Laporan Kasus G2P0A1 Gravid 36-37 Minggu + Janin Tunggal Hidup + Presentasi Kepala + Belum Inpartu + KPD + Gagal Induksi

Laporan KasusG2P0A1 Gravid 36-37 Minggu + Janin Tunggal Hidup + Presentasi Kepala + Belum Inpartu + KPD + Gagal InduksiM. Azhadi Rahmadani

Pembimbing:dr. Handy Wiradharma, Sp.OG

PendahuluanLAPORAN KASUSAnamnesisIdentitas PasienNama : Ny. SJJenis Kelamin: PerempuanUsia: 25 tahunAgama: IslamPendidikan: Sekolah Menengah Pertama (SMP)Pekerjaan: Ibu rumah tangga (IRT)Suku: JawaAlamat: Jln. Delima, BukuanKeluhan UtamaKeluar air-air dari jalan lahir

Riwayat Penyakit SekarangKeluar air air dirasakan sejak 14 jam sebelum datang ke RS, keluhan ini disertai keluar darah dan lendir tetapi tidak disertai perut yang terasa kencang-kencang. 1 jam sebelum datang ke RS pasien memeriksakan diri ke bidan dan dilakukan pemeriksaan dengan hasil pemeriksaan: TD : 110/60, DJJ 132x/menit His Jarang. VT: pembukaan 1 cm, portio tebal lunak, ketuban (+) merembes, kepala belum teraba, blood slym (+). Pasien lalu dirujuk ke RS AW SjahranieRiwayat Penyakit DahuluRiwayat Hipertensi disangkalRiwayat Diabetes disangkalRiwayat Asma disangkalRiwayat Penyakit Kandungan disangkalRiwayat Penyakit KeluargaKeluarga pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus maupun asma.Riwayat MenstruasiMenarche : 13 tahunSiklus haid : 30 hari / teraturLama haid : 7 hariJumlah darah haid :2-3 kali ganti pembalutHari pertama haid terakhir:8 - 1 - 2013Taksiran persalinan:15 - 10 - 2013

Riwayat PernikahanUntuk pertama kali, pasien menikah pada usia 23 tahun, menikah sebanyak 1 kali dengan lama pernikahan selama 2 tahun.Riwayat KontrasepsiPasien tidak pernah menggunakan kontrasepsi

Riwayat Obstetrik

Antenatal Care (ANC)Bidan setiap bulan

No.Tahun partusTempat PartusUmur kehamilanJenis PersalinanPenolong PersalinanPenyulitJenis Kelamin/ Berat BadanKeadaan anak Sekarang1.2012Rumah Sakit6 mingguabortus----2.Hamil iniPemeriksaan FisikKeadaan umum: BaikKesadaran: Compos mentisTanda vital:Tekanan darah: 130/80 mmHgFrekuensi nadi: 82 kali/menitFrekuensi nafas: 20 kali/menitSuhu: 36,8 CAntropometri: Berat badan (BB) : 72 kg, Tinggi badan (TB) : 154 cmStatus GeneralisataKepala : normocephalMata:konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).Telinga : tidak ditemukan kelainanHidung : tidak ditemukan kelainanTenggorokkan: tidak ditemukan kelainanLeher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Thoraks:Jantung: S1S2 reguler tunggal, murmur (-), gallop (-) Paru-paru: suara napas vesikuler, ronki (-), wheezing (-)Abdomen: Inspeksi: cembung dan membesar dengan arah memanjang, linea nigra (+), striae (+) Luka Bekas operasi (-)Auskultasi: bising usus (+) normalEkstremitas:Superior: edema (-/-), akral hangatInferior: edema (-/-), akral hangat, varises (-/-)

Status Obstetrik dan GinekologiInspeksi: cembung dan membesar dengan arah memanjang, linea nigra (+).striae (+) luka bekas operasi (-)Palpasi: Tinggi fundus uteri : 32 cm. Leopold I: teraba bokong.Leopold II: punggung janin terletak di kanan ibu.Leopold III: teraba kepala.Leopold IV: sudah masuk pintu atas panggul.His: 1 x 10' selama 30".Auskultasi : Denyut jantung janin : 135 kali / menitVaginal toucher:Vulva/vagina : normalPortio : Tebal kakuPembukaan : 1 cmKetuban: (-) negatif Blood Slym : (+) positifKepala: Tidak teraba

Diagnosis Kerja SementaraG2P0A1 gravid 36-37 minggu + janin tunggal hidup + presentasi kepala + belum inpartu + KPD + Gagal Induksi

Pemeriksaan PenunjangDarah RutinLeukosit: 13.200 / mm3Hemoglobin : 11,8 gr %Hematokrit: 34 %Trombosit: 204.000 / mm3Bleeding Time : 3 menitClotting Time : 9 menitGDS : 65 mg/dlUreum: 22,3Creatinin: 0,8HbsAg: Negatif 112: Non reaktif

Tes LakmuspH :7

TINJAUAN PUSTAKAKETUBAN PECAH DINIKetuban pecah dini atau merupakan pecahnya selaput ketuban secara spontan pada saat belum menunjukkan tanda-tanda persalinan / inpartu atau bila satu jam kemudian tidak timbul tanda-tanda awal persalinan atau secara klinis bila ditemukan pembukaan kurang dari 3 cm pada primigravida dan kurang dari 5 cm pada multigravidaEtiologiInfeksiDefisiensi vitamin CFaktor selaput ketubanFaktor umur dan paritasFaktor tingkat sosioekonomiFaktor-faktor lainPATOFISIOLOGI

DIAGNOSISAnamnesis dan pemeriksaan fisikPemeriksaan dengan spekulumPooling : Kumpulan cairan amnion pada fornix posterior.Nitrazine Test : Kertas nitrazin merah akan jadi biru.Ferning : Cairan dari fornix posterior di tempatkan pada objek glass dan didiamkan dan cairan amnion tersebut akan memberikan gambaran seperti daun pakisPemeriksaan dalamPemeriksaan penunjangDengan tes lakmus, Pemeriksaan leukosit darah, bila meningkat > 15.000 /mm3 kemungkinan ada infeksi.USG.Kardiotokografi untuk menentukan ada tidaknya kegawatan janin secara dini atau memantau kesejahteraan janin. Amniosintesis digunakan untuk mengetahui rasio lesitin - sfingomielin dan fosfatidilsterol yang berguna untuk mengevaluasi kematangan paru janin.

DIAGNOSIS BANDINGFistula vesiko vaginal pada kehamilanPENATALAKSANAANKonsevatif MRSAntibiotik (ampisilin 4x500mg/metronidazole 2x500 selama 7 hari)Jika umur kehamilan < 32 34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar atau sampai air ketuban tidak keluar lagiJika umur kehamilan 32-37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi, tes busa negatif : beri deksametason, observasi tanda-tanda infeksi dan kesejahteraan janin. Terminasi pada kehamilan 37 mingguJika sudah in partu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik (salbutamol), deksametason dan induksi sesudah 24 jamPENATALAKSANAANJika usia kehamilan 32-37 minggu, ada infeksi, beri antibiotik dan lakukan induksi.Nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi intrauterin).

Pada usia kehamilan 32-34 minggu, berikan steroid untuk memacu kematangan paru janin dan kalau memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap mingguDosis betametason 12 mg sehari dosis tunggal selama 2 hari, deksametason i.m 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali.PENATALAKSANAANAktifKehamilan > 37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal pikirkan seksio sesarea. Dapat pula diberikan misoprostol 50g intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali.Bila ada tanda-tanda infeksi, berikan antibiotika dosis tinggi dan persalinan diakhiri jika :Bila skor pelvik < 5, lakukanlah pematangan serviks, kemudian induksi. Jika tidak berhasil, akhiri persalinan dengan seksio sesarea.Bila skor pelvik > 5, induksi persalinan, partus pervaginamKOMPLIKASIPersalinan PrematurInfeksiHipoksia dan AsfiksiaSindroma deformitas JaninINDUKSI PERSALINANadalah suatu tindakan terhadap ibu hamil yang belum in partu baik secara manipulatif ataupun medisional untuk merangsang timbulnya kontraksi rahim sehingga terjadi persalinanINDIKASIIndikasi IbuIndikasi JaninIbu hamil tidak merasakan adanya kontraksi atau hismenderita tekanan darah tinggi, terkena infeksi serius, atau menderita diabetes melitusMembran ketuban pecah sebelum ada tanda-tanda awal persalinanPost maturitas.Ketuban pecah dini.Intra Uterin Fetal Death (IUFD).Kelainan kongenital, contohnya anensefalus.Gangguan pertumbuhan janin.Kematian intra uterine berulang/membakat.PolyhidramnionIndikasi induksi persalinan berdasarkan tingkat kebutuhan penangananKontra IndikasiMutlakRelatifCPD (cehalopelvic disproportion).Tumor jalan lahir.Plasenta previa totalis.Bekas perlukaan dinding rahim oleh karena bedah sesar, miomektomi.Ibu yang mempunyai penyakit jantung berat.Primigravida dengan letak lintang dan letak sungsang (presentasi bahu).Gawat janin atau fetal distress.Presentasi muka atau dahi.Ruptur uteri iminen.Grande multipara.Gemeli.Overdistensi rahim misalnya pada hidramnion.Insufisiensi plasenta.PrematuritasRisiko Induksi Persalinan Adanya kontraksi rahim yang berlebihan. Gawat janin (stress pada bayi).. Dapat merobek bekas jahitan operasi seksio sesaria. Emboli.Bishop Score/Pelvic Score

Induksi Secara Kimiawi/MedisionalInfus oksitosinTujuan : mendapatkan kontraksi uterus yang cukup untuk mematangkan serviks, menurunkan kepala, mencegah hiperstimulasi uterusOksitosin dihentikan jika kontraksi >5x/10 menit atau >7x/15 menit dan belangsung 60-90 detikPemberian dapat secara suntikan IM, IV, infus tetes, dan secara bukalSyarat pemberian: his mundur, tidak terdapat CPD/tumor, letak kepala, janin baik, tidak ada bekas SC/miomektomi KOMPLIKASIIbu JaninUterus hipertonikRuptur uteriHipotensiIntoksikasi air (antidiuretik)Perdarahan postpartumKematian ibu

Aspirasi mekoniumAPGAR SCORE kurang dari 7 pada 5 menit pertamaKematian janin

ProstaglandinDapat merangsang otot - otot polos termasuk otot - otot rahim. Prostaglandin yang spesifik untuk merangsang otot rahim adalah PGE2 dan PGF2 alphaDapat diberikan secara intravena, oral, vaginal, rektal dan intra amnionEfek prostaglandin E1 antara lain kontraksi miometrium, pada serviks menyebabkan pemecahan kolagen dan deposit proteoglikan, vasodilator, bronkodilator, dan efek motilitas GI dan sekresiMisoprostol pervaginam dosis tunggal aman untuk menyebabkan kontraksi uterus, pada usia kehamilan diatas 24 minggu dosis biasanya adalah 25 g setiap 6 jamEfek samping misoprostol yang sering terjadi setelah pemakaian antara lain, mual, muntah, diare, kramp perut, demam, serta menggigilInduksi Secara MekanikMelepaskan selaput ketuban ( stripping of the membrane )Caranya jari masuk ke dalam kanalis servikalis selaput ketuban yang melekat dilepaskan dari dinding uterus sekitar ostium uteri internumCara ini akan lebih berhasil bila serviks terbuka dan kepala sudah turun

KOMPLIKASIIbu Kegagalan persalinan, hiperstimulasi uterus dengan kompresi pada janin, meningkatkan risiko seksio sesarea, perdarahan, pecah ketuban spontan, infeksi intrapartum, ketidaknyaman pasien.Janin Gawat janin serta dapat menyebabkan kompresi tali pusatMemecahkan ketuban (amniotomi)Syarat memecahkan ketuban adalah serviks sudah matang atau skor pelvis di atas 5, pembukaan kira - kira 4 - 5 cm, kepala sudah memasuki pintu atas panggulCara: Alat setengah kocher (cervical hook) dimasukkan melalui muara serviks dengan cara meluncur melalui tangan dan jari (sisi pengait mengarah ke tangan pemeriksa)Selaput ketuban digores atau dikait untuk memecahkan ketuban. Keadaan cairan amnion diperiksa (jernih, berdarah, tebal atau tipis, mekonium)

KOMPLIKASIIbuInfeksi intrapartum, perdarahan dari plasenta previa atau plasenta letak rendah, robekan jalan lahirJaninGawat janin, infeksi intrapartum, deselerasi denyut jantung janin, luka pada janin

Dilatasi serviks uteriDilatasi serviks uteri dapat dikerjakan dengan memakai gagang laminaria atau dilatator HegarDilatator higroskopik menyerap endoserviks dan cairan pada jaringan lokal, menyebabkan alat tersebut membesar dalam endoserviks Cara :Dilatator secara progresif dimasukkan sampai endoservik penuh.Jumlah dilatator yang digunakan dicatat dalam rekam medis.Kassa steril diletakkan dalam vagina untuk menjaga posisi dilatatorPemasangan laminaria didalam kanalis servikalisLaminaria mengembangUjung laminaria melebihi ostium uteri internum (pemasangan yang salah)Ujung laminaria tidak melewati ostium uteri internum (pemasangan yang salah)

KOMPLIKASIInfeksi ibu dan janin, perdarahan, serta ruptur membran

BalonAlat balon memberikan tekanan mekanis secara langsung pada serviks saat balon diisi. Dapat digunakan suatu kateter Foley (26 Fr) atau alat balon yang didesain secara khusus

KOMPLIKASIIbuPerdarahanKetuban pecahInfeksi intrapartumKetidaknyaman pasienJaninGawat janin, infeksi intrapartumInduksi Secara Kimiawi dan MekanikMemakai cara kombinasi antara cara kimiawi diikuti dengan cara mekanik, misalnya amniotomi dengan pemberian oksitosin drip atau pemecahan ketuban dengan pemberian prostaglandin peroralPada umumnya cara kombinasi akan lebih berhasil. Kalau induksi persalinan gagal sedangkan ketuban sudah pecah dan pembukaan serviks tidak memenuhi syarat untuk persalinan secara pervaginam, maka dilakukan seksio sesaria.PEMBAHASANAnamnesis TeoriKasusPasien merasa basah pada vagina.Mengeluarkan cairan banyak tiba -tiba dari jalan lahir.Warna cairan diperhatikan.Belum ada pengeluaran lendir darah dan berbau khasHis belum teratur atau belum ada.Belum ada pengeluaran lendir darah. Pasien datang dengan keluhan keluar air-air dari jalan lahirRiwayat keluar air ketuban dari jalan lahir sejak 14 jam sebelum masuk rumah sakit.Keluar darah dan lendir.Perut tidak terasa kencang-kencang.Tidak ada keluhan keluar lendir darah. Pemeriksaan FisikTeoriKasusTanda-tanda infeksi:Suhu ibu >38o C Nadi cepatTidak ada tanda-tanda infeksi:Suhu ibu 36,8o C Nadi 82 kali / menitPemeriksaan InspekuloTeoriKasusPemeriksaan dengan spekulum tampak keluar cairan dari OUETampak cairan keluar dari vagina Cairan yang keluar diperiksa warna, bau dan pHnyaAir ketuban yang keruh dan berbau menunjukkan adanya proses infeksi.Tidak dilakukan pemeriksaan dengan spekulum.Riwayat keluar air ketuban.Cairan jernih, pH diperiksa dengan kertas Lakmus Pemeriksaan DalamTeoriKasusPemeriksaan dalam dilakukan :Seminimal mungkin untuk mencegah infeksi.KPD sudah dalam persalinan. KPD yang dilakukan induksi persalinan. Selaput ketuban negatif.Pemeriksaan dalam dilakukan :Saat pertama kali datang.Untuk memantau kemajuan persalinan.Selaput ketuban tidak dapat dievaluasiPemeriksaan PenunjangTeoriKasusPemeriksaan leukosit untuk mengetahui tanda-tanda infeksiUSG untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteriNST reaktif jika :Terdapat paling sedikit 2 kali gerakan janin dalam waktu 20 menit pemeriksaan yang disertai adanya akselerasi paling sedikit 10-15 dpm, Frekuensi dasar (baseline) denyut jantung janin diluar gerakan janin antara 120-160 kali/menit dan Variabilitasnya antara 6-25 dpm.Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan USG.Pada kasus ini dilakukan NST dengan hasil :Baseline = 140x/mntVariabilitas = 5-10 dpmAkselerasi (-)Deselerasi (-)PenatalaksanaanTeoriKasusPemberian antibiotik profilaksis dapat menurunkan infeksi pada ibuBila skor pelvik < 5, lakukan pematangan serviks, kemudian induksi.Bila skor pelvik > 5, induksi persalinan.Pasien diberikan injeksi antibiotik Cefotaxime 2 x 1grDilakukan induksi dengan drip oksitosin sesuai protap.Kegagalan InduksiTeoriKasusInduksi oksitosin 5 unit dalam 500cc RL dimulai dengan 8 tpm dinaikan 4 tpm setiap 15 menit hingga tetesan maksimal 40 tpmBila, sudah di induksi dengan Infus Drip 3x tapi tetap tidak ada kemajuan, dikatakan induksi gagalInduksi oksitosin dilakukan hingga tetesan maksimal 40tpmDilakukan drip oksitosin 2 kolfTidak terdapat kemajuan pembukaanKESIMPULANTelah dilaporkan sebuah kasus atas pasien Ny. SJ yang berusia 25 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan utama keluar air-airDiagnosis G2P0A1 gravid 36-37 minggu + janin tunggal hidup + presentasi kepala + belum inpartu + KPDPada pasien ini dilakukan induksi persalinan dengan drip oksitosin tetapi tidak berhasil sehingga terjadi kegagalan induksi persalinan sehingga dilakukan section caesariaDiagnosis akhir pada pasien ini adalah P1A1 post SCTP a/i KPD+Gagal Induksi. Secara umum penegakkan diagnosis maupun penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat dan sesuai dengan teoriTERIMA KASIH