lampiran -...
TRANSCRIPT
LAMPIRAN
58
59
60
61
62
63
64
Lampiran 5.
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
SEBAGAI PESERTA PENELITIAN
Yang terhormat Bapak/ Ibu/Saudara/Adik, Kami meminta kesediannya untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.Keikuteertaan dari penelitian ini bersifat sukarela/tidak memaksa. Mohon untuk dibaca penjelasan dibawahdengan seksama dan disilahkan bertanya bila ada yang belum dimengerti.
Judul Hubungan Pola Konsumsi Fast Food dengan Status Gizi Remaja diSMA Negeri 5 Denpasar
Peneliti Utama Luh Ade Anggareni
Institusi Politeknik Kesehatan Denpasar
Peneliti Lain - Ni Putu Eka Buana Swari - Putu Kusuma Wredyarini - Ni Luh Ayu Padma Dewi - Ni Luh Putu Sukrayani
SMA Negeri 5 Denpasar
Sumber pendanaan Swadana
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan pola konsumsi fast food dengan status gizi remaja di SMANegeri 5 Denpasar. Jumlah peserta sebanyak 90 orang dengan syaratnya yaitu kriteria inklusi dalam penelitianini adalah bersedia menjadi sampel atau responden, terdaftar sebagai murid kelas X dan XI SMA Negeri 5Denpasar, laki laki maupun perempuan, tidak dalam keadaan sakit, usia sampel antara 16 – 17 tahun.Sedangkan kriteria eksklusi dalam penelitian ini adalah untuk kelas XII tidak dijadikan sampel oleh penelitikarena sedang mempersiapkan pemantapan dan ujian nasional.
Kepesertaan dalam penelitian ini tidak secara langsung memberikan manfaat kepada peserta penelitian.Tetapi dapat memberi gambaran informasi kepada masyarakat mengenai hubungan pola konsumsi fast fooddengan status gizi remaja di SMA Negeri 5 Denpasar.
Atas kesedian berpartisipasi dalam penelitian ini maka akan diberikan imbalan sebagai pengganti waktu yangdiluangkan untuk penelitian ini. Kompensasi lain yaitu peneliti akan menanggung biaya perawatan yangdiberikan selama menjadi peserta penelitian ini. Peneliti menjamin kerahasiaan semua data peserta penelitianini dengan menyimpannya dengan baik dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.
Kepersertaan Bapak/Ibu/Saudara/Adik pada penelitian ini bersifat sukraela Bapak/Ibu/Saudara/Adik dapatmenolak untuk menjawab pertanyaan yang diajukan pada penelitian atau menghentikan kepesertaan daripenelitian kapan saja tanpa ada sanksi. Keptusan Bapak/Ibu/Saudara/Adik dapat menolak untuk berhentisebagai peserta penelitian tidak akan mempengaruhi mutu dan akses / kelanjutan pengobatan yang akandiberikan.
65
Jika setuju untuk menjadi peserta peneltian ini, Bapak/Ibu/Saudara/Adik diminta untuk menandatanganiformulir ‘Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent) Sebagai *Peserta Penelitian/ *Wali’ setelahBapak/Ibu/Saudara/Adik benar-benar memahami tentang penelitian ini. Bapak/Ibu/Saudara/Adik akan diberiSalinan persetujuan yang sudah ditanda tangani ini.
Bila selama berlangsungnya penelitian terdapat perkembangan baru yang dapat mempengaruhi keputusanBapak/Ibu/Saudara/Adik untuk kelanjutan kepesertaan dalam penelitian, peneliti akan menyampaikan hal inikepada Bapak/Ibu/Saudara/Adik
Bila ada pertanyaan yang perlu disampaikan kepada peneliti, silakan hubungi peneliti : Luh Ade Anggarenidengan no HP 081237774299
Tanda tangan Bapak/Ibu/Saudara/Adik dibawah ini menunjukkan bahwa Bapak/Ibu/Saudara/Adik telahmembaca, telah memahami dan telah mendapat kesempatan untuk bertanya kepada peneliti tentangpenelitian ini dan menyetujui untuk menjadi peserta *penelitian/Wali.
Peserta/ Subyek Penelitian, Wali,
__________________________________ __________________________________Tanda Tangan dan Nama Tanda Tangan dan NamaTanggal (wajib diisi): / / Tanggal (wajib diisi): / /
Hubungan dengan Peserta/ Subyek Penelitian:
_________________________________________
(Wali dibutuhkan bila calon peserta adalah anak < 14 tahun, lansia, tuna grahita, pasien dengan kesadaran kurang – koma)
Peneliti
__________________________________ __________________ Tanda Tangan dan Nama Tanggal
Tanda tangan saksi diperlukan pada formulir Consent ini hanya bila
Peserta Penelitian memiliki kemampuan untuk mengambil keputusan, tetapi tidak dapat membaca/ tidak dapat bicara atau buta
Wali dari peserta penelitian tidak dapat membaca/ tidak dapat bicara atau buta
Komisi Etik secara spesifik mengharuskan tanda tangan saksi pada penelitian ini (misalnya untuk penelitian resiko tinggi dan atau prosedur penelitian invasive)
Catatan:
Saksi harus merupakan keluarga peserta penelitian, tidak boleh anggota tim penelitian.
Saksi:
66
Saya menyatakan bahwa informasi pada formulir penjelasan telah dijelaskan dengan benar dan dimengerti oleh peserta penelitian atau walinya dan persetujuan untuk menjadi peserta penelitian diberikan secara sukarela.
___________________________________________________ __________________
Nama dan Tanda tangan saksi Tanggal
(Jika tidak diperlukan tanda tangan saksi, bagian tanda tangan saksi ini dibiarkan kosong)
* coret yang tidak perlu
67
Lampiran 6.
Perhitungan Sampel Per Kelas
Kelas X
XA1 =
XA2 =
XA3 =
XA4 =
XA5 =
XA6 =
XA7 =
Kelas XI
XIA1 =
XIA2 =
XIA3 =
XIA4 =
XIA5 =
XIA6 =
XIA7 =
68
XA8 =
XA9 =
XS1 =
XS2 =
XIA8 =
XIA9 =
XIS1 =
XIS2 =
Lampiran 7.
Formulir Identitas Sampel
A. IDENTITAS SAMPEL
1. Kode Sampel :
2. Nama :
3. Jenis kelmanin :
4. Tempat/ Tanggal lahir :
69
5. Kelas :
6. Agama :
7. Anak ke : … dari …….. bersaudara
8. Uang saku : Rp.
9. Pendidikan Orang Tua : Ayah: ……. Ibu : ……
(Pilih : 1. Tidak Tamat SD; 2. Tamat SD; 3 tamat SMP; 4. Tamat SMA; 5. Akademi; 6. Perguruan Tinggi)
10. Pekerjaan Orang Tua : Ayah :……. Ibu : ……
(Pilih : 1. Tidak bekerja; 2. PNS; 3. TNI/POLRI; 4. Karyawan Swasta; 5. Wiraswasta; 6. Petani; 7. Lainnya…….)
11. Alamat :
B. Data Antropometri Sampel
1. Tinggi Badan : ……..cm
2. Berat Badan : ……..kg
Lampiran 8.
FORM SQ-FFQ FAST FOOD
Kode Sampel : Hari Ke :
Tanggal :
Nama Fast FoodJumlah Konsumsi Frekuensi (per bulan)
URT Gram TP 1-2x 3-5x >5x
Rice ( Nasi ) Fried Chiken ( dada, sayap, paha )
70
Perkedel French Fries ( kecil, sedang ) Cream Soup Burger ( ayam, sapi, cheeseburger ) Twisty Spaghety Fist FilletIce cream ( ice cream Sunday, Mc Flurry
– Oreo, Strawberry Sundae )Float Soft Drink Lainnya ……..Lainnya ……..Lainnya ……..
Keterangan :
URT : Ukuran Rumah Tangga
TP : Tidak Pernah
Lampiran 9.
Hasil Pengumpulan Data
Kode JK Umur BB(kg) TB(kg) IMT Jenis Frekuensi Energi Lemak Status Gizi1 P 16 41.6 156.9 16.9 Rendah Sering Kurang Kurang Kurus
2 P 15 45.5 154 19.2 Tinggi Sering Kurang Kurang Normal
3 P 16 46.6 159.7 18.3 Tinggi Sering Kurang Kurang Kurus
4 P 16 44 150 19.6 Rendah Sering Kurang Kurang Normal
5 P 15 70.7 159.5 27.8 Rendah Sering Kurang Kurang Obesitas
6 P 16 50.7 152 21.9 Rendah Sering Kurang Kurang Normal
7 P 16 36.1 150 16.0 Rendah Sering Kurang Kurang Kurus
8 P 16 47.7 155.5 19.7 Rendah Sering Kurang Kurang Normal
9 P 16 52.3 151 22.9 Rendah Sering Kurang Kurang Normal
10 P 16 57 170.3 19.7 Tinggi Sering Kurang Kurang Normal
11 P 16 68.3 163 25.7 Rendah Sering Kurang Kurang Obesitas
71
12 P 16 67.2 161.3 25.8 Rendah Sering Kurang Kurang Obesitas
13 P 16 51 170.4 17.6 Rendah Sering Kurang Kurang Kurus
14 P 16 48.3 162 18.4 Rendah Sering Kurang Lebih Kurus
15 P 16 53.1 156.1 21.8 Rendah Sering Kurang Kurang Normal
16 P 17 54.3 156.6 22.1 Rendah Sering Kurang Kurang Normal
17 P 16 46 165.9 16.7 Rendah Sering Kurang Kurang Kurus
18 P 15 47.6 148.6 21.6 Rendah Sering Kurang Kurang Normal
19 P 16 59.1 158.5 23.5 Rendah Sering Kurang Kurang Normal
20 P 17 51.6 160.5 20.0 Rendah Sering Kurang Kurang Normal
21 P 17 51.7 148.8 23.3 Rendah Sering Kurang Kurang Normal
22 P 17 42.6 158 17.1 Rendah Sering Kurang Kurang Kurus
23 P 16 65.2 156.5 26.6 Rendah Sering Kurang Kurang Obesitas
24 P 16 54.5 157.3 22.0 Rendah Jarang Kurang Kurang Normal
25 P 17 47.6 149 21.4 Rendah Sering Kurang Kurang Normal
26 P 17 55.6 155.5 23.0 Rendah Sering Kurang Kurang Normal
27 P 17 56.3 158.6 22.4 Rendah Sering Kurang Kurang Normal
28 P 16 48.1 162.1 18.3 Rendah Sering Kurang Kurang Kurus
29 P 17 47.2 153 20.2 Rendah Sering Kurang Kurang Normal
30 P 16 49 162.3 18.6 Rendah Sering Kurang Kurang Normal
31 P 16 45.1 155 18.8 Rendah Sering Kurang Kurang Normal
32 P 17 80.1 161.7 30.6 Tinggi Sering Lebih Lebih Obesitas
33 P 17 55.6 163.5 20.8 Rendah Sering Kurang Kurang Normal
34 P 16 52.1 161.5 20.0 Rendah Sering Kurang Kurang Normal
35 P 17 65.8 159.5 25.9 Rendah Sering Kurang Kurang Obesitas
36 P 18 64.7 150.5 28.6 Rendah Sering Lebih Lebih Obesitas
37 P 17 41.6 154.8 17.4 Tinggi Sering Lebih Lebih Kurus
38 P 17 49.3 155 20.5 Tinggi Sering Lebih Lebih Normal
39 P 16 54.5 158.7 21.6 Rendah Jarang Kurang Kurang Normal
40 P 16 48.6 161 18.7 Rendah Sering Kurang Kurang Normal
72
41 P 16 47 164.3 17.4 Rendah Sering Kurang Kurang Kurus
42 P 16 74.2 151.5 32.3 Rendah Sering Lebih Lebih Obesitas
43 P 16 67.2 165 24.7 Rendah Sering Kurang Kurang Normal
44 P 17 59.8 161 23.1 Rendah Jarang Kurang Kurang Normal
45 L 16 77 152.6 33.1 Rendah Sering Lebih Lebih Obesitas
46 L 16 58.6 166.8 21.1 Rendah Sering Kurang Kurang Normal
47 L 16 97 166.5 35.0 Rendah Sering Lebih Lebih Obesitas
48 L 17 50.8 163.5 19.0 Rendah Sering Kurang Kurang Normal
49 L 16 48.9 168 17.3 Rendah Sering Kurang Kurang Kurus
50 L 17 47.7 166 17.3 Rendah Sering Kurang Kurang Kurus
51 L 16 53.6 174 17.7 Rendah Sering Kurang Kurang Kurus
52 L 16 47.3 165 17.4 Rendah Sering Kurang Kurang Kurus
53 L 17 57.1 174 18.9 Rendah Sering Lebih Lebih Normal
54 L 17 46 165 16.9 Rendah Sering Kurang Kurang Kurus
55 L 16 64.8 177 20.7 Rendah Sering Kurang Kurang Normal
56 L 16 80.7 176 26.1 Tinggi Sering Lebih Lebih Obesitas
57 L 17 66.4 174 21.9 Rendah Sering Kurang Kurang Normal
58 L 16 44.7 165 16.4 Rendah Sering Kurang Kurang Kurus
59 L 16 58 175 18.9 Rendah Jarang Kurang Kurang Normal
60 L 15 48 168 17.0 Rendah Jarang Kurang Kurang Kurus
61 L 16 52 175 17.0 Rendah Sering Kurang Kurang Kurus
62 L 18 53 170 18.3 Rendah Sering Kurang Kurang Kurus
63 L 16 79 174 26.1 Rendah Sering Kurang Kurang Obesitas
64 L 15 50 173 16.7 Rendah Sering Kurang Kurang Kurus
65 L 16 53.3 169.5 18.6 Rendah Sering Kurang Kurang Normal
66 L 15 49 164 18.2 Rendah Sering Kurang Kurang Kurus
67 L 16 65.2 168 23.1 Tinggi Sering Kurang Kurang Normal
68 L 15 60 165 22.0 Rendah Sering Kurang Kurang Normal
69 L 15 67.5 170 23.4 Tinggi Sering Kurang Kurang Normal
70 L 16 55.5 165 20.4 Tinggi Sering Kurang Kurang Normal
73
71 L 16 58.8 167 21.1 Rendah Sering Kurang Kurang Normal
72 L 16 59.3 165 21.8 Rendah Sering Kurang Kurang Normal
73 L 16 63.3 168 22.4 Rendah Sering Kurang Kurang Normal
74 L 16 68.9 165 25.3 Rendah Sering Kurang Kurang Obesitas
75 L 16 70.4 169 24.6 Rendah Sering Kurang Kurang Normal
76 L 16 59 163 22.2 Rendah Sering Kurang Kurang Normal
77 L 15 58.6 170 20.3 Tinggi Sering Lebih Lebih Normal
78 L 17 56.2 164 20.9 Tinggi Sering Lebih Lebih Normal
79 L 16 60 167 21.5 Tinggi Sering Lebih Lebih Normal
80 L 17 62.2 169 21.8 Tinggi Sering Lebih Lebih Normal
81 L 16 63.2 167 22.7 Tinggi Sering Kurang Kurang Normal
82 L 16 68.2 170 23.6 Tinggi Sering Kurang Kurang Normal
83 L 16 58 167 20.8 Tinggi Sering Kurang Kurang Normal
84 L 17 63.1 169 22.1 Rendah Sering Kurang Kurang Normal
85 L 16 73.5 173 24.6 Tinggi Sering Kurang Kurang Normal
86 L 16 70 168 24.8 Tinggi Sering Lebih Lebih Normal
87 L 15 71.2 175 23.2 Rendah Sering Kurang Kurang Normal
88 L 16 68.3 172 23.1 Rendah Sering Kurang Kurang Normal
89 L 16 55.5 168 19.7 Rendah Sering Kurang Kurang Normal
90 L 16 59.9 167 21.5 Rendah Sering Kurang Kurang Normal
74
Lampiran 10.
Hasil Pengolahan Data
JenisKelamin
Frequency Percent Valid PercentCumulative
Percent
Valid Laki - Laki 46 51.1 51.1 51.1
Perempuan 44 48.9 48.9 100.0
Total 90 100.0 100.0
Umur
Frequency Percent Valid PercentCumulative
Percent
Valid 15 12 13.3 13.3 13.3
16 56 62.2 62.2 75.6
17 20 22.2 22.2 97.8
18 2 2.2 2.2 100.0
Total 90 100.0 100.0
75
Kategori Jenis Fast Food
Frequency Percent Valid Percent CumulativePercent
Valid Sedikit 71 78.9 78.9 78.9
Banyak 19 21.1 21.1 100.0
Total 90 100.0 100.0
Kategori Tingkat Konsumsi Lemak Fast Food
Frequency Percent Valid PercentCumulative
Percent
Valid Rendah 50 55.6 55.6 55.6
Tinggi 40 44.4 44.4 100.0
Total 90 100.0 100.0
Kategori Status Gizi Remaja
Frequency Percent Valid PercentCumulative
Percent
Valid Normal 72 80.0 80.0 80.0
Gemuk 12 13.3 13.3 93.3
Obesitas 6 6.7 6.7 100.0
Total 90 100.0 100.0
76
Kategori Frekuensi FastFood
Frequency Percent Valid PercentCumulative
Percent
Valid Jarang 5 5.6 5.6 5.6
Sering 85 94.4 94.4 100.0
Total 90 100.0 100.0
Kategori Tingkat Konsumsi Energi Fast Food
Frequency Percent Valid Percent CumulativePercent
Valid Rendah 57 63.3 63.3 63.3
Tinggi 33 36.7 36.7 100.0
Total 90 100.0 100.0
Kategori Jenis Fast Food dengan Status Gizi
Count
StatusGizi Total
Normal Gemuk Obesitas
Jenis Fast Food
Sedikit 56 9 6 71
Banyak 16 3 0 19
Total 72 12 6 90
Kategori Frekuensi Fast Food dengan Status Gizi
Count
StatusGizi
TotalNormal Gemuk Obesitas
Fk. Fast Food Jarang 5 0 0 5
Sering 67 12 6 85
Total 72 12 6 90
Kategori Energi FastFood dengan StatusGizi
Count
StatusGizi Total
Normal Gemuk Obesitas
Energi Rendah 46 8 3 57
Tinggi 26 4 3 33
Total 72 12 6 90
77
Kategori Lemak Fast Food dengan Status Gizi
Count
StatusGizi
TotalNormal Gemuk Obesitas
Lemak Rendah 38 7 5 50
Tinggi 34 5 1 40
Total 72 12 6 90
Lampiran 11.
Hasil Uji Statistik
Hubungan Jenis Fast Food dengan Status Gizi Remaja
Jenis StatusGizi
Spearman's rho Jenis Correlation Coefficient
1.000 -.068
Sig. (2-tailed) . .526
N 90 90
StatusGizi Correlation Coefficient
-.068 1.000
Sig. (2-tailed) .526 .
N 90 90
Hubungan Frekuensi Fast Food dengan Status Gizi
78
Frekuensi StatusGizi
Spearman's rho Frekuensi Correlation Coefficient
1.000 .121
Sig. (2-tailed) . .258
N 90 90
StatusGizi Correlation Coefficient
.121 1.000
Sig. (2-tailed) .258 .
N 90 90
Hubungan Tingkat Konsumsi Energi Fast Food dengan Status Gizi Remaja
Hubungan Tingkat Konsumsi Lemak Fast Food dengan Status Gizi Remaja
Energi StatusGizi
Spearman's rho Energi Correlation Coefficient
1.000 .031
Sig. (2-tailed) . .775
N 90 90
StatusGizi Correlation Coefficient
.031 1.000
Sig. (2-tailed) .775 .
N 90 90
79
Lemak StatusGizi
Spearman's rho Lemak Correlation Coefficient
1.000 -.122
Sig. (2-tailed) . .251
N 90 90
StatusGizi Correlation Coefficient
-.122 1.000
Sig. (2-tailed) .251 .
N 90 90
80
81
82