Laporan KasusLaporan KasusLaporan KasusLaporan Kasus

TETANUSTETANUS

Ulfia yuwita022010101011

IDENTITAS PENDERITA

• Nama : An. Riski Ekaramadani• Umur : 3 tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Agama : Islam• Alamat : Tanjung rejo - Wuluhan• Tgl MRS : 11 Desember 2007• Tgl Pemeriksaan : 11 Desember 2007

• Nama Ayah : Tn. Sidoaji• Umur : 25 tahun• Pendidikan : SD• Pekerjaan : Petani• Agama : Islam• Suku : Jawa

• Nama Ibu : Ny. Nani Yuliati• Umur : 22 tahun• Pendidikan : SMP• Pekerjaan : Petani• Agama : Islam• Suku : Jawa

ANAMNESISHeteroanamnesis dilakukan pada

ibu pasien tanggal 11 Desember 2007.

Riwayat Penyakit1. Keluhan Utama

Kejang

2. Riwayat Penyakit Sekarang

• 7 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien tiba-tiba demam. Demam tidak terlalu tinggi dan hilang timbul, tidak menggigil waktu demam, pasien batuk, tidak pilek, tidak sesak napas, tidak ada keringat malam, tidak mencret, tidak muntah dan tidak kejang. Karena demam dan batuk pasien dibawa berobat ke mantri dan oleh mantri diberi obat batuk dan penurun panas berupa syrup dan puyer. Obat tersebut diminum 3x sehari. Setelah 2 hari demam dan batuk pasien hilang.

• 5 hari sebelum masuk rumah sakit, demam dan batuk sudah tidak ada, tidak ada sesak napas, tidak pilek, tidak sesak napas, tidak ada keringat malam, tidak mencret, tidak muntah dan tidak kejang. Pasien mengeluhkan sakit pada lidahnya. Lidah pasien luka berwarna putih seperti sariawan yaitu pada lidah bagian bawah. Kemudian pasien dibawa berobat ke bidan, dan oleh bidan diberi obat. Ibu pasien lupa nama obatnya. Obat tersebut berwarna biru yang dioleskan pada lidah yang luka. Obat dioleskan 3x sehari tetapi tidak sembuh juga. Pada hari ini juga, karena kuku pasien panjang, ibu pasien memotong kukunya tapi tidak sampai luka. Ibu pasien juga membersihkan telinga pasien tetapi tidak sampai luka. Riwayat luka sepengetahuan keluarga hanya pada lidah pasien. Tetapi karena orang tua pasien tidak dapat mengawasi pasien 24 jam, jadi kemungkinan riwayat trauma (luka tusuk) pada saat pasien bermain tidak dapat diabaikan.

• Pada hari masuk rumah sakit, luka pada lidah pasien belum sembuh, demam dan batuk tidak ada, tidak ada sesak napas, tidak pilek, tidak sesak napas, tidak ada keringat malam, tidak mencret, tidak muntah. Pada siang hari saat pasien dibawa keluar rumah oleh neneknya, pasien tiba-tiba kejang. Kejang terjadi 1x selama ± 3 menit. Kejang berupa kaku seluruh tubuh, leher, punggung dan perutnya kaku, kaki dan tangannya lurus. Pada saat kejang pasien sadar, pasien merintih kesakitan. Saat kejang tidak mengeluarkan busa. Pada saat kejang, mulut pasien kaku dan tidak bisa dibuka lebar. Pasien masih bisa minum sedikit-sedikit tetapi tidak mau makan nasi karena tidak bisa menelan nasi. Karena kejang pasien dibawa berobat ke Puskesmas Ambulu, di puskesmas pasien diberi obat kejang yang dimasukkan kedalam anusnya, kemudian pasien dirujuk ke RSUD dr. Soebandi.

• Pasien datang via UGD jam 14.30 WIB, kejang sudah tidak ada, kaku kuduk masih ada, kaku pada punggung dan perut masih ada, dan mulut pasien masih tidak bisa dibuka lebar, sariawan pada lidah pasien masih ada, dan pasien terlihat sesak napas, BAK masih lancar, banyak dan berwarna kuning jernih. Pasien tidak BAB sejak tadi pagi.

3. Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak pernah

mengalami gejala seperti ini sebelumnya.

4. Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga penderita tidak ada

yang pernah mengalami gejala yang sama dengan penderita

sebelumnya.

5. Riwayat Pemberian Obat

• Karena demam dan batuk pasien diberi obat oleh mantri obat batuk dan penurun panas berupa syrup dan puyer. Obat tersebut diminum 3x sehari.

• Luka pada lidah pasien berwarna putih seperti sariawan diberi obat oleh bidan tapi ibu pasien lupa nama obatnya. Obat tersebut berwarna biru yang dioleskan pada lidah yang luka. Obat dioleskan 3x sehari.

• Karena kejang pasien dibawa berobat ke Puskesmas Ambulu, di puskesmas pasien diberi obat kejang yang dimasukkan kedalam anusnya.

6. Silsilah Keluarga

II.2 Riwayat Pribadi

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan• Riwayat Kehamilan :

Selama hamil ibu pasien tidak pernah sekalipun memeriksakan kehamilannya ke bidan maupun dokter kandungan. Ibu pasien selama hamil tidak pernah mendapat obat penambah darah, vitamin maupun suntikan TT. Selama hamil, ibu pasien tidak pernah sakit, tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan dan jamu. Napsu makan ibu baik, ibu pasien makan 3x sehari dengan jumlah 1,5 kali lebih banyak dari sebelum hamil. Berat badan ibu selama hamil bertambah tapi ibu pasien tidak tahu bertambah berapa karena tidak pernah menimbang berat badannya. Ibu pasien tidak mempunyai kebiasaan merokok dan minum minuman keras.

• Riwayat Kelahiran :Pasien dilahirkan pada usia kehamilan 9 bulan, lahir spontan ditolong bidan, langsung menangis. Berat badan lahir 3600 gram, panjang badan lahir tidak ingat, jenis kelamin laki-laki. Lama persalinan tidak ingat.

Riwayat Pasca Kelahiran :Perawatan tali pusat oleh bidan, anak menetek dengan baik, tidak kuning, tidak ada perdarahan berlebih pasca

persalinan.

• Kesan : riwayat kehamilan kurang baik; riwayat kelahiran dan pasca kelahiran baik.

2. Riwayat Pemberian Makanan• Sejak lahir sampai umur 6 bulan, pasien

mendapat ASI saja. Mulai umur 6 bulan, pelan-pelan diberikan bubur SUN sampai umur 9 bulan, dan pemberian ASI tetap berjalan. Mulai umur 10 bulan, pasien diberi nasi tim, pisang yang dikerok halus, dan pemberian ASI masih berjalan. Mulai umur 15 bulan sampai sekarang, pasien makan 3-4 x sehari dengan lauk pauk dan sayuran menu keluarga.

Kesan : Riwayat pemberian makanan baik.

3. Riwayat Tumbuh Kembang dan Sosial

• Riwayat Pertumbuhan :• Berat badan lahir 3600 gram• Panjang badan lahir tidak ingat• Ibu pasien tidak rutin menimbang

anaknya ke posyandu, dan kartu KMSnya hilang.

Kesan : Riwayat pertumbuhan tidak dapat ditentukan.

Riwayat perkembangan :Motorik kasar : • Pasien mulai bisa mengangkat kepala umur 3 bulan.• Pasien mulai bisa tengkurap umur 4 bulan.• Pasien mulai bisa merangkak dan duduk umur 7 bulan.• Pasien mulai bisa berdiri umur 9 bulan.• Pasien mulai bisa berjalan sendiri umur 15 bulan.Motorik halus :• Pasien mulai berusaha untuk meraih benda-benda

disekitarnya pada umur 5 bulan.• Pasien dapat memindahkan benda dari tangan satu ke tangan

lainnya pada umur 9 bulan.• Pasien mulai memegang benda-benda kecil pada umur 1

tahun.• Pasien mulai bisa mencoret-coret pada umur 17 bulan.• Pasien mulai bisa memakai baju dan memasang kancing baju

sendiri umur 3 tahun.Kesan : Riwayat perkembangan baik.Riwayat sosial :• Sebelum sakit, pasien mempunyai banyak teman bermain

sebayanya.Kesan : Riwayat sosial baik.

4. Riwayat Imunisasi• Menurut ibu pasien, sejak lahir pasien

tidak rutin dibawa ke Posyandu tiap bulan untuk ditimbang dan diimunisasi. Menurut ibunya, pasien hanya mendapatkan imunisasi 3x, yaitu 1x imunisasi yang disuntikkan di lengan kiri dan 2x imunisasi yang diteteskan, imunisasi lain belum pernah, namun ibu pasien lupa waktu pasti tiap imunisasi yang dilakukan. Scar BCG (−).

• Kesan : Riwayat imunisasi kurang baik.

Riwayat Sosio Ekonomi• Rumah ditinggali 5 orang, yaitu ayah, ibu,

pasien, adik ibu dan kakek dari ibu. Dinding dari tembok, lantai plester. Jumlah kamar tidur 3, setiap kamar terdapat jendela yang bisa dibuka. Terdapat 1 ruang tamu, 1 ruang makan, dapur. Kamar mandi terletak dibelakang rumah dekat sumur yang terpisah dengan WC dengan jarak 6 meter. Air diperoleh dari sumur, dan air selalu dimasak terlebih dulu sebelum dikonsumsi. Orang tua pasien adalah seorang petani, ibu pasien enggan menyebutkan penghasilannya setiap bulan, hanya menyatakan bahwa penghasilannya masih bisa mencukupi kebutuhan makan keluarga dan kebutuhan anaknya.

Kesan Riwayat Sosio Ekonomi cukup.

II.3 Anamnesis Sistem• Sistem Serebrospinal :

penurunan kesadaran (-), kejang (+)• Sistem Kardiovaskular : Tidak

ada keluhan• Sistem Pernafasan : sesak napas• Sistem Gastrointestinal : pasien tidak

bisa menelan nasi tapi minum air bisa• Sistem Urogenital : Kencing

lancar, warna kuning jernih• Sistem Integumentum : Tidak

ada keluhan• Sistem Muskuloskeletal : kaku pada

mulut, leher, punggung dan perut

• III. PEMERIKSAAN FISIK• a. Pemeriksaan Umum• 1. Keadaan umum : sedang• 2. Kesadaran : Composmentis• 3. Tanda Vital : HR : 124 x/mnt• RR : 54 x/mnt• suhu : 36,6 0C• CRT ≤ 2 detik• 4. Status Gizi : BBS = 12 kg, BBI = 14 kg• SG = 95,7%• 5. kepala/Leher : a/i/c/d: -/-/-/+• 6. Kulit : Turgor kulit normal, tidak ada

ruam, tidak ada ptekiae, tidak ada nodul, tidak ada tanda infeksi kulit

• 7. Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran KGB• 8. Otot : Tidak terdapat atrofi otot• 9. Tulang : Tidak ada deformitas tulang

b. Pemeriksaan Khusus1. Kepala• Bentuk: Bulat, simetris• Rambut : Pendek, warna hitam, tidak mudah

dicabut• Mata : Konjungtiva anemia -/-, sklera ikterik -/-,

odem palpebra -/-, mata cowong -/-• Hidung: Sekret tidak ada, tidak ada bau dan

perdarahan, tidak ada pernapasan cuping hidung

• Telinga : Sekret tidak ada, tidak ada bau, tidak ada perdarahan

• Mulut : Sianosis tidak ada, tidak ada bau, tidak ada perdarahan, trismus

• Lidah : Tidak kotor, luka seperti sariawan berwarna putih di bawah lidah

2. Leher• Bentuk : Simetris• KGB : Tidak ada pembesaran• Tiroid : Tidak ada pembesaran• Kaku kuduk: ( + )

3. Dada• Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak

tampak• Palpasi : iktus kordis tidak

teraba• Perkusi : Redup• Auskultasi : S1S2 tunggal

• Paru

Kanan Kiri

Depan I : simetris, retraksi (-) I : simetris, retraksi (-)

P : fremitus raba (+) dbn P : fremitus raba (+) dbn

P : Sonor P : Sonor

A : Rh -/- ; Wh -/- A : Rh -/- ; Wh -/-

Belakang I : simetris, retraksi (-) I : simetris, retraksi (-)

P : fremitus raba (+) P : fremitus raba (+)

P : Sonor P : Sonor

A : Rh -/- ; Wh -/- A : Rh -/- ; Wh -/-

4. AbdomenInspeksi : datarPalpasi : hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan (-), kaku, turgor kulit normalPerkusi : TimpaniAuskultasi: Bising usus (+) normal

5. Anogenital : anus (+), genital laki-laki6. Ekstremitas :

Superior : akral hangat +/+, edema -/-Inferior : akral hangat +/+, edema -/-

c. Pemeriksaan PenunjangHasil laboratorium pada

tanggal 11 Desember 2007 • Hb : 12,6 g/dL

(N: 13,4–17,7 g/dl)• Leukosit: 12,7 x 109 /L

(N: 4,3-10,3x109/L)• Hct : 40% (N: 40-50%)

IV. RESUME

• Pasien laki-laki, umur 3 tahun, berat badan 12 Kg, datang dengan keluhan utama kejang. 7 hari sebelum MRS, pasien demam tidak terlalu tinggi dan hilang timbul, batuk. Kemudian berobat ke mantri diberi syrup dan puyer. Setelah 2 hari demam dan batuk pasien hilang. 5 hari sebelum MRS, lidah pasien luka berwarna putih seperti sariawan, berobat ke bidan diberi obat berwarna biru yang dioleskan pada luka. Selain itu, karena kuku pasien panjang, ibu pasien memotong kuku dan membersihkan telinga pasien tetapi tidak sampai luka. Riwayat luka sepengetahuan keluarga hanya pada lidah pasien. Tetapi karena orang tua pasien tidak dapat mengawasi pasien 24 jam, jadi kemungkinan riwayat trauma (luka tusuk) pada saat pasien bermain tidak dapat diabaikan.

• Hari MRS, siang hari saat pasien dibawa keluar rumah oleh neneknya, pasien tiba-tiba kejang. Kejang terjadi 1x selama ± 3 menit. Kejang berupa kaku seluruh tubuh, leher, punggung dan perutnya kaku, kaki dan tangannya lurus. Pada saat kejang pasien sadar, pasien merintih kesakitan. Saat kejang tidak mengeluarkan busa. Mulut pasien juga kaku dan tidak bisa dibuka lebar. Pasien masih bisa minum sedikit-sedikit tetapi tidak mau makan nasi karena tidak bisa menelan nasi. Karena kejang pasien dibawa berobat ke Puskesmas Ambulu, di puskesmas pasien diberi obat kejang yang dimasukkan kedalam anusnya, kemudian pasien dirujuk ke RSUD dr. Soebandi.

• Pasien datang via UGD jam 14.30 WIB, kejang sudah tidak ada, kaku kuduk masih ada, kaku pada punggung dan perut masih ada, dan mulut pasien masih tidak bisa dibuka lebar, sariawan pada lidah pasien masih ada, dan pasien terlihat sesak napas BAK masih lancar, banyak dan berwarna kuning jernih. Pasien tidak BAB sejak tadi pagi.

• Riwayat kehamilan kurang baik, kelahiran dan pasca kelahiran baik, pemberian makanan baik, pertumbuhan tidak dapat ditentukan, perkembangan baik, sosial baik, imunisasi kurang baik, Sosio Ekonomi cukup. Anamnesis sistem: kejang (+), sesak napas, pasien tidak bisa menelan nasi tapi minum air bisa, BAK (+), BAB (-) 1 hari, kaku pada mulut, leher, punggung dan perut. Pemeriksaan fisik: takipneu, trismus, kaku kuduk, opistotonus, defans muskuler. Hasil lab: leukositosis.

V. DIAGNOSIS DAN MASALAH

Tetanuskandidiasis oral

VI. DIAGNOSIS BANDING

MeningitisEnsepalitis Epilepsi

VII. PENATALAKSANAAN

• Membebaskan jalan nafas dari lendir• Beri oksigen 2-4 L/mnt• Diazepam 0,1 – 0,2/Kg BB/3 – 6 jam iv• HTIG 3000 − 6000 unit im• Penicilin G 100.000 unit/Kg BB/6 jam iv• Gentian violet • Kebutuhan cairan (PD 4) 80 x 12 =

960 cc/hari = 10 tpm makro• Diet TKTP pasang NGT• Isolasi pasien terhadap berbagai

rangsang

VIII. PROGNOSIS

Dubia ad bonam.