LAPORAN JAGA19-20 Januari 2015

2

MRS : 10Obstetri : 9Ginekologi : 1TINDAKAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIObstetri

Fisiologis : 2Patologis : 6Rencana SC : 0

Ginekologi Kuretase : -Kuretase PA : -Biopsi PA : -Manual Plasenta : -

Sisa Kamar Bersalin : 6ICU : 1Bangsal Cempaka : 12Poliklinik : -Meninggal : -

No. Nama Diagnosa Keadaan Terakhir

1.

2.

No. Nama Diagnosa Keadaan Terakhir

3.

4.

No. Nama Diagnosa Keadaan Terakhir

5. Ny. hikmah/ 25 th/Anak hidup: 1

MRS 17-1-2015/23.50 WITA

G3P1A1 H 40 minggu +inpartu kala I fase aktif + JTHIU+preskep

18/1/2015Pukul 01.05Lahir bayi laki-laki/2500g/49cm/789/mec (+)

S) Keluhan (-)O) TD: 120/80 N: 80x/m RR: 20x/m T: 36,7 TFU: 2 jari bawah umbilikus kontraksi: (+) baik v/v : fluxus (-) A) P2A1 pp SPT-BK

P) PO: AS. Mefenamat 3x500 mg SF 1x1

Mx kel/VS/kontraksi uterus/fluxus

6. Ny. Nordiyati/ 16 tahun/Anak Hidup: 0

MRS 18 Januari 2015/ 8.00 WITA

G1P0A0 H 40-41 minggu + Eklampsia + Fetal distres + penurunan kesadaran+ primi muda+ Post Date + JTHIU + Preskep

16.30Lahir bayi perempuan, BB 2700gr, PB 49 cm, AS 2-3-5, anus (+), kelainan kongenital (-)

S: Nyeri perut (<) Perdarahan (-), gelisah, sakit kepalaO: GCS:E4 – V5 – M6 AICD (-)

TD:140/90mmHgRR : 21x/menitN :95x/menit T :

36,1ºCA: P1A0 + Post Partum Spt-Bk + eklamsiaP: inf RD5 1000cc/24 jm

inj. MgSO4 40% 6 gr dalam 500cc D5%

bila kejang berulang inj diazepam 1 amp

inj. Ceftriaxone 2x1grInj antrain 1x1 ampl

Po nifedipin 3x10mg bila TD > 160/110

O2 10 lpm

No. Nama Diagnosa Keadaan Terakhir

7. Ny. Yulia A/ 25th/Anak hidup: -

MRS 18-1-2015/15.45 WITA

G1P0A0 H 40-41 mgg + inpartu kala I fase aktif + Post Date + JTHIU + Preskep

17.30Lahir bayi perempuan, BB 3000gr, PB 50cm, AS 5-7-8, anus (+), kelainan kongenital

S: Nyeri perut (-) Perdarahan (<)O: GCS : E4 – V5 – M6 AICD (-)TD:110/80mmHg RR :

20x/menitN :86x/menit T :

36,5ºCA: P1A0 + 2 jam Post Partum VEP: PO amoxicilin 3x500mg

PO As. Mefenamat 3x500mgPO Nutribreast 2x1obs kontraksi uterus, perdarah

8. Ny. Maria Ulfah/35 Tahun/Anak Hidup: 2

MRS tanggal 18 Januari 2015/23.00 WITA

G3P2A0 6-7 minggu + Abortus Imminens

S) Perdarahan pervaginam (-)O) TD: 110/70 mmHg

RR: 18x/menitN: 98X/menitT : 36,1

A) G3P2A0 6-7 minggu + Abortus ImminensP) Pro USG (19/1/2015)

IVFD RL:D5% (1:1) 20 tpmPO Dupaston 1x1tab

No. Nama Diagnosa Keadaan Terakhir

9. Ny. Roliyawati/25th/Anak hidup: 1

MRS 19-1-2015/02.15 WITA

G2P1A0 39-40 minggu inpartu kala II + JTHIU Preskep

02.40bayi spt-bk L/3800gr/52cm/AS 7-8-9, Anus (+), kelainan kongenital (-)

S) Perdarahan (-) Nyeri(-)O) TD:120/80 N:97

RR: 24 t:37 C

TFU: 2 jari dibawah umbilicus V/V :Fluksus: (-) Kontraksi: (+)baik

A) P2A0 PP Spt BKP) Cefadroxyl 2x500 mgAs.mefenamat 3x500mgSF 2X1 tabMx : Kel/Vs/ Flx/ Kont. Uterus

10. Ny. Jamiatun/19 Tahun/Anak Hidup: 0

MRS tanggal 19 Januari 2015/03.50 WITA

G1P0A0 hamil 41 minggu inpartu kala I fase aktif + JTHIU presentasi kaki

05.35Lahir bayi laki-laki dengan BB: 2900gr, PB: 49cm, AS: 7-8-9, BS: 40-41

S)Perdarahan pervaginam (-)O) TD: 110/70 mmHg RR: 18x/menit

N : 84 x/menitT : 36,1

A) P1A0 PP Spontan presentasi kakiP) Amoxicilin 3x500mg

Asam Mefenamat 3x500mgSF 1x1tab

PERSALINAN FISIOLOGIS( PASIEN)

1. Ny. Anisa / 38 th/Anak hidup 3MRS 19-1-2015/13.45 WITAG4P3A0 H41 minggu Inpartu Kala II + JTHIU Preskep

KU : ingin melahirkanRPS: os merupakan kiriman dari bidan dengan diagnosis G4P3A0 H4I minggu Inpartu Kala II, Os mengeluhkan kencang-kencang sejak tadi malam jam 21.00. namun kencang-kencang yang dirasakan jarang. Keluar lendir darah (+) keluar air-air (-)RPD : Ht (-), DM(-), Asma (-)RPK : Ht (-), DM(-), Asma (-)R/ Haid : M : 12 tahun

L : 7 H S : 28 H

R/ Kontrasepsi : -R/ Obstetri : 1. 2004/bidan/spt-bk/aterm/perempuan/3800/hidup 2. 2005/bidan/spt-bk/aterm/laki-laki/3500/hidup 3. 2008/bidan/spt-bk/aterm/laki-laki/3500/hidup

4. Hamil iniHPHT : TP : UK : 41 minggu

STU GCS 4-5-6 Konj.Anemis(-/-)TD : 120/80 N : 81x/mnt RR: 20/mnt T: 36,60C

STO TFU : 35 cm DJJ: 12-12-11TBJ : 3500 gram His: 4 x/10 menit (30-40 detik)

VT : Ø lengkap/ket (-)/kepala/UUK ki depan/HIII

Diagnosa :G4P3A0 H41 minggu Inpartu Kala II + JTHIU Preskep

p) Ibu dipimpin mengejan

Pukul 14.15• Lahir bayi perempuan/3300g/spt-bk/49cm/AS

7-8-9 / Anus (+)

Pukul 14.25• MAK III plasenta lahir lengkap

LAPORAN PARTUS1. Pembukaan lengkap, kepala didepan vulva, ibu dipimpin mengedan saat

his. Tangan kanan memegang perineum, tangan kiri menahan defleksi kepala. Kepala dilahirkan secara spontan. Kepala dipegang secara biparietal, dilakukan penarikan kearah posterior untuk melahirkan bahu depan hingga dibawah simfisis, kemudian dilakukan penarikan kearah anterior untuk melahirkan bahu belakang. Kemudian dilakukan penarikan sejajar lantai. Berturut turut lahir badan, bokong, dan kedua kaki.

2. Lahir bayi perempuan, BB: 3300 gr, PB: 49cm AS: 7-8-9 anus (+) kelainan kongenital (-) mekonium (+)

3. Dilakukan klem 2 posisi pada tali pusat, tali pusat dipotong dilakukan penyuntikan oksistosisn 10 IU (im)pada regio femur lateral

4. Dilahirkan plasenta lengkap dengan insertio lateralis, kalsifikasi (-), hematom (-), infark(-)

5. Observasi perdarahan 150 cc

FOLLOW UP POST PARTUM

Tgl. 19-01-2015 Pukul 16.00S) Keluhan (-)O) TD: 120/70 N: 80x/m RR: 16x/m T: 36,7 TFU: 2 jari bawah umbilikus kontraksi: (+) baik v/v : fluxus (-) A) P3A0 pp SPT-BK 2 jam + HD baik

P) PO. Cefadroxyl 3x500 mg AS. Mefenamat 3x500 mg SF 1x1

Mx kel/VS/kontraksi uterus/fluxus

FOLLOW UP TERAKHIR

Tgl. 20-01-2015 Pukul 06.00S) Keluhan (-)O) TD: 120/70 N: 80x/m RR: 16x/m T: 36,7 TFU: 2 jari bawah umbilikus kontraksi: (+) baik v/v : fluxus (-) A) P3A0 pp SPT-BK 2 jam + HD baik

P) PO. Cefadroxyl 3x500 mg AS. Mefenamat 3x500 mg SF 1x1

Mx kel/VS/kontraksi uterus/fluxus

2. Ny. Juliani / 34 th/Anak hidup 2MRS 20-1-2015/18.00 WITAG4P2A1 H39-40 minggu inpartu kala I fase laten dengan riwayat KPP 6 jam yll + JTHIU Preskep

KU : ingin melahirkanRPS: os merupakan kiriman dari bidan. Pasien mengaku keluar air-air warna jernih jam 12.00 disertai kencang-kencang yang jarang. Gerak janin (+) keluar lendir darah (-). Karena tidak ada kemajuan persalinan dibidan pasien dirujuk ke RS Ulin.RPD : Ht (-), DM(-), Asma (-)RPK : Ht (-), DM(-), Asma (-)R/ Haid : M : 13 tahun

L : 5 H S : 28 H

R/ Kontrasepsi : pil kb 1 bulan stop 1 tahun terakhirR/ Obstetri : 1. 2002/bidan/spt-bk/aterm/perempuan/3300/hidup 2. Abortus/usia 3 bulan/2006 3. 2008/bidan/spt-bk/aterm/perempuan/3500/hidup 4. Hamil iniHPHT : 15-4-2014TP : 21-2-2015UK : 39-40 minggu

STU GCS 4-5-6 Konj.Anemis(-/-)TD : 100/90 N : 88x/mnt RR: 20/mnt T: 36,60C

STO TFU : 31 cm DJJ: 12-11-13TBJ : 2945 gram His: 2 x/10 menit (20-30 detik)

VT : Ø 3 cm/50%/ket (-)/kepala/UUK ki depan/SS Mel/HI

Diagnosa :G4P2A1 H39-40 minggu inpartu kala I fase laten dengan riwayat KPP 6 jam yll + JTHIU Preskep

p) USG, NST Inj. Ceftriaxon 2x1 gr Obs. CHPB Evaluasi 6 jam pro Spt. BK

Hasil Pemeriksaan Laboratorium19 Januari 2015

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 12.8 g/dl

Leukosit 10.8 Ribu/ul

Eritrosit 4.17 Juta/ul

Hematokrit 37.2 Vol%

Trombosit 201 Ribu/ul

RDW-CV 14.7 %

MCV, MCH, MCHC

MCV 89.3 Fl

MCH 30.6 Pg

MCHC 34.4 %

17

NST

USG

LAPORAN PARTUS1. Pembukaan lengkap, kepala didepan vulva, ibu dipimpin mengedan saat

his. Tangan kanan memegang perineum, tangan kiri menahan defleksi kepala. Kepala dilahirkan secara spontan. Kepala dipegang secara biparietal, dilakukan penarikan kearah posterior untuk melahirkan bahu depan hingga dibawah simfisis, kemudian dilakukan penarikan kearah anterior untuk melahirkan bahu belakang. Kemudian dilakukan penarikan sejajar lantai. Berturut turut lahir badan, bokong, dan kedua kaki.

2. Lahir bayi perempuan, BB: 3300 gr, PB: 49cm AS: 7-8-9 anus (+) kelainan kongenital (-) mekonium (+)

3. Dilakukan klem 2 posisi pada tali pusat, tali pusat dipotong dilakukan penyuntikan oksistosisn 10 IU (im)pada regio femur lateral

4. Dilahirkan plasenta lengkap dengan insertio lateralis, kalsifikasi (-), hematom (-), infark(-)

5. Observasi perdarahan 150 cc

FOLLOW UP POST PARTUM

Tgl. DD-MM-YYYY Pukul S) Keluhan (-)O) TD: 120/70 N: 80x/m RR: 16x/m T: 36,7 TFU: 2 jari bawah umbilikus kontraksi: (+) baik v/v : fluxus (-) A) P3A0 pp SPT-BK 2 jam + HD baik

P) PO. Cefadroxyl 3x500 mg AS. Mefenamat 3x500 mg SF 1x1

Mx kel/VS/kontraksi uterus/fluxus

FOLLOW UP TERAKHIR

Tgl. 20-01-2015 Pukul 06.00S) Keluhan (-)O) TD: 120/70 N: 80x/m RR: 16x/m T: 36,7 TFU: 2 jari bawah umbilikus kontraksi: (+) baik v/v : fluxus (-) A) P3A0 pp SPT-BK 2 jam + HD baik

P) PO. Cefadroxyl 3x500 mg AS. Mefenamat 3x500 mg SF 1x1

Mx kel/VS/kontraksi uterus/fluxus

GINEKOLOGI(1 PASIEN)

1. Ny. Ernie/52 Tahun/Anak Hidup: 3MRS tanggal 19 Januari 2015/18.00 WITA

Ca Cervix

KU : Nyeri perutRPS : Os merupakan rujukan dari RSUD Doris Sylvanus dengan

diagnosis carsinoma cervix + anemia + bronkitis kronis. Os sebelumnya dirawat d RSUD tsb sekitar 1 minggu karena badan terasa lemas dan nyeri dibagian perut sebelah kiri semakin hari semakin sakit. Os sudah didiagnosis Ca Cervix sejak 2 tahun yang lalu. Os mengeluhkan tidak bisa makan sejak 3 hari yang lalu

RPD : HT (-), DM (-), Asma (-)RPK : HT (-), DM (-), Asma (-) R/ Haid : Tahun 2006 sudah berhenti haidR/ Perkawinan : 2x : 1. 1982 s.d. 2006 (meninggal karena Ca Lidah)

2. 8 tahunR/ Kontrasepsi : -R/ Obstetri : 1. 1984/aterm/SptBK/dukun/lupa gr/P/hidup

2. 1989/aterm/SptBK/dukun/lupa gr/P/hidup3. 1994/aterm/SptBK/dukun/lupa gr/L/hidup24

Status GeneralGCS : E4 – V5 – M6 Konj. Anemis (+/+)TD : 100/70mmHg RR : 18x/menitN : 90x/menit T : 36,5ºCStatus GinekologiV/V : Fluxus (+) tidak aktif, flour albus (-)Portio : Tertutup, licinCU : Tidak terabaAP ka/ki : Massa (-) Nyeri (-)

Hasil PA : Biopsi serviks uteri Karsinoma Sel Skuamosa berdiferensiasi baik

Diagnosis:Ca Cervix

Planning:

25

Hasil Pemeriksaan Laboratorium13 Januari 2015 di RSUD Doris Sylvanus

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 11,3 g/dl

Leukosit 36,7 Ribu/ul

Eritrosit 5.3 Juta/ul

Hematokrit 46 Vol%

Trombosit 613 Ribu/ul

Ureum 32 Mg/dl

Kreatinin 0,62 Mg/dl

SGOT 35 U/L

SGPT 16 U/L

26

Follow Up Terakhir 20/1/201506.00S) Perdarahan pervaginam (-)O) TD: 110/70 mmHg RR: 18x/menit

N : 98X/menit T : 36,1A) Ca CervixP)

SISA VK( PASIEN)

1. Ny. Khairunnisa 30 thn/ Anak hidup 1MRS 19 Januari 2015/ 10.30 WITA G2P1A0 H 22-23 minggu belum inpartu dengan Hipertensi Kronis + R/ BSC 7 tahun yll + JTHIU preskep

RPS: Pasien datang sendiri ke vk bersalin dengan keluhan perdarahan pervaginam. Perdarahan pervaginam terjadi sejak pukul 17.00 sore kemarin. Perdarahan muncul saat pasien kencing. Keluhan keluar air-air (-). Penglihatan kabur kadang-kadang. Nyeri ulu hati (+).

RPD : Ht (+), DM(-), Asma (-)RPK : Ht (+), DM(-), Asma (-)R/ Perkawinan : 1 kali selama 8 tahunR/haid : menarche :11 tahun; lama: 7 hari; siklus: 28 hari

HPHT : 13-8-2014, UK : 22-23 minggu, TP : 20-5-2015R/ Kontrasepsi : 1. Suntik KB 1 bulan 1x selama 7 tahun terakhir iniR/ Obstetri : 1. 2008/ aterm/SC a/i plasenta pevia/ RS/ 3400 gr/

perempuan/ hidup2. Hamil ini

R/ ANC : - pasien mengaku rajin ANC baik ke bidan maupun dokter Sp.OG

STU :GCS 4-5-6 AICD (-)TD : 200/100 N : 117x/mnt RR: 20x/mnt T: 36,80CBB : 73 kg TB : 157 cmKonj anemis (-/-)Eks : edema (-/-)

STO : Proteinuri dipstick (-) TFU : 14 cm DJJ: 152 x/mHis: (-)

VT : Ø (-) /Ket (+)

Diagnosa :G2P1A0 H 22-23 minggu belum inpartu dengan Hipertensi Kronis + R/ BSC 7 tahun yll + JTHIU preskep

Planning :O2 masker 6 LPMStabilisasi KUInf RL 20 tpmNifedipine 3x10mgR/ konsul IPD

15.30Lapor tutup jaga dr. Sutarinda, Sp.OG (K)Advice:-Lanjutkan terapi

15.45Lapor buka jaga dr. Robyanoor, Sp.OGAdvice : R/ co fetomaternal besok (19 Jan 2015)

16.45S) Nyeri kepala (-) , pandangan kabur (-) ,mual (-), nyeri ulu hati (-), perdarahan (-), nyeri perut (-)

O)TD : 151/89 N : 90x/mnt RR: 20x/mnt T: 36 0CBB : 73 kg TB : 157 cmKonj anemis (-/-)Eks : edema (-/-)

STO : Proteinuri dipstick (-) TFU : setinggi umbilicus DJJ: 152 x/mHis: (-) fluxus (-)VT : Ø (-) /Ket (+)

Diagnosa :

G2P1A0 H 22-23 minggu belum inpartu dengan Hipertensi Kronis + R/ BSC 7 tahun yll + JTHIU preskep

Planning :IVFD RL 12 tpmO2 masker 6 LPMNifedipine 3x10 mgMetildopa 3x250 mg ( jikaTD > 180/110)EKGR/ Konsul fetomaternal besok (20 Jan 2015)

Lab 19 Januari 2015Pemeriksaan

Hasil Satuan

Hb 11.1 g/dlLeukosit 12.5 Ribu/ulhematokrit 32.0 Vol%trombosit 262 Ribu/ulMCV 83.8 FlMCH 29.0 PgMCHC 34.6 %

04/21/2023

Pemeriksaan

Hasil Satuan

Ureum 14 Mg/dl

Kreatinin 0.52 Mg/dl

SGOT 13 U/L

SGPT 12 U/L

Lab 19 Januari 2015Pemeriksaan

Hasil Satuan

LDH 256Asam Urat 3.8

Natrium 138.6

Kalium 3.71

Clorida 103.1

04/21/2023

URINALISA

Warna Kuning jernih

Protein Albumin

Negatif

Darah samar

1+

Leukosit Negatif

Follow up 20/1/2015 pukul 06.00

S : keluhan (-)O: STU :GCS 4-5-6 TD : N : x/mnt RR: x/mnt T: 360C

Diagnosis :G2P1A0 H 22-23 minggu belum inpartu dengan Hipertensi Kronis + R/ BSC 7 tahun yll + JTHIU preskep

Planning:

2. Ny. Harniatin 25 thn/ Anak hidup 0MRS 19 Januari 2015/ 10.30 WITA G1P0A0 H 39-40 minggu + inpartu kala 1 fase laten + PEB + JTHIU Preskep + TBJ 2800 gr

RPS: Pasien merupakan rujukan dari BPS. Pasien megeluh 1 hari SMRS nyeri prut sejak pukul 05.00 pagi kemarin. Pasien juga mengeluh kencang-kencang sejak pukul 23.00 tadi malam dan disertai keluar lendir darah. Pasien juga mengeluh mata kabur pada kedua mata sejak pukul 02.00 dini pagi. Mual dan nyeri ulu hati (+). Pasien ke bidan karena ingin melahirkan,namun karena tekanan darah yang tinggi, sehingga pasien dirujuk ke RSUD Ulin anjarmasin.

RPD : Ht (-), DM(-), Asma (-)RPK : Ht (+), DM(-), Asma (-)R/ Perkawinan : 1 kali selama 2 tahunR/haid : menarche :14 tahun; lama: 4 hari; siklus: 28 hari

HPHT : 15–4–2014, UK : 39-40 minggu. TP : 22-1-2015R/ Kontrasepsi : (-)R/ Obstetri : 1. Hamil ini R/ ANC : - pasien mengaku rajin ANC ke bidan.

STU :GCS 4-5-6 AICD (-)TD : 178/106 N : 107x/mnt RR: 22x/mnt T: 36,10CBB : kg TB : cmKonj anemis (-/-)Eks : edema (-/-)

STO : TFU : 28 cm DJJ: 148 x/mPresentasi kepala His: (+)TBJ : 2800 grVT : Ø 3 cm/25%/Ket (+)/kep/ss mell/HI

Diagnosa :G1P0A0 H 39-40 minggu + inpartu kala 1 fase laten + PEB + JTHIU Preskep + TBJ 2800 gr

Planning :O2 masker 6 LPMInf RL 20 tpmInj SM sesuai protapInj ceftriaxone 2x1 gNifedipine 3x10mgMetildopa 3x500 mg (bila TD > 160/110)Minum max 1000 ccBalance cairanM0 : Kel/VS/His/Djj

15.30Lapor tutup jaga dr. Sutarinda, Sp.OG (K)Advice:-Lanjutkan terapi

15.45Lapor buka jaga dr. Robyanoor, Sp.OGUsul : Obs kemajuan persalinan per 6 jam

Bila His tidak adekuat pro ODAdvice : ACC Pro OD bila His tidak adekuat

Lab 19 Januari 2015Pemeriksaan

Hasil Satuan

Hb 13.9 g/dlLeukosit 18.2 Ribu/ulhematokrit 40.5 Vol%trombosit 343 Ribu/ulMCV 82.3 FlMCH 28.1 PgMCHC 34.3 %

04/21/2023

Pemeriksaan

Hasil Satuan

Ureum 8 Mg/dl

Kreatinin 0.57 Mg/dl

SGOT 29 U/L

SGPT 16 U/L

Lab 19 Januari 2015Pemeriksaan

Hasil Satuan

LDH 595Asam Urat 4.1

Natrium 134.2

Kalium 3.41

Clorida 98.5

04/21/2023

URINALISA

Warna Kuning jernih

Protein Albumin

2+

Darah samar

2+

Leukosit Negatif

USG

04/21/2023

NST

04/21/2023