lampiran - eprints.poltekkesjogja.ac.ideprints.poltekkesjogja.ac.id/2154/2/appendices.pdf ·...
TRANSCRIPT
Lampiran 1
LEMBAR OBSERVASI
KEWENANGAN KLINIS PERAWAT ANESTESI
Petunjuk pengisian :
Berilah tanda V pada isian kolom yang tersedia
No
ASPEK YANG DINILAI
Ada
Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Pre Anestesi
Pengkajian keperawatan pra anestesi
Pemeriksaan dan penilaian status fisik klien
Pemeriksaan tanda-tanda vital
Persiapan administrasi pasien
Analisis hasil pengkajian dan merumuskan masalah pasien
Evaluasi tindakan keperawatan pra anestesia, mengevaluasi
secara mandiri maupun kolaboratif
Mendokumentasikan hasil anamnesis/pengkajian
Persiapan mesin anestesia secara menyeluruh setiap kali akan
digunakan dan memastikan bahwa mesin dan monitor dalam
keadaan baik dan siap pakai
Pengontrolan persediaan obat-obatan dan cairan setiap hari
untuk memastikan bahwa semua obat-obatan baik obat
anestesia maupun obat emergensi tersedia sesuai standar
rumah sakit; dan
Memastikan tersedianya sarana prasarana anestesia
berdasarkan jadwal, waktu, dan jenis operasi tersebut.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Intra anestesi
Menyiapkan peralatan dan obat-obatan sesuai dengan
perencanaan teknik anestesia
Membantu pelaksanaan anestesia sesuai dengan instruksi
dokter spesialis anestesiologi
Membantu pemasangan alat monitoring non invasif
Membantu dokter melakukan pemasangan alat monitoring
invasif
Pemberian obat anestesi
Mengatasi penyulit yang timbul
Pemeliharaan jalan napas
Pemasangan alat ventilasi mekanik
Pemasangan alat nebulisasi
Pengakhiran tindakan anestesia; dan
Pendokumentasian semua tindakan yang dilakukan agar
seluruh tindakan tercatat baik dan benar.
Pasca anestesi
Merencanakan tindakan keperawatan pasca tindakan
anestesia;
Pelaksanaan tindakan dalam manajemen nyeri;
Pemantauan kondisi pasien pasca pemasangan kateter
epidural dan pemberian obat anestetika regional
Evaluasi hasil pemasangan kateter epidural dan pengobatan
26.
27.
28
anestesia regional;
Pelaksanaan tindakan dalam mengatasi kondisi gawat;
Pendokumentasian pemakaian obat-obatan dan alat kesehatan
yang dipakai; dan
Pemeliharaan peralatan agar siap untuk dipakai pada tindakan
anestesia selanjutnya.
SUB TOTAL
TOTAL
PERSENTASE
Sumber : Kemenkes RI (2013)
Total (ada) Persentase = x 100% Jumlah aspek yang dinilai
Lampiran 2
LEMBAR OBSERVASI
KELENGKAPAN LEGISLASI PERAWAT ANESTESI (STRPA)
PETUNJUK : BERI TANDA “V” BILA ADA BERI TANDA “O” BILA TIDAK ADA
No
ASPEK YANG DINILAI
JUMLAH PERAWAT ANESTESI
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.
STR Perawat Anestesi
(Surat Tanda Registrasi Perawat Anestesi)
TOTAL
(Sumber : Kemenkes RI (2011)
Keterangan :
Lengkap : Bila semua perawat anestesi memiliki STRPA
Tidak lengkap : Bila terdapat ≥ 1 perawat anestesi tidak memiliki STRPA
Lampiran 3
LEMBAR OBSERVASI
KELENGKAPAN LEGISLASI PERAWAT ANESTESI (SIKPA)
PETUNJUK : BERI TANDA “V” BILA ADA BERI TANDA “O” BILA TIDAK ADA
No
ASPEK YANG DINILAI
JUMLAH PERAWAT ANESTESI
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.
SIK Perawat Anestesi
(Surat Izin Kerja Perawat Anestesi)
TOTAL
(Sumber : Kemenkes RI (2011)
Keterangan :
Lengkap : Bila semua perawat anestesi memiliki SIKPA
Tidak lengkap : Bila terdapat ≥ 1 perawat anestesi tidak memiliki SIKPA
Lampiran 4
LEMBAR OBSERVASI
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN ANESTESI Petunjuk pengisian : Berilah tanda V pada isian kolom yang tersedia
NO Jenis SOP Ada Tidak ada
1 Serah terima pasien
2 Pengecekan mesin dan alat monitoring anestesi
3 Penggunaan mesin anestesi
4 Assesment pre anestesi
5 Pendokumentasian monitoring anestesi
6 Pemberian Informed Consent anestesi
7 Pengontrolan obat-obatan emergensi
8 Penundaan operasi
9 Penggunaan defibrillator
10 Anestesi umum
11 Anestesi regional
12 Anestesi lokal
13 Pengelolaan RR
14 Transfer/ transportasi pasien
15 Penggunaan alat monitoring
16 Anestesi obstetri ginekologi
17 Penggunaan suction pump
18 Penanggulangan kegawatdaruratan
19 Rujuk internal
20 Rujuk eksternal
Total
Persentase
Sumber : Kemenkes RI (2011) Total SPO yang ada Persentase = x 100% Jumlah SPO yang dinilai
Lampiran 5
CARA PENGISIAN INSTRUMEN OBSERVASI PENDOKUMENTASIAN
REKAM MEDIK
1. Bentuk instrumen A, B, C, D, E, F terdiri dari :
- Kolom 1 : No. Urut yang dinilai
- Kolom 2 : Aspek yang dinilai
- Kolom 3 : No. Kode Rekam Medik yang dinilai
- Kolom 4 : Keterangan
2. Perawat penilai mengisi kolom 3 dan 4
3. Kolom terdiri dari 10 sub kolom yang diisi dengan kode berkas pasien (1, 2,
3 …dst) sesuai dengan urutan waktu pulang, pada periode evaluasi. Tiap sub
kolom hanya digunakan untuk penilaian terhadap satu rekam medik pasien.
Contoh : sub kolom 1 digunakan untuk penilaian harus diberi tanda dengan
kode berkas agar tidak dinilai ulang.
4. Pada tiap sub kolom diisi dengan tanda “V” bila aspek yang dinilai ditemukan
dan tanda “O” bila aspek yang dinilai tidak ditemukan pada rekam medik
pasien yang bersangkutan.
5. Pada instrumen F (waktu tunggu operasi elektif), sub kolom ditulis jumlah
waktu/ jamnya.
6. Kolom keterangan diisi bila penilai menganggap perlu mencantumkan
penjelasan atau bila ada keraguan penilaian.
7. Subtotal diisi sesuai dengan hasil penjumlahan jawaban nilai ‘’V” yang
ditemukan pada masing-masing kolom.
8. Total diisi dengan hasil penjumlahan sub total 01 + 02 + 03, . . . DST 7. Tiap
variabel dihitung persentasenya dengan cara :
total Persentase = x 100% Jumlah berkas x jumlah aspek yang dinilai
Lampiran 6
INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI PENERAPAN INDIKATOR KELENGKAPAN ASSESMENT PRE ANESTESI
PETUNJUK : BERI TANDA “V” BILA KEGIATAN DILAKUKAN BERI TANDA “O” BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN
No
ASPEK YANG DINILAI KODE BERKAS REKAM
MEDIK PASIEN
KET A. Assesment pre anestesi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Identitas pasien
Diagnosa medis
Rencana tindakan
Kelengkapan administrasi (informed consent,
pemeriksaan penunjang : Lab, EkG, Rontgen)
Nama dokter bedah
Nama dokter anestesi
Memastikan daerah yang akan di operasi
Lama puasa
Riwayat penyakit
a. Riwayat alergi
b. Berat badan
c. Pemakaian gigi palsu & Perhiasan
Pemeriksaan tanda vital
Pemeriksaan fisik (sistem kardiovaskuler,
respirasi, endokrin, gastrointestinal, neurologi,
dan status ASA)
Menuliskan waktu pengkajian
Menuliskan identitas pengkaji
Tanda tangan pengkaji
SUB TOTAL
TOTAL PERSENTASE
Lampiran 7
INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI PENERAPAN INDIKATOR KELENGKAPAN LAPORAN ANESTESI
PETUNJUK : BERI TANDA “V” BILA KEGIATAN DILAKUKAN BERI TANDA “O” BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN
No
ASPEK YANG DINILAI KODE BERKAS REKAM
MEDIK PASIEN
KET B. LAPORAN ANESTESI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Pre anestesi
Identitas pasien
Diagnosa pre op
Diagnosa post op
Rencana tindakan
Teknik anestesi
Mempersiapkan rencana tindakan/teknik
anestesi :
1. Ceklist persiapan obat-obat anestesi
dan obat-obat emergensi
2. Ceklis persiapan mesin dan alat-alat
anestesi (static)
Kelengkapan administrasi (informed consent,
pemeriksaan penunjang : Lab, EkG, Rontgen)
Nama dokter bedah
Nama dokter anestesi
Nama perawat anestes
Lama puasa
Status ASA
Riwayat alergi
Berat badan
Pemakaian gigi palsu & Perhiasan
Intra anestesi
Pemantauan tanda vital
Obat-obatan dan infus selama operasi
Menuliskan waktu:
19.
20.
21.
23.
24.
25.
26.
1. Mulai anestesi
2. Akhir anestesi
Post anestesi
Waktu masuk RR
Waktu keluar RR
Aldrete score/ bromage score/stuard score,
Skala nyeri
Tanda-tanda vital
Tanda tangan dokter anestesi
Tanda tangan perawat anestesi
Instruksi paska bedah
SUB TOTAL
TOTAL PERSENTASE
Lampiran 8
INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI PENERAPAN INDIKATOR KELENGKAPAN INFORMED CONSENT
ANESTESI
PETUNJUK : BERI TANDA “V” BILA KEGIATAN DILAKUKAN BERI TANDA “O” BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN
No
ASPEK YANG DINILAI
KODE BERKAS REKAM MEDIK PASIEN
KET
C. INFORMED CONSENT ANESTESI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Identitas pasien
a. Nama
b. No. RM
c. Umur
d. Alamat
Identitas keluarga/ penanggungjawab
a. Nama
b. Umur
c. Alamat
Hubungan dengan pasien
Diagnosa pre operasi
Rencana tindakan anestesi
Teknik anestesi
Nama dokter bedah
Nama dokter anestesi
Tanda tangan dokter anestesi
Tanda tangan pasien/ penanggungjawab
Tanda tangan saksi
Waktu/ tanggal, jam
SUB TOTAL
TOTAL PERSENTASE
Lampiran 9
INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI
PASIEN TUNDA OPERASI
PETUNJUK : BERI TANDA “V” BILA TUNDA OPERASI BERI TANDA “O” BILA TIDAK
No
ASPEK YANG DINILAI
KODE BERKAS REKAM MEDIK PASIEN
KET
D. PASIEN TUNDA OPERASI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.
Pasien tunda operasi
SUB TOTAL
TOTAL PERSENTASE
Lampiran 10
INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI
WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF
PETUNJUK : Tulis jumlah waktu tunggu operasi dalam setiap kode berkas rekam medik
No
ASPEK YANG DINILAI
KODE BERKAS REKAM MEDIK PASIEN
KET
E. WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.
Waktu tunggu operasi
SUB TOTAL
TOTAL RATA-RATA
Lampiran 11
ANGGARAN PENELITIAN
No Kegiatan Bahan dan Alat Biaya Realisasi
1 Penyusunan proposal skripsi
ATK Rp. 500.000,00 Rp. 450.000,00
3 Revisi proposal skripsi Penggandaan Rp. 300.000,00 Rp. 150.000,00
4 Perijinan penelitian Biaya perijinan Rp. 300.000,00 Rp. 250.000,00
5 Pelaksanaan penelitian Bahan dan alat, konsultasi, transportasi, akomodasi
Rp. 1000.000,00 Rp. 600.000,00
6 Pengolaha data Jasa pengolahan data Rp. 400.000,00 Rp. 300.000,00
7 Laporan skripsi dan sidang
ATK dan penggandaan Rp. 500.000,00 Rp. 350.000,00
8 Revisi laporan skripsi akhir
Penjilidan Rp. 500.000,00 Rp. 350.000,00
9 Biaya tak terduga Rp. 500.000,00 Rp. 100.000,00
Jumlah Rp. 4.000.000,00 Rp. 2.550.000,00
Yogyakarta, Januari 2017
Peneliti
JADWAL PENELITIAN
No
KEGIATAN
WAKTU
September Oktober November Desember Januari
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Penyusunan Proposal Tugas Akhir
2 Peminar Proposal Tugas Akhir
3 Revisi Proposal Tugas Akhir
4 Perijinan Penelitian
5 Persiapan Penelitian
6 Pelaksanaan Penelitian
7 Pengolahan Data
8 Laporan Tugas Akhir
9 Sidang Tugas Akhir
10 Revisi Laporan Tugas Akhir
REKAP INDIKATOR AREA KLINIS PELAYANAN ANESTESI
KODE BERKAS REKAM MEDIK PASIEN
No ASPEK YANG DINILAI
A. ASSESMENT PRE ANESTESI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Identitas pasien v v v v o v o v v o v v o v v v v v v v v o v v v v v v v v
2 Diagnosa medis v o v v v v v v v v v v v v v o o o v v v v v v v v o v o v
3 Rencana tindakan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
4 Kelengkapan administrasi (informed consent, pemeriksaan penunjang : Lab, EkG, Rontgen)
v v o o o o o v v v v v v v v o v v v v v v o v v v o v v v
5 Nama dokter anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
6 Lama puasa v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
7 Riwayat alergi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
8 Berat badan v v v v v v v v v v v v o v v v v v v v v v v v v v v v v v
9 Pemakaian gigi palsu & Perhiasan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
10 Pemeriksaan tanda vital v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
11 Pemeriksaan fisik (sistem kardiovaskuler, respirasi, endokrin, gastrointestinal, neurologi, dan status ASA)
v v v v v v v v v v v v o v v o o v v v v v v v v v v v v v
12 Menuliskan waktu pengkajian v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
13 Menuliskan identitas pengkaji v v v v v v v v v o v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
14 Tanda tangan pengkaji v v v v v v v v v o v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
SUB TOTAL 14 13 13 13 12 13 12 14 14 11 14 14 11 14 14 11 12 13 14 14 14 13 13 14 14 14 12 14 13 14
TOTAL
PERSENTASE
KODE BERKAS REKAM MEDIK PASIEN
No ASPEK YANG DINILAI
A. ASSESMENT PRE ANESTESI 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
1 Identitas pasien o v v v v v o v v v o v v v v v v v v v v v v v v v v v
2 Diagnosa medis o v o o v v o o v v v v v v v v v v v o v o o v v v v v
3 Rencana tindakan o v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
4 Kelengkapan administrasi (informed consent, pemeriksaan penunjang : Lab, EkG, Rontgen)
o v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
5 Nama dokter anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
6 Lama puasa v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
7 Riwayat alergi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
8 Berat badan o v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
9 Pemakaian gigi palsu & Perhiasan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
10 Pemeriksaan tanda vital v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
11 Pemeriksaan fisik (sistem kardiovaskuler, respirasi, endokrin, gastrointestinal, neurologi, dan status ASA)
v v o o v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
12 Menuliskan waktu pengkajian v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
13 Menuliskan identitas pengkaji v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
14 Tanda tangan pengkaji v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
SUB TOTAL 9 14 12 12 14 14 12 13 14 14 13 14 14 14 14 14 14 14 14 13 14 13 13 14 14 14 14 14
TOTAL 771 Lengkap : 34 (58,6 %)
PERSENTASE 95% Kurang lengkap : 24 (41,4 %)
No ASPEK YANG DINILAI
B. LAPORAN ANESTESI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Pre Anestesi
1 Identitas pasien v v v v v v v v v v v v v o v v v v v v v v v v v v v v v v
2 Diagnosa Pre operasi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
3 Rencana tindakan operasi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
4 Teknik anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
5 Ceklist persiapan obat-obat anestesi dan obat emergensi
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
6 Ceklist persiapan mesin dan alat-alat anestesi (Static)
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
7 Kelengkapan administrasi (informed consent, pemeriksaan penunjang : Lab, EkG, Rontgen)
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v o v v v v v v v v
8 Nama dokter bedah v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
9 Nama dokter anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
10 Nama perawat anestesi v v v v v v v v v v v v o v v v o o v v v v v v v v v v v v
11 Lama puasa v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
12 Status ASA v v v v v v v v v v v v v o v o v o v v v o v v v v v v v v
13 Riwayat alergi v v v v v v v o o v v v v v v v o v v v v v v v v v v v v v
14 Berat badan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
15 Pemakaian gigi palsu & Perhiasan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
Intra Anestesi
16 Pemantauan tanda vital v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
17 Obat-obatan dan infus selama operasi
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
18 Menuliskan waktu mulai anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
19 Menuliskan waktu akhir anestesi v v v v v v v v v v v v v v o o v v v v v v v v v v v v v v
Post Anestesi
20 Waktu masuk RR v v v v v v v v v v o v o o v v o v v v v o v v v v v v v v
21 Waktu keluar RR v v v v v v v v v v o v o o v v o o v v v o v v v v v v v v
22 Aldrete score/ Bromage score/ Stuart score/ skala nyeri
v v o v o v o v v o v v o o v o o o v v v o v v v v v v v v
23 Tanda-tanda vital v v v v v v v v v v o v o o v o v v v v v o v v v v v v v v
24 Tanda tangan dokter anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
25 Tanda tangan perawat anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
26 Instruksi pasca anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
SUB TOTAL 26 26 25 26 25 26 25 25 25 25 23 26 21 20 25 22 21 22 26 26 26 20 26 26 26 26 26 26 26 26
TOTAL
PERSENTASE
No ASPEK YANG DINILAI
B. LAPORAN ANESTESI 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
Pre Anestesi
1 Identitas pasien v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
2 Diagnosa Pre operasi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
3 Rencana tindakan operasi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
4 Teknik anestesi v v v v o v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
5 Ceklist persiapan obat-obat anestesi dan obat emergensi
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
6 Ceklist persiapan mesin dan alat-alat anestesi (Static)
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
7 Kelengkapan administrasi (informed consent, pemeriksaan penunjang : Lab, EkG, Rontgen)
o o v v o v v v v v o v v v v v v v v v v v v v v v v v
8 Nama dokter bedah v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
9 Nama dokter anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
10 Nama perawat anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
11 Lama puasa v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
12 Status ASA v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v o v v v v v v v
13 Riwayat alergi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
14 Berat badan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
15 Pemakaian gigi palsu & Perhiasan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
Intra Anestesi
16 Pemantauan tanda vital v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
17 Obat-obatan dan infus selama operasi
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
18 Menuliskan waktu mulai anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
19 Menuliskan waktu akhir anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
Post Anestesi
20 Waktu masuk RR v v v v v v v v v v v v v v v v o v o v v v v v o v v v
21 Waktu keluar RR v v o o v v v o v v v v v v v v o v o v v v v v v v v v
22 Aldrete score/ Bromage score/ Stuart score/ skala nyeri
o v o v v v v v v o v v v v v v v v o v v v v v v v v v
23 Tanda-tanda vital v v o o v v v o v o v v v v v v o v o v v v v v v v v v
24 Tanda tangan dokter anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
25 Tanda tangan perawat anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
26 Instruksi pasca anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
SUB TOTAL 24 25 23 24 24 26 26 24 26 24 25 26 26 26 26 26 23 26 22 26 25 26 26 26 25 26 26 26
TOTAL 1444 Lengkap : 32 (55,2 %)
PERSENTASE 95,7% Kurang lengkap : 26 (44,8 %)
C. INFORMED CONSENT ANESTESI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Identitas pasien v v v v o o o v o o v v o v v v v v v v o v v v v v v v v o
2. Identitas Keluarga/ Penaggungjawab
o v v v o o o v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
3. Hubungan dengan pasien o v v v o o o v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
4. Diagnosa pre operasi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
5. Rencana tindakan anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
6. Teknik anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
7. Nama dokter bedah v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
8. Nama dokter anestesi v v v v v v v v o v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
9. Tanda tangan dokter anestesi v v v v v v v v o v v v v v v o o v v v v v v v v v v v v v
10. Tanda tangan pasien/ penanggungjawab
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
11. Tanda tangan saksi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
12. Waktu/ tanggal, jam v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
SUB TOTAL 10 12 12 12 9 9 9 12 9 11 12 12 11 12 12 11 11 12 12 12 11 12 12 12 12 12 12 12 12 11
TOTAL
PERSENTASE
C. INFORMED CONSENT ANESTESI
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
1. Identitas pasien o o v v v v o o v v o v v v v v v v v v v o v v v v v v
2. Identitas Keluarga/ Penaggungjawab v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
3. Hubungan dengan pasien v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
4. Diagnosa pre operasi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
5. Rencana tindakan anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
6. Teknik anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
7. Nama dokter bedah v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
8. Nama dokter anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
9. Tanda tangan dokter anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
10. Tanda tangan pasien/ penanggungjawab v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
11. Tanda tangan saksi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
12. Waktu/ tanggal, jam v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
SUB TOTAL 11 11 12 12 12 12 11 11 12 12 11 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 11 12 12 12 12 12 12
TOTAL 670 Lengkap : 42 (72,4 %)
PERSENTASE 96,3% Kurang lengkap : 16 (27,6 %)
D. PASIEN TUNDA OPERASI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Pasien tunda operasi o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o
SUB TOTAL
TOTAL
E. WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Waktu tunggu operasi elektif 13,5 18 15,5
14 22 16,5
18,5
22 21,5
15,5 17 14 16 18
16,5 22
21,5 19 16 22 18 16,5 15 17 16 14,5 17 22 20,5 18
SUB TOTAL
TOTAL
Rata-rata
D. PASIEN TUNDA OPERASI 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
1. Pasien tunda operasi o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o
SUB TOTAL
TOTAL 0
E. WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
1. Waktu tunggu operasi elektif 19 17 16 18 18 17 20 21 19 15 16 21 18 15 17 16 16 18 19 17 16 18 16 14 22 17 17,5 16
SUB TOTAL
TOTAL 1023
Rata-rata 17,5 Jam
REKAP REGULASI PELAYANAN ANESTESI RSUD DR. TJITROWARDOJO
LEMBAR OBSERVASI
KEWENANGAN KLINIS PERAWAT ANESTESI
NO ASPEK YANG DINILAI Ada Tidak
Pre Anestesi
1 Pengkajian keperawatan pra anestesi V
2 Pemeriksaan dan penilaian status fisik klien V
3 Pemeriksaan tanda-tanda vital V
4 Persiapan administrasi pasien V
5 Analisis hasil pengkajian dan merumuskan masalah pasien V
6 Evaluasi tindakan keperawatan pra anestesia, mengevaluasi secara mandiri maupun kolaboratif
V
7 Mendokumentasikan hasil anamnesis/pengkajian V
8 Persiapan mesin anestesia secara menyeluruh setiap kali akan digunakan dan memastikan bahwa mesin dan monitor dalam keadaan baik dan siap pakai
V
9 Pengontrolan persediaan obat-obatan dan cairan setiap hari untuk memastikan bahwa semua obat-obatan baik obat anestesia maupun obat emergensi tersedia sesuai standar rumah sakit
V
10 Memastikan tersedianya sarana prasarana anestesia berdasarkan jadwal, waktu, dan jenis operasi tersebut
V
Intra anestesi
11 Menyiapkan peralatan dan obat-obatan sesuai dengan perencanaan teknik anestesia V
12 Membantu pelaksanaan anestesia sesuai dengan instruksi dokter spesialis anestesiologi
V
13 Membantu pemasangan alat monitoring non invasif V
14 Membantu dokter melakukan pemasangan alat monitoring invasif V
15 Pemberian obat anestesi V
16 Mengatasi penyulit yang timbul V
17 Pemeliharaan jalan napas V
18 Pemasangan alat ventilasi mekanik V
19 Pemasangan alat nebulisasi V
20 Pengakhiran tindakan anestesia V
21 Pendokumentasian semua tindakan yang dilakukan agar seluruh tindakan tercatat baik dan benar
V
Pasca anestesi
22 Merencanakan tindakan keperawatan pasca tindakan anestesia V
23 Pelaksanaan tindakan dalam manajemen nyeri V
24 emantauan kondisi pasien pasca pemasangan kateter epidural dan pemberian obat anestetika regional
V
25 Evaluasi hasil pemasangan kateter epidural dan pengobatan anestesia regional V
26 Pelaksanaan tindakan dalam mengatasi kondisi gawat V
27 Pendokumentasian pemakaian obat-obatan dan alat kesehatan yang dipakai V
28 Pemeliharaan peralatan agar siap untuk dipakai pada tindakan anestesia selanjutnya V
SUB TOTAL 25 3
TOTAL 28
PERSENTASE 89,3% 10,7%
LEMBAR OBSERVASI
SPO PELAYANAN ANESTESI
NO ASPEK YANG DINILAI Ada Tidak
1 Serah terima pasien V
LEMBAR OBSERVASI
KELENGKAPAN LEGISLASI PERAWAT ANESTESI (STRPA)
NO ASPEK YANG DINILAI JUMLAH PERAWAT ANESTESI
1 2 3 4
1 STR Perawat Anestesi V V V V
TOTAL 4 (Lengkap)
LEMBAR OBSERVASI
KELENGKAPAN LEGISLASI PERAWAT ANESTESI (SIKPA)
NO ASPEK YANG DINILAI JUMLAH PERAWAT ANESTESI
1 2 3 4
1 SIK Perawat Anestesi V V V V
TOTAL 4 (Lengkap)
2 Pengecekan mesin dan alat monitoring anestesi V
3 Penggunaan mesin anestesi V
4 Assesment pre anestesi V
5 Pendokumentasian monitoring anestesi V
6 Pemberian Informed Consent anestesi V
7 Pengontrolan obat-obatan emergensi V
8 Penundaan operasi V
9 Penggunaan defibrillator V
10 Anestesi umum V
11 Anestesi regional V
12 Anestesi lokal V
13 Pengelolaan RR V
14 Transfer/ transportasi pasien V
15 Penggunaan alat monitoring V
16 Anestesi obstetri ginekologi V
17 Penggunaan suction pump V
18 Penanggulangan kegawatdaruratan V
19 Rujuk internal V
20 Rujuk eksternal V
SUB TOTAL 17 3
TOTAL 20
PERSENTASE 85% 15%
Hasil Olah Data
Frequency Table
kewenangan klinis
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid lengkap 25 89.3 100.0 100.0
tidak lengkap 3 10.7 10.7 100.0
total 28 100.0 100.0
STRPA
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid lengkap 4 100.0 100.0 100.0
tidak lengkap 0 0 0
total 4 100.0 100.0
SIKPA
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid lengkap 4 100.0 100.0 100.0
tidak lengkap 0 0 0
total 4 100.0 100.0
SPO
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid lengkap 17 85.0 85.0 85.0
tidak lengkap 3 15.0 15.0 100.0
Total 20 100.0 100.0
Frequencies
Statistics
Kelengkapan
assesment
Inform
consent
Laporan
anestesi
Waktu
tunggu
Angka tunda
operasi
N Valid 58 58 58 58 58
Missing 0 0 0 0 0
Mean .59 .71 .55 .97 1.00
Median 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
Mode 1 1 1 1 1
Std. Deviation .497 .459 .502 .184 .000
Percentiles 10 .00 .00 .00 1.00 1.00
Frequency Table
Kelengkapan assesment Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid
Tidak lengkap 24 41.4 41.4 41.4
Lengkap 34 58.6 58.6 100.0
Total 58 100.0 100.0
Inform consent
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid
Tidak lengkap 17 29.3 29.3 29.3
Lengkap 41 70.7 70.7 100.0
Total 58 100.0 100.0
Laporan anestesi
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid
Tidak lengkap 26 44.8 44.8 44.8
Lengkap 32 55.2 55.2 100.0
Total 58 100.0 100.0
Waktu tunggu
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid
Kurang baik 2 3.4 3.4 3.4
Baik 56 96.6 96.6 100.0
Total 58 100.0 100.0
Angka tunda operasi
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid Baik 58 100.0 100.0 100.0
Crosstabs
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Variabel regulasi * Variabel
Indikator Area Klinis
58 100.0% 0 0.0% 58 100.0%
Variabel regulasi * Variabel Indikator Area Klinis Crosstabulation
Variabel Indikator Area Klinis Total
Kurang Baik Baik
Variabel regulasi
Tidak lengkap
Count 6 0 6
% within Variabel regulasi 100.0% 0.0% 100.0%
% within Variabel Indikator
Area Klinis
66.7% 0.0% 10.3%
% of Total 10.3% 0.0% 10.3%
Lengkap
Count 3 49 52
% within Variabel regulasi 5.8% 94.2% 100.0%
% within Variabel Indikator
Area Klinis
33.3% 100.0% 89.7%
% of Total 5.2% 84.5% 89.7%
Total
Count 9 49 58
% within Variabel regulasi 15.5% 84.5% 100.0%
% within Variabel Indikator
Area Klinis
100.0% 100.0% 100.0%
% of Total 15.5% 84.5% 100.0%
Chi-Square Tests
Value df Asymp. Sig. (2-
sided)
Exact Sig. (2-
sided)
Exact Sig. (1-
sided)
Pearson Chi-Square 36.436a 1 .000 Continuity Correctionb 29.602 1 .000 Likelihood Ratio 27.124 1 .000 Fisher's Exact Test .000 .000
Linear-by-Linear Association 35.808 1 .000 N of Valid Cases 58
a. 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .93.
b. Computed only for a 2x2 table
Symmetric Measures
Value Asymp. Std.
Errora
Approx. Tb Approx. Sig.
Nominal by Nominal
Phi .793 .000
Cramer's V .793 .000
Contingency Coefficient .621 .000
Interval by Interval Pearson's R .591 .085 5.477 .000c
Ordinal by Ordinal Spearman Correlation .551 .091 4.941 .000c
N of Valid Cases 58
a. Not assuming the null hypothesis.
b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.
c. Based on normal approximation.
KEMEN~rERIAN KESEHATAN RJ. BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
Jl. Tatabumi No. 3, Banyuraden, Gamping, Sleman , D.!. Yogyakarta Telp./Fax. (0274) 617601 http://www.poltekkesjogja.ac.id e-mail : [email protected]
Nom or
Lamp. Hal.
DM.02.02/II /4/ /J-r8 /2016
Permohonan data Studi Pendahuluan
Kepada Yth :
Direktur RSUD Tjitrowardoyo Purworejo di
PURWOREJO
Dengan hormat,
Yogyakarta, /G September 2016
Bersama ini kami beritahukan bahwa mahasiswa Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenl<es Yogyakarta semester VIII Prodi D.IV Alih Jenjang Tahun Akademik 2016/2017, akan
melaksanakan kegiatan penyusunan proposal penelitian sebagai bagian dari tahapan Penyusunan Skripsi sebagai tugas akhir mahasiswa.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon diberikan ijin melakukan Permohonan Data Studi Penc/ahu/uan sebagai data awal untuk kelengkapan penyusunan proposal penelitian bagi mahasiswa kami, atas nama :
Nama
NIM
JuduJ
: Achmad Tri Deswantoro
: P07120215047
: Faktor - faktor yang mempengaruhi Penerapan Jndikator Area kJinis PeJayanan
anestesi di IBS RSUP Dr Tjitrowardoyo Purworejo
Demikian atas terkabulnya permohonan ini kami diucapkan terima kasih.
TembtJsan disampaikan Kepada Yth . : 1 Posen Pembimbing Skripsi 2 Yang bersangkutan
3 Arsip
Nomor Sifat Lamp iran Periha1
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. TJITROWARDOJO Jl. Jenderal Sudirman 60 Pmworejo 54114
Telp. (0275) 321118, 325650, 325651 (hunting), (0275) 322448, Fax. (0275) 325652 E-mail: [email protected]; website: rsud.purworejokab.go.id
Purworejo, September 2016 : 070 I /2016 : Penting
: Ijin Studi Pendahuluan
Kepada Yth. : Kajur Keperawatan Poltekkes Kemenkes Y ogyakarta Jl. Tatabumi No.3, Banyuraden, Gamping, Sleman, D.I Yogyakarta
Di Yogyakarta
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat Saudara Nomor : DM.02.02/II/411298/201 6 tertangga1 16 September 2016 perihal Permohonan ljin Studi Pendahuluan Penelitian bagi Mahasiswa Prodi D IV Anestesi Alih Jenjang Poltekkes Kemenkes Y ogyakarta :
Nama NIM Judul
: Achmad Tri Deswantoro : P07120215047 : Faktor - faktor yang Mempengaruhi Penerapan Indikator Area
Klinis Pelayanan Anestesi di IBS RSUD"Dr-:-Tjitrowardojo Purworejo.
Pada prms1pnya kami tidak keberatan, dan dapat menerima permohonan dimaksud, namun sebelum pelaksanaan Penelitian!Riset mohon di koordinasikan terlebih dahulu dengan Seksi Diklat dan Litbang RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo, contact person : 085293818808 (Bp. Bagyo Prihantoro, S.Kep, Ns, MPH).
Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
Jl. Tatabumi No.3 Banyuraden, Gamping, Sleman, D.I.Yogyakarta Telp/Fax. 0274-617601
Website : www.komisi-etik.poltekkesjogja.ac.id I Email : komisietik.poltekkesjogja@gma~l.com
Judul
Dokumen
Nama Peneliti
Dokter/ Ahli medis
yang bertanggungjawab
Tanggal Kelaikan Etik
Instsitusi peneliti
PERSETUJUAN KOMISI ETIK No. LB.OI.OIIK£1 LXX 1 65312016
Hubungan Regulasi terhadap Penerapan lndikator Area Klinis Pelayanan Anastesi di Instalasi Kamar Operasi RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo
1. ·Protokol 2. Formulir pengajuan dokumen
3. Penjelasan sebelum Penelitian
4. Informed Consent
Achmad Tri Deswantoro
-
14 November 2016
Poltekkes.Kemenkes Yogyakarta
Komisi Etik Penelitian Kesehata:n (KEPK) Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan
Y ogyakarta menyatakan bahwa protokol diatas telah memenuhi prinsip etis berdasarkan pada
Deklarasi Helsinki 1975 dan oleh karena itu penelitian tersebut dapat dilaksanakan.
Surat Kelaikan Etik ini berlaku 1 (satu) tahun sejak tanggal terbit.
Komisi Etik Penelitian Kesehatan (KEPK) Politeknik Kesehatan . Kementerian Kesehatan
Yogyakarta memiliki hak untuk memantau kegiatan penelitian setiap saat. Peneliti wajib
menyampaikan laporan akhir setelah penelitian selesai atau laporan kemajuan penelitian jika dibutuhkan.
Demikian, surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ketua ,
" --- -·
'\ .;; 1_::· " ·_ '. :'·.~~~."' <··· · JokffSusi KM. M.Kes ~
NIP 196412241988031002
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.
Nomor lamp. Hal.
Kepada Yth :
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA Jl. Tatabumi No.3, Banyuraden, Gamping, Sleman, D.l. Yogyakarta Telp./Fax. (0274) 617601 http://www.poltekkesjogja.ac.id e-mail : [email protected]
: DM.02.02/II/4//t fJ'/2016 : 1 Proposal : Permohonan ljin Penelitian
Yogyakarta, .Zr Nopember 2016
Direktur RSUD Dr. Tjitrowardoyo Purworejo di
PURWOREJO
Dengan hormat, Sehubungan demgan dilaksanakannya penelitian untuk penyusunan Skripsi bagi Mahasiswa
Semester VIII Program Studi D. IV Keperawatan pada Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan
Kemenkes Yogyakarta Tahun Akademik 2016/2017, bersama ini kami mengajukan permohonan ijin
penelitian sebagai berikut :
Nama NIM Judul
Subyek penelitian
Pembimbing
Achmad Tri Deswantoro P07120215047 Hubungan Regulasi Terhadap Penerapan lndikator Area Klinis Pelayanan Anestesi di lnstalasi Kamar Operasi RSUD Tjitrowardoyo Purworejo Kelengkapan Berkas Rekam Medis Terkait Pelayanan Anestesi
1. Maria H Bakri, SKM, M.Kes 2. Dr. Jenita D T Donsu, SKM, M.Si
Untuk melaksanakan penelitian di RSUD Dr. Tjitrowardoyo Purworejo. Mulai Bulan Nopember s/d Desember 2016
Demikian permohonan kami. atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Tembusan disampaikan Kepada Yth.: 1 Kepala Bidang Keperawatan RSUD Dr. Tjitrowardoyo Purworejo 2 Kepala Bidang Diktat RSUD Dr. Tjitrowardoyo Purworejo 3 Direktur Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 4 Ar~in
Nom or Sifat Lamp iran Perihal
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. TJITROWARDOJO Jl. Jenderal Sudirman 60 Purworejo 54114
Telp. (0275) 321118, 325650, 325651 (hunting), (0275) 322448, Fax. (0275) 325652 E-mail: [email protected]; website: rsud.purworejokab.go.id
Purworejo, November 2016 : 070 I ~L{O I 2016 : Penting
: Ijin Penelitian ·
Kepada Yth. : Kajur Keperawatan Poltekkes Kemenkes Y ogyakarta Jl. Tatabumi No.3, Banyuraden, Gamping, Sleman, D.I Yogyakarta
Di Yogyakarta
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat Saudara Nomor DM.02.021III41169312016 tertanggal 25 November 2016 perihal Permohonan ljin Penelitian bagi Mahasiswa Prodi D IV Ilmu Keperawatan Poltekkes Kemenkes Y ogyakarta :
Nama NIM Judul Skripsi
: Achinad Tri Deswantoro : P07120215047 : Hubungan Regulasi terhadap Penerapan Indikator Area Klinis
Pelayanan Anestesi di Instalasi Kamar Operasi RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo.
Pada prms1pnya kami tidak keberatan, dan dapat menerima permohonan dimaksud, namun sebelum pelaksanaan Penelitian!Riset mohon di koordinasikan terlebih dahulu dengan Seksi Diklat dan Litbang RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo, contact person : 085293818808 (Bp. Bagyo Prihantoro, S.Kep, Ns, MPH).
Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. TJITROWARDOJO Jl. Jenderal Sudirman 60 Purworejo 54 114
Telp. (0275) 321118, 325650, 325651 (hunting) , (0275) 322448, Fax. (0275) 325652 E-mail: [email protected]; website : rsud.purworejokab.go.id
Nomor Sifat Lamp iran Perihal
: 070 I CJ8G3 I 2016 : Penting
Purworejo, Desember 2016
: Keterangan Selesai Penelitian
Kepada Yth.: Kajur Keperawatan Poltekkes Kemenkes Y ogyakarta Jl. Tatabumi No.3, Banyuraden, Gamping, Sleman, D.I Yogyakarta
Di Yogyakarta
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat Saudara Nomor : DM.02.02/III4/169312016 tertanggal 25 November 2016 perihal Permohonan Ijin Penelitian bagi Mahasiswa Prodi D IV Ilmu Keperawatan Poltekkes Kemenkes Y ogyakarta :
Nama NIM Judul Skripsi
: Achmad Tri Deswantoro : P07120215047 : Hubungan Regulasi terhadap Penerapan Indikator Area
Klinis Pelayanan Anestesi di Instalasi Kamar Operasi RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo.
Dapat kami sampaikan bahwa mahasiswa tersebut telah melakukan
Penelitian di RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo selama 1 (satu) bulan.
Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.
Nomor Lamp. Hal.
Kepada Yth :
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA Jl. Tatabumi No.3, Banyuraden, Gamping, Sleman, D. I. Yogyakarta Telp./Fax. (0274) 617601 http://www.poltekkesjogja.ac.id e-mail : [email protected]
: DM.02.02/II/4/ /1 f.J/2016 : 1 Proposal : Permohonan ljin Penelitian
Yogyakarta, -Zr Nopember 2016
Direktur RSUD Dr. Tjitrowardoyo Purworejo di
PURWOREJO
Dengan hormat.. • Sehubungan dengan dilaksanakannya penelitian untuk penyusunan Skripsi bagi Mahasiswa
Semester VIII Program Studi D.IV Keperawatan pada Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan
Kemenkes Yogyakarta Tahun Akademik 2016/2017, bersama ini kami mengajukan permohonan ijin
penelitian sebagai berikut :
Nama
NIM Judul
Subyek penelitian
Pembimbing
Achmad Tri Deswantoro P07120215047 Hubungan Regulasi Terhadap Penerapan lndikator Area Klinis Pelayanan Anestesi di lnstalasi Kamar Operasi RSUD Tjitrowardoyo Purworejo Kelengkapan Berkas Rekam Medis Terkait Pelayanan Anestesi
1. Maria H Bakri, SKM, M.Kes 2. Dr. Jenita D T Donsu, SKM, M.Si
Untuk melaksanakan penelitian di RSUD Dr. Tjitrowardoyo Purworejo. Mulai Bulan Nopember s/d Desember 2016
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Tembusan disampaikan Kepada Yth.: 1 Kepala Bidang Keperawatan RSUD Dr. Tjitrowardoyo Purworejo
2 Kepala Bidang Diklat RSUD Dr. Tjitrowardoyo Purworejo 3 Direktur Poltekkes Kemenkes Yogyakarta