Laporan KasusWanita 42 tahun dengan status epileptikus

ec SOL suspek meningioma

Disusun oleh:Meiki harianiRidwan taufik

Vera yulia

Pembimbing:dr. Abu Bakar SpP MKes

Status orang sakit

Status Orang Sakit• Identitas Pasien• Nama Pasien : Ny. Y• Usia : 42 tahun• Jenis Kelamin : Perempuan • Status : Menikah• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Agama : Islam• Alamat : Buniseuri RT/RW 11/09 Cipaku Ciamis• Tanggal Periksa : 16 Desember 2015• No. RM : 422625

Anamnesa• Keluhan utama

Kejang kejang

• Keluhan tambahanOs juga mengeluh nyeri kepala berdenyut

sebelah kanan + 1 bulan, terutama pagi hari, nyeri tidak hilang walau dengan obat penghilang rasa nyeri.

Riwayat Penyakit Sekarang • Pasien datang dengan keluhan kejang kejang sebanyak 1x sebelum

masuk rumah sakit sampai di IGD, dan 4x setelah di IGD, lama kejang kira-kira 10 menit, tangan dan kaki menghentak hentak, mulut berbusa dengan mata mendelik ke atas. Di antara kejang os tidak sadarkan diri..

• Os juga muntah muntah setelah kejang, 3x muntahan tidak disertai darah, muntahan berupa sisa makanan dan air.

• Sebelum kejang Pasien juga mengeluh adanya nyeri kepala sebelah kanan depan, sakit kepala dirasakan seperti berdenyut ± 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, dan semakin memberat 1 minggu terakhir terutama pagi hari dan tidak berkurang dengan obat penghilang rasa nyeri,

• Riwayat penyakit dahuluRiwayat Hipertensi : disangkalRiwayat Diabetes Melitus : disangkalRiwayat Alergi : disangkalRiwayat Penyakit Jantung : disangkalRiwayat dirawat : disangkal

Riwayat penyakit keluarga• Riwayat Sesak Napas : disangkal• Riwayat Hipertensi : disangkal• Riwayat Penyakit Jantung : disangkal• Riwayat DM : disangkal• Riwayat Asma : disangkal• Riwayat Alergi Obat/makanan : disangkal

• Riwayat pengobatanOs tidak pernah mengobati gejala tersebut sebelumnya

• Riwayat alergiRiwayat alergi obat disangkal

• Riwayat Habituasi• Riwayat merokok disangkal.• Riwayat penggunaan alkohol disangkal.

normocephalica -/-, si -/-, pupil bulat isokor kanan = kiri rc +/+

pch -, sekret -/-, mukosa hiperemis -/-, septum deviasi -/-.

aurikula n/n, otorhea -/-

bibir sianosis -, pucat-, mukosa hiperemis -. Plak putih -

trakea medial, pembesaran KGB -, pembesaran kelenjar tiroid -, peningkatan JVP-

Paru-paru : (anterior)Inspeksi : bentuk simetris,

pergerakan pernafasan ka = ki

Palpasi : massa -, nyeri tekan -, vocal fremitus ka = ki

Perkusi : sonor +/+Auskultasi : VBS normal (dextra =

sinistra), RBK (-/-), RBH (-/-),Wh (+/+).

Paru-paru : (posterior)Inspeksi : bentuk simetris,

pergerakan pernafasan ka = ki

Palpasi : massa -, nyeri tekan -, vocal fremitus ka = ki

Perkusi : sonor +/+Auskultasi : VBS normal (dextra =

sinistra), RBK (-/-), RBH (-/-),Wh (+/+).

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihatPalpasi : ictus cordis tidak terabaPerkusi :

batas pinggang jantung : ics III linea parasternalis sinistra

Batas kanan jantung : linea parasternal dextra

Batas kiri jantung : 1 jari medial linea midclavicula sinistra

Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur -, gallop -

Inspeksi : perut datar simetris, bekas op -

Auskultasi : BU + normalPalpasi : soepel, nyeri tekan (-),

massa -, hepar lien tidak membesar, ginjal tidak teraba.

Perkusi : timpani seluruh kuadran abdomen

sianosis -/- , oedem -/-, ikterik -/-, CRT <2detik

STATUS NEUROLOGIS

GCS : E4V5M6 = 15Rangsang Selaput Otak

Kaku kuduk : (-)Laseque : >700 / >700

Kerniq : > 1350 / > 1350

Brudzinsky I : - / -Brudzinsky II : - / -

Nervus Cranialis

N. I (Olfaktorius) : Normosmia +/+N. II (Optikus)

Refleks Cahaya : +/+Tajam penglihatan : tidak dilakukanLapang peglihatan : tidak dilakukanWarna & fundus okuli : tidak dilakukanFunduskopi : tidak dilakukan

STATUS NEUROLOGIS

N. III, IV, VI (Occulomotorius, Trochlearis, Abducens)Kedudukkan bola mata : ortoposisi + / + Pergerakkan bola mata : baik ke segala arah

Exopthalmus : - / -Nystagmus : - / -Pupil

Bentuk : bulat, isokor, diameter 3mm/3mm Reflek cahaya langsung : +/+Reflek cahaya tidak langsung : +/+

Oculi Dextra Oculi Sinistra

STATUS NEUROLOGISN. V (Trigeminus) Cabang Motorik

Gerakan rahang : baik / baikMenggigit : baik / baikCabang sensorik

Ophtalmicus : baik / baikMaksilaris : baik / baikMandibularis : baik / baik

Refleks Kornea : +/+N. VII (Fascialis)

MotorikOrbitofrontalis : baikOrbikularis okuli : baikOrbikularis oris : baik

SensorikPengecapan lidah 2/3 depan : tidak dilakukan

STATUS NEUROLOGIS

N. VIII (Vestibulocochlearis)Pendengaran : +/+Vestibular

Vertigo : -Nistagmus : -

Koklearis : Tidak dilakukan

N. IX, (Glossopharyngeus)Motorik : Tidak dilakukanSensorik : Tidak dilakukan

X (Vagus)Arkus faring : tidak dilakukanUvula : tidak dilakukanBerbicara : DBNMenelan : DBN

N. XI (Accesorius)Mengangkat bahu : DBNMenoleh : DBN

N.XII (Hypoglossus)Pergerakkan lidah : baik Atrofi : -Fasikulasi : -Tremor : -

STATUS NEUROLOGIS

Sistem MotorikTrofi : eutrofiTonus : normotonus

Kekuatan ototEkstremitas atas : 5555/5555Ekstremitas bawah : 5555/5555

Gerakan involunter Tremor : - / -Chorea : - / -Atetose : - / -Miokloni : - / -Tics : - / -

Sistem SensorikPropioseptif : baik / baik

Gerak : baik / baikGetar : baik / baikTekan : baik / baik

Eksteroseptif : baik / baikNyeri : baik / baikSuhu : baik / baikRaba : baik / baik

STATUS NEUROLOGIS

Fungsi SerebelarAtaxia : baikTes Romberg : tidak dilakukanDisdiadokokinesia : - / -Jari-jari : baikJari-hidung : baikTumit-lutut : baikRebound phenomenon : -/ -Hipotoni : - / -

Fungsi LuhurAstereognosia : -Apraxia : - Afasia : -

Hasil Laboratorium 15 Desember 2015HEMATOLOGI

Hemoglobin : 12,2 g/dlHematokrit : 35,3 %Leukosit : 21,8 10^3/uLTrombosit : 303 10^3/uL

KIMIA DARAH

Gula Darah Sewaktu : 190 mg/dlUreum : 18 mg/dlKreatinin : 0,99 mg/dlSGOT: 56 U/L/37^0CSGPT : 35 U/L/37^0C

ELEKTROLIT

Natrium : 145 mmol/LKalium : 3,6 mmol/LClorida : 110 mmol/L

Kalsium : 9,0 mg/dl

CT scan kepala

Plain CT Scan kepala:Jaringan lunak normal, tampak sedikit penebalan calvaria di daerah frontalis dextra, ektra axial space tidak tampak kelainan.Sulci kotical menyempit, fissure interhemisphere dan fissure sylvii tidak lebar.Tampak massa ISO- hiperdens didaerah kokavitas frontalisdextra dengan diameter + 4,5 cm batas tegas, kalsifikasi (+) dengan fasogenik edema luas di sekitarnya tampak midline shift + 9mm ke kiri, penekanan ventrikel lateralis dan ventrikel 3. Quadrigeminal dan cistern normal.Sela turcica, parasela dan CPA tidak tampak kelainan. Sinus paranasalis yang terscanning dalam batas normal.

Kesimpulan : Frontal meningioma dextra ukuran + 4,5 cm disertai fasogenik edema dengan mid line shift + 9mm.

Resume

Subjektif Objektif

kejang kejang sebanyak 1x sebelum masuk rumah sakit sampai di IGD, dan 4x setelah di IGD, lama kejang kira-kira 10 menit, tangan dan kaki menghentak hentak,. Di antara kejang os tidak sadarkan diri.Os juga muntah muntah setelah kejang, muntahan berupa sisa makanan dan air. Sebelum kejang Pasien juga mengeluh adanya nyeri kepala sebelah kanan depan, sakit kepala dirasakan seperti berdenyut ± 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, dan semakin memberat 1 minggu terakhir terutama pagi hari

Status PresensKesadaran : CMGCS : 15 (E4.M6.V5)TD : 100/70 mmHgNadi : 84 x/ menitRespirasi : 20 x/ menitSuhu : 36,2 oCJantung : DBNParu dan abdomen : DBN

Status Neurologis Rangsang Meningeal : ( - )Saraf Otak : DBNMotorik : DBNSensorik : DBNFungsi Luhur : DBNFungsi vegetatif : DBNRefleks fisiologis : (+/ + )Refleks patologis : (-)

DIAGNOSA• DIAGNOSA FUNGSIONAL : Penurunan kesadaran + status epileptikus + nyeri kepala • DIAGNOSA ETIOLOGIK: Space Occupying Lesion (SOL)• DIAGNOSA ANATOMIK : Korteks serebri • DIAGNOSA KERJA : Penurunan kesadaran + status epileptikus + nyeri kepala ec SOL

intracranial suspek meningioma PENATALAKSANAAN• Bed Rest, Elevasi Kepala 30o

• IVFD Asering 30 gtt/i• Inj. Dexamethasone 3x 2 ampul bolus • Inj. Ranitidin 2x1 amp• Inj. Diazepam 1 amp (bila kejang)• Fenitoin 3 x 2 cap• Vicilin 3 x 1 gr

16-12-2015

Nyeri kepala sebelah kanan berdenyut (+), nyeri lidah karna tergigit,

Keadaan umum sakit sedang, compos MentisStatus generalisSensorium : compos mentisGCS : E4 V5 M6 (15)Tekanan Darah : 100/70 mmHgNadi : 84 x/iFrekuensi Nafas : 20 x/iTemperatur : 36 °C

Peningkatan tekanan intrakranial : nyeri kepala (+), kejang (-) muntah (-)Perangsangan meningeal : (-)Reflex fisiologis : B/T : +/+ ; APR/KPR : +/+Reflex patologis : H/T : -/- ; Babinski : -/- Nervus kranialisN. I : dalam batas normalN. II : RC +/+,Pupil isokor diameter 3 mm, visus 1/60N. III, IV, VI : Pergerakan Bola Mata normalN. V : Buka Tutup Mulut dalam batas normalN.VII : Sudut Mulut SimetrisN. VIII : Pendengaran dalam batas normalN. IX, X : Uvula medialN. XI : Angkat bahu (+)N. XII : Lidah istirahat medial, atrofi (-), fasikulasi (-) Kekuatan Motorik: baik 5/5 5/5

status epileptikus ec SOL suspek meningiomaBed Rest, Elevasi Kepala 30o

IVFD Asering 30 gtt/iInj. Dexamethasone 3x 2 ampul bolus Inj. Ranitidin 2x1 ampInj. Diazepam 1 amp (bila kejang)Fenitoin 3 x 2 capVicilin 3 x 1 gr Rencana rujuk dan menunggu EEG

17-12-2015

Nyeri kepala sebelah kanan berdenyut (+), nyeri lidah karna tergigit,

Keadaan umum sakit sedang, compos MentisStatus generalisSensorium : compos mentisGCS : E4 V5 M6 (15)Tekanan Darah : 110/80 mmHgNadi : 86 x/iFrekuensi Nafas : 20 x/iTemperatur : 36 °C

Peningkatan tekanan intrakranial : nyeri kepala (+), kejang (-) muntah (-)Perangsangan meningeal : (-)Reflex fisiologis : B/T : +/+ ; APR/KPR : +/+Reflex patologis : H/T : -/- ; Babinski : -/- Nervus kranialisN. I : dalam batas normalN. II : RC +/+,Pupil isokor diameter 3 mm, visus 1/60N. III, IV, VI : Pergerakan Bola Mata normalN. V : Buka Tutup Mulut dalam batas normalN.VII : Sudut Mulut SimetrisN. VIII : Pendengaran dalam batas normalN. IX, X : Uvula medialN. XI : Angkat bahu (+)N. XII : Lidah istirahat medial, atrofi (-), fasikulasi (-) Kekuatan Motorik: baik 5/5 5/5

status epileptikus ec SOL suspek meningiomaBed Rest, Elevasi Kepala 30o

IVFD Asering 30 gtt/iInj. Dexamethasone 3x 1 ampul bolus Inj. Ranitidin 2x1 ampInj. Diazepam 1 amp (bila kejang)Fenitoin 3 x 1 capVicilin 3 x 1 gr

18-12-2015

Nyeri kepala sebelah kanan berdenyut (+) berkurang, nyeri lidah karna tergigit,berkurang

Keadaan umum sakit sedang, compos MentisStatus generalisSensorium : compos mentisGCS : E4 V5 M6 (15)Tekanan Darah : 110/70 mmHgNadi : 76 x/iFrekuensi Nafas : 20 x/iTemperatur : 36,5 °C

Peningkatan tekanan intrakranial : nyeri kepala (+), kejang (-) muntah (-)Perangsangan meningeal : (-)Reflex fisiologis : B/T : +/+ ; APR/KPR : +/+Reflex patologis : H/T : -/- ; Babinski : -/- Nervus kranialisN. I : dalam batas normalN. II : RC +/+,Pupil isokor diameter 3 mm, visus 1/60N. III, IV, VI : Pergerakan Bola Mata normalN. V : Buka Tutup Mulut dalam batas normalN.VII : Sudut Mulut SimetrisN. VIII : Pendengaran dalam batas normalN. IX, X : Uvula medialN. XI : Angkat bahu (+)N. XII : Lidah istirahat medial, atrofi (-), fasikulasi (-) Kekuatan Motorik: baik 5/5 5/5

status epileptikus ec SOL suspek meningiomaBLPLIVFD Asering 30 gtt/iInj. Dexamethasone 3x 1 ampul bolus Inj. Ranitidin 2x1 ampInj. Diazepam 1 amp (bila kejang)Fenitoin 3 x 1 capVicilin 3 x 1 gr Therapy dirumah Dexamethasone 3x 1 tab Fenitoin 3 x 1 capAmoxicillin 500mg 2x1 tab