PEMASANGAN AKSES VENA

PERIFER DAN SENTRAL

Pertemuan Ilmiah Nasional XI PAPDI

Pekan Baru, 28 Juni 2013

Akses Vena

Prosedur tindakan

Invasif

Kompetensi

Indikasi

Risiko

Tujuan

Diagnostik

Pengambilan sampel darah

Pengukuran tekanan di vena sentral

Terapeutik

Obat

Nutrisi

Hemodialisis

Pacemaker

Terminologi

Vena Perifer

Vena Sentral: Vena sentral adalah vena-vena yang terletak di dekat pusat sirkulasi (jantung)

Subklavia

Jugular

Femoral

Akses Vena

Pilihan insersi

Vena perifer

Vena sentral

Pilihan akses

Vena sentral

Vena perifer

Insersi Akses

Peripheral line Perifer Perifer

Central line Sentral Sentral

Peripheral inserted central catheter

Perifer Sentral

Akses Vena Keuntungan Kerugian

Vena subklavia Risiko infeksi rendah

Sesuai untuk subcutaneous tunneling

dan port access

Risiko perdarahan tinggi

Risiko pneumotoraks tinggi

Prosedur blind yang sukar dipandu

dengan USG

Vena jugularis

interna

Vena dapat dilihat secara klinis maupun

dengan USG

Aksesnya mudah pada pasien yang

sedang menjalani pembedahan

Pada sisi kanan, ujung kateter hampir

selalu pada tempatnya

Risiko infeksi sedang

Risiko perdarahan sedang

Sukar untuk membuat tunnel

Sukar untuk ditutup

Tidak nyaman bila tidak di-tunnel

Vena femoralis Risiko perdarahan rendah

Pasien dapat tetap duduk saat

pemasangan

Risiko infeksi tinggi

Risiko trombosis tinggi

Fungsi akan terganggu bila pasien

berdiri

Vena basilika Risiko perdarahan rendah

Dapat dipasang di ruang biasa

Pasien dapat tetap duduk saat

pemasangan

Risiko infeksi rendah

Mudah untuk port access

Risiko trombosis sedang

Risiko stenosis sedang

Pada penggunaan jangka panjang

dapat terjadi trombosis di v.basilika

Sukar untuk mencapai v.kava superior

Diperlukan kateter yang panjang

Pilihan akses vena sentral

Risiko infeksi

Risiko trombosis

Risiko stenosis

Risiko pneumotoraks

Kemudahan tunneling dan akses port

Kemudahan insersi

Kestabilan

Pengalaman dan kemampuan operator

Ketersediaan dan kemampuan menilai USG dan foto toraks

Persiapan dan Pemasangan

Akses Vena Sentral

Persiapan

Pasien dan/atau keluarga dijelaskan tujuan, indikasi, komplikasi, dan perawatan akses vena sentral tersebut.

Surat persetujuan tindakan diisi dan ditandatangani oleh dokter pelaksana tindakan (operator) dan pasien/keluarga.

Pemasangan akses vena sentral hendaknya dilakukan di ruang tindakan yang dilengkapi dengan monitor EKG serta alat dan obat resusitasi.

Persiapan (2)

Pasien diposisikan agar letak vena sentral lebih superfisial dan mudah didapat.

Pada pemasangan akses di v.jugularis interna atau subklavia, prosedur akan lebih mudah bila

pasien menengok ke sisi berlawanan dan pada

punggung antara kedua skapula diberi bantal

pengganjal sehingga leher sedikit ekstensi.

Persiapan (3)

Penggunaan ultrasonografi baik secara langsung saat prosedur maupun tidak langsung

(sebelum prosedur) dapat membantu prosedur

pemasangan akses vena dan mengurangi

komplikasi.

Persiapan (4)

Alat pelindung diri mencakup masker, tutup kepala, baju tindakan, dan sarung tangan steril

disiapkan untuk operator.

Peralatan Pemasangan

1 (satu set) kotak steril yang berisi

Cawan untuk antiseptik

Cawan untuk cairan pembilas steril (flush)

Pinset

Pemegang jarum (needle holder)

Gunting

Kain penutup daerah operasi (duk) steril

Peralatan Pemasangan

Paket steril kateter vena sentral umumnya sudah berisi kelengkapan kateter berupa jarum

puncture, spuit, kawat pemandu (guidewire),

dilator pembuluh darah, dan pisau kecil.

Peralatan Pemasangan

Lidokain 2%.

Povidon iodin atau klorheksidin

Kassa

NaCl 0,9% dengan atau tanpa heparin

Benang-jarum jahit

Plastik penutup luka.

Prosedur Pemasangan

Sebelum memulai, operator melakukan evaluasi dan menjelaskan kepada pasien prosedur yang

akan dilakukan.

Tindakan a dan antiseptik

Sekitar area tindakan ditutup dengan kain

Tindakan dimulai setelah anestesi lokal diberikan setelah bekerja.

Sedasi atau analgetik bila perlu

Akses vena jugularis interna kiri

Akses vena subklavia

Akses femoral

Prosedur Pemasangan

Teknik yang sering digunakan adalah teknik memasukan kateter melalui kawat pemandu

(catheter over guidewere) yang dikembangkan

oleh Seldinger (1951).

Prosedur Pemasangan

1. Pungsi pembuluh vena

2. Kawat pemandu dimasukkan ke dalam lubang jarum

3. Jarum ditarik hingga kawat pemandu yang tertinggal

4. Lakukan insisi kecil pada kulit di atas kawat

5. Dilatasi mengikuti kawat pemandu

6. Kateter vena sentral dimasukkan mengikuti kawat

pemandu

7. Kawat pemandu ditarik keluar

8. Spuit 5 mL digunakann untuk aspirasi dan pembilasan

9. Jahit dan mantapkan posisi kateter

10. Luka tusukan ditutup dengan kassa atau penutup steril.

Pungsi pembuluh vena dengan jarum pungsi hingga

tampak darah keluar

Kawat pemandu dimasukkan ke dalam lubang jarum

hingga cukup masuk ke dalam pembuluh vena

Jarum ditarik hingga kawat pemandu yang tertinggal di

dalam pembuluh vena

Lakukan insisi kecil pada kulit di atas kawat untuk

mempermudah masukknya dilator dan kateter vena sentral

Dilator vena dimasukkan mengikuti kawat pemandu yang

sudah terpasang, diputar saat mulai masuk ke dalam kulit

hingga menembus pembuluh vena.

Dilator vena dikeluarkan dengan tetap mempertahankan

kawat pemandu berada di dalam pembuluh darah

Kateter vena sentral dimasukkan mengikuti kawat

pemandu yang sudah terpasang hingga kedalaman yang

ditentukan sebelumnya.

Kawat pemandu ditarik keluar dengan tetap

mempertahankan kateter vena sentral yang sudah

terpasang.

Spuit 5 mL digunakann untuk aspirasi dan pembilasan

lumen kateter untuk meyakinkan bahwa bagian dalam

lumen berada dalam pembuluh darah dan mencegah

pembekuan darah di dalam lumen kateter. Lakukan hal

yang sama pada lumen lain bila ada.

Jahit dan mantapkan posisi kateter yang berada di atas

kulit.

Luka tusukan dan sebagian kateter ditutup dengan kassa

atau plastik penutup yang steril.

Direction of the J-tip of the guidewire, in seldinger

technique, is a significant factor in misplacement of

subclavian vein catheter: a randomized, controlled

study.

Tripathi M, Dubey PK, Ambesh SP. Anesth Analg. 2005 Jan;100(1):21

Tripathi M, Dubey PK, Ambesh SP. Anesth Analg. 2005 Jan;100(1):21

Group 1 (n = 147)

Group 2 (n = 148)

Misplacement detected by image intensifier

5 (3%) 64 (43%)*

Misplacement into ipsilateral IJV 3 (2%) 60 (40%)*

Misplacement into contralateral IJV or Brachiocephalic vein

2 (1%) 4 (3%)

* Statistically significant (p < 0.01) difference from Group 1.

Tripathi M, Dubey PK, Ambesh SP. Anesth Analg. 2005 Jan;100(1):21-4.

How much guidewire is too much? Direct measurement of the distance from subclavian and internal jugular vein

access sites to the superior vena cava-atrial junction during CVC placement

METHODS RESULTS

100 adults (45 women, 55 men) evaluated during fluoroscopically directed central venous catheter placement. The distance from the IJV or SCV access site was directly measured using fluoroscopy and an intravascular guidewire

.The mean distance from all access sites to the superior vena cava-atrial junction was 18.0 cm. The right IJV distance was the shortest, averaging 16 cm. The left SCV distance was the longest, averaging 21.2 cm. Right SCV and left IJV distances were 18.4 and 19.1 cm, respectively, but this difference was not statistically significant. Weight and radiographic measurements did not correlate with the measured vascular distance, although there was a trend toward longer distances in taller patients and males

Crit Care Med. 2000 Jan;28(1):138-42.

Permasalahan Saat Pemasangan

1. Needle fobia

2. Delirium

3. Penyakit paru

4. Batuk

5. Mengorok

6. Penyakit kardiovaskular

7. Stenosis vena

8. Kesulitan pada akses vena

9. Jarum tersumbat

10. Pungsi arteri

Komplikasi Pemasangan

1. Pneumotoraks

2. Emboli udara

3. Efusi pleura

4. Pungsi atau kateterisasi arteri

5. Perforasi pembuluh darah besar

6. Aritmia

Komplikasi Komplikasi V.jugularis interna V.subklavia V.femoralis

Pungsi arteri 3 % 0,5 % 6,25 %

Hematoma < 0,1 2,2 % 1,2 2,1 % 3,8 4,4 %

Hemototoraks Tidak ada 0,4 0,6 % Tidak ada

Pneumotoraks < 0,1 0,2 % 1,5 3,1 % Tidak ada

Malposisi Risiko ringan (masuk

ke vena kava inferior

melalui atrium

kanan)

Risiko tinggi

(melewati vena

subklavia

kontralateral, naik

vena jugularis

interna)

Risiko rendah

(mengenai pleksus

vena lumbal)

Trombosis 1,2 3/1000 hari

kateter

0 - 13 /1000 hari

kateter

8 - 34 /1000 hari

kateter

Infeksi 8,6 /1000 hari

kateter

4 /1000 hari kateter 15,3 /1000 hari

kateter

Terima Kasih

Semoga bermanfaat