laporan kasus jiwa (skizo ytt)

Upload: acrom10n

Post on 10-Mar-2016

242 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

Laporan Kasus JIWA (Skizo Ytt)

TRANSCRIPT

  • LAPORAN KASUS:SKIZOFRENIA YTT (F20.9)NURSYIMAA BT MD IBRAHIMC111 10 850

  • IDENTITAS PASIENNama : Tn.JJenis Kelamin: Laki-lakiTempat/Tanggal Lahir: Takalar, 10/12/1974Umur: 40 tahunStatus Pernikahan: Sudah MenikahAgama: IslamSuku : MakassarWarga Negara: IndonesiaPendidikan: SMPPekerjaan: Tidak bekerjaAlamat: Palalakang, Takalar

  • ALLOANAMNESISDiperoleh dari:Nama: Ny. SamsidarUmur: 37 tahunJenis kelamin: perempuanAgama: islamPend. Terakhir: SMPAlamat: Palalakang, TakalarHub. dengan pasien: Istri pasien

  • Anamnesis KU: MengamukDialami sejak 7 hari sebelum masuk RS. Pasien mengamuk dengan melempar orang-orang di sekitarnya dan membentak-bentak. Pasien tidak berhenti bicara dan jika ditegur pasien akan marah-marah. Pasien sering bicara-bicara sendiri, tertawa sendiri tanpa sebab yang jelas. Pasien sering mendengar banyak suara-suara di telinganya, suara yang didengar tidak jelas bicaranya. Suara itu datang pagi dan sore kadang malam, tiap hari. Pasien sering keluar rumah hampir tiap hari tanpa tujuan jelas. Pasien susah tidur malam. Pasien sering mengatakan punya banyak pacar. Pasien mengaku punya kekuatan yang didapat dari seorang gurunya di mana dia bisa menghilangkan diri. Pasien mengakui kekuatannya itu tersimpan di dalam cincin besi yang sementara dipakai di jarinya.Pasien sering mengaji, baca-baca doa dan azan di rumah. Riwayat terakhir dirawat di RS Dadi 1 tahun yang lalu dengan keluhan yang sama, diberi obat haloperidol 5mg dan Chlopromazine 100 mg --1 dan hanya diminum satu minggu kemudian putus obat.

  • Pasien mengalami hendaya sosial karena tidak dapat berinteraksi sebagaimana mestinya dengan tetangga maupun keluarga. Pasien mengalami hendaya pekerjaan karena tidak dapat bekerja seperti biasa yaitu sebagai nelayan. Pasien mengalami hendaya waktu senggang karena tidak dapat beraktivitas seperti biasa seperti pergi bekerja. Faktor psikososial pada pasien ini tidak jelas.

  • Riwayat gangguan sebelumnya:Riwayat penyakit dahulu: trauma(-), infeksi (-), kejang (-)Riwayat penggunaan zat psikotik: rokok (+), alkohol (+), NAPZA (-)Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya: Pasien pernah dirawat di RSKD Dadi 1 tahun yang lalu dengan keluhan yang sama, pulang dengan diagnosa Skizofrenia YTT. Diberi obat haloperidol 5mg dan chlorpromazine 100mg. Pasien pulang dalam keadaan tenang. Obat hanya diminum untuk 1 minggu kemudian putus obat.

  • Riwayat kehidupan peribadi1.Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun)Pasien lahir di takalar tanggal 10 desember 1974, lahir normal,cukup bulan, ditolong oleh dukun. Selama masa kehamilan ibu pasien dalam keadaan sehat. Tumbuh kembang baik.

    2. Riwayat masa kanak-kanak awak (0-3 tahun)Pasien mendapat ASI sehingga umur 6 bulan. Perkembangan dan pertumbuhan sama dengan anak-anak seusianya. Tidak ada riwayat trauma dan infeksi pada masa ini.

    3. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (4-11 bulan)Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pasien bersekolah di sekolah dasar di Takalar. Pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik. Pasien memiliki keperibadian yang ramah dan disenangi serta memiliki banyak teman.

  • 4. Riwayat masa kanak-kanak akhir (12-18 tahun)Pasien melanjutkan pendidikan ke SMP di kampungnya. Pasien dapat bersosialisasi dengan teman-temannya.5. Riwayat masa dewasa (> 18 tahun)Riwayat pendidikan: Pendidikan terakhir SMPRiwayat pekerjaan: Pasien pernah bekerja sebagai nelayan namun sudah berhenti karena sakitnya.Riwayat pernikahan: Pasien sudah menikah. Anaknya meninggal sewaktu isterinya melahirkan pada tahun 2001.E. Riwayat keluarga: Pasien merupakan anak ke 4 dari 5 bersaudara (, , , )Hubungan pasien dengan kedua orang tua dan saudara kandungnya baik. Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada.

  • F. Situasi sekarang: Pasien tinggal bersama isterinya.G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya:Pasien merasa dirinya tidak sakit

  • Pemeriksaan status mentalA. Deskripsi Umum: 1. penampilan: tampak seorang laki-laki, wajah lebih tua dari usia,kulit hitam, memakai baju 3 lapis, kemeja batik kuning dengan celana jeans dan sarung. Perawakan badan tinggi, besar. Perawatan diri kurang.2. kesadaran: berubah3. perilaku dan aktivitas psikomotor: gelisah dan terfiksasi 4. pembicaraan: spontan, intonasi biasa 5. sikap terhadap pemeriksa: kooperatif

  • B. Keadaan afektif (mood), perasaan, empati dan perhatian1. Mood: sulit dinilai2. afek : inappropriate3. empati: tidak dapat dirabarasakan4. keserasian: tidak serasi

    C. Fungsi intelektual (kognitif)1. taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan: sesuai taraf pendidikan2. daya konsentrasi: cukup3. orientasi (waktu, tempat, orang): baik4. daya ingat: baik5. pikiran abstrak : terganggu6. bakat kreatif: tidak ada7. kemampuan menolong diri sendiri: kurang

  • D. Gangguan persepsi1.Halusinasi: halusinasi auditorik (+) berupa banyak suara-suara yang tidak jelas. Suara datang pagi dan sore, kadang malam, tiap hari 2. Ilusi: tidak ditemukan3. Depersonalisasi: tidak ditemukan4. Derealisasi : tidak ditemukan

  • E. Proses berpikir1. Arus pikirana. produktivitas: cukupb. kontinuitas: relevan, asosiasi longgarc. hendaya berbahasa: tidak ditemukan hendaya berbahasa

    2. Isi pikirana. preokupasi: tidak adab. gangguan isi pikiran: ide kebesaran (+). Pasien mengaku punya banyak ilmu yang tersimpan di cincinnya, yang didapat dari seorang gurunya. Menurut pasien dia bisa menghilangkan diri.

  • F. Pengendalian impuls: tergangguG. Nilai daya 1. normo sosial: terganggu2. uji daya nilai: terganggu3. penilaian realitas: tergangguH. Tilikan (insight): derajat 1 (penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit)I. Taraf dapat dipercaya: dapat dipercaya

  • Pemeriksaan fisik dan neurologiStatus internusKeadaan umum tampak sehat, kesadaran kompos mentis, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus, ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan.Tekanan darah: 110/70mmHgFrek. Nadi: 80x/menitFrek. Pernapasan: 20x/menitSuhu: 36.9 C

    Status neurologiGCS 15 (E4M6V5). Gejala rangsang selaput otak : kaku kuduk (-), kernigs sign -/- pupil bulat dan isokor 2.5mm/2.5mm ODS, reflex cahaya +/+, fungsi motorik dan sensorik keempat ekstremitas dalam batas normal, tidak ditemukan reflex patologis.

  • Ikhtisar penemuan bermaknaSeorang laki-laki usia 40 tahun diantar oleh istrinya ke RS Dadi untuk kedua kalinya dengan keluhan mengamuk yang dialami sejak 7 hari sebelum masuk RS. Pasien mengamuk dengan melempar orang-orang di sekitarnya dan membentak-bentak. Pasien tidak berhenti bicara dan jika ditegur pasien akan marah-marah. Pasien sering bicara-bicara sendiri, tertawa sendiri tanpa sebab yang jelas. Pasien sering mendengar banyak suara-suara di telinganya, suara yang didengar tidak jelas bicaranya. Suara itu datang pagi dan sore kadang malam, tiap hari. Pasien sering keluar rumah hampir tiap hari tanpa tujuan jelas. Pasien susah tidur malam. Pasien sering mengatakan punya banyak pacar. Pasien mengaku punya kekuatan yang didapat dari seorang gurunya di mana dia bisa menghilangkan dirinya. Pasien mengakui kekuatannya itu tersimpan di dalam cincin besi yang sementara dipakai di jarinya. Pasien sering mengaji, baca-baca doa dan azan di rumah. Riwayat terakhir dirawat di RS Dadi 1 tahun yang lalu dengan keluhan yang sama, diberi obat haloperidol 5mg dan Chlopromazine 100 mg --1 dan hanya diminum satu minggu kemudian putus obat.

  • Seorang laki-laki, wajah lebih tua dari usia, kulit hitam, memakai baju 3 lapis, kemeja batik kuning dengan celana jeans dan sarung. Perawakan badan tinggi, besar. Perawatan diri kurang. Kesadaran berubah, perilaku dan psikomotor gelisah dan terfiksasi, pembicaraan spontan, intonasi biasa, sikap terhadap pemeriksa kooperatif. Mood pasien sulit dinilai, afek inappropriate, empati tidak dapat dirabarasakan, keserasian tidak sesuai. Taraf pendidikan sesuai, orientasi (waktu, tempat,orang) baik dan daya ingat jangka panjang, pendek dan segera baik. Konsentrasi baik, pikiran abstrak terganggu, bakat kreatif tidak ada, dan kemampuan menolong diri sendiri kurang.

  • Pada gangguan persepsi ditemukan halusinasi berupa halusinasi auditorik. Pasien mendengar banyak suara yang berbicara tidak jelas,suaranya datang pagi dan sore kadang malam, tiap hari. Pada proses berpikir, produktivitas cukup, kontinuitas relevan, asosiasi longgar, tidak ada hendaya berbahasa. Pada isi pikiran ditemukan adanya gangguan isi pikiran yaitu waham kebesaran. Pasien mengaku punya banyak ilmu yang tersimpan di cincinnya, yang didapat dari seorang gurunya. Pengendalian impuls terganggu. Daya nilai normo sosial, uji daya nilai dan penilaian realitas tergangggu. Pasien merasa dirinya tidak sakit dan secara umum yang diutarakan oleh pasien dapat dipercaya.

  • Evaluasi multiaksialAksis IBerdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna berupa perubahan pola tingkah laku yaitu mengamuk dan sering berbicara sendiri. Keadaan ini menimbulkan penderitaan pada pasien dan keluarganya serta menimbulkan hendaya sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa. Pada pasien ini tidak terdapat kelainan fisik dan riwayat trauma dan tidak terdapat gangguan fungsi kognitif, berbahasa dan perilaku yang menandai adanya disfungsi otak sehingga pasien ini tidak menderita gangguan mental organik.

  • Pada pasien ini tidak terdapat tanda intoksikasi akut, sindrom ketergantungan maupun gejala putus obat sehingga pasien ini bukan menderita gangguan mental dan perilaku akibat zat psikotik. Pada pasien ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realitas berupa halusinasi auditorik dan waham sehingga pasien digolongkan ke dalam gangguan jiwa psikotik.Dari autoanamnesis dan pemeriksaan status mental ditemukan afek yang tidak wajar (inappropriate), gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik, gangguan isi pikiran berupa ide kebesaran, dan gangguan proses berpikir yaitu asosiasi longgar sehingga bisa digolongkan sebagai skizofrenia (F20.-). Gejala pada pasien ini tidak khas sehingga menurut PPDGJ III pasien didiagnosa sebagai mengalami Skizofrenia YTT (20.9).

  • Aksis II : Dari informasi yang didapatkan, pasien termasuk orang yang pendiam tapi mudah bergaul dalam masyarakat. Aksis III: tidak ada diagnosa.Aksis IV: tidak jelasAksis V : GAF scale 50-41 = gejala berat (serious), disabilitas berat

  • Daftar problemOrganobiologik: tiak ditemukan kelainan organobiologik, namun diduga ada ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga memerlukan farmakoterapi .Psikologik: ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita, berupa halusinasi dan waham sehingga pasien memerlukan psikoterapi.Sosiologik: ditemukan adanya hendaya berat dalam bidang sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang sehingga membutuhkan sosioterapi.

  • Prognosis : dubiaFaktor pendukung: 1. Dukungan keluarga baik 2. Pasien sudah menikah.Faktor penghambat:1. Riwayat putus obat 2. Stress psikososial yang tidak jelas.

  • RENCANA TERAPIFarmakoterapi: Haloperidol 5mg 3x1Psikoterapi supportif: memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega serta member penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya dan memahami cara menghadapinya dan memotivasi pasien agar tetap minum obatnya secara teratur.Sosioterapi: memberi penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat pasien tentang gangguan yang dialami pasien sehingga tercipta dukungan sosial untuk membantu penyembuhan pasien.FOLLOW UPMemantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas terapi dan efek samping dari obat yang diberikan.

  • PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKASkizofrenia adalah gangguan psikotik yang bersifat kronis atau kambuh ditandai dengan terdapatnya perpecahan (schism) antara pikiran, emosi dan perilaku pasien yang terkena. Perpecahan pada pasien digambarkan dengan adanya gejala fundamental (atau primer) yang spesifik yaitu gangguan pikiran yang ditandai dengan gangguan asosiasi khususnya kelonggaran asosiasi. Gejala fundamental lainnya adalah gangguan afektif, autism, dan ambivalensi. Sedangkan gejala sekundernya adalah waham dan halusinasi (Kaplan&Sadock, 2004).Berdasarkan DSM-IV, skizofrenia merupakan gangguan yang terjadi dalam durasi paling sedikit selama 6 bulan, dengan 1 bulan fase aktif gejala (atau lebih) yang diikuti munculnya delusi, halusinasi, pembicaraan yang tidak terorganisasi dan adanya perilaku yang katatonik serta adanya gejala negatif (APA 2000).

  • Menurut PPDGJ III, skizofrenia adalah suatu sindrom dengan variasi penyebab (banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tidak selalu bersifat kronis atau deteriorating) yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada perimbangan pengaruh genetik, fisik dan sosial budaya. Pada umumnya skizofrenia ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar (inapprppriate) atau tumpul (blunted). Kesadaran yang jernih dan kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian. Dari autoanamnesis dan pemeriksaan status mental ditemukan afek yang tidak wajar (inappropriate), gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik, gangguan isi pikiran berupa ide kebesaran, dan gangguan proses berpikir yaitu asosiasi longgar sehingga bisa digolongkan sebagai skizofrenia (F20.-). Gejala pada pasien ini tidak khas sehingga menurut PPDGJ III pasien didiagnosa sebagai mengalami Skizofrenia YTT (20.9).

  • Terdapat 2 tipe obat anti-psikotik yaitu obat tipikal dan obat atipikal. Mekanisme kerja obat tipikal adalah memblokade dopamine pada reseptor pasca-sinaptik neuron di otak khususnya di sistem limbik dan system ekstrapiramidal (dopamine D2 reseptor antagonis). Sedangkan obat atipikal disamping berafinitas terhadap Dopamine D2 Receptor juga terhadap Serotonin 5 HT2 Receptors (serotonin-dopamine antagonists). Pada pasien ini diberikan obat anti-psikotik tipikal golongan Butyrophenone (Haloperidol) karena pada susunan saraf pusat haloperidol mempunyai efek sedatif lemah dan menyebabkan tidur pada orang yang mengalami eksitas. Pada sistem saraf otonom, efek haloperidol lebih kecil daripada efek anti-psikotik lain. Haloperidol juga efektif untuk mengurangi waham dan halusinasi.