Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa

LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Pemeriksaan dilakukan pada hari Rabu 25 Mei 2011, di IGD RSKD Atma Husada Mahakam Samarinda, sumber alloanamnesis adalah adik kandung pasien, suami pasien dan anak angkat pasien yang tinggal serumah dengan pasien, autoanamnesis dengan pasien sendiri. Pasien datang berobat ke IGD RSKD Atma Husada Mahakam Samarinda diantar oleh keluarganya.

Identitas Pasien

Nama

: Ny. NHJenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 37 tahun

Status Perkawinan

: Kawin

Agama

: Islam

Suku

: JawaPendidikan

: MTS (SMP)Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga (IRT)Alamat

: Jl. Prona III No. 2, Balikpapan SelatanDikirim oleh

: Keluarga Pasien (Suami, Adik kandung pasien, dan anak angkat pasien)Status Praesens

1. Status Internus

Keadaan Umum

: Rapi, kooperatif, tidak tenang (pasien terkadang marah-marah dan memaki suami)Kesadaran : CM, orientasi (+) baik waktu, nama dan tempat, atensi (+).

Vital Sign

a. Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

b. Nadi

:92 x/menit

c. Pernapasan

: 20 x/menit

d. Suhu

: 36,50C

Bentuk Badan

: Astenikus

Sistem Kardiovaskular: Tidak ditemukan kelainan

Sistem Respiratorik

: Tidak ditemukan kelainan

Sistem Gastrointestinal: Tidak ditemukan kelainan

Kelainan Khusus

: Tidak ditemukan kelainan

2. Status Neurologikus

Urat saraf kepala

: Tidak ditemukan kelainan

Gejala Rangsang Selaput Otak: Tidak ada

Tekanan Intra Kranial

: Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK

Mata

a. Gerakan

: Normal

b. Persepsi

: Normal

c. Pupil

: Isokor ( 3mm/3mm )d. Diplopia

: Tidak ada

e. Visus

: 6/6

3. Status Psikiatrikus

Heteroanamnesis

Diperoleh dari

: Tn. R S , AR, & DAlamat: Jl. Prona III No. 2, Balikpapan SelatanPekerjaan: Security PT Angkasa Pura IHubungan dengan Pasien: Suami pasien , adik kandung pasien & Anak angkat pasienSebab Utama Masuk Rumah Sakit :

Pasien suka mengamuk

Riwayat Penyakit Sekarang :

Heteroanamnesis:

Pasien suka mengamuk dan memecahkan barang-barang di rumah sudah dialami sejak kurang lebih 6 tahun yang lalu, tetapi semakin berat dalam 2 bulan terakhir. Pasien pernah mencoba bunuh diri dengn minum Baygon tahun 2004. pasien juga sering teriak-teriak dan mencoba memukul suami dan orang-orang disekitarnya sehingga para tetangga merasa terganggu dengan sikap pasien. Pasien pernah diantar berobat ke poliklinik dan diberikan obat namun tidak mau rutin untuk meminum obat dan menolak untuk ke psikiater atau rumah sakit jiwa. Pasien sering memaki suami dan keluarga suami dengan mengatakan bahwa suami pasien senang bermain judi serta wanita, padahal menurut suami dan adik pasien itu tidak benar. Menurut anak angkat pasien, pasien jarang melakukan kewajiban sebagai ibu untuk memasak dan menyiapkan makanan serta sering memarahinya; selain itu, pasien sering mengurungkan diri di dalam kamar.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pemakaian Napza/alkohol (-) Pernah sakit serupa 6 tahun yang lalu, namun hanya berobat di poliklinik.Gambaran kepribadian :

Pasien merupakan pribadi yang supel, terbuka, rajin beribadah dan memiliki beberapa keinginan yang ia rasa masih belum dicapainya.Riwayat Pendidikan di Sekolah :

- Pasien lulus MTS (setingkat SMP) Prestasi sekolah penderita cukup baik dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien adalah orang yang rajin selama pendidikannyaRiwayat bekerja :

Setelah lulus MTS di Jawa, pasien merantau sendiri ke Kalimantan Timur ( Balikpapan) atas anjuran temannya dan bekerja di sebuah toko mini market. Namun sejak menikah pasien berhenti bekerja. Riwayat Perkawinan :

Pasien menikah usia 23 tahun dengan pria pilihannya sendiri dan belum memiliki anak, sehingga mengadopsi anak angkat. Selama 12 tahun perkawinan berjalan baik, namun pasien sering bersedih sebab belum mempunyai anak sehingga sering mencoba ketempat-tempat keramat dan orang pintar/dukun.

Keluarga suami pasien kurang menyetujui perkawinan mereka, namun karena mereka saling mencintai mereka menikah. Sehingga pasien merasa dimusuhi oleh keluarga suaminya.

Pasien tinggal bersama suami dan 1 anak angkatnya. Sejak 6 tahun terakhir pasien sering mengamuk dan marah dengan suaminya, sehingga sejak 1 tahun terakhir mereka sudah jarang kumpul bersama di rumah. Riwayat Sosial-ekonomi Keluarga :

Termasuk golongan keluarga dengan ekonomi standar.Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa.Riwayat religious :

Pasien beragama Islam sejak lahir dan berasal dari keluarga yang cukup religius.

Sejak kecil pasien menjalankan ibadah dengan baik (sholat 5 waktu), dan diberikan pendidikan yang islami ( MTS).

Hubungan dengan keluarga

Pasien merupakan anak pertama dari 5 bersaudara.

Pasien termasuk anak yang dekat dengan orangtuanya dan saudara-saudaranya.

Ayah pasien sangat sayang terhadap pasien, begitu pula ibunya namun ibu pasien cenderung sering memarahi pasien, sebab pasien adalah anak pertama yang seharusnya bisa membantu keluarga dan adik-adiknya. Pasien sangat menyayangi adik-adiknya dan berusaha membantu, bahkan rela pergi merantau untu mencari nafkah.

Selama di balikpapan pasien selalu berkomunikasi dengan keluarganya di jawa dan sering pulang.Genogram

Autoanamnesis :

Pasien menyangkal bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa dan sedang sakit. Namun pasien mengaku marah-marah hingga menghancurkan isi rumah karena kesal dengan suami yang menurut pasien sering bermain judi (sabung ayam) dan bermain dengan wanita lain (pelacur). Pasien beranggapan baik suami maupun anggota keluarganya yang lain tidak ada lagi yang perduli dengan dirinya. Pasien kerap berteriak dan ingin bercerai dari suaminya karena menurutnya suaminya bukan kepala rumah tangga yang bertanggung jawab dan tidak membahagiakannya serta sering tidur di luar rumah. Pasien memiliki perasaan dan mendengar bisikan bahwa keluarga suaminya sering berupaya untuk menyakitinya dan memisahkan mereka, serta lingkungan sekitarnya membenci dan mengancamnya. Pasien pernah mencoba untuk membunuh diri 6 tahun yang lalu dengan meminum baygon karena tidak kuat menanggung penderitaan yang dirasakannya. Pasien kadang berbicara ngelantur, dan berkata-kata kasar.Penampakan Umum: RapiSikap dan Kelakuan: tidak tenang (sesekali mengumpat) namun kooperatifKontak Verbal: Verbal (+), Visual (+)

Reaksi Emosional: LabilKeadaan Afektif: Normal

Preokupasi Utama: -

Gagasan Rasa Bersalah: (-)Pandangan Masa Depan: Pasien berpandangan bahwa suami dan orang di sekelilingnya membencinya dan hanya menyakiti hatinya.Orientasi: Tempat (+), waktu (+), orang (+)

Kehilangan Minat: (-)

Penurunan Aktivitas: MenurunTentumen Suicide: (+)

Tidur Terganggu: (+)

Nafsu Makan: NormalBadan Lemah: (-)

Intelegensia :

Taraf Pendidikan : Lulus MTS (setara SMP)Keadaan Intelek : Kesan cukupKemampuan Menyampaikan Pendapat : Kesan cukupPengertian Tentang Diri : Mengingkari diri sedang sakit.IKTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

1. Keadaan Umum

Kesadaran: CMSikap: KooperatifTingkah Laku: Tidak tenang (sesekali mengumpat dan marah-marah)Perhatian: (+)

Inisiatif: (+)

Ekspresi Wajah: NormalVerbalisasi : Normal

Kontak Psikis: ada2. Keadaan Spesifik

a. Keadaan afektif

i. Stabilitas : Labil

ii. Pengendalian : Dapat diarahaniii. Arus Emosi : Labiliv. Demensi: (-)

b. Keadaan dan Fungsi Intelek

i. Daya Ingat : Kesan Normalii. Daya Konsentrasi : Normaliii. Orientasi : tempat (+), waktu (+), orang (+)c. Keadaan Sensasi dan Persepsi

i. Ilusi : (-)ii. Halusinasi : (+)

d. Keadaan Proses Berfikir

i. Kecepatan : Cepatii. Mutu : asosiasi longgariii. Isi : Waham (+) curigae. Kelainan Instiktuil dan Perbuatan

i. Kegaduhan Umum : (-)ii. Psikomotor : Dalam batas normaliii. Pemeriksaan lain-lain : Tidak dilakukan.

3. Diagnosis : Skizofrenia paranoidFormulasi Diagnosis

Seorang pasien wanita, usia 37 tahun, suku Jawa, beragama Islam, menikah, pendidikan terakhir MTS, Ibu rumah tangga, tinggal di Jl. Prona III No. 2, Balikpapan Selatan. Masuk RSKD Atma Husada Mahakam Samarinda pada hari Rabu, tanggal 25 Mei 2011 pukul 18.00 WITA, diantar oleh keluarganya. Pasien suka mengamuk dan menghancurkan isi rumah sejak 6 tahun yang lalu dan tambah berat 2 bulan terakhir. Pasien berulangkali mengumpat suaminya dengan kata-kata yang kotor dan menyuruh suaminya pergi. Pasien pernah mencoba untuk bunuh diri dengan meminum baygon 6 tahun yang lalu. Pasien merasa bahwa suaminya sudah tidak mencintainya dengan sering berjudi, bermain wanita, serta jarang pulang; dan keluarga suami serta lingkungan membencinya.

Pada pemeriksaan fisik dari status internus dan neurologikus tidak didapatkan kelainan. Tidak diketahui adanya riwayat pemakaian obat-obatan dan alcohol. Pasien pernah berobat ke poliklinik namun tidak rutin meminum obat. Pasien sering melalaikan kewajiban sebagai ibu dirumah terhadap anak angkatnya. Pada pemeriksaan psikiatri didapatkan penampilan rapi, kooperatif , tidak tenang, kontak verbal (+) dan visual (+), emosi labil, orientasi baik tempat, waktu dan orang normal. proses fikir cepat, asosiasi longgar, waham (+), persepsi halusinasi (+), ilusi (-), ADL (+) mandiri, psikomotor meningkat, intelegensi cukup.

Diagnosis Multiaksial :

Aksis I : Skizofrenia Paranoid Aksis II : tidak ada diagnosa

Aksis III: tidak ada diagnosa

Aksis IV :Masalah berkaitan dengan keluarga dan lingkungan sosial.Aksis V: GAF 70-61

Terapi FarmakoterapiHaldol 5 mg 2 x tab

THD 2 mg 2x1Psikoterapi

Dukungan keluarga berupa pengertian, perhatian, dan mengajak pasien untuk rutin kontrol berobat. Mengajak pasien beraktivitas mengerjakan pekerjaan di luar rumah agar pasien dapat bersosialisasi. Mengajak pasien untuk lebih rajin beribadah sehingga pasien tidak berpikir yang aneh.Prognosis

Dubia at malamPasien

2