Slide 1

AnamnesisHeteroanamnesis dilakukan pada ibu pasien pada hari Rabu tanggal 14 Mei 2014 di Ruang Kanak-Kanak RSD dr. Soebandi.

ANAMNESISRiwayat Penyakit1. Keluhan Utama Sesak dan suara napas tambahan

2. Riwayat Penyakit SekarangPasien perempuan berusia 37 hari, datang dengan keluhan sesak napas. Sesak dirasakan sejak 2 hari yang lalu, yang terjadi secara kontinu, baik saat tidur atau aktivitas. Sesak dirasa meningkat saat menangis dan malam hari, dan tidak dipengaruhi oleh lama aktivitas atau saat pasien menetek. Keluhan sesak ini merupakan pertama kali bagi pasien setelah 1 hari sebelumnya mengalami batuk grok-grok dan pilek. Sesak tidak dipicu oleh adanya debu. Sehari-hari pasien tidur menggunakan 1 bantal. Saat sesak, tubuh pasien nampak kebiruan.

keluhan sesak pada pasien diiringi dengan adanya suara napas tambahan yang semakin meningkat. Suara napas tambahan tersebut bernada tinggi, kasar, dan terdengar saat pasien menarik napas (inspirasi) yang secara jelas terdengar tanpa bantuan alat. Suara napas semakin keras terdengar di daerah leher dibanding di dada. Keluhan ini dirasakan ibu pasien beberapa hari setelah lahir, namun tidak mengganggu pernapasan dan aktivitas pasien, dan semakin meningkat setelah batuk, pilek dan demam.

Sebelumnya, batuk berdahak dialami pasien sejak 3 hari yang lalu, namun pasien tidak dapat mengeluarkan dahaknya, disertai pilek dengan sekret kental kekuningan. Batuk dan pilek merupakan yang pertama kali bagi pasien, disertai dengan demam yang tidak tinggi, kontinu, tidak meningkat saat malam hari, tidak menggigil, tidak kejang. Batuk dan pilek tidak disertai dengan muntah ataupun whoop. Keluarga pasien ada yang menderita batuk dan pilek terlebih dahulu sebelum pasien selama < 7 hari.

Keadaan pasien terlihat gelisah, nampak kebiruan pada tubuh pasien. Pasien terlihat mengalami kesulitan dalam bernapas, terdapat bantuan otot napas tambahan di bagian dada atas, suara tangis parau (-), pasien masih bisa minum ASI namun kesulitan karena kesulitan bernapas, mual (-), muntah (-), penurunan berat badan (-), BAB dan BAK dalam batas normal.

3. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat batuk : disangkalRiwayat sesak: disangkalRiwayat demam: disangkalRiwayat alergi: disangkalRiwayat stridor: dialami sejak lahir

4. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat ISPA: dialami ayah pasien sejak 3 hari sebelum pasien batuk pilekRiwayat alergi: disangkalRiwayat sesak: disangkalriwayat asma: ayah pasienRiwayat TB : disangkal

5. Riwayat Pemberian ObatBerobat ke bidan, diberikan obat sediaan sirup, namun tidak kunjung membaikDatang ke IGD RSD dr. Soebandi, disarankan kontrol ke poli anak dan mendapat saran MRS dengan terapi : Infus D5S 8 tpm dengan tetesan mikro, injeksi cefotaxime 2x200 mg, injeksi gentamisin 2x15mg, nebulizer ventolin 3x resp

Silsilah keluarga

: Perempuan: Pasien

: Laki-lakiKesan: Tidak ada penyakit yang sama diturunkan48 th42 th

46 th44 th21 th21 th18 th20 th17 th

Riwayat Pribadi1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat Kehamilan :Merupakan kehamilan pertama dari ibu berumur 21 tahun. Ibu tidak pernah mengalami keguguran sebelumnya. Selama hamil, ibu pasien teratur periksa kehamilan ke bidan setiap bulannya. Selama hamil makanan yang dikonsumsi cukup, 3-4 kali sehari. Tidak pernah minum jamu, tidak merokok, dan tidak minum alkohol selama hamil. Ibu tidak mengalami gangguan dalam kehamilan.

Riwayat Persalinan :Anak lahir dari ibu G1P0A0 secara spontan di rumah, ditolong bidan, usia kehamilan cukup bulan (9 bulan), air ketuban jernih, bayi langsung menangis, berat badan 3300 gram dan panjang badan lahir 50 cm. Perawatan tali pusat dilakukan oleh bidan dengan baik. Kesan : riwayat kehamilan dan persalinan normal baik.

Normal pemeriksaan kehamilan 1 TM I, 1 TM II, 2 TM III37-42 mingguBBLC 2500-4000 gram8

Riwayat Pasca LahirTali pusat dirawat dengan baik oleh bidan, bayi tidak kuning tidak terjadi perdarahan pasca kelahiran pada bayi ibu rutin membawa pasien ke posyandu.

2. Riwayat MakananRiwayat Makanan 0-37 hari: ASI 5-8 x sehariKesan : kuantitas dan kualitas makanan baik3. Riwayat Tumbuh Kembang dan SosialRiwayat Pertumbuhan :BBL: 3300 gram PBL: 50 cm BBS: 4300 gramPBS: 55 cmKesan: Riwayat petumbuhan baik (z-score)

HDN : hemolitik disease of newborn9

Motorik KasarMampu mengangkat kepala Mampu menyeimbangkan gerakanMampu menahan kepala tetap tegakKesan : riwayat perkembangan psikomotor sesuai dengan anak seusianya.Motorik HalusMampu memperhatikan benda bergerakMampu mengikuti ke garis tengahMampu mengikut lewat garis tengahKesan : riwayat perkembangan psikomotor sesuai dengan anak seusianya

Bahasamampu bereaksi terhadap bel atau suaramampu bersuara menangis saat membutuhkan sesuatu atau merasa tidak nyaman

Sosial dan kemandirianmampu menatap mukamampu membalas senyum pemeriksamampu tersenyum spontanKesan: pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia

4. Riwayat ImunisasiHepatitis B: 1 kaliBCG: 1 kaliKesan : kualitas imunisasi baik sesuai PPI

5. Riwayat Sosial, Ekonomi dan LingkunganSosial Ekonomi: Ibu pasien adalah ibu rumah tangga, sedangkan ayahnya merupakan seorang karyawan yang berkecukupanLingkungan: Pasien tinggal bersama ibu dan ayahnya. Anggota keluarga ada yang merokok. Di keluarga ada yang memiliki riwayat batuk pilek sebelumnya. Ada anggota keluarga yang menderita asma. Jarak rumah dengan tetangga sejauh 200 meter. Kesan: sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik

13

Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal: demam (+), nyeri kepala(-), kejang (-), kesadaran baikSistem kardiovaskuler : sesak napas (-), berdebar-debar (-)Sistem pernapasan: batuk (+), pilek (+), sesak napas (+), stridor (+) saat inspirasi, wheezing (-), rhonki (-) , retraksi suprasternal, sianosis (+)Sistem gastrointestinal: muntah (-), nafsu makan menurun, BAB dalam batas normalSistem urogenital: BAK (+), volume BAK normal, nyeri (-), darah (-) Sistem muskuloskeletal: sendi bengkak (-), nyeri otot (-) Sistem integumentum: bintik-bintik merah (-), lebam (-), kuning (-) Kesan : demam (+), batuk (+), pilek (+), sesak napas (+), stridor (+), wheezing (-), rhonki (-), retraksi suprasternal, sianosis (+), BAB (+), lendir (-), darah (-) , BAK (+)

pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum: gelisahKesadaran: kompos mentisTanda-tanda vitalFrekuensi jantung: 140 x/ menit, reguler, kuat angkat (+)Frekuensi nafas: 66 x/ menit, reguler, tipe abdominalSuhu aksila: 37,3 CWaktu pengisian kapiler: < 2 detikKesimpulan : pasien gelisah, takipneu dan demam

Kulit: Turgor kulit normal, nodul (-), petekie (-), ekimosis (-), purpura (-), sianosis (+). Kelenjar limfe: pembesaran (-)Otot: tanda peradangan dan nyeri tekan (-).Tulang: deformitas, tanda radang (-)Sendi : deformitas dan tanda peradangan (-)

Umur anak ke dr spesialis sampai 18 tahun16

2. Pemeriksaan Khusus

Kepala

Bentuk: normocephal (bulat dan simetris)Ukuran : normocephal (normal)Rambut : rambut hitam, tipis, dan tidak mudah dicabut.Mata :Konjungtiva anemis: +/+Sklera ikterus: -/-Oedem palpebra: -/-Refleks cahaya: +/+ , D : 3/3 mm, pupil isokorMata cowong: -/-Air mata: +/+Perdarahan : -/-Hidung: sekret (-), mukosa hiperemis (-), pernapasan cuping hidung (-)Telinga: sekret (-), tidak bau, perdarahan (-) Mulut: sianosis (+), mukosa basah, pucat (-), hiperemis (-)

Kesimpulan : sianosis

LeherKGB: tidak ada pembesaranKaku kuduk : tidak adaDeviasi trakea: tidak adaTiroid: tidak membesarKesimpulan : leher dalam batas normal.

Dadaa. Jantung :Inspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis tidak terabaPerkusi: batas kanan atas: sela iga II garis parasternal kanan batas kanan bawah: sela iga IV garis parasternal kanan batas kiri atas: sela iga II garis parasternal kiri batas kiri bawah: sela iga IV garis midklavikula kiriAuskultasi: S1S2 tunggal, reguler, tidak terdengar suara tambahan (-)Kesimpulan : konfigurasi dan suara jantung normal.

Kanan KiriDepanI = simetris, retraksi suprasternal(+), subcostal (-)I= simetris, retraksi suprasternal (+), subcostal (-).P = nyeri tekan (-), taktil fremitus (+), ketertinggalan gerak(-)P = nyeri tekan (-), taktil fremitus (+), ketertinggalan gerak(-)P = sonorP = sonorA = Vesikuler (+), Rhonki (-), Wheezing (-)A = Vesikuler (+), Rhonki (-), Wheezing (-)BelakangI = simetris, retraksi intercostal (+), subcostal (-)I = simetris, retraksi intercostal (+), subcostal (-)P = nyeri tekan (-), taktil fremitus (+), ketertinggalan gerak(-)P = nyeri tekan (-), taktil fremitus (+), ketertinggalan gerak(-)P = sonor.P = redup.A = Vesikuler (+), Rhonki (-), Wheezing (-).A = Vesikuler (+), Rhonki (-), Wheezing (-).

4. PerutInspeksi: flat, simetrisAuskultasi: bising usus normalPalpasi: soepel, tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekanHati : pembesaran (-)Limpa: tidak teraba Perkusi: timpani Auskultasi: bising usus (+) normal5. Anogenital: anus (+), genital laki-laki6. Anggota gerak: Atas :akral hangat di kedua ekstremitas, tidak edema Bawah :akral hangat di kedua ekstremitas, tidak edemaKesimpulan: Abdomen, anogenital dan anggota gerak dalam batas normal

pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan Roentgen

DARAH LENGKAPJenis periksa Hasil pemeriksaan Normal HEMATOLOGI Hemoglobin 13,1 9-14 gr/dl Laju Endap Darah (LED)Sampel tidak cukup untuk diperiksa0-25 mm/jamLekosit 8,75 19,5 x 10/L Hitung jenis2/-/-/13/70/15Eos/Bas.Stab/Seg/Lim/Mono0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/2-6Hematokrit 38,3 28 42 % Trombosit 359150 450 x 10/L

FOTO ROENTGEN

resume

DDBerusia 37 hari, sesak napas, kontinu baik saat tidur atau aktivitas, meningkat saat mengangis dan malam hari, tidak dipengaruhi oleh aktivitas. Sesak merupakan yang pertama kali, dipresipitasi oleh batuk grok-grok dan pilek sebelumnya, tidak dipicu oleh debu. Sehari-hari pasien menggunakan 1 bantal, saat sesak tubuh nampak kebiruan.

DD klinis: dispneuDD etiologis: asma bronkial, gagal jantung, edema paru, pneumonia, bronkiolitis, efusi pleura, laringomalasiaRencana diagnostik:pemeriksaan fisik paru, pemeriksaan TF, laboratorium DL

suara napas tambahan yang semakin meningkat. Suara napas tambahan tersebut bernada tinggi, kasar, dan terdengar saat pasien menarik napas (inspirasi) yang secara jelas terdengar tanpa bantuan alat. Suara napas semakin keras terdengar di daerah leher dibanding di dada. Keluhan ini dirasakan ibu pasien beberapa hari setelah lahir, namun tidak mengganggu pernapasan dan aktivitas pasien, dan semakin meningkat setelah batuk, pilek dan demam.

DD klinis: stridorDD etiologis:CROUP syndrome, laringitis, epiglotitis, trakeititis, aspirasi benda asing, laringomalasiaRencana diagnostik: pemeriksaan fisik paru, anamnesis dan pemeriksaan gejala penyerta, laringoskop

batuk berdahak dialami pasien sejak 3 hari yang lalu, disertai pilek dengan sekret kental kekuningan. Batuk dan pilek disertai dengan demam yang tidak tinggi, kontinu, tidak meningkat saat malam hari, tidak menggigil, tidak disertai dengan muntah ataupun whoop. Keluarga pasien ada yang menderita batuk dan pilek terlebih dahulu sebelum pasien, batuk < 7 hari.

DD klinis: common coldDD etiologi: rinitis, rinofaringitis, akut bronkitis, stadium kataral atas morbili, stadium kataral eksantema subitum, stadium kataral pertusis, TB paru, stadium kataralserangan laringomalasiaRencana diagnostik: anamnesis dan pemeriksaan fisik paru, TF, DL

b. Pemeriksaan Fisik

Keadaan pasien terlihat gelisah, nampak kebiruan pada tubuh pasien. Pasien terlihat sesak, stridor (+), terdapat bantuan otot napas tambahan di bagian dada atas, batuk berdahak (+), pilek (+), demam (+), suara tangis parau (-)DL dalam batas normal, TF : peningkatan corakan vaskular

DD etiologis: bronkitis, pneumonia, TB paru, bronkiolitis, CROUP syndrome, PJB, aspirasi benda asing, asma bronkial, gagal jantungDx etiologis: laringomalasia

penatalaksanaan

Terapi suportifTerapi medikamentosa

Terapi suportifCairan :Kebutuhan cairan harian :200 cc/kgBB/hari200 cc/kgBB/hari x 4,3 kg = 860 cc/hariNutrisi :Kebutuhan kalori :4,3 kg [100 kkal/kgBB/hari] 430 kkal/hariKebutuhan Protein : 4,3 kg (2,5 gram/KgBB/hari) 10,75 gram/ hari

Terapi medikamentosa Infus Ringer Laktat Inj. Cefotaxime 2x200 mgInj. Gentamisin2x15 mgNebul ventolin3x1 amp

Diet pasien :ASI

MonitoringTanda-tanda vital

Edukasi Penjelasan tentang penyakit yang diderita anak : penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi, serta usaha mencegah komplikasi Minum obat secara teraturKontrol ke poli anak setelah KRS

PROGNOSA

Ad vitam Dubia et bonamAd FunctionamDubia et bonamAd sanam Dubia et bonam

TERIMA KASIH