lampiran 1 data pengkajian keperawatan
TRANSCRIPT
44
Lampiran 1
Data Pengkajian Keperawatan
Kasus I Kasus II
1 2
Identitas Pasien
Nama : Tn. P
RM : 696xxx
Usia : 46 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Alamat : Kabetan Kaja, Gianyar
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Swasta
Tanggal Masuk RS : 16 April 2021
Alasan Masuk : Sesak napas
Diagnosa Medis : Pneumonia Bilateral
Identitas Pasien
Nama : Ny. G
RM : 662xxx
Usia : 69 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Alamat : Padpadan Petak Kaja, Gianyar
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Tanggal Masuk RS : 18 April 2021
Alasan Masuk : Lemas dan Sesak napas
Diagnosa Medis : Pneumonia Bilateral
Initial survey : Verbal Initial survey : Verbal
Warna triage : P3 Warna triage : P3
Survei Primer dan Resusitasi
a. Airway dan kontrol servikal
Keadaan jalan napas
Tingkat kesadaran : Composmentis
Pernapasan : Spontan
Upaya bernapas : Ada
Benda asing di jalan napas : Sekret
Bunyi napas : Ronchi
Hembusan napas : Kuat
b. Breathing
Fungsi pernapasan
Jenis Pernapasan : Dipsnea
Frekwensi Pernapasan : 32x/menit
Retraksi Otot bantu napas : Ada
Kelainan dinding thoraks : Simetris
Bunyi napas : Ronchi
Hembusan napas : Kuat
d. Circulation
Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : Composmentis
Perdarahan (internal/eksternal) : -
Kapilari Refill : > 2 detik
Tekanan darah : 150/80 mmHg
Nadi radial/carotis : 100x/menit
Akral perifer : Dingin
e. Disability
Pemeriksaan Neurologis:
Survei Primer dan Resusitasi
a. Airway dan kontrol servikal
Keadaan jalan napas
Tingkat kesadaran : Composmentis
Pernapasan : Spontan
Upaya bernapas : Ada
Benda asing di jalan napas : Sekret
Bunyi napas : Ronchi
Hembusan napas : Lemah
b. Breathing
Fungsi pernapasan
Jenis Pernapasan : Dipsnea
Frekwensi Pernapasan : 28x/menit
Retraksi Otot bantu napas : Ada
Kelainan dinding thoraks : Simetris
Bunyi napas : Ronchi
Hembusan napas : Lemah
c. Circulation
Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : Composmentis
Perdarahan (internal/eksternal) : -
Kapilari Refill : < 2 detik
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi radial/carotis : 98x/menit
Akral perifer : Hangat
d. Disability
Pemeriksaan Neurologis:
45
1 2
GCS : E4V5M6 : 15
Reflex fisiologis : Normal
Reflex patologis : Tidak ada
Kekuatan otot : 555 555
555 555
GCS : E4V5M6 : 15
Reflex fisiologis : Normal
Reflex patologis : Tidak ada
Kekuatan otot : 555 555
555 555
Pengkajian Sekunder / Survei Sekunder
1. Riwayat Kesehatan
a. RKD
Pasien mengatakan sebelumnya pernah
mengalami sesak napas karena batuk,
tetapi tidak sampai di bawa ke rumah
sakit
b. RKS
Pasien datang ke IGD RSUD Sanjiwani
diantar oleh istrinya dengan keluhan
batuk sejak 10 hari sebelum MRS, dan
sesak sejak 5 hari sebelum MRS. Batuk
yang dirasakan pasien memberat sejak 5
hari sebelum MRS dan dahak susah
keluar. Sebelum datang ke IGD pasien
sempat ke dokter keluarga untuk
memeriksakan penyakitnya. Di dokter
pasien diberikan obat ambroxol dan
ceftriaxone. Setelah datang dari dokter
pasien merasakan seseknya bertambah
berat. Kemudian pasien, diantar istri
datang ke IGD RSUD Sanjiwani Gianyar
untuk memeriksakan keadaannya.
Di IGD pasien di lakukan pengukuran
TTV dan di dapatkan hasil TD : 130/80
mmHg, N : 100x/menit, RR : 32x/menit,
S : 37,2 oC, SpO2 : 80%. Pasien telah di
pasang oksigen Non Rebreathing Mask
15 Lpm. Keadaan umum : sesak dan
gelisah. Kesadaran composmentis, GCS
: 15 E4V5M6, CRT > 2 detik. Diagnosa
medis saat ini Pneumonia Bilateral
c. RKK
Pasien mengatakan di dalam
keluarganya tidak ada yang memiliki
penyakit yang sama seperti yang di alami
Pasien serta di dalam keluarganya tidak
ada yang memiliki riwayat penyakit
keturunan maupun penyakit menular
lain.
2. Riwayat dan Mekanisme Trauma
Pasien tidak mengalami trauma
Pengkajian Sekunder / Survei Sekunder
1. Riwayat Kesehatan
a. RKD
Keluarga pasien mengatakan pasien
memiliki riwayar Dm dan Hipertensi
sejak ± 7 tahun yang lalu. Pasien rutin
minum obat DM dan Hipertensi
b. RKS
Pasien datang ke IGD RSUD Sanjiwani
diantar oleh mengeluh dengan keluhan
lemas sejak seminggu yang lalu. Pasien
memiliki riwayat demam sejak 3 hari
yang lalu dan sudah mengonsumsi obat
penurun demam. Pasien mengeluhkan
Batuk dan dahak susah keluar serta
pilek. Nafsu makan dan minum
berkurang sejak awal sakit, pasien
mengeluh mual, muntah serta nek ulu
hati. Pasien mengatakan sesak
dirasakan sejak pagi. Kemudian pasien,
diantar oleh keluarga diajak ke IGD
RSUD Sanjiwani Gianyar. Di IGD
pasien di lakukan pengukuran TTV dan
di dapatkan hasil TD : 110/80 mmHg, N
: 98x/menit, RR : 28x/menit, S : 37,8 oC,
SpO2 : 84%. Pasien telah di pasang
oksigen Non Rebreathing Mask 10
Lpm. Keadaan umum : lemas. sesak,
dan gelisah. Kesadaran composmentis,
GCS : 15 E4V5M6, CRT < 2 detik.
Diagnose medis saat ini Pneumonia
Bilateral
c. RKK
Keluarga pasien mengatakan di
keluarganya ada yang memiliki
penyakit Hipertensi seperti yang di
alami pasien. Sementara untuk penyakit
sesak, keluarga mengatakan tidak ada
keluarga yang memiliki riwayat sesak.
2. Riwayat dan Mekanisme Trauma
Pasien tidak mengalami trauma
46
1 2
3. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
a. Kepala : Normochepal
Kulit kepala : Tampak bersih tidak ada
edema maupun benjolan
Mata : Simetris, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik, refleks pupil
isokor, penglihatan normal.
Telinga : Bentuk normal, pendengaran
normal, tidak ada pengeluaran cairan,
tampak bersih.
Hidung : Tidak ada polip, penghidu
normal, keadaan bersih, tidak ada
pengeluaran cairan
Mulut dan gigi : Mulut bersih, gigi
penuh, mukosa bibir kering
Wajah : Bentuk simetris, tidak ada
memar, oedem, maupun nyeri tekan
b. Leher : Bentuk normal, tidak ditemukan
pembesaran kelenjar tiroid, nadi karotis
teraba, tidak ada benjolan, memar
maupun nyer
c. Dada/ thoraks :
Inspeksi : bentuk simetris
pengembangan paru simetri, ada retraksi
otot bantu napas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak
ada benjolan
Perkusi : Suara paru pekak
Auskultasi : Bunyi napas ronchi
d. Jantung
Inspeksi : Tidak tampak adanya
pembesaran jantung
Palpasi : iktus kordis teraba
Perkusi : Suara jantung pekak
Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler
e. Abdomen :
Inspeksi : Tidak ada benjolan
maupun acites
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara timpani
Auskultasi : Bising usus 8x/menit
f. Pelvis :
Inspeksi : Tidak ada perubahan
bentuk, memar atau jejas
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
g. Perineum&rektum : Tidak dikaji
h. Genitalia : Tidak dikaji
i. Ekstremitas
Status sirkulasi : CRT > 2detik
Keadaan injury : Tidak ada
3. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
a. Kepala : Normochepal
Kulit kepala : Tampak bersih tidak ada
edema maupun benjolan
Mata : Simetris, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik, refleks
pupil isokor, penglihatan normal.
Telinga : Bentuk normal, pendengaran
normal, tidak ada pengeluaran cairan,
tampak bersih.
Hidung : Tidak ada polip, penghidu
normal, keadaan bersih, tidak ada
pengeluaran cairan
Mulut dan gigi : Mulut bersih, gigi
penuh, mukosa bibir kering
Wajah : Bentuk simetris, tidak ada
memar, oedem, maupun nyeri tekan
b. Leher : Bentuk normal, tidak ditemukan
pembesaran kelenjar tiroid, nadi karotis
teraba, tidak ada benjolan, memar
maupun nyer
c. Dada/ thoraks :
Inspeksi : bentuk simetris
pengembangan paru simetri, ada
retraksi otot bantu napas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan,
tidak ada benjolan
Perkusi : Suara paru pekak
Auskultasi : Bunyi napas ronchi
d. Jantung
Inspeksi : Tidak tampak adanya
pembesaran jantung
Palpasi : iktus kordis teraba
Perkusi : Suara jantung pekak
Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler
e. Abdomen :
Inspeksi : Tidak ada benjolan
maupun acites
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara timpani
Auskultasi : Bising usus 12x/menit
f. Pelvis :
Inspeksi : Tidak ada perubahan
bentuk, memar atau jejas
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
g. Perineum&rektum : Tidak dikaji
h. Genitalia : Tidak dikaji
i. Ekstremitas
Status sirkulasi : CRT < 2detik
Keadaan injury : Tidak ada
47
1 2
j. Neurologis
Fungsi sensorik : Tidak ada
gangguan fungsi sensorik
Fungsi motorik : Tidak ada
gangguan fungsi motorik
j. Neurologis
Fungsi sensorik : Tidak ada
gangguan fungsi sensorik
Fungsi motorik : Tidak ada
gangguan fungsi motorik
Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi
Darah Lengkap
Neu% : 92.5 %
Neu# : 12.11 10^3/uL
MCH : 32.0 pg
Lym% : 4.0 %
Leukosit (WBC) : 13.10 10^3/uL
Eos% : 0.0 %
Eos# : 0.00 10^3/uL
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu : 255 mg/dL
Pemeriksaan Elektrolit
SGPT : 202 U/L
SGOT : 172 U/L
Chloride : 91 mg/dL
Hasil Pemeriksaan Diagnostik
Foto thorax : Hasil pemeriksaan rongent
thorax menunjukkan bahwa pada paru-paru
tampak perselubungan di kedua lapang paru
dan mengarah pada gambaran pneumonia.
Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi
Darah Lengkap
Eos% : 1.4 %
MCHC : 31,9 g/dL
Neu# : 1.91 10^3/uL
Lym% : 45.3 %
Leukosit (WBC) : 12.84 10^3/uL
Neu% : 46.3 %
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu : 88 mg/dL
Pemeriksaan Elektrolit
Creatinine : 0.35 mg/dL
SGOT : 34 U/L
Hasil Pemeriksaan Diagnostik
Foto thorax AP:
Pulmo : Tampak perselubungan di kedua
lapang paru
Kesan:
Pneumonia Bilateral
Terapi Dokter
1. Oksigen non rebreathing mask 15 lpm
2. IVFD NS 0,9% 20 tpm
3. Levofloxacin 750 mg 1x1
4. Omeprazole 40mg 2x1
5. Combivent setiap 8 jam
6. Drip N-Acetylcysteine 1x1
7. Avigen 2x1600 inj, lanjut Avigen 2x600
po
8. Hidrocortison 4x100mg
Terapi Dokter
1. Oksigen non rebreathing mask 10 lpm
2. IVFD NS 0,9% 12 tpm
3. Omeprazole 40mg
4. Ceftriaxone 2x1 gr
5. Combivent setiap 8 jam
6. Drip N-Acetylcysteine 1x1
7. Avigen 2x1600 inj, lanjut Avigen
2x600 po
48
Lampiran 2
Implementasi Keperawatan Kasus I
TGL/
JAM
IMPLEMENTASI RESPON TTD
1 2 3 4
16
April
2021
18.15
WITA
- Mengkaji keluhan dan tanda-
tanda vital pasien
- Memonitor pola napas
(frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
- Memonitor bunyi napas
tambahan
- Memonitor sputum
- Monitor adanya retensi
sputum
DS: pasien mengatakan merasa
sesak napas, batuk serta sulit
mengeluarkan dahak
DO: pasien tampak sesak napas,
gelisah dan batuk-batuk, tampak
adanya penggunaan otot bantu
napas, terdapat suara napas
tambahan ronchi. Pasien tampak
tidak mampu mengeluarkan
sputum dan batuk tidak efektif
TTV :
TD : 120/80 mmHg
N: 100x/menit
S: 37,2◦c
RR: 32x/menit
SaO2 : 80%,
18.15
WITA
- Memposisikan pasien semi
fowler
- Melakukan pemasangan
oksigen dengan NRM
DS: pasien mengatakan bersedia
diberikan oksigen dan masih
merasa sedikit sesak napas
DO : pasien tampak lebih tenang.
Tampak terpasang oksigen NRM
15 lpm
SaO2 : 80% → 96%
18.25
WITA
Melakukan tindakan
kolaborasi pemberian terapi
- Nebulizer Combivent 1 vial
DS: pasien mengatakan bersedia
diberikan terapi nebulizer
DO: pasien tampak dipasang
nebulizer combivent selama 15
menit
18.40
WITA
- Melakukan tindakan
pemasangan infus
- Melakukan tindakan
kolaborasi pemberian terapi
obat
- Levofloxacin
- Omeprazole
- Avigen
- Hidrocortison
DS: -
DO: terpasang infus NaCl 20
tpm pada tangan kiri pasien,
alergi (-)
18.50
WITA
- Mengidentifikasi
kemampuan batuk pasien
DS: Pasien mengatakan dahak
belum bisa keluar
DO: Pasien tampak batuk tidak
efektif, sputum belum bisa
keluar
49
1 2 3 4
19.00
WITA
- Menganjurkan melakukan
teknik batuk efektif
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif
DS : Pasien mengatakan bersedia
diajarkan Teknik batuk efektif.
Pasien mengatakan mengerti
dengan penjelasan perawat
DO : pasien tampak antusias
diberikan informasi mengenai
Teknik batuk efektif
19.10
WITA
- Memberikan minum hangat
- Mengajarkan teknik batuk
efektif
- Memasang perlak dan
bengkok letakan di pangkuan
pasien
- Menganjurkan tarik napas
dalam melalui hidung selama
4 detik, ditahan selam 2 detik,
kemudian keluarkan dari
mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selam 5 detik
- Menganjurkan mengulangi
tarik napas dalam hingga 3
kali
- Menganjurkan batuk dengan
kuat langsung setelah tarik
napas dalam yang ke-3
DS : Pasien mengatakan
mengerti dengan teknik batuk
efektif yang di berikan
DO : Pasien tampak
mempraktikkan teknik batuk
efektif yangtelah diajarkan
19. 30
WITA
- Memonitor sputum pasien DS : Pasien mengatakan dahak
sudah keluar sedikit
DO : Pasien tampak
mengeluarkan dahak berwarna
kuning kental
20. 00
WITA
- Melakukan tindakan
kolaborasi pemberian terapi
obat
- N-Acetylcysteine
DS: -
DO: Tidak ada reaksi alergi
20.15
WITA
Memonitor tanda – tanda vital
dan pola napas pasien
DS: pasien mengatakan sesak
napas yang dirasakan sudah
berkurang
DO : pasien tampak lebih
nyaman, sesak tampak berkurang
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 88x/mnt
- RR : 26 x/mnt
- S : 36,2 ºC
- SaO2 : 96%
50
Lampiran 3
Implementasi Keperawatan Kasus II
TGL/
JAM
IMPLEMENTASI RESPON TTD
1 2 3 4
18
April
2021
09.30
WITA
- Mengkaji keluhan dan
tanda-tanda vital pasien
- Memonitor pola napas
(frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
- Memonitor bunyi napas
tambahan
- Memonitor sputum
- Monitor adanya retensi
sputum
DS: pasien mengatakan merasa
lemas, sesak napas, batuk serta sulit
mengeluarkan dahak
DO: pasien tampak lemas, sesak
napas, gelisah dan batuk-batuk,
tampak adanya penggunaan otot
bantu napas, terdapat suara napas
tambahan ronchi. Pasien tampak
tidak mampu mengeluarkan sputum
dan batuk tidak efektif
TTV :
TD : 100/80 mmHg
N: 98x/menit
S: 37,8◦c
RR: 28x/menit
SaO2 : 84%,
09.30
WITA
- Memposisikan pasien
semi fowler
- Melakukan pemasangan
oksigen dengan NRM
DS: -
DO : pasien tampak lemas. Tampak
terpasang oksigen NRM 10 lpm
SaO2 : 84% → 97%
09.40
WITA
Melakukan tindakan
kolaborasi pemberian
terapi
- Nebulizer Combivent 1
vial
DS: pasien mengatakan bersedia
diberikan terapi nebulizer
DO: pasien tampak dipasang
nebulizer combivent selama 15
menit
09.55
WITA
- Melakukan tindakan
pemasangan infus
- Melakukan tindakan
kolaborasi pemberian
terapi obat
- Ceftriaxon
- Omeprazole
- Avigen
DS: -
DO: terpasang infus NaCl 12 tpm
pada tangan kiri pasien, alergi (-)
10.10
WITA
- Mengidentifikasi
kemampuan batuk pasien
DS: Pasien mengatakan dahak
belum bisa keluar
DO: Pasien tampak batuk tidak
efektif, sputum belum bisa keluar
10.20
WITA
- Menganjurkan melakukan
teknik batuk efektif
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif
DS : Pasien mengatakan bersedia
diajarkan Teknik batuk efektif.
Pasien mengatakan mengerti dengan
penjelasan perawat
DO : pasien tampak antusias
diberikan informasi mengenai
Teknik batuk efektif
51
1 2 3 4
10.30
WITA
- Memberikan minum
hangat
- Mengajarkan teknik batuk
efektif
- Memasang perlak dan
bengkok letakan di
pangkuan pasien
- Menganjurkan tarik napas
dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan
selam 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selam 5 detik
- Menganjurkan
mengulangi tarik napas
dalam hingga 3 kali
- Menganjurkan batuk
dengan kuat langsung
setelah tarik napas dalam
yang ke-3
DS : Pasien mengatakan mengerti
dengan teknik batuk efektif yang di
berikan
DO : Pasien tampak mempraktikkan
teknik batuk efektif yangtelah
diajarkan
10.55
WITA
- Memonitor sputum pasien DS : Pasien mengatakan dahak
sudah keluar sedikit
DO : Pasien tampak mengeluarkan
dahak berwarna kuning kental
11.00
WITA
- Melakukan tindakan
kolaborasi pemberian
terapi obat
- N-Acetylcysteine
DS: -
DO: Tidak ada reaksi alergi
11.30
WITA
Memonitor tanda – tanda
vital dan pola napas pasien
DS: pasien mengatakan sesak napas
yang dirasakan sudah berkurang,
pasien mengatakan masih merasa
sedikit lemas
DO : pasien tampak lebih nyaman,
sesak tampak berkurang
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 80x/mnt
- RR : 24 x/mnt
- S : 36,6 ºC
- SaO2 : 97%
52
Lampiran 4
Standar Operasional Prosedur (SOP) Batuk Efektif
Tahap Tindakan
1 2
Pengertian Latihan mengeluarkan secret yang terakumulasikan dan
mengganggu di saluran nafas dengan cara dibatukkan
Tujuan 1. Membebaskan jalan nafas dari akumulasi secret
2. Mengeluarkan sputum untuk pemeriksaan diagnostic
laboraturium
3. Mengurangi sesak nafas akibat akumulasi sekret
Kebijakan 1. Klien dengan gangguan saluran nafas akibat akumulasi sekret
2. Pemeriksaan diagnostic sputum di laboraturium
Petugas Perawat
Peralatan a. Tempat sputum
b. Tissu
c. Stestoskop
d. Hanscoon
e. Masker
f. Air putih hangat dalam gelas
Prosedur
tindakan
Tahap prainteraksi
1. Mengecek program terapi
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat
Tahap orientasi
1. Memberikan salam dan nama klien
2. Menjelaskan tujuan dan sapa nama klien
Tahap kerja
1. Menjaga privasi klien
2. Mempersiapkan klien
3. Meminta klien meletakkan satu tangan di dada dan satu
tangan di perut
4. Melatih klien melakukan napas perut (menarik napas
dalam melalui hidung hingga 4 hitungan, jaga mulut
tetap tertutup)
53
1 2
5. Meminta klien merasakan mengembangnya perut
6. Meminta klien menahan napas hingga 2 hitungan
7. Meminta klien menghembuskan napas perlahan dalam
5 hitungan (lewat mulut, bibir seperti meniup)
8. Meminta klien merasakan mengempisnya perut
9. Memasang perlak/alas dan bengkok (di pangkuan
penderita bila duduk atau di dekat mulut bila tidur
miring)
10. Meminta penderita untuk melakukan napas dalam 2
kali, pada inspirasi yang ketiga tahan napas dan
batukkan dengan kuat
11. Menampung lendir ditempat yang telah disediakan tadi
54
55
56