pearls sign, gambaran beberapa kantung gas kecil yang berderet7) Pseudotumor Sign, gelung usus terisi oleh cairan.Ileus paralitik dan obstruksi kolon dapat memberikan gambaran serupa dengan obstruksi usus halus. Temuan negatif palsu dapat ditemukan pada pemeriksaan radiologis ketika letak obstruksi berada di proksimal usus halus dan ketika lumen usus dipenuhi oleh cairan saja dengan tidak ada udara. Dengan demikian menghalangi tampaknya airfluid level atau distensi usus. Keadaan selanjutnya berhubungan dengan obstruksi gelung tertutup. Meskipun terdapat kekurangan tersebut, foto abdomen tetap merupakan pemeriksaan yang penting pada pasien dengan obstruksi usus halus karena kegunaannya yang luas namun memakanbiaya yang sedikit.

b. EnteroclysisEnteroclysis berfungsi untuk mendeteksi adanya obstruksi dan juga untuk membedakan obstruksi parsial dan total. Cara ini berguna jika pada foto polos abdomen memperlihatkan gambaran normal namun dengan klinis menunjukkan adanya obstruksi atau jika penemuan foto polos abdomen tidak spesifik. Pada pemeriksaan ini juga dapat membedakan adhesi oleh karena metastase, tumor rekuren dan kerusakan akibat radiasi. Enteroclysis memberikan nilai prediksi negative yang tinggi dan dapat dilakukan dengan dua kontras. Barium merupakan kontras yang sering digunakan. Barium sangat berguna dan aman untuk mendiagnosa obstruksi dimana tidak terjadi iskemia usus maupun perforasi. Namun, penggunaan barium berhubungan dengan terjadinya peritonitis dan penggunaannya harus dihindari bila dicurigai terjadi perforasi.

c. USGUltrasonografi dapat menberikan gambaran dan penyebab dari obstruksi dengan melihat pergerakan dari usus halus. Pada pasien dengan ilues obtruksi, USG dapat dengan jelas memperlihatkan usus yang distensi. USG dapat dengan akurat menunjukkan lokasi dari usus yang distensi. Tidak seperti teknik radiologi yang lain, USG dapat memperlihatkan peristaltic, hal ini dapat membantu membedakan obstruksi mekanik dari ileus paralitik. Pemeriksaan USG lebih murah dan mudah jika dibandingkan dengan CT-scan, dan spesifitasnya dilaporkan mencapai 100%.

2.8 Diagnosis BandingDiagnosis banding dari ileus obstruktif, yaitu:1. Ileus paralitik2. Appensicitis akut3. Kolesistitis, koleliathiasis, dan kolik bilier4. Konstipasi5. Dysmenorhoe, endometriosis dan torsio ovarium6. Gastroenteritis akut dan inflammatory bowel disease7. Pancreatitis akut2.9 PenatalaksanaanPasien dengan obstruksi intestinal biasanya mengalami dehidrasi dan kekurangan Natrium, Khlorida dan Kalium yang membutuhkan penggantian cairan intravena dengan cairan salin isotonic seperti Ringer Laktat. Urin harus di monitor dengan pemasangan Foley Kateter. Setelah urin adekuat, KCl harus ditambahkan pada cairan intravena bila diperlukan. Pemeriksaan elektrolit serial, seperti halnya hematokrit dan leukosit, dilakukan untuk menilai kekurangan cairan. Antibiotik spektrum luas diberikan untuk profilaksis atas dasar temuan adanya translokasi bakteri pada ostruksi intestinal.

DekompresiPada pemberian resusitasi cairan intravena, hal lain yang juga penting untuk dilakukan ialah pemasangan nasogastric tube. Pemasangan tube ini bertujuan untuk mengosongkan lambung, mengurangi resiko terjadinya aspirasi pulmonal karena muntah dan meminimalkan terjadinya distensi abdomen. Pasien dengan obstruksi parsial dapat diterapi secara konservatif dengan resusitasi dan dekompresi saja. Penyembuhan gejala tanpa terapi operatif dilaporkan sebesar 60 85% pada obstruksi parsial.

Terapi OperatifSecara umum, pasien dengan obstruksi intestinal komplit membutuhkan terapi operatif. Pendekatan non operatif pada beberapa pasien dengan obstruksi intestinal komplit telah diusulkan, dengan alasan bahwa pemasangan tube intubasi yang lama tak akan menimbulkan masalah yang didukung oleh tidak adanya tanda-tanda demam, takikardia, nyeri tekan atau leukositosis.Namun harus disadari bahwa terapi non operatif ini dilakukan dengan erbagairesikonya seperti resiko terjadinya strangulasi pada daerah obstruksi dan penundaan terapi pada strangulasi hingga setelah terjadinya injury akan menyebabkan intestinal menjadi ireversibel. Penelitian retrospektif melaporkan bahwa penundaan operasi 12 24 jam masih dalam batas aman namun meningkatkan resiko terjadinya strangulasi.Pasien dengan obstruksi intestinal sekunder karena adanya adhesi dapat diterapi dengan melepaskan adhesi tersebut. Penatalaksanaan secara hati hati dalam pelepasan adhesi tresebut untuk mencegah terjadinya trauma pada serosa dan untuk menghindari enterotomi yang tidak perlu. Hernia incarcerata dapat dilakukan secara manual dari segmen hernia dan dilakukan penutupan defek. Penatalaksanaan pasien dengan obstruksi intestinal dan adanya riwayat keganasan akan lebih rumit. Pada keadaan terminal dimana metastase telah menyebar, terapi non-operatif, bila berhasil, merupakan jalan yang terbaik; walaupun hanya sebagian kecil kasus obstruksi komplit dapat berhasil di terapi dengan non-operatifPada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus.1. Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan.2. Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang "melewati" bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya.3. Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi,misalnya pada Ca stadium lanjut.4. Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujungusus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon, invaginasi strangulata, dan sebagainya. Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis.2.10 KomplikasiKomplikasi pada pasien ileus obstruktif dapat meliputi gangguan keseimbangan elektrolit dan cairan, serta iskemia dan perforasi usus yang dapatmenyebabkan peritonitis, sepsis, dan kematian.2.11 PrognosisMortalitas obstruksi tanpa strangulata adalah 5% sampai 8% asalkan operasi dapat segera dilakukan. Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi strangulasi atau komplikasi lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35% atau 40%. Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepat.DAFTAR PUSTAKA1. Bickle IC, Kelly B. Abdominal X Rays Made Easy: Normal Radiographs, StudenBMJ April 2002;10:102-3.2. Edelman, RR. Pregnancy and Small Bowel Obstruction. Retrieved June 6th, 2011, Available at :http://WWW.mr-tip.com/serv1.php?type=img&img=Pregnancy%20and%20small%20bowel%20obstruction.3. Eroschenko, V. P. Atlas Histologi Di Fiore dengan Kolerasi Fungsional (9 ed). (D. Anggraini, t. M. Sikumbang, Eds., & J. Tambayong, Trans) Jakarta:EGC. 2003.4.Evers, B. M. Small Intestine. In T. c. al, Sabiston Texbook Of surgery (17 ed.,pp. 1339-1340). Philadelphia:Elsevers Saunders. 2004.5. Faradila, Nova. Ileus Obstruksi. Pekanbaru : FK INRI. 2009.6. Hagen-Ansert, S 2010. Sonographic Evaluation Of the Acuta Abdomen. Retrieved June 6th, 2011.7. Simatupang O N. Ileus Obstruksi. Samarind: UNMUL. 2011.8. Sjamsuhidajat. R, Jong WD. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2, Jakarta: Penerbit Buku Kedikteran EGC. 2005.9. Snell, Richard S. Clinical Anatomy For Medical Student, Fith Edition, New York.10. Thompson, J. S. Intestinal Obstruction, Ileus, and Pseudoobstruction. In R. H. Bell, L. Rikkers, & M. W. Mulholland (Eds), Digesive Tract Surgery ( Vol. 2, p. 1119). Philadelphia: Lippinoctt-Raven Publisher.33