LAPORAN KASUS NEUROLOGIRUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK

1. IDENTITAS Inisial pasien : Tn. AH Jenis kelamin : Laki-laki TTL: Tegal, 9 Juli 1971 Umur : 43 tahun Alamat : Gg. Siat 1 Parung Bingung Pekerjaan : Supir truk No. RM : 32 82 62 Tanggal MRS : 22 Agustus 2014

2. ANAMNESIS Anamnnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 25 Agustus 2014 pukul 14.00

Keluhan Utama Baal pada kedua telapak kaki sejak 5 bulan lalu

Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang dengan keluhan baal pada kedua telapak kaki sejak 5 bulan lalu. Selain baal, pasien juga merasa kesemutan pada telapak kakinya. Pasien juga mengatakan bahwa ia merasa kakinya lemas. Pasien mengaku masih dapat berjalan, tetapi kurang seimbang. Kesemutan yang dirasakan pasien tidak menyebar pada saat itu, namun terkadang dapat menyebar ke paha sampai ke pinggang dan terasa panas. Kesemutan dirasakan pasien terus menerus tanpa pernah hilang dan tidak ada faktor yang memperburuk atau memperbaiki keluhannya. Nyeri pinggang yang dirasakan pasien tidak dapat ditunjuk dan terasa panas. Nyeri yang dirasakan hilang timbul dan tidak kepastian kapan nyeri muncul. Terkadang nyeri muncul pada saat bangun tidur, saat duduk atau berjalan dan akan hilang dengan sendirinya. Pada saat nyeri muncul, pasien tidak dapat membungkukkan badan. Tidak ada faktor yang dapat memperburuk atau memperbaiki nyeri pinggangnya. Pasien juga pernah merasa gatal-gatal di daerah tungkai yang hilang timbul. Gatal timbul tanpa ada pencetusnya dan tidak membaik jika digaruk. Keluhan ini datang setelah keluhan baal pada kaki dan kesemutan pada tangan muncul. Namun, sekarang ini pasien sudah tidak merasa gatal.Selain kaki, pasien merasakan kesemutan pada kedua telapak tangannya yang terjadi bersamaan dengan timbulnya baal pada kaki. Kesemutan pada telapak tangan tidak menyebar dan selalu timbul. Tidak ada faktor yang dapat memperburuk atau memperbaiki kesemutan ini. Selain itu, pasien merasa sendi-sendinya kaku termasuk leher sehingga sulit untuk berjalan dan menulis. Keluhan pasien tidak bertambah berat sejak 5 bulan lalu.Pasien juga memiliki keluhan pegal-pegal pada lehernya dan terasa kaku. Keluhan ini muncul bersaman dengan keluhan lainnya.Pasien pernah jatuh dari motor 1x pada saat 2 tahun lalu dan hampir terjatuh dari motor sehingga dia berusaha menopang motornya 1 bulan sebelum keluhan muncul.Pasien bekerja sebagai supir truk pengiriman barang yang sering sekali mengangkat barang-barang berat sejak 3 tahun lalu. Demam sebelum dan saat keluhan muncul disangkal. Hipertensi tidak diketahui. Diabetes tidak diketahui namun pasien tidak mempunyai keluhan banyak makan, banyak minum, dan banyak BAK. Kolesterol dan asam urat tidak diketahui. Penglihatan ganda disangkal. BAB dan BAK normal.Pasien mual setelah melakukan MRI.

Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah mengalami keluhan yang sama. Pasien hanya mempunyai riwayat maag.

Riwayat KeluargaAyah dan Ibu pasien tidak memiliki riwayat hipertensi atau diabetes.

Riwayat sosial/kebiasaanPasien merokok 1 bungkus perhari sejak SMP. Pasien pernah minum alkohol tetapi tidak sering.

3. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : tampak sakit ringanKesadaran : compos mentisTanda-tanda vital : Tekanan darah : 130/80 mmHg Frekuensi nadi : 70 kali/menit Frekuensi nafas : 20 kali/menit Suhu : 35,10C

Status InternusKepala : tidak tampak deformitas, tidak tampak luka/trauma terbuka.Mata : konjungitva tidak anemis. Sklera tidak ikterik, reflex cahaya +/+THT : T1/T1, orofaring tenang.Paru Inspeksi : pernafasan tampak simetris. Tidak tampak deformitas pada dada. Palpasi : taktil femitus kanan dan kiri sama. Perkusi : sonor pada kedua lapang paru. Auskultasi : pulmo vesikuler +/+. Ronki -/- wheezing -/-Jantung Bunyi jantung S1/S2 reguler, Gallop /Murmur -/- Tidak teraba iktus kordis.Abdomen Inspeksi : perut tampak datar, tidak ada luka atau sikatriks. Auskultasi : bising usus (+) Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen. Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+)

Ekstremitas Edema (-), CRT (