Samhandlingsreformen

Landskonferansen 5.-7. juni 2013

Olav Bremnes

Psyk. Sykepleier / prosjektleder

Helse Nord-Trøndelag

Sykehuset Namsos

E-post: olav.bremnes@hnt.no

Disposisjon

• Bakgrunn for reformen

• Hvordan var det før samhandlingsreformen

• Litt om samarbeidsavtalene

• Samarbeidsavtalene mellom kommunene og helseforetak

• Hva er på plass

• Sammenhengene mellom avtalene

• Helhetlige pasientforløp / samhandlingsforløp

• Erfaringer

• Somatikk - psykiatri

• Videre arbeid med samhandlingsreformen

Bakgrunn for reformen

• Opptrappingsplanen for psykisk helse – et viktig bakteppe

• Mest fokus på behandling, og mindre på forebygging

• Mangelfull kommunikasjon og samhandling mellom kommune og sykehus i forbindelse med innleggelse

• Manglende internt samarbeid

• I kommunen

• I sykehuset

• Uklart hvem som har ansvar for hva

• For dårlig samhandling for pasienter med behov for koordinerte tjenester

• Mange innleggelser kunne vært håndtert i kommunene hvis en samarbeidet bedre og utviklet dagens tjenester

• Manglende elektroniske verktøy

Private spesialist-

helsetjenester

Fastleger

Sykehus

Apotek

Laboratorier

Hjemme-

tjenester

Ambulanse

syketransport

AMK

Kommunehelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten

Stønad, hjelpemidler

Andre viktige tjenester

Rehabili-

tering

Andre

kommunale

tjenester

Sykehjem

Legevakt

Rehabiliterings-

institusjoner

Samhandlingsaktører i helse- og

omsorgssektoren

Anders Grimsmo, Professor, NTNU, Medisinsk faglig rådgiver, NHN

Oversikt IKT – aktører/leverandører

EPJ-leverandører, Legekontor,

legevakt EPJ-leverandører HF

Siemens Doculive

DIPS

Private laboratorier

NAV

Visma Uniue

DIPS arena

Infodoc Plenario

CGM Winmed

Vision

Hove M. System-x

Andre aktører

Private helsetjenester

Pasient

Privatpraktiserende spesialister

Private røntgeninstitutt

Apotek

Andre Kjernejournal/eResept fm.

PLO, helsestasjon mm

Helseregistre, andre registre

Acos

Tieto (Gerica)

Visma (Profil)

EPJ-leverandører PLO EPJ-leverandører apotek

EPJ-leverandører

pasientkommunikasjon

NAF-Data

Norsk helsenett Helseforetak

Helsedirektoratet

KoKom

Anders Grimsmo, Professor, NTNU, Medisinsk faglig rådgiver, NHN

Private spesialist-

helsetjenester

Fastleger

Sykehus

Apotek

Laboratorier

Hjemme-

tjenester

Ambulanse

syketransport

AMK

Kommunehelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten

Stønad, hjelpemidler

Andre viktige tjenester

Rehabili-

tering

Andre

kommunale

tjenester

Sykehjem

Legevakt

Rehabiliterings-

institusjoner

EPJ-leverandører, Legekontor, legevakt EPJ-leverandører HF

Siemens Doculive

DIPS

Private laboratorier

NAV

Visma Uniue

DIPS arena

Infodoc Plenario

CGM Winmed

Vision

Hove M. System-x

Andre aktører

Private helsetjenester Pasient

Privatpraktiserende spesialister

Private røntgeninstitutt

Apotek

Andre

Kjernejournal/eResept fm.

PLO, helsestasjon mm

Helseregistre, andre registre

Acos

Tieto (Gerica)

Visma (Profil)

EPJ-leverandører PLO EPJ-leverandører apotek

EPJ-leverandører

pasientkommunikasjon

NAF-Data

Norsk helsenett Helseforetak

KITH

KoKom

Aktører i helsetjenesten

IKT

Helse og IKT – henger det sammen?

Helsetjenester

Anders Grimsmo, Professor, NTNU, Medisinsk faglig rådgiver, NHN

Lokalmedisinske tjenester

Lokalmedisinske

tjenester

Tjenester fra Tjenester fra

kommunehelsetjenesten spesialisthelsetjenesten

1

2 3

4

1. Administrasjons- og systemarbeid - helseovervåking, miljørettet helsearbeid, folkehelsearbeid, strategisk

planlegging, avtaleverk, IKT-opplæring og drift

2. Interkommunalt samarbeid - der kommunene blir for små til å sikre kompetanse, rekruttering og robuste

tjenester (dagens tjenester (f.eks barnevern) og nye tjenester (f.eks ø.hj tilbud i

kommunene, mottak av utskrivingsklare))

3. Desentraliserte spesialisthelsetjenester - DMS, DPS, ambulerende team, deltagelse lokalt og oppfølging ved utskriving

4. Samarbeidstiltak mellom kommuner og sykehus - LMS-senter, ambulante team, akutt poliklinikk, observasjonsplasser/FAM,

praksiskonsulentordning, hospitering

Moderert fra Hallingdalsprosjektet

”Kommuneregioner” Nord-Trøndelag

Legevakten har endret seg

80-tallet: Stor andel hjemmebesøk

90-tallet: Konsultasjoner på legekontor

Etter 00: Sammenslåinger i store legevaktsdistrikt

Kunnskaper og informasjon om

pasientene

Anders Grimsmo, Professor, NTNU, Medisinsk faglig rådgiver, NHN

Kulturforskjeller

Planlegging Kortsiktig – tom. utskriving Langsiktig – mot resten av livet

Helseproblemer Ett problem, evt. fokus på ett om gangen.

Gjerne flere parallelt og hele spektret av diagnoser

Behandling Diagnoseorientert og med avansert teknologi. Ofte med store endringer på kort tid

ADL-orientert tilrettelegging, og pasienten deltar mye selv. Lite/langsom endring

Pasient – helsepersonell forhold

Sjelden og oftest bare i korte perioder. Mange involverte samtidig. Svak pasientrolle

Kontinuerlig over mange år, personlig og omfattende. Sterk pasientrolle

Beslutninger Tas gjerne i møter med flere og med adheranse først og fremst til faglige retningslinjer

Tas ofte av helsepersonell alene eller av få, og ofte med vekt på pasientpreferanser

Spesialisthelsetjenesten Kommunehelsetjenesten

Samarbeid med andre I hovedsak med kommune-helsetjenesten, sporadisk kontakt med pårørende

Med mange, også utenfor helsetjenesten, og tett med evt. pårørende

Anders Grimsmo, Professor, NTNU, Medisinsk faglig rådgiver, NHN

12

Fra stykkevis…

Fra søyleorganiserte helsetjenester med parallell

vertikal organisering

- til horisontale pasientforløp

Ko

mm

un

e

Ko

mm

un

e

Ko

mm

un

e

Sykeh

us

Sykeh

us

Pasientforløp/livsløp

13

Alvorlige

Psykisk lidelse

Flere ikke planlagte

innleggelser

Nedsatt

funksjonsnivå

Psykisk utviklings

hemming

Egenomsorg

Utagerende

atferd Alvorlig

ruslidelse

Kognitiv

svikt

Avviser/ønsker

Ikke hjelp

Kriminalitet

Mangle arbeid/

aktivitet

Egnet bolig/

Mangle bolig

Målgruppens sammensatte

problematikk

Mangle sosial

nettverk Dårlig forhold

til familie

Dårlig

økonomi

Utfordringer i samhandling - funksjonsnivå utfordrer samhandling mer enn diagnose

Funksjon/

Diagnose God Middels Dårlig

Lett 1 4 7

Moderat 2 5 8

Alvorlig 3 6 9

Tom Verpe, psykologspesialist, Sykehuset Namsos

Hensikt med reformen

• Pasienter skal oppleve et mer helhetlig tilbud

• Styrke samhandlingen internt i kommune og helseforetak

• Styrke samhandlingen mellom sykehus og kommuner

• Vurdere endret oppgavefordeling mellom kommuner og helseforetak

Nye lover – viktige endringer

Folkehelselov

• Plan; Oversikt, tverrsektorielle tiltak, politisk forankring

Helse- og omsorgstjenestelov

• Krav til kvalitet, forsvarlighet og pasientsikkerhet

• Krav om pasient/ bruker-innflytelse

• Krav til koordinerende enhet

• Krav til å oppnevne koordinator v/ behov

• Plikt til å medvirke til forskning

• Krav til lokale samarbeidsavtaler

• Plikt til døgnopphold ved behov for øyeblikkelig hjelp fra 2016

16

Samhandlingsreformen: Overordnet

samarbeidsavtale

• Avtale mellom hver enkelt kommune og HF

• Formål:

– Sikre helhetlig tilbud

– Bidra til gode samarbeidsrutiner

– Pas. opplever:

• Er faglig gode

• Utført på en god måte

• Ivaretar rett til medbestemmelse osv

Overordnet Samarbeidsavtale

11 tjenesteavtaler

Der det er særskilt behov som ikke

dekkes av tjenesteavtaler

Samhandlingsreformen og samarbeidsavtaler

Litt om samarbeidsavtalen og tjenesteavtalene

Samarbeidsavtalen 1. Enighet om hvilke helse- og omsorgsoppgaver forvaltningsnivåene er pålagt ansvaret for og en felles

oppfatning av hvilke tiltak partene til enhver tid skal utføre.

2. Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og

lærings- og mestringstilbud for å sikre helhetlige og sammenhengende helse- og omsorgstjenester til

pasienter med behov for koordinerte tjenester.

3. Retningslinjer for innleggelse i sykehus

4. Beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikk hjelp etter § 3-5 tredje ledd

5. Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale

tjenester etter utskrivning fra institusjon

6. Retningslinjer for gjensidig kunnskapsoverføring

7. Samarbeid om forskning, utdanning, praksis og læretid

8. Samarbeid om jordmortjenester

9. Samarbeid om IKT-løsninger lokalt

10. Samarbeid om forebygging

11. Omforente beredskapsplaner og planer for den akuttmedisinske kjeden

12. Samarbeid om kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet og rutiner for avvikshåndtering og

forbedringsarbeid

9 IKT

12 Kvalitet,

pas.

sikkerhet,

avvik

11 Akutt /

Beredskap10 Forebygging8 Jordmortjenester

7 FOU6 Kunnskaps-overføring -

informasjonutveksling4 Øhjelp

Helhetlig pasientforløp

Tjenesteavtale 2,3 og 5

Tjenesteavtalene

Samarbeidsavtale mellom HNT og kommunene

Administrativt samarbeidsutvalg (ASU)

• ASU er et partssammensatt samarbeidsutvalg mellom HNT og de kommunene i Nord- Trøndelag som har inngått samarbeidsavtale med HNT.

Fagråd

• knyttet til tjenesteavtaler og fagområder

• Partssammensatt (brukere, kommune, helseforetak)

Tjenesteavtale 2 Samarbeid om pasienter som har behov for koordinerte tjenester

• Helhetlige pasientforløp som grunnleggende metode (beskrive forløp og oppgavedeling mellom involverte samarbeidsparter) Utvikle gode samhandlingsverktøy gjennom konkretisering

• Avtale felles bruk av elektronisk verktøy for å sikre at IP benyttes

• Utarbeide felles retningslinjer for individuell plan og for koordinator på systemnivå

• Etablere fast møtestruktur for å sikre samarbeid og kompetanseutvikling for de koordinerende enheter.

Selvhjelpsplan / Kriseplan

Mer info:

• http://www.psykiskhelsearbeid.no/content/3528/Hva-gjor-jeg-nar-det-blir-vanskelig-Bruk-av-

Fokus på koordinatorrollen

• Felles opplæringstilbud

• Bruke erfaringer med

”VIP modellen”

• Koordinatorskolen på Steinkjer

Tjenesteavtale 3 og 5

Innleggelse og utskriving i sykehus.

• I denne avtalen er partenes ansvar ved innleggelse som øyeblikkelig hjelp og planlagte innleggelser beskrevet, samt hva behandling i HNTs sykehus omfatter.

• Videre er samarbeid om pasientforløp ved utskriving. Varslingsrutinene jf forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter er innarbeidet i avtalen.

• Det er viktig å merke seg at tjenesteavtale 3 og 5 omfatter alle pasienter som er til behandling i sykehus.

Avtale 3 og 5 – et helhetlig pasientforløp

Helhetlig forløp ved innleggelse, tjenesteavtale 3 og 5

Utskrivning

HN

TK

om

mu

nen

5.3.1 b) 2. varsel til kommunen /DMS når

pasienten er utskrivingsklar

- pasientens status- antatt forløp - forventet utskrivningstidspunkt

Mottar varsel 25.3.2 c) Kommunen gir straks telefonisk beskjed om kommunen kan ta imot pasienten, og ettersende kvittering på e-post.

3.1.2 e) Ved avtale om åpen retur til HNT, kan pasienten innleggelse direkte på aktuelle avdeling

Foreløpig epikrise / utskrivningsdokument: 5.4.1 a-e) medikamentopplysninger, anbefalinger om videre forløp, resept, eventuelt medikamenter og annet utstyr slik at pasienten har nødvendig medikamenter og utstyr inn til dette kan skaffes, epikrise

ettersendes

3.1.2 b) Pasienten er definert innlagt når det er journalført3.1.2 c) Vurdere behov for å innhente supplerende opplysninger 3.1.2 d) Sikre at pårørende er informert

Pasienten

utskrives

Mottar varsel 15.2.2 a) Kommunen informere om hvem som er kontaktperson for videre oppfølging

5.2.1 a) 1. Varsel til kommunen innen 24 timer telefonisk om

innleggelsen

3.1.2 a) Bistå for råd og

veiledning om behandling

Pasienten er innlagt

Behov for innleggelse

3.1.1 a) Vurdering av hastegrad ved henvisning 3.1.1 b) Henvisning inneholder relevante opplysninger3.1.1 e) Sikre at informasjon blir gitt pårørende 3.1.1 c) Sikre forsvarlig transport

4 d) Ved videre henvisning i

spesialisthelsetjenesten skal dette

fremgå av epikrisen.Telefonisk, skriftlig

melding ettersendes. Varsling skal tilstrebes på dagtid mellom 08.00 og 15.00 (mandag – fredag).

Olav Bremnes, HNT 19.12.2012

4 c) Begge parter kan ta initiativ til

dialog

Før innleggelse Under innleggelse

Tjenesteavtale 6

• Felles forståelse av funksjonsvurdering for å oppnå helhetlige pasientforløp

• Hospiteringsordninger

• Rekrutteringsbehov

• Partenes eierskap til praksiskonsulentordningen må i løpet av 2012 defineres og avklares.

• Partssammensatte faglige nettverk

• Gjensidig kunnskapsoverføring

• Strategier for kompetanseoverføring

• Forståelig språk i alle former for dokumenter og informasjonsmateriell som har betydning for pasienter, pårørende og helsepersonell.

Tjenesteavtale 7

Forskning og fagutviklingstiltak

a) å etablere samarbeidsfora for forskning,

d) å utarbeide system for anvendelse av forskningsresultater og ny kunnskap

e) å utvikle og samarbeide om aktuelle forskningsprosjekter

Sy

ke

hu

s / D

PS

NA

VK

om

mu

ne

-

he

lse

tje

ne

ste

n

Pa

sie

nt

Pasienter med kroniske lidelse, med behov for koordinerte tjenester

Kommunen har hovedansvar

Akutt syk – forverring av tilstand

Sykehus / DPS har hovedansvar

Sykehus / DPS (innleggelse, poliklinikk, ambulant)

Kommunen har hovedansvar

Oppfølging / behandling

Stø

tte

pro

se

ss

er

Ansvarsavklaring, kompetanse, kvalitetssystem, organisering, veiledning, rådgivning, dataverktøy, maler,

Ansvarsgruppe, koordinator, møter på ulike nivå (system – individ)

Generelt helhetlig pasientforløp H

els

efo

reta

ke

t

He

lse

/

om

so

rg /

pa

sie

nt-

ko

ord

ina

tor

/

(NA

V)

Pa

sie

nt

Fa

stle

ge

/

Le

ge

va

kt

Behov for

helsetjeneste

Konsultasjon /

Vurdering av

behov for

helsetjenester

Kommunale

tjenester

Spesialist-

vurdering

Behandling i

hjemmet

Behandling – innleggelse

Behandling – poliklinisk/ambulant

oppfølging

Behandling – sendes hjem

Behandling – kommunale tjenester

Behandling – institusjon

Melding innen 24

timer ved behov

for kommunale

tjenester

Behandling –

poliklinisk/

ambulant

oppfølging -

rehabilitering

Vurdering

kommunale

tjenester

Mottar kommunale

tjenester

Epikrise

Internt i

2.linje

Mellom 1.

og 2.linje

Internt i

kommunen

Internt i

kommunen

Behandlingsforløp

17.01.2013 Ian Dawson: Salten DPS

Koordinering av kommunale tjenester - systemnivå

Bruker/

Pasient

Skole / arbeid /

PPT/

aktivitetstilbud

Tilrettelagte tilbud

NAV Arbeid, aktivitets-

tiltak, bolig, øk.

støtteordninger

Pårørende

Bruker-

organisasjon,

pasientombud,

fylkesmannen,

NPE

Opptrening

Rehabilitering

Apotek

(multidose/

e-resept)

Hjemme-

sykepleie

Kommunal rus

og psykisk

helsetjeneste

Frisklivssentraler

Læring og

mestring

Fysio- /

Ergoterapi

Kommunal

akuttplass /

avlastning

Botilbud Hjemmehjelp

Brukerstyrt

personlig

assistent (BPA)

Støttekontakt

Helsestasjon

Koordinerende

enhet

Fastlege/

legevakt/

tilsynslege

Spesialis-

helsetjenesten

Bruker/

Pasient

Koordinering av kommunale tjenester på individnivå

Kriseplan /

Selvhjelpsplan

Ansvarsgruppe

Individuell

plan

Koordinator

(individnivå)

Skole / arbeid /

PPT/

aktivitetstilbud

Tilrettelagte tilbud

Apotek

(multidose/

e-resept)

Hjemme-

sykepleie

Ergoterapi

Fysioterapi

NAV Arbeid, aktivitets-

tiltak, bolig, øk.

støtteordninger

Kommunal rus

og psykisk

helsetjeneste

Botilbud Hjemmehjelp

Brukerstyrt

personlig

assistent (BPA)

Støttekontakt

Pårørende

Bruker-

organisasjon,

pasientombud,

fylkesmannen,

NPE

Opptrening

Rehabilitering

Kommunal

akuttplass /

avlastning

Helsestasjon

Fastlege/

legevakt/

tilsynslege

Frisklivs-

sentral

Spesialisthelsetjenesten

2. linje

Spesialistvurdering

Sykehus / DPS

Innleggelse

Dagbehandling

Poliklinisk vurdering / behandling

Ambulant behandling

Rådgivning

3. linje

Nasjonale

kompetanse-

senter, regionale

og nasjonale

behandlingstilbud

Spesialisert rehabilitering

Innleggelse

Dagbehandling

Poliklinisk vurdering /

behandling

Ambulant behandling

Rådgivning

Legevakt

Koordinerende enhet

En børste

En slange

Et tau

Myk og varm

Et tre

Prosesser kan forstås på ulike måter avhengig av ståsted

Erfaringer

• Kommunikasjon mellom kommune og HNT ved

innleggelse, behandling og utskrivning

- Varsel 1

- Mellom varslene

- Varsel 2

- Viktig med god kommunikasjon mellom varslene, og at kommunen

tar kontakt med den aktuelle avdelingen i sy

• Informasjonsflyt – formidling av relevante og nødvendige

data

- Medikamenter en utfordring

Erfaringer

• Søknad NAV/hjelpemidler

• Pasientflyt

• reinnleggelser

• Omfang av avviksmeldinger

• Viktig å ha fokus på avvik som går ut over kvaliteten på

pasientbehandlingen

Utfordringer framover

• Pasientopplæring

• Arbeidsgrupper / fagråd for oppfølging og konkretisering av tjenesteavtalene

• Se på årsak til reinnleggelser

• Betalingsordninger for pasienter i psykiatrien (utsatt)

• Kommunalt tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp

• Oppgaveforskyvning fra kommune til helseforetak - Betalingsordninger for innleggelser og poliklinikk (medfinansiering)

- Hvordan bygge opp tjenestene framover i kommuner og helseforetak

- Mer interkommunalt samarbeid

Helsevakt 24/7

• Andre tjenester

• Fastlege

• Poliklinikk

• Hjemmetjenester

• Sykehus

• Pårørende, frivillige

Helsevakta

• Indeks/triage kronisk syke • Rådgivning • Kontaktformidling • Velferdsteknologi

• Legevakt

• Kriseteam

• Trygghetsalarm

Anders Grimsmo, Professor, NTNU, Medisinsk faglig rådgiver, NHN

Takk for oppmerksomheten

Lykke til med arbeidet!!!